EXAMEN HISTORIA CLINICA mariana Grisales NOTA: 3.

1. Que tipos de archivos se utilizan para guardar las historias clínicas

Explicar cada uno
ARCHIVO DE GESTION: aquí se encuentra las historias clínicas de los pacientes activos
ARCHIVO CENTRAL: aquí se encuentran las historias clínicas de los pacientes que
llevan desde 5 a 20 años sin consultar
ARCHIVO HISTORICO: aquí se encuentran las historias clínicas de los pacientes que no
han consultado hace mas de 20 años
2. Que ley reglamenta todo lo relacionado con la historia clínica y quien reglamenta esto?
La ley 1995 de 1999 y lo reglamenta el ministerio de salud

3. Organizar de acuerdo a las partes de una historia clínica:

CASO CLINICO

PACIENTE DE 14 AÑOS DE EDAD DE SEXO MASCULINO ORIGINARIO DE BELMIRA ANTIOQUIA,

QUE ASISTE POR SUS PROPIOS MEDIOS AL CONSULTORIO ODONTOLOGICO.

ACTUALMENTE SE ENCUENTRA AFILIADO AL REGIMEN SUBSIDIADO Y SU PESO ES DE 58KG y

mide 1.68mt

Profundidad al sondaje de l 16 M:4mm, D: 4mm, V:2mm

35: M 3mm, D: 4mm, V: 2mm

RELATA VIVIR CON UNA TIA DESDE DICIEMBRE DEL AÑO PASADO

” NECESITO UNA LIMPIEZA DENTAL”

INGIERE ASAWIN 1 VEZ AL DIA Toma
Captopril 25, Furosemida, Digocsina, SINTROM 4mg (anticoagulante)
ENFERMEDAD CARDIACA DETECTADA A LOS 2 MESES DE VIDA Y CIRUGIA DE CORAZON
ABIERTO A LOS 11 AÑOS DE EDAD POR TRANSAPLANTE VALVULAR

RELATA SANGRADO GINGIVAL CONSTANTE CUANDO SE REALIZA SU CEPILLADO DENTAL Y

movilidad dental. su madre murió de infarto en el miocardio y abuelo de ulcera gástrica. tejidos
blandos con edema generalizado, sangrado gingival, mucosas lisas, eritema, manchas
extrínsecas. se observa movilidad grado I de 11,21 16 ,14 35 , 31 41, 44

Periodontitis Crónica generalizada Asociada a factores sistémicos .

Una fase Higiénica donde se incluye: Índice de placa bacteriana, profilaxis topicacion de
flúor y remoción de cálculos supra gingival y subgingival y medicación con amixicilina cap
500mg, 2 cada 8 horas por 7 dias Fase quirúrgica con exodoncias del 16 y 35 Fase oclusal
con implantes dentales del 16 y 35 o prótesis fija de 34, 35 36 y de 15,16,17 fase
 complementaria con injerto de tejido conectivo en 11, 21, 14, 41 y 44 fase de
mantenimiento cada año.

Paciente identificado con tarjeta # 95282828282, no fumador, y que relata que su ultima
consulta odontológica fue hace 2 años

También se observa ruido en ATM a la apertura edema en carrillos y placa acompañado de

manchas extrínsecas.

DATOS PERSONALES:

Paciente identificado con tarjeta # 95282828282, PACIENTE DE 14 AÑOS DE EDAD DE SEXO

MASCULINO ORIGINARIO DE BELMIRA ANTIOQUIA, ACTUALMENTE SE ENCUENTRA
AFILIADO AL REGIMEN SUBSIDIADO Y SU PESO ES DE 58KG y mide 1.68mt,

DATOS PERSONALES DEL RESPONSABLE:

RELATA VIVIR CON UNA TIA DESDE DICIEMBRE DEL AÑO PASADO

MOTIVO DE CONSULTA

QUE ASISTE POR SUS PROPIOS MEDIOS AL CONSULTORIO ODONTOLOGICO. Y que relata
que su última consulta odontológica fue hace 2 años noooo

CAUSA DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL:

” NECESITO UNA LIMPIEZA DENTAL” motivo de consulta

RELATA SANGRADO GINGIVAL CONSTANTE CUANDO SE REALIZA SU CEPILLADO DENTAL Y
movilidad dental,

ANTESCEDENTES PERSONALES:

ENFERMEDAD CARDIACA DETECTADA A LOS 2 MESES DE VIDA Y CIRUGIA DE CORAZON

ABIERTO A LOS 11 AÑOS DE EDAD POR TRANSAPLANTE VALVULAR,

MEDICAMENTOS QUE ESTA RECIBIENDO:

INGIERE ASAWIN 1 VEZ AL DIA Toma

Captopril 25, Furosemida, Digocsina, SINTROM 4mg (anticoagulante)

ANTESCEDENTES FAMILIARES:

su madre murió de infarto en el miocardio y abuelo de ulcera gástrica

EXAMEN FISICO:

no fumador, Y SU PESO ES DE 58KG y mide 1.68mt

EXAMEN COMPLEMENTARIO:

Periodontitis Crónica generalizada Asociada a factores sistémicos dignostico . tejidos blandos

con edema generalizado, sangrado gingival, mucosas lisas, eritema, manchas extrínsecas.

DIAGNOSTICO:

se observa movilidad grado I de 11,21 16 ,14 35 , 31 41, 44, También se observa ruido en
ATM a la apertura edema en carrillos y placa acompañado de manchas extrínsecas. Es
examen odontologico

PERIODONTOGRAMA:

Profundidad al sondaje de l 16 M:4mm, D: 4mm, V:2mm

35: M 3mm, D: 4mm, V: 2mm

TRATAMIENTO:

Una fase Higiénica donde se incluye: Índice de placa bacteriana, profilaxis topicacion de
flúor y remoción de cálculos supra gingival y subgingival y medicación con amixicilina cap
500mg, 2 cada 8 horas por 7 dias Fase quirúrgica con exodoncias del 16 y 35 Fase oclusal
con implantes dentales del 16 y 35 o prótesis fija de 34, 35 36 y de 15,16,17 fase
complementaria con injerto de tejido conectivo en 11, 21, 14, 41 y 44 fase de
mantenimiento cada año.