EL PROCESO DE LA FORMULACIÓN CLÍNICA 1

El Proceso de la Formulación de Caso

Santiago Gualteros González

Centro de Atención Psicológica
Universidad Antonio Nariño

Marzo de 2020

Facultad de Psicología
Bogotá, D.C., Sede Sur
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Introducción

Como parte del ejercicio formativo que los y las estudiantes deben realizar en sus

prácticas clínicas en el Centro de Atención Psicológica de la Universidad Antonio Nariño, es

fundamental que desarrollen las competencias de comprensión, construcción, manejo y

exposición de los casos clínicos de los que son protagonistas. Así, se presenta el esquema de

trabajo, a manera de sugerencia, de cómo presentar los aspectos mínimos necesarios para

elaborar la formulación de caso, teniendo en cuenta las particularidades de cada una de las

principales aproximaciones de la disciplina psicológica.

Definición

González define la formulación como “…una herramienta de trabajo en la clínica que

facilita la comprensión de los procesos centrales presentes en la experiencia de los pacientes,

o bien, que permite articular las explicaciones acerca de la conducta de éste alrededor de

ciertos temas centrales” (2009, pág. 100). Adicionalmente, los procesos de formulación

pueden ser entendidos como una herramienta de aprendizaje para la comprobación y el

manejo de habilidades en desarrollo que los y las psicoterapeutas en formación utilizan para

rastrear y puntualizar la información necesaria para realizar una comprensión holística de los

casos que atienden.

Sumado a lo anterior, la formulación parte de la experiencia particular de cada uno

de los y las profesionales que se encuentran al frente de los casos y facilita los procesos de

supervisión clínica, ayuda a desarrollar las habilidades de discriminación de información, a

puntualizar las competencias clínicas básicas (observación clínica, análisis de contexto,

comprensión de contingencias, evaluación-intervención, comprensión desde los modelos

teórico-técnicos, entre otras) y a fundamentar su trabajo en bases de comprensión y

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explicación desde las herramientas desarrolladas por la ciencia psicológica para conservar la

rigurosidad y sistematicidad de los procesos de atención clínica.

Esquema de la Formulación de Caso

Lo esencial de la formulación clínica ha de ser definido y esquematizado de acuerdo

al modelo de trabajo del terapeuta que esté construyendo la comprensión del caso, por lo

anterior, se dividió la formulación en aspectos generales, que son todos aquellos aspectos

básicos, necesarios más no suficientes, para ordenar la información recolectada de los casos

clínicos, ya sea en las entrevistas preliminares, en las llamadas telefónicas, o en las primeras

sesiones (no más de las tres primeras); y aspectos particulares, donde se incluyen los datos

clínicos correspondientes a la comprensión clínica del caso, y dependen de la aproximación

teórico-técnica del terapeuta, la sesión en la que se encuentren y los procesos particulares de

la supervisión en los que se presente el caso.

Aspectos Generales

Son todos aquellos datos recolectados de manera directa, con preguntas lineales, que

nos ofrecen información invariable que facilita la perfilación y la construcción de un caso a

partir de la primera sesión.

Determinan en primera medida qué tipo de caso se llevará, cómo se perfilará el

paciente, el sistema consultante, la pareja, el niño, etc. Si es o no un caso de psicoterapia o

por el contrario requiere otro tipo de atención clínica (intervención en crisis, terapia de grupo,

acompañamiento psicológico, psicoeducación, taller, etc.) o si es un caso que por cuestiones

de ética profesional debe ser remitido a otros profesionales.

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Datos Sociodemográficos

Lo primero será pues determinar aspectos fundamentales para generar un perfil del

caso 1, en éste apartado van datos como:

• Edad: Expresada en años y meses, ya que en los niños, niñas y adolescentes

es fundamental para comprender el momento del ciclo vital en el que se

encuentran.

• Sexo: Sea masculino o femenino.

• Nivel de desarrollo escolar: Como el nivel de escolarización más alto

logrado por el consultante, se haya culminado, se esté en curso o se haya

abandonado (ya que esto será de utilidad para la comprensión del caso desde

algunas perspectivas)

• Estrato socioeconómico: Para orientar la posibilidad y perfilar el modo de

adquisición económica y generar una comprensión general de las

contingencias financieras, además de incluir datos relevantes en la historia

clínica.

• Lugar de procedencia: Obedece al lugar donde nace el paciente y presenta

algún tipo de arraigo socio-emocional, así como la determinación si su

vivienda es rural o urbana, ya que ayuda a perfilar el caso de manera clara

sobre algunas de las comprensiones, los mitos, ritos y epistemes que se

encontrarán a lo largo de la atención clínica.

1
No se incluye en éste apartado el nombre del paciente/cliente/sistema consultante por cuestiones de ética
profesional, protección de la identidad de los implicados y porque es un ejercicio académico y formativo.
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• Momento del Ciclo Vital 2: Es importante resaltar que, si bien puede ser

determinado por la edad, las particularidades de cada uno de los casos obligan

a determinar si es una persona con un desarrollo físico, cognitivo y socio-

emocional acorte a su edad cronológica y ubicarlo en una categoría de

comprensión amplia frente al ciclo vital (véase Papalia y Martorell, 2017;

Santrock, 2018).

• Ocupación y/o Profesión: Se consigna a qué dedica el

paciente/consultante/cliente su vida cotidiana, cómo se gana el sustento

diario, en qué invierte su tiempo, así como información importante que sea

generativa de recursos como Hobbies, pasatiempos y habilidades a las que

dedique tiempo significativo en lo cotidiano.

Información Clínica Inicial

Hace referencia a la construcción que se hace del caso de manera temprana, e incluye

información relevante que facilite la comprensión del caso de manera biológica, social o

psicológica, relacionando cada uno de los datos con la historia clínica y con experiencias

ontogenéticas de cada uno de los casos.

Así, en este apartado se incluyen datos como:

• Antecedentes Médicos Relevantes: Incluyen datos de hospitalización,

enfermedades crónicas, episodios agudos relevantes, condiciones particulares

2
Para las aproximaciones sistémicas, es importante apuntar en éste apartado el momento del ciclo vital de
la familia en el que se encuentra el sistema consultante, ya que puede proveer información fundamental para
generar las hipótesis.
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(como alergias) de los casos que se atenderán que tengan una relevancia

clínica en la atención psicológica.

• Consumo de Sustancias: Hace referencia al consumo de medicamentos que

puedan alterar el comportamiento, la ingesta de sustancias psicoactivas, ya

sea de manera recreacional, esporádica o continua, así como otras sustancias

que puedan alterar el comportamiento, las emociones y las funciones

cognitivas.

• Composición de la estructura/sistema familiar del caso: Se expone el

familiograma de manera verbal o gráfica, destacando el tipo de vínculo

emocional, las interacciones relevantes, y aspectos que se consideren

importantes para la organización del caso.

• Antecedentes Experienciales: Aquí se consignan aquellas experiencias de

vida relevantes para la comprensión del caso, que afecten directa o

indirectamente la vida emocional y relacional del paciente/sistema

consultante/cliente (se incluyen traumas, duelos, rupturas, logros, metas entre

lo más relevante).

• Información del Desarrollo Pre-Natal Relevante 3: Se consigna la

información dada por padre, madre o cuidadores relevantes y que sea de

importancia para la construcción de una comprensión amplia y profunda del

caso, así cuando sea relevante indagar sobre los aspectos del desarrollo

evolutivo.

3
Únicamente se consigna cuando el caso es un niño, niña o adolescente, y si es importante conocer los
aspectos de desarrollo evolutivo para la comprensión del caso.
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• Experiencias Tempranas en las Instituciones de Socialización: Aquí se

registran aquellos antecedentes relevantes a nivel relacional que se relacionen

con experiencias en la escuela, universidad, trabajo y demás esferas de

socialización humanas que sean correspondientes y adecuadas al caso.

Evaluación Clínica Inicial

Hace referencia a los resultados de los procesos evaluativos y diagnósticos que se han

utilizado preliminarmente para determinar aquellos aspectos relevantes a tener en cuenta en

el caso, así como particularidades que surgen en la interacción terapéutica que pueden indicar

hilos conductores para trabajo en el espacio de intervención.

Los apartados a tener en cuenta son los siguientes:

• Estrategias Utilizadas 4: Se debe registrar aquí la forma como se ha

recolectado la información, así como la estructura de la misma. Dentro de

estas se destacan la observación clínica, la entrevista clínica, examen mental,

evaluación multiaxial, los informes de pruebas aplicadas anteriormente,

remisiones y contactos con profesionales que han atendido anteriormente al

paciente/consultante/cliente.

• Comunicación: Refiere a los aspectos del lenguaje y el metalenguaje

utilizados por el caso para expresarse y aquellas particularidades que faciliten

la comprensión del caso, así como su discurso y la forma como lo expresa,

4
Se resalta que estas son estrategias preliminares que pueden o no incluir las pruebas realizadas
anteriormente, así como informes de otros profesionales.
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para apoyar las hipótesis clínicas, y los modelos de intervención que se

propongan en el análisis de caso.

• Categorización: Dependiendo del modelo y el caso, se asigna una

categorización que facilite la construcción y aglomeración de una serie de

síntomas, signos o manifestaciones de lo que al paciente/consultante/cliente

le sucede. Puede usarse la Clasificación Internacional de Enfermedades

(CIE), el Manual Diagnóstico y Estadístico para las Enfermedades Mentales

(DSM), así como las aproximaciones estructurales de la psicopatología (véase

por ejemplo Kernberg, Weiner, y Bardenstein, 2002).

• Ruta de Trabajo: Se plantea una ruta tentativa que indique qué se planea

para la siguiente sesión, así como posibles remisiones, derivaciones 5,

aplicación de pruebas o cierres de caso.

Aspectos Particulares

Están compuestos por informaciones particulares, construidas a partir de preguntas

circulares o reflexivas en su mayoría, y que facilitan la estructuración de hipótesis desde cada

una de las miradas particulares de las diversas posturas teórico-técnicas de la ciencia

psicológica, así como la comprensión paradigmática y epistemológica de el/la terapeuta

interventora en el caso.

Ayuda a determinar las estrategias interventivas propias de cada enfoque desde el que

se pretende abordar el caso, delimita y organiza el motivo de consulta para encaminar el caso

5
Trabajo conjunto con otros profesionales adicional al proceso psicoterapéutico.
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hacia un esquema de intervención particular, permite formular las hipótesis, de estructura y

de comprensión, del caso para buscar la mejor ruta de trabajo.

Motivo de Consulta

Se trata de la construcción que hace el paciente frente a su malestar psicológico

expresado en palabras o comportamientos. Al respecto Muñoz y Novoa (2012) comentan que

“los motivos de consulta implican la demanda que hacen los consultantes acerca de los

problemas que ellos perciben en su vida diaria” (pág. 25), así como las quejas que de estas

derriban, perfilando así los componentes del motivo como tal. Se redactan de manera literal

como lo expresa el paciente/consultante/cliente.

Así, los componentes del motivo serán:

• Queja: Entendida como todos aquellos discursos que hacen que el paciente

manifieste malestar, dificultad, descontento y/o presenten una incidencia

importante en su bienestar general, pero que no son una exigencia por parte

del sistema, sino un proceso de descarga emocional 6 por medio de la palabra

o el acto.

• Demanda: Son todas aquellas exigencias hechas por el

paciente/cliente/consultante que implican acciones o decisiones que siente y

cree en el espacio psicoterapéutico se pueden trabajar. También son

expresadas en metas que se plantea el caso para co-construirlas en el proceso

interventivo. Responde a la pregunta ¿qué esperas que suceda en este

espacio?

6
Abreacción para el enfoque psicoanalítico.
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Hipótesis Clínica

Es una explicación tentativa, expuesta a manera de probabilidades que facilita la

comprensión dentro del esquema de trabajo clínico particular del Centro de Atención

Psicológica de la Universidad Antonio Nariño, además de estar fundamentada en las posturas

epistemológicas y paradigmáticas del enfoque particular que el/la terapeuta este manejando

para trabajar el caso.

Tal como lo mencionan Wachtel y Messer (1997); y Wachtel (2011) pueden ser:

• Lineales: Que se estructuran como una causación múltiple y compleja de

posibilidades dentro de la explicación clínica, fundamentada en las evidencias

del caso o en la comprensión teórico-técnica que se tenga del mismo.

• Circulares: Son aquellas hipótesis que se construyen como una posibilidad

que se retroalimenta a sí misma en términos de mantenimiento de

problemáticas o síntomas, lo que hace que se perpetúe en el tiempo. Están

expresadas en términos de patrones o círculos viciosos, así como factores de

repetición dentro de las dinámicas particulares del paciente/cliente/sistema

consultante.

• Bucle: Refieren aquellas que se expresan en términos de repetición y que

explican el origen y mantenimiento de los

comportamientos/síntomas/dificultades que se presentan al interior del

proceso terapéutico. Pueden expresar una multicausalidad y no son

expresadas en términos mecanicistas. Facilitan la comprensión compleja del

caso cuando se expresa en términos de tiempo/espacio de desarrollo de la

problemática a tratar.
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Herramientas de evaluación-intervención

Aquí se exponen los instrumentos de evaluación o diagnóstico particulares de cada

caso que se hayan aplicado o se piensen aplicar para poder encaminar el proceso terapéutico

a el cumplimiento de objetivos planteados y dependen de la postura epistemológica y

paradigmática, así como las particularidades de los enfoques con los que se aborden las

problemáticas psicológicas que se estén trabajando. Es importante tener en cuenta que, si se

trata de instrumentos, se debe fundamentar el uso (ya sea proyectivas o psicométricas) dentro

del espacio terapéutico y la organización del material que se necesario para la aplicación.

Por lo anterior, es importante que las herramientas de evaluación/diagnóstico y/o

intervención sean acordes al modelo epistemológico desde el cual se esté abordando el caso,

así como mantener la coherencia con las herramientas y los procesos de todas las sesiones

que se han llevado a cabo, para cuidar la rigurosidad y sistematicidad de los procesos

científicos desde los cuales se ha de basar el ejercicio psicológico.

Adicionalmente se debe describir el proceso de la entrevista, ya que es el medio

principal por el cual se recoge información y se realiza la interacción interventiva; por lo

tanto, la forma cómo se pregunta y la manera de recibir las preguntas debe ser descrita lo más

precisa posible para ser analizada en el contexto de la formulación de caso.

Estado actual del caso

Para finalizar, es fundamental hacer una descripción del estado actual en el que se

encuentra el proceso clínico, las necesidades a abordar, aquellas dudas que se han generado

en el proceso, que se relacionen con lo técnico y/o lo teórico y que faciliten la conversación,

ya sea con el asesor o la asesora de prácticas, o con el grupo de discusión de análisis de caso.

Aquí se generan distintas hipótesis por parte de aquellos otros actores y participantes

que acudan al análisis de caso, se generan preguntas problematizadoras y se exploran

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diferentes puntos de vista que ayuden a una aproximación más precisa (por parte del profesor)

o bien más amplia (por parte de los demás terapeutas en formación).

Referencias Bibliográficas
González Bravo, L. A. (2009). Formulaciones clínicas en psicoterapia. Terapia
Psicológica, 21(1), 93-102. doi:http://dx.doi.org/10.4067/S0718-
48082009000100009
Kernberg, P., Weiner, A. S., & Bardenstein, K. K. (2002). Trastornos de la personalidad en
niños y adolescentes. Ciudad de México: Manual Moderno.
Muñóz-Martínez, A. M., & Novoa-Gómez, M. M. (Abril de 2012). Motivos de Consulta e
Hipótesis Clínicas Explicativas. Terapia Psicológica, 30(1), 25-26.
doi:http://dx.doi.org/10.4067/S0718-48082012000100003
Papalia, D. E., & Martorell, G. (2017). Desarrollo Humano (Decimotercera ed.). Ciudad de
México: McGrowl Hill.
Santrock, J. D. (2018). Life-Span Development. Dallas: McGrow Hill.
Wachtel, P. L. (2011). Therapeutic Communication. United Statesof America: The
Guildford Press.
Wachtel, P. L., & Messer, S. B. (Edits.). (1997). Theories of Psychotherapy. Washington,
DC: American Psychological Association.