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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE MANEJO DE REHABILITACIÓN

INTEGRAL DEL PACIENTE CON ESCOLIOSIS ESTRUCTURADA


INTRODUCCION
Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son un término introducido en 1990 por el Instituto de
Medicina Norteamericano. En sus orígenes se aceptaron como sinónimo de los protocolos
clásicos, pero posteriormente se diferenciaron por considerarse herramientas más modernas y
con más ventajas. Los protocolos clásicos estarían basados en el consenso, se habrían
desarrollado uni-disciplinariamente, con ámbito de aplicación local y elaborados por los
profesionales implicados. Las guías de práctica clínica estarían basadas en pruebas científicas
(“evidencias”), se desarrollarían multi-disciplinariamente, e incluirían indicaciones precisas que
faciliten la adopción de decisiones por parte de los profesionales, con ámbito de aplicación más
general, solo podría existir una guía para cada problema de salud y serían elaboradas por las
instituciones de tecnología sanitaria.

Por tanto y de una manera más precisa, las guías de práctica clínica se definirían como el conjunto
de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática con el objetivo de guiar a los
profesionales en el proceso de la toma de decisiones sobre que intervenciones sanitarias son más
adecuadas en el abordaje de una condición clínica específica, en circunstancias sanitarias
concretas. Las GPC ayudan a los profesionales a asimilar, evaluar e implantar la cada vez mayor
cantidad de evidencia científica disponible y las opiniones basadas en la mejor práctica clínica. El
propósito de hacer unas recomendaciones explícitas es influir en la práctica clínica, por lo que
éstas han de tener validez tanto interna como externa y ser aplicables.

BASE LEGAL
• Ley N°26842, Ley General de Salud.
• Ley N°27657, Ley del Ministerio de Salud, que comprende al ámbito, competencia, finalidad y
organización del Ministerio de Salud y de sus organismos descentralizados y órganos
desconcentrados.
• D.S. N°013-2002-SA, aprueba el Reglamento de la Ley N°27657.

• Ley N°27815, Ley del Código de Ética de la Función Pública.

• Decreto Supremo N°013-2002-SA, aprueban Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud.


• Decreto Supremo N°014-2002-SA, aprueban Reglamento de Organización y Funciones del
Ministerio de Salud.
• Resolución Jefatural N°095-95-INAP/DNR, aprueba la Directiva N°001-95-INAP/DNR (Normas
para la formulación del Manual de Organización y Funciones).

• Resolución Ministerial N°886-2002-SA/DM, aprueba la Directiva para la formulación de los


anteproyectos y proyectos de los documentos técnicos normativos: ROF, CAP y CAP.
• Resolución Jefatural N°109-95-INAP/DNR del 19 de Julio de 1995
• ROF del Instituto Nacional de Rehabilitación aprobado con RM N°715-2006/MINSA
• R.M. N°805-92-SA/DM, Reglamento de Organización y Funciones de las Direcciones de Salud
de Lima y Callao

• Resolución Ministerial N°422-2005-SA/DM, aprueba la NT N°027-MINSA-DGSP-V.01 Norma


Técnica para la elaboración de Guías de Práctica Clínica
• Sistema de Gestión de la Calidad en Salud aprobado por RM N°519-2006-SA/DM
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE MANEJO DE REHABILITACIÓN INTEGRAL DEL
PACIENTE CON ESCOLIOSIS ESTRUCTURADA

I. FINALIDAD
Estandarizar los actos y los procedimientos médicos de Manejo de Rehabilitación Integral de
Pacientes con Escoliosis Estructurada, a través de una Norma Técnica Sectorial, con intervención
temprana que evite mayor deformidad.

II. OBJETIVO
La Guía de Práctica Clínica de Manejo de Rehabilitación Integral de Pacientes con Escoliosis es un
documento técnico normativo de gestión, que tiene como objetivo sistematizar la actividad
asistencial del departamento, con fines de brindar una atención eficiente y oportuna por personal
capacitado y conocedor de las normas establecidas.

III. AMBITO DE APLICACIÓN


El ámbito de aplicación se circunscribe al DEPARTAMENTO DE INVESTIGACIÓN, DOCENCIA Y
REHABILITACIÓN INTEGRAL EN AMPUTADOS, QUEMADOS Y TRASTORNOS POSTURALES teniendo
carácter obligatorio su conocimiento por parte del personal nombrado, contratado o destacado al
Departamento.

IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR


4.1NOMBRE Y CODIGO
1. Escoliosis Idiopática Infantil (M41.0)
2. Escoliosis Idiopática Juvenil (M41.1)
3. Otras Escoliosis Idiopáticas (M41.2)
4. Escoliosis Neuromuscular (M41.4)
5. Otras escoliosis secundarias (M41.5)
6. Escoliosis Congénitas (Q76.3)
7. Deformidad congénita de la columna vertebral (Q67.5)
CONSIDERACIONES GENERALES
4.2DEFINICIÓN
Escoliosis: Es la una deformación morfológica tridimensional (inclinación o desviación
en el plano frontal, rotación axial en el plano horizontal y postero flexión en el plano
sagital) de la columna vertebral.
La Sociedad de Investigación de la Escoliosis (Scoliosis Research Society (SRS)) propone
la confirmación del diagnóstico cuando el ángulo de Cobb es 10° o más, asimismo en
algunos casos se puede considerar con un ángulo de Cobb menor de 10° si se presenta
potencial de progresión.

4.3ETIOLOGÍA
Clasificación etiológica:

• Idiopáticas: (70%)
1) Infantil: desde el nacimiento hasta los 2 años 11 meses
2) Juvenil: se considera de 3 a 9 años 11 meses
3) Adolescentes: se considera de 10 a 17 años 11 meses
4) Adulto: Mayor de 18 años
• Congénitas: (15%) Defecto de la formación vertebral, vértebra en cuña,
hemivertebra, defecto en la segmentación vertebral y fusiones costales.
• Neuromusculares (10%) parálisis cerebral, poliomielitis, mielomeningocele,
atrofia muscular espinal, artrogriposis, distrofias e hipotonía muscular.
• Otras:
- Origen mesenquimal: Sd. Marfan, Ehlers-Danlos, Homocistinuria.
- Traumáticas: Traumatismo vertebral directo, irradiación, trauma
extravertebral (cirugía torácica o quemadura severa del tronco).
- Tumores: Vertebrales: osteoma osteoide, osteoblastoma; intraespinal:
extramedular (ej. neurofibroma), intramedular (ej. astrocitoma).
- Miscelánea: Infección del cuerpo vertebral, Ricketsia, Osteogénesis
imperfecta, Enfemedad de Schueurmann, Acondroplasia, Síndrome de
Klippel-Feil, Deformidad de Sprengel, Disostosis Cleidocranial,
Hiperfosfatemia, Hipervitaminosis A, Hiporitoidismo, Disautonomía,
Artritis Idiopática Juvenil, Mucopolisacaridósis, Neurofibromatosis.

4.4FISIOPATOLOGÍA
Se trata de una deformación progresiva de la columna en tres planos del espacio, que tiene
como consecuencia una rotación vertebral que produce una gibosidad y una modificación del
equilibrio sagital del tronco.
La desviación escoliótica lateral (plano coronal) suele ir acompañada de alteraciones en la
alineación fisiológica espinal en los planos sagital y axial.
De acuerdo con la ley Hueter-Volkmann, el crecimiento del hueso en el período de
inmadurez esquelética es retardado por compresión mecánica en la placa de crecimiento, y
se acelera por la tensión en esta placa. Debido a la curvatura fisiológica de la columna
torácica normal, la fuerza compresiva es transmitida a la parte ventral de la columna
vertebral, mientras que la fuerza de distracción es transmitida a la parte dorsal.
El proceso que lleva a la curvatura anormal de la columna, se inicia por rotación de los
cuerpos vertebrales en el plano axial, lo que hace que haya una diferencia entre las cargas de
las partes ventral y dorsal de las vértebras involucradas. Con el tiempo, esta diferencia se
manifiesta como un cambio en la direccionalidad de curvatura; es decir, la parte ventral de la
columna se convierte en el lado cóncavo y la parte dorsal se convierte en el lado convexo de
una curva lateral.
Después de un grado crítico de desviación, un ciclo mecánico vicioso impulsa la progresión de
la curva, que se acelera durante períodos de crecimiento rápido.

Se describe además el papel del desequilibrio muscular y la tensión repetitiva, lo que ejerce
un efecto adverso induciendo a cambios en el esqueleto, en los discos intervertebrales, en
los ligamentos y aponeurosis.
La desviación lateral de la columna coloca a los grupos musculares de la convexidad en
desventaja mecánica, acentuando la acción de los músculos de la concavidad (que actuarían
en ventaja). Esta actividad aplica una presión persistente y repetitiva que deforma la
columna, todo esto sumado a la laxitud ligamentaria.
Mecánicamente los músculos que mantienen superioridad son el cuadrado lumbar y el
erector espinal (transverso espinoso) en el lado cóncavo.
El músculo psoas en el lado convexo potencia la curva primaria y la rotación de los cuerpos
vertebrales. Este desplazamiento vertebral lateral y torsional aparentemente contribuye a
elongar el ligamento longitudinal anterior (vertebral).
Del mismo modo, la fuerza de los músculos extensores cervicales posteriores y los escalenos
ipsilaterales, aumentan la curva primaria en el tórax; y los músculos abdominales tiran de la
parte delantera de la caja torácica hacia abajo, incrementando la curva desde el lado
cóncavo.

4.5ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Aproximadamente 20% de los casos de escoliosis es secundaria a otro proceso patológico y el
80% restante es de causa idiopática.
La prevalencia de Escoliosis Idiopática Estructurada ≥10° es aproximadamente 3%, este
porcentaje puede variar de acuerdo a la latitud, encontrándose valores de 0.93 a 12%.
Cuando se asocia a Hiperlaxitud, el porcentaje de escoliosis con Hiperlaxitud articular va de
23.2% a 51.4%.
Escoliosis con cambios degenerativos se presumen en un 8% en adultos de 25 años, y sobre el
68% en mayores de 60 a 90 años.
Hombres y mujeres son afectados igualmente. Sin embargo, el riesgo de progresión de la curva
y la necesidad de tratamiento es 10 veces mayor en mujeres que en hombres.
Escoliosis con dolor al momento del diagnóstico llega a valores de un 23%.

La prevalencia varía con respecto a los grados de la curva escoliótica, medidos por radiografía:
Ángulo de Cobb ≥10°: 2 – 3 %
Ángulo de Cobb ≥20°: 0.3 - 0.5%
Ángulo de Cobb ≥30°: 0.1 – 0.3%
Ángulo de Cobb ≥40°: ≤0.1%

4.6FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS


El riesgo de progresión de la curva de escoliosis, tiene importantes implicaciones en el
tratamiento. Desafortunadamente, es imposible predecir con total exactitud que curvas
progresarán y cuáles no.
Sexo: El riesgo de progresión se incrementa de 3 a 10 veces en las niñas en comparación con
los niños.
Magnitud de la curva: Con un ángulo de Cobb inicial de 20 a 29º es más probable que
aumente en ≥5º, que las curvas con ángulo de 5 a 19º, independientemente de la edad.
Patrón de la curva: Curvas dobles y torácicas tienen tres veces más posibilidades de
progresión en comparación con las curvas no torácicas.
Madurez: Marcadores de madurez que son predictivos incluyen signo Risser.

Risser Riesgo de progresión de la curva ≥5°


Ángulo de Cobb de 5 a 19º Ángulo de Cobb de 20 a 29º
≤1 22% 68%
≥2 1,6% 23%
3 10%

V. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS
5.1CUADRO CLÍNICO
5.1.1 SIGNOS Y SÍNTOMAS
El examen se hará con el paciente de pie o sentado (si no puede pararse) y sólo con ropa
interior.
• Desnivel de hombros y escápulas: frente al espejo con el nivel pélvico se observa que
uno de los hombros y/o escápula está más bajo que el otro.

• Asimetría del talle o del Ángulo del talle: Es la desigualdad que hay entre ambos lados
del ángulo formado entre el perfil del tronco y perfil de la región glútea.
• Desnivel de pelvis: evaluado con el pelvímetro a nivel de bordes de crestas ilíacas, la
bolita de acero no permanece en el centro.

• Alineación de la columna (medido de C7 a la línea interglútea): Signo de la plomada


positivo, (en cms) a la derecha o izquierda según corresponda.
• Maniobra de Adams positivo (curva estructurada): con el tronco inclinado en flexión
se observa asimetría en hemitórax.

• Dolor en la columna y contracturas musculares:


Bandas tensas y puntos gatillo activos y latentes en los músculos cuadrado lumbar,
iliopsoas, dorsal ancho, serrato anterior y subescapular. Si la curva además implica la
zona cervical, bandas tensas y puntos gatillo en escalenos, elevador de la escápula,
esternocleidomastoideo. Por la cronicidad del dolor, puede ocurrir sensibilización
espinal segmentaria, que implica la irradiación del dolor siguiendo el recorrido de la
raíz nerviosa.
• Disfunciones articulares asociadas: cadera, articulación sacro ilíaca, unión tóraco-
lumbar, disfunción espinal y costal, protracción escapular.

5.1.2 INTERACCION CRONOLOGICA


• A menor edad de presentación de la escoliosis, el riesgo de progresión de la curva
es mayor, siendo mayor durante el período de crecimiento rápido, el cual persiste
hasta completar la madurez esquelética.
5.1.3 DIAGRAMAS
Tasa de crecimiento longitudinal del niño

Tasa de crecimiento longitudinal del niño (según estimaciones en niñas). Esta figura muestra
las dos fases de mayor velocidad de crecimiento. Comprende el pico de 0 a 6 años, y el estirón
puberal (10 a 13 años). Entre estas dos fases se encuentra una fase plana de crecimiento con
poco riesgo de progresión.
Hans-Rudolf Weiss. Intervention studies on scoliosis – Review of the reviews. Polish annals of medicine
19 (2012) 72–83

5.2DIAGNÓSTICO
5.2.1 CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
Diagnóstico clínico:
- Adams positivo (ANEXO 2).
- Evaluación y seguimiento con Escoliometro e Inclinómetro (ANEXO 3)
Ángulo de inclinación del tronco (AIT) medido con escoliómetro: ≥5° con el
paciente inclinado, en la misma posición que en el Test de Adams. (COD. 97799).
*Se prefiere tomar como punto de corte un AIT ≥ 5° como medida preventiva,
debido a que una Inclinación de 7° corresponde a un ángulo de Cobb de 20°.
- Evaluación del centro de gravedad con Plataforma de posturografía. Permite
determinar alteraciones en la propiocepción mediante la evaluación del centro de
gravedad y control postural. (COD. 96001).

Diagnóstico Radiológico:
- Radiografías de la columna vertebral Dorsal y Lumbosacra de frente y perfil en
posición de pie.
- Radiografía Mensuradora de Miembros Inferiores: si se observa desnivel pélvico
y/o se aprecia dismetría de miembros inferiores. (COD. 73667; COD.73668).
- Radiografía de Pelvis en posición anteroposterior, para evidenciar en grado de
maduración ósea (Signo de Risser) (COD. 72170).
- Radiografía de columna Dorsolumbar en posición anteroposterior con inclinación
lateral para objetivar reductibilidad de la curva (Test de Bending) (COD. 72081).

5.3EXAMENES AUXILIARES
5.3.1 DE IMÁGENES: Radiografía
Variables a precisar:
• Localización:
La localización de la curva es definida como la vértebra más rotada y desviada de la
línea media, llamada vértebra ápice.
Localización Vértebra Ápex
Cervical (COD. 72050) C2 - C6
Cérvico – Torácico C7 - T1
Torácico (COD. 72070) T2 - T11
Tóraco – Lumbar (COD.72082) T12 - L1
Lumbar (COD. 72068) L2 – L4
Lumbo-sacra (COD. 72100) L5 o inferior
Stefano Negrini, et. al. 2011 SOSORT guidelines: Orthopaedic and
Rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis
2012, 7:3; Susan A Scherl. Clinical features; evaluation; and diagnosis of
adolescent idiopathic scoliosis. UpToDate. Mar 2013.

• Gravedad: Según medición radiológica del ángulo de Cobb (ANEXO 4)


Ángulo de Cobb
Leve Leve 10° – 15°
Leve – moderada 16° – 24°
Moderada Moderada 25° – 34°
Moderada – Severa 35° – 44°
Severa 45° – 59°
Muy severa 60° a más
Stefano Negrini, et. al. 2011 SOSORT guidelines: Orthopaedic and
Rehabilitation treatment of idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis
2012, 7:3

• Tipo de Curva: Única o Doble


• Medición de la rotación de cuerpos vertebrales: Grado I – II – III-IV (ANEXO 5)
• Maduración Ósea: Signo de Risser (COD. 72170) (ANEXO 6)
• Prueba de Inclinación Vertebral (Test de Bending) para determinar el grado de
flexibilidad o reductibilidad de la curva escoliótica. La curva es reductible cuando
tiene ≥50% de reducción (COD. 72081)
• Alteraciones congénitas vertebrales: Vertebra en cuña, hemivértebra, en barra y
en bloqueo.

5.4MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA


5.4.1 MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS
• Evaluación de los niños durante los 8 a 15 años por el médico general, médico
pediatra o médico rehabilitador, realizándose el Test de Adams y usando el
escoliómetro; considerando positivo para escoliosis estructurada con un AIT ≥ 5°.
Confirmar hallazgos con placas radiográficas.

• Durante los picos de crecimiento (0 a 6 años y 10 a 13 años), en niños sanos, es


recomendable evaluación clínica 2 veces al año.

• Corrección de la postura (Higiene postural).

• Deportes: Natación, básquet, artes marciales, pilates.

• Nutrición adecuada.

5.4.2 TERAPÉUTICA
METAS DE TRATAMIENTO:
✓ Efectos estéticos
✓ Proveer calidad de vida
✓ Evitar la progresión de la curva
✓ Prevenir mayores deformidades
✓ Disminuir y/o prevenir dolor
✓ Bienestar psicológico
✓ Mejorar la función cardio-respiratoria
ATENCIÓN MÉDICA:
• Estudio médico inicial en Medicina de Rehabilitación (COD. 99204): primera
consulta anual.
• Cita Evolución médica en Medicina de Rehabilitación (COD. 99203): 4 veces al
año
• Junta médica (COD. 99367): según la gravedad del caso, y siendo requerida su
necesidad.
• Evaluación del centro de gravedad con Plataforma de Posturografía (COD.
96001) cada 6 meses para objetivar mejoras en la propiocepción tras el
tratamiento rehabilitador.

• Revisión de ayudas biomecánicas (corsé, plantillas, etc) (COD. 97762)

1) ESCOLIOSIS ESTRUCTURADAS LEVES 10 A 24° COBB


A. EN ADOLESCENTES: (hasta 17 años, niñas con Risser 4-5 y niños con Risser 5).
Se seguirá el siguiente plan en todos los Risser:
- Curva de 11 a 15°: Observación. Medidas de higiene postural.
- Curva de 16 a 20°: Ejercicios terapéuticos específicos.
- Curva de 21 a 24°: Corsé Rígido (ANEXO7) tiempo completo (23 horas al día).
El tipo de corsé se indicará según localización de la curva escoliótica.
Observación se realizará: en Risser 0 y 1, cada 3 meses; en Risser 2 y 3, cada 6
meses; en Risser 4 y 5, cada 12 meses.
Paciente con corsé, controles cada 3 meses, con toma de radiografía cada 6
meses.
*Previo al uso continuo del corsé, se tomará una radiografía Dorso-lumbar
anteroposterior en bipedestación con corsé para verificar los puntos correctos de
contrapresión sobre la curva escoliótica.
*Si existe progresión de la curva ≥5°, se indicará uso de corsé.

Tratamiento Integral en rehabilitación para niños y adolescentes. (ANEXO ***)

B. EN ADULTOS (de 18 años en adelante) Y ANCIANOS.


- Sin dolor: Observación anual.
- Con dolor crónico: Ejercicios fisioterapéuticos. Posibilidad de indicación de
corsé semirrígido.
Tratamiento Integral en rehabilitación para adultos (Anexo ***)
2) ESCOLIOSIS ESTRUCTURADA MODERADA DE 25 A 44° COBB
A. EN ADOLESCENTES (hasta 17 años, niñas con Risser 4-5 y niños con Risser 5).
- Risser 0 al 5: Corsé Rígido tiempo completo (23 horas al día).
El objetivo es mejorar la flexibilidad, el estado muscular, respiración y control
postural, hasta estabilizar la curva, permitiendo su retiro sólo para la higiene
y la terapia física. El tipo de corsé se indicará según localización de la curva
escoliótica (ANEXO7).
- Monitoreo de la curva cada 6 meses usando radiografía.
*Previo al uso continuo del corsé, se tomará una radiografía Dorso-lumbar
anteroposterior en bipedestación con corsé para verificar los puntos correctos
de contrapresión sobre la curva escoliótica.

Tratamiento Integral en rehabilitación para niños y adolescentes. (ANEXO ***)

*Corsé rígido se podría descontinuar al final de crecimiento (en niñas cuando


tengan un Risser 4 a 5, y en niños con un Risser 5).

B. EN ADULTOS (de 18 años en adelante) Y ANCIANOS.


- Sin dolor: Observación anual.
- Con dolor crónico: Ejercicios fisioterapéuticos. Posibilidad de indicación de
corsé semirrígido: Corsé Semirrígido Dorso lumbar (COD. 496900400041) o
Corsé Semirrígido Lumbo sacro (COD. 496900400008) según corresponda.

Tratamiento Integral en rehabilitación para adultos (Anexo ***)

3) ESCOLIOSIS ESTRUCTURADA SEVERA: ≥ 45° COBB


A. EN ADOLESCENTES (hasta 17 años, niñas con Risser 4-5 y niños con Risser 5).
Referencia para Tratamiento Quirúrgico (artrodesis – fusión posterior).

B. EN ADULTOS (de 18 años en adelante) Y ANCIANOS.


Sin dolor: Observación cada 6 meses.
Con dolor crónico: Ejercicios fisioterapéuticos. Referencia para Tratamiento
Quirúrgico.
Tratamiento Integral en rehabilitación para adultos (Anexo ***)

PROCEDIMIENTOS MÉDICOS EN CASOS DE DOLOR:


- Procedimiento médico en contracturas musculares miofasciales:
DESGATILLAMIENTO CON AGUJA DE ACUPUNTURA (COD. 97780),
DESGATILLAMIENTO CON AGUJA HÚMEDA (COD. 64475).
- Procedimiento médico en casos de Sensibilización espinal segmentaria (dolor
con irradiación a extremidades): BLOQUEO PARAVERTEBRAL (COD.64475).
- LASERTERAPIA: Ciclo por 10 sesiones (COD. 97004).
- PROLOTERAPIA: En casos de inestabilidad ligamentaria y dolor, se realizará
infiltración de sustancia proliferante (dextrosa), lo que incrementa los niveles
de los factores de crecimiento y es efectivo promoviendo la reparación de
tejidos.

5.4.3 EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES CON EL TRATAMIENTO

Problemas derivados por el uso de corsé:


• Irritación dérmica

• Impacto psicológico (depresión)

• Afectación de la función respiratoria

5.4.4 SIGNOS DE ALARMA


• En casos de curvas que progresan rápidamente (≥5°) en el siguiente control (Risser 0 y
1 control en 3 meses; y Risser 2 – 3 control en 6 meses).
• En Escoliosis Severa (en curvas mayores de 50°) y que se asocian con problemas
neurológicos (comprensión medular) y/o problemas cardiorrespiratorio
• Presencia de dolor en curvas escolióticas.

5.4.5 CRITERIOS DE ALTA:


De acuerdo al cumplimiento de metas planteadas
• Escoliosis Estructurada Leve y Moderada
- Antes del término de madurez esquelética, si la curva no progresa o se mantiene
estacionaria se dará alta temporal, control cada 6 meses.
- Después del término de madurez esquelética y si la curva es estacionaria se dará
alta temporal con controles cada año.
- Paciente sin dolor, control en 6 meses.

5.4.6 PRONÓSTICO
Factores determinantes de alto riesgo de progresión:
• Historia familiar
• Hiperlaxitud de piel y articulaciones (defectos del tejido conectivo)

• Rectificación de la cifosis torácica (lo que puede facilitar la rotación axial e impide
una eficiente ortetización)
• Ángulo de inclinación del tronco (AIT) (medido con escoliómetro) que exceda 10°.

• Período de crecimiento rápido.


• Estimación del riesgo de Pronóstico para curvas de 20 a 29° (ANEXO 8)

Riesgo de progresión según período de la pubertad


% de Riesgo de progresión
Pubertad Ángulo de Cobb 10° Ángulo de Cobb 20° Ángulo de Cobb 30°
Inicial 20% 60% +90%
Media 10% 30% 60%
Final 2% 20% 30%
Stefano Negrini, et. al. 2011 SOSORT guidelines: Orthopaedic and Rehabilitation treatment of
idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis 2012, 7:3

5.5COMPLICACIONES:
• Problemas Psicológicos (autoestima)

• Dolor de columna crónico


• Problemas Cardiorrespiratorios
• Compresión Medular o Lesión nerviosa periférica (dolor y debilidad en miembros
inferiores, pérdida de control de vejiga y/o intestino, disfunción eréctil).
• Estenosis espinal

• Desarrollo de espondilólisis y espondilolistesis


• Degeneración discal

• Osteopenia y osteoporosis
• Problemas a causa de la cirugía de fusión espinal: pérdida de la flexibilidad y debilidad
en la columna, curva lumbar plana.

• Agravación de los problemas respiratorios o presencia de ellos durante el embarazo


en curvas severas.

5.6CRITERIOS DE INTERCONSULTA
Dependiendo del examen físico, se referirá al especialista adecuado: neurocirujano, cirujano
ortopédico, neurólogo, oncólogo, etc.
• Interconsulta a traumatología cuando la curva es ≥45°, o cuando haya compromiso
cardiorrespiratorio
• Hallazgos sugestivos de escoliosis neuromuscular

• Escoliosis congénitas

• Escoliosis asociados a otras patologías


• Dolor severo
5.7FLUXOGRAMA/ALGORITMO

ESCOLIOSIS ESTRUCTURADA: EXAMEN CLÍNICO

Inspección:
Nivel de los hombros
Nivel de la pelvis
Ángulo del talle
Test de Adams positivo

Si los signos son positivos, medir el ángulo de


inclinación del tronco (AIT) con el inclinómetro.

AIT < 5° AIT ≥ 5°

Seguimiento en 6 – 12 meses, de Requiere medición del ángulo de Cobb en


acuerdo con el potencial de Radiografía de columna vertebral de pie.
crecimiento.
ESCOLIOSIS ESTRUCTURADA: TRATAMIENTO

LEVE MODERADA SEVERA


≤ 24 Cobb 25° – 44° Cobb ≥ 45°

10 - 15° 16 - 20° 21 - 24° • Terapia Física


Cobb Cobb Cobb • Corsé Rígido de uso completo I/C Cirugía
(23h).
• Medidas ergonómicas
Observación Terapia Física • Deportes dirigidos
• Psicología no
No Sí
• Servicio Social

Controles:
Risser 0 – 1: cada Progresión de la
Progresión ≥5° en Alta Temporal:
3 meses curva: Evolución
el siguiente Evolución
Risser 2 – 3: cada favorable no favorable
control: evolución
6 meses
desfavorable
Risser 4 – 5: anual

No Alta Definitiva al final


progresión: del crecimiento:
niñas con Risser 4 – 5,
Evolución Control
y niños con Risser 5.
favorable anual
Curva estacionaria
VI. ANEXOS

ANEXO 01: CODIGOS CPT

97762 REVISION DE AYUDAS BIOMECANICAS


99367 JUNTAS MEDICAS

TERAPIA FISICA ESPECIALIZADA


97010 TERAPIA FISICA INDIVIDAL ESPECIALIZADA, uno a dos agentes físicos
97113 HIDROTERAPIA
97150 TERAPIA FISICA GRUPAL (Procedimiento terapéutico en grupo)
9711301 PISCINA TERAPEUTICA

TERAPIA OCUPACIONAL ESPECIALIZADA


97535 TERAPIA OCUPACIONAL ESPECIALIZADA

TERAPIA PSICOLOGICA
90806 TERAPIA PSICOLOGICA (PSICOTERAPIA) INDIVIDUAL
90863 TERAPIA PSICOLOGICA (PSICOTERAPIA) GRUPAL

SERVICIO SOCIAL
99210 ATENCION DE SERVICIO SOCIAL
ANEXO 2

TEST DE ADAMS POSITIVO


Test de Inclinación del Tronco o Test de Adams: El médico observa tangencialmente el dorso
del paciente mientras se inclina en flexión con los brazos simétricamente suspendidos.
El hallazgo de una elevación asimétrica (giba) sugiere rotación vertebral y por lo tanto una
probable escoliosis estructural que debe ser evaluada por el especialista.

Guies de pràctica clínica i material docent. Escoliosi


idiopática. Institut Català de la Salut. 2004
ANEXO 3

ESCOLIÓMETRO O INCLINÓMETRO
Es un instrumento que mide el ángulo de inclinación del tronco (AIT) con el paciente inclinado,
en la misma postura que para el test de Adams.
Ayuda a determinar la necesidad de radiografías. Los grados del escoliómetro no corresponden
a los grados de Cobb. Como guía clínica general, se dice que una inclinación de 7° corresponde
a un ángulo de Cobb de 20°.

Esparza Olcina. Cribado de la Escoliosis idiopática del


adolescente. Prevención en la infancia y la adolescencia. Grupo
Previnfad. Jun 2014
ANEXO 4

MEDICIÓN ÁNGULO DE COBB:


Método directo: La medición de la escoliosis, midiendo el ángulo formado por la intersección
de dos líneas trazadas paralelas al platillo superior de la vértebra proximal, y al platillo inferior
de la vértebra distal de la curva escoliótica.
Método indirecto o "de cuatro líneas": Mide el ángulo de la curva en la intersección de líneas
perpendiculares trazadas paralelas al platillo superior de la vértebra proximal, y al platillo
inferior de la vértebra distal de la curva escoliótica.

Susan A Scherl. Clinical features; evaluation; and diagnosis of adolescent idiopathic


scoliosis. UpToDate. Mar 2013.
ANEXO 5

ROTACIÓN VERTEBRAL:
Método de Nash y Moe: Relación del pedículo con el centro del cuerpo vertebral. Evaluado
con radiografía

Clasificación de Nash y Moe de la rotación vertebral

Grado Pedículo
Convexo Cóncavo
Grado: Neutral No asimetría No asimetría
Grado I (+) Migra dentro del primer Puede estar desapareciendo
segmento
Grado II (++) Migra en el segundo Distorsión temprana
segmento Gradualmente desaparece
Grado III (+++) Migra al segmento No visible
medio
Grado IV (++++) Migra pasado la línea No visible
media hacia el lado
cóncavo del cuerpo
vertebral
Nash, Moe. A study of Vertebral Rotation. J Bone Joint Surg Am. 1969;51:223-229.
ANEXO 6

SIGNO DE RISSER

Susan A Scherl. Clinical features; evaluation; and diagnosis of adolescent idiopathic


scoliosis. UpToDate. Mar 2013.

El índice de Risser es una graduación de la maduración ósea de la epífisis de la cresta ilíaca


observable en una radiografía de pelvis. Se basa en la osificación progresiva de la epífisis
de la cresta ilíaca, que comienza lateralmente en la espina ilíaca anterosuperior y se
desarrolla en dirección posteromedial hacia la espina ilíaca posterosuperior (niveles 0-5) La
curva se considera adulta cuando la epífisis se fusiona con el resto del ilion (Risser 5).

• Risser 0: no osificación
• Risser 1: osificación hasta 25%

• Risser 2: osificación 26 a 50%.

• Risser 3: osificación 51 a 75%.


• Risser 4: osificación de 76% a más.

• Risser 5: osificación completa con fusión al hueso sacro.


ANEXO 7

Corsé Rígidos

Tipos de corsé: según nivel de la curva (ápex)

TIPO DE CORSÉ SOBRE D7


MILWAUKEE
DEBAJO DE D7
Dorsolumbar BOSTON (COD. 30353, COD. 30355)
LYONES (COD.30358)

KALLYBIS (COD. 30356)


KALLIBIS MODIFICADO
ALINEADOR METALICO DE COLUMNA VERTEBRAL
(COD. 30348)
ALINEADOR DE COLUMNA CON HEMICESTA PELVICA (
DE 5 A 10 AÑOS AÑOS DE EDAD (COD. 30350)
Lumbar MICHEL
ANEXO 8

ESTIMACIÓN DEL RIESGO DE PRONÓSTICO, PARA CURVAS DE 20 A 29° DE COBB

Lonstein JE, Carlson JM: The prediction of curve progression in untreated idiopathic scoliosis
during growth. Journal of Bone and Joint Surgery 1984, 66-A:1061-1071.
ANEXO 9

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO:
Objetivo General:
1) Reeducar la actitud postural (Plano Neuromotor y Psicomotor)
2) Mantener y/o mejorar grado de curva
3) Evitar mayor deformidad
4) Disminuir el dolor
Objetivos Específicos:
1) Reeducar el acto respiratorio
2) Facilitar la percepción del esquema corporal
3) Flexibilizar la columna vertebral
4) Elongar musculatura acortada
5) Fortalecer músculos claves débiles según evaluación
6) Desrrotar en lo posible
7) Mejorar el equilibrio general
8) Disminuir el dolor si se presenta
9) Disminuir la tensión de los músculos raquídeos
10) Mejorar y automatizar el equilibrio en general

Evaluación:
- Examen Físico postural
- Verificar desigualdad de miembros inferiores
- Observación de la rotación
- Mecanismo costo diafragmático
- Movilidad del raquis activo y pasivo
- Pruebas musculares de longitud
- Test de potencia muscular
- Presencia de dolor
- Reacción de equilibrio lateral del tronco y de extremidades (en diversas
posturas)
- Patrón de marcha
Plan de Tratamiento
1) Ejercicios para reeducar el acto respiratorio
2) Ejercicios de percepción de movimientos
3) Movilizaciones del raquis de acuerdo a la curva escoliótica Ejercicios de Relajación
en diversas posiciones y concientización del acto respiratorio
4) Ejercicios de elongación de músculos acortados, según evaluación
(paravertebrales, cuadrado lumbar, etc.) (COD. 97125).
5) Percepción de movimientos
6) Extensiones laterales simétricas
7) Ejercicios de fortalecimiento muscular Asimétrico en postura corregida según
evaluación (abdominales, paravertebrales, interescapulares, glúteos, etc.)
8) Ejercicios de equilibrio en diversas posiciones y actividades psicomotrices gruesas
automatizando la postura corregida
9) Ejercicios globales Rehabilitación Postural Global (RPG), cadenas musculares, etc.
10) Ejercicios para mejorar la propiocepción y el balance postural, en piscina
terapéutica (COD. 97113)
11) Uso de tanque de Hubbard (COD. 97036)
12) Método Klapp
13) Ejercicios con corsé
• Respiratorios
• Ejercicios de auto elongación
• Ejercicios de suspensión
14) Aplicación de electroterapia para manejo del dolor (COD. 97014).
Terapia individual (COD. 97006)
Terapia grupal (COD. 97150)

TERAPIA OCUPACIONAL:
Son varios los factores que hacen que existan diversos trastornos posturales e
interfieran con la adecuada disposición de las diversas fuerzas estabilizadoras que
implican la conservación de la posición erecta.
Observándose actualmente la importancia de mantener una buena postura para la
ejecución adecuada de sus Actividades de Vida Diaria (AVD), pero para lograr esto
debe tener primero una buena base de habilidades manuales y coordinación fina y un
adecuado nivel de sus funciones mentales superiores. Se realizan las siguientes
evaluaciones:
• Evaluación de Actividades de Vida Diaria
• Evaluación funcional de miembros superiores
La participación del terapeuta ocupacional con estos pacientes es importante para
ayudarles a desarrollar habilidades gruesas, finas y ergonómicas que le permitan
desarrollarse adecuadamente en diversos espacios conservando adecuadamente su
energía. Orientar sobre medidas ergonómicas de acuerdo a la antropometría del
paciente para la ejecución de actividades de la vida diaria
Terapia ocupacional individual (COD. 97535)
Terapia ocupacional grupal (COD. 9753501)

PSICOLOGÍA:
Objetivos de la Intervención:
1) Incrementar la comprensión y aceptación de su condición física
2) Orientación y concientización de la ejecución permanente de ejercicios
terapéuticos y uso de corsé

Evaluación psicológica:
- Anamnesis y observación
- Administración de una batería de pruebas psicológicas pertinente
- Área intelectual
- Área de personalidad
- Área social y familiar

Acciones de intervención
Psicoterapia individual (COD. 90806)
Psicoterapia grupal (COD. 90863)

SERVICIO SOCIAL: (COD. 99210)


• Estudio socioeconómico del paciente y su familia
• Consejería social, identifica y soluciona los factores que puedan interferir en el
tratamiento de Rehabilitación
• Coordinación de apoyo intra y extrainstitucional

• Orientación individual y familiar


• Exoneraciones de pago (parcial o total) de corsé, terapias y/o exámenes de
laboratorio en los casos que lo requieran (pobreza extrema)
ANEXO 10

TRATAMIENTO INTEGRAL EN REHABILITACIÓN PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES

TRATAMIENTO TIEMPO DE
UNIDAD DE
INTEGRAL NIÑOS ACTIVIDAD ACTIVIDAD
MEDIDA/ANUAL CONCENTRACION/
Y ADOLESCENTES
AÑO
NUEVO/ 1
Consulta 30 min
CONSULTA REEVALUACION
MÉDICA Evaluación 8
Consulta 20 min
CONTINUADOR
Evaluación Nuevo 1
Evaluación 40 min
(CPT. 97006)
Terapia Individual 7
TERAPIA FÍSICA ciclos 40 min
(CPT. 97006)
Terapia Grupal (3) 5
Ciclos 60 min
(CPT. 97150)
Talleres de
concientización 5
Sesiones 60 min
postural (10) (CPT.
97150)
Evaluación Nuevo 1
Evaluación 40 min
(CPT. 97535)
TERAPIA Terapia Individual 2
Ciclos 40 min
OCUPACIONAL (CPT. 97535)
Terapia Grupal (4) 5
Ciclos 60 min
(CPT. 9753501)
Consulta paciente 1
Evaluación 40 min
NUEVO (CPT. 90806)
Evaluación Psicológica 4
Sesiones 40 min
(CPT. 90806)
PSICOLOGÍA Terapia Psicológica 1
Individual (CPT. Ciclos 40 min
90806)
Terapia Psicológica 1
Ciclos 30 min
Grupal (3) (CPT90863)
Estudio Social (CPT. 1
Evaluación 60 min
99210)
ATENCIÓN EN
Orientación Social 8
SERVICIO SOCIAL Sesiones 30 min
(CPT. 99210)
Visita Domiciliaria Visita 180 min 1
*Ciclo por 10 sesiones
TRATAMIENTO INTEGRAL EN REHABILITACIÓN PARA ADULTOS

TRATAMIENTO TIEMPO DE
UNIDAD DE
INTEGRAL ACTIVIDAD ACTIVIDAD
MEDIDA/ANUAL CONCENTRACION/
ADULTOS
AÑO
NUEVO/ 1
Consulta 30 min
REEVALUACION
CONSULTA Evaluación 5
Consulta 20 min
MÉDICA CONTINUADOR
CITA PROCEDIMIENTO 5
Consulta 20 min
MÉDICO
Evaluación Nuevo Evaluación 40 min 1
TERAPIA FÍSICA
Terapia Individual ciclos 40 min 4
Evaluación Nuevo Evaluación 40 min 1
TERAPIA
Terapia Individual ciclos 40 min 1
OCUPACIONAL
Terapia Grupal (4) ciclos 60 min 1
Consulta paciente 1
Evaluación 40 min
NUEVO
Evaluación Psicológica Sesiones 40 min 3
PSICOLOGÍA Terapia Psicológica 5
Sesiones 40 min
Individual
Terapia Psicológica 5
Sesiones 30 min
Grupal (3)
Estudio Social Evaluación 60 min 1
ATENCIÓN EN
Orientación Social Sesiones 30 min 8
SERVICIO SOCIAL
Visita Domiciliaria Visita 180 min 1
*Ciclo por 10 sesiones
VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1) Baehler Andre R (Zurci) Técnica Ortopédica, Tomo II Columna Vertebral, Editorial
Masson, Barcelona, 1999
2) Binns, “Joint laxity in idiopathic adolescent scoliosis”.Journal of Bone and Joint Surgery
B,1988; vol. 70, Nº. 3, pp. 420–422.
3) Chiru. Adolescent Idiopathic Scoliosis and Osteopenia. Maedica (Buchar). 2011 Jan;
6(1): 17–22.
4) Crostelli, Mazza. AIS and spondylolisthesis. Eur Spine J (2013) 22 (Suppl 2):S172–S184
5) Czaprowski D. Generalised Joint Hypermobility in Caucasian Girls with Idiopathic
Scoliosis: Relation with Age, Curve Size, and Curve Pattern. ScientificWorldJournal.
2014; 2014: 370134.
6) Díaz J, Schröter, Schulz. Actualización de la radiología de la Escoliosis. Revista Chilena
de Radiología. Vol. 15 N° 3, año 2009:141-151.
7) Esparza Olcina. Cribado de la Escoliosis idiopática del adolescente. Prevención en la
infancia y la adolescencia. Grupo Previnfad. Jun 2014
8) Gagey Pierre Marie – Weber Bernard, Posturología, Editorial Masson, España, 1999
9) Hana Kim, et. al. Scoliosis Imaging: What Radiologists Should know. RadioGraphics
2010; 30:1823–1842
10) Hans-Rudolf Weiss. Intervention studies on scoliosis – Review of the reviews. Polish
annals of medicine 19 (2012) 72–83

11) Hochschuler S. – Cotler, Rehabilitación de la Columna Vertebral, Ciencia y Practica,


Editorial Mosby/Doyma 1995
12) Koldobika Villelabeitia Jaureguizar et. al. Factores de progresión en las escoliosis
idiopáticas. Seminarios de la Fundación Española de Reumatología. Vol. 8 / Núm 2 - pp.
88-97 / 2007
13) Lonstein JE, Carlson JM: The prediction of curve progression in untreated idiopathic
scoliosis during growth. Journal of Bone and Joint Surgery 1984, 66-A:1061-1071.
14) Mc. Rae Ronald, Exploración Clínica Ortopédica, Editorial Harcourt Brace, España, 1998
15) Mehlman. Idiopathic Scoliosis. Medscape. Dec 18, 2014

16) Nash, Moe. A study of Vertebral Rotation. J Bone Joint Surg Am. 1969;51:223-229.
17) Negrini S., et. al. 2011 SOSORT guidelines: Orthopaedic and Rehabilitation treatment of
idiopathic scoliosis during growth. Scoliosis 2012, 7:3
18) Pantoja T. R., Chamorro L. Escoliosis en niños y adolescentes. Rev. Med. Clin. Condes -
2015; 26(1) 99-108.
19) Per Trobisch, Olaf Suess, and Frank Schwab. Idiopathic Scoliosis. Dtsch Arztebl Int
2010; 107(49): 875–84
20) Rothman – Simeone, Columna Vertebral, Editorial Mc. Graw – Hill 2001
21) Scanabe Beaty, Tratado de Ortopedia Pediátrica, Editorial Mosby, España, 1998
22) Scherl. Clinical features; evaluation; and diagnosis of adolescent idiopathic scoliosis.
UpToDate. Mar 2013.
23) Souchard Philippe – Ollier Marc, Escoliosis Su Tratamiento en Fisioterapia y Ortopedia,
Editorial Médica Panamericana, 2002
24) Staheli Lynn, Ortopedia Pediátrica, Editores Marban, España, 2003
25) Stehbens. Pathogenesis of Isiopathic Scoliosis Revisited. Experimental and Molecular
Pathology 74, 49-60 (2003)
26) Simons, D.G., Travell, J.G., Simons, L.S., 1999. Myofascial Pain and Dysfunction, the
Trigger Point Manual. In: Upper Half of Body, second ed., vol. 1. Lippincott Williams &
Wilkins, Balti-more.

27) Tachdjian Mihran, Ortopedia Pediátrica, 2° Edición, Volumen IV, Editorial


Interamericana, España 1994
28) Travell, J.G., Simons, D.G., 1983. Myofascial Pain and Dysfunction, the Trigger Point
Manual. In: The Lower Extremities, vol. 2. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore.

29) Viladot Ramón, Ortesis y Protesis del Aparato Locomotor, Tomo I, Columna Vertebral,
Editorial Masson, España, 1998
30) Viladot Ramón, Ortesis y Protesis del Aparato Locomotor, Tomo 2.1 Extremidad
Inferior, Editorial Masson, España 1998
31) Whyte Ferguson. Adult Idiopathic scoliosis: The tethered spine. Journal of Bodywork &
Movement Therapies (2014) 18, 99-111.

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