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1.

DATOS GENERALES

Nombre del trabajador: RICARDO MARTINEZ

Identificación: 1123244567 Edad: 25

Tiempo en la empresa: 1 AÑO Ocupación: SERVICOS GENERALES

Experiencia en el cargo: 1 AÑO

2. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE/ACCIDENTE

Fecha_ 29-09-1995 Hora: 11:30 AM Turno: DIURNO

Lugar: BODEGA Qué actividad se encontraba realizando: ASEO GENERAL DE BODEGA

DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS (¿Donde sucedió? ¿Cómo sucedió?)

Trapeando el suelo de la bodega con agua y jabón piso el suelo enjabonado y se cayó,
golpeando su lado derecho contra la repisa, fracturándose en radio. La AUX de
enfermería de la empresa procede a aplicar primeros auxilios se llama a la ARL y el
colaborador es llevado a urgencia para recibir el tratamiento medico

3. ¿Por qué ocurrió?

Señale con una X los factores que intervinieron en la generación del


incidente/accidente. Recuerde que es muy importante señalar con exactitud los
factores que intervinieron en el hecho, esto con el fin de poder implementar acciones
correctivas de manera inmediata y precisa.

A. FACTORES PERSONALES B. FACTORES RELATIVOS AL AMBIENTE


Y LUGAR DE TRABAJO
Falta de experiencia en el cargo Falta o exceso de iluminación
Deficiencia física para la labor Falta o exceso de ventilación
No acatar ordenes de su superior Ventilación deficiente
Uso inadecuado de los EPP Tarea con sobrecarga (ritmo,
proporcionados por la empresa monotonía, entre otros)
No uso de los EPP proporcionados Falta de comunicación/falta de
por la empresa explicación de la tarea asignada
Tensión Falta de orden y limpieza en el puesto
de trabajo
Motivación deficiente Supervisión inadecuada
Falta de habilidad Abuso y maltrato

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Otras – Cual? Otras – Cual?
C. ACCIONES Y CONDICIONES D. TIPO DE CONTACTO
SUBESTANDARES
Uso de herramientas y equipos Golpeado contra
inadecuados
No asegurar el área de trabajo x Golpeado por x
No advertir Atrapado en
Exceso de velocidad Atrapado sobre
Exceso de confianza Atrapado entre
Uso de equipos defectuosos Resbalón x
Ubicación inadecuada de equipos y Caída a un distinto nivel
herramientas
Levantamiento inadecuado Caída a un mismo nivel x
Bromas Sobreesfuerzo
Influencia de bebidas embriagantes Otras - Cual?
Exposición al ruido
Otras – Cual?

MEDIDAS CORRECTIVAS A IMPLEMENTAR

Con el fin de evitar que los incidentes y/o accidentes de trabajo se vuelvan a presentar,
es indispensable adoptar medidas correctivas que garanticen el bienestar de los
trabajadores, por ello se debe hacer un seguimiento periódico a los frentes de trabajo,
equipos y herramientas de trabajo.

a. Responsable (s):

Encargado de sst

b. Medidas correctivas a implementar:

Cambiar el uso de agua enjabonada para limpiar el piso por un proceso en seco y que
no involucre el uso de jabón

Uso botas antideslizantes

Antideslizantes en el suelo

c. Fecha de control y seguimiento a las medidas correctivas:

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3/10/2020 barrido y uso de trapeador húmedo solo en casos específicos sin agua
enjabonada

Instalación de antideslizantes en el piso

4. DATOS DE LA INVESTIGACIÓN

Fecha de la investigación: 10/5/2020

Nombre y firma del trabajador o personas entrevistadas:

xxxxxxx

Nombre de la persona que realiza la investigación: paola cristina gutierrez gil

5. ANEXO - DIBUJO O FOTOGRAFIA DEL LUGAR DONDE OCURRIERON LOS HECHOS

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