SOLUCIONES INTEGRALES EN SALUD

AURUM MEDICAL SAS

900618967
CL 2 28 06

EVOLUCIÓN GENERAL Fecha Actual : martes, 11 agosto 2020

Pagina 1/1
FOEG-025 V3
Nº Historia Clínica: 20341814 Cama: 106
FOLIO N° 4392 (Fecha: 08/08/2020 08:48 )
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: OFELIA MORA CEPEDA Identificación: 20341814 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 16/junio/1938 Edad Actual: 82 Años \ 1 Meses \ 25 Días
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SALUDVIDA EPS Régimen: Subsidiado
EVOLUCION MEDICA
sábado, 8 de agosto de 2020 8:48
SOPORTES
HEMODINAMICO: NO
VENTILATORIO: NO
NUTRICIONAL: GASTROSTOMIA
INFECCIOSO: NO
NEUROLOGICO: NO
OTRO: NO
SIGNOS VITALES
FC: 63 FR: 18 TA: 135 / 81 TAM: 99 TEMP: 35,8 °C SAT 02% 89 GLASGOW: 11 / 15
EXAMEN FISICO
CABEZA Y CUELLO / NEUROLOGICO: ANORMAL
CABEZA/CRANEO/ CUELLO NORMOCEFALO, MUCOSA ORAL HUMEDA, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAMICAS, CUELLO SIN MASAS NO IY

NEUROLOGICO PACIENTE CON APERTURA OCULAR ESPONTANEA, CON RELACION CON EL EXAMINADOR, NO OBEDECE ORDENES SENCILLAS, HACE
SEGUIMIENTO OCULAR OCASIONAL, CON TRACCIONES A NIVEL DE MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES.
TORAX / CARDIO / RESPITATORIO: ANORMAL
TORAX SIMETRICO ESPANSIBLE

CARDIPULMONAR RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN AGREGADOS, NO USO DE MUSCULOS ACCESORIOS
ABDOMEN / GASTROINTESTINAL: ANORMAL
ABDOMEN BLANDO RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, SIN MASAS NO IRRITACION PERITONEAL, CON SONDA DE GASTROSTOMIA FUNCIONAL,
ESTOMA SIN SIGNOS DE INFECCION
GENITALES - URINARIO / RENAL: NORMAL
NORMAL
EXTREMIDADES / PIEL / ORGANOS DE LOS SENTIDOS: ANORMAL
PULSOS POSITIVOS SIMETRICOS BILATERALES, PERFUSION DISTAL MENOR A 2 SEGUNDOS, ATROFIA EN LAS CUATRO EXTREMIDADES
CUADRIPARESIA ESPASTICA EN MIEMBROS INFERIORES.
ANALISIS
SE TRATA DE PACIENTE EN LA NOVENA DÉCADA DE LA VIDA QUIEN EN EL MOMENTO CURSA CON SECUELAS NEUROLOGICAS SECUNDARIAS A TRAUMA
CRÁNEO ENCEFÁLICO SEVERO POR CAÍDA DESDE SU PROPIA ALTURA; CON MARCADO COMPROMISO NEUROLOGICO Y DEMENCIA SEVERA POS
TRAUMATICA, CON DEPENDENCIA FUNCIONAL TOTAL Y POSTRACION EN CAMA ADEMAS DE BARTHEL BAJO: QUIEN ES DEPENDIENTE DE SONDA DE
GASTROSTOMIA PARA ASEGURAR PASO DE NUTRICION ENTERAL HASTA EL MOMENTO SIN COMPLICACIONES INFECCIOSAS ASOCIADAS.
EN DIAS PREVIOS PRESENTA EPISODIO DE APNEA DE MAS O MENOS 15 SEGUNDO DE DURACION ASOCIADO A DESATURACION; RESPUESTA
ESPONTANEA A VENTILACION NORMAL Y CON POSTERIOR SOPORTE DE OXIGENO CON CANULA NASAL PARA LLEGAR A SATURACION ADECUADAS, NO
HA PRESENTADO NUEVAMENTE EL CUADRO Y CURSA CON PARAMETROS VITALES EN RANGOS DE ESTABILIDAD, YA CON DESTETE DE OXIGENO; SIN
EMBARGO CONSIDERO QUE POR EDAD, SUMADO A LAS CONDICIONES DE BASE LA PACIENTE EN CASO DE PRESENTAR PARO CARDIORESPIRATORIO NO
ES CANDIDATA A MANIOBRAS DE REANIMACION NI BASICA NI INVANSIVAN FUTILES QUE PROLONGUEN O EMPEOREN EL ESTADO BASAL DE LA
PACIENTE.
POR ESTADO ACTUAL DEBE CONTINUAR MANEJO EN UNIDAD DE CUIDADO CRONICO CON INTERVENCIONES POR GRUPO DE REHABILITACION HASTA
DONDE LAS CONDICIONES BASALES DE LA PACIENTE LO PERMITAN, ASI COMO CUIDADOS BASICOS DE ENFERMERIA Y VALORACION MEDICA.
RESULTADO DE ESCALA DE BARTHEL: 5 ALERTAS: DEPENDENCIA TOTAL
JUSTIFICACION DE MANEJO
DEPENDENCIA FUNCIONAL TOTAL
PLAN DE TRATAMIENTO
1. MANEJO INTREGRAL EN UNIDAD DE CUIDADO CRONICO
2. VIGILANCIA NEUROLOGICA
3. PLAN DE REACONDICIONAMIENTO FISICO

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 83226994

LICENCIADO A: [SOLUCIONES INTEGRALES EN SALUD AURUM MEDICAL SAS] NIT [900618967-5]

4. SOPORTE NUTRICIONAL
5. CUIDADOS DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICOS
T908 - SECUELAS DE OTROS TRAUMATISMOS ESPECIFICADOS DE LA CABEZA

MG7 - TENJO BECERRA LAURA VIVIANA

52931932
Medico_General

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 83226994

LICENCIADO A: [SOLUCIONES INTEGRALES EN SALUD AURUM MEDICAL SAS] NIT [900618967-5]

 SOLUCIONES INTEGRALES EN SALUD
AURUM MEDICAL SAS
900618967
CL 2 28 06

EVOLUCIÓN GENERAL Fecha Actual : martes, 11 agosto 2020

Pagina 1/1
FOEG-025 V3
Nº Historia Clínica: 20341814 Cama: 106
FOLIO N° 4400 (Fecha: 09/08/2020 08:34 )
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: OFELIA MORA CEPEDA Identificación: 20341814 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 16/junio/1938 Edad Actual: 82 Años \ 1 Meses \ 25 Días
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SALUDVIDA EPS Régimen: Subsidiado
EVOLUCION MEDICA
domingo, 9 de agosto de 2020 8:34
SOPORTES
HEMODINAMICO: NINGUNO
VENTILATORIO: NINGUNO
NUTRICIONAL: GLUCERNA
INFECCIOSO: NINGUNO
NEUROLOGICO: NINGUNO
OTRO: NINGUNO
SIGNOS VITALES
FC: 72 FR: 20 TA: 115 / 71 TAM: 86 TEMP: 36,1 °C SAT 02% 89 GLASGOW: 9 / 15
EXAMEN FISICO
CABEZA Y CUELLO / NEUROLOGICO: ANORMAL
CRÁNEO ASIMÉTRICO, SIN PRESENCIA DE MASAS, CUERO CABELLUDO INTEGRO, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, PUPILAS ISOCORICAS Y
NORMORREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, SIN PRESENCIA DE CIANOSIS, CUELLO SIMÉTRICO CON ARCOS DE
MOVILIDAD CONSERVADOS, SIN EVIDENCIA DE ADENOPATÍAS, AUSENCIA DE INGURGITACIÓN YUGULAR, SIN USO DE MÚSCULOS ACCESORIOS.

ALERTABLE, NO NOMINA, NO OBECEDE ORDENES, APERTURA OCULAR ESPONTANEA 4PTOS, RESPUESTA MOTORA RETIRA AL DOLOR 4PTOS NO
RESPUESTA VERBAL 1 PTO, GLASGOW DE 9/15 SENSIBILIDAD CONSERVADA. NO ORIENTADA EN PERSONA, TIEMPO Y ESPACIO, SIN ALTERACIÓN DE
PARES CRANEALES, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA.

TORAX / CARDIO / RESPITATORIO: NORMAL

SIMÉTRICO, NORMO EXPANSIBLE, SIN TIRAJES, A LA AUSCULTACIÓN RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN PRESENCIA DE SOPLOS, MURMULLO
VESICULAR CONSERVADO SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS
ABDOMEN / GASTROINTESTINAL: ANORMAL
BLANDO, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, SIN PRESENCIA DE VISCEROMEGALIAS, SIN EVIDENCIA DE DOLOR A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL
NI PROFUNDA, GASTROSTOMIA NORMOFUNCIONANTE, SIN SECRECIONES NI SIGNOS DE INFECCION, CON RUIDOS PERISTÁLTICOS PRESENTES.

GLUCOMETRIA:146 MG/DL

GENITALES - URINARIO / RENAL: NORMAL

NORMOCONFIGURADOS, CON DIURESIS ESPONTANEA CLARA, G.U:0.7 CC/K/H, BALNACE :+1049 CC
EXTREMIDADES / PIEL / ORGANOS DE LOS SENTIDOS: ANORMAL
EXTREMIDADES SIMÉTRICAS, ATRÓFICAS, SIN PRESENCIA DE EDEMA NI DE MASAS, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN NI MOVILIZACIÓN; LLENADO
CAPILAR < 2 SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS CONSERVADOS; PIEL INTEGRA E HIDRATADA
ANALISIS
PACIENTE CON CUADRO DE LIMITACION FUNCIONAL SECUNDARIA A SECUELAS NEUROLOGICAS PRODUCTO DE TRAUMA CRANEOENCEFALICO POR
CAIDA DESDE SU PROPIA ALTURA Y HEMATOMA SUBDURAL HEMISFERICO DERECHO QUE REQUIRIO CRANECTOMIA, POR DEPENDENCIA FUNCIONAL
TOTAL TRASLADAN A UNIDAD DE CRONICOS PARA MANEJO INTEGRAL Y REHABILITACION. PACIENTE CON ESTADO NEUROLOGICO ESTACIONARIO CON
REQUERIMIENTO DE SOPORTE NUTRICIONAL NO INTOLERANCIA, PRESENTA CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL CONTROLADAS, FRECUENCIA CARDÍACA Y
FRECUENCIA RESPIRATORIA NORMAL, BALANCE DE LÍQUIDOS DURANTE EL DÍA POSITIVO, GASTO URINARIO CONSERVADO, GLUCOMETRIA EN METAS,
SE CONTINUA IGUAL MANEJÓ MÉDICO. PRESENTO EPISODIO DE APNEA, SE AUTORESOLVIO, CONTINUAMOS VIGILANCIA.-
RESULTADO DE ESCALA DE BARTHEL: 5 ALERTAS: DEPENDENCIA TOTAL
JUSTIFICACION DE MANEJO
CONTINUA MANEJO EN UNIDAD DE CUIDADOS CRONICOS POR ESCALA FUNCIONAL BAJA Y DEPENDENCIA FUNCIONAL TOTAL.
PLAN DE TRATAMIENTO
CONTINÚA MANEJO INTEGRAL EN UNIDAD DE CUIDADO CRÓNICO
TERAPIA RESPIRATORIA
TERAPIA POR FONOAUDIOLOGIA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 83226994

LICENCIADO A: [SOLUCIONES INTEGRALES EN SALUD AURUM MEDICAL SAS] NIT [900618967-5]

SEGUIMIENTO NUTRICION
DIAGNOSTICOS
T905 - SECUELAS DE TRAUMATISMO INTRACRANEAL

MG1 - BECERRA LORENA LARISSA

1047237300
Medico_General

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 83226994

LICENCIADO A: [SOLUCIONES INTEGRALES EN SALUD AURUM MEDICAL SAS] NIT [900618967-5]

 SOLUCIONES INTEGRALES EN SALUD
AURUM MEDICAL SAS
900618967
CL 2 28 06

EVOLUCIÓN GENERAL Fecha Actual : martes, 11 agosto 2020

Pagina 1/1
FOEG-025 V3
Nº Historia Clínica: 20341814 Cama: 106
FOLIO N° 4408 (Fecha: 10/08/2020 03:29 )
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: OFELIA MORA CEPEDA Identificación: 20341814 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 16/junio/1938 Edad Actual: 82 Años \ 1 Meses \ 25 Días
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: SALUDVIDA EPS Régimen: Subsidiado
EVOLUCION MEDICA
lunes, 10 de agosto de 2020 15:29
SOPORTES
HEMODINAMICO: NINGUNO
VENTILATORIO: NINGUNO
NUTRICIONAL: GLUCERNA
INFECCIOSO: NINGUNO
NEUROLOGICO: NINGUNO
OTRO: NINGUNO
SIGNOS VITALES
FC: 74 FR: 19 TA: 126 / 50 TAM: 75 TEMP: 36,3 °C SAT 02% 90 GLASGOW: 9 / 15
EXAMEN FISICO
CABEZA Y CUELLO / NEUROLOGICO: ANORMAL
CRÁNEO ASIMÉTRICO, SIN PRESENCIA DE MASAS, CUERO CABELLUDO INTEGRO, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, PUPILAS ISOCORICAS Y
NORMORREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, SIN PRESENCIA DE CIANOSIS, CUELLO SIMÉTRICO CON ARCOS DE
MOVILIDAD CONSERVADOS, SIN EVIDENCIA DE ADENOPATÍAS, AUSENCIA DE INGURGITACIÓN YUGULAR, SIN USO DE MÚSCULOS ACCESORIOS.

ALERTABLE, NO NOMINA, NO OBECEDE ORDENES, APERTURA OCULAR ESPONTANEA 4PTOS, RESPUESTA MOTORA RETIRA AL DOLOR 4PTOS NO
RESPUESTA VERBAL 1 PTO, GLASGOW DE 9/15 SENSIBILIDAD CONSERVADA. NO ORIENTADA EN PERSONA, TIEMPO Y ESPACIO, SIN ALTERACIÓN DE
PARES CRANEALES, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA.

TORAX / CARDIO / RESPITATORIO: NORMAL

SIMÉTRICO, NORMO EXPANSIBLE, SIN TIRAJES, A LA AUSCULTACIÓN RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN PRESENCIA DE SOPLOS, MURMULLO
VESICULAR CONSERVADO SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS
ABDOMEN / GASTROINTESTINAL: ANORMAL
BLANDO, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, SIN PRESENCIA DE VISCEROMEGALIAS, SIN EVIDENCIA DE DOLOR A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL
NI PROFUNDA, GASTROSTOMIA NORMOFUNCIONANTE, SIN SECRECIONES NI SIGNOS DE INFECCION, CON RUIDOS PERISTÁLTICOS PRESENTES.

GENITALES - URINARIO / RENAL: NORMAL

NORMOCONFIGURADOS, CON DIURESIS ESPONTANEA CLARA, G.U: 0.6CC/KG/HORA, BALANCE TOTAL: + 300CC.
EXTREMIDADES / PIEL / ORGANOS DE LOS SENTIDOS: ANORMAL
EXTREMIDADES SIMÉTRICAS, ATRÓFICAS, SIN PRESENCIA DE EDEMA NI DE MASAS, SIN DOLOR A LA PALPACIÓN NI MOVILIZACIÓN; LLENADO
CAPILAR < 2 SEGUNDOS, PULSOS PERIFÉRICOS CONSERVADOS; PIEL INTEGRA E HIDRATADA
ANALISIS
PACIENTE CON CUADRO DE LIMITACION FUNCIONAL SECUNDARIA A SECUELAS NEUROLOGICAS PRODUCTO DE TRAUMA CRANEOENCEFALICO POR
CAIDA DESDE SU PROPIA ALTURA Y HEMATOMA SUBDURAL HEMISFERICO DERECHO QUE REQUIRIO CRANECTOMIA, POR DEPENDENCIA FUNCIONAL
TOTAL TRASLADAN A UNIDAD DE CRONICOS PARA MANEJO INTEGRAL Y REHABILITACION. PACIENTE CON CONDICION CLINICA ESTACIONARIA SIN
CAMBIOS SIGNIFICATIVOS EN LOS ULTIMOS DIAS ACTUALMENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, EN MANEJO INTEGRAL POR EL PERSONAL DE
ENFERMERIA, SE REALIZAN MEDIDAS ANTIESCARAS QUE INCLUYEN CAMBIOS DE POSICION CADA 2 HORAS, LUBRICACION DE LA PIEL Y
MANTENIMIENTO Y VIGILANCIA DE ZONAS SUCEPTIBLES DE REALIZAR ULCERAS DE PRESION, DIURESIS CONSERVADA, NO SOBRECARGA HIDRICA, NO
SIGNOS CLINICOS DE SIRS, GLUCOMETRIAS DENTRO DE METAS, TOLERANDO NUTRICION.
RESULTADO DE ESCALA DE BARTHEL: 5 ALERTAS: DEPENDENCIA TOTAL
JUSTIFICACION DE MANEJO
CONTINUA MANEJO EN UNIDAD DE CUIDADOS CRONICOS POR ESCALA FUNCIONAL BAJA Y DEPENDENCIA FUNCIONAL TOTAL.
PLAN DE TRATAMIENTO
CONTINÚA MANEJO INTEGRAL EN UNIDAD DE CUIDADO CRÓNICO
TERAPIA RESPIRATORIA
TERAPIA POR FONOAUDIOLOGIA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 83226994

LICENCIADO A: [SOLUCIONES INTEGRALES EN SALUD AURUM MEDICAL SAS] NIT [900618967-5]

SEGUIMIENTO NUTRICION
DIAGNOSTICOS
T905 - SECUELAS DE TRAUMATISMO INTRACRANEAL

MG1 - BECERRA LORENA LARISSA

1047237300
Medico_General

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 83226994

LICENCIADO A: [SOLUCIONES INTEGRALES EN SALUD AURUM MEDICAL SAS] NIT [900618967-5]