SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

GHV EIRL - SST - FOR - 011

VERSIÓN: 01
ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO FECHA: 14/01/2019
PÁGINA: 1 de 1
GENERALIDADES

EMPRESA: _______________________________________________________________________________________________________________________ FECHA: ________________________________

PROYECTO: ______________________________________________________________________________________________________________________ HORA DE INICIO: ________________ HORA DE TÉRMINO: _____________

UBICACIÓN: ________________________________________________________________________ N° DE PERSONAS EJECUTADORAS: ____________

ACTIVIDAD A REALIZAR: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Procedimientos especiales y permisos

Equipos y EPP requeridos (Marcar con X) Equipos y Herramientas a utilizar
requeridos
Trabajos en Caliente Casco Arnés y Línea de anclaje Máquina de soldar Drizas Grilletes
Trabajos en Altura Lentes Careta facial para esmerilado Amoladora Cinceles Plomada
Trabajos en Espacios Confinados Protector auditivo Mandil de cuero cromo Extensiones eléctricas Comba Nivel de mano
Check List Herramientas Manuales Respirador - Cartucho - Filtros Extintores Tablero eléctrico Escuadras Taladro inalámbrico
Check List Herramientas Eléctricas Guantes de cuero Taladro eléctrico Llaves
Otro:…………………………………………………………. Botines con punta de acero Tecle Alicates

Análisis Seguro de Trabajo (AST)

N° PASOS DE TRABAJO / TAREA PELIGRO RIESGO MEDIDAS DE CONTROL

Personal participante Personal participante

N° Nombres y Apellidos DNI FIRMA N° Nombres y Apellidos DNI FIRMA
1 6

2 7

3 8

4 9

5 10

Autorizaciones

NOMBRE Y FIRMA JEFE DE GRUPO / CAPATAZ NOMBRE Y FIRMA INGENIERO / SUPERVISOR NOMBRE Y FIRMA SST
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