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S
Código del
Prestador: 230010122701 Nit: 900192459-
4
Dirección: CLL 27 N 9 - 55
Teléfono: 7890504
Web: www.promosaludips.com Fecha de Impresión: 2020/10/16 13:24:39
Email: info@promosaludips.com HISTORIA CLÍNICA
Datos del Paciente
Identificación: CC - 8708973 Paciente: SANCHEZ JULIO DIEGO MANUEL
Fecha Ingreso: 2020/10/15 Hora Ing: 14:21 Ingreso:1080274
Fecha Naci: 1961-03-11 Edad: 59 años Sexo: M
Telefono: 3678183-3103678183 Municipio: SOLEDAD
Dirección: CARRERA 17 N 68-16
Empresa: COOMEVA EPS-CONTRIBUTIVO S.A.
Cargo:
DATOS HISTORIA CLINICA
DATOS GENERALES
MOTIVO DE CONSULTA:
PACIENTE MASCULINO DE 59 AÑOS . CITA DE PRIMERA VEZ. PRIMERA CITA DE TELECONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE MASCULINO DE 59 AÑOS . CITA DE PRIMERA VEZ. PRIMERA CITA DE TELECONSULTA CON DX DE
ARTROSIS + SX FIBROMIALGICO DE ORIGEN PSIQUIATRICO + SINDROME DE TUNEL CARPIANO DERECHA +
DISCOPATIA LUMBAR + TRASTORNO DEPRESIVO (MANEJADO POR PSIQUIATRIA CON: FLUOXETINA *1 -
MIDAZOLAM 7.5 * 1 - ACIDO VALPROICO 250 * 2 - ALPRAZOLAM 0.25 * 1 ) - PALEXIS (TAPENTADOL: ORDENADO
POR MEDICO DEL DOLOR ) SIN TRATAMINETO ACTUAL EN MANEJO CON ACETAMINOFEN TAB 500 MGS :
TOMAR 1 TAB CADA 12 HORAS POR DOLOR - DULOXETINA 60 MG TOMAR 1 TAB VIA ORAL CADA NOCHE
ANTES DE DOMIR - APORTA ESTUDIOS RMN CERVICAL (MAYO 2/19): DESHIDRATACION DISCAL Y CAMBIOS
DE ESPONDILOSIS EN COLUMNA CERVICAL CON COMPLEJO DISCO OSTEOFITARIO, ESCLEROSIS UNCO
VERTEBRAL Y AMPLITUD DEL CANAL PRESERVADO EN EL NIVEL C5 Y C6 -- ESCLEROSIS UNCO VERTEBRAL
DE C5 Y C7 -- ELECTROMIOGRAFIA DE MIEMBROS SUPRIORES ( 3 DE JULIO/19): SIGNOS COMPATIBLES CON
NEUROPATIA MIELINICA DE AMBOS NERVOS MEDIANOS A NIVEL DEL CANAL DEL CARPO.
MANIFESTACIONES CLINICAS: REFIERE QUE CONTINUA CON DOLORES ARTISULAREES, DOLOR EN
CERVICAL DOLOR EN REGION ANTERIOR Y POSTERIOR DE TORAX, SUEÑO NO REPARADOR, SE DEPRIME
CONFACILIDAD- PACIENTE CON LIMITACION FUNCIONAL Y DISCAPACIDAD PARA REALIZAR SUS TAREAS
LABORALES O HABITUALES. PLAN: INCAPACIDAD POR 15 DIAS A PARTIR DE HOY 15 DE OCTUBRE DE 2020,
TAPENDATOL ACETAMINOFEN MAS HIDROCODONA ( SINALGEL) ACTUALMNETE INCAPICIDAD POR 15 DIAS
HASTA EL DIA LUNES 12 DE OCTUBRE ) PENDIENTE CITA CON PSIQUIATRIA PENDIENETE CITA CON
ORTOPEDIA CITA EN 90 DIAS-
ANTECEDENTES FAMILIARES
HEREDOFAMILIARES:
NIEGA
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS:
NIEGA
QUIRURGICOS:
NIEGA
TRAUMATICOS:
NIEGA
TOXICOS:
NIEGA
APARIENCIA GENERAL:
BUEN ESTADO
IMC:
Peso: 1 KG. Talla: 1 Mt. IMC: 1 Clasificacion: Bajo Peso
CABEZA:
NORMAL
OJOS:
NORMAL
OIDOS:
NORMAL
PIEL:
NORMAL
BOCA:
NORMAL
CUELLO:
NORMAL
TORAX / MAMA:
NORMAL
PULMONES:
NORMAL
CORAZON:
NORMAL
ABDOMEN:
NORMAL
GENITOURINARIO:
NORMAL
COLUMNA:
NORMAL
EXTREMIDADES:
NORMAL
VASCULAR:
NORMAL
NEUROLOGICO:
NORMAL
EXAMENES DE LABORATORIOS
RESULTADOS:
ZZZZZZZ
PLAN Y TRATAMIENTO:
PACIENTE MASCULINO DE 59 AÑOS . CITA DE PRIMERA VEZ. PRIMERA CITA DE TELECONSULTA CON DX DE
ARTROSIS + SX FIBROMIALGICO DE ORIGEN PSIQUIATRICO + SINDROME DE TUNEL CARPIANO DERECHA +
DISCOPATIA LUMBAR + TRASTORNO DEPRESIVO (MANEJADO POR PSIQUIATRIA CON: FLUOXETINA *1 -
MIDAZOLAM 7.5 * 1 - ACIDO VALPROICO 250 * 2 - ALPRAZOLAM 0.25 * 1 ) - PALEXIS (TAPENTADOL: ORDENADO
POR MEDICO DEL DOLOR ) SIN TRATAMINETO ACTUAL EN MANEJO CON ACETAMINOFEN TAB 500 MGS :
TOMAR 1 TAB CADA 12 HORAS POR DOLOR - DULOXETINA 60 MG TOMAR 1 TAB VIA ORAL CADA NOCHE
ANTES DE DOMIR - APORTA ESTUDIOS RMN CERVICAL (MAYO 2/19): DESHIDRATACION DISCAL Y CAMBIOS DE
ESPONDILOSIS EN COLUMNA CERVICAL CON COMPLEJO DISCO OSTEOFITARIO, ESCLEROSIS UNCO
VERTEBRAL Y AMPLITUD DEL CANAL PRESERVADO EN EL NIVEL C5 Y C6 -- ESCLEROSIS UNCO VERTEBRAL
DE C5 Y C7 -- ELECTROMIOGRAFIA DE MIEMBROS SUPRIORES ( 3 DE JULIO/19): SIGNOS COMPATIBLES CON
NEUROPATIA MIELINICA DE AMBOS NERVOS MEDIANOS A NIVEL DEL CANAL DEL CARPO. MANIFESTACIONES
CLINICAS: REFIERE QUE CONTINUA CON DOLORES ARTISULAREES, DOLOR EN CERVICAL DOLOR EN
REGION ANTERIOR Y POSTERIOR DE TORAX, SUEÑO NO REPARADOR, SE DEPRIME CONFACILIDAD-
PACIENTE CON LIMITACION FUNCIONAL Y DISCAPACIDAD PARA REALIZAR SUS TAREAS LABORALES O
HABITUALES. PLAN: INCAPACIDAD POR 15 DIAS A PARTIR DE HOY 15 DE OCTUBRE DE 2020, TAPENDATOL
ACETAMINOFEN MAS HIDROCODONA ( SINALGEL) ACTUALMNETE INCAPICIDAD POR 15 DIAS HASTA EL DIA
LUNES 12 DE OCTUBRE ) PENDIENTE CITA CON PSIQUIATRIA PENDIENETE CITA CON ORTOPEDIA CITA EN 90
DIAS-
IMPRESION CLINICA
Diagnóstico Principal: F412 - TRASTORNO MIXTO DE ANSIEDAD Y DEPRESION
Diagnóstico Relacionado 1: M511 - TRASTORNO DE DISCO LUMBAR Y OTROS, CON RADICULOPATIA
Diagnóstico Relacionado 2: M798 - OTROS TRASTORNOS ESPECIFICADOS DE LOS TEJIDOS BLANDOS
Diagnóstico Relacionado 3: -
ATENDIDO POR
JOSE ANGEL SALAS SIADO - Esp: REUMATOLOGIA - Reg Médico:1612