Entrevista Clínica

Fecha________________________
Día. Mes. Año.

Inicio de sesión:______________

I.Recepción y saludo:(Se anota tal cual lo menciona

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
II.Rapport: Técnica utilizada y actitud hacia esta:
_________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

II.1. Datos generales

Nombre completo ____________________________________________________________________
Nombre (s) Apellido Paternos Apellido Materno

Edad______________ Estado Civil_______________ Ocupación______________________

Domicilio_______________________________________________ Casa propia_____ Renta_______

Escolaridad: _________________________________________________________________________

III.Datos familiares

No. De personas con las que vive __________________________

Nombre_______________ Parentesco__________________ Edad ________Ocupación___________

Escolaridad_______________ Manera de ser o tipo de relación_______________________________

Nombre_______________ Parentesco__________________ Edad ________Ocupación___________

Escolaridad_______________ Manera de ser o tipo de relación_______________________________

Nombre_______________ Parentesco__________________ Edad ________Ocupación___________

Escolaridad_______________ Manera de ser o tipo de relación_______________________________

 Entrevista Clínica

Nombre_______________ Parentesco__________________ Edad ________Ocupación___________

Escolaridad_______________ Manera de ser o tipo de relación_______________________________

Nombre_______________ Parentesco__________________ Edad ________Ocupación___________

Escolaridad_______________ Manera de ser o tipo de relación_______________________________

Nombre_______________ Parentesco__________________ Edad ________Ocupación___________

Escolaridad_______________ Manera de ser o tipo de relación_______________________________

Familiograma o Psicograma

IV.Motivo de consulta.

¿Que lo motivo a venir a consulta? ______________________________________________________

Estado de ánimo reciente_____________________________________________________________

Cambios en su rutina o estilo de vida____________________________________________________

Conflictos, peleas o suceso relevante____________________________________________________

 Entrevista Clínica

V.Exploración del cuadro clínico.

¿Desde cuándo empezó el problema o malestar? (presente virtual)

_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
¿Cuándo fue la última ocasión en que ocurrió el problema o sintió lo que menciona?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
¿Qué ocurría en su vida antes de que surgiera la situación? (Factores desencadenantes)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
¿Qué otros aspectos se vinculan con el problema? (Núcleo)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

¿Qué tanto malestar le general en una escala del 1- 10 (Uno poco – 10 límite de tolerancia)
__________________________________________________________________________________

VI.Historia directa de la dinámica.

Andamiaje
Soporte familiar, social, laboral y personal
Autovaloración.
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Sueños y fantasías más frecuentes.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Satisfacción conyugal o de pareja.
 Entrevista Clínica

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Satisfacción laboral o de estudios.

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Situaciones, actividades y personas con las que se siente más tranquilo.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Actividades gratificantes que realiza.
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
 Entrevista Clínica
VII. Historia general.

Hecho más importante de su infancia que recuerde o sepa por algún familiar (0 a 6 años)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Como recuerda que fue su niñez

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

De los 6 a los 12 años tienen algún recuerdo importante que me pueda narrar
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Su adolescencia estuvo llena de:__________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

¿A los cuantos años alcanzo la independencia económica?, y ¿cómo fue?

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

¿Existe algún recuerdo o enseñanza que marco su vida como adulto?

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Dependiendo de su edad actual se le procede a decir las siguientes preguntas.

¿En se siente satisfecho con su vida adulta? Si, No ¿Porque?

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
 Entrevista Clínica

A sus ______ ¿considera que ha logrado algo importante o significativo?

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Me puede platicar de los siguientes periodos importantes de su vida:

Fin de los estudios
___________________________________________________________________________________
Primer auto o casa propio
____________________________________________________________________________________
Matrimonio
____________________________________________________________________________________
Primer hijo
____________________________________________________________________________________
Pérdidas importantes
___________________________________________________________________________________
Logros importantes
____________________________________________________________________________________
Altibajos emocionales
____________________________________________________________________________________

VIII.Conclusiones
Por medio de lo descrito anteriormente se puede inferir que el motivo o causa aparente de sus síntomas
es
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
 Entrevista Clínica

IX.Hipótesis
HI1_________________________________________________________________________________________________________________________
HI2_________________________________________________________________________________________________________________________
HI3_________________________________________________________________________________________________________________________
HI4________________________________________________________________________________

X.Pronosticó

Numero de sesiones recomendadas_______________

Temas a tratar
1._________________________________________________________________________________
2__________________________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________________________
4.__________________________________________________________________________________
5.__________________________________________________________________________________
 Entrevista Clínica

XI.Vaciado de la anamnesis
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Fin de sesión_____________________

________________________________
Entrevista Clínica
Nombre y firma.