Solicitud de Valoración por Pérdida de ANG - BEN

Capacidad Laboral
Fondo de Pensiones Porvenir
Anexo G
Fecha de Diligenciamiento:

Trámite para el: Afiliado Pensionado Beneficiario

Información del Afiliado

Nombres y Apellidos:

Tipo de Identificación: N° Documento de Identificación:

Cuidad de Nacimiento: Departamento: Fecha de Nacimiento:

Dirección de Residencia: Teléfono Fijo:

Ciudad: Departamento: Reside en el Exterior: Si No

Correo Electrónico: Teléfono celular:

Estado civil: Escolaridad:

Otro contacto: Teléfono celular del contacto:

¿Autorizo el envío de información Si ¿Autorizo el envío de información Si ¿Nombre de quien

de correspondencia por correo No de correspondencia por mensaje de No hace la solicitud?
electrónico? texto?

Información del Beneficiario a Calificar Hijo Inválido Hermano Inválido

Nombres y Apellidos:

Tipo de Documento: Número de Documento:

Fecha de Nacimiento: Edad: Género:

Si
Estado civil: Escolaridad: Pensionado:
No

Información Laboral

Empresa que reporta último aporte en pensiones:

Profesión:

Tipo de Documento de Empleador: N° de Documento Empleador:

Si
Su vinculo laboral se encuentra Activo: Cargo desempeñado:
No

Tiempo que labora en el trabajo actual:

Tiempo que labora en el cargo actual:

Dirección de correspondencia de la Empresa:

Ciudad: Departamento: Teléfono:

JUL-19 F-01-BF-RC-31 V: 5.0

 ANG - BEN

Empresas en las que ha trabajado anteriormente

Nombre de la Empresa Cargo Desempeñado Tiempo Laborado

Información Estado de Salud

EPS actual:

ARL actual:

Enfermedad registrada en Historia Clínica:

Año de inicio de enfermedad: La patología es consecuencia de: Enfermedad Accidente Accidente de tránsito
Si
¿Se encontraba trabajando al momento del accidente?
No
Actividad que estaba desarrollando al momento del accidente:

Sitio donde estaba al momento del accidente:

Si
¿El medio de transporte era utilizado para actividades laborales?
No
¿A qué sitio se dirigia al momento del accidente?

Declaración de veracidad de la información

Declaro bajo gravedad de juramento que la información consignada y la documentación aportada en la presente solicitud es
verídica y que autorizo a la Sociedad Administradora de Fondos de Pensiones y Cesantías Porvenir y/o Aseguradora con la cual
se tiene contratado el Seguro Previsional para validarla, verificarla y/o solicitarla ante la EPS y/o cualquier fuente de información e
investigación, aceptando las consecuencias penales que pueden derivarse sí la información aportada no corresponda con la realidad.

La presente solicitud se efectúa con el fin de adelantar ante la Aseguradora las gestiones tendientes a obtener el porcentaje de
pérdida de capacidad laboral, por lo tanto no constituye solicitud formal de pensión de invalidez. Así mismo, autorizo que el envío
de información via correo electrónico, también aplique para las comunicaciones emitidas por la Aseguradora con la cual se tiene
contratado el Seguro Previsional.

Una vez esté en firme el dictamen de invalidez, de proceder, aportaré todos los documentos requeridos para que Porvenir S.A inicie
el estudio de mi beneficio pensional.

Firma

Nombre Solicitante:

CC:

JUL -19 F-01-BF-RC-31 V: 5.0