REGISTRO DE TESTIGOS DE ACCIDENTES

ENTREVISTA A TESTIGOS
Nombre del entrevistado:
Persona Lesionada:
Sitio del evento: Fecha:
Testigo: Hora:
Equipo Afectado:
Relación de Daños:

DESCRIPCIÓN CLARA, DETALLADA Y CRONOLÓGICA DEL SUCESO

Según sus conceptos, que aspectos de seguridad fallaron?

Medidas que se pueden tomar para evitar su repiticón:

Atención en el sitio y momento del suceso:

Hubo negligencia del lesionado?

El lesionado estaba bajo influencia de alcohol o drogas?

Hubo negligencia de terceros?

Maquinaria o equipo involucrado?

Elementos de protección personal en uso:

FIRMA DE TESTIGO C.C.