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Por tanto y de una manera más precisa, las guías de práctica clínica se definirían como el conjunto
de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática con el objetivo de guiar a los
profesionales en el proceso de la toma de decisiones sobre que intervenciones sanitarias son más
adecuadas en el abordaje de una condición clínica específica, en circunstancias sanitarias
concretas. Las GPC ayudan a los profesionales a asimilar, evaluar e implantar la cada vez mayor
cantidad de evidencia científica disponible y las opiniones basadas en la mejor práctica clínica. El
propósito de hacer unas recomendaciones explícitas es influir en la práctica clínica, por lo que
éstas han de tener validez tanto interna como externa y ser aplicables.
BASE LEGAL
• Ley N°26842, Ley General de Salud.
• Ley N°27657, Ley del Ministerio de Salud, que comprende al ámbito, competencia, finalidad y
organización del Ministerio de Salud y de sus organismos descentralizados y órganos
desconcentrados.
• D.S. N°013-2002-SA, aprueba el Reglamento de la Ley N°27657.
I. FINALIDAD
Estandarizar los actos y los procedimientos médicos de Manejo de Rehabilitación Integral de
Pacientes con Escoliosis Estructurada, a través de una Norma Técnica Sectorial, con intervención
temprana que evite mayor deformidad.
II. OBJETIVO
La Guía de Práctica Clínica de Manejo de Rehabilitación Integral de Pacientes con Escoliosis es un
documento técnico normativo de gestión, que tiene como objetivo sistematizar la actividad
asistencial del departamento, con fines de brindar una atención eficiente y oportuna por personal
capacitado y conocedor de las normas establecidas.
4.3ETIOLOGÍA
Clasificación etiológica:
• Idiopáticas: (70%)
1) Infantil: desde el nacimiento hasta los 2 años 11 meses
2) Juvenil: se considera de 3 a 9 años 11 meses
3) Adolescentes: se considera de 10 a 17 años 11 meses
4) Adulto: Mayor de 18 años
• Congénitas: (15%) Defecto de la formación vertebral, vértebra en cuña,
hemivertebra, defecto en la segmentación vertebral y fusiones costales.
• Neuromusculares (10%) parálisis cerebral, poliomielitis, mielomeningocele,
atrofia muscular espinal, artrogriposis, distrofias e hipotonía muscular.
• Otras:
- Origen mesenquimal: Sd. Marfan, Ehlers-Danlos, Homocistinuria.
- Traumáticas: Traumatismo vertebral directo, irradiación, trauma
extravertebral (cirugía torácica o quemadura severa del tronco).
- Tumores: Vertebrales: osteoma osteoide, osteoblastoma; intraespinal:
extramedular (ej. neurofibroma), intramedular (ej. astrocitoma).
- Miscelánea: Infección del cuerpo vertebral, Ricketsia, Osteogénesis
imperfecta, Enfemedad de Schueurmann, Acondroplasia, Síndrome de
Klippel-Feil, Deformidad de Sprengel, Disostosis Cleidocranial,
Hiperfosfatemia, Hipervitaminosis A, Hiporitoidismo, Disautonomía,
Artritis Idiopática Juvenil, Mucopolisacaridósis, Neurofibromatosis.
4.4FISIOPATOLOGÍA
Se trata de una deformación progresiva de la columna en tres planos del espacio, que tiene
como consecuencia una rotación vertebral que produce una gibosidad y una modificación del
equilibrio sagital del tronco.
La desviación escoliótica lateral (plano coronal) suele ir acompañada de alteraciones en la
alineación fisiológica espinal en los planos sagital y axial.
De acuerdo con la ley Hueter-Volkmann, el crecimiento del hueso en el período de
inmadurez esquelética es retardado por compresión mecánica en la placa de crecimiento, y
se acelera por la tensión en esta placa. Debido a la curvatura fisiológica de la columna
torácica normal, la fuerza compresiva es transmitida a la parte ventral de la columna
vertebral, mientras que la fuerza de distracción es transmitida a la parte dorsal.
El proceso que lleva a la curvatura anormal de la columna, se inicia por rotación de los
cuerpos vertebrales en el plano axial, lo que hace que haya una diferencia entre las cargas de
las partes ventral y dorsal de las vértebras involucradas. Con el tiempo, esta diferencia se
manifiesta como un cambio en la direccionalidad de curvatura; es decir, la parte ventral de la
columna se convierte en el lado cóncavo y la parte dorsal se convierte en el lado convexo de
una curva lateral.
Después de un grado crítico de desviación, un ciclo mecánico vicioso impulsa la progresión de
la curva, que se acelera durante períodos de crecimiento rápido.
Se describe además el papel del desequilibrio muscular y la tensión repetitiva, lo que ejerce
un efecto adverso induciendo a cambios en el esqueleto, en los discos intervertebrales, en
los ligamentos y aponeurosis.
La desviación lateral de la columna coloca a los grupos musculares de la convexidad en
desventaja mecánica, acentuando la acción de los músculos de la concavidad (que actuarían
en ventaja). Esta actividad aplica una presión persistente y repetitiva que deforma la
columna, todo esto sumado a la laxitud ligamentaria.
Mecánicamente los músculos que mantienen superioridad son el cuadrado lumbar y el
erector espinal (transverso espinoso) en el lado cóncavo.
El músculo psoas en el lado convexo potencia la curva primaria y la rotación de los cuerpos
vertebrales. Este desplazamiento vertebral lateral y torsional aparentemente contribuye a
elongar el ligamento longitudinal anterior (vertebral).
Del mismo modo, la fuerza de los músculos extensores cervicales posteriores y los escalenos
ipsilaterales, aumentan la curva primaria en el tórax; y los músculos abdominales tiran de la
parte delantera de la caja torácica hacia abajo, incrementando la curva desde el lado
cóncavo.
4.5ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Aproximadamente 20% de los casos de escoliosis es secundaria a otro proceso patológico y el
80% restante es de causa idiopática.
La prevalencia de Escoliosis Idiopática Estructurada ≥10° es aproximadamente 3%, este
porcentaje puede variar de acuerdo a la latitud, encontrándose valores de 0.93 a 12%.
Cuando se asocia a Hiperlaxitud, el porcentaje de escoliosis con Hiperlaxitud articular va de
23.2% a 51.4%.
Escoliosis con cambios degenerativos se presumen en un 8% en adultos de 25 años, y sobre el
68% en mayores de 60 a 90 años.
Hombres y mujeres son afectados igualmente. Sin embargo, el riesgo de progresión de la curva
y la necesidad de tratamiento es 10 veces mayor en mujeres que en hombres.
Escoliosis con dolor al momento del diagnóstico llega a valores de un 23%.
La prevalencia varía con respecto a los grados de la curva escoliótica, medidos por radiografía:
Ángulo de Cobb ≥10°: 2 – 3 %
Ángulo de Cobb ≥20°: 0.3 - 0.5%
Ángulo de Cobb ≥30°: 0.1 – 0.3%
Ángulo de Cobb ≥40°: ≤0.1%
V. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS
5.1CUADRO CLÍNICO
5.1.1 SIGNOS Y SÍNTOMAS
El examen se hará con el paciente de pie o sentado (si no puede pararse) y sólo con ropa
interior.
• Desnivel de hombros y escápulas: frente al espejo con el nivel pélvico se observa que
uno de los hombros y/o escápula está más bajo que el otro.
• Asimetría del talle o del Ángulo del talle: Es la desigualdad que hay entre ambos lados
del ángulo formado entre el perfil del tronco y perfil de la región glútea.
• Desnivel de pelvis: evaluado con el pelvímetro a nivel de bordes de crestas ilíacas, la
bolita de acero no permanece en el centro.
Tasa de crecimiento longitudinal del niño (según estimaciones en niñas). Esta figura muestra
las dos fases de mayor velocidad de crecimiento. Comprende el pico de 0 a 6 años, y el estirón
puberal (10 a 13 años). Entre estas dos fases se encuentra una fase plana de crecimiento con
poco riesgo de progresión.
Hans-Rudolf Weiss. Intervention studies on scoliosis – Review of the reviews. Polish annals of medicine
19 (2012) 72–83
5.2DIAGNÓSTICO
5.2.1 CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
Diagnóstico clínico:
- Adams positivo (ANEXO 2).
- Evaluación y seguimiento con Escoliometro e Inclinómetro (ANEXO 3)
Ángulo de inclinación del tronco (AIT) medido con escoliómetro: ≥5° con el
paciente inclinado, en la misma posición que en el Test de Adams. (COD. 97799).
*Se prefiere tomar como punto de corte un AIT ≥ 5° como medida preventiva,
debido a que una Inclinación de 7° corresponde a un ángulo de Cobb de 20°.
- Evaluación del centro de gravedad con Plataforma de posturografía. Permite
determinar alteraciones en la propiocepción mediante la evaluación del centro de
gravedad y control postural. (COD. 96001).
Diagnóstico Radiológico:
- Radiografías de la columna vertebral Dorsal y Lumbosacra de frente y perfil en
posición de pie.
- Radiografía Mensuradora de Miembros Inferiores: si se observa desnivel pélvico
y/o se aprecia dismetría de miembros inferiores. (COD. 73667; COD.73668).
- Radiografía de Pelvis en posición anteroposterior, para evidenciar en grado de
maduración ósea (Signo de Risser) (COD. 72170).
- Radiografía de columna Dorsolumbar en posición anteroposterior con inclinación
lateral para objetivar reductibilidad de la curva (Test de Bending) (COD. 72081).
5.3EXAMENES AUXILIARES
5.3.1 DE IMÁGENES: Radiografía
Variables a precisar:
• Localización:
La localización de la curva es definida como la vértebra más rotada y desviada de la
línea media, llamada vértebra ápice.
Localización Vértebra Ápex
Cervical (COD. 72050) C2 - C6
Cérvico – Torácico C7 - T1
Torácico (COD. 72070) T2 - T11
Tóraco – Lumbar (COD.72082) T12 - L1
Lumbar (COD. 72068) L2 – L4
Lumbo-sacra (COD. 72100) L5 o inferior
Stefano Negrini, et. al. 2011 SOSORT guidelines: Orthopaedic and
Rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis
2012, 7:3; Susan A Scherl. Clinical features; evaluation; and diagnosis of
adolescent idiopathic scoliosis. UpToDate. Mar 2013.
• Nutrición adecuada.
5.4.2 TERAPÉUTICA
METAS DE TRATAMIENTO:
✓ Efectos estéticos
✓ Proveer calidad de vida
✓ Evitar la progresión de la curva
✓ Prevenir mayores deformidades
✓ Disminuir y/o prevenir dolor
✓ Bienestar psicológico
✓ Mejorar la función cardio-respiratoria
ATENCIÓN MÉDICA:
• Estudio médico inicial en Medicina de Rehabilitación (COD. 99204): primera
consulta anual.
• Cita Evolución médica en Medicina de Rehabilitación (COD. 99203): 4 veces al
año
• Junta médica (COD. 99367): según la gravedad del caso, y siendo requerida su
necesidad.
• Evaluación del centro de gravedad con Plataforma de Posturografía (COD.
96001) cada 6 meses para objetivar mejoras en la propiocepción tras el
tratamiento rehabilitador.
5.4.6 PRONÓSTICO
Factores determinantes de alto riesgo de progresión:
• Historia familiar
• Hiperlaxitud de piel y articulaciones (defectos del tejido conectivo)
• Rectificación de la cifosis torácica (lo que puede facilitar la rotación axial e impide
una eficiente ortetización)
• Ángulo de inclinación del tronco (AIT) (medido con escoliómetro) que exceda 10°.
5.5COMPLICACIONES:
• Problemas Psicológicos (autoestima)
• Osteopenia y osteoporosis
• Problemas a causa de la cirugía de fusión espinal: pérdida de la flexibilidad y debilidad
en la columna, curva lumbar plana.
5.6CRITERIOS DE INTERCONSULTA
Dependiendo del examen físico, se referirá al especialista adecuado: neurocirujano, cirujano
ortopédico, neurólogo, oncólogo, etc.
• Interconsulta a traumatología cuando la curva es ≥45°, o cuando haya compromiso
cardiorrespiratorio
• Hallazgos sugestivos de escoliosis neuromuscular
• Escoliosis congénitas
Inspección:
Nivel de los hombros
Nivel de la pelvis
Ángulo del talle
Test de Adams positivo
Controles:
Risser 0 – 1: cada Progresión de la
Progresión ≥5° en Alta Temporal:
3 meses curva: Evolución
el siguiente Evolución
Risser 2 – 3: cada favorable no favorable
control: evolución
6 meses
desfavorable
Risser 4 – 5: anual
TERAPIA PSICOLOGICA
90806 TERAPIA PSICOLOGICA (PSICOTERAPIA) INDIVIDUAL
90863 TERAPIA PSICOLOGICA (PSICOTERAPIA) GRUPAL
SERVICIO SOCIAL
99210 ATENCION DE SERVICIO SOCIAL
ANEXO 2
ESCOLIÓMETRO O INCLINÓMETRO
Es un instrumento que mide el ángulo de inclinación del tronco (AIT) con el paciente inclinado,
en la misma postura que para el test de Adams.
Ayuda a determinar la necesidad de radiografías. Los grados del escoliómetro no corresponden
a los grados de Cobb. Como guía clínica general, se dice que una inclinación de 7° corresponde
a un ángulo de Cobb de 20°.
ROTACIÓN VERTEBRAL:
Método de Nash y Moe: Relación del pedículo con el centro del cuerpo vertebral. Evaluado
con radiografía
Grado Pedículo
Convexo Cóncavo
Grado: Neutral No asimetría No asimetría
Grado I (+) Migra dentro del primer Puede estar desapareciendo
segmento
Grado II (++) Migra en el segundo Distorsión temprana
segmento Gradualmente desaparece
Grado III (+++) Migra al segmento No visible
medio
Grado IV (++++) Migra pasado la línea No visible
media hacia el lado
cóncavo del cuerpo
vertebral
Nash, Moe. A study of Vertebral Rotation. J Bone Joint Surg Am. 1969;51:223-229.
ANEXO 6
SIGNO DE RISSER
• Risser 0: no osificación
• Risser 1: osificación hasta 25%
Corsé Rígidos
Lonstein JE, Carlson JM: The prediction of curve progression in untreated idiopathic scoliosis
during growth. Journal of Bone and Joint Surgery 1984, 66-A:1061-1071.
ANEXO 9
TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO:
Objetivo General:
1) Reeducar la actitud postural (Plano Neuromotor y Psicomotor)
2) Mantener y/o mejorar grado de curva
3) Evitar mayor deformidad
4) Disminuir el dolor
Objetivos Específicos:
1) Reeducar el acto respiratorio
2) Facilitar la percepción del esquema corporal
3) Flexibilizar la columna vertebral
4) Elongar musculatura acortada
5) Fortalecer músculos claves débiles según evaluación
6) Desrrotar en lo posible
7) Mejorar el equilibrio general
8) Disminuir el dolor si se presenta
9) Disminuir la tensión de los músculos raquídeos
10) Mejorar y automatizar el equilibrio en general
Evaluación:
- Examen Físico postural
- Verificar desigualdad de miembros inferiores
- Observación de la rotación
- Mecanismo costo diafragmático
- Movilidad del raquis activo y pasivo
- Pruebas musculares de longitud
- Test de potencia muscular
- Presencia de dolor
- Reacción de equilibrio lateral del tronco y de extremidades (en diversas
posturas)
- Patrón de marcha
Plan de Tratamiento
1) Ejercicios para reeducar el acto respiratorio
2) Ejercicios de percepción de movimientos
3) Movilizaciones del raquis de acuerdo a la curva escoliótica Ejercicios de Relajación
en diversas posiciones y concientización del acto respiratorio
4) Ejercicios de elongación de músculos acortados, según evaluación
(paravertebrales, cuadrado lumbar, etc.) (COD. 97125).
5) Percepción de movimientos
6) Extensiones laterales simétricas
7) Ejercicios de fortalecimiento muscular Asimétrico en postura corregida según
evaluación (abdominales, paravertebrales, interescapulares, glúteos, etc.)
8) Ejercicios de equilibrio en diversas posiciones y actividades psicomotrices gruesas
automatizando la postura corregida
9) Ejercicios globales Rehabilitación Postural Global (RPG), cadenas musculares, etc.
10) Ejercicios para mejorar la propiocepción y el balance postural, en piscina
terapéutica (COD. 97113)
11) Uso de tanque de Hubbard (COD. 97036)
12) Método Klapp
13) Ejercicios con corsé
• Respiratorios
• Ejercicios de auto elongación
• Ejercicios de suspensión
14) Aplicación de electroterapia para manejo del dolor (COD. 97014).
Terapia individual (COD. 97006)
Terapia grupal (COD. 97150)
TERAPIA OCUPACIONAL:
Son varios los factores que hacen que existan diversos trastornos posturales e
interfieran con la adecuada disposición de las diversas fuerzas estabilizadoras que
implican la conservación de la posición erecta.
Observándose actualmente la importancia de mantener una buena postura para la
ejecución adecuada de sus Actividades de Vida Diaria (AVD), pero para lograr esto
debe tener primero una buena base de habilidades manuales y coordinación fina y un
adecuado nivel de sus funciones mentales superiores. Se realizan las siguientes
evaluaciones:
• Evaluación de Actividades de Vida Diaria
• Evaluación funcional de miembros superiores
La participación del terapeuta ocupacional con estos pacientes es importante para
ayudarles a desarrollar habilidades gruesas, finas y ergonómicas que le permitan
desarrollarse adecuadamente en diversos espacios conservando adecuadamente su
energía. Orientar sobre medidas ergonómicas de acuerdo a la antropometría del
paciente para la ejecución de actividades de la vida diaria
Terapia ocupacional individual (COD. 97535)
Terapia ocupacional grupal (COD. 9753501)
PSICOLOGÍA:
Objetivos de la Intervención:
1) Incrementar la comprensión y aceptación de su condición física
2) Orientación y concientización de la ejecución permanente de ejercicios
terapéuticos y uso de corsé
Evaluación psicológica:
- Anamnesis y observación
- Administración de una batería de pruebas psicológicas pertinente
- Área intelectual
- Área de personalidad
- Área social y familiar
Acciones de intervención
Psicoterapia individual (COD. 90806)
Psicoterapia grupal (COD. 90863)
TRATAMIENTO TIEMPO DE
UNIDAD DE
INTEGRAL NIÑOS ACTIVIDAD ACTIVIDAD
MEDIDA/ANUAL CONCENTRACION/
Y ADOLESCENTES
AÑO
NUEVO/ 1
Consulta 30 min
CONSULTA REEVALUACION
MÉDICA Evaluación 8
Consulta 20 min
CONTINUADOR
Evaluación Nuevo 1
Evaluación 40 min
(CPT. 97006)
Terapia Individual 7
TERAPIA FÍSICA ciclos 40 min
(CPT. 97006)
Terapia Grupal (3) 5
Ciclos 60 min
(CPT. 97150)
Talleres de
concientización 5
Sesiones 60 min
postural (10) (CPT.
97150)
Evaluación Nuevo 1
Evaluación 40 min
(CPT. 97535)
TERAPIA Terapia Individual 2
Ciclos 40 min
OCUPACIONAL (CPT. 97535)
Terapia Grupal (4) 5
Ciclos 60 min
(CPT. 9753501)
Consulta paciente 1
Evaluación 40 min
NUEVO (CPT. 90806)
Evaluación Psicológica 4
Sesiones 40 min
(CPT. 90806)
PSICOLOGÍA Terapia Psicológica 1
Individual (CPT. Ciclos 40 min
90806)
Terapia Psicológica 1
Ciclos 30 min
Grupal (3) (CPT90863)
Estudio Social (CPT. 1
Evaluación 60 min
99210)
ATENCIÓN EN
Orientación Social 8
SERVICIO SOCIAL Sesiones 30 min
(CPT. 99210)
Visita Domiciliaria Visita 180 min 1
*Ciclo por 10 sesiones
TRATAMIENTO INTEGRAL EN REHABILITACIÓN PARA ADULTOS
TRATAMIENTO TIEMPO DE
UNIDAD DE
INTEGRAL ACTIVIDAD ACTIVIDAD
MEDIDA/ANUAL CONCENTRACION/
ADULTOS
AÑO
NUEVO/ 1
Consulta 30 min
REEVALUACION
CONSULTA Evaluación 5
Consulta 20 min
MÉDICA CONTINUADOR
CITA PROCEDIMIENTO 5
Consulta 20 min
MÉDICO
Evaluación Nuevo Evaluación 40 min 1
TERAPIA FÍSICA
Terapia Individual ciclos 40 min 4
Evaluación Nuevo Evaluación 40 min 1
TERAPIA
Terapia Individual ciclos 40 min 1
OCUPACIONAL
Terapia Grupal (4) ciclos 60 min 1
Consulta paciente 1
Evaluación 40 min
NUEVO
Evaluación Psicológica Sesiones 40 min 3
PSICOLOGÍA Terapia Psicológica 5
Sesiones 40 min
Individual
Terapia Psicológica 5
Sesiones 30 min
Grupal (3)
Estudio Social Evaluación 60 min 1
ATENCIÓN EN
Orientación Social Sesiones 30 min 8
SERVICIO SOCIAL
Visita Domiciliaria Visita 180 min 1
*Ciclo por 10 sesiones
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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