COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

PODER JUDICIAL

ANEXO N° 05
DECLARACIÓN JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE FACTOR DE RIESGO
POR PROPAGACIÓN DEL COVID-19

Yo, MERCEDES DE LA CRUZ CALDERON, identificado con número de DNI N°

40300522 adscrito a la (lugar donde labora) CORTE SUPERIOR DE
JUSTICIA DEL CALLAO SEGUNDO JUZGADO DE PAZ LETRADO, del régimen
laboral (728, 1057, 276) Nª728, ocupando el cargo de: SECRETARIA JUDICIAL cuyas
funciones las desarrollo en (indicar la Sede de trabajo) SEDE SANTA ROSA Y
COLONIAL - CALLAO, bajo el irrestricto respeto del derecho a la intimidad que la ley me
confiere y con carácter de confidencialidad, declaro ante usted las siguientes
respuestas:

¿Usted se encuentra en alguno(s) de los siguientes factores de riesgo?

Factor de Riesgo Marcar

Edad mayor de 65 años.
Hipertensión arterial no controlada
Enfermedades cardiovasculares graves
Cáncer.
Obesidad IMC>=40
Diabetes Mellitus. X
Asma moderada o grave
Enfermedad pulmonar crónica.
Insuficiencia renal crónica en tratamiento de
hemodiálisis
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor.
Embarazada o en periodo de lactancia.
Ninguno

En el caso que se encuentre incurso en alguna de las enfermedades que se

indica en el cuadro anterior, indicar la medicación que se encuentra recibiendo.

METFORNIMA (GLUCOPHAGE 500MG)

ATORVASTATINA DE 10 MG

¿Estaría usted de acuerdo en desarrollar trabajo remoto para evitar poner en

riesgo su salud?
NO ( ) SÍ ( X )

Todos los datos expresados en el presente documento constituyen declaración jurada

de mi parte, aceptando las responsabilidades que puedan derivarse si algún dato
declarado fuese falso.

Asimismo, autorizo a mi empleador, el uso confidencial de la información brindada, solo

y exclusivamente para los fines de salvaguardar la salud y bienestar de los trabajadores
que pudieran encontrarse dentro de los grupos de riesgos establecidos por la norma.

Lima,22 de mayo del 2020.

MERCEDES DE LA CRUZ CALDERON

DNI Nª40300522