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Espondilolisis y espondilolistesis

en la práctica físico-deportiva
Introducción
El notable incremento evidenciado durante las últimos décadas en las
actividades deportivas, tanto en el ámbito recreativo como en alta
competición, ha determinado un aumento de diversas afecciones en el
aparato locomotor1. De éstas, el dolor lumbar es el hecho
musculoesquelético más común en el deportista2,3 en ocasiones
provocado por fracturas de estrés, cuya frecuencia oscila entre el 3,3 y
4,6% de entre las lesiones por sobre-esfuerzo en el deporte4,5. En este
porcentaje se incluyen espondilolisis y espondilolistesis, causas
frecuentes de lesiones crónicas del raquis en el deportista4,5.

Del análisis de los diferentes estudios de investigación se evidencia


una relación directa entre la reiteración ciertos gestos deportivos y la
aparición de una afección determinada1, de modo que se puede intuir
que ciertos deportes son susceptibles de generar estas lesiones.

Definición
La espondilolisis se define como un defecto en la pars
interarticularis del arco vertebral, que deriva en una
fractura1,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13.

Suelen producirse generalmente a nivel de la articulación lumbosacra


(L5-S1)7,14, en la quinta vértebra lumbar4,5,6,15,16,17,18,19,20, seguida de la
cuarta vértebra lumbar y, rara vez, en otras localizaciones4,5,18,19 (Tabla
1). El porcentaje de afectación suele ser de un 71-95% en L58,19 y entre
un 5-15% en L419.

Aunque la mayoría de los casos de espondilolisis afecta a ambos


pedículos vertebrales (bilateral)9,18,20, el 21,84% de las lesiones son
unilaterales18, y parecen estar relacionada con deportes asimétricos20.

Tabla 1. Localización de la espondilolisis (Modificado de Soler y Calderón18)

La vulnerabilidad anatómica de la pars interarticularis de la quinta


vértebra lumbar21 y que a este nivel se localizan las mayores cargas en
los movimientos de flexo-extensión raquídea19 son una explicación a este
hecho.
La espondilolisis es una de las causas más comunes de dolor lumbar
entre los deportistas18,22, que no parece ser congénita ya que en recién
nacidos nunca se encuentra23. De todos modos, la lisis como displasia, es
decir, el trastorno de la osificación del arco vertebral parece estar
influenciado por factores genéticos o hereditarios20. A diferencia de otras
fracturas por fatiga, habitualmente no se produce la consolidación ósea,
salvo en casos de excepción, en los que se desarrolla un istmo alargado1.

Su mayor incidencia se encuentra entre los 5-6 años. Puesto que en


estas edades el arco vertebral no está completamente osificado, es
posible que la lesión espinal aparezca ante la participación en
actividades deportivas muy exigentes para el raquis23.

La espondilolistesis es un desplazamiento anterior (subluxación12)


de la vértebra situada por encima del defecto4,5,9,10,11,13,16,17,18,19,24,25, siendo
la primera su precursora9,26. Aunque la espondilolistesis puede tener
varias causas, la que se observa en la práctica deportiva es
prácticamente siempre secundaria a una lisis previa4,5.

El deslizamiento vertebral anterior es común en L5 sobre S1 y sobre


todo en personas jóvenes12. En el estudio de McCarroll y cols.6 todos los
casos de espondilolistesis se localizaron a nivel lumbosacro, y ninguno
de ellos era mayor a un grado I. En pacientes adultos el deslizamiento de
L4 sobre L5 es común, asociado a una espondilolistesis degenerativa12.
La degeneración discal es un factor asociado a la progresión del
deslizamiento vertebral en la espondilolistesis así como la lesión del
platillo vertebral25. De todos modos, Ikata y cols.25 tras evaluar la edad
esquelética del raquis lumbar, encontraron que una columna madura
tenía un menor riesgo de sufrir un desarrollo o progresión de
deslizamiento vertebral.

La severidad de la espondilolistesis depende del porcentaje de


deslizamiento. El porcentaje de deslizamiento se determina tomando
como referencia el sacro (cuando el desplazamiento es en L5),
visualizándolo desde el plano sagital mediante una radiografía y
dividiendo el cuerpo vertebral en cuatro partes iguales10,11.

• Grado I: al menos un desplazamiento equivalente al 25%.


• Grado II: 50%
• Grado III: 75%
• Grado IV: 100%

El porcentaje de deslizamiento que se observa en la imagen


radiográfica guiará el tratamiento. Los sujetos sintomáticos que tenga un
deslizamiento de menos del 30% pueden iniciar un tratamiento
conservador donde se restringe la actividad intensa, se utilizan
antiinflamatorios, ejercicios de estiramiento y fortalecimiento muscular12.

Frecuencia
Afecta entre un 3-7% de la población16,17,18,19, 4-6%6,8,19,27, 5%9,12,10,11,26
con diferencias según raza19. Estudios epidemiológicos calculan que la
prevalencia de espondilólisis en deportistas es mayor6,8,27, unas tres o
cuatro veces (12-32%) respecto a la población no deportista18,19,27, si bien
Balius26 lo sitúa en un 10-15%, dependiendo del deporte practicado. Por
ejemplo, en mujeres gimnastas la espondilolisis aparece con una
frecuencia cuatro veces mayor respecto a la población femenina no
deportista6.
Los casos más frecuentes se encuentran en jóvenes con un raquis
inmaduro18, especialmente varones18,26, con una ratio de 2:1, si bien en la
población deportista aumenta a una ratio que oscila entre 3:1/6:1. Por el
contrario, otros estudios Soler y Calderón18 no evidencian tales
diferencias por géneros19.
18
Soler y Calderón en un estudio sobre 3152 atletas de élite españoles
de diversos deportes encuentran una frecuencia de espondilolisis de un
8,02%, sin diferencias significativas entre géneros. Rossi y Dragoni27
encuentran en un estudio con atletas de competición un porcentaje de
espondilolisis de 12.45%. Congeni y cols.8 en un estudio diagnostico
utilizando radiografías, resonancia magnética y tomografía
computerizada encontraron que un 47%8,9 36%12 de la población
deportista sufrían espondilolisis, mientras en población normal la
prevalencia era del 5%.
La presencia de espondilolisis con espondilolistesis se presenta en la
elite española en un 30,27%, con diferencias significativas entre
géneros, siendo más frecuente en mujeres18. Standaert y Herring19, por
su parte, encuentran ambas lesiones con una frecuencia del 25% y en el
estudio de Balius26 un 20%.
La explicación para la lisis (fractura) va desde la causa congénita16,17,19
hasta la fractura por sobrecarga (fractura de estrés)9,10,11,16,17,18,19,25,26,
provocada por movimientos repetitivos de hiperextensión
lumbar1,8,9,10,11,12,20,22,23 junto a rotación7,10,11,18,22,27 a la que en muchas
ocasiones se acompaña de sobrecarga o impactos que concentran el
estrés en la pars interarticularis10,11,23,24,26.
Para Balius20 la espondilolisis podría producirse por una acción
combinada. Se aunaría una acción de sobrecarga microtraumática,
actuando sobre un istmo alterado en su osificación con un proceso
displásico.
Diversos autores han sugerido la posibilidad de una anomalía
congénita en esta región que podría conducir a personas particularmente
predispuestas a desarrollar una espondilolisis ístmica19, el tipo más
frecuente de fractura por sobrecarga de la pars. Ésta puede ser debida a
un aumento de la rigidez de la transición lumbosacra, causada por la
mayor longitud del proceso transverso, que disminuye la sobrecarga en
el pedículo, pero la aumenta, durante la flexión, en la pars
interarticularis26.
La espondilolisis debe considerarse como una fractura de estrés
causada por la repetición de movimientos que estresan el arco
vertebral19 y las facetas articulares9, y no tanto debido a un proceso
traumático agudo19. En deportistas la importancia del factor mecánico es
de mayor que la importancia de cualquier otro factor etiológico18.
Balius20,26 expone que la espondilolisis aparece en deportistas que
efectúan movimientos repetidos de flexo-extensión raquídea, con
adopción repetida y reiterada de posiciones de hiperlordosis. En esta
posición, aumenta el estrés en la zona posterior de la vértebra e
incrementa el estrés de cizalla que actúa sobre el raquis lumbar, sobre
todo cuando estas fuerzas son mantenidas en el tiempo o asociadas a
impactos6,8,23.
Deportes donde existen impactos, bloqueos utilizando el cuerpo
(fútbol americano, Rugby), acompañados de extensión lumbosacra,
crean fuerzas de cizalla en las apófisis articulares6.
McCarroll y cols.6 creen que la posición de flexión raquídea es también
problemática, ya que invierte la lordosis lumbar y comprime la zona
anterior del disco intervertebral, generando un gran estrés en la pars
interarticularis.
En cuanto a la espondilolistesis se sabe que se produce por una
fractura por estrés en la pars interarticularis, pero la causa exacta del
deslizamiento anterior vertebral es aún desconocida25. Por esta razón,
diferentes variables han sido analizadas para encontrar una relación
causal: edad, género, grado inicial de deslizamiento, ángulo de
deslizamiento, redondeamiento de S1, espina bífida oculta, etc.
Muchos estudios han encontrado una fuerte asociación entre el
defecto de la pars y la espina bífida oculta19,26,28. Se cree que un raquis
no fusionado crea una inestabilidad que facilita la aparición de la lesión
ístmica26. Durante la observación de un joven con dolor lumbar bajo
sometido a un deporte donde es característica la sobrecarga al nivel de
la pars interarticularis, el hecho de padecer espina bífida oculta asociada
es un factor pronóstico importante de sufrir lesión ístmica26.

Sintomatología
Andújar y cols.29 entienden que estas lesiones pueden caracterizarse
por desencadenar dolor lumbar3. Sin embargo, el dolor no es buen
criterio para la exploración de la espondilolisis18, pues en ocasiones se
asocia con éste y en otras es asintomático19. La espondilolistesis, por su
parte, es asintomática en la mitad de personas que la sufren12.
En esta última, los síntomas aparecen a medida que el cuerpo
vertebral se desliza hacia delante y se produce principalmente en
deportistas adolescentes en edad de crecimiento6,9,16,17,18,19.
La mayor prevalencia en esta etapa de la vida la sitúan Congeni y
cols.8 entre los 14 y 15 años. La mayor parte de las radiografías
evidencian un defecto en la pars desarrollado durante la infancia de
forma asintomática19. En deportistas jóvenes, la pars interarticularis es
fina, y el arco vertebral aún no ha alcanzado su máxima fuerza, siendo el
disco intervertebral menos resistente al estrés8.
La espondilolisis se produce a menudo durante los brotes de
crecimiento3,12,30 y el desplazamiento vertebral progresa más
frecuentemente durante estos mismos períodos25. De hecho, la
progresión desde la lisis a la olistesis ocurre durante el brote de
crecimiento31. Balius y cols.30 encontraron que el inicio de la
sintomatología en un nadador de 15 años coincidió con un marcado
incremento de altura de 12 centímetros en menos de un año.
En el ámbito clínico, personas que sufren estas lesiones evidencian:

• Dolor, aunque no aparece siempre, en la región lumbar


inferior10,11,12,16,17. Un gran número de sujetos son
asintomáticos18,19, a los cuales se les descubre la lesión casi por
casualidad. El dolor parece ser más frecuente en adolescentes
que participan en deportes que integran movimientos repetitivos
del raquis19.

Adolescentes en crecimiento, necesitan un seguimiento regular


en caso de sufrir una progresión acelerada del desplazamiento
anterior vertebral o signos de compromiso radicular debería
considerarse la estabilización quirúrgica12.

• Puede haber dolor a la palpación profunda de las últimas


vértebras lumbares32 y, en ocasiones, se asocia a una contractura
muscular refleja de la región paralumbar que hace persistir el
dolor incluso en reposo16,17,32.
• Los niños rara vez presentan síndrome radicular16,17 si bien
la espondilolisis sintomática a veces es descrita junto a dolor
lumbar localizado con radiación a nivel glúteo e incluso en las
extremidades inferiores7,13,19, lo que sugiere una patología
adicional19. En espondilolistesis severas se produce dolor
irradiado9. Reeves y cols.12 refiere dolor lumbar unilateral crónico
con aumento del mismo y radiación a la articulación sacroilíaca
homolateral como síntomas de la espondilolisis.
• Los síntomas se desencadenan y agravan al realizar una
actividad física repetitiva y vigorosa, cediendo con reposo o
limitación de la actividad8,16,17. El dolor se pone especialmente de
manifiesto al realizar una hiperextensión lumbar7,12,32, o extensión
y rotación espinal19. Particularmente aparece dolor en los
movimientos repetitivos de flexo-extensión o hiperextensión
raquídea12.

En el examen físico frecuentemente se detecta una postura


hiperlordótica acompañada de un acortamiento de los músculos
isquiosurales9,12,13,19,33,34,35.
El aumento de lordosis lumbar facilita lesiones en los discos
intervetebrales y en la pars interarticularis1. Esta hiperlordosis
aumentaría la sobrecarga del istmo y cizallaría el mismo, al quedar
aprisionado por las apófisis articulares, pudiendo producir su ruptura. El
istmo se rompería al igual que se rompe un grueso alambre, al que con
unas tenazas se mueve repetidamente en direcciones opuestas20.
El espasmo isquiosural no fue un signo evidente en las espondilolisis
analizadas por Heck y Sparano9, si bien si fue encontrado por Balius y
cols.30 en un nadador de 15 años, que se encontraba en fase de
tecnificación del estilo mariposa, cuyo acortamiento isquiosural parece
un intento de control de la inestabilidad de la unión lumbosacra30.
La contractura de isquiosurales puede observarse hasta en el 80% de
los casos sintomáticos, y se considera consecuencia de una irritación de
la raíz nerviosa, aunque no existen pruebas definitivas que lo avalen30.
En ocasiones se ha descrito una escoliosis asociada en pacientes
afectos de espondilolistesis displásica30. La prevalencia de escoliosis
asociada a espondilolistesis es cuatro veces mayor en población con
lesión ístmica respecto a la población normal. Suele ser actitudinal, no
superando los 20 grados y, en algunas ocasiones, puede estructurarse.
El acuñamiento del cuerpo vertebral de L5 (toma forma trapezoidal) y
el redondeamiento de la cara superior de S1 (sacro en cónsola)
aumentan cuando se observa la lesión del platillo vertebral en jóvenes
deportistas con espondilolisis25,26,28. De modo que los cambios en el
platillo inferior de L5 y en el superior de S1 deben considerarse como
consecuencia más que como causa del proceso listésico25. Para Balius26
el grupo de espondilolisis posee dinámicamente un sacro más
horizontalizado, lo que implica que el ángulo posterosuperior de S1
compromete el arco posterior lumbar.
Diagnóstico
La visualización radiográfica de la lesión en la pars es claramente
esencial en el diagnostico de la espondilolisis sintomática19. Con la
aparición de nuevas técnicas de imagen, se viene usando además la
tomografía computerizada y/o la resonancia magnética13,19. La
tomografía computerizada es útil para valorar si la lesión es unilateral o
bilateral22.
Para llegar al diagnóstico precozmente, en el estadío prerradiológico,
es necesaria la relación de una gammagrafía, a veces con técnica
especial y cortes topográficos (SPECT)4,5,12,19,32. La radiografía por sí sola
es un dato a utilizar con cautela, ya que con las nuevas técnicas de
imagen que se han desarrollado se han identificado casos de
espondilolisis que no se evidenciaban en las radiografías8,12,19. En las
radiografías oblicuas se encuentra muchas veces el denominado "perro
decapitado" o "Scottie dog", que confirma el diagnostico, siendo
necesarias visiones oblicuas y laterales para poder confirmar o excluir la
presencia de espondilolistesis12,13.
La espondilolisis unilateral es difícil de observar, por lo que hacen falta
proyecciones especiales16,17. Su diagnóstico no es fácil en los primeros
estadíos, en los que la radiología no muestra signos precisos32, si bien sí
lo hace cuando ya se produce la fractura.
La visualización del defecto en la pars mediante técnicas radiográficas
es difícil, y con frecuencia requiere múltiples perspectivas del raquis
lumbosacro (antero-posterior, lateral y lateral oblicua)8,19. Solo un 20% de
los defectos en la pars son identificados mediante radiografías oblicuas19.
Una prueba sencilla encontrada en la literatura es la realización de la
maniobra de hiperextensión de una pierna en posición de bipedestación
y extensión lumbar, de modo que se refiere, ante lesiones unilaterales,
dolor en el lado contrario de la pierna apoyada9,19,22,36. Reeves y cols.12
realizan esta maniobra acompañándola de rotación del tronco hacia el
lado donde se sufre el dolor lumbar.
Cualquier atleta menor de 20 años de edad, que participe en un
deporte donde la hiperextensión forme parte de su gesto técnico, y de
positivo en el test de extensión sobre apoyo unipodal, refiere la
posibilidad de sufrir una espondilolisis9. En niños deportistas con
lumbalgias persistentes deben efectuarse radiografías incluyendo
proyecciones oblicuas, así como también centellograma óseo1.

Práctica deportiva, espondilolisis y espondilolistesis


La gimnasia1,8,10,11,12,14,16,17,18,19, salto de trampolín14,16,17,19,
halterofilia8,10,11,12,14,16,17,18,19, remo10,11,14,18, lanzamiento de jabalina14,16,17,18,
golf14, natación18,32, fútbol6,8, atletismo10,11 y danza1,8 (Tabla 2) son
deportes donde aparece con mayor frecuencia esta lesión, debido a que
el raquis es sometido a grandes cargas de cizalla que pueden lesionar el
arco vertebral14,16,17.
37
Soidán establece que una lesión específica relacionada con el
entrenamiento de pesas en niños es la espondilolisis y espondilolistesis.
Este entrenamiento debe ser tenido muy en cuenta, y comenzarlo con un
aprendizaje técnico6 adecuado, que prevenga la adopción de posturas
incorrectas.
Tabla 2. Prevalencia de espondilolisis en deportistas de élite (Tomado de Soler y Calderón, 2000)

La gimnasia deportiva y la danza son actividades en las que existe


una incidencia cinco veces mayor de espondilolistesis ístmica respecto a
la población en general1.
Numerosas habilidades comúnmente ejecutadas por las gimnastas
requieren movimientos extremos de hiperextensión lumbar, y otras
habilidades requiere mantener posiciones forzadas, en ocasiones
combinadas con impactos23,28. Las posiciones hiperlodóticas, saltos y
vueltas, y el hecho de que los gimnastas lleguen a absorber hasta 11
veces su peso corporal aumenta la incidencia en un rango que oscila del
11 al 32%4,5. La mayor prevalencia de esta lesión en gimnasia artística
respecto a rítmica (tabla 2) puede explicarse por la coexistencia en la
primera de hiperextensión y rotación raquídea que se agravan por los
impactos producidos en las recepciones, donde los impactos verticales
son importantes18.
El ballet es muy similar a la gimnasia rítmica. La posición de arabesco
con extensión y rotación del raquis, junto a la maniobra de balanceo de
la columna lumbar para crear una ilusión óptica de mayor apertura de
los pies son razones que explican su alta prevalencia4,5.
Respecto al fútbol, el estudio de McCarroll y cols.6 encontró una
incidencia de 13.1%, valorando tanto sujetos con espondilolisis como con
espondilolistesis (sobre 145 jugadores evaluados). De éstos, un 21.3%
presentaban dolor lumbar.
Dentro del atletismo, son los atletas de lanzamientos los que
manifiestan clínicamente en mayor medida la espondilolisis18.
Un importante porcentaje de las causas de dolor lumbar en el nadador
las ocupan la espondilolisis y espondilolistesis4,5,38. En el caso de la
natación el movimiento ondulante del raquis, especialmente en mariposa
y braza29,32,38 donde se eleva el cuerpo por encima del agua, se produce
una alta concentración de estrés mecánico en la zona de transición
lumbosacra, que condiciona fracturas de estrés, inicialmente
microscópicas que derivan en espondilolisis32.
Concretamente el estilo mariposa debido a la constante alternancia de
hiperextensión y flexión del raquis lumbar hace que la prevalencia de
espondilolisis oscile entre el 3-27%4,5
En este deporte encuentran un 10,23% de prevalencia de
espondilolisis18. Kammer y cols.38 incluyen como factor a tener en cuenta
los volteos repetitivos y la posición incorrecta del raquis cervical y
lumbar en el agua.
En el ámbito de la musculación, actividad asociada a muchos deportes
que requieren un entrenamiento de fuerza, se observan con frecuencia
movimientos y posturas incorrectas, que implican un aumento de la
lordosis lumbar fisiológica39. Reeves y cols.12 llaman la atención de tres
ejercicios concretos: sentadillas, press militar y press de banca. En éstos,
la hiperextensión lumbar no es máxima, pero se realizan con cargas
importantes.
En la sentadilla es recomendable mantener una lordosis fisiológica,
evitando tanto la hiperlordosis como la hipercifosis dorsal39,40. Una
hiperextensión con la carga asociada es una ayuda al complejo proceso
lesional. En el press militar, Santonja41 recomienda utilizar un banco
angulado, para estabilizar el raquis y una flexión de caderas que
aumente la retroversión pélvica y disminuya la lordosis lumbar. De todos
modos, la doble abducción escápulo-humeral que requiere este ejercicio
incrementa la lordosis lumbar, ya que el movimiento de abducción a
partir de los 150 grados requiere de un aumento de lordosis
lumbar39,42,58.
En cuanto al press de banca, un error común es colocar los muslos en
línea con el tronco. En esta posición al descender el peso y hacer una
inspiración, aumenta la lordosis lumbar, bajo sobrecarga. Flexionando las
caderas, la retroversión pélvica disminuye el grado de lordosis y, por
ende, el estrés sobre el raquis lumbar. Una contracción abdominal que
potencia esta retroversión y aumente la presión intraabdominal y fascia
tóraco-lumbar es recomendable39.

Tratamiento de la espondilolisis y espondilolistesis


La mayoría de los pacientes con espondilolisis sintomática mejoran
con un tratamiento conservador19, sobre todo en una fase temprana de
la lesión, cuando el defecto es aún unilateral19. Ante todo, es necesario
evitar aquellas actividades que provoquen dolor10,11,19, como la
hiperextensión raquídea10,11,12. En general, deberán favorecerse los
ejercicios de flexión controlada del tronco, limitando los de
extensión4,5,10,11.
Balius20 considera que deben proscribirse en niños y adolescentes
toda actividad deportiva que comporte ejercicios violentos o que obligue
a movimientos de hipermovilidad vertebral. Este mismo autor propone
no aprovechar laxitudes articulares exageradas, frecuentes de
deportistas jóvenes, para el logro de ejercicios que requieren
movimientos forzados del raquis lumbar, singularmente repetitivos,
sobre todo en el sentido de hiperlordosis. Garcés4,5 indica la posibilidad
de comenzar con una simple disminución de la actividad física y
corrección de defectos técnicos.
Lloret16, Lloret y cols.17, Soler y Calderón19 propugnan un tratamiento
basado en reposo durante la fase aguda, limitación de ciertas
actividades y programa de ejercicios para la musculatura de la espalda y
abdominal13. Moeller10,11 indican que los sujetos asintomáticos pueden
seguir practicando su deporte.
En caso de existir dolor ante el tratamiento mas conservador, una
inmovilización y restricción durante 6-12 semanas debería
considerarse10,11. En esta hay que estabilizar el raquis12.
De Sena y cols.24 indican que si el diagnostico es precoz, en la fase de
dolor lumbar, sin que se haya producido todavía una lisis, se recomienda
el cese de todo tipo de actividad que integre una hiperextensión
raquídea y la colocación de una ortesis que limite la extensión del raquis.
Esta ortesis debe llevarse hasta que ceda el dolor o como mínimo 6
semanas. Garcés y Rasines32 creen necesario en ocasiones un corsé
rígido o semirígido durante un tiempo, para lograr la consolidación de la
fractura. Standaert y Herring19 utilizan un corsé de Boston modificado
(antilordótico)22,43 durante 23 horas al día.
Steiner y Micheli43 en una población de 16 años de edad y con un
seguimiento longitudinal de 2,5 años, encontraron que un 78% tenían
excelentes resultados (desaparición del dolor y retorno total a sus
actividades) tras usar un corsé de Boston modificado. El cuanto al resto
de sujetos, un 13% continua sufrieron síntomas moderados de la lesión,
y solo un 9% necesitaron tratamiento quirúrgico.
Álvarez14 recomienda el reposo hasta que se resuelvan los síntomas,
no levantar pesos, evitar movimientos extremos del raquis lumbar44,
pudiendo hacer ejercicio físico con precaución siempre que no haya
síntomas de ciática.
En caso de una espondilolisis o espondilolistesis establecida se
reserva el tratamiento quirúrgico para los casos en que persisten los
síntomas4,5 (dolor y radiculopatía asociada), en presencia de un
desplazamiento severo10,11,13,19,24, e inestabilidad segmentaria asociada
con dolor19. Standaert y Herring19 indican que el 9-15% de los casos de
espondilolisis y espondilolistesis en sus primeros estadíos necesitan de
este tratamiento quirúrgico.
El tratamiento quirúrgico utilizado puede ser una fijación
transpedicular, la cual ha sido referida en la literatura con efectos
positivos, negativos y neutros2,45. Hay que fijar el defecto de la pars
interarticularis mediante el uso de tornillos y adición de injerto óseo,
siempre que no exista alteración del disco intervertebral subyacente4,5, lo
que permite la reincorporación a la actividad deportiva en un alto
porcentaje de casos4,5.
Garcés y Rasines y Keller13 recomiendan la potenciación de la
32

musculatura abdominal, estiramiento sistemático de la musculatura


isquiosural7,38,34,35, neuroestimulación transcutánea e incluso las
infiltraciones locales de corticoides.
El fortalecimiento de la musculatura abdominal permitirá una mayor
estabilización del raquis durante los movimientos deportivos44,46. Un
programa de fortalecimiento de los músculos abdominales junto a la
coactivación del multífido lumbar es más efectivo que otros tratamientos
conservadores en personas con sintomatología crónica de espondilolisis
o espondilolistesis.
Monfort47 entiende necesario un proceso de acondicionamiento
abdominal para desarrollar su capacidad estabilizadora del raquis.
Andersson y cols.48 plantean que un fuerte corsé muscular alrededor de
la columna lumbar incrementará la estabilidad en éste y prevendrá la
existencia de grandes cargas en posiciones extremas49.
Entre el gran repertorio de ejercicios abdominales, habría que evitar
los ejercicios de incorporación de tronco y elevación de piernas en
decúbito supino. Ambos ejercicios, activan la musculatura flexora
coxofemoral39,50,58 y adolecen de una función específica y correcta de los
diferentes grupos musculares que integran los abdominales39,51,
pudiendo provocar por su repetición sistemática problemas en las
estructuras osteoarticulares del raquis dorso-lumbar.
Especialmente problemático en personas con espondilolisis y
espondilolistesis es el ejercicio de elevación de piernas. Este ejercicio no
es considerado saludable ni efectivo para fortalecer la musculatura
abdominal52,58 ya que produce una gran actividad del músculo Psoas-
ilíaco, provocando una hiperextensión lumbar que se agudiza con el paso
de las repeticiones. Este ejercicio, y cualquiera de sus variantes,
realizados de forma continuada, pueden generar alteraciones en el
aparato osteoligamentoso del raquis lumbar58 y agravar la
sintomatología de estas dos lesiones.
Con el objetivo de desarrollar adecuadamente la musculatura
abdominal es necesario utilizar movimientos y adoptar posturas que
inhiban la actividad de los flexores coxofemorales39,53,54.
Con este fin, el ejercicio denominado encorvamiento, es una elección
adecuada porque en él no se flexiona activamente la articulación
coxofemoral47. Andersson y cols.48 encontraron en un estudio
electromiográfico una actividad muy baja en los flexores de cadera
(ilíaco, recto femoral y sartorio) al ejecutar el ejercicio de encorvamiento.
Durante el encorvamiento, los músculos abdominales actúan como
agonistas primarios del movimiento, requiriendo menos participación de
los flexores de cadera49.
55
Para Norris el encorvamiento reduce los efectos negativos sobre el
raquis lumbar al compararlo con el ejercicio de incorporación y el
ejercicio es más seguro. Estos datos se confirmaron en el estudio de
Axler y McGill56 ya que del análisis de la compresión máxima sobre L4/L5,
se evidenció que los ejercicios de encorvamiento provocaban
significativamente menor compresión que los de incorporación.
En cuanto al estiramiento isquiosural, siguiendo las consideraciones
de diversos autores los ejercicios de estiramiento se han de efectuar con
la disposición del raquis alineado, circunstancia que elimina el
incremento de la cifosis dorsal compensatoria a la limitación del
movimiento de la pelvis. Las ganancias de extensibilidad nunca deben
basarse en que el sujeto alcance o sobrepase la planta de los pies, ya
que con ello se facilita la adopción de posturas indeseadas en el raquis.
Será preciso que se realicen los ejercicios sintiendo y localizando
correctamente el estiramiento y disponiendo adecuadamente el raquis39.
El factor más importante e indispensable es la prevención, mediante
la educación de los sujetos, para que tomen conciencia y control
propioceptivo de la movilidad de la articulación coxofemoral y realicen
los cierres del ángulo tronco-piernas a través del eje coxofemoral, y no
por medio de un fuerte cifosamiento dorsal y lumbar, manteniendo el
raquis rectificado en todo momento, evitando a su vez cualquier
movimiento de flexión cervical y antepulsión escápulo-humeral39,58.
Andújar y cols.29 recomiendan para un tratamiento precoz de la
espondilolisis una inmovilización con corsé y reeducación muscular
posterior; como tratamiento tardío (según sintomatología) proponen una
mejora del esquema postural, calentamiento correcto y mejora de la
coordinación intermuscular.
Los tratamientos que han utilizado estimulación eléctrica externa tras
un tratamiento conservador han sido poco efectivos19. Si este
tratamiento conservador no funciona, hay que valorar una fusión
posterior para fijar la fractura22.
8
Congeni y cols. lo centra en un régimen de actividades que evite la
hiperextensión durante 6-8 semanas, terapia física (tratamiento
conservador)22, y un retorno a la actividad gradual, ya que para la
mayoría de los pacientes suele ser efectivo. De hecho, ninguno de los
sujetos que analizaron y que siguieron este tratamiento necesitó
tratamiento quirúrgico durante su seguimiento (5 años).
En caso de lisis o listesis activa se indicará no sólo reposo deportivo,
sino también inmovilización con corsé enyesado u ortopédico, hasta la
negativización del centellograma1.
Para valorar si el tratamiento quirúrgico en adultos con
espondilolistesis ístmica era tanto o más efectivo para reducir dolor e
inestabilidad que un programa unilateral de ejercicio físico, Möller y
Hedlund57 investigaron a 111 pacientes con esta lesión, estableciendo
grupo de ejercicio físico y grupo de fusión posterolateral quirúrgica con y
sin fijación transpedicular. Valoraron el dolor antes del tratamiento y
hasta 2 años después del tratamiento, encontrando diferencias
significativas a favor del tratamiento quirúrgico, tanto al año como a los
años.
Garcés4,5 referencia un caso de un luchador que tras artrodesar la
vértebra lesionada con la inmediatamente inferior, utilizando placas y
tornillos transpediculares, suplementados con aporte de injerto óseo, se
reincorporó con resultados satisfactorios.
Sea cual sea el método empleado se obtiene un mejor resultado en
eliminar los síntomas que en conseguir una curación ósea4,5.
En resumen, para la valoración del tratamiento puede seguirse la
clasificación de Weiker en cuanto al estadío de la enfermedad4.

Tabla 3. Relación entre grado de espondilolisis y tratamiento a seguir (Garcés, 1994)

En el caso de espondilolistesis, el tratamiento depende en gran


medida del grado de desplazamiento vertebral:
 Deportistas con listesis grados I o II, el tratamiento es
esencialmente el mismo que la espondilolisis. Evitar hiperlordosis,
potenciar musculatura abdominal y elongar isquiosurales. Se permite
continuar con la actividad física habitual a menos que exista evidencia
radiológica de un mayor deslizamiento.
 Espondilolistesis grados III o IV se recomienda evitar todo tipo de
deporte en los que la hiperextensión o carga axial sean parte esencial. El
programa fisioterápico será esencialmente el mismo que en los otros
casos, siendo necesario ocasionalmente el uso de corsés para mejorar el
dolor y evitar la progresión.
Los deportistas asintomáticos que tengan menos de un 25% de
desplazamiento puede participar sin problemas en su deporte. Sin
embargo, deportistas sintomáticos que tengan un grado 1 de
espondilolistesis deben restringir su actividad intensa hasta que
desaparezca el dolor y los espasmos musculares asociados a éste. Con
un grado 2 deben evitar los deportes de riesgo (gimnasia, remo y
deportes de contacto). El tratamiento quirúrgico será considerado si la
espondilolistesis cursa un grado 3 ó superior10,11.

Consideraciones finales
La alta prevalencia de espondilolisis acontecida en deportistas sugiere
que ciertos deportes predisponen a la aparición de esta lesión en el
raquis lumbar18. Hay un acuerdo general en achacar parte de la
responsabilidad de esta lesión a aquellos deportes que requieren
hiperextensión lumbar coetánea a rotación vertebral18,26, especialmente
si se acompañan de sobrecargas, como es el caso de los luchadores (el
compañero hace de carga) y de los levantadores de pesas59.
Así pues, una serie de medidas preventivas deben ser puestas en
marcha de cara a proteger a estos deportistas. La formación de técnicos
deportivos cualificados que conozcan la etiopatogenia de esta lesión, la
multidisciplinariedad entre éstos y el personal médico-sanitario
permitiría un reconocimiento y correcto tratamiento temprano de la
espondilolisis, lo que podría prevenir futuras disfunciones vertebrales y
probables espondilolistesis inestables36.
Un aprendizaje técnico correcto de los gestos deportivos donde se
eviten sobrecargas del raquis, así como ejercicios específicos para el
estiramiento muscular y fortalecimiento abdominal deben ser incluidos
en el programa de entrenamiento. Estos ejercicios deben realizarse con
un control exhaustivo de la postura adoptada, de modo que permitan
conseguir los objetivos programados aplicando la mínima sobrecarga
posible en las estructuras osteo-articulares. Así pues, en los ejercicios de
manejo de cargas hay que tomar las precauciones44, disminuyendo
posturas extremas y controlando los factores extrínsecos que influyen en
su aparición4,5,59.
El conocimiento, la valoración y la corrección de los factores de riesgo
capaces de desencadenar estas lesiones permitirán implementar las
acciones conducentes a su prevención1.
Espondilolisis y espondilolistesis en deportistas
INTRODUCCIÓN
Dentro de las causas de lumbalgia en jóvenes deportistas es la espondilolistesis uno de los
diagnósticos que deben ser tenidos en cuenta. El motivo de esta presentación es analizar la
presencia de esta patología en el deporte, en donde la columna lumbosacra es sometida a
exigencias de distinto nivel dependiendo de la disciplina deportiva.
Intentaremos establecer pautas de manejo diagnóstico terapéutico en relación al grado de lesión, al
grado de estabilidad de la misma y al deporte practicado.
Clasificación e incidencia

Es ya bien conocida la clasificación de las espondilolistesis descriptas por los doctores Wiltse,
Newman y Mac Nab, que la dividen en cinco tipos, según su patrón etiológico: displásico, ítsmico,
degenerativo, traumático y patológico.
No ocuparemos de la E. ítsmica que afecta del 5 al 8% de la población general, con alta influencia
en deportistas, con incidencias que varían de 12 al 35% según distintos autores y según el tipo de
disciplina deportiva.
Aproximadamente el 60% de las lisis evolucionan hacia el deslizamiento, localizándose en L V en
el 85% de los casos. Al encontrarnos ante un deslizamiento realizamos la medición del mismo en la
Rx de perfil, siguiendo el método de Meyerdin – Taillard: G I, hasta el 25%, G II del 26 al 50%, G III,
del 51 al 75%, G IV, hasta el 100%.

Etiopatogenia

En la actualidad se acepta casi por completo que la lisis del istmo vertebral se produce como
consecuencia de microtraumatismos repetidos que originan una fractura por estrés en un terreno
congénitamente predispuesto.
Los pocos casos de listesis sin lisis ítsmica (pars interarticular alargada) serían producidas por
fracturas sucesivas consolidadas espontáneamente entre los episodios microtraumáticos.
Los factores de riesgo extrínseco deben mencionarse como factores agravantes, entre ellos la
bipedestación prolongada, la hiperlordosis lumbar, los ejercicios reiterados en hiperflexión e
hiperextensión, los saltos y carreras sobre superficies duras. Dentro de los factores propios del
paciente o intrínsecos, mencionamos la herencia y la predisposición familiar, el sacro cupuliforme y
la displasia de la unión lumbosacra.

Material y métodos

Hemos tenido oportunidad de tratar 27 pacientes portadores de espondilolistesis o de lisis puras en


el sector de patología del raquis del Htal. Santojanni, en el Departamento de Medicina Deportiva de
la A.F.A y en la práctica privada, en el período comprendido entre marzo de 1991 a marzo de 1996.
Todos ellos deportistas con intensa actividad semanal.
Diecisiete hombres y nueve mujeres con un promedio etario de 22,6 años (mínimo 12 máximo 36).
Veintitrés pacientes presentaban la lesión a nivel de LV (86%), cinco pacientes presentaban la
lesión a nivel de LIV (24%), de estos tres asociaban a la lisis una hemi o sacralización completa de
LV.
Evaluando el grado de lisresis por el método MT, siete pacientes estaban en estadio G.0 (lisis
puras), once pacientes presentaban un estadio G.I, seis pacientes en estadio G.II, dos pacientes
en estadio G.III, un paciente en estadio G.IV.
Los deportes practicados se distribuyen de la siguiente forma: rugby y fútbol 6, fútbol 9, tenis 5,
hockey 4, squash 2 y gimnasia artística 1.

Criterios diagnósticos

La sintomatología puede ser más o menos intensa de acuerdo con las lesiones del foco
espondilolistésico y de su entorno.
Existen dos tipos de síndromes clínicos.
A. El 80% de los pacientes presentan un síndrome vertebral caracterizado por lumbalgia que se
intensifica con la estación de pie y la extensión del raquis. Se acompaña de pesadez en miembros
inferiores, dolores y parestesias. La flexión alivia los síntomas y el decúbito dorsal constituye la
postura más confortable.
B. El 20% presenta un síndrome vértebro-radicular con típica irradiación metamérica. La
radiculalgia se debió a hernia discal asociada o a la compresión directa de las raíces S.I en su
entrada al conducto raquídeo.
Dentro de los exámenes complementarios mencionamos las radiografías del área en las distintas
incidencias (frente, perfil, OAD y OAI). Realizamos tomografía axial computada y/o resonancia
magnética con la finalidad de observar en detalle el foco lesional y para descartar la presencia o no
de patología asociada.
Consideramos de gran importancia la realización del centellograma óseo fundamentalmente en
pacientes menores de 18 años, aún con Rx negativas, ya que permiten evaluar el grado de
actividad de la lesión y la posibilidad de tratarla como una fractura aguda.

Medición del grado de estabilidad

Se realizan radiografías en perfil estricto, en máxima flexión y en máxima extensión determinando


el grado de movilidad del foco espondilolítico.
El desplazamiento del istmo se reduce en flexión y aumenta con la extensión en caso de lesiones
inestables. De una posición a otra la variación de distancia puede variar entre 5 y 10 mm,
determinar el grado de estabilidad del área es fundamental en relación al criterio terapéutico a
seguir

Concepto de tratamiento

Deben ser considerados distintos aspectos al tratar a un deportista portador de una lesión del istmo
vertebral:
A. Edad.
B. Grado de deslizamiento.
C. Estabilidad de la lesión.
D. Características del centellograma.
E. Presencia de patología asociada.
F. Disciplina deportiva.
Los factores de riesgo deben ser analizados con detenimiento y deben ser corregidos como primer
paso en la búsqueda de un futuro éxito terapéutico. Las hiperlordosis, los desequilibrios músculo-
tendinoso como la retracción de isquiosurales, los errores de entrenamiento y las posiciones
viciosas del raquis lumbosacro deben ser evitadas o disminuidas de intensidad.
Las espondilolistesis son pasibles de tratamiento médico, fisiokinésico, ortopédico o quirúrgico,
dependiendo la elección del mismo del análisis de cada caso en particular.

Análisis de casos: Ejemplos teórico-prácticos

1. En pacientes menores de 18 años con lumbalgia de iniciación brusca que comienza hace 2 o3 m y
que no cede con el tratamiento médico, aún con radiografías negativas debe solicitarse un
centellograma óseo en cámara gama. La positividad del mismo al nivel del arco posterior de L. V es
considerada con un corsé TLSO en lordosis neutra por un lapso de 3 a 4 meses hasta ka
negativización del centellograma esperando la consolidación del foco de lisis. Retirada la ortesis se
instaura un intenso plan de rehabilitación actuando sobre los factores de riesgo y mejorando las
retracciones a este esquema terapéutico, evolucionando hacia la curación completa de la lesión.
2. Pacientes con lumbalgias periódicas pero no intensa, que permitan estadios grado I o II según el
método de Meyerdin-Taillard y que en las Rx dinámicas presentan lesiones estables deben ser
tratados en forma conservadora. Se indica plan de rehabilitación postural, fortalecimiento
abdominal, elongaciones de la cadena muscular posterior y mejoramiento del gesto deportivo
disminuyendo o evitando los niveles de exigencia a nivel de la lesión.
Se aconseja la utilización de una ortesis lumbosacra durante la práctica deportiva.
Ocho pacientes respondieron a este esquema terapéutico, pudiendo retornar a los entrenamientos
en un lapso promedio de tres meses. De estos ocho pacientes uno de ellos presentaba un
deslizamiento G III y uno un G. IV.
3. Pacientes con estadio G. I o G. II inestables en las Rx dinámicas, agotadas las terapéuticas
conservadoras ( reposo, medicación sintomática y reeducación kinésica) está indicada la artrodesis
posterolateral transverso-sacra con injerto autólogo sin instrumentación.
Suspensión de la actividad hasta la consolidación de la fusión (promedio 6 meses) autorizando el
reintegro al deporte en forma progresiva una vez confirmada la solidez de la artrodesis. Catorce
pacientes fueron sometidos a este procedimiento.
4. Los pacientes que presentan lesiones con deslizamiento de G. III y IV son considerados portadores
de lesiones inestables.
En la actualidad existen tres tendencias para el tratamiento quirúrgico de estos casos:
A. Artrodesis in situ sin reducción y sin instrumentación.
B. Artrodesis in situ sin reducción instrumentada.
C. Reducción, artrodesis e instrumentación.
No hemos tenido oportunidad de tratar quirúrgicamente deportistas en estadio cuatro. Nuestro
único caso es una gimnasta que se negó a ser operada a la que se le indicó el cambio de disciplina
deportiva.

Resultados

Once pacientes respondieron al tratamiento conservador pudiendo retomar su actividad deportiva


en un lapso promedio de tres meses. A todos ellos se los sometió a un estricto plan de reeducación
y rehabilitación kinésica, actuando además sobre los factores de riesgo y evitando los errores de
entrenamiento.
Se sugirió el cambio de disciplina deportiva en los pacientes que se encuentran en estadios G. III y
G. IV y que no aceptaron el tratamiento quirúrgico.
Dieciséis pacientes no respondieron al tratamiento conservador debiendo ser intervenidos
quirúrgicamente.
A todos ellos se les realizó el mismo procedimiento:
1. Resección del arco posterior.
2. Exploración de las estructuras neurales.
3. Artrodesis posterolateral transverso-sacra.
En pacientes con espondilolistesis de L. IV, en los G. III o que a nivel de la RMN presentan un
cuarto disco con lesiones degenerativas, prolongando el nivel de artrodesis desde L. IV al alerón
sacro.
No se registraron casos de infección ni seudo artrosis ni lesión neurológica.
Catorce pacientes evolucionaron en forma muy satisfactoria retornando a su actividad deportiva en
un lapso promedio de seis a ocho meses.
Dos pacientes presentaron una lumbalgia residual, pero mejoraron su estatus previo en un 70 a
80% aconsejando el cambio de disciplina deportiva.

Conclusiones

La espondilolistesis se observa con mayor frecuencia en deportistas que en la población general.


En su evolución es siempre precedida por la espondilolisis ítsmica.
Su origen es microtraumática, la fractura por stress se instala en un terreno congénitamente
predispuesto.
Los factores de riesgo deben ser evaluados y corregidos.
La afección no necesariamente impide la actividad deportiva pero puede limitar la práctica de
deportes de alto riesgo, así como la competición en niveles de máximo rendimiento.
El tratamiento debe ser estrictamente individualizado y varía desde ejercicios posturales hasta
intervenciones quirúrgicas mayores, las que cuando están indicadas no debemos dudar de realizar
pues producen excelentes resultados funcionales.

Resumen

La espondilolistesis es una afección que se presenta en la infancia con prevalencia de un 5%


alrededor de los 6 años de edad que aumentan discretamente en adolescentes en relación al
deporte. El dolor es el síntoma mas importante y presente en casi la totalidad de los pacientes que
acuden a consulta. Su tratamiento varía según la edad donde la mayoría de los autores
concuerdan en que todos los casos progresivos e
inestables o con desplazamiento mayor del 50% son quirúrgicos.

Introducción

La espondilolistesis surge a partir del griego espondylo que significa vértebra y olisthesis que
significa desplazamiento. Herbinaux, obstetra belga describió por primera vez la espondilolistesis
como una prominencia a nivel sacro que impedía la evolución normal del parto. Kilian sugirió que la
patología se debía a un desplazamiento lento de una vértebra sobre la inmediatamente inferior y
por esto acuñó el término de espondilolistesis. Posteriormente Robert demostró que el arco neural
debe estar alterado para que se produzca el desplazamiento y Hartmann estableció que aunque el
cuerpo de la vértebra se desplazaba, el proceso espinoso permanecía en su sitio. (1- 3)

Concepto:

El desplazamiento hacia delante de una vértebra subyacente se asocia mas habitualmente con
defectos en el arco óseo posterior, aunque puede producirse el desplazamiento vertebral como
resultado de malformación de las apófisis articulares con falta de estabilidad.(1-33)

Es mas frecuente el intervalo vertebral L5-S1 y sobre todo en personas jóvenes. En el estudio de
Mc Carroll y cols todos los casos de espondilolistesis se localizaron a nivel lumbosacro y ninguno
de ellos era mayor de un grado I .Puede aparecer entre L4-L5 sobre todo cuando existe
sacralización de la quinta lumbar, en adultos y asociado a una lesión del platillo vertebral.

Ikata y cols tras evaluar la edad esquelética del raquis lumbar, encontraron que una columna
madura tenía un menor riesgo de sufrir un desarrollo o progresión de deslizamiento vertebral.

Clasificación
Las espondilolistesis se clasifican acorde a los siguientes criterios:
1.-Según el porcentaje de desplazamiento: (1,2,4,5,7,8-11,14,15,17,23,24,26,27,29,30-32).
El porcentaje de deslizamiento se determina tomando como referencia el sacro (cuando el
desplazamiento es en L5), visualizándolo desde el plano sagital mediante una radiografía y
dividiendo el cuerpo vertebral en cuatro partes iguales en:

GradoI: desplazamiento menor del 25 % del diámetro anteroposterior del primer segmento
somático sacro.

GradoII: desplazamiento entre el 25-50 %.

GradoIII: desplazamiento entre el 50_75%.

GradoIV: desplazamiento entre el 75-100%.

(1,
2.-Según Wiltse, Newman, Macnab la clasifican de acuerdo a la causa del defecto existente en:
2 , 7, 10,11,33)

Displásicas.
Displasia congénita de la parte superior del sacro o ausencia de la apófisis articular de la primera
sacra, existiendo deformidad de la pars y de las carillas articulares inferiores de L5.

Se presenta frecuentemente en niños y adolescentes.

Predomina en el sexo femenino.

Produce compresión radicular cuando el desplazamiento sobrepasa el 25%.

En las radiografías encontramos espina bífida en S1 y ocasional en L5.

Deformidad en cara superior del cuerpo del sacro, displasia de la apófisis articularis,
adelgazamiento y alargamiento del istmo y no lisis.

Ístmicas.

Es la variante mas frecuente.

La lesión se produce a nivel de la pars articularis, puede haber listesis, hay elongación del istmo sin
lisis.

Es de causa desconocida.

Es frecuente entre los 5-50 años.

Incidencia mayor en la raza blanca.

Es frecuente en esquimales y en los gimnastas puede llegar al 20-25 %.

Se produce por fatiga de la pars articularis.

Estudios radiográficos.

Fractura aguda de la pars articularis

Pueden ser:

Tipo A por lisis ístmica en niños entre 5-7 años, considerada como una fractura de fatiga, es
bilateral en el 85% de los casos, predomina en L5 y es la más frecuente.

Tipo B por estiramiento ístmico: Curación de fracturas de fatigas repetidas.

Tipo C por fractura traumática aguda del istmo es la más rara.

Degenerativas.

Fue descrita por Junghans como una pseudolistesis.


Se ve en adultos.

Mas frecuente en mujeres.

Preferencia por L4-L5 y provoca inestabilidad que determina movilidad anormal de las pequeñas
articulaciones.

Traumáticas.

Se ve en traumas graves.

Afecta el arco neural L4-5.

Es mas frecuente en adultos jóvenes.

Patológicas.

Se ve en el curso de afecciones generalizadas como la enfermedad de Paget, Mal de Pott,


Artrogriposis.

3.-Marescu en el año 1977 planteó tres tipos esenciales de acuerdo con el sitio donde se produce
la ruptura del anclaje normal del arco posterior en:(1)

Istmicas. Se debe alargamientos a nivel del istmo por espondilolisis anterior.

Articulares. Se producen por dislocaciones de la articulación lumbosacra de origen traumático,


congénito o artrósico.

Pediculares. Por ruptura de los pedículos de tipo traumático o tumoral. Son poco frecuentes.

Los niños pueden presentar espondilolistesis displásica o ístmica, la primera es secundaria a


defectos congénitos mientras que la segunda con frecuencia se debe a fractura por fatiga.

Etiopatogenia.

Se desconoce la causa de los defectos del arco, el origen congénito es casi descocido en el recién
nacido. (1,4-7,10,12)
Se plantea que la escoliosis asociada en estos pacientes es de una prevalencia 4 veces mayor en
la población con lesión ístmica respecto a la población normal. (1,2,4,5,7,8,13,18,32)

Los factores traumáticos pueden ser agudos o crónicos. Los agudos se producen con menor
frecuencia y se deben a traumatismos ocasionados por accidentes del tránsito, movimientos
incoordinados violentos en atletas de salto alto, salto largo, judo, karate o lucha grecorromana, los
traumatismos crónicos se deben a micro traumas repetidos de causa laboral, o deportivo y por
movimientos frecuentes que provocan cizallamiento del istmo, los factores traumáticos son los más
frecuentes. L5 ocupa una posición oblicua intermedia entre el sacro dispuesto oblicuamente y L4
está situada casi verticalmente. Las fuerzas compresivas de la columna vertebral que en las áreas
superiores se trasmiten a través de los cuerpos vertebrales y discos ejercerán mayor fuerza a nivel
de L5 a través del arco neural, cuando este arco neural está poco desarrollado, el istmo puede
ejercer compresión entre las apófisis.(1-4)la presión puede fracturar el istmo y los defectos pueden
quedar ocupados por tejidos fibrosos, las fuerzas de presión que actúan sobre el istmo pueden ser
las ordinarias presiones de carga de la vida diaria por lo que el defecto del arco neural es más
probable con la progresión de la edad. El traumatismo superpuesto bien se trate de lesión por
hiperextensión aguda o por traumatismos crónicos de levantamiento repetidos pueden producir
rotura temprana del arco neural. (1,2,4-8,13,18,32)

Existen factores anatómicos que favorecen la aproximación de las vértebras lumbares inferiores y
el contacto de las apófisis articularis con el istmo como son: (1,4-6)

• Estrechamiento del disco intervertebral lumbar.


• Disminución de la altura vertical de un cuerpo vertebral.
• Espina bífida.
• Apófisis espinosa insuficientemente desarrollada.
• Relajación del ligamento y músculos de sostén.
• Exageración de la lordosis lumbar.

Los factores morfológicos (1,5,6,8,18) son frecuentes en las espondilolistesis articulares y consisten en
afecciones congénitas, artrosis y otras enfermedades degenerativas.

Los factores patológicos son la ruptura del pedículo, los tumores y enfermedades óseas localizadas
o generalizadas
Bado (2) propone como origen de las espondilolistesis la contractura de los isquiotibiales que se
demuestra con frecuencia en niños. La contractura muscular produce una extensión del sacro,
cuyas apófisis articulares superiores cizallarían el istmo de L5 por un mecanismo de hiperextensión
como el descrito.

En la hipótesis de Vidal (2), la espondilolistesis tiene su origen en la pérdida del equilibrio del centro
de gravedad en el plano sagital. En condiciones normales, la línea que transmite el peso del cuerpo
une, en plano sagital, los conductos auditivos con el centro de las cabezas femorales, siendo
tangente al borde anterior del cuerpo de L5. Si hay una traslación anterior de la línea de gravedad,
ésta deja de ser tangente a L5 y, para recobrar el equilibrio corporal, la columna lumbar adopta una
posición de hiperlordosis en la que por extensión relativa la pars interarticularis de L5 sufre una
carga mayor y puede fracturarse por sobreesfuerzo, permitiendo un desplazamiento anterior de L5
hasta que se encuentra un nuevo equilibrio.

Epidemiología

La presencia de espondilolisis y espondilolistesis se presenta en la elite española en un 30,27%,


siendo mas frecuente entre mujeres (5)
La incidencia de esta patología se encuentra en torno al 6% de la población general mayor de 5
años, siendo extremadamente raro en pacientes que no han comenzado la deambulación. (1,4,5,7-10,
18)

La espondilolisis ístmica, con o sin espondilolistesis, es una afección que se presenta en la infancia
con una prevalencia del 5% alrededor de los 6 años (2). Esta prevalencia aumenta discretamente en
adolescentes, particularmente en relación con actividades deportivas como la gimnasia rítmica, el
atletismo, tenis o el levantamiento de pesas. La progresión de la listesis es citada por algunos
autores, por lo que es necesario efectuar un seguimiento periódico durante el crecimiento del
paciente. En más del 50% de aquellos con L5 en forma de trapezoide o la porción superior del
sacro en forma de cúpula tendrá lugar un deslizamiento adicional. Por lo tanto aquellos pacientes
con espondilolistesis de tipo displásico presentan mayores probabilidades de requerir una
estabilización quirúrgica. (2)

Síntomas y signos invalidantes.

Esta enfermedad evoluciona en forma insidiosa.


El dolor es el síntoma más importante (1,2,4-8,10,12,15-17,32,33) y casi siempre está presente en los
pacientes que consultan, el 50% de las espondilolistesis cursan en forma asintomática, pudiendo
incluso haber deslizamiento hasta la ptosis de L5 por delante de S1, sin haber presentado dolor. En
el niño y adolescente, el dolor lumbar, la ciatalgia y la lumbociatalgia son infrecuentes. Por ello,
cuando existe este tipo de dolor, es obligatorio tomar una radiografía lumbosacra anteroposterior y
lateral de pie, que descarte o confirme la presencia de espondilolistesis.
En el adulto, la lumbalgia es un síntoma muy frecuente, que se produce por inestabilidad de la
columna que irrita elementos sensibles o sobrecarga otros, como las articulaciones
interapofisiarias, provocando dolor lumbar de tipo mecánico que ceden en sus inicios con reposo.
La ciatalgia se produce por compresión y tracción de las raíces L5 a nivel foraminal y sacra en el
borde posterior de S1, especialmente en las espondilolistesis de tipo displásico, en el que el arco
de la vértebra se desliza hacia adelante junto con el cuerpo vertebral. En estos casos, con un 25%
de deslizamiento, se puede producir compresión radicular. La ciatalgia de las espondilolistesis de
tipo ístmica (lisis) se explica por la compresión que sufre la raíz por la reacción fibrosa, en la zona
de la lisis de la pars articularis.
La lumbociatalgia se produce por un mecanismo combinado de inestabilidad de columna y
compresión o inflamación radicular.

Pueden presentarse alteraciones sensitivas y motoras y alteraciones del reflejo aquiliano, mucho
más en el adulto que en el niño y adolescente. Principalmente se observa hipoestesia en el
territorio L5 y S1 uni o bilateral. Es excepcional la aparición de síndromes neurológicos deficitarios
como un cuadro de la cola de caballo.

Podemos encontrar:

Signo de lasegue positivo o no.

Signos de compresión radicular.

Aumento del dolor con la tos, el estornudo y la defecación.

Está limitada la inclinación hacia delante y hacia atrás.


Cuando se afecta el quinto espacio lumbar, disminuye la sensibilidad del dorso de los dedos y cara
dorsal e interna del pie, existe débil extensión del dedo gordo.

Cuando se afecta S1, disminuye el reflejo aquileano, existe débil flexión plantar del pie, disminuye
la sensibilidad de la cara externa del tercio inferior de la pierna.

Cuando se afecta la cuarta vértebra lumbar conduce a disminución del reflejo rotuliano y de la
sensibilidad sobre la cara antero interna de la mitad superior de la pierna.

Cuando hay signos y síntomas de una compresión radicular debe sospecharse una rotura discal.

Puede aparecer claudicación intermitente de origen neurológico observándose más


frecuentemente en las espondilolistesis de tipo degenerativo, pero también en las ístmicas o
displásicas, cuando éstas se asocian a hernia del núcleo pulposo.
La contractura de los músculos isquiotibiales, hace que el portador de espondilolistesis camine con
las caderas y las rodillas flexionadas y el tronco hacia delante adoptando una marcha sui generis
produciendo alteraciones de la postura. Se observa que la lordosis lumbar se prolonga hacia la
región torácica a medida que aumenta la listesis. Se puede incluso palpar un escalón a nivel L5 en
las espondilolistesis de tipo ístmica.
En la región abdominal dependiendo de la magnitud de la listesis, el espacio entre el reborde costal
y la cresta ilíaca disminuye, el abdomen se hace prominente, apareciendo una depresión que lo
cruza transversalmente, inmediatamente sobre el ombligo, cifosis sacra, prolongación de la lordosis
lumbar hacia la región torácica y algunos pacientes pueden aquejar dolor coccígeo.
Durante un tiempo variable no se asocian síntomas, con frecuencia después de la tercera década
aparecen dolores lumbares, luego de un trauma intenso o por pequeños traumatismos repetitivos.
Hay otros elementos que es necesario analizar en el estudio radiográfico, especialmente cuando
hay que decidir sobre una conducta terapéutica conservadora o quirúrgica, especialmente en
jóvenes. Ellos, además, constituyen factores de riesgo para la progresión del deslizamiento como
son. (5, 7,10)

· Porcentaje de deslizamiento.

· Deformación trapezoidal de L5

· Cara superior del sacro

· Es importante determinar el ángulo de inclinación del sacro

· Es importante también el ángulo de deslizamiento

También es frecuente comprobar presencia de escoliosis asociada(3,5,7 ,8 ,10,11) que puede ser
producida por un defecto unilateral de la pars, del arco neural o hipoplasia de las facetas
,condicionando desplazamiento asimétrico y rotación vertebral, más que desviación lateral
(escoliosis olistésica).También hay escoliosis secundaria a espasmo muscular por dolor, que se
corrige espontáneamente con el tratamiento, observándose con mayor frecuencia que la anterior,
especialmente en adultos con compromiso radicular. En estos casos es más importante la
desviación lateral que la rotación vertebral (escoliosis antálgica).Se puede encontrar también
escoliosis idiopática asociada a la espondilolistesis; siendo dos entidades independientes, que
deben ser tratadas separadamente. (5,7,8,10)
Es muy frecuente encontrar espina bífida de L5 y más de S1 asociada a la espondilolistesis, siendo
más frecuente que en la población general. (2,5,7 ,10 ,20). La presencia tan alta de espina bífida más los
antecedentes hereditarios de la espondilolistesis, son elementos muy importantes para considerar
esta enfermedad como de origen congénito. (2,5 7, 10, 20). La espina bífida es más frecuente en la
espondilolistesis de tipo displásica y su incidencia, según diversos autores, va de 18% a 100% de
los casos estudiados.
En el estudio clínico y radiográfico especialmente en pacientes jóvenes, se ha determinado una
serie de factores de riesgo que determinarían el aumento de la listesis. Estos factores son. (3)
· Edad: menores de 15 años.

• Sexo: femenino
• Asociación con espina bífida.
• Deformidad trapezoidal de L5.
• Deformidad importante del borde superior de S1 o contorno sacro.
• Etiología displásica.

Diagnóstico

Hay elementos clínicos que nos hacen sospechar la presencia de espondilolistesis: (1,2,4-8,10,11,15-18,34)

· En niños y adolescentes la presencia de lumbalgia y principalmente ciatalgia.

· En el adulto estos mismos signos asociados a la alteración postural ya descrita,


con la retracción de los músculos isquiotibiales y la prolongación de la lordosis
lumbar hacia la región torácica. No obstante estos elementos, es la radiografía
simple la que confirma o descarta el diagnóstico de espondilolistesis y el tipo de
ella.

Investigaciones complementarias.

Radiografías en vistas anteroposterior en posición de Fergurson, lateral, oblicuas, posteroanterior.


(1,2,4-8,10,11,15-18,25,34,35,39)

La confirmación de presencia o ausencia de espondilolistesis, se hace con radiografía simple de


pie, anteroposterior y lateral.
En la espondilolistesis de tipo displásica se observa una elongación de la pars con adelgazamiento
de ella, pero sin lisis del istmo y con las alteraciones del arco posterior ya descritas.
En las ístmicas, el desplazamiento se asocia a lisis de la pars, con interrupción a nivel del cuerpo
del "Perrito de Lachapelle"..
En las degenerativas no hay lisis, sino una deformidad de L4-L5 o L5-S1 con crecimiento exofítico
de las articulares y del cuerpo vertebral.

Vistas posteroanterior y anteroposterior.

Listesis.

Pellizcamiento lateral del disco.

La listesis del cuerpo de L5 sobre el sacro produce en la proyección anteroposterior una imagen de
copa de champagne o de "Gorro de Napoléon". Estos signos deben hacer sospechar una listesis y
obligan a completar el estudio radiográfico.

En la proyección frontal, se observa frecuentemente una disminución de altura del cuerpo de L5 y


adelgazamiento de su arco posterior.

Vistas oblicuas.
Solución de continuidad en la pars articularis.

Lesión del pedículo y desplazamiento articular

Alteraciones morfológicas locales.

Articulaciones horizontales.

Hipoplasia articular.

Espina bífida

A 45º vemos la imagen del perrito de Lachapelle .Fig1.

Fig: 1. Vistas Oblicuas de CLS. Perrito de Lachapelle. Cortesía del Dr. Adalberto Fernández Abreu.
Servicio de Ortopedia de HNR.

Vistas laterales.

Permiten determinar exactamente el grado de desplazamiento en sentido anterior y poner de


relieve la solución de continuidad de la porción articular del arco vertebral o la elongación del arco
espinal, pudiéndose medir según Meyerding y dando valores según el desplazamiento en grados.
Se determina tomando como referencia el sacro (cuando el desplazamiento es en L5),
visualizándolo desde el plano sagital mediante una radiografía dividiendo el cuerpo vertebral en
cuatro partes iguales. Fif: 2.
Fig: 2. Espondilólisis y espondilolistesis de L5 – S1.Desplazamiento de L5 de 25º (Grado I) según
Meyerdin. Cortesía del Dr. Adalberto Fdez Abreu. Servicio de Ortopedia del HNR.
Para valorar la progresión del desplazamiento desde su posición inicial hasta la ptosis se han
descrito una serie de medidas que pudieran tener valor pronóstico y terapéutico. La imagen lateral
en decúbito y en bipedestación indica la estabilidad vertebral que se analiza también con imágenes
laterales en máxima flexión y extensión. A partir de estas imágenes diferenciamos las formas
estables e inestables que serían susceptibles de desplazamiento ulterior, lo que no sucede nunca
en el adulto. Las posibilidades de desplazamiento terminan entre los 16 y los 20 años, en las
formas ístmicas.

Las mediciones de la inclinación sacra, el ángulo sacro horizontal, el ángulo lumbosacro, el


redondeamiento del borde craneal de la primera vértebra sacra y la lordosis lumbar parecen tener
menos valor pronóstico. Para Boxall el ángulo de listesis, formado por la placa limitante inferior L5 y
la línea paralela al borde posterior de S1 en su nivel superior, está en relación directa con las otras
medidas y sería el mejor dato pronóstico antes y después del tratamiento. Cuanto mayor es el
ángulo, mayor es el riesgo del desplazamiento.

Mielografía. (1,2, 34)

Debe indicarse cuando estamos en presencia de trastornos neurológicos graves, pero de forma
aislada aporta pocos datos a la evaluación de la espondilolisis –espondilolistesis, aunque asociada
a la TAC multiplanar es muy útil.

Tomografía axial computarizada. (1,2,9,18,33,34)

No es de gran valor.

Pero la TAC multiplanar es útil. Las vistas en los planos sagital y coronal permiten la identificación
de compresión de raíces nerviosas por estructuras óseas o de partes blandas, por dentro del
conducto raquídeo o fuera de él.

Se indica para descartar lesiones compresivas, tumoral concomitante o para demostrar estenosis
del canal.

La Resonancia Magnética por imágenes. (2,18, 34, 39)


Es similar a la TAC multiplanar. Esta técnica permite así mismo la evaluación de la degeneración
discal, que puede ser útil para determinar los extremos superiores de la fusión.
Desafortunadamente, la RM no de línea claramente la totalidad de las partes blandas., valora bien
los desplazamientos, la rotura ístmica y pone en evidencia las alteraciones de los recesos laterales
y los forámenes.

Pronóstico.

Las listesis con poca sintomatología pueden evolucionar bien con ejercicios y fisioterapia
mantenida, pero en las listesis progresivas con cuadro clínico florido el pronóstico es desfavorable
a menos que la conducta sea quirúrgica.

Tratamiento

Varía según la edad del paciente:

Niños y adolescentes. (1-12,14,17,32,36,37)

El dolor y la magnitud de la listesis son fundamentales para decidir la conducta a seguir. En cuanto
al tratamiento los grados 1 y 2 (hasta 50% de desplazamiento) estables y asintomáticos no
precisan tratamiento, sólo una vigilancia radiológica hasta los 16 años. Las formas sintomáticas
estables, presentan una remisión de su clínica dolorosa con reposo y el uso de un soporte
sacrolumbar que debe retirarse cuando cedan los síntomas. Los pacientes sintomáticos y con
deslizamiento menor del 25%, se indica kinesiterapia, eliminar ejercicios violentos y deportes de
contacto físico (rugby, fútbol, karate) y radiografías cada 6 u 8 meses. Cuando encontramos 25% a
50% de deslizamiento, se indica tratamiento kinésico, suspender educación física por períodos
largos de 6 a 12 meses y radiografías cada 6 u 8 meses y control del deslizamiento.
Sobre 50% de deslizamiento se indica tratamiento quirúrgico. Artrodesis posterolateral más
inmovilización con yeso.

En las listesis mayores de 75% se practica reducción previa, más artrodesis posterolateral y yeso
por 6 meses

La mayoría de los autores concuerdan en que todos los casos progresivos e inestables o con
desplazamientos superiores al 50% son quirúrgicos. La solución óptima sería artrodesar la columna
antes de llegar a esas traslaciones, pero la mayor parte de los enfermos se hacen sintomáticos
cuando la espondilolistesis es superior al segundo o tercer grado de Meyerding.

La experiencia de Moe, Scaglietti, Suezawa, (2) indica que el índice de pseudoartrosis y progresión
del desplazamiento es muy elevado cuando la artrodesis se realiza "in situ". Por eso recomiendan
corregir en primer lugar el desplazamiento vertebral, que debería quedar reducido, en condiciones
ideales, a un grado II que permite recuperar el equilibrio vertebral.

Adultos(1-12,14,17,32,36,37)

Cualquiera que sea la causa de la espondilolistesis el tratamiento inicial y de elección es


conservador. No obstante, cuando hay ciatalgia se piensa que ese paciente será quirúrgico. El
síntoma eje es el dolor y es el motivo de consulta más frecuente. La falta de alivio del dolor es el
motivo más frecuente para pasar del tratamiento médico al tratamiento quirúrgico.
En pacientes asintomáticos se debe realizar control radiográfico, mantener una postura normal,
peso adecuado y ejercicios diarios de musculatura abdominal.

En aquellos pacientes que presentan síntomas se indica:

Ø Reposo de acuerdo a la magnitud del dolor.

Ø Tratamientos medicamentoso: analgésicos, antiinflamatorios, relajantes musculares.

Ø Cinesiterapia: ejercicios de rehabilitación postural y muscular.

Ø Kinesiología fortalecedora de los paravertebrales y abdominales.

Ø Ejercicios de Charriere.

Ø Medicina Física: Termoterapia superficial y profunda.

Ø Corregir la hiperlordosis.

En la ciatalgia y lumbociatalgia la pauta de tratamiento es básicamente la misma que en el dolor


lumbar puro. Es más frecuente agregar un medio de inmovilización, faja o corsé.
Cuando el dolor no cede, se cambia de tratamiento conservador a quirúrgico y, en este caso,
hacemos una clara diferencia entre el adulto menor de 40 años y el mayor de esta edad. El
tratamiento quirúrgico prevalece en los pacientes menores de 40 años.

Consideración aparte requiere la inmovilización externa (corsé de yeso con inclusión de 1 ó 2


muslos) (5) cuando se inició este tipo de cirugía, el yeso se mantenía entre 9 y 12 meses,
especialmente en jóvenes. Luego se fue disminuyendo el tiempo de inmovilización a 6 y 3 meses,
con inclusión de un solo muslo para permitir la marcha precozmente. A medida que se ha ido
mejorando la estabilidad lograda con los métodos modernos, el reposo y el tiempo de
inmovilización post operatorio ha ido disminuyendo. (38)
Finalmente, es importante repetir que los adultos que se operan lo hacen porque ha fracasado el
tratamiento conservador, siendo la persistencia del dolor el elemento que decide al médico a
proponer el tratamiento quirúrgico y al paciente a aceptarlo.
Criterios de tratamiento quirúrgico.
1. Persiste la Sacrolumbalgia.
2. Cuadro neurológico no mejora.
3. Adolescentes y jóvenes que debutan con cuadros dolorosos.

POR QUE ES DIFERENTE EL NIÑO DEPORTISTA DEL ADULTO DEPORTISTA?

Dres. Juan Carlos Krauthamer, Marcelo Blanco, María Pía Gotter,


Gabriela Sobrado
Sector Artroscopía y Deporte.División de Ortopedia y Traumatología Hospital de Niños "Dr.
Ricardo Gutiérrez"

Introducción
En los últimos años se ha producido
un incremento en la incidencia deLesiones Deportivas en
las poblaciones infanto juveniles, siendo un motivo de consulta muy frecuente dentro de la
atención médica diana.Paralelamente, es cada vez mayor la cantidad de niños y adolescentes que
ingresan a la alta competencia, some
tiéndose a regímenes de entrenamiento
desde edades muy
tempranas.Muchos de estos deportistas reciben
entrenamientos similares a los aplica
dos en los
adultos, para ellos seria con
siderado una sobreexigencia y/o ade
más un entrenamiento inadecuado,
no contemplándose en muchos ca
sos los procesos normales de creci
miento y desarrollo, por
desconocerse conceptos pediátricos.Esto es entendible, debido a que muchos de los
encargados del deporte infantil reciben escasa o nula información en su etapa formativa
ca acer
de
las pautas de entrenamientoen la infancia.
Con los programas de formación médica ocurre algo similar, lo queconlleva de alguna
forma, a no comprender la realidad del niño deportista.
Frente a esta realidad se observasiones
le por sobreuso, dificultad en el diagnóstico, subestimación
de la gravedad por parte de los responsables
del deporte infanto juvenil, estos son
algunos de los
motivos que hacen os
curecer el pronóstico de las lesiones,
o lo que es peor dejar secuelas
permanentes.
Es importante remarcar que hastaahora la gran mayoría de las lesiones
deportivas han sido
encaradas desde el punto de vista del tratamiento
y la rehabilitación, no interiorizándo
se en
Aspectos Preventivos, lo cual, no solo ha elevado el número de
siones,
le sino que también se
incrementó la gravedad de las mismas. Para comenzar a cambiar estadad,
realivamos a considerar
en esta primera comunicación introductoria algunos principios fundamentalesdiferencian
que a
los niños y adolescentes de los adultos que en nuestra experiencia son indispensables para la
práctica diaria con el trato de niños
deportistas.

Diferencias del niño respecto del adulto


1. Crecimiento, desarrollo, fisiología
Las variables fisiológicas son diferentes durante las distintas etapas del desarrollo hasta llegar a
edades adultas. Todos los sistemas están sometidos a cambiosmanentes,
per (la frecuencia cardíaca
basal mayor, la frecuencia
respiratoria basal mayor, etc.) incluso el aparato locomotor, donde las
variables antropométricas también presenttan cambios evolutivos (se ven desproporciones de los
miembros durante el pico de velocidad de crecimiento).
Cualquier lesión o enfermedad que afecte el proceso
de crecimiento y desarrollo puede tener
consecuenciasfuturas irreversibles. A fin de evitar estas consecuencias, el mismo debe ser
monitoreado en forma constante. Uno
de los métodos más utilizados para el monitoreo del
crecimiento en los niños, es a través de las tablas de percen
tilo de peso y talla, confeccionadas
para tal fin.

2. Cartílago de Crecimiento
La presencia del cartílago de crecimiento o fisisaparato
en el locomotor del niño, justifica por si sola la
existencia de la Traumatología y Ortopedia Infantil como especialidad.
Es el órgano responsable del crecimiento en longitud
de los huesos.La fisis actúa como elemento
que absorbe impactos,es la estructura "fusible" regional, protegiendo las superficies articulares
de las fracturas conminutas, que pueden observarse en los adultos. Es una estructura
biomecánicamente más débil que los ligamentos, permitiendo el desprendimiento epifisario
antes de que se lesione el li
gamento, tal es así que "la lesión ligamentaria es el último
diagnóstico
por considerar en un niño".
Como consecuencia de la lesión del cartílago de miento,
creci se puede generar un cierre fisario de
diferente magnitud, tanto parcial o total, generando la aparición de una barra ósea, dando lugar a
deformidad angular progresiva y/o acortamientos visibles, y/o incongruencia articular.

3. Periostio
Es el órgano responsable del crecimiento transversal
del hueso.
La presencia de periostio mas grueso que el del adulto significa gran capacidad osteogénica frente
a las lesiones óseas.Su indemnidad en una lesión fracturaría facilita la reducción y estabilización.
Es importante no lesionarlo durante las maniobras de reducción.
Como consecuencia de su lesión puede interponerse en el trazo fracturario, impidiendo su
reducción.

4. Núcleos de crecimiento epifisario


Son los órganos de crecimiento y desarrollo articular. Su lesión puede alterar la forma y función
articular
Las radiografías son de difícil interpretación como consecuencia de la presencia de los núcleos
de crecimiento, los cuales cambian con la edad. Ade
más algunas epífisis y apófisis en la niñez
son radiolúcidas.
Para un ojo no experimentado, puede pasarse por alto la fractura rotada del cóndilo externo
humeral y confundirla con núcleos de crecimiento, con las graves consecuencias que ello implica,
circunstancia que nose observa en el adulto.

5. Estructura ósea
Es más porosa que el hueso adulto, por el mayor diámetro de los canales de Havers, dando frente a la
noxa traumática mayor plasticidad ósea, permitiendo flexión,
mayor acomodamiento o incluso la
fractura en tallo ver
de.

6. Articulaciones
En el caso particular de la rodilla, los meniscos del niño a la inspección en ocasión de un examen
artroscópico son de color blanquecino, de bordes netos y aspecto
traslúcido. El menisco del adulto es
de color amarillento, de bordes despulidos y aspecto mas opaco.
principio
En se podría suponer que
estas diferencias se sentan
pre solo por la edad, pero si se analiza desde el de
punto
vista histológico el
m enisco del niño es m as vascularizado, con m ayor cantidad de células y escasa mgeno,
atriz adelacolá
inversa del adulto. Estas características explican el com portam iento clínico de ser m enos susceptibles a la
injuria que en el adulto (son raras las lesiones m eniscales en niños) y de lesionarse la capacidad de
reparación es grande por la m ayor vascularización en la niñez.
Son diferentes las patologías que pueden encontrarse en la rodilla del niño y del adulto. De haber un
problema meniscal en un adulto es probable una lesión tica,
traumáy la mayoría asentará en el menisco
interno. Un pro
blema meniscal en un niño es infrecuente, y de haberlo pensaremos en un menisco
discoide externo. Un meca
nismo de lesión que en el adulto lesione el ligamento cruzado anterior, en
el niño probablemente cause una fractura de espina tibial. No existe en el adulto valente
un equia la
enfermedad de Osgood Schlatter de la niñez
tardía-adolescencia temprana. Los traumatólogos
infantil es especializados en cirugía artroscópica m anejan
tanypatologías
tra diferentes al del adulto.

7. Cualidades deportivas
Uno de los elementos a tener en cuenta en trenamiento
el en infantil, a diferencia del adulto, es la
existencia de "Etapas sensibles de entrenamiento". Cada
cualidad fisiológica tiene un momento
óptimo para serentrenada, obteniéndose un mejor resultado con menor
un riesgo.
La fuerzaes considerada en el terreno de la educa
ción física com o una "Capacidad condicionante", no
obstante ello existe una gran controversia acerca de la necesidad y los riesgos de su trabajo en los niños.
Hoy día existen múltiples trabajos que afirman que
fuerza
la es entrenable en niños prepúberes.
Los progresos en esta cualidad se deben fundam
talmente
en a respuestas cualitativas (aspectos neurales
y contráctiles), con escasa o nula respuesta cuantitativa (hipertrofia muscular). Es necesario realizar
estudios long itudinales que permitan objetivar las ventajas futuras
del entrenamiento precoz de la
fuerza, ya que no se está en condiciones de afirmar que aquellos niños entrenados se asegurarán
rendimientos futuros superiores. Hay nes
quieafirm an que una fuerza apropiada ayuda a prevenir
lesiones, tanto en actividades recreativas como competi
tivas. Esta prem isa se basa en la acción de los
m úsculos,tendones y ligam entos sobre la estabilización de articula
ciones.
La flexibilidad,se caracteriza por ser una capacidad
condicionante al igual que la fuerza, la resistencia
y la velocidad, permaneciendo sensible durante toda lasobre
vida,todo en la primera infancia. Un
correcto trabajo dela misma, no solo previene la producción de lesionesteomusculares,
os sino
que también mejora la performance.Es quizás la flexibilidad, desde el punto de vista médi
co
deportológico la cualidad de mayor importancia en el aspecto preventivo, y desde el punto de
vista pediátric o, es una de las cualidades más importantes al momen
to de trabajar con niños.
La niñez es el momento durante el cual se deben adquirir los hábitos de esta cualidad. Los niños
son más flexibles que los adultos y esto les genera mayor predis
posición de trabajo.
Un niño es considerado hiperlaxo cuando los rangos de movimiento articular superan los
fisiológicamente aceptados.
Se sugiere medir la movilidad de la mayor parte de las articulaciones y en lo posible con la
utilización de gonió
m etros.
Se debe tener presente la asociación de la hiperlaxitud articular con síndromes que afectan el
sistema card iovascular, se aconseja en estos casos, una evaluación
cardiológica de todos estos
niños.
La coordinación,es otra de las cualidades que debe ser trabajada durante la infancia, se sabe que
un niño coordinado corre menor riesgo de lesionarse.
8. Entrenamiento
Es la aplicación de estímulos sistemáticos de una lidad
cua determinada, logrando una adaptación
que posibilita una mejor performance de esa cualidad.
Los estímulos deben ser aplicados con un ciertodogra
de frecuencia, intensidad, volumen y
densidad, perm itiendo así una adaptación positiva.
A diferencia del adulto, el niño debe recibir estímulos
de entrenamiento acorde a su etapa de
crecimiento y desarrollo, para lo cual es importante determinar su grado.
Los diversos grupos de trabajo son heterogéneos
desde el punto de vista madurativo, debido a
que son agrupados por edades cronológicas, lo cual puede lugar
dar al aplicar un estímulo a la
sobrecarga para algunos
niños, los menos desarrollados, finalmente lesionándolos.
La necesidad de respetar el Nivel Madurativo de un niño, muchas veces, no es tenida en cuenta al
momento de realizar actividad física, considerando a los niños como
"adultos en miniatura".
No existen mayores riesgos en entrenar a los niños, siempre y cuando se trabajen cualidades para
las que seencuentran aptos desde lo madurativo, y a intensidades
adecuadas.
En definitiva, no es el entrenamiento en sí quien causa
lesiones, sino el adulto actuante que aplica
erróneamente el mismo.

9. Lesiones
La mayoría de las lesiones en ocasión del deporte
ocurren en los miembros.
Son diferentes las lesiones del niño. Algunas sesentan
pre solo en el niño en desarrollo (ej.:
Osgood Schlatter, apofisitis, fracturas transicionales, epifisiolisis, etc.)
Se presentan fracturas por avulsión y apofisitis por tasas
la de crecimiento diferencial entre el
hueso y el músc ulo. Ej.: Enfermedad de Osgood Schlatter, codo deinfantil.
liga
Por ser la fisis la estructura fusible regional es excepcional observar desgarros, esguinces o
luxaciones.
La edad nos orientará al tipo de lesión, como ejem
plo un dolor de cadera a consecuencia de
actividad físicaen un niño pensaremos en sinovitis transitora o Enfermedad de Perthes. En un
adolescente epifisiolisis de cadera,
en un adulto las posibilidades son otras.

10. El tratamiento
El tratamiento de las fracturas es diferente en losniños que en los adultos. La mayoría requiere
tratamiento incruento. En la etapa del crecimiento existe la posibi
lidad de corrección espontánea
de ciertas deformidades, pero no de todas. Depende del grado y tipo de deformidad y de la edad
del paciente (potencial de crecimien
to).
No obstante algunas deben operarse (ej: fracturas
intrarticulares, inestables, expuestas, con
compromiso vascular o neurología).
No se deben aplicar los principios básicos de trata
miento del esqueleto maduro, ya que éstos, en
los niños, pueden acarrear secuelas permanentes. El tratamien
to de una lesión en la infancia
determinará toda una vida.
El tiempo de curación de una lesión varía con la edad.
Ej: el tiempo de consolidación de una
fractura de muñec a en un niño de 6 años es de 3 o 4 semanas, mientras
que en un adulto es de 45
días. Las fracturas estim ulan el crecim iento longitudinal al aum entar la irrigación sanguínea destinada a la
m etáfisis,fisis y epífisis, por lo cual una fractura puede producir, a largo plazo, una discrepancia de m iem bros
de hasta dos
centímetros.
En el paciente pediátrico es infrecuente lasdoartrosis.
pseu

10. La rehabilitación
La recuperación de la m ovilidad articular post cirugía no es un problem a com o en los adultos. La m ovilidad
se recupera rápidam ente con las actividades lúdicas
vida
y de
diaria.
la D e no recuperar la m ovilidad es
probable de encontrar una consolidación viciosa, y ésto no se corregirá con terapia física enérgica. El rol del
fisioterapeuta consiste en supervisar los m ovim ientos activos, teniendo
sente quepreestán totalm ente
contraindicados los m m
ovi
ientos pasivos enérgicos ya que pueden dejarpermanentes.
secuelas
11. La atención
El niño lesionado genera un problema en la fam
y enilia
el grupo deportivo. Su atención debería ser un
trabajo en equipo (traumatólogo infantil, fisioterapeu
ta, pediatra y entrenador). Son diferentes las
presiones psicológicas a las que es sometido el niño
totalmente
y es diferente el abordaje del problema
o lesión. El lenguaje básico del niño es el juego. La anamnesis es dificultosa.
La atención, en realidad, implica al niño y su grupo fam iliar. Tener siem pre presente que el control de una
lesión tratada en la infancia debe continuar hasta
durez
la m
esquelética.
a

Conclusiones
So n m u chas m as las razo n es po r las cu ales un
diferente
n iño esa un adulto, no menos importante por no
haberlas m encionado.
C onocer la fisiología del ejercicio en la Infancia, las características del aparato locom otor en función de las
lesiones específicas de este grupo etario, la prevención, los tratam ientos específicos y m odernos, hacen la
diferencia entre un m anejo profesional o sólo "buena voluntad e im provisación".
El entrenam iento de niños y adolescentes requiere
de conocim ientos adecuados, e indicado com o una
m edicación ya que ejerce una m odificación en el organism o. A nadie se le ocurriría m edicar a un niño igual qu
a un adulto, dar una dosis m ayor que la recom endadaduo
a unpensando
indivi que con esto se va a m ejorar
antes, om edicar con el fárm aco inadecuado. P or consiguiente
bem os mdeanejar estas variables, aconsejando y
evitando invadir el terreno de los profesores y preparadores físicos.
Es necesario coordinar la atención del niño ta
deportis
en un equipo multidisciplinario, traumatólogos
infantiles, pediatras, nutricionistas infantiles, cardiólogosles,
infanti
endocrinólogos infantiles, etc., todos
ellos especiali
zados en m edicina del ejercicio, perm itiendo hablar en el m ism o idiom a con los preparadores
físicos, técnicos y dem ás integrantes del deporte
H oy día son reconocidas m uchas especialidades
diátricas.
pe L as bases de la ortopedia infantil fueron
claram ente expuestas. El cam po de acción de esta especialidad es hoy reconocido com o tal. Paralelam ente los
efectos del ejercicio sobre el crecim iento y el desarrollo,
protocolos
los de entrenam iento en la infancia, las
pautas nutricionales para el niño deportista, etc., son algunos de los tem as que nos hacen entender que
estam os frente al surgim iento, de una nueva especialidad pediátrica,
Deportología
la Infanto Juvenil.

Bibliografía
* Fisiología del ejercicio. Energía, nutrición y rendimiento. McArdfe W. K atch F . K atch V .
E ditorial A lianza. 1996.
* Pediatric Sport Medicine for the Practitioner. O. Bar-Or. Editorial Sprin
ger-Verlag.1983.
* Planificación y organización del deporte juvenil. Vicente Año. Editorial
G y m no s. 1997.
* Entrenamiento con niños. Erwin H ahn. E ditorial M artínez R oca. 1988.
* Bases teóricas del entrenamiento deportivo. Principios y aplicaciones.
Ju an M anu el G arcía M anso .
E dito rial G ynos.1996.
m
* Evaluación en educación física y deportes.Litwin Jorge. Editorial Sta
dium.1995.
* Criterios de diagnóstico y tratamiento. Crecimiento y desarrollo. L ejarraga H . E d. S A P . 1 9 8 6 .
* Fisiología del trabajo físico. Astrand R odahl. E ditorial Panam ericana.1985.
* Entrenamiento de la velocidad. Fundamentos, métodos y program as.M . G rosser. E ditorial
M artínez R oca.
1992.
* Sports Medicine in childhood and adolescence. M afuli N icola. Ed. MWosby-
olfe. 1995.
* Developmental Exercise Physiology. R ow land Thom as. E ditorial H um an K inetics. 1996.
* Oxford Texbook of Sports Medicine. M ark H arriers. E d. O xford U niversity1998.
Press.
TRATAMIENTO FUNCIONAL DE LOS ESGUINCES EXTERNOS AGUDOS
GRAVES DEL TOBILLO
Dres. Vicente Paús, Federico Torrengo, Fernando Bourdoncle,
Pablo Del Compare, Lic. Alberto
Filipe
Resumen
El objetivo de este trabajo fue de
mostrar la eficacia del tratam ientocional
fun en los esguinces externos
agudos graves del tobillo. Se realizó una evaluación retrospectiva a 15
tes pacien
deportistas de élite,
mujeres yhombres de 17 a 36 años de edad
que recibieron tratamiento funcional
entre los años 1993 y
2003, tras haber sufrido esguinces agudos graves grado II y III de la clasificación
mopatológica
anato de
Castaing, y grados
III y IV de la clasificación de severidad de las lesiones de Paús y col. con un
seguimiento mínimo de 4 mesesmáximo
y de 30 meses. Se muestran los resultados logrados en
cuanto alos síntom as (dolor, edem a, rigidez
inestabilidad
e subjetiva), al nivel de
tauración
res de la
fuerza m uscular, eltorno
re a la actividad deportiva (tiem
po de retorno y nivel deportivo al que
retornaron), la laxitud articular resi
dual y si existieron recidivas de la lesión. Los resultados de nuestro
trabajo nos demostraron que más del 70% de los pacientes tratados
rontuvie
un bostezo radiológico
residual de 2° o m enor y un cajón residual de 2 m m o m enor; que m ás del
los60%
deportistas
de
retornaron a su activi
dad deportiva entre las semanas y1012 de tratamiento; que el 100%
de los
pacientes tuvieron articulacio
nes estables en las pruebas semiológicas; que el 100% de los pacientes
retornó al mismo nivel deportivo vio
pre a la lesión; que más del 93%los
depacientes no tuvieron
episodiosde inestabilidad en su seguimiento;
que más del 66% de los deportistas
no tuvieron dolor al
retornar a su actividad deportiva; que el 80% delos deportistas no tuvieron edema al retornar a la
competencia; y que nin
guno de los 15 pacientes tratados (100%) tuvieron recidivas desión.
su leCon
el tratamiento funcional de los esguinces externos agudos
vesgra
del tobillo se logra la reparación
completa de los tejidos capsuloligamentarios dañados, la rehabilitación
com pleta de la propiocepción
y de la fuerza muscular, obteniendo excelentes resultados finales, con un
tiempo
menor
de retorno al
mismo nivel deportivo previo a la lesión y disminuyendo los costos del tratamiento sin la necesidad de
realizar un tratamiento quirúrgico, el cual es indicado
casos
en de lesiones óseas (fracturas
transcondrales del astrágalo o maleo
lares) asociadas a la lesión ligamria.
enta

Las lesiones del tobillo se hallan en 2° orden de frecuencia detrás de las lesiones m usculares en los
deportes, y los esguinces externos del tobillo son la lesión
mentaria
liga más frecuente, el 22% de las
lesiones del fút
bol juvenil, el 19% de las lesiones del fútbol profesional, con estadísticas de diferentes
autores que varían
desde el 16% hasta el 31% ; en basketball y volleyball
representan del 30 al 45% de
todas las lesiones. Los esguinces externos representan el 85% de todas
siones
las del
le tobillo, siendo m ás
del 95 % lesiones leves,
y sólo el 3% corresponden a lesiones graves y severas (gr.ElII-III).
complejo
ligamentario lateral del tobillo está compuesto por 3 haces ligamentarios: el peroneo astragalino
anterior (PAA), el peroneo calcáneo (PC) y el peroneo astragalino posterior (PAP). Las lesiones de este
ligamento ocurren por un mecanismo de inversión forzada del pié, combinando fuerzas de flexión
plantar y supinación
del pié. El diagnóstico clínico incluye el interrogatorio para conocer el
mecanismo lesional, la impotencia funcional que le originó (pudo seguir jugando?) y la existencia de
antecedentes de lesión; la observación del paciente
fundamental,
es siendo datos importantes la
imposibilidadde marchar por sus propios medios tal como se valora
el protocolo
en de Ottawa y que
debe hacer pensar en la presencia de fracturas, tanto de los maléolos como del astrágalo o del pie,
y la presencia y severidad del hematoma, el cual se halla en directa relación con el grado
lesión
de
(a mayor hematoma, mayor gravedad). La palpa
ción las estructuras óseas como ambos maléolos,
base del 5to. metatarsiano y escafoides tarsiano permitirá com
pletar los criterios de Ottawa para
descartar lesiones óseasasociadas. Las pruebas de estabilidad articular deben ser siempre
realizadas en agudo, el tobillo contralateral debe
ser evaluado en primer término para conocer la
laxitud articular constitucional del paciente, y recién después se evalúa el tobillo lesionado; el
cajón anterior debe ser pri
mer la maniobra a realizar y luego los bostezos, externo e interno. La
sensibilidad y especificidad diagnóstica detas
es maniobras es del 95%. Se deberá luego
descartarla presencia de otras lesiones asociadas, las lesiones de la sindesmosis tibioperonea
con sus maniobras especificas, las lesiones tendinosas evaluando la función activa contra resistencia
de los tendones peroneos, tibial anterior y tibial posterior; evaluar el retropié en busca de lesiones del
proceso posterior del astrágalo realizando las maniobras especificas para tal fin, y siempre evaluar la
indemnidad del tendón de Aquiles, recordando que más del 50% de las
rasrotu
agudas de dicho
tendón pasan inadvertidas por un diagnóstico equivocado de esguince de tobillo.
Los estudios complementarios que deben ser realizados en agudo son las radiografías simples para
descartar lesiones óseas, y las radiografías con stress (cajónrior
ante
y bostezo externo) para
confirmar el grado del es
guince. En forma diferida, dentro de la primer semana de
evolución,
con la Resonancia Magnética Nuclear confirmaremos la presencia de contusión medular ósea
que acompaña a los esguinces en porcentajes que van desde
el 18% hasta el 39%
de los casos y que
es causa depersistencia de dolor durante la rehabilitación. La Tomografía Axial Computada se
solicita en caso de sospecha
de lesión ósea no visualizada en las Rx. (esto puederrir
ocuen hasta el
30% de las fracturas). En caso de confirmarse una fractura transcondral del astrágalo, deberá
realizarse un artroscanner (TAC con inyección de con
traste intraarticular) para conocer con
exactitud el estado del hueso subcondral, la extensión y profundidad de la lesión y el estado de
revestimiento del cartílago, para lograr una precisa planificación preoperatoria si fuera
cesaria.
ne
El PAA es siempre el primer haz afectado, y de acuerdo al grado de severidad de la lesión pueden
luego afectarse el PC y el PAR Utilizamos para este trabajo alque
igual
en nuestra práctica médica
diaria la clasificación anatomopatológica de Castaing, en la cual se agrupan las lesiones en 4 grados
de acuerdo a las estructuras ligamen
tarias dañadas, obteniendo el diagnóstico exacto para
cada
grado de acuerdo a los grados de apertura articular externa que se obtienen con radiografías
dinámicas realizadas en agudo (bostezo y cajón). En el grado 0 (leve) hay una distensión del PAA
sin ruptura, no existiendoapertura articular comparativa en las Rx.; en el grado(moderado)
I
existe una ruptura del PAA junto a la cápsula anterior lo que se traduce en las Rx. con una
apertura articular externa de hasta 10° comparándolo con el llo
tobicontralateral; el grado U
(grave) se da por una rupturadel PAA y del PC, evidenciándose una apertura articular
externa
comparativa de hasta 20°; en el grado III (seve
ro) la ruptura es completa, involucrando cápsula
articular,PAA, PC y PAP, y la apertura articular que se obtienelascon
Rx. dinámicas en mayor a
20° comparativos. Esta cla
s ificación anatomopatológica, la asociamos en la práctica
diaria a la
clasificación de severidad de las lesiones (adaptada por Paús y col) que divide a las lesiones de
acuerdo al tiempo de recuperación que demanden en 1 pos:
gru grado I (leves): de 1 a 7días;
grado II (moderadas). de 8 a 21 días; grado III (graves), de 22 a 60 días; y grado IV
(severas), de 60 días en adelante o la incapacidad permanente. Estas dos clasificaciones se
correlacionan con los tiempos necesarios para la curación con
tratamiento
el funcional de la
siguiente manera:

Clasificación de Clasificación de
Castaing Paús
0 (leve) I (leve)
I (moderado) III (grave)
II (grave) y III (severo) IV (severo)

Los casos involucrados en esta última asociación ves


(gra- severos de Castaing y severos de Paús)
fueron seleccionados para la evaluación de los resultados obteni
dos con el tratamiento funcional en
este trabajo.
El tratamiento de los esguinces graves sigue siendo
aún motivo de controversia. Los tres tipos de
tratamientos preconizados son la inmovilización, la movilidad temprana controlada
(tratamiento funcional) y la cirugía. La inmovilización enyesadaes el más antiguo de estos tres
métodos, pero ha perdido terreno por los efectos de"enfermedad
la del yeso" en deportistas; a
pesar de las diferentes nuevas variantes para realizar la inmovilización como materiales plásticos
o Walkers, ha perdido terreno en los resultados finales con respecto a los otrosmientos.
trata El
tratamiento funcionalha demostrado excelentes resultados finales y actualmente evolucionan
las
diferentes técnicas de tratamiento junto con el avance tecnológico de los distintos materiales
para fabricarvendas elásticas adhesivas y los diferentes tipos desis
orteque pueden utilizarse. El
hecho de brindar similares
o mejores resultados que el tratamiento con inmovilización y el
tratamiento quirúrgico hace que en la actualidad se tienda a optar por este tipo de tratamiento. Sin
embargo el tratamiento quirúrgico,
buscando lograr una reconstrucción anatómica, sigue teniendo
sus adeptos. En nuestro grupo de trabajo, fieles a principios conservadores de tratamiento,
teniendo en cuenta que se logran similares o mejores resultados con el tratamiento funcional sin la
necesidad de realizar una cirugía, realizamos el tratamiento funcional con movilidad temprana controlada.
El propósito de este trabajo es m ostrar la form a en que realizam os el tratam iento, la rehabilitación y los
resultados finales obtenidos.
Material y métodos
En los últim os 10 años, 15 pacientes con esguinces
externos agudos grados II y III de C astaing (graves y
severos) que se corresponden en la severidad con
do IV
el gra
de Paús, fueron tratados en form a funcional.
Hubo 12 esguinces grado II (80 % ) y 3 grado III (20 % ). Todos los pacientes eran deportistas, 9
futbolistas, 2 jugadores de volley, 2 jugadores de rugby, 1 jugador
quetde
y 1bás
de hockey, con un rango
de edad de 17 a años
36 (n= 22,1 años).
E l diagnóstico fue realizado
formena sem iológica y la gradificación del
esguince fue realizada con radiografías con stress (bostezo yform
cajón)
a aguda;
en se descartaron lesiones
asociadas. El tratam iento funcional com enzó una vez gradificadoce.el El
esguin
seguim iento m ínim o fue
de 4 m eses y el m áxim
fueo de 30 m eses.

Tratamiento funcional
El tratam iento funcional de los 15 esguinces graves y severos consistió en una m ovilidad controlada durante
6 sem anas que se realizó con vendaje elástico adhesivo
Tensoplast)
(tipo y brace lim itador de la
inversión/eversión (tipo
A ircast) las 3 prim eras sem anas sin apoyo corporal (ayudados con m uletas de
m archa) y las otras 3 sem anasapoyo
con corporal; los diferentes trabajos fisiokinésicos
m enzaron
co con el
inicio del tratam iento. Finalizadassemanas,
las 6 se retiraron el vendaje y el brace y se completó la etapa de
rehabilitación hasta el alta deportiva.
La form a de realizar el tratam iento fue la siguiente. Se realizó un rasurado piloso desde el tercio inferior
de lapierna hasta el pié, se protegieron las zonas delicadas de la piel con cinta hipoalergénica y se aplicó un
strappingde tela adhesiva con 3 bandas en "U ", verticales tensadas desde interno hacia externo para evitar
la inversióndel pié, y 3 bandas horizontales sobre el pié; lasfueron
bandas
dispuestas en form a alternada.
Por encim a de este strapping, se colocó el vendaje elástico adhesivo con una disposición tal que lim itara la
inversión y finalizandocolocación
su con una disposición circular; finalm ente,
tipo
el brace
A ircast fue
colocado. C oncluida la prim er etapa de 3 sem anas, el strapping y el vendaje fueroncom
camenzó
biados
la y
segunda etapa de 3 sem anas ya con apoyo corporal. Finalizadas las 6 sem anas, se retiraron todos los
elem entos que controlaban la movilidad.
El pié, de esta form a queda im posibilitado para realizar m ovimientos de inversión, pero conserva la
capacidad de realizar m ovimientos controlados de flexión flexión
plantar dorsal.
y E ste control de la
m ovilidad es la base tratamiento
del funcional. La limitación de la inversión del pié permite la cicatrización
de las estructuras externas dañadas, y la posibilidad de realizar movim ientos de flexión plantar y dorsal
perm ite m antener funciones propioceptivas, fundam entales para la rehabilitación com pleta de la
articulación.

Rehabilitación
La rehabilitación es parte fundam ental del tratamien
to funcional; las diversas acciones fisiokinésicas varían
de acuerdo a la etapa en la que se halle la lesión. En la fase inicial, los objetivos serán controlar el edem a, la
hem orragia y los dolores posteriores a la lesión; el tratam iento inicial incluye protección, descarga,
críoterapia y elevación del m iem bro. Para la protección utilizam os un brace para controlar la inversión -
eversión, la descarga se realiza con m uletas de m archa, y el hielo lo aplicam
fases de
os 20
en m inutos cada
2 horas.
En estos esguinces graves de tobillo, dada la condición de trabajo en equipo interdisciplinario, el
kinesiólogoluego actúa sobre el paciente en los m om entos previos a la confección del vendaje funcional,
realizando técnicas de drenaje linfático para dism inuir el edem a que
m ente
habitual
se instala en el tobillo.
Ya que el vendaje elástico adhesivo colocado en form a circular tiene principalm
una función
ente vascular,
la aplicación del m ism o en un tobillo
edem atizado, facilita el drenaje, por lo cual la vidaeste
útil de
disminuye por aflojamiento. Por este motivo, sejable
es acon dism inuir lo m ás posible el edem a antes de
confeccionar el vendaje.
El objetivo fundam ental de la rehabilitación será evitar recidivas de la lesión, para lo cual, en diferentes
etapas se trabajarán la m ovilidad y el control neuromel
uscular,
cual está com puesto por la fuerza m uscular,
la propiocepción, la velocidad de reacción m uscular y postural.
el control
La recuperación de la m ovilidad m ejorará la función del tobillo, dism inuyendo la presencia de adherencias,
que posteriorm ente podrían ser una causa de dolor. La fuerza m uscular debe recuperarse para evitar
recidivas, pero el fortalecim iento de los m úsculos eversores del tobillo debe estar acom pañado de un
adecuado control propiocepti
vo. El objetivo de la rehabilitación propioceptiva es
palm
princi
ente m ejorar la
velocidad de respuesta eversora de los m úsculos ante la presencia repentina m
deo un
inversor
m ecanis
que
ponga en riesgo la integridad ligam entaria. D ebe ser evaluada tam bién la postura del tobillo y pié, y el
calzado que se utiliza.
La falta de control neurom uscular trae com o consecuencia la inestabilidad funcional, que es ajena a la
estabilidad articular del tobillo. D ado que con el tratam iento funcional obtenem os m uy buenos resultados
finales en cuanto a la estabilidad y m ovilidad del tobillo, la presencia
de una inestabilidad funcional por no
realizar una adecua
da rehabilitación neurom uscular es una causa im portante
de recidivas de la lesión.
La posibilidad de contar con un dispositivo isocinético (C ybex) para realizar los ejercicios de
fortalecim ientopara
y controlar la evolución del desarrollo de la fuerza m uscular es muy beneficiosa. Con
este m étodo podemos trabajar la fuerza en form a excéntrica de los
los eversores,
m úscu ya que durante el
m ecanism o de la lesión,
este grupo m uscular debe resistir el m ovim ientoinversión.
de la En la evaluación
se tom a com o parám etros para
otorgar el alta com petitivo un déficit bilateral m enor
10% al
y una relación
1:1 (norm al) para los grupos inversores - eversores.
El protocolo de rehabilitación se detalla a continuación
:
1° a 3° sem ana (con estribo, vendaje y brace)
=> E jercicios isom étricos con elevación del
brominferior.
iem
=> M archa con m uletas sin apoyo.
4° sem ana
=> R ehabilitación de la m archa con apoyoinicialm
parcialente y luego con apoyo total.
=> M ovilización de la flexión plantar y dorsal.
=> Ejercicios de fuerza con polea para laplantar
flexióny dorsal.
=> E jercicios isom étricos de peroneos y tibial
terior.
pos
5° sem ana
=> Bicicleta.
=> M archa atlética.
6° sem ana
=> Trabajos de fuerza selectiva de los m tibial
úsculosanterior, tibial posterior, gem elos neos.
y pero
=> Ejercicios propioceptivos estáticos sobre
lo. el sue
=> Trabajos de pre-trote en cam a elástica,
choneta
col y en el suelo.
7° sem ana (se retiran estribo, vendaje y brace)
=> Fisioterapia.
=> Trote.
=> M ovilización de la inversión y eversión.
=> Trabajos de fortalecimiento en inversión sión
y ever
con m áquina isocinética.
=> Trabajos propioceptivos en colchoneta, cam a elástica, tabla de Freem an.
8º sem ana
=> Trabajos propioceptivos y de coordinación
el campo
en de juego con el elem ento.
=> Trote en círculos, desplazam ientos laterales, arranque y freno.
=> Trabajo físico con el grupo.
9º a 12º semana
=> T rabajos específicos de cam po y de dad
la activi
deportiva.
=> Evaluaciones isocinéticas hasta la com
ciónpensa
m u scu lar para oto rg ar el A L T A DVE A
P O. R T I

Criterios para otorgar el alta médica


Fueron utilizados 4 criterios para otorgar el alta
ca en
m édi
los deportistas tratados:
=> R espeto de los tiem pos biológicos de curación
articular: 10 sem anas.
=> C um plim iento de todas las etapas de rehabili
tación.
=> R x. con stress de control durante la sem
12. ana
=> Com pensación de la fuerza m uscular inverso
ra / eversora (relación 1:1) y com pensación con él lado
contralateral en la evaluación isocinéti
ca.
El único deportista que no cum plió con estosm4etros
paráfue O J. a quien se le realizó un tratam iento
funcional fuera de protocolo.
Discusión
El tratamiento de los esguinces externos agudos graves del tobillo, es eje permanente de discusión.
Desde eltratamiento con yeso, pasando a otros métodos más modernos de inmovilización, o el
tratamiento funcionalcon sus diferentes variantes o aún la cirugía, cada grupo de trabajo ha mostrado
sus resultados y la conveniencia o no de alguno de estos métodos. Es indudable
tratamiento
que el
funcional es el método que más ha progre
sado, llegándose hoy en día a discutir las nuevas form
de as
realizar este tratam iento, apoyado este hecho en
continuos
los avances tecnológicos para la fabricación
de nuevos materiales.
Los adeptos al tratamiento enyesado, reconocen los inconvenientes que acarrea el uso del yeso y que la
rehabilitación posterior es dificultosa,
sobre todo para recuperar la movilidad articular completa y las
funciones pro
pioceptivas, pero justifican dicha elección en la falta
de medios para realizar un
tratamiento funcional o en un paciente que puede ser rotulado como "no colaborativo" para realizar las
distintas etapas de dicho tratamiento, lo que en un deportista es muy poco frecuente. Es cierto además
que el tratamiento funcional exige un accionar y control médico más estricto que el tratamiento con
yeso.
Otra alternativa de tratamiento es realizar un "trata
miento mixto", consistente en 3 semanas de yeso
tradicional, yluego 3 semanas de tratamiento funcional,
gurándose
ase de este modo la cicatrización
en la primeretapa y recuperando las capacidades dism inuidas en la segunda etapa. Esto ha sido avalado
por diversos auto
res.
El tratamiento funcional parece ser la opción de tratamiento más adecuada, logrando resultados
similares omejores que el tratamiento quirúrgico en diversos reportes teniendo como fundamento la
movilidad temprana controlada de la articulación cuyo efecto
cipal
prinse m anifiesta a través de una
m enor pérdida de las funciones propioceptivas y evitando las complicaciones
de la cirugía. Se discute
actualmente sobre el uso de nuevas formas de realizar el tratamiento, con nuevos
materiales, como
distintos tipos de "brace" con los cuales diversos autores refieren los mejores resultados para el
tratamiento funcional. Sin embargo, el tradicional tratamiento con strapping, vendas elásticas adhesivas
y brace se muestra como un tratamiento muy estimulante
para el deportista por la variedad de
acciones que debe
realizar junto al kinesiólogo durante el tratamiento,
cando
bus además mantener
capacidades aeróbicas y funcionales en los sectores corporales no afectados.
La cirugía ofrece al médico la posibilidad de asegurarse una reparación completa; este hecho se apoya
fundam entalmente en la inexistencia de recidivas de la lesión, pero la posibilidad de com plicaciones
post operatorias y el encarecim iento de los costos del tratamiento deben hacer reflexionar sobre la
conveniencia de realizar estetamiento,
tra ya que no ha demostrado mejores resultados
que el
tratamiento funcional.
La rehabilitación juega un papel primordial desde las primeras etapas del tratamiento hasta lograr la
recuperac ión total de la función articular. Diversos autores
remarcado
han la importancia de la
recuperación de la capacidad propioceptiva para la restauración de la función articular normal y evitar
recidivas de la lesión. Los trabajos
para recuperar la fuerza de los inversores, eversores,resflexo
y
extensores del pié se realizan en máquinas isotónicas e isocinéticas. La posibilidad de contar con un
dispositivo isocinético de Cybex, no sólo permite rehabilitar la fuerza sino además controlar la
evolución de la rehabilitación y confirm ar el equilibrio muscular necesario
a ltapara
m é delic a .
Es de fundamental importancia para evitar las recidivas de la lesión, el cumplim iento de los 4
parámetros necesarios para otorgar el alta médica.

Conclusiones
El análisis de los resultados de los pacientesguinces
con es de tobillo graves y severos tratados en forma
funcional, nos demuestra que:
=> M ás del 70 % de los pacientes tratados tuvieron un bostezo residual de 2° o m enor, y un cajón
residual de2 mm o menor.
=> M ás del 60 % de los pacientes retornaron
actividad
a su deportiva entre la 10° y la 12° semana de
tratamiento.
=> El 100 % de los pacientes retornó al m ismodenivel
competencia previo a la lesión.
=> El 100 % de los pacientes tuvieron articulacio
nes estables en las pruebas sem iológicas.
=> El 93,4 % de los pacientes no tuvieron episodios de inestabilidad.
=> M ás del 66 % de los pacientes no tuvieronadolor
retornar a su actividad deportiva, y 20 % de los
restantes tuvo dolor sólo durante el primer mes de competencia (sin implicancias en su desempeño
deportivo).
=> El 80 % de los pacientes tratados no tuvieron edema al retornar a la competencia.
=> Ninguno de los 15 pacientes tratados (100 %) tuvieron recidiva de la lesión.
Es importante remarcar el caso de OJ., quien al realizársele un tratamiento funcional fuera de
protocolo, norespetó los 4 parám etros necesarios para otorgar el alta m édica, y los resultados de las Rx.
con stress de control
mostraron que el bostezo y el cajón residual fueron
yores
maque en el resto de los
deportistas tratados, abriendo un interrogante en cuanto al futuro de la estabilidad
de su tobillo y la
posibilidad de un proceso degenerativo articular secundario a la lesión.
A poyados en los resultados que m uestran los reportes de los m ás prestigiosos autores m undiales, realizam os
desde hace m ás de 15 años el tratam iento funcional. La presencia de una fractura (transcondral del astrágalo
o m aleolar) asociada a la lesión ligam entaria es la única
cación
indi
para realizar un tratam iento quirúrgico.
Los resul
tados obtenidos y dem ostrados en este trabajomreafir
an que con un tratam iento conservador
funcional, sin
las com plicaciones que puede ocasionar una cirugía y con m enores costos económ icos se
logran excelentes resul
tados finales con una reinserción deportiva comsin
pleta
recidivas.
y
Bibliografía