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EXPLORACIÓN Y SEMIOLOGÍA DE

LA CADERA

12. MARCHA EN LAS


DISMETRÍAS
1. DOLOR DE CADERA EN 13. BASTONES
ADULTOS 14. LONGITUD DE LA
2. DOLOR DE CADERA EN NIÑOS EXTREMIDAD
3. MERALGIA PARESTÉSICA 15. RANGO DE MOVIMIENTO
4. DESPISTAJE DE PATOLOGÍA EN 16. TEST DE THOMAS
LA CADERA 17. DISTENSIÓN DE
5. EXAMEN EN BIPEDESTACIÓN ADDUCTORES
6. TEST DE TRENDELENBURG 18. BURSITIS ILIOPECTÍNEA Y
7. ALTERACIONES DE LA MARCHA TENDINITIS DEL ILIOPSOAS
EN LA PATOLOGÍA DE CADERA 19. FRACTURAS PÉLVICAS POR
8. MARCHA ANTIÁLGICA AVULSIÓN
9. MARCHA DE TRENDELENBURG 20. LOCALIZACIÓN DEL NERVIO
10. MARCHA COXÁLGICA CIÁTICO EN LA NALGA
21. FRACTURA DEL CUELLO
11. SACUDIDA DEL GLÚTEO MAYOR FEMORAL

22. BURSITIS TROCANTÉREA

DOLOR DE CADERA EN ADULTOS

¿Qué quiere decir un paciente cuando refiere que le duele la


cadera?

Cuando un paciente dice que le duele la cadera, probablemente


refiera dolor en la ingle, en la cara lateral del muslo superior o en la
nalga.

Como médicos, sabemos que las enfermedades de la cadera pueden


realmente provocar dolor en estas localizaciones, pero también
sabemos que hay más que eso. Sabemos, por ejemplo, que el dolor
referido desde la espalda es probablemente la causa más común de
dolor en la nalga, que el dolor de la rodilla puede irradiarse a la
cadera y que el dolor de la cadera con frecuencia se irradia a la
rodilla. La conclusión está clara; cuando un paciente se queja de
dolor en la cadera, debemos seguir una de las reglas de oro de la
exploración del aparato locomotor, y examinar: „la articulación que
está por encima" (la columna lumbar), y la „articulación que está por
debajo" (la rodilla), así como la cadera.

¿Cuáles son las enfermedades que producen dolor en la


cadera? (dolor inguinal o dolor en la cara interna del muslo)

Muchas enfermedades de la cadera se presentan con dolor en la


ingle. De hecho, cuando un paciente refiere dolor inguinal, la primera
cosa en que uno debe pensar es que ese dolor tiene su origen en la
cadera. Algunas de las causas de dolor anterior en la cadera de
origen en el aparato locomotor son:

• Fractura de cadera
• Fracturas de stress del cuello femoral o la pelvis
• Distensión de adductores
• Tendinitis del iliopsoas
• Bursitis iliopectínea
• Artritis séptica de la cadera

¿ En qué otras afecciones deberíamos pensar en un paciente


que se queja de dolor en la ingle o en la cara anterior del
muslo?

• Cólico nefrítico
• Adenitis inguinal
• Hernia
• Enfermedades pélvicas

¿Cuál es la patología más común que provoca dolor lateral en


la cadera?

La Bursitis Trocantérea

Aunque no es una patología con riesgo vital, la bursitis trocantérea es


muy frecuente y bastante incapacitante. Es la primera enfermedad
en que hay que pensar cuando un paciente se queja de dolor lateral
en la cadera.

¿Qué otras condiciones aparte de la bursitis trocantérea pueden


provocar dolor lateral en la cadera o en el muslo?

• Artrosis de cadera
• Fractura de cadera
• Irradiación de dolor lumbar
• Dolor irradiado desde la rodilla
• Meralgia parestésica (generalmente dolor en la cara lateral del muslo)

¿Cuál es la causa más probable de dolor posterior en la


cadera o en la nalga?

Irradiación de dolor lumbar

¿Qué patologías, aparte del dolor lumbar, pueden provocar dolor en


la nalga o en la parte posterior de la cadera?

• Problemas musculares locales


• Sacroileítis
• Irritación del nervio ciático (no radicular)
• Bursitis de la tuberosidad isquiática

¿Qué fracturas comunes, aún no mencionadas, se presentan a


menudo como "dolor de cadera"?

Fracturas de los huesos pélvicos.

Estas fracturas son bastante frecuentes en mujeres ancianas tras una


caída. La localización habitual de la fractura es la rama ilio o
isquiopubiana. La zona fracturada muestra sensibilidad a la
palpación.

DOLOR DE CADERA EN NIÑOS:

Algunas de las causas principales de dolor de cadera en niños


con la edad aproximada en que aparecen:

• A cualquier edad: Artritis séptica


• 2-10 años: Sinovitis transitoria
• 5-10 años: Enfermedad de Legg Perthes
• 10-16 años: Deslizamiento epifisario

MERALGIA PARESTÉSICA

¿Qué es la meralgia parestésica?

La meralgia parestésica es provocada por un daño al nervio cutáneo


lateral del muslo. Este nervio es sensorial puro y pasa sobre o a
través de la porción lateral del ligamento inguinal y desciende por el
muslo antero-lateral.
La mayoría de los casos de meralgia parestésica son idiopáticos,
aunque parece existir una mayor incidencia asociada con cirugía
inguinal previa y también con la gestación y la obesidad. Se piensa
que estas dos últimas condiciones añaden una presión adicional
sobre el nervio a su paso sobre el ligamento inguinal.

Los síntomas clínicos de la meralgia parestésica consisten en dolor y


parestesias sin debilidad. El dolor es un diconfort o dolor sordo que
aparece en la cara lateral del muslo pero puede irradiarse
distalmente a la rodilla o proximalmente a la nalga y región lumbar.
Las parestesias tienen una localización más limitada, generalmente
circunscritas al muslo lateral. En la exploración, a menudo se
demuestra un área más o menos extensa de hiperestesia en la cara
lateral del muslo. La exploración motora es normal.

No hay un tratamiento específico para la meralgia parestésica. Se


resuelve espontáneamente en la mayoría de los pacientes, aunque
en algunos, puede persistir durante muchos años.

DESPISTAJE DE PATOLOGÍA EN LA CADERA

¿Cuál es un buen test de screening para ayudar a determinar


si un paciente tiene o no patología en la cadera?

La valoración de la rotación interna y externa de la cadera

Si uno está razonablemente seguro, por la historia, de que las quejas


del paciente se deben a una enfermedad de la cadera, debe hacerse
una exploración completa de la articulación. Las técnicas se discuten
debajo y en capítulos sucesivos. Por otra parte, si se sospecha
cualquier otra causa para las molestias del paciente, como patología
de la columna lumbar, pero se quiere descartar enfermedad de la
cadera, la forma de hacerlo es la siguiente:

Con el paciente en decúbito supino y las extremidades inferiores


extendidas, rotar pasivamente cada miembro interna y
externamente. Comprobar si estas maniobrar provocan dolor
observando la expresión facial del paciente y determinar si existe
una limitación de movilidad fijándose en las posiciones de la rótula.

Un método alternativo, que supone una movilización mayor de la


cadera, pero también de la rodilla, es flexionar la cadera y rodilla 90º,
y entonces rotar la cadera interna y externamente. Esto puede
hacerse con el paciente tendido, o sentado con las piernas colgando
del borde de la mesa de exploración.

¿Qué patologías de cadera pueden pasar desapercibidas con


la técnica descrita?. ¿Por qué?

• Bursitis trocantérica (en algunos casos)


• Bursitis iliopectínea
• Tendinitis del iliopsoas
• Distensión de adductores
• Fracturas de stress del cuello femoral o de la pelvis

La rotación interna y externa de la cadera, debería causar dolor si el


paciente tiene una afección de la cadera localizada dentro de la
cápsula articular. De hecho, todos los movimientos de la cadera
deberían provocar dolor si la lesión es intracapsular (ej. Artritis,
artrosis y fractura del cuello femoral). Por otro lado, en caso de
patología extraarticular el dolor sólo aparece cuando el movimiento
estira la estructura afecta. Ejemplos de esto son la aducción resistida
para la distensión de adductores, o la flexión contra resistencia en la
tendinitis del iliopsoas

La patología de cadera vista con más frecuencia por un médico de


familia es la bursitis trocantérea. Como su nombre implica, la bolsa
trocantérica se encuentra superficial al trocánter mayor. En la
mayoría de los casos, la bursitis trocantérea es una excepción a la
regla de que la rotación de la cadera sólo provoca dolor si hay una
lesión intracapsular de la articulación coxofemoral. En realidad, la
rotación interna de la cadera con la rodilla y cadera flexionadas 90º
casi siempre provoca dolor lateral en la cadera en los pacientes con
esta afección porque la maniobra provoca que los tejidos
suprayacentes presionen sobre la bursa inflamada. Una técnica de
screening más específica para la bursitis trocantérea consiste en la
provocación de dolor presionando firmemente sobre el trocánter del
lado doloroso. Esto se hace con el paciente en decúbito lateral con el
lado afecto hacia arriba y las rodillas flexionadas unos 45 grados.

OBSERVACIÓN DEL PACIENTE EN BIPEDESTACIÓN

¿Por qué se debe observar en bipedestación a un paciente


que se queja de dolor en la cadera?

 Las afecciones de la cadera pueden alterar la postura normal


 El dolor en la cadera puede deberse a un problema de espalda, que también altera la
postura
 Las dismetrías de miembros inferiores pueden provocar dolor de cadera y a menudo
provocan una alteración de la bipedestación.

¿Qué anomalías posturales podrían esperarse en un paciente


con dolor en la cadera?

1. Lordosis lumbar excesiva

2. Disminución de la lordosis lumbar

3. Inclinación pélvica con escoliosis compensadora


4. Una rodilla flexionada

5. Equinismo de un pie

Siempre recordar que se debe observar al paciente lateralmente y


desde atrás para poder detectar una inclinación pélvica y el grado de
lordosis lumbar.

¿En qué patologías pensaría ante una lordosis lumbar


exagerada?

Dado que este artículo está dedicado a la cadera, la primera afección


a considerar es una deformidad en flexión fija de la cadera. Una
contractura en flexión de la cadera puede deberse a varias causas,
pero probablemente la más común es la artrosis.

Los pacientes con una deformidad fija en flexión de la cadera no


pueden extender completamente la articulación. Por tanto la única
manera de que las extremidades apunten hacia abajo para que
puedan mantenerse erectos es rotar la pelvis (sínfisis del pubis hacia
abajo y coccix hacia arriba). Esto resulta en una lordosis lumbar
aumentada.

Otras causas de lordosis lumbar excesiva son unos músculos


abdominales débiles, como en la distrofia muscular, y la
espondilolistesis severa.

¿En qué patología pensaría ante una lordosis disminuída?

Patología lumbar con espasmo de la musculatura paravertebral.


¿Qué patología se debe considerar ante una inclinación
pélvica?: Dismetría de miembros inferiores

Si una extremidad es más corta que la otra, generalmente hay una


inclinación de la pelvis y una escoliosis compensadora.

¿Cómo detectar una inclinación de la pelvis?

Siéntese detrás del paciente en bipedestación

1. Coloque sus dedos índices sobre las crestas ilíacas derecha e


izquierda y compruebe si ambos dedos están en el mismo plano
horizontal.

2. Identifique los hoyuelos lumbosacros. ¿Hay una línea imaginaria


horizontal que los une?

3. ¿Hay escoliosis?

Una vez que se identifica una inclinación pélvica, se deben medir los
miembros inferiores. Las técnicas para hacerlo se describen más
adelante.

¿Cuál es el significado de una rodilla flexionada o del apoyo


de los dedos de un pie?

Si un paciente tiene una dismetría significativa, superior a la que


puede compensarse mediante una inclinación de la pelvis, puede o
acortar el miembro más largo flexionándolo o alargar el más corto
apoyando únicamente los dedos.

TEST DE TRENDELENBURG

¿Qué se comprueba mediante el test de Trendelenburg?

Se valora si los abductores de la cadera, principalmente el glúteo


mediano, funcionan adecuadamente.

¿Qué afecciones podrían provocar un test de Trendelenburg


positivo?

1.Problemas neurológicos

El glúteo medio está inervado por la raíz L5. Una hernia discal L4-L5
podría provocar debilidad del glúteo medio.

2.Miopatía

Un ejemplo clásico es la distrofia muscular pseudohipertrófica de


Duchenne.

3.Acortamiento de los músculos abductores

Si estos músculos se acortan, pierden su ventaja mecánica. El glúteo


mediano, que es el principal abductor de la cadera, se origina en la
superficie lateral del ilíaco y se inserta en la superficie superior del
trocánter mayor. Si una enfermedad de la cadera provoca que el
trocánter mayor se localice más proximalmente de lo normal (se
mueve más cerca de la masa muscular del glúteo mediano), la
contracción del músculo generará una fuerza abductora menor.

Son causas de dicho acortamiento:

 Luxación congénita de cadera


 Coxa vara
En un adulto, el ángulo normal entre el cuello y la diáfisis del
fémur es de 135 grados.

Si el ángulo se reduce por debajo de 120º, la deformidad recibe


el nombre de coxa vara.

Algunas causas de esta condición son:

• Idiopática
• Fractura del cuello femoral consolidada con mala alineación
• Enfermedad de Perthes
• Deslizamiento epifisario
• Raquitismo

¿Cómo se realiza el test de Trendelenburg?

Observando al paciente desde atrás, pídale que se mantenga sobre


un pie y después sobre el otro. En un individuo normal, la nalga del
lado que se levanta del suelo se elevará debido a la contracción de
los abductores (principalmente el glúteo medio) en el lado opuesto.
Estos individuos tienen un test de Trendelenburg negativo.
Por otro lado, si los abductores no funcionan adecuadamente, la
nalga del lado que se eleva del suelo tiende a caer, y el paciente
mantiene su equilibrio inclinando la parte superior de su cuerpo
lateralmente sobre el lado afecto. Este descenso de la cadera
constituye el test de Trendelenburg positivo.

TRANSTORNOS DE LA MARCHA EN LA PATOLOGÍA DE CADERA

Podemos encontrar cinco patrones de marcha en pacientes con


problemas en la cadera:

1. Marcha antiálgica

2. Marcha de Trendelenburg (sacudida del glúteo mediano; sacudida


abductora)

3. Marcha coxálgica

4. Marcha del glúteo mayor (sacudida extensora)

5. Marcha de miembro acortado

¿Al evaluar la marcha de un paciente, qué parte de su


anatomía se debe observar (aparte de las extremidades
inferiores?

Hay que observar a todo el paciente prestando especial atención a su


cabeza. Muchos patrones anormales de la marcha incluyen
movimientos de sacudida que pueden ser laterales (Trendelenburg,
"marcha de pato", coxálgica), anteroposterior (glúteo mayor), o
incluso hacia arriba y hacia abajo (marcha de la pierna acortada).
Una observación cuidadosa de los movimientos de la cabeza ayudan
a identificar estos tipos de marcha alterada.

MARCHA ANTIÁLGICA

¿Qué es la marcha antiálgica?

Una marcha antiálgica es una marcha que trata de aliviar el dolor. Se


puede ver en pacientes que presentan dolor en cualquier zona del
miembro que aparece al caminar (desde ampollas en las planta del
pie hasta artrosis de cadera). En una marcha antiálgica, el peso se
descarga de la extremidad afectada lo más pronto posible, de
manera que la fase de apoyo se acorta en el lado afecto. Existe un
ritmo audible en la marcha antiálgica: pisada fuerte-pisada suave-
pisada fuerte. Para mantener el equilibrio, el paciente a menudo
separa lateralmente el brazo opuesto. El brazo se separa durante la
fase de apoyo del miembro sano.

MARCHA DE TRENDELENBURG

¿Qué es la marcha de Trendelenburg (también llamada


sacudida del glúteo medio o de los abductores)?

Observamos la marcha de Trendelenburg en pacientes con mala


función de los abductores. Las causas de esto ya se han discutido al
hablar del test de Trendelenburg.

A causa de una función inadecuada de los abductores pélvicos, el


paciente con una marcha de Trendelenburg tiende a caer hacia el
lado opuesto durante la fase de apoyo del lado afecto (la cadera
opuesta cae hacia abajo). Para evitar caerse, el paciente translada su
centro de gravedad hacia el lado afecto desplazando el tronco y la
cabeza en esa dirección. El resultado es una marcha con una
sacudida lateral hacia el lado afecto, ocurriendo la sacudida durante
la fase de apoyo del miembro afecto.

Si el paciente tiene una disfunción de los abductores bilateral (como


en la luxación congénita de cadera bilateral o en la distrofia
muscular), la sacudida lateral será en ambos lados. Esto se ha
denominado a menudo "marcha de pato".

MARCHA COXÁLGICA

Los pacientes con coxartrosis ¿caminan con una sacudida


lateral?

Si es así ¿por qué?; ¿tienen debilidad de abductores?

La mayoría de los pacientes con artrosis de cadera tienen una


marcha antiálgica. Sin embargo, algunos de ellos realmente caminan
con una sacudida lateral que se parece a una marcha de
Trendelenburg, pero que en realidad no lo es. Su nombre apropiado
es "marcha coxálgica"

¡Esto es bastante confuso! ¿De qué clase de sacudida lateral


estamos hablando? ¿Por qué algunos pacientes con artrosis
desarrollan este tipo de marcha?
Un paciente con coxartrosis que camina con una sacudida lateral,
hace esto no porque tenga una función inadecuada de sus
abductores, sino para disminuir la presión aplicada a la cadera
durante la fase de apoyo.

Durante la fase de apoyo, la cadera debe soportar no sólo el peso del


tronco y la cabeza, sino además la presión aplicada a la articulación
por la contracción del los abductores de la cadera ipsilaterales.
Cuando estos abductores se contraen, evitan que caiga el lado
contralateral de la pelvis, pero además aplican una fuerza
compresiva significativa a través de la articulación. En caso de
artrosis, esto puede ser doloroso.

Una forma de disminuir la fuerza compresiva de los abductores es


transladar el centro de gravedad del tronco y la cabeza directamente
sobre la cadera. La articulación tendrá entonces que soportar el peso
de la parte superior del cuerpo, pero existirá relativamente poca
fuerza compresiva adicional.

Esta es, entonces, la fisiopatología de la marcha con sacudida lateral


de la osteoartrosis de cadera. Se diferencia de la marcha de
Trendelenburg genuína en que la pelvis no cae, como en los casos de
debilidad de abductores, sino que se eleva en mayor grado de lo que
ocurre en la marcha normal.

Por supuesto, en muchos pacientes con artrosis de cadera, la


enfermedad es bilateral. Entonces pueden presentar una sacudida
lateral en ambos lados.

SACUDIDA DEL GLÚTEO MAYOR

¿Qué es la sacudida del glúteo mayor o sacudida extensora?

Los pacientes con un glúteo mayor débil (raíz S1) tienen un riesgo
constante de que las caderas se flexionen involuntariamente con
caída hacia delante. Esto es debido a que el glúteo mayor es el
principal extensor de la cadera.

Para compensar la debilidad del glúteo mayor, el paciente desplaza


los hombros y cabeza hacia atrás durante la fase de apoyo sobre el
lado afecto.
Esto desplaza el centro de gravedad posteriormente y evita su caída.
Si se observa la cabeza del paciente mientras camina se verá que
esta realiza sacudidas hacia delante y hacia atrás. En la práctica
clínica es una condición poco frecuente.

MARCHA DE LA DISMETRÍA

Un paciente con una acortamiento significativo de una extremidad


inferior caminará con una sacudida lateral aparente del lado afecto –
parecida a la de la marcha de Trendelenburg-. Sin embargo, al
observar su cabeza, esta se inclina hacia abajo durante la fase de
apoyo de la extremidad acortada, mientras que en la marcha de
Trendelenburg o la coxálgica la cabeza sólo oscila lateralmente.

BASTONES

Aparte de caminar con una marcha antiálgica o coxálgica, ¿qué otra


manera tiene el paciente con coxartrosis de disminuir el dolor
articular mientras camina?: Usando un bastón.

¿Qué tipos de bastones hay?

Existen varios tipos de bastones.

El tipo de empuñadura y la zona inferior varían. El bastón estándar


tiene un mango curvado y se llama cayado. Un bastón con el mango
plano reduce la presión sobre la mano y una de sus variantes es el
bastón con empuñadura de espada. Para obtener mayor estabilidad,
algunos bastones tienen tres o cuatro patas (bastones con cuatro
patas, piramidales o cuadrados). Estos últimos se usan con más
frecuencia en transtornos neurológicos. Los accesorios para los
bastones incluyen puntas metálicas retraíbles o conteras de goma
para mejorar su apoyo.

¿Cómo se selecciona la longitud correcta de un bastón?

La empuñadura debe estar a nivel de la muñeca del paciente cuando


el brazo está extendido. Al usar el bastón el codo se flexiona 20º-30º.

¿Cómo debe el paciente usar el bastón?¿Qué instrucciones hay que


darle?

El bastón debe sujetarse con la mano opuesta al lado afecto. Durante


la marcha, el bastón se mueve hacia delante al mismo tiempo que la
extremidad afecta. Cuanto más peso aplica el paciente sobre el
bastón, menor es la presión que recibe la articulación afecta.

Aunque los comentarios anteriores se dirigen al uso de bastones por


pacientes con enfermedad de la cadera, las mismas instrucciones
son aplicables al uso de bastones en problemas de rodilla o tobillo. Es
bastón se usa siempre en el lado opuesto a la articulación dolorosa, y
siempre se mueve hacia delante en conjunción con el miembro
enfermo.
¿Cómo puede el uso de un bastón ayudar a un paciente con
coxartrosis?

Utilizar un bastón descarga la presión aplicada a la cadera patológica


hacia el lado opuesto. El bastón ayuda a evitar que la pelvis caiga en
el lado del bastón y por tanto, los abductores de la cadera no tienen
que contraerse con tanta potencia. El resultado neto es una
disminución de la presión aplicada a la articulación de la cadera.

LONGITUD DE LOS MIEMBROS

¿La dismetría de los miembros inferiores provoca síntomas?

Dicho de otro modo, ¿debemos preocuparnos cuando hay una


dismetría?

No hay una respuesta clara a esta pregunta. Pequeñas diferencias de


longitud (menores de un centímetro), casi con seguridad no tienen
significación clínica alguna. Si la diferencia de longitud causa
síntomas, probablemente es dolor lumbar. En un estudio sobre
soldado, el 15% con una diferencia de longitud de extremidades
mayor de 11 mm. Tenía dolor lumbar en comparación con un 4% de
los controles.

¿Cómo medir la longitud verdadera de las extremidades?

El método tradicional consiste en medir la distancia desde la espina


ilíaca anterosuperior hasta el maléolo interno. Algunos utilizan el
maléolo externo.

¿Cómo determinar de forma consistente los puntos de la espina ilíaca


y el maléolo interno que se deben usar en la medición?

Una vez identificada la espina ilíaca anterosuperior, deslizar los


dedos hacia abajo sobre su superficie anterior hasta que estos estén
por debajo de la misma. Entonces, presionar con el final metálico de
la cinta métrica hacia arriba hasta que haga tope bajo el borde
inferior de la EIAS. Desenrollar la cinta métrica hacia el maléolo
interno (o el externo). Palpar la punta inferior del maléolo y medir
hasta ese punto.

Asegurarse de que la pelvis está „cuadrada" (en ángulo recto con el


eje mayor de la mesa de exploración) y que las extremidades están
extendidas al hacer la medición.

¿Cómo asegurarse de que la pelvis está bien colocada en el


paciente tumbado?

Identificar las dos espinas ilíacas anterosuperiores y comprobar si la


línea que las une forma una ángulo recto con el eje longitudinal de la
mesa.

¿Son exactas (reproducibles) las mediciones obtenidas de


esta forma?

Esto depende de las circunstancias. Si una pierna está edematosa, o


los grupos musculares mayores de un lado están atróficos, las
mediciones comparativas pueden ser inexactas.

También es difícil obtener medidas exactas en los pacientes muy


obesos o musculados. Teniendo en cuenta estas limitaciones, la
medición no es mala para diferencias superiores a 1 centímetro.

¿Cómo medir las extremidades en un paciente con una


deformidad fija en abducción o adducción?

Colocar el miembro no afecto en el mismo grado de abducción o


adducción antes de realizar la medición. En caso de una deformidad
en aducción esto significa cruzar las extremidades. Si no se hace
esto, la medida será inexacta.

¿Qué hacer si no se dispone de una cinta métrica?

Asegurarse de que la pelvis del paciente está "cuadrada" y que sus


extremidades están extendidas. Comprobar los niveles de los
maléolos internos o de las plantas de los pies. Si no están
perfectamente alineados, probablemente una pierna es más corta
que la otra.

Si se detecta una diferencia de longitud significativa, ¿cómo


saber si se debe a un acortamiento del fémur o a un
acortamiento de la tibia?

Hacer que el paciente tumbado flexione ambas rodillas unos 90º


mientras mantiene las plantas de los pies apoyadas en la mesa de
exploración. Asegurarse de que los dos talones están perfectamente
alineados. Observar las dos rodillas. Si hay un acortamiento
significativo de la extremidad, la rodilla del lado afecto estará más
cercana a la mesa independientemente de si el acortamiento es de
fémur o de tibia.

Si el fémur de un lado es corto, la rodilla de ese lado quedará más


proximal, esto es más cerca de la pelvis, que la rodilla del lado no
afecto.

Al contrario, si la tibia de un lado es más corta, la rodilla en este lado


quedará más distal, más cercana al talón, que la rodilla del lado
sano.

¿Cómo tratar una dismetría?

No debe tratarse a menos que el paciente tenga síntomas atribuíbles


a la diferencia de longitud. Si se decide tratarla, generalmente es
aconsejable prescribir sólo una corrección del 50%. Si la corrección
es de 1,5 cm. o menos se puede prescribir una plantilla que el
paciente pueda adaptar a cualquier calzado. Si la corrección es
mayor de 1,5 cm., el zapatero puede hacer un alza externa a un lado
y además, en algunos casos, reducir el tacón del lado opuesto.

Otra forma de determinar el alza a prescribir es que el paciente se


apoye en una serie de suplementos hasta que se sienta nivelado.
Medir la elevación con la que el paciente está cómodo y prescribirla.

¿Cuáles son las causas de dismetría?

Hay muchas causas de dismetría. Algunas son idénticas que las que
causan una marcha en Trendelenburg o un signo de Trendelenburg
positivo.

Incluyen:
• Luxación congénita de cadera
• Fractura del cuello femoral mal consolidada
• Coxa vara congénita
• Enfermedad de Perthes
• Deslizamiento epifisario

Algunas otras causas de dismetría

• Fractura previa de diáfisis femoral


• Fracturas de tibia y peroné
• Fracturas epifisarias
• Enfermedades neurológicas de la infancia como la poliomielitis

RANGO DE MOVILIDAD
¿Qué arcos de movimiento se valoran durante la exploración
de cadera?

La respuesta "de libro" a esta pregunta es que debe comenzarse


valorando los movimientos activos, luego los pasivos y por último los
movimientos contra resistencia, y que esto se hace para todos los
movimientos posibles:

• Rotación
• Abducción
• Adducción
• Flexión
• Extensión

De hecho, la mayoría de veces el examen se limitará a los


movimientos pasivos valorando solamente:

• Rotación
• Flexión
• Abducción
• Extensión (realizando el test de Thomas, que se describe más abajo)

¿Cómo evaluar la rotación interna y externa?

Los métodos para valorar la rotación interna y externa se han


expuesto ya anteriormente. Para recapitular, hay dos formas de
hacerlo:

1.Rotar las extremidades extendidas con el paciente echado. Utilizar


la posición de las rótulas como referencias para determinar el grado
de rotación interna y externa.
2.Flexionar la cadera y rodilla del paciente 90 grados. Rotar la cadera
interna y externamente. Recordar que con esta maniobra la
maniobra se rota externamente cuando el pie apunta hacia dentro e
internamente cuando apunta hacia fuera.

Al valorar el rango de movimiento, siempre comprobar si los


movimientos provocan dolor. Una forma de hacer esto es observar la
expresión facial del paciente mientras se realizan estas maniobras.

¿Cómo se valora la abducción?

Esto es sencillo. Separar alternativamente las extremidades con el


paciente en decúbito supino.

Pero, una advertencia...

Si el paciente tiene una limitación de la abducción de la cadera,


puede pasar desapercibida porque la basculación lateral de la pelvis
puede simular la abducción de la cadera. El método para detectar la
báscula pélvica mientras se examina la abducción de la cadera
derecha es como sigue. Ponerse en el lado derecho del paciente y
colocar la palma de la mano izauierda sobre la espina ilíaca
anterosuperior izquierda, y colocar el antebrazo izquierdo en la
espina ilíaca anterosuperior derecha. Abducir la pierna derecha con
la mano derecha. Cuando se alcanza la abducción completa, el brazo
izquierdo puede apreciar cómo la pelvis comienza a bascular.

Para valorar la abducción izquierda, colocarse en el lado izquierdo del


paciente y colocar las manos de forma inversa.

¿Cómo se mide la flexión de la cadera?

Hacer que el paciente flexione la rodilla y la cadera de un lado todo


lo que pueda. Para buscar el punto final, empujar la rodilla del
paciente hacia su pecho o pedirle que coja la rodilla con ambas
manos y tire de ella hacia su cuerpo.
TEST DE THOMAS

¿Qué es el Test de Thomas?

El test de Thomas es una maniobra para valorar si el paciente tiene


una deformidad fija en flexión de la cadera. Dicho de otra forma, es
un método para comprobar si el paciente puede o no extender su
cadera. Se realiza como sigue:

El paciente debe yacer en decúbito supino sobre la mesa de


exploración. Colocar la mano izquierda bajo la columna lumbar de
manera que se encuentre entre la espalda del paciente y la mesa. Si
el paciente tiene lordosis lumbar la mano se deslizará fácilmente
entre su espalda y la mesa. Si no hay lordosis lumbar y la mano no se
desliza fácilmente, y si las piernas del paciente descansan sobre la
mesa, el paciente no tiene una deformidad en flexión fija, y no hay
necesidad de continuar con el resto del test.

El siguiente paso es hacer que el paciente flexione completamente la


cadera normal (la contraria a la que se está explorando en busca de
una contractura en flexión fija). Hacer que lleve su rodilla hacia el
pecho. Esto provocará la rotación de la pelvis con el pubis
moviéndose hacia la cabeza. Cuando el paciente alcanza el punto
final de flexión, se puede sentir la columna lumbar presionando la
mano por la rectificación de la lordosis.

Si el paciente tiene una contractura fija en flexión (la cadera no


puede extenderse por completo), la extremidad opuesta a la que se
flexiona se levantará algunos grados de la mesa de exploración,
porque es traccionada hacia arriba por la pelvis que rota. Empujar
hacia abajo el muslo del lado que se evalúa ayuda a apreciar si se ha
levantado de la mesa. Si no hay contractura fija en flexión, la
extremidad opuesta a la flexionada simplemente se extenderá a
medida que rota la pelvis, y no se levantará de la mesa.

En otras palabras, el test de Thomas permite valorar si el paciente en


decúbito supino tiene al menos algún grado de extensión de la
cadera. Si lo que se desea es determinar el arco completo de
extensión, poner al paciente en decúbito prono sobre la mesa y
entonces extender la cadera.

DISTENSIÓN DE ADDUCTORES

¿Qué es una distensión de adductores? ¿Cuál es su causa y


cómo se diagnostica?

Una distensión de aductores es simplemente lo que sugiere su


nombre: un estiramiento de los músculos adductores. La causa
clásica es montar a caballo por lo que algunas veces se denomina
"distensión del jinete".

El esquí y el patinaje son otras causas muy frecuentes, y en algunas


ocasiones se produce tras pisar un agujero en el suelo. El dolor
aparece en la ingle o en la cara interna del muslo. Puede
reproducirse el dolor haciendo que el paciente apriete un objeto
(como el puño del explorador) entre sus rodillas.

BURSITIS ILIOPECTÍNEA Y TENDINITIS DEL ILIOPSOAS

¿Cómo se diagnostica una bursitis iliopectínea?

La mayoría de médicos generales cuando se encuentran con un


paciente que refiere dolor en la ingle pensarán en afecciones de la
cadera, hernias, adenopatía inguinal y dolor referido como el cólico
nefrítico. Hay que recordar que los síndromes por sobreuso como la
bursitis y la tendinitis pueden aparecer en la cadera al igual que lo
hacen alrededor de otras articulaciones. La bursa iliopectínea está
situada en la ingle, por delante de la articulación de la cadera. Como
en cualquier bursitis, es sensible a la palpación, y generalmente se
presenta como dolor inguinal. Obviamente este dolor no es
específico, de manera que es un diagnóstico de exclusión. La función
principal del médico en estas circunstancias es descartar patologías
más graves.

¿Cómo se diagnostica la tendinitis del iliopsoas?

Al igual que la bursitis iliopectínea, la tendinitis del psoas


generalmente se presenta como dolor en la ingle. El músculo psoas
es un potente flexor de la cadera. En presencia de tendinitis, el dolor
puede ser provocado por la flexión contra resistencia. Hacer que el
paciente trate de flexionar la cadera mientras con la mano del
explorador oponiéndose a este movimiento. Otra patología
importante que puede hacer que este test sea positivo en el lado
derecho es la apendicitis: es el "signo del psoas".
Si se hace un diagnóstico de tendinitis del psoas o bursitis
iliopectínea y la condición no mejora razonablemente rápido, deben
considerarse otros diagnósticos como una fractura de stress, una
fractura no desplazada, o metástasis ósea. Una gammagrafía ósea
puede proporcionar la respuesta.

Fracturas de stress en la región de la cadera

Las fracturas de stress pueden aparecer en la región de la cadera,


pero son raras. Tales fracturas generalmente se localizan en el ramo
púbico o en el cuello femoral. El factor precipitante más común es la
carrera, pero las fracturas de stress pueden aparecer también tras la
marcha vigorosa o prolongada.

El paciente generalmente se queja de dolor inguinal, que puede no


existir en reposo y desencadenarse sólo con la marcha o la carrera.
El dolor puede persistir durante meses, y, en el caso de las fracturas
de stress del cuello femoral, puede desarrollarse una fractura
completa si no se detiene la actividad precipitante.

Desde el punto de vista del médico general, es importante considerar


la posibilidad de fractura de stress en alguien que ha estado
participando en una actividad bastante vigorosa y que se presenta
con dolor inguinal de alguna duración. Si no hay evidencia clínica de
alguna otra causa, como una distensión de adductores, hernia o
adenopatía inguinal sensible, probablemente estén indicadas
radiografías y una gammagrafía ósea. Además, debe evitarse toda
actividad intensa hasta que se haya descartado una fractura del
cuello femoral.

FRACTURAS PÉLVICAS POR AVULSIÓN

¿Qué son las fracturas de la pelvis por avulsión?

Las fracturas pélvicas por avulsión tienden a aparecer en atletas


adolescentes o adultos jóvenes.
Las tres fracturas por avulsión más frecuentes son:

1. Espina ilíaca anterosuperior (músculo sartorio)

2. Espina ilíaca anteroinferior (músculo recto femoral)

3. Tuberosidad isquiática (isquiotibiales)

La presentación habitual de estas fracturas es un dolor de inicio


súbito en la región de la cadera durante la actividad deportiva. Si se
realiza una radiografía durante la fase de consolidación de una de
estas fracturas cuando hay formación de un callo exuberante, el
aspecto radiológico puede simular el de un sarcoma osteogénico.
Debe realizarse una buena historia de forma que el paciente no sea
sometido a una intervención quirúrgica innecesaria.

¿Cómo se palpa la tuberosidad isquiática?

La tuberosidad isquiática no se palpa con la extremidad en


extensión. Para palparla, la cadera del paciente debe flexionarse 90
grados. Entonces, la tuberosidad se toca fácilmente como una
protuberancia ósea dura situada a unos 8 centímetros lateral al ano.

Aparte de una fractura por avulsión de la tuberosidad isquiática,


¿qué otra afección aparece en la proximidad de esta estructura?:
Bursitis de la tuberosidad isquiática. Esta es una causa poco común
de dolor en la nalga.

LOCALIZACIÓN DEL NERVIO CIÁTICO EN LA NALGA

¿Dónde se localiza el ciático a su paso por la nalga?

¿Cuál es la significación clínica de esta localización?

El nervio ciático se encuentra a medio camino entre la tuberosidad


isquiática y el trocánter mayor. Para administrar una inyección
intramuscular, es útil conocer por donde transcurre el nervio, de
manera que pueda evitarse inyectando en el cuadrante
superoexterno de la nalga. El nervio se encuentra casi directamente
debajo de la localización habitual del bolsillo posterior de unos
pantalones. Si se guarda una cartera voluminosa en éste, y el
paciente se sienta durante un periodo prolongado, puede aparecer
una "ciática" secundaria a la presión directa sobre el nervio.

FRACTURA DEL CUELLO FEMORAL

¿Cuáles son los hallazgos físicos en un caso clásico de


fractura del cuello femoral?

El paciente generalmente es una anciana debilitada. La extremidad


fracturada muestra una notable rotación externa de manera que la
rótula y el pie apuntan lateralmente, y el miembro afecto está
acortado unos 3-4 cm.

¿Puede caminar un paciente con una fractura reciente del


cuello femoral?

Ciertamente puede. Algunas veces la fractura está impactada. El


paciente puede caminar pero con dolor considerable en la cadera.
Puede no haber ninguna rotación externa o acortamiento. Hay que
estar alerta sobre esta eventualidad. Incluso las radiografía pueden
parecer normales. Buscar incluso la más mínima pérdida de
continuidad del hueso cortical. Las fracturas de stress también
pueden afectar al cuello femoral. Éstas se han discutido más arriba.

BURSITIS TROCANTÉRICA

¿Cómo se diagnostica la bursitis trocantérea?

El dolor de la bursitis trocantérea se localiza lateralmente en la


cadera y puede irradiarse incluso hasta la rodilla. El decúbito sobre el
lado afecto es doloroso.

Al valorar la rotación interna de la cadera con la rodilla y cadera


flexionadas 90 grados, la mayoría de los pacientes con bursitis
trocantérea tienen dolor en la cadera lateral. Sin embargo, el
hallazgo definitivo en la exploración es la sensibilidad sobre el
trocánter mayor. El paciente debe echarse con el lado de la cadera
afecta hacia arriba. Las piernas deben flexionarse unos 45 grados.
Mientras se observa la cara del paciente buscando signos de dolor,
palpar firmemente sobre el área del trocánter mayor. Si la palpación
del trocánter mayor es dolorosa, palpar otras zonas de la cadera y
muslo lateral para ver si también son sensibles. Si lo son, esto es, si
gran parte del muslo lateral es doloroso, no se puede hacer el
diagnóstico de bursitis trocantérea.

¿Cómo se trata la bursitis trocantérea?

• Reposo o disminución de la actividad


• Utilización de un bastón
• Alza en el calzado si hay una diferencia significativa en la longitud de los miembros
(si la extremidad del lado afecto es más larga, esto tiende a aplicar una presión
adicional sobre el trocánter)
• AINEs
• Infiltración con corticoide