IPS: CIUDAD:

TIPO DE ATENCION: Numero:

MODALIDAD DEL SERVICIO : Intramural

DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRES:
TIPO DE IDENTIFICACION: No. IDENTIFICACION:
EDAD: GENERO: ESTADO CIVIL:
GRUPO ETNICO: RELIGION:
NATURALEZA RESIDENCIA:
DIRECCION: TELEFONO:
RESPONSABLE: ACOMPAÑANTE:
DIRECCION/TELEFONO RESPONSABLE:
CAUSA EXTERNA:
MOTIVO DE CONSU

ENFERMEDAD ACT

ANTECEDENTES PERSO
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS:

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:

ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS :

ANTECEDENTES ALERGICOS:

ANTECEDENTES TRAUMATICOS:

ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES Y HEMOCLASIFICACIÓN:

HOSPITALIZACIONES:

ANTECEDENTES GINECO - O
M: FUM: CICLOS: DURACION:
G: ___p:___ A:___C:___ MORTINATOS: HIJOS VIVOS:
ANTECEDENTES PSICO S
MEDIO AMBIENTE :

ESTILO DE VIDA: HABITOS SALUDABLES:

ANTECEDENTES OCUPACIONALES:__________________________
 ANTECEDENTES FAMI
PADRE:

HERMANOS: HIJOS:

REVISION POR SISTE

SINTOMAS GENERALES

PIEL Y ANEXOS

CABEZA, CARA Y CUELLO

ORGANO DE LOS SENTIDOS:

BOCA Y FARINGE

CARDIO PULMONAR

ABDOMEN

GENITOURINARIO

LOCOMOTOR EXTREMIDADES:

NEUROPSIQUIATRICO
___________________
ENDOCRINO

EXAMEN FISICO
TENSION ARTERIAL FRECUENCIA RESPIRATORIA:
PULSO: SATURACION O2: PESO:
ESTADO GENERAL:

PIEL Y ANEXOS:

CABEZA, CRANEO, CARA, CUELLO:

OJOS:

NARIZ OLFATO:

OIDOS:
BOCA:

TORAX:

ABDOMEN:

GENITO URINARIO:

EXTREMIDADES:

NEUROLOGICO:

PSIQUIATRICO:

DIAGNOSTICO
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
1.
2.
3.
PRONOSTICO:

ORDENES MEDIC
1.
2.
3.
4.
5.

NOMBRE DEL PROFESONAL: FIRMA DEL PRO

 FECHA Y HORA:
Numero:

IDENTIFICACION
APELLIDOS:
ACION:
STADO CIVIL: OCUPACION:___________
ESCOLARIDAD:
PROCEDENCIA:
REGIMEN EN EL SGSS:
ENTIDAD :_____________TIPO AFILIADO:
PARENTESCO RESPONSABLE:
FINALIDAD:
MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES PERSONALES

CEDENTES GINECO - OBSTETRICOS

DURACION: INICIO VIDA SEXUAL:_____ PLANIFICACION:
FECHA ULTIMA CITOLOGIA: RESULTADO:
NTECEDENTES PSICO SOCIALES

HABITOS NO SALUDABLES:
ANTECEDENTES FAMILIARES
MADRE:

OTROS:

REVISION POR SISTEMAS

EXAMEN FISICO
ESPIRATORIA: FRECUENCIA CARDIACA:
TALLA: IMC: TEMPERATURA:
 DIAGNOSTICO

5.
6.

ORDENES MEDICAS
6.
7.
8.
9.
10.

FIRMA DEL PROFESONAL: REGISTRO MEDICO

O