RECOMENDACIONES NUTRICIONALES DEL PROGRAMA ENFERMEDAD

INFLAMATORIA INTESTINAL

INSTITUTO GASTROCLÍNICO

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es un trastorno inmunológico remitente,

recidivante y crónico, de etiología desconocida, que afecta a millones de personas
en todo el mundo con síntomas debilitantes. La etiopatogenia de la EII es compleja
e implica una interacción de factores genéticos, ambientales, microbianos y
respuestas inmunológicas. Un aumento de la incidencia de EII en poblaciones en
las que se observó con baja frecuencia en el pasado, sugiere un papel importante
de los factores ambientales en su desarrollo.(1)

La dieta tiene un papel importante en la patogenia de la EII, y un porcentaje del

aumento en la incidencia de la EII se puede atribuir a cambios en los patrones
dietéticos. A continuación se abordan los siguientes temas en relación con la EII:
(I) papel de la dieta en la patogenia; (II) desnutrición y valoración nutricional de los
pacientes; (III) recomendaciones dietéticas; (IV) rehabilitación nutricional; y (V)
nutrición en situaciones especiales como cirugía, embarazo y lactancia.(1)
Tabla 1 Grado de recomendación y nivel de evidencia

Grad Descripción Grad Descripción Opción Descripción

o o

I Evidencia A Existe buena A Aceptado

obtenida de al evidencia que completamente
menos un ECC apoya la
aleatorizado afirmación
II-1 Evidencia de B Existe justa B Aceptado con
ECC no evidencia que reserva
aleatorizado apoya la
afirmación
II-2 Evidencia de C Existe poca C Aceptado con
Estudios de evidencia que mayores
cohorte o casos y apoya la reservas
controles bien afirmación
diseñados
II-3 Evidencia de D Existe justa D Rechazado
comparaciones evidencia para con reservas
tiempo o lugares rechazar la
con o sin afirmación
intervención
III Opiniones de E Existe buena E Rechazado
expertos o evidencia para completamente
comités de rechazar la
expertos afirmación
Papel de la dieta en la patogenia de la enfermedad inflamatoria intestinal

1) La dieta tiene un papel importante en la patogenia de la enfermedad

inflamatoria intestinal (EII), tanto en colitis ulcerativa (CU) como en la enfermedad
de Crohn (EC). Grado de recomendación: A, nivel de evidencia: II-2

El aumento drástico en la incidencia de EII durante los últimos 50 años

posiblemente esté relacionado con factores ambientales tales como la
alimentación y los hábitos dietéticos que se comportan como moduladores críticos
de la microbiota intestinal y en consecuencia, del inicio de la inflamación en la EII.
Diversos componentes dietéticos pueden causar disbiosis intestinal, alterando la
composición y la función microbiana. Otro efecto indirecto relacionado con los
factores dietéticos que inician la inflamación y desencadenan la respuesta inmune
es el daño a la capa mucosa del intestino por metabolitos de microbios. Una alta
ingesta dietética de grasas totales, ácidos grasos poliinsaturados, ácidos grasos
ω-6 y carne, se asoció con un mayor riesgo de EC y CU. La dieta rica en fibra y
frutas se asoció con un bajo riesgo de EC, mientras que la dieta
predominantemente vegetal se asoció con un menor riesgo de CU.

2) La adopción de una dieta occidental (baja en frutas y verduras, rica en grasas,

ácidos grasos ω-6, carnes rojas y alimentos procesados) contribuye al aumento de
la incidencia de la EII en los países en desarrollo. Grado de recomendación: A,
nivel de evidencia: II-2

La dieta rica en fibra, siendo las frutas la fuente predominante, se asoció con una
reducción significativa del riesgo de EC pero no de CU. Esta asociación fue menor
respecto a la fibra de origen vegetal, y no se identificó asociación con otras
fuentes de fibra tales como cereales, granos integrales o legumbres. El consumo
de verduras se asoció con un menor riesgo de CU, mientras que un mayor
consumo de frutas se asoció con un menor riesgo de CU y CD.

3) Los componentes de la dieta como las maltodextrinas y los emulsionantes

pueden tener un papel en el desarrollo de la EII. Grado de recomendación: B, nivel
de evidencia: II-3

Se ha demostrado que una ingesta aumentada de comida rápida y procesada

confiere un riesgo de tres a cuatro veces mayor de desarrollar EII. Estos alimentos
contienen emulsionantes (para mejorar la textura y extender la vida útil) y aditivos
alimentarios. Estos emulsionantes o aditivos alimentarios pueden inducir cambios
en la barrera intestinal y provocar cambios de microbioma en microbiota con
potencial proinflamatorio, sobrecrecimiento bacteriano y deterioro de las
respuestas inmunitarias. La maltodextrina (MDX), un polisacárido ramificado y de
fácil digestión, es uno de los aditivos alimentarios de consumo frecuente. Al igual
que con otros aditivos polisacáridos, existe evidencia de un aumento concomitante
en la incidencia de EC en los EE. UU. asociado a mayor uso de MDX en la dieta
estadounidense. (Goma de mascar, bebidas con gas, bebidas de frutas, gelatinas
y postres, vitaminas y suplementos, panificación, aderezos, cereales y snacks,
saborizantes, colorantes)

4) La vitamina D puede tener un papel protector en la historia natural de la EII.

Grado de recomendación: B, nivel de evidencia: II-2

Debido a las funciones inmunoreguladoras de la vitamina D, se han investigado

los vínculos entre la vitamina D y la EII. Estudios en ratones mediante la
inactivación de la IL-10 han demostrado que la inactivación del receptor de
vitamina D (RVD) conduce a una EII grave y acelerada, mientras que la
administración de vitamina D exógena o un agonista de RVD reduce el factor de
necrosis tumoral (TNF) -α y suprime la colitis. Aquellos que residen en las regiones
del norte, donde la exposición a la luz solar y la síntesis natural de vitamina D son
menores, tuvieron una mayor incidencia de EII. Fuentes de vitamina D pescados,
como salmón, atún, tilapia, hígado de res, queso, yema de huevo, hongos. (Sería
recomendable medir niveles de vit D en los pacientes del programa?)

5) La lactancia materna puede tener un papel protector en el desarrollo de la EII.

Grado de recomendación: A, nivel de evidencia: II-2 Dieta como terapia para la EII

6) La nutrición enteral exclusiva (NEE) es tan eficaz como los esteroides para
inducir la remisión en niños con enfermedad de Crohn luminal. Grado de
recomendación: A, nivel de evidencia: I

7) La NEE es eficaz en la EC del adulto, pero es inferior a los corticosteroides para

inducir la remisión. Grado de recomendación: B, nivel de evidencia: I

La NEE tuvo menor eficacia que los corticosteroides en la inducción de la

remisión. Los estudios en pacientes que no responden a los esteroides han
proporcionado alguna evidencia de la eficacia de la NEE en adultos. Se observó
reducción del índice de actividad de la enfermedad de Crohn (CDAI) y los niveles
de proteína C reactiva (PCR) después de 8 semanas de EEN junto con una
mejora en el estado nutricional y una reducción en el área de grasa visceral. Los
pacientes con EC activa recibieron EEN durante 2 semanas y tuvieron mejoras
significativas en los síntomas de la enfermedad (p = 0,003), PCR sérica (p =
0,005), crecimiento similar a la insulina y calprotectina fecal. Los pacientes con
enfermedad fistulizante / estenosis demostraron la eficacia de la NEE con una
reducción significativa del CDAI, una tasa de remisión clínica del 80%, una tasa de
cierre de la fístula del 75% y una tasa de curación de la mucosa del 47%. (Cuál
sería la indicación de NEE en Enfermedad de Crohn y en que momento)

8) No hay diferencia entre fórmulas elementales y poliméricas en términos de

eficacia. Grado de recomendación: A, nivel de evidencia: I

No hubo diferencia en las tasas de remisión entre ninguna de las formulaciones de

proteínas; específicamente, la dieta elemental y polimérica tuvo una eficacia
similar (RR 1,08; IC del 95%: 0,89 a 1,31).

9) Se ha documentado que la nutrición enteral parcial es útil para el mantenimiento

de la remisión en la EC luminal junto con la farmacoterapia. Grado de
recomendación: A, nivel de evidencia: I

Aunque la NEE es eficaz en la inducción de la remisión en niños y adultos

(afirmaciones 6 y 7), por lo general se administra durante 8 semanas, después de
lo cual los pacientes se cambian a nutrición enteral parcial debido al alto costo y la
falta de sabor de la NE. La nutrición enteral parcial (PEN), es decir, la
suplementación de la dieta habitual con nutrición enteral, es una alternativa
atractiva a los inmunomoduladores y biológicos para mantener la remisión en
pacientes con EC luminal, ya que carece de efectos adversos graves como
infecciones y neoplasias. Los pacientes utilizaron la nutrición enteral (NE) como
complemento o como alimentación nocturna por sonda además de su alimentación
habitual [72]. Se evidenciaron tasas más altas de remisión clínica al año en
pacientes con PEN, entre los pacientes tratados con y sin NE.

10) Se requiere más evidencia respecto a las dietas de eliminación tales como la
dieta de carbohidratos específicos (SCD), la dieta de exclusión de la enfermedad
de Crohn (CDED), la dieta semi-vegetariana, la dieta anti-EII o FODMAP bajo
(oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polioles) antes de
recomendarlas como terapia para la EC. Grado de recomendación: A, nivel de
evidencia: II-2

Se ha demostrado que la resolución de los síntomas de la EII está asociada con

un aumento de la diversidad microbiana de las muestras fecales con la dieta de
carbohidratos específicos (SCD). La dieta de exclusión de la EC (CDED) excluye
aquellos componentes dietéticos que deterioran la inmunidad innata, aumentan la
permeabilidad intestinal, causan disbiosis microbiana o permiten que las bacterias
se adhieran y se trasladen a través del epitelio intestinal en modelos animales.
CDED más PEN con EEN y encontraron que ambos eran igualmente efectivos
para inducir la remisión y cambios en el microbioma. (Que opinión tienen de estas
dietas restrictivas en EII)

11) No existe un papel específico para la nutrición enteral exclusiva (NEE) o

parcial (NEP) para la inducción o el mantenimiento de la remisión en pacientes
con CU. Grado de recomendación: B, nivel de evidencia: I

La nutrición enteral no se ha estudiado adecuadamente en la CU

Desnutrición y valoración nutricional en pacientes con EII

12) Los pacientes con EII tienen un mayor riesgo de desnutrición, por lo tanto
deben se debe evaluar para desnutrición una vez se realice el diagnóstico de la
enfermedad. Grado de recomendación: B, nivel de evidencia: II-2

Existe un mayor riesgo de desnutrición tanto en adultos como en niños con EII,
especialmente en pacientes con EC. Los déficits nutricionales son más comunes
en pacientes con EII activa. La desnutrición en pacientes con EII puede deberse a
una ingesta reducida, malabsorción y aumento de las pérdidas gastrointestinales
(GI). Además de la deficiencia de varios macronutrientes, los pacientes con EII
con frecuencia tienen anemia por deficiencia de hierro y deficiencias de otros
micronutrientes como ácido fólico, magnesio, calcio, zinc y vitaminas A, B12, D, E
y K. Los pacientes desnutridos con EII son más propensos a infecciones, lo cual
aumenta significativamente la probabilidad de hospitalización. En los pacientes
hospitalizados, la desnutrición es un factor de riesgo independiente para
tromboembolismo venoso [88], cirugía no selectiva [89], ingresos más prolongados
[89] y aumento de la mortalidad. (si estas deficiencias se presentan, que
suplementos o dietas se pueden recomendar en EII)

13) La prevalencia de desnutrición en un paciente con EII depende del subtipo de

enfermedad, la gravedad, la extensión y la duración. Grado de recomendación: B,
nivel de evidencia: II-2

La desnutrición puede ocurrir tanto en la CU como en la EC, pero es más

frecuente en la EC, ya que puede afectar cualquier parte del tracto GI, a diferencia
de la CU, que está restringida al colon y tiene pocos efectos de malabsorción
directos. La gravedad de la desnutrición en la EII se ve afectada por la actividad, la
duración y la extensión de la enfermedad y, lo que es más importante, por la
extensión de la respuesta inflamatoria que es anorexigénica e impulsa el
catabolismo. Los pacientes con EC están en riesgo incluso cuando su enfermedad
está inactiva, mientras que los pacientes con CU generalmente desarrollan
desnutrición solo cuando la enfermedad está activa.

14) El índice de masa corporal por sí solo no es suficiente para la evaluación

nutricional de un paciente con EII. Grado de recomendación: B, nivel de evidencia:
II-2

Es posible que el IMC no detecte la desnutrición relacionada con la enfermedad.

Los pacientes con EII recién diagnosticada y aquellos con recaída de la
enfermedad comúnmente tienen pérdida de peso no intencional y tienen bajo
peso. Los pacientes con EII tienen una alteración de la composición corporal, es
decir, reducción de la masa corporal magra con masa grasa normal o aumentada.
La sarcopenia es común en pacientes con EII y estos pacientes tienen tasas más
altas de intervenciones quirúrgicas y complicaciones posoperatorias. (Que dieta
se sugiere en pacientes con sarcopenia y como se evalúa en los pacientes,
que exámenes se necesitan)

15) Los nutricionistas / dietistas deben participar en la atención nutricional

de los pacientes con EII. Grado de recomendación: B, nivel de evidencia: I

El tratamiento de la EII implica un enfoque multidisciplinario; sin embargo, el

acceso a la consulta de nutrición generalmente es limitado dentro de un equipo
multidisciplinario de EII. La mayoría de los pacientes con EII desconocen la
importancia de la dieta en el tratamiento de la enfermedad. Las deficiencias
nutricionales son más frecuentes en la EC del intestino delgado que en la EC
colónica o la CU y, por tanto, el cuidado nutricional es importante en el manejo de
pacientes con EII, en la prevención y tratamiento de la desnutrición, deficiencias
de micronutrientes y en la prevención de la osteoporosis en adultos.

Recomendaciones dietéticas en la EII

16) Para los pacientes ingresados con colitis ulcerosa aguda grave, se prefiere
una ingesta calórica adecuada por vía oral al reposo intestinal. Grado de
recomendación: A, nivel de evidencia: II-1

En un ataque fulminante de CU, los pacientes deben mantenerse sin vía oral y se
requiere la sustitución de líquidos y electrolitos [113]. En pacientes desnutridos,
puede estar indicado el soporte nutricional parenteral [113]. En la CU aguda grave,
excepto la colitis fulminante, el reposo intestinal con soporte nutricional
intravenoso no aporta beneficio clínico y se recomienda la ingesta calórica oral, si
no existe contraindicación.

17) Después de la estabilización de la colitis ulcerosa aguda grave, se debe

introducir gradualmente una dieta estándar y los suplementos nutricionales orales
no deben ser una rutina. Grado de recomendación: B, nivel de evidencia: III

Después de la estabilización de la CU aguda grave, si los pacientes tienen la

capacidad de comer sin otras contraindicaciones para la ingesta oral, se
recomienda una dieta estándar. El soporte nutricional oral puede ser el primer
paso como terapia de apoyo en pacientes con una ingesta inadecuada. Se puede
añadir una ingesta suplementaria de hasta 600 kcal / día con un aumento gradual,
sin comprometer la ingesta dietética normal en adultos.

18) En la enfermedad de Crohn inflamatoria activa, se prefiere la dieta oral con

alto contenido de proteínas a la nutrición parenteral total. Grado de
recomendación: A, nivel de evidencia: I

En pacientes con EC activa, el reposo intestinal con NPT no tuvo beneficios

adicionales en los resultados a corto y largo plazo. Se prefiere la dieta oral a la
alimentación por sonda, si no existe ninguna contraindicación clínica. En la etapa
activa de la EII, se justifica el aporte de proteínas hasta 1,2-1,5 g / kg / día
considerando la respuesta proteolítica y catabólica activa en estos pacientes.
19) Una vez en remisión, no hay necesidad de modificar o restringir la dieta y los
pacientes pueden continuar con una dieta normal como los otros miembros de la
familia. Grado de recomendación: B, nivel de evidencia: I

Se ha demostrado que el gasto energético en reposo en la EII se correlaciona con

la actividad de la enfermedad; disminuye con la inducción de la remisión. No
existen pruebas sólidas de que los requerimientos de energía y proteínas en los
pacientes con EII que están en remisión sean diferentes de los de la población
general. No hay buena evidencia que apoye el uso de dietas específicas en la EII.
Adherirse a una dieta específica puede poner al paciente en riesgo de desnutrición
proteico-calórica y también resultar en una carga financiera innecesaria. (Dar
parámetros generales de dieta para los pacientes compensados y sus
familias)

20) No se ha establecido ningún elemento dietético en particular que provoque

una recaída de la actividad de la enfermedad en un paciente en remisión . Grado
de recomendación: B, nivel de evidencia: II-1

Una gran mayoría de pacientes con EII perciben la alimentación como un factor de
riesgo e imponen restricciones dietéticas sin el asesoramiento adecuado, lo que
resulta en desnutrición. Hay poca evidencia de estudios que apoyen restricciones
dietéticas específicas en la EII. La introducción gradual de alimentos que excluyen
los alimentos que precipitaron los síntomas es mejor para mantener una remisión
más prolongada en la EC en comparación con la disminución de los esteroides y
una dieta saludable.

21) La leche no debe restringirse de forma rutinaria en todos los pacientes con EII
a menos que el paciente tenga hipolactasia grave. Grado de recomendación: A,
nivel de evidencia: I

La lactasa hidrolasa (LPH) es la enzima responsable de la hidrólisis de la lactosa.

Se ha informado sensibilidad a la lactosa en el 70% de los pacientes con EII en
remisión. Los pacientes que informaron síntomas de intolerancia a la lactosa
revelaron que estos pacientes pueden atribuir erróneamente varios síntomas
abdominales a la intolerancia a la lactosa. Es menos probable que la ingesta de
leche de 240 ml o menos por día produzca síntomas importantes. La hipolactasia
es común en la EII, pero la exclusión estricta de lactosa suele ser innecesaria.
22) Una dieta libre de gluten (DLG) no tiene un valor probado en pacientes con EII.
Grado de recomendación: B, nivel de evidencia: II-3

Las dietas de autolimitación son comunes en la EII para el alivio de los síntomas.
Las dietas especiales de eliminación (discutidas anteriormente) que han mostrado
beneficios no contienen gluten. También es difícil determinar si la mejoría de los
síntomas se debe realmente a la exclusión de gluten o FODMAP dado que
muchos alimentos ricos en FODMAP también contienen gluten. (Opiniones
acerca del tema)

23) Una dieta baja en FODMAP puede ayudar a aliviar los síntomas similares
al síndrome del intestino irritable (SII) asociados con la EII. Grado de
recomendación: A, nivel de evidencia: I

La dieta baja en FODMAP reduce los síntomas similares al síndrome del intestino
irritable (SII) en pacientes con EII en remisión y mejora la calidad de vida. Una
dieta baja en FODMAP es beneficiosa para reducir los síntomas gastrointestinales
como la diarrea, distensión abdominal, dolor abdominal, fatiga y náuseas en EII no
activa. Una dieta baja en FODMAP es restrictiva y puede comprometer a un
paciente que ya está desnutrido. Equilibre los beneficios sintomáticos con los
posibles efectos perjudiciales del microbioma intestinal al reducir los prebióticos.
La dieta debe llevarse a cabo estrictamente bajo la guía de una nutricionista /
dietista con reintroducción gradual de FODMAP según la tolerancia después de 6
a 8 semanas. (Opiniones acerca del tema)

Rehabilitación nutricional en pacientes con EII

24) Los pacientes con EII deben recibir suficientes calorías, proteínas y grasas en
su dieta. El requerimiento de calorías y proteínas de un paciente con EII en
remisión es similar al de un individuo sano. Sin embargo, el requerimiento de
proteínas aumenta en un paciente con enfermedad activa. Grado de
recomendación: B, nivel de evidencia: III

El gasto energético total diario en pacientes con EC es similar al de otros

pacientes. En pacientes con EII, aunque el gasto metabólico en reposo aumenta
debido a la actividad de la enfermedad, el gasto energético de la actividad
disminuye debido a la reducción de la actividad física; por lo tanto, es posible que
el requerimiento total de energía no cambie. Se ha demostrado que los pacientes
con EC activa presentan cambios en la oxidación del sustrato similares a los de la
inanición, pero el gasto energético no se altera como en las enfermedades
catabólicas. La emaciación que se observa en algunos de estos pacientes es
consecuencia de la desnutrición, pero no del hipermetabolismo. La alimentación
enteral normaliza estos cambios con bastante rapidez durante un período de unos
pocos días. Por lo tanto, el cálculo del requerimiento calórico de estos pacientes
debe basarse en el IMC y la ingesta calórica recomendada para pacientes con EII
es la siguiente: IMC <15, 36-45 kcal / kg / día; IMC 15-19, 31-35 kcal / kg / día;
IMC 20-29, 26-30 kcal / kg / día; e IMC> 30, 15-25 kcal / kg / día [135]. Se debe
utilizar un peso corporal corregido para pacientes con edema o ascitis. Además,
se debe utilizar un peso corporal ideal o ajustado (es decir, peso corporal ideal +
[peso corporal real - peso corporal ideal] × [0,25]) en lugar del peso corporal real
en pacientes desnutridos u obesos = m2) (IMC 30 kg / para evitar una
alimentación insuficiente o excesiva. Una ingesta de proteínas de 0,75 g / kg
satisface los requisitos de la población adulta más sana y es la base para la
ingesta dietética recomendada de 0,8 g / kg por día en las personas con EI. El
requerimiento de proteínas puede verse afectado por la ingesta de calorías no
proteicas y el estado nutricional subyacente. El requerimiento de proteínas en
pacientes con EC generalmente aumenta debido a una variedad de razones que
incluyen un aumento del catabolismo, pérdida de proteínas debido a cambios
inflamatorios en la pared intestinal, efecto de citocinas proinflamatorias y absorción
reducida de nutrientes. Por lo tanto, para lograr un balance de nitrógeno positivo
en pacientes con EII, se debe proporcionar un mantenimiento de 1 a 1,5 g / kg de
proteína por día. Los pacientes sépticos o desnutridos pueden requerir proteínas
hasta 2 g / kg / día

25) Los pacientes con EII que tienen anemia deben ser evaluados
apropiadamente para la causa de la anemia y tratados adecuadamente. Grado de
recomendación: B, nivel de evidencia: III

La anemia es relativamente común entre los pacientes con EII debido a la

deficiencia de nutrientes como hierro, ácido fólico y vitamina B12, debido a la
pérdida de sangre GI y el efecto de las citocinas o debido a varios agentes
farmacológicos utilizados para el tratamiento. La anemia puede afectar la calidad
de vida relacionada con la salud, la curación de las lesiones gastrointestinales y la
incapacidad para realizar actividades físicas. Los factores de riesgo para anemia
incluyen enfermedad extensa en caso de CU y enfermedad penetrante o colónica
en caso de EC. Los factores de riesgo para la aparición de anemia incluyen sexo
femenino, PCR elevada en ambas enfermedades y extensión y duración de la CU
y el comportamiento penetrante de la EC. Por lo tanto, la anemia es común en la
EII, tanto al inicio de la enfermedad como en el momento del primer diagnóstico y
también durante el curso de la enfermedad. Existe cierta variación geográfica en la
etiología de la anemia en estos pacientes, pero la deficiencia general de hierro
sigue siendo la causa más común de anemia. Se ha descubierto que tanto el
hierro oral como el parenteral son eficaces en el tratamiento de la anemia en
pacientes con EII. Aunque el hierro oral tiene ventajas como seguridad, bajo costo,
conveniencia y eficacia, cuando la absorción intestinal no se ve afectada, puede
causar daño a las mucosas y alteración de la microbiota. Las nuevas
preparaciones de hierro oral como el maltol férrico pueden proporcionar mejoras
clínicamente significativas en la hemoglobina sin afectar la gravedad de la EII.
Estas nuevas preparaciones de hierro por vía oral pueden usarse como una
alternativa al hierro intravenoso en la anemia por deficiencia de hierro en
pacientes con EII. No se ha definido claramente la dosis óptima de hierro oral en
pacientes con EII y deficiencia de hierro, pero a menudo se recomienda una dosis
de 50 a 200 mg / día de hierro elemental. Los efectos secundarios
gastrointestinales, que incluyen náuseas, dispepsia, diarrea, malestar abdominal,
vómitos y estreñimiento, se pueden observar hasta en el 20% de los pacientes.

26) La detección activa de la osteopenia y su tratamiento debe realizarse según

las pautas. Grado de recomendación: A, nivel de evidencia: III

La prevalencia de baja densidad mineral ósea (DMO) y osteoporosis en pacientes

con EII es alta y se ha informado que varía del 22% al 77% y del 17% al 41%,
respectivamente, en diferentes poblaciones. Los factores de riesgo de una DMO
baja en pacientes con EII incluyen desnutrición o IMC bajo asociados, deficiencia
de vitamina D, enfermedad del intestino delgado, gravedad de la enfermedad y
uso prolongado de corticosteroides. Debido a la baja DMO y la osteoporosis, la
incidencia de fracturas en personas con EII es significativamente mayor que en la
población general. Se recomienda un estrecho seguimiento de la DMO, un mejor
control de la actividad de la enfermedad, la actividad física y la ingesta dietética de
calcio y vitamina D para disminuir la pérdida de masa ósea en pacientes con EC y
CU. La Organización Europea de Crohn y Colitis (ECCO) recomienda el ejercicio
con soporte de peso, dejar de fumar y mantener un calcio dietético adecuado> 1
g / día para prevenir la pérdida ósea en pacientes con EII. Todos los pacientes con
EII deben ser evaluados para determinar el estado de vitamina D, y aquellos con
niveles bajos deben recibir suplementos adecuados de vitamina D y calcio para
corregir la deficiencia. Los suplementos de calcio y vitamina D también se
recomiendan en pacientes con EII que están recibiendo terapia con esteroides
sistémicos durante la duración de la terapia y también en pacientes donde la
puntuación en la absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) es menor de
1.5
27. Los pacientes deben someterse a pruebas de detección de deficiencia de
micronutrientes, incluidos calcio, fosfato, magnesio, hierro, ácido fólico y
vitamina B12 en un contexto clínico apropiado. Grado de recomendación: B,
nivel de evidencia: III

Los pacientes con EII tienen un mayor riesgo de deficiencia de micronutrientes

(incluidos folato, hierro, magnesio, vitamina B12, calcio, fosfato) debido a una
ingesta reducida de nutrientes secundaria a anorexia, malabsorción (mucosa
inflamada o intestino corto después de la resección quirúrgica), aumento de las
pérdidas (fístulas, exudación en el tracto gastrointestinal) y el efecto de los
fármacos utilizados en el tratamiento de la EII.
La deficiencia de hierro es la causa más común de anemia en pacientes con EII.
La interpretación de los niveles de ferritina sérica en pacientes con EII requiere
precaución, ya que la ferritina es un reactante de fase aguda. En pacientes sin
síntomas clínicos de EII activa y nivel normal de proteína C reactiva, un nivel de
ferritina sérica de <30 mcg / L puede considerarse sugestivo de un estado de
deficiencia de hierro. Los valores bajos de hierro y la saturación de transferrina
<16% también pueden tomarse como evidencia de apoyo de la deficiencia de
hierro.
La deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico puede provocar anemia macrocítica.
El riesgo de deficiencia de vitamina B12 es mayor en aquellos con resección ileal
o ileocecal. Los pacientes con CU que se han sometido a proctocolectomía con
anastomosis de la bolsa ileoanal también tienen deficiencia de vitamina B12.
Como el ácido fólico no se almacena en el cuerpo, la ingesta reducida o el
aumento de los requisitos rápidamente dan como resultado un estado de
deficiencia de ácido fólico. Además, la sulfasalazina, la azatioprina y el
metotrexato pueden causar deficiencia de folato por inhibición de la dihidrofolato
reductasa y la captación celular de folato. La suplementación con folato de 1 mg /
día suele ser suficiente para reponer las reservas de folato deficientes en dos a
tres semanas.
Se ha informado deficiencia de magnesio en 13% a 88% de los pacientes con EII
en varios estudios. La deficiencia de magnesio en la EII es causada por un
aumento de las pérdidas gastrointestinales. Esto da como resultado una actividad
osteoblástica reducida y, por lo tanto, dificulta la mineralización de los huesos. La
deficiencia de magnesio también puede afectar el funcionamiento de la glándula
paratiroidea y, en segundo lugar, producir hipocalcemia. La deficiencia de
magnesio se puede tratar con suplementos, pero se sabe que la mayoría de las
sales de magnesio causan diarrea.
La deficiencia de zinc es relativamente común en pacientes con diarrea crónica,
desnutrición y diversos estados catabólicos. Se debe considerar la administración
de suplementos a los pacientes con EII incluso en ausencia de signos o síntomas
evidentes de deficiencia de zinc.
28) A excepción de los pacientes con estenosis de la EC, no hay evidencia
para recomendar una dieta baja o alta en fibra para los pacientes con EII.
Grado de recomendación: A, nivel de evidencia: I

Los pacientes con EII refieren varios problemas dietéticos tanto en la fase activa
como durante la remisión. Existen diferencias clínicas detectadas entre los
pacientes con una dieta baja o alta en fibra en la actividad de la EC. No hay
evidencia de que la fibra deba restringirse en pacientes con EII, excepto durante
los brotes. En pacientes con EII sin riesgo evidente de obstrucción, la restricción
de fibra dietética es innecesaria, pero todos los pacientes deben ser monitoreados
de manera adecuada para determinar su tolerancia a la ingesta de fibra. Entre los
participantes con EC, aquellos en el cuartil más alto de fibra tenían
significativamente menos probabilidades de tener un brote. En los pacientes con
CU, el consumo elevado de fibra no se asoció con la probabilidad de
exacerbación. Hay poca evidencia de que la fibra deba restringirse en las dietas
de los pacientes con EII, excepto durante un brote activo, ya que las dietas bajas
en fibra pueden aumentar la disbiosis de la microbiota colónica.

29) Los pacientes con EII deben abstenerse de consumir alcohol, ya que puede
empeorar los síntomas de la enfermedad. Grado de recomendación: B, nivel de
evidencia: II-2

El alcohol es uno de los factores socioambientales que se ha reconocido que

provoca un brote de síntomas en pacientes con EII. Además de sus efectos
proinflamatorios, el alcohol interrumpe la absorción de múltiples micronutrientes y
vitaminas, lo que provoca fatiga y reducción de la densidad mineral ósea. Se
evaluó el papel de las diferentes facetas del consumo de alcohol en el riesgo de
EII. Los autores no encontraron asociación entre el consumo de alcohol y el riesgo
de EII. Sin embargo, como el alcohol es bien conocido por ser proinflamatorio y
directamente dañino para la función de barrera intestinal, los pacientes con EII
deben abstenerse de consumir cantidades moderadas o elevadas de alcohol.

30) Se debe alentar a los pacientes con EII a que se abstengan de fumar. Grado
de recomendación: A, nivel de evidencia: II-2

El efecto del tabaquismo sobre la EII se ha establecido a lo largo de las décadas;

sin embargo, el mecanismo exacto de cómo el tabaquismo afecta la EII sigue
siendo un área de investigación. Los mecanismos por los que el tabaquismo
ejerce su impacto sobre la enfermedad y la justificación del efecto dicotómico en
pacientes con EC y CU no están claros.
La evidencia reciente sugiere que fumar induce alteraciones tanto en el sistema
inmunológico innato como en el adaptativo. En comparación con los no
fumadores, los fumadores continuos recayeron con mayor frecuencia. En un
análisis retrospectivo de 426 pacientes con EC de la India, 59 fueron fumadores
alguna vez y el tabaquismo no tuvo ningún efecto sobre la localización de la
enfermedad, el comportamiento, la edad de inicio, la enfermedad perianal, las
manifestaciones extraintestinales o los requisitos de tratamiento médico y
quirúrgico.

Se encontró que el tabaquismo actual se asocia con un mayor uso de

inmunosupresores en los casos de EC en China. Los fumadores con EC tuvieron
un mayor riesgo de resección intestinal en comparación con los que nunca habían
fumado. Los fumadores tuvieron mayores probabilidades de un brote de actividad
de la enfermedad, brote después de la cirugía, necesidad de una primera y/o
segunda cirugía y se encontró que dejar de fumar la condición del paciente. A
pesar de la falta de un beneficio claro en la EII, la recomendación respecto a dejar
de fumar aún debe incorporarse en el tratamiento de la enfermedad dados los
beneficios para la salud del paciente con EII. Se debe ofrecer a los fumadores la
remisión a un servicio para dejar de fumar donde se les debe ofrecer terapia
conductual en combinación con farmacoterapia (reemplazo de nicotina, bupropión
o vareniclina).

31) No existe evidencia científica para recomendar probióticos como complemento

nutricional. Grado de recomendación: A, nivel de evidencia: I

Las bacterias intestinales alteradas y las vías metabólicas bacterianas son dos
factores importantes en el inicio y la progresión de la EII. Sin embargo, no se ha
caracterizado la eficacia de los probióticos en la remisión de pacientes con EII.
(Opiniones acerca del tema)

32) El estado nutricional de los pacientes con EII debe optimizarse antes de la
cirugía electiva para un mejor resultado. Grado de recomendación: B, nivel de
evidencia: III

Una proporción de pacientes con EII (hasta un 85%) en espera de cirugía presenta
desnutrición, lo cual afecta negativamente el resultado quirúrgico. Por lo tanto, la
evaluación del estado nutricional en el entorno preoperatorio es esencial y dicha
detección debe incluir la evaluación de la puntuación de riesgo nutricional, los
detalles de la ingesta oral y el grado de pérdida de peso. Existen herramientas de
detección validadas, como la Puntuación de riesgo nutricional , la Herramienta de
detección universal de la desnutrición, y la Evaluación global subjetiva, que
pueden utilizarse en adultos. Las guías de ESPEN sobre nutrición en cirugía
sugieren que la desnutrición severa se puede evaluar por (a) pérdida de peso /
m2,> 10 a 15% en 6 meses, (b) IMC <18.5 kg y (c) Evaluación global subjetiva
grado C o nutricional puntuación de riesgo 5 (ambos sugieren desnutrición grave).
Recientemente se ha añadido a esto un nivel de albúmina de menos de 3,0 g / dL.
El soporte nutricional preoperatorio puede mejorar los resultados quirúrgicos.

33) Si los objetivos nutricionales no se pueden cumplir con una dieta oral
exclusiva, se deben iniciar suplementos nutricionales orales o nutrición enteral
antes de la cirugía / fase perioperatoria. Grado de recomendación: B, nivel de
evidencia: III

Si la evaluación nutricional sugiere desnutrición, debe corregirse antes de la

cirugía. Si la ingesta dietética no es suficiente, existe una clara necesidad de
nutrición artificial. La decisión sobre la ruta de la nutrición depende de la
capacidad del paciente para comer; La capacidad de absorción de los intestinos
puede verse afectada en pacientes con enfermedad extensa, aquellos con
resección previa, presencia y ubicación de fístula e infección activa. En pacientes
que pueden comer y tienen una puntuación de riesgo nutricional> 3, el soporte
nutricional oral durante 7 días y el protocolo de recuperación pueden ser
adecuados. El soporte nutricional oral puede proporcionar 600 kcal sin
comprometer la ingesta oral normal en adultos. En pacientes de alto riesgo, si la
NE puede proporcionar> 60% de las necesidades energéticas, debe
proporcionarse durante 6 semanas antes de la cirugía. Si la NE no puede
proporcionar> 60% del requerimiento nutricional, se necesitará nutrición parenteral
como complemento de la NE o exclusivamente si el GI no se puede utilizar
preoperatoriamente y / o posoperatoriamente. En el postoperatorio, si no es
posible la ingesta oral durante 5 días o si no es posible más del 50% de la ingesta
requerida durante 7 días, debe iniciarse la terapia nutricional. Siempre que sea
posible, la ingesta oral o NE debe iniciarse dentro de las 24 h posteriores a la
cirugía. En pacientes que tienen hipoalbuminemia, aunque la alimentación es una
importante medida de apoyo, es muy poco probable que el apoyo nutricional por sí
solo reestablezca los niveles bajos de albúmina. Las pruebas que respaldan el uso
de albúmina intravenosa son escasas y la sepsis y la inflamación subyacentes
deben controlarse adecuadamente [208].
34) En cirugía electiva, se debe seguir el protocolo ERAS (recuperación
temprana / mejorada después de la cirugía) en el período perioperatorio. Grado de
recomendación: C, nivel de evidencia: III

La recuperación temprana / mejorada después de la cirugía (ERAS) tiene como

objetivo una recuperación acelerada con una reducción de la estancia hospitalaria.
Incluye fase prehospitalaria (educación del paciente y familia, plan de manejo
del dolor, optimización del paciente), fase preoperatoria (limitar el ayuno y
permitir comidas ligeras hasta 6 h antes de la cirugía y premedicación), fase
operatoria (analgesia con opioides, líquidos adecuados , profilaxis de náuseas y
vómitos, normoglucemia, evitar sondas y drenajes), fase postoperatoria
(nutrición precoz, movilización precoz, analgesia, manejo de náuseas /
vómitos, evitando la infusión excesiva de líquidos intravenosos y profilaxis
contra tromboembolismo), y fase posterior al alta (atención continua y
seguimiento arriba). El protocolo ERAS se asocia con la recuperación temprana
de la función intestinal, la reducción de la estancia hospitalaria y la reducción del
dolor, la medicación y los costos. Esto se puede extrapolar en pacientes con EII.

Situaciones especiales: cirugía, ostomías, embarazo, lactancia

35) La dieta oral / NE debe iniciarse tan pronto como el paciente pueda tolerar en
el período postoperatorio. Grado de recomendación: A, nivel de evidencia: I

Una revisión Cochrane en 2006 (13 ECA, 1173 pacientes) concluyó que el inicio
temprano de la NE posoperatoria en comparación con el tratamiento tradicional
(sin suministro nutricional) se asoció con menos complicaciones (aparición de
infecciones de la herida y abscesos intraabdominales y complicaciones
posoperatorias como miocardio agudo infarto, trombosis posoperatoria o
neumonía, fugas anastomóticas, mortalidad, duración de la estancia hospitalaria y
efectos adversos importantes) en pacientes sometidos a cirugía GI. La NE precoz
debe considerarse en pacientes con EII posoperatoriamente, ya que ofrece
beneficios significativos con respecto a la recuperación posoperatoria y la tasa de
infección.

36) En el postoperatorio, si no se puede reanudar la dieta oral en 7 días, se debe

iniciar la nutrición enteral / parenteral. Grado de recomendación: A, nivel de
evidencia: I
El soporte nutricional en pacientes con EII sometidos a cirugía está indicado en
pacientes con desnutrición, aquellos que no pueden comer durante más de 7 días
en el perioperatorio, incluso sin desnutrición significativa, y en aquellos que no
pueden mantener la ingesta oral por encima del 60% al 75% de la ingesta
recomendada durante más de 10 días. La NE fue beneficiosa para la reducción de
cualquier complicación, complicación infecciosa, fuga anastomótica, absceso
intraabdominal, y duración de la estancia hospitalaria. Por lo tanto, en el período
postoperatorio, la alimentación oral debe iniciarse lo antes posible, es decir, dentro
de los 7 días. Si esto no es factible, se debe considerar la nutrición parenteral.

37) En pacientes con EC con fístula, el tipo de dieta depende de la ubicación

de la fístula: alimentación oral para fístula distal (ileal baja o colónica) y de
bajo gasto, y nutrición parenteral parcial o exclusiva para fístula proximal y
de alto gasto. Grado de recomendación: B, nivel de evidencia: II-3

No existe un estudio que oriente las mejores prácticas en el manejo dietético de la

EC fistulizante. Es lógico suponer que las fístulas intestinales de alto gasto
necesitan nutrición parenteral. Otras indicaciones de la NPT incluyen intolerancia a
la NE, incapacidad para satisfacer las necesidades nutricionales mediante
alimentación enteral exclusiva y fugas anastomóticas después de la cirugía. Un
informe preliminar sobre 132 pacientes con fistula enterocutanea, de los cuales 48
la tenían debido a EC, demostró que el uso de NPT condujo a un aumento de
peso y a la restitución metabólica. La NPT mejoró la actividad de la enfermedad y
el estado nutricional y condujo a la curación de las fístulas en el 63% de los
pacientes. Se prefiere la EN a la NPT debido al mayor riesgo de complicaciones
asociadas con esta última.

38) Las pacientes con EII que estén embarazadas deben ser evaluadas
específicamente para determinar la deficiencia de hierro y folato y el reemplazo
debe realizarse en consecuencia. Se deben seguir las cantidades dietéticas
recomendadas para el embarazo y la lactancia. Grado de recomendación: B, nivel
de evidencia: III

La anemia ocurre en el 25% al 52% de las mujeres embarazadas con EII en Asia y
la deficiencia de hierro y ácido fólico generalmente resulta en una mayor demanda
metabólica. La anemia por deficiencia de hierro ocurre en 36% a 76% de
pacientes con EII. La deficiencia de folato ocurre menos comúnmente en la EII,
pero es más prevalente en la EC (22,2% a 28,8%) que en UC (4,3% a 8,8%). Esto
puede deberse a la extensión de la enfermedad del intestino delgado o a
resección e inhibición de la absorción de folato por sulfasalazina o asociada
hemólisis. Por tanto, todas las pacientes embarazadas con EII necesitan ser
examinadas para detectar deficiencias de hierro y folato, y cuando se detecta, es
necesario iniciar el tratamiento adecuado. Aquellas que no presentan deficiencias
deben recibir suplementos según lo recomendado en embarazo y lactancia. Sin
embargo, cabe señalar que no hay evidencia concluyente de los beneficios de la
suplementación de hierro y ácido fólico sobre la salud materna o resultados
clínicos de salud infantil aunque la suplementación apropiada pueda mejorar los
índices de hematología materna.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Sood A, Ahuja V, Kedia S, Midha V, Mahajan R, Mehta V, et al. Diet and

inflammatory bowel disease: The Asian Working Group guidelines. Indian J
Gastroenterol. junio de 2019;38(3):220-46.