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61. Lüp¡a de lá üfldeil judic¡al c del acto adr¡ínisuativo de ustode"

lie l*s rios padrer


dl la luperíntrndeilLia Narioflá, d* Salild.
63. L:*fi¡a {ie lá autori¿axién dÉ trdsládo $or il¿rI.r
S4. üertiticarión cle vin.rlár,¡{i*
s}tidnd üutori¡Bda para realimr ¿filiarlor¡es calectir¿as"
a uná
65. Lspia del é{tG ad¡qinistraliva r prarrid*ncia de ias ar¡lüidades esnrpetmtes en la que eonsle la calida¿l ¿le benaficiario * ss ordlene la afiliación de oficio.
X. DATO5 A 5ER DILIGE}JCiADO§ POI{ LA ÉNlIDAD TERR]TORIAL
idEntificEqión de Ia fntidad
Cridigo del ! lr-r \,-.i:

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