CIUDAD FECHA DD MM AA

DATOS DEL TRABAJADOR

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES NUMERO DE IDENTIFICACION

SEXO F M EDAD AÑOS ESTADO CIVIL CASADO SOLTERO UNION LIBRE SEPARADO
EPS AFP ARL
CARGO AREA
¿Actividad a realizar? Ha estado conviviendo con una persona sospechosa de COVID -19 S N
¿Ha presentado algún síntoma relacionado con el covid-19? En caso afirmativo escríbalos

¿Ha consultado a su servició de salud por estos síntomas SI NO ¿PORQUE?

ANTECEDENTES CONDICIONES DE SALUD ACTUAL

SI NO SI NO
Hipertensión arterial NO controlada Trastorno Osteomuscular Activo:
Enfermedad respiratoria (Asma, bronquitis, enfisema) Trastorno del equilibrio, mareo, vértigo:
Diabetes o Hipoglicemia NO controladas Trastorno del sueño:
Anemia Trastorno auditivo:
Claustrofobia Enfermedad diarreica, infecciosa o febril aguda:
Fobia a las alturas Trastorno visual:
Anosmia(incapacidad de percivir olores) Trastorno respiratorio:
Enfermedad Neurologica(convulsiones, vertigo, epilepsia Vomito:
y/o ACV) Consumo de medicamentos que afectan organos
Trastorno Cronico de la piel: de los Sentidos, capacidad de reaccion, vigilia o
Trastorno de la salud relacionado con calor funcion neuromuscular
(golpe, sincope, calambres) consumo de alcohol y/o drogas psicoactivas
hasta 24 horas antes:
Tiene o ha tenido tos o cualquier otro signo respiratorio
ha tenido en los ultimos 14 dias sensacion de cansancio y/o
en los últimos 14 días malestar general en el cuerpo
tiene o ha tenido diarrea o cualquier otro signo digestivo ha presentado en los ultimos 14 dias fiebre
en los últimos 14 días o temperatura mayor a 37.5

Observación: En caso de empezar a sentir alguna sintomatología relacionado con el VIRUS COVID-19 debe informar a la empresa de inmediato a través de los
medios de comunicación utilizados por esta.
FIRMAS
Trabajador: Jefe Encargado:
CC: