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Diarrea aguda
en adultos y niños:
una perspectiva mundial
Febrero de 2012
Equipo de revisión
5 Práctica clínica 20
Lista de tablas
Tabla 1 Reseña general de los agentes causantes de diarrea 7
Tabla 2 Los episodios de diarrea se pueden clasificar en tres categorías 7
Tabla 3 Relación de los principales síntomas con las causas de diarrea aguda.
(ECEH, Escherichia coli enterohemorrágica) 8
Tabla 4 Características clínicas de la infección debida a determinados patógenos
específicos que producen diarrea 8
Tabla 5 Evaluación médica de la diarrea 9
Tabla 6 Evaluación de la deshidratación utilizando el “método Dhaka” 9
Tabla 7 Detalles de la historia del paciente y causas de diarrea aguda 10
Tabla 8 Período de incubación y causas probables de diarrea 10
Tabla 9 Características de los pacientes y pruebas bacterianas a considerar 11
Tabla 10 Factores pronósticos en niños 12
Tabla 11 Constitución de las sales de rehidratación oral (SRO) 13
Tabla 12 Guía de la dosis diaria recomendada (DDR) para niños de 1 año 14
Tabla 13 Recomendaciones referentes a la alimentación 15
Tabla 14 Agentes antidiarreicos inespecíficos 16
Tabla 15 Agentes antimicrobianos para el tratamiento de la diarrea de causas
específicas 17
Tabla 16 Tratamiento de la diarrea infantil según el grado de deshidratación 21
Lista de figuras
Fig. 1 Abordaje terapéutico a la diarrea aguda sanguinolenta en los niños 22
Fig. 2 Cascada para el manejo de la diarrea aguda severa acuosa — tipo colérica,
con deshidratación severa. 24
Fig. 3 Cascada para el manejo de diarrea aguda acuosa leve/moderada—con
deshidratación leve/moderada 25
Fig. 4 Cascada para diarrea sanguinolenta aguda—con deshidratación
leve/moderada 26
Cada niño menor de 5 años de edad presenta un promedio de tres episodios anuales
de diarrea aguda. A nivel mundial, en este grupo etario, la diarrea aguda es la segunda
causa de muerte (después de la neumonía), y tanto la incidencia como el riesgo de
mortalidad por patología diarreica son mayores entre los niños de este grupo etario,
particularmente en menores de 1 año - luego de lo cual las cifras van disminuyendo
progresivamente. En los países de recursos limitados, entre otras consecuencias
directas de la diarrea infantil se incluyen desnutrición, disminución del crecimiento y
trastornos del desarrollo cognitivo.
Es probable que las mejoras nutricionales y las SRO tengan un mayor impacto
sobre las tasas de mortalidad que la incidencia de diarrea. Tal vez las malas
condiciones de vida prevalentes y las mejoras insignificantes realizadas al agua,
saneamiento e higiene personal, pese a alguna mejora de la nutrición expliquen en
gran parte la falta de impacto sobre la incidencia. Se espera que intervenciones como
la alimentación a pecho (que evita la diarrea), la prolongación del amamantamiento
hasta los 24 meses de edad, una mejor complementación de la alimentación (al
mejorar la nutrición), junto con las mejoras de la salubridad afecten simultáneamente
a la mortalidad y la morbilidad. Asimismo, se espera que al generalizarse el uso del
zinc que se recomienda en el manejo de la diarrea infantil, una práctica que en
muchos países no se aplica a la fecha, logre reducir más la incidencia de la
enfermedad.
En los países industrializados, aunque los pacientes que mueren por diarrea son
relativamente pocos, esta patología sigue siendo una causa importante de morbilidad
y consume costos sustanciales de la salud. La morbilidad debida a enfermedad
diarreica se ha mantenido relativamente constante durante las últimas dos décadas.
Agentes bacterianos
En los países en desarrollo, las bacterias y parásitos entéricos tienen una mayor
prevalencia que los virus, y su pico habitualmente se observa durante los meses
veraniegos.
Detalles pediátricos. En los países en desarrollo casi todos los tipos provocan
enfermedad en los niños:
Campylobacter:
• La infección asintomática es muy común en los países en desarrollo y se asocia
con la presencia de ganado cerca de las viviendas
• La infección se acompaña de diarrea acuosa y en ocasiones disentería
• El síndrome de Guillain–Barré aparece en alrededor de una de cada 1000
personas con colitis por Campylobacter; se piensa que es la causa desencadenante
de alrededor de 20–40% de todos los casos de Guillain–Barré. La mayoría de los
individuos se recupera, pero puede persistir cierta debilidad muscular.
• Las aves de corral son una fuente importante de Campylobacter en los países
desarrollados, y su frecuencia está aumentando también en los países en
desarrollo, con la rápida proliferación de la industria avícola.
Especies Shigella:
• La hipoglicemia, que se acompaña de índices muy elevados de letalidad (43% en
nuestro estudio) aparece con una frecuencia mayor que en otros tipos de
enfermedad diarreica.
• S. sonnei se observa con mayor frecuencia en países desarrollados; los casos son
leves, pero puede provocar brotes en poblaciones institucionalizadas.
• S. flexneri es un agente endémico en muchos países en desarrollo y provoca
síntomas de disentería y de enfermedad persistente; es infrecuente en los países
desarrollados.
• S. dysenteriae tipo 1 (Sd1) — el único serotipo que produce la Shiga toxina,
igual que ECEH. Se trata también del serotipo epidémico al que se han
adjudicado numerosos brotes epidémicos con índices de letalidad que puede
llegar hasta el 10% en Asia, África, y América Central. Aunque no se sabe la
razón, este serotipo no ha sido aislado desde el año 2000 en Bangladesh y la
India.
Detalles pediátricos. Se estima que en los países en desarrollo ocurren 160 millones
de episodios, fundamentalmente en niños. Es más común en pre escolares y niños
mayores que en lactantes.
Vibrio cholerae:
• Son muchas las especies de vibrium que provocan diarrea en países en desarrollo
• Todos los serotipos (>2000) son patogénicos para los humanos.
• Los serogrupos O1 y O139 del V. cholerae son los únicos que provocan un
cuadro severo, grandes brotes y epidemias.
• De no mediar una rehidratación rápida y adecuada, la deshidratación severa
puede llevar al shock hipovolémico y muerte en el correr de las 12–18 h
siguientes a la instalación del primer síntoma
• Las deposiciones son acuosas, incoloras, y presentan grumos de mucus; a
menudo se las describe como deposiciones con aspecto de “agua de arroz”.
• Es frecuente que se presenten vómitos, pero habitualmente no cursa con fiebre.
• Es posible que se produzca la diseminación de una epidemia; toda infección debe
ser rápidamente notificada a las autoridades de salud pública.
Salmonella:
• Fiebre entérica — Salmonella entérica - serotipo Typhi y Paratyphi A, B, o C
(fiebre tifoidea); la fiebre dura 3 semanas o más; los pacientes pueden presentar
tránsito intestinal normal, estreñimiento o diarrea.
Agentes virales
Tanto en los países industrializados como en desarrollo, los virus son la causa
predominante de diarrea aguda; particularmente en invierno
Rotavirus:
Detalles pediátricos:
Adenovirus Las infecciones por adenovirus en general provocan patología del aparato
respiratorio
Agentes parasitarios
Cryptosporidium parvum, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, y Cyclospora
cayetanensis: Estas etiologías son infrecuentes en el mundo desarrollado, limitándose
habitualmente a viajeros.
Clave: ++, común: +, ocurre, +/–, variable; –, no común: 0, atípico/a menudo no está
presente.
Evaluación clínica
La evaluación clínica inicial del paciente (Tabla 5) debería concentrarse en:
• Evaluar la severidad de la enfermedad y la magnitud (grado) de la necesidad de
rehidratar (Tabla 6)
* Signos clave.
Evaluación de laboratorio
En los casos de enteritis y colitis aguda es más importante lograr un adecuado
mantenimiento del volumen intravascular y corregir los trastornos hidroelectrolíticos
que realmente identificar al agente causal. La presencia de sangre visible en pacientes
febriles generalmente indica infección debida a patógenos invasores, tales como
Shigella, Campylobacter jejuni, Salmonella, o Entamoeba histolytica. Habitualmente
no es necesario hacer coprocultivos en aquellos pacientes inmuno competentes que se
presenten con una diarrea aguda acuosa pero tal vez sea necesario identificar Vibrio
cholerae cuando hay sospecha clínica y/o epidemiológica de cólera, particularmente
Siempre que sea posible: realizar análisis de materias fecales en casos de diarrea severa
sanguinolenta inflamatoria o persistente. Es sumamente importante para desarrollar
protocolos de manejo durante las etapas iniciales de un brote o epidemia.
El tamizaje habitualmente implica pruebas no invasivas de materias fecales. Hay
ciertos estudios de laboratorio que pueden ser importantes cuando el diagnóstico
básico no es claro o cuando puede no tratarse de una gastroenteritis aguda sino otro
diagnóstico diferencial. Cuando correspondiere, pueden considerarse pruebas
diagnósticas rápidas (PDR) para realizar análisis rápidos para descartar cólera en la
cabecera del paciente.
Las tasas de cobertura mundiales con SRO siguen siendo menores al 50% y se
deben hacer esfuerzos para mejorar esa cobertura.
Para los adultos y niños con cólera, la SRO hecha en base a arroz es superior a la
SRO estándar; se la puede utilizar para tratar ese tipo de pacientes siempre que su
preparación sea la conveniente. La SRO de arroz no es superior a la SRO estándar en
el tratamiento de niños con diarrea aguda no colérica, especialmente cuando se
Dieta
La práctica de interrumpir la administración de alimentos durante más de 4 horas es
incorrecta. Se recomienda continuar con la alimentación normal en los casos en los
que no hay signos de deshidratación, y reintroducirla en cuanto se logre corregir la
deshidratación moderada o severa, lo que habitualmente lleva unas 2- 4 horas,
empleando TRO o rehidratación intravenosa.
Evitar:
Jugos de fruta enlatados — son hiperosmolares y pueden agravar la diarrea
Notas importantes
• Todas las dosis presentadas son para administración oral.
• La selección de un antimicrobiano debería basarse en los patrones de sensibilidad
de las cepas de los patógenos presentes en la localidad/región.
• Los antimicrobianos son una ayuda confiable y se recomienda su uso rutinario en
el tratamiento de los casos severos (clínicamente reconocibles) de:
— Cólera, shigellosis, fiebre tifoidea y paratifoidea
— La presentación disentérica de la campilobacteriosis y la salmonelosis no
tifoidea cuando provocan diarrea persistente, y cuando el estado inmunitario del
huésped se encuentra comprometido por cualquier razón, como por ejemplo,
desnutrición severa, hepatopatía crónica, o trastornos linfoproliferativos.
— Amebiasis intestinal invasiva.
— Giardiasis sintomática (anorexia y adelgazamiento, diarrea persistente,
estancamiento del crecimiento).
• Considerar tratamiento antimicrobiano para:
— Shigella, Salmonella, Campylobacter (forma disentérica) o infecciones
parasitarias.
— La salmonelosis no tifoidea en las poblaciones en riesgo (desnutrición,
lactantes y ancianos, pacientes inmunocomprometidos, y aquellos con
enfermedad hepática y trastornos linfoproliferativos), y en la presentación
disentérica.
— Diarrea del viajero moderada/severa o diarrea con fiebre y/o deposiciones
sanguinolentas.
— Los antimicrobianos también están indicados para problemas de salud
asociados, tales como la neumonía
• Amebas. Es frecuente que en los coprocultivos se detecten amebas no patógenas
y que se las trate equivocadamente. La presencia de un eritrocito ingerido por una
ameba (hematófaga) en un examen microscópico de heces indica invasividad y la
necesidad de tratamiento; además, cuando la presentación es disentérica y no se
ha detectado ningún otro patógeno invasor. Idealmente, el tratamiento para la
amebiasis debería incluir furoato de diloxanida luego del metronidazol, para
eliminar los quistes que puedan no haber sido eliminados a pesar del tratamiento
con metronidazol; la nitazoxanida es una alternativa.
• El uso de Azitromicina está ampliamente difundido; su posología en una dosis
única la hace muy conveniente. Para la mayoría de los tipos comunes de
infecciones bacterianas la dosis recomendada de azitromicina es 250 mg o 500
mg una vez al día durante 3-5 días. La dosificación pediátrica de azitromicina
puede variar (dependiendo del peso corporal) de 10 mg a 20 mg por kilo de peso
corporal por día, una vez al día durante 3 días.
• Campylobacter. El Campylobacter resistente a la quinolona está presente en
varias zonas del Sudeste Asiático (por ejemplo, en Tailandia), por lo que en esas
regiones el tratamiento con azitromicina es el apropiado.
5 Práctica clínica
¿Mejoró en 2 días?
¿Mejoró en 2 días?
Si: completar 3 días de tratamiento No: derivar a hospital o tratar para amebiasis
La automedicación es una medida segura en adultos por otra parte sanos. Alivia las
molestias y la disfunción social. No existen evidencias de que prolongue la
enfermedad. Sin embargo, tal vez no sea apropiado que los individuos se auto
mediquen en países en desarrollo donde son más frecuentes los tipos de diarrea que
requieren intervenciones específicas, y donde tal vez no sean capaces de evaluar su
enfermedad.
Principios de la automedicación:
• Mantener una ingesta adecuada de líquidos.
• En adultos el consumo de alimentos sólidos debe guiarse por el apetito — en los
niños lo indicado es ofrecer colaciones pequeñas y livianas, pero más frecuentes.
• La medicación antidiarreica con loperamida (dosis flexible según las
deposiciones diarreicas) puede disminuir la intensidad de la diarrea y abreviar su
duración.
• La prescripción de tratamiento antimicrobiano se reserva solo para la diarrea de
los residentes o para los kits de viaje (agregar loperamida).
De ser posible, se recomienda que en las localidades de alta prevalencia de
enfermedad diarreica las familias tengan a mano algunos sobres de SRO para
preparar; si hay niños menores de cinco años se aconseja además que dispongan de
algún comprimido de zinc; eso les permitirá comenzar el tratamiento en el hogar en
cuanto comience la diarrea.
Cascadas
Una cascada es un conjunto jerárquico de técnicas diagnósticas o terapéuticas
aplicadas a una misma patología, y catalogadas según los recursos disponibles. En las
Figuras 2-4 se muestran las cascadas aplicadas al manejo de la diarrea aguda.
Fig. 2 Cascada para el manejo de la diarrea aguda severa acuosa — tipo colérica, con
deshidratación severa. Ver arriba la receta para líquido casero para administración oral.
Terapia de rehidratación oral TRO.
Nivel 1
Nivel 2
Altos
Líquidos intravenosos + antibióticos
Empírico: tetraciclina, fluoroquinolona, u otro
Nivel 3
Recursos
Líquidos intravenosos + TRO
Nivel 4
TRO
Nivel 6
Notas
• El uso de alimentación por vía nasogástrica requiere personal capacitado.
• A menudo, el tratamiento líquido intravenoso es más fácil de obtener que la
alimentación por sonda nasogástrica. (Advertencia: existe un riesgo de infección
con equipos de infusión intravenosa contaminados.)
Detalles pediátricos
• La alimentación nasogástrica (NG) no se hace muy factible en los niños mayores
saludables y activos, pero es adecuada para niños desnutridos, letárgicos.
• La alimentación nasogástrica (SRO y dieta) es especialmente útil en los niños con
desnutrición severa de larga data (anorexia).
Nivel 1
Altos
Líquidos intravenosos (Considerar) + TRO
Nivel 2
SRO por sonda nasogástrica (en caso de vómitos pertinaces)
Recursos
Nivel 3
TRO
Nivel 4
Bajos
Líquidos preparados en el hogar: sal, azúcar y agua limpia
Nivel 1
Nivel 2
TRO
Bajos
Nivel 4