Está en la página 1de 272

DSM. .

IV®
La entrevista clínica

TomoH

El paciente difícil
DSM-Iv<ID. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales

Coordinador general de las ediciones española, francesa e italiana


Pierre Pichot
Professeur de Clinique des Maladies Mentales et de 1'Encéphale, Paris;
Ancien Président de l' Association Mondiale de Psychiatrie

Director de la edición española


JuanJ. López-Ibor Aliño
Catedrático de Psiquiatría,
Departamento de Psicología Médica y Psiquiatría,
Universidad Complutense de Madrid;
Secretario General de la Asociación Mundial de Psiquiatría

Coordinador de la edición española


Manuel Valdés Miyar
Profesor Titular de Psiquiatría,
La entrevista clínica
Departamento de Psiquiatría y Psicobiología Clínica,
División de Ciencias de la Salud, Universidad de Barcelona;
Jefe de Sección, Subdivisión de Psiquiatría y Psicología Médica,
Hospital Clínic i Provincial de Barcelona

BIBLIOTECA DEL DSM-IV® Tomo 11


844580297 DSM-IV®. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
844580398 DSM-IV®. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
(Versión electrónica) El paciente difícil
844580329 DSM-IV®. Breviario: Criterios diagnósticos (Encuadernación en rústica)
844580382 DSM-IV®. Breviario: Criterios diagnósticos (Encuadernación en espiral)
844580336 DSM-IV®. Libro de casos (Spitzer)
844580408 DSM-IV@Manualdediagnósticodiferencial (First)
844580363 DSM-IV®. La entrevista clínica. Tomo I: Fundamentos (Othmer)
844580380 DSM-IV®. La entrevista clínica. Tomo Ir: El paciente difícil (Othmer)
~44580433 DSM-IV®. Atención primaria (DSM-IV-AP) Ekkehard Othmer, M.D., Ph.D.
844580470 DSM-IV®. Guía de uso (Frances)

Sieglinde C. Othmer, Ph.D.

11
MASSON, S.A.
Barcelona - Madrid - Paris - Milano - Asunción - Bogotá - Buenos Aires
Caracas - Lima - Lisboa - México - Montevideo - Rio de Janeiro
San Juan de Puerto Rico - Santiago de Chile
MASSON, S.A.
Avda. Príncipe de Asturias, 20 - 08012 Barcelona
MASSON, S.A.
120, Bd. Saint-Germain -75280 Paris Cedex 06
MASSON S.P.A.
Via Statuto, 2 - 20121 Milano

Traducción
Laura Díaz Digón
Master en Psicología Clínica, Subdivisión de Psiquiatría y Psicología Médica,
Hospital Clínic i Províncial de Barcelona
María Jesús Herrero Gascón
Master en Psicología Clínica, Subdivisión de Psiquiatría y Psicología Médica,
Hospital Clínic i Provincial de Barcelona
A nuestros hijos
Barbara Sureda Caldentey
Master en Medicina Conductual, Subdivisión de Psiquiatría y Psicología Médica,
Hospital Clínic i Provincial de Barcelona Konstantin,
Xavier Torres Mata
Master en Psicología Clínica, Subdivisión de Psiquiatría y Psicología Médica, Johann Philipp,
Hospital Clínic i Provincial de Barcelona Julia Christie
Revisión científica
MANUEL VALDÉS MIYAR
Profesor Titular de Psiquiatría, Departamento de Psiquiatría y Psicobiología Clínica,
División de Ciencias de la Salud, Universidad de Barcelona;
Jefe de Sección, Subdivisión de Psiquiatría y Psicología Médica,
Hospital Clínic i Provincial de Barcelona

Nota: Los autores se han esforzado en asegurar que toda la información de este libro concernien-
te a las dosis, regímenes y vías de administración de los fármacos se ajuste a los del momento de
la publicación y a las pautas establecidas por la U.s. Food and Drug Administration y la comuni-
dad médica general. Dado el progreso constante de la investigación y práctica médicas, las pautas
terapéuticas están sometidas a cambios frecuentes. Por este motivo y debido también a la posibili-
dad de errores humanos o técnicos, recomendamos que el lector siga los consejos del médico que
esté directamente implicado en su cuidado o en el de algún miembro de su familia.
Reservados todos los derechos.
No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperación
o transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento,
sea éste mecánico, electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro,
sin el previo permiso escrito del editor.
© 1996. MASSON, S.A.
Avda. Príncipe de Asturias, 20 - Barcelona (España)
ISBN 84-458-0381-6 Versión española (obra completa)
ISBN 84-458-0380-8 Versión española (tomo II)
Versión española de la segunda edición de la obra original en lengua inglesa
The Clinical Interview Using OSM-IVTM. Volume 2: The Oifficult Patient,
publicada por la American Psychiatric Press, lnc. de Washington
Primera publicación en Estados Unidos por la American Psychiatric Press, Inc., Washington O.e.
y London, England
Copyright © 1995. Reservados todos los derechos
First published in the United States by American Psychiatric Press, Ine., Washington, O.e.
and London, England
Copyright © 1995. AH rights reserved
ISBN 0-88048-520-5 Segunda edición original
Depósito Legal: B. 20.645 -1996
Diseño de la portada: STV Disseny
Composición y compaginación: A. Parras - Avda. Meridiana, 93-95 - Barcelona (1996)
Impresión: Grií.fiques 92, S.A. - Torrassa, 108 E - Sant Adria de Besos (Barcelona) (1996)
Printed in Spain
NOTA SOBRE LOS AUTORES

Ekkehard Othmer, M. D., Ph. D., es Clinical Professor of Psychiatry en


el University of Kansas Medical Center y director médico de un hospital
psiquiátrico de la misma ciudad. Es Diplomate del American Board of
Psychiatry and Neurology y uno de sus examinadores. Ocupa un cargo
directivo de la American Psychiatric Association y es miembro de la Ame-
rican Medical Association, de la Society of Biological Psychiatry y de otras
organizaciones. Es miembro del comité de supervisión de hospitales psi-
quiátricos de la Health Care Financing Administration (HCFA) del De-
partment of Health and Human Services de Baltimore (Maryland). El
Dr. Othmer se graduó en la Facultad de Medicina y obtuvo el doctorado
en el Departamento de Psicología de la Universidad de Hamburgo y se es-
pecializó en psicoanálisis en el Instituto Psicoanalítico de Hamburgo (Ale-
mania). Finalizó su residencia en psiquiatría en el Renard Hospital, Was-
hington University Medical Scho01 de St. Louis (Missouri).

Sieglinde C. Othmer, Ph. D., es miembro de la Society for Clinical


Trials. Estudió lenguas románicas en la Sorbona de París (Francia) e his-
toria en el Departamento de Ciencias Sociales de la Universidad de Ham-
burgo (Alemania). Su tesis sobre la expansión de los derechos humanos en .
Europa durante la prerrevolución fue seleccionada para ser editada como'
libro por la Comisión Histórica de Berlín del Instituto Friedrich-Meinecke
de la Universidad Libre de Berlín, Alemania. Completó una beca posdoc-
toral en genética en el Renard Hospital, Department of Psychiatry de la
Washington University de St. Louis (Missouri). Como Research Assistant
Professor, dirigió estudios de investigación sobre fármacos en la Univer-
sity of Kansas Medical School, Department of Psychiatry, Kansas City
(Kansas).

Los doctores Ekkehard Othmer y Sieglinde C. Othmer son matrimonio.


PRÓLOGO

El éxito del DSM-IV. LA ENTREVISTA CLÍNICA. TOMO 1: FUNDAMENTOS por


Ekkehard Othmer, M.D., y Sieglinde C. Othmer, Ph.D., reveló una caren-
cia importante en el campo de la salud mental. Los Othmer percibieron
esa necesidad y ahora han proseguido con el DSM-IV. LA ENTREVISTA CLÍ-
NICA. TOMO II: EL PACIENTE DIFÍCIL.
Desde mi punto de vista, antes del DSM-III, la entrevista que realiza-
ban los profesionales de la salud mental en Estados Unidos dependía
principalmente de la orientación clínica y educativa que primaba en las
diversas instituciones. Los centros que tenían una orientación psicodiná-
mica eran partidarios de un tipo de enfoque, mientras que los que tenían
una orientación descriptiva y cognoscitiva utilizaban estilos bastante dife-
rentes de entrevista. Con la aparición del DSM-IV, los Othmer pusieron de
manifiesto que era vital un enfoque integrado. Esta integración la logra-
ron en el Tomo 1, y ahora han llevado a cabo un trabajo más complejo al
intentar un enfoque integrado para pacientes más «difíciles».
Además de conceptualizar este aspecto, los Othmer han consegui-
do otros objetivos haciendo que el Tomo II sea útil para un amplio gru-
po de profesionales. Basándose en el DSM-IV han clasificado a los pa-
cientes «difíciles» dentro de un sistema práctico, que incluye: a) pa-
cientes con trastornos «médicamente inexplicables» (p. ej., conversión,
disociación); b) pacientes con escaso sentido de la realidad provocado
por experiencias delirantes y alucinaciones; e) pacientes con deterioro
cognoscitivo, y d) pacientes con comportamiento encubridor y simula-
ción. Al aportar esta clasificación, los Othmer ilustran cómo se debe
llevar a cabo una entrevista con pacientes que tienen cada uno de estos
tipos de problemas. Las entrevistas se describen en gran detalle con
una razón lógica para la elección específica de palabras, métodos y se-
cuencias.
El proceso DSM nos aporta una base para desarrollar opciones pensa-
das para el tratamiento de los trastornos específicos. Las pautas prácticas
serán una característica central de esta evolución en el campo de la salud
mental. La entrevista clínica es un proceso transicional entre el diagnósti-
co y el tratamiento. La entrevista, desde luego, es una parte vital del diag-
nóstico. Es muy importante reconocer los diversos estilos de entrevista,
especialmente en los clínicos difíciles. Los Othmer han contribuido a en-

IX
X DSM-IV. El paciente difícil

señarnos que una buena entrevista diagnóstica también puede ser clave
para un tratamiento satisfactorio.
Estoy particularmente agradecido a los Othmer porque han superado
las escuelas ideológicas clásicas (las llaman del «viejo pensamiento») y
han presentado un enfoque de «nuevo pensamiento». De una manera
práctica, han afirmado que los pacientes «difíciles» con diferentes grupos
PREFACIO
de síntomas pueden ser entrevistados mejor mediante combinaciones es-
pecíficas de métodos. También han organizado su libro y sus capítulos en EL «VIEJO PENSAMIENTO»
segmentos de entrevista claramente comprensibles. Esta espléndida orga-
nización será muy valiosa para los estudiantes, pero también ayudará a y EL «NUEVO PENSAMIENTO»
sus profesores a integrar los fenómenos clínicos de forma más racional.
Como defensor durante mucho tiempo de la integración más que de
la segmentación ideológica de nuestro campo, estoy encantado de que los
Othmer hayan aportado un enfoque clínico completamente práctico para
entrevistar a los pacientes con problemas que pueden dejar perplejo al En psicología y psiquiatría encontramos escuelas de pensamiento cu-
principiante. Para nosotros, su enfoque integrado también es un buen mo- yas creencias sobre la naturaleza de los trastornos psiquiátricos y los esti-
delo a utilizar en muchos otros contextos clínicos. Este libro, al igual que los adecuados para entrevistar a los pacientes con estos trastornos se con-
el Tomo 1, será reconocido como un texto básico para nuestra educación y tradicen aparentemente. Desde un enfoque psicodínámíco, los trastornos psi-
nuestro aprendizaje continuado. quiátricos se consideran el resultado de conflictos infantiles inconscientes
que se mantienen fuera de la conciencia mediante mecanismos de defen-
MELVIN SABSHIN, M.D. sa. Un estilo de entrevista abierto, no estructurado e indirecto que se cen-
Director Médico, American Psychiatric Association tra en la introspección permite que emerjan estos conflictos y sus defen-
sas. Desde un enfoque conductuallos trastornos psiquiátricos se consideran
respuestas desadaptativas condicionadas a estímulos nocivos, que pueden
explorarse directamente en la entrevista. Desde una base descriptiva los
trastornos psiquiátricos se conceptualizan como trastornos médicos -en
términos de síntomas y signos- aunque su patología y su etiología sean
difíciles de precisar. La entrevista descriptiva valora los criterios diagnós-
ticos de estos trastornos.
Cada escuela defiende de manera ortodoxa que su enfoque se aplica
igualmente bien a todos los trastornos psiquiátricos. Hasta ahora los da-
tos élínicos y de investigación indican que esta afirmación se ha converti-
do en el «viejo pensamiento».
En el «nuevo pensamiento» se propone que cada uno de estos enfo-
ques se aplica bien a un grupo de trastornos pero no tan bien a otros. Por
ejemplo, los trastornos cognoscitivos -parecidos a los trastornos médi-
cos- muestran a menudo una patología tisular medible e identificable y
pueden describirse en términos de síntomas, signos y resultados de labo-
ratorio. En este caso, parece apropiado el enfoque descriptivo. En cambio,
los trastornos que se asocian a factores psicológicos, como son los trastor-
nos somatomorfos, el disociativo, el de conversión y el trastorno por es-
trés postraumático, se exploran mejor si se afina la evaluación de sus sÍn-
tomas y signos, indagando sus factores psicológicos. Por ello! las técnicas
de evaluación no estructuradas e indirectas -hipnosis y otras técnicas de

XI
XII DSM-IV. El paciente difícil

desvelamiento- enriquecen los resultados obtenidos a través de un enfo-


que descriptivo orientado al signo y al síntoma.
Por otra parte, los trastornos que implican comportamientos encubri-
dores y de disimulación, como son el abuso de sustancias, el trastorno ne-
gativista desafiante, el trastorno del comportamiento, el trastorno facticio,
la simulación y algunos trastornos de la personalidad -antisocial y lími- AGRADECIMIENTOS
te--, son difíciles de explorar sólo mediante la entrevista para síntomas y
signos. Debe evaluarse el componente motivacional para comprender to-
talmente la patología del paciente.
El «nuevo pensamiento» se esfuerza por superar la generalización,
ofreciendo un enfoque diferente para realizar la entrevista. Favorece múl-
tiples enfoques que individualizan y exploran en profundidad cada tras- Pienso lo mismo de los editores que de los directo-
torno y todos los factores contribuyentes para preparar al paciente para res: conocen su trabajo ... Los editores conocen su labor
una intervención terapéutica óptima. Este libro sigue este enfoque de y, honestamente, nunca he pensado, «Bien, si plasma-
«nuevo pensamiento». sen ese momento en la película, ganaría un Oscar.»

Michael Caine
Acting in Film, 1990

Los siguientes colegas cedieron sus ideas y tiempo a este proyecto:


Man Anand, M.D.; Julie Applegate, Ph.D.; Sharon Cain, M.D.; Sue Cros-
kell; Tim Dellenbaugh, M.D.; Cherilyn Desouza, M.D.; Linda Glimcher,
RN., M.s.; Kenneth Hines, Ph.D.; Ronald R Holt U, D.O.; Mark M. Hood;
Linda L. Kalivas, M.D; Lee Ann Kelling, M.D.; Elizabeth C. Penick, Ph.D.;
Barbara J. Powell, Ph.D.; Nora Quiason, M.D.; Sandy Radom, Ph.D.; Peggy
Ragland; Eric Schmidt; Ron Schaumburg; Carol Smith, M.D.; Glenn Tow-
nes; Daniel F. Ward, M.D., y Cindy Wood, M.D. Muchas gracias a todos.
Expresamos nuestro agradecimiento a nuestro equipo de revisores de
ambas costas, quienes nos ofrecieron muchas críticas necesarias: Robert P.
Granacher, M.D., de Lexington, Kentucky; William V McKnelly, M.D., de
Kansas City, Kansas; Robert L. Spitzer, M.D., en Nueva York; y Gary J.
Tucker, M.D., de Seattle, Washington. Estas personas tan ocupadas pare-
cían disponer de mucho tiempo. Y qué júbilo cuando nos dijeron que este
libro les gustaba. Un reconocimiento especial para Ronald L. Martin,
M.D., de Wichita, Kansas, quien como participante de nuestro grupo de
revisión aportó muchas sugerencias detalladas al borrador inicial y al de-
finitivo. Gracias a Donald R Royall, M.D. y a su grupo por su rápida res-
puesta a nuestra demanda de incluir una copia en este tomo de sus ins-
trumentos de evaluación, así como a Diane Buckingham, M.D., quien
como psiquiatra afroamericana y colega nos dio consejos valiosos sobre el
tema de la raza.
Gracias a Lawrence F. Berkland, investigador, con Berkland and Asso-
ciates en Kansas City, Missouri, por su ayuda y valiosas sugerencias.

XIII
XIV DSM-IV. El paciente difícil

Nuestro agradecimiento a Kevin Passer, M.D., por dirigir algunas entre-


vistas de la voz.
Gracias a nuestra familia: a nuestro hijo Konstantin, ingeniero de sis-
temas y director de Apple Computers, que implantó el análisis de la voz
en el ordenador Macintosh; a nuestro hijo Philipp, estudiante de medici-
na, que ayudó en la edición, y a nuestra hija Julia, que durante muchas LISTA DE TABLAS
horas mecanografió el manuscrito cuando era estudiante de la escuela me-
dia y la superior. Nuestro agradecimiento también para Charlotte Gierth,
la madre de S. C. Othmer, por su apoyo moral y práctico.
Jane Carver y el equipo de la Dykes Library del University of Kansas Tabla 4-1. Síntomas de los trastornos somatomorfos del DSM-IV 142
Medical Center de Kansas City, Kansas, localizaron a los autores más difí- Tabla 5-lo Hostilidad en los trastornos psiquiátricos ................ .. 176
ciles de encontrar. Gracias, Jane, por tu trabajo detectivesco. Muchas gra- Tabla 6-1. Diagnóstico diferencial de la catatonía (utilizando
cias también a Susan Case del Clendening History of Medicine Library diagnósticos del DSM-IV) ........................................... .. 204
and Museum del University of Kansas Medical Center. Tabla III-1. Déficit en los estadios iniciales de los trastornos con
Agradecemos a nuestra editora Kitty Moore sus ideas francas y el con- disfunciones cognoscitivas: atención, orientación y
tinuo espíritu positivo que mostró hacia nosotros y hacia este libro. memoria .......................................................................... .. 213
Gracias especiales a la American Psychiatric Press: a Carol Nadelson, Tabla III-2. Déficit en los estadios iniciales de los trastornos con
M.D., quien, sorprendida por una tormenta de granizo en Boston, leyó disfunciones cognoscitivas-signos neuropsiquiátricos
este manuscrito en un fin de semana y con su pluma roja pulió sus aris- focales .............................................................................. . 214
tas; a Claire Reinburg, quien siempre nos mantuvo en la claridad y sobre Tabla III-3. Déficit en los estadios iniciales de los trastornos con
el programa; a Pam Harley, que mejoró el texto con su precisión, y a Ron disfunciones cognoscitivas-inteligencia ..................... . 215
McMillen, quien nos animó una vez más. Tabla 7-1. Ejecución en el test Go/No-Go y en el test de la fi-
gura de Rey-Osterreith por pacientes con déficit de
atención con y sin hiperactividad ............................... . 227
Tabla 10-1. Tipos de demencia según el DSM-IV ........................ .. 259
Tabla 10~2. Puntuación de isquemia de Hachinski para el pa-
ciente en la entrevista A .............................................. .. 275
Tabla 11-1. Test de Kent .................................................................... . 293
Tabla 11-2. CI aproximados a partir de los resultados obtenidos
en los tests de Kent y Wilson ....................................... 294
Tabla IV-l. Preguntas de control para detectar el engaño ........... 311
Tabla IV-2. Ejemplos de respuesta de un sujeto sincero y otro que
engaña a preguntas y declaraciones de sondeo .......... 311
Tabla 12-1. Manifestaciones de la ocultación en la afectividad.. 316
Tabla 12-2. Manifestaciones de ocultación en los movimientos
psicomotores y en el discurso .................................... .. 318
Tabla 12-3. Argumentos para vencer la ocultación ..................... .. 327
Tabla 13-1. Manifestaciones de la falsificación en el afecto ....... .. 347
Tabla 14-1. Niveles de tensión en una entrevista para el análisis
de la voz .......................................................................... . 389
Tabla 15-1. Signos de disimulación, sintomatología psiquiátrica
y mecanismos de defensa ............................................. . 413
ÍNDICE DE CAPÍTULOS

Parte 1

LENGUAJE DE LOS SÍNTOMAS

Introducción 3
Capítulo 1
Conversión ......................... .................................. ............. ............... .... ........ 7
1. ¿Qué es la conversión? ........................................................................ 8
2. Conversión en el estado mental ........................................................ 10
3. Técnica: hipnosis .................................................................................. 13
4. Cinco pasos para tratar la conversión .............................................. 21
5. Entrevista: identificación de los factores psicológicos bajo hip-
nosis ........................................................................................................ 23
6. Conversión e hipnosis en los trastornos psiquiátricos .................. 33
Capítulo 2
Disociación ...................................................................... ............................ 37
1. ¿Qué es la disociación? .... .............. ...... ............. ... ... ........... ................. 38
2. Disociación en el estado mental ........... ........... .................................. 40
3. Técnicas: asociación libre y encendido hipnótico ........................... 43
4. Cinco pasos para reconectar ............................................................... 45
5. Entrevista A: asociación libre y amnesia disociativa ..................... 46
5. Entrevista B: encendido hipnótico y trastorno disociativo de la
personalidad .......................................................................................... 57
6. Disociación, encendido hipnótico, hipnosis y asociación libre en
los trastornos psiquiátricos ................................................................. 72

Capítulo 3
Estrés postraumático .................................... .............................................. 77
1. ¿Qué es el trastorno por estrés postraumático? .............................. 78
2. Estrés postraumático en el estado mental....................................... 82
3. Técnicas: imaginación y escucha activa ........................................... 87
4. Cinco pasos para volver a experimentar el trauma ....................... 93
5. Entrevista A: imaginación para visualizar el trauma .................... 94
5. Entrevista B: escucha activa para recordar ...................................... 101

XVII
XVIII DSM-IV. El paciente difícil Índice de capítulos XIX

6. Estrés postraumático, imaginación y escucha activa en los tras- 9. Catatonía, amobarbital O loracepam, y tranquilización en los
tornos psiquiátricos .............................................................................. 112 trastornos psiquiátricos ....................................................................... 204

Capítulo 4
Somatización ............................................................................................... . 115 Parte JII
1. ¿Qué es la somatización? .................................................................. .. 115
2. La somatización en el estado mental ............................................... . 118 DETERIORO COGNOSCITIVO:
3. Técnica: validación de los síntomas somáticos .............................. . 124 EL LENGUAJE DEL CEREBRO ALTERADO
4. Cinco pasos para tranquilizar al paciente ...................................... . 126
5. Entrevista: validación de los síntomas somáticos ......................... . 128 Introducción 209
6. Somatización y validación de los síntomas somáticos en los tras-
tornos psiquiátricos ............................................................................. . 141 Capítulo 7
Déficit de atención e hiperactividad ...................................................... 221
1. ¿Qué son el déficit de atención y la hiperactividad? ..................... 222
Parte JI 2. Déficit de atención e hiperactividad en el estado mental............. 223
3. Téc~~cas: examen del grado de atención, vigilancia y concen-
COMUNICACIÓN PSICÓTICA traclon ....................................................................................... .............. 225
4. Cinco pasos para identificar el déficit de atención ........................ 227
Introducción 147 5. Entrevista: manía frente a hiperactividad-impulsividad del tras-
torno por déficit de atención con hiperactividad ........................... 228
Capítulo 5
6. Déficit de atención e hiperactividad en los trastornos psiquiá-
El comportamiento psicótico .................................................................. . 151
tricos ....................................................................................................... 233
1. ¿Qué es el comportamiento psicótico? ........................................... .. 152
2. El comportamiento psicótico en el estado mental ........................ .. 152
Capítulo 8
3. Técnica: facilitar comportamientos realistas y disminuir los psi-
156 Amnesia ........................................... ............................................................. 235
cóticos ................................................................................................... ..
1. ¿Qué es la amnesia? .... ............................. ............... .............. ............... 236
4. Cinco pasos para guiar al paciente hacia comportamientos cons-
159 2. Amnesia en el estado mental .................... ........... .............................. 238
tructivos ................................................................................................ .
5. Entrevista A: delirio de grandeza .................................................... . 161 3. Técnicas: evaluación de la orientación, memoria de cuatro pala-
168 bras e inducción de la confabulación ............................................... 238
5. Entrevista B: delirio persecutorio .................................................... ..
175 4. Cinco pasos para identificar la amnesia .......................................... 239
6. Hostilidad y facilitación en los trastornos psiquiátricos .............. .
5. Entrevista: idea deliral)te frente a confabulación en un estado
Capítulo 6 amnésico ................................................................................................ 240
CatatonÍa ...................................................................................................... 179 6. Amnesia en los trastornos psiquiátricos .......................................... 244
1. ¿Qué es la catatonía? ........................................................................... 180
2. Catatonía en el estado mental............................................................ 182 Capítulo 9
3. Técnica: amobarbital o loracepam para la catatonÍa inmóvil ....... 184 Delirium ....................................................................................................... 247
4. Cinco pasos para desinhibir ........ .......................... ............................. 186 1. ¿Qué es el delirium? ............................................................................ 247
5. Entrevista: trastorno depresivo mayor, episodio único, con sínto- 2. Delirium en el estado mental............................................................. 249
mas psicóticos y catatónicos ............................................................... 188 3. Técnicas: examen repetido de orientación, memoria de cuatro
6. Técnica: tranquilización rápida para la catatonÍa con actividad palabras, dígitos, deletrear palabras y series de 7 o 3 ................... 250
motora excesiva .................................................................................... 195 4. Cinco pasos para identificar el delirium .......................................... 250
7. Cinco pasos para volver a la realidad .............................................. 197 5. Entrevista: manía frente a delirium en la infección por el virus
8. Entrevista: trastorno bipolar 1, episodio más reciente maníaco, de la inmunodeficiencia humana (VIH) ........................................... 251
con síntomas catatónicos ..................................................................... 199 6. Delirium en los trastornos psiquiátricos .......................................... 255
XX DSM-IV. El pac;iente difícil Índice de capítulos XXI

Capítulo 10 Capítulo 13
Demencia ..................................................................................................... 257 Falsificación y mentira .............................................................................. 343
1. ¿Qué es la demencia? .......... ..... ....................... .............................. ...... 258 1. ¿Qué es la falsificación? ...................................................................... 343
2. Demencia en el estado mental ........................................................... 261 2. Falsificación en el estado mental.................. .......... .......... ................. 346
3. Técnicas: pruebas para la afasia, la agnosia, la apraxia, las fun- 3. Técnica: interrogatorio ......................................................................... 352
ciones de ejecución, los reflejos patológicos, el juicio y la intros- 4. Cinco pasos para el interrogatorio .................................................... 354
pección ....... ....... ........ ........... .............. .......... ...... .......... ................. ......... 262 5. Entrevista: acusación falsa de violación por parte de una pacien-
4. Cinco pasos para identificar la demencia ............ ................... ......... 266 te con síntomas de trastorno límite de la personalidad y trastor-
5. Entrevista A: depresión retardada frente a apraxia en la demen- no di social ........ ............. ........... ...................... ............ ............. ............... 360
cia vascular ....... .......... ........... ........... ... .......... .............. ......... .......... ....... 267 6. Falsificación e interrogatorio en los trastornos psiquiátricos ....... 376
5. Entrevista B: manía frente a inhibición del lóbulo frontal en la
enfermedad de Pick ............................................................................. 276 Capítulo 14
5. Entrevista C: problemas conyugales frente a amnesia en la de- Comportamiento facticio ....................................... ................................... 380
mencia tipo Alzheimer ........................................................................ 281 1. ¿Qué es el comportamiento facticio? ................................................ 380
6. Demencia en los trastornos psiquiátricos .... .................................... 287 2. Comportamiento facticio en el estado mental................................ 382
3. Técnica: análisis de la voz .................................................................. 386
Capítulo 11 4. Cinco pasos para desenmascarar el comportamiento facticio ...... 392
Retraso mental....... ..................... ............................ ................... ........... ...... 289 5. Entrevista: trastorno facticio por poderes ........................................ 394
1. ¿Qué es el retraso mental? .................................................................. 289 6. Producción intencionada y análisis de la voz en los trastornos
2. Retraso mental en el estado mental.................................................. 290 psiquiátricos .......................................................................................... 403
3. Técnica: evaluación de la inteligencia .............................................. 291
4. Cinco pasos para identificar el retraso mental............................... 294 Capítulo 15
5. Entrevista: demencia con alucinaciones frente a trastorno bipolar Disimulación ............................................................................................... 407
con síntomas psicóticos en el retraso mental.................................. 294 1. ¿Qué es la disimulación? .................................................................... 408
6. Retraso mental en los trastornos psiquiátricos ............................... 301 2. Disimulación en el estado mental..................................................... 409
3. Técnica: análisis cognitivo del autoengaño ..................................... 414
4. Cinco pasos para desenmascarar la disimulación .......................... 415
Parte IV
5. Entrevista A: abuso de alcohol.......................................................... 420
COMPORTAMIENTO AUTOPROTECTOR y ENCUBRIDOR 5. Entrevista B: bulimia nerviosa ........................................................... 425
6. Disimulación, análisis cognoscitivo del autodiálogo y escala de
Introducción ................................................................................................ 305 mecanismos de defensa en los trastornos psiquiátricos ................ 433
1. El doble mensaje del engaño .............................................................. 308
2. Cómo hacer notar el doble mensaje .................................................. 309 Epl1ogo
3. Preguntas de control............................................................................ 310 La entrevista como el inicio de la terapia 437
La pirámide de los problemas psiquiátricos 438
Capítulo 12
Ocultación .................................................................................................... 313 Apéndice
1. ¿Qué es la ocultación? ......................................................................... 314 La entrevista de ejecución (exit) y la evaluación cualitativa de la
2. Ocultación en el estado mental.......................................................... 314 demencia (QED) ......................................................................................... 441
3. Técnica: la táctica más-menos ............................................................ 321
4. Cinco pasos para desvelar .......... .............................. .................... ...... 322 Bibliografía .................................................................................................. 463
5. Entrevista A: trastorno límite de la personalidad .......................... 329
5. Entrevista B: pedofilia incestuosa .. .......... ...................... .............. ...... 334 Índice alfabético de materias ................................................................... 481
6. Ocultación y táctica más-menos en los trastornos psiquiátricos.. 340
LISTA DE ABREVIATURAS
UTILIZADAS
EN LAS ENTREVISTAS

A = Acompañante MR = Médico residente


D = Debutante MRl = Médico residente 1
E = Entrevistador MR2 = Médico residente 2
Ea = Esposa P = Padre
Eo = Esposo Pa = Paciente
H = Hijo Po = Policía
Ha = Hija Pr = Pregunta
M = Madre R = Respuesta
INTRODUCCIÓN
MARCO CONCEPTUAL

¿Qué pena ha llegado ahora a tu corazón? Dime,


no lo escondas en tu mente, y así ambos lo sabremos.

Homero
La llíada (siglo VIII a. C.)

Este libro trata de pacientes que son difíciles de entrevistar; de aque-


llos que, en la frase de Homero, esconden en su mente la pena de su co-
razón. Las dificultades originan los síntomas, signos y comportamientos
del paciente que interfieren con el proceso de la entrevista.
En el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales. Masson, Barcelona, 1995) estas dificultades se subsanan con los
criterios diagnósticos, los síntomas asociados a los trastornos de los Ejes 1
y U, Y a menudo con los comportamientos observados que se relacionan
con ellos. Los pacientes difíciles expresan su malestar de alguna manera,
pero no en forma de quejas directas. Un paciente manifiesta su malestar
mediante síntomas seudoneurológicos, inexplicables, somáticos o pSicoló-
gicos. Otro paciente se aísla en un mundo propio que cierra a los demás,
o se comporta como si su mundo interno fuera real. Algunos pacientes
con actividad cerebral disminuida esconden su cognición deteriorada. Fi-
nalmente, un paciente puede indicar su sufrimiento engañándole a usted.
Este paciente no acepta al entrevistador como persona de apoyo, no le
permite conocer sus síntomas y, a veces, lo despista.
Para estos pacientes difíciles hemos utilizado técnicas de entrevista di-
ferentes de la descriptiva o de la orientada hacia criterios y abierta, y de
la psicodinámica. Hemos recogido las historias de estos pacientes difíciles
en quienes fueron útiles estas técnicas de entrevista no tan comunes. Este
proceso inductivo nos llevó a establecer cuatro grupos de dificultades y
sus propias técnicas de entrevista.

xxv
XXVI DSM-IV. El paciente difícil Introducción. Marco conceptual XXVII

El primer tipo de dificultad consiste en la presencia de signos y sínto- portamiento y en el trastorno antisocial de la personalidad, en el que se
mas de enfermedad que, de hecho, son médicamente inexplicables. Estos puede mentir y usar nombres falsos. También puede verse en la adminis-
signos y síntomas implican la conciencia, la identidad y la memoria del tración y en el comportamiento de fingimiento asociado al uso de sustan-
paciente, los sistemas nerviosos sensorial y motor y las funciones corpo- cias y a trastornos de la conducta alimentaria. El comportamiento de en-
rales (parte 1 de este tomo). Los pacientes de este grupo presentan sínto- cubrimiento también se considera una característica de la pedofilia y del
mas de conversión, disociativos, de evitación o somáticos. Muchas veces, trastorno límite de la personalidad. La información falsa recibida de un
los pacientes presentan estos síntomas simultáneamente. Los trastornos paciente puede conducir al establecimiento de un mal diagnóstico. Los en-
del DSM-IV caracterizados por estos síntomas son el trastorno de conver- trevistadores pueden ser engañados al no advertir el comportamiento de
sión, los trastornos disocia ti vos, el trastorno por estrés postraumático y encubrimiento. En este libro presentamos técnicas para ayudar al entre-
los trastornos somatomorfos (especialmente el trastorno de somatización). vistador a detectar el comportamiento de encubrimiento y a facilitar al pa-
Se piensa que todos estos trastornos están asociados con factores psicoló- ciente su sustitución, con la apertura necesaria para una alianza terapéu-
gicos: factores que pueden representar una historia de abuso físico y se- tica satisfactoria. Estas técnicas incluyen el examen cruzado, el análisis de
xual, sucesos traumáticos amenazadores para la vida o estresantes asocia- la voz y las técnicas cognoscitivas.
dos a menudo con el inicio, el mantenimiento y el agravamiento de los DSM-IV. LA ENTREVISTA CLÍNICA. TOMO II: EL PACIENTE DIFÍCIL se basa en
síntomas. La experiencia clínica indica que hay un grupo de técnicas de nuestro primer libro de entrevista, DSM-IV. LA ENTREVISTA CLÍNICA. TOMO
desvelamiento que ayudan a explorar estos factores psicológicos: hipno- 1: FUNDAMENTOS (Othmer y Othmer, Masson, Barcelona, 1996). El enfoque
sis, asociación libre, escucha activa y validación del síntoma. de la entrevista en cuatro dimensiones que se perfila en el Tomo I se apli-
El segundo tipo de dificultad incluye un sentido de la realidad dete- ca ahora al paciente difícil. Este enfoque se centra en la relación del entre-
riorado por experiencias delirantes y alucinaciones (parte II). Con estos vistador con el paciente, en las técnicas que ofrecen información, en el es-
pacientes es difícil establecer y mantener la relación. Actúan como si las tado mental del paciente durante la entrevista y en el proceso de decisión
alucinaciones y las ideas delirantes fueran reales. Pueden encapsularse en diagnóstica. Sin embargo, este enfoque no es suficiente para entrevistar al
un mutismo estuporoso, atendiendo a su mundo interno, o enfrentarse al paciente difícil con éxito. Las estrategias de entrevista presentadas aquí se
entrevistador como si fuera un enemigo. Todos los trastornos del DSM-IV centran en el síntoma y el estilo de entrevista orientada al signo, utilizan-
que están asociados a síntomas psicóticos pertenecen a esta categoría. do técnicas especializadas para subsanar las dificultades con las que se en-
Describimos varias técnicas útiles para estos pacientes: entrevista con cuentran los clínicos.
amobarbital y loracepam, tranquilización con entrevista retrospectiva El TOMO II: EL PACIENTE DIFÍCIL procede de muchas fuentes. Integra las
para las experiencias delirantes y alucinaciones, y énfasis en los objetivos técnicas de entrevista desarrolladas por diferentes escuelas de pensamien-
aceptables de los pacientes, disminuyendo sus comportamientos social- to en psiquiatría y psicología, como son el enfoque psicodinámico, el cog-
mente destructivos. noscitivo y el neuropsiquiátrico, así como de los métodos utilizados en sis-
El tercer tipo de dificultades consiste en el deterioro cognoscitivo, que temas legales como el examen cruzado y el análisis de la voz. Enseña cómo
provoca que los pacientes obtengan una información incompleta o un estos enfoques diferentes ayudan al entrevistador a extraer información
feedback inadecuado sobre sus problemas (parte lIl). Este deterioro cog- fiable de pacientes normalmente resistentes a la entrevista y a solucionar
noscitivo puede pasar desapercibido e interpretarse mal como síntomas sus problemas diagnósticos. Exponemos la eficacia de estos métodos, y en
de depresión mayor, esquizofrenia o un trastorno de ansiedad. A este gru- aquellos casos en que pueden mejorarse, también lo indicamos.
po pertenecen las tres principales categorías de trastornos cognoscitivos La organización de cada capítulo sigue el siguiente principio general:
del DSM-IV: demencia, trastornos amnésicos, y delirium. No obstante, al- primero describimos la naturaleza de una dificultad concreta en la entre-
gunos trastornos, usualmente diagnosticados en principio durante la in- vista y su apariencia en el estado mental de los pacientes. Luego expone-
fancia, la niñez o la adolescencia, complementan este grupo: retraso men- mos las técnicas de entrevista que son más útiles en los pacientes que pre-
tal, trastornos del aprendizaje y trastornos por déficit de atención. Propo- sentan dicha dificultad y cómo una técnica determinada puede integrarse
nemos métodos que alerten al entrevistador sobre la presencia de un de la mejor manera en la entrevista. Recomendamos una sucesión en cin-
trastorno cognoscitivo y presentamos técnicas específicas de evaluación co pasos:
que pueden identificar rápidamente el deterioro.
El cuarto tipo de dificultad es el encubrimiento y la disimulación (par- Paso 1: escuchar. Esta etapa permite al entrevistador reconocer el es-
te IV). En el DSM-IV el encubrimiento se reconoce en el trastorno del com- tado mental del paciente e identificar el tipo exacto de problema.
XXVIII DSM-IV. El paciente difícil

Paso 2: definir. En este paso el paciente puede ser consciente de que


el entrevistador advierte un problema.
Paso 3: confrontar. En este paso el entrevistador señala al paciente
que existe un problema que necesita tratarse.
Paso 4: resolver. Durante este paso el entrevistador introduce una
técnica que cree que es la más eficaz para resolver el problema del pa-
ciente.
Paso 5: aprobar. En este paso el entrevistador hace que el paciente
comprenda la ventaja que supone la superación de su problema.

Demostramos cada técnica en entrevistas al paciente. Ponemos de re-


lieve la estrategia de la entrevista y no la autenticidad del caso individual.
Nuestros casos son prototipos de patología psiquiátrica.
Parte 1
Hemos observado que el sexo influye sobre el curso de las entrevistas.
Por ello, debido a que los casos que aparecen en este libro son en cierta
medida casos reales y el diálogo es un diálogo real, hemos cuidado de no LENGUAJE
~
revelar el sexo original del entrevistador. La mayoría de las entrevistas las
llevó a cabo E. Othmer; en estos casos hemos mantenido el sexo masculi- DE LOS SINTOMAS
no para el entrevistador. Sin embargo, hemos formado y observado a en-
trevistadoras en situaciones que se asemejan a algunos de nuestros pro-
pios casos. En cuanto a los pacientes, se ha ocultado su sexo en la entre-
vista original. No obstante, para asegurarnos de que la parte de texto sin
entrevistas se lee sin problemas, hemos decidido hacer un cambio de sexo
al introducir en el texto cada nuevo tema.
Esperamos que esta introducción le aporte un marco conceptual para
llevar a cabo entrevistas con varios tipos de pacientes difíciles.
'"
INTRODUCCION

Los pacientes que utilizan el lenguaje de los síntomas verbalizan sín-


tomas somáticos y presentan signos que son médicamente inexplicables,
como el dolor en diferentes partes del cuerpo, y síntomas gastrointestina-
les, sexuales o reproductores y seudoneurológicos. En ausencia de cual-
quier evidencia física de trastorno cognoscitivo, presentan amnesia, des-
realización, despersonalización y alteración de la identidad. Muestran un
comportamiento de evitación de situaciones que otros consideran relati-
vamente seguras y desvinculación emocional hacia personas cercanas a
ellos sin evidencia de que alguna vez estas personas los hayan ofendido o
herido. En otras palabras, muestran síntomas que no son el resultado de
una alteración médica identificable en ese momento o de un estímulo psi-
cológico nocivo. Los trastornos que se caracterizan por dichos síntomas
son los trastornos somatomorfos, los trastornos disociativos y el trastorno
por estrés pos traumático (clasificado como un trastorno de ansiedad en el
DSM-IV [Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.
Masson, Barcelona, 1995; pág. 134]).
En el caso de los trastornos somatomorfos y disociativos,no existe una
enfermedad médica que explique la aparición de los síntomas. En el caso
del trastorno por estrés postraumático, en ese momento no se puede iden-
tificar una amenaza que explique la evitación de situaciones y personas.
Según el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos men-
g tales. Masson, Barcelona, 1995), el inicio o la intensificación de los sÍnto-
:1j
c:
mas parecen estar asociados a factores psicológicos y conflictos que mues-
~ tran su efecto a través de síntomas médicos, incluyendo los neurológicos,

-g y a menudo, a través de un comportamiento de evitación intenso. ASÍ, es-
'::! tos pacientes se expresan mediante síntomas en vez de describir sus con-
~c: flictos. Por lo tanto, el uso del lenguaje de los síntomas es la característica
'~ unificadora de los trastornos tratados en la parte I.
'gg. Esta característica común se ilustra por la comorbilidad de tales tras-
~ tornos. Por ejemplo, la sintomatologÍa de dos trastornos somatomorfos
~ (p. ej., el trastorno de somatización y el trastorno de conversión) y la de
~ uno de los trastornos disociativos (p. ej., el trastorno de identidad diso-
~ ciativo) se solapan (Martin, en prensa). Por ejemplo, el 40-70 % de los pa-
~ cientes con trastorno de identidad disociativo muestra síntomas de con-

3
4 DSM-IV. El paciente difícil Introducción 5

versión (Coons y cols., 1988; Putnam y cols., 1986; Ross, 1990), y el 35 % de reconocer y explorar los factores psicológicos asociados. Los pacientes con
los pacientes con trastorno de identidad disociativo tiene síntomas que trastornos somatomorfos y disociativos consideran sus síntomas como
cumplen los criterios del trastorno de somatización (Ross y cols., 1989). evidencia de una enfermedad médica más que como síntomas asociados
Los síntomas de conversión forman parte de los criterios diagnósticos del a factores psicológicos.
trastorno de somatización. En el estudio de Guze y cols. (1971), en el que De este modo, los pacientes con trastorno de somatización ponen de
se utilizaron criterios que no requerían la presencia de síntomas de con- relieve la naturaleza somática de su trastorno y, a menudo, rechazan en-
versión, alrededor del 90 % de pacientes con histeria «definida» (p. ej., fadados que los factores psicológicos sean los responsables de sus sínto-
trastorno de somatización) tenía al menos un síntoma de conversión y casi mas. Por ejemplo, los pacientes con trastorno de conversión no parecen
el 80 % tenía varios síntomas de conversión. Al menos dos síntomas diso- ser conscientes de que su incapacidad seudoneurológica se relaciona con
ciativos que forman parte de los criterios diagnósticos del trastorno por una demanda que no pueden satisfacer. Con frecuencia los pacientes con
estrés pos traumático vinculan este trastorno a los trastornos disociativos, trastorno disociativo presentan amnesia para cualquier suceso precipitan-
es decir, los flashbacks disociativos del episodio traumático (criterio B3 del te. No asocian un estresante actual con un estado disociativo. Lo mismo
trastorno por estrés postraumático) y la amnesia disociativa para aspectos ocurre en muchos pacientes con trastorno por estrés postraumático que
importantes del trauma (criterio C3 del trastorno por estrés postraumáti- pueden experimentar elementos de un trauma en flashbacks recurrentes e
co). Los estudios de familia y de gemelos indican que la tendencia a mos- involuntarios, pesadillas y recuerdos. Para explicar sus evitaciones y an-
trar síntomas de conversión, a tener síntomas disociativos de identidad, a siedades actuales hacen referencia a un trauma pasado en vez de centrar-
experimentar estrés postraumático y a somatizar se hereda, al menos par- se en las dificultades de su situación vital actual: son incapaces o no están
cialmente (American Psychiatric Association, 1994). dispuestos a examinar el trauma en detalle. Todos estos pacientes expre-
Las manifestaciones de los trastornos somatomorfos y disocia ti vos, a san su malestar a través de síntomas somáticos en lugar de psicológicos.
diferencia de las de los trastornos facticios y la simulación, no se hallan La ansiedad de los pacientes o su incapacidad o resistencia para eva-
bajo el control voluntario de los pacientes (Martin y Yutzy, 1994). Los clí- luar todos los aspectos de su trastorno psiquiátrico, en concreto los facto-
nicos aceptan que los síntomas de la evitación pos traumática tampoco se res psicológicos, es el problema con que uno se encuentra en la entrevis-
encuentran bajo el control voluntario, pero son una expresión de ansiedad ta. Dos obstáculos dificultan el diagnóstico correcto de los problemas de
patológica y pueden asociarse con flashbacks disocia ti vos. afrontamiento de los pacientes. En primer lugar, los síntomas encubren
En el trastorno de conversión, el trastorno por dolor, el trastorno de más que dilucidan los problemas de afrontamiento psicológico. En segun-
identidad disociativo, el trastorno de somatización y el trastorno por es- do lugar, el lenguaje de los síntomas expresa la incapacidad o renuencia
trés pos traumático, se tiene en cuenta una relación recíproca entre los sín- para tratar su problema con un profesional de la salud mental. El pacien-
tomas físicos y los factores psicógenos. Según el DSM-IV se requiere que te prefiere a veces hablar con un internista (p. ej., en el caso de trastorno
estos trastornos deterioren significativamente la actividad social y laboral. de somatización) o con un neurólogo (p. ej., en el caso de un trastorno de
En cambio, los criterios diagnósticos del DSM-IV para el trastorno de con- conversión y un trastorno disociativo). El paciente con trastorno de iden-
versión, el trastorno por dolor y el trastorno por estrés postraum;;ítico in- tidad disociativo, a menos que en ese momento experimente síntomas in-
cluyen factores psicológicos. Estos factores se consideran relacionados con .g capacitantes, puede que no sienta la necesidad de recibir ayuda. El pa-
el inicio o la intensificación de estos trastornos. Además, el 85 % de los pa- ~ ciente con trastorno por estrés postraumático puede evitar hablar con al-
cientes con trastorno de identidad disociativo y el 50 % de pacientes con ~ guíen del trauma. Sin embargo, la incapacidad o renuencia del paciente
trastorno de somatización fueron objeto de abuso sexual en la infancia. Es- ·15
.~
para tratar aspectos psicológicos de su trastorno no valida el concepto de
tas tasas de prevalencia son significativamente más altas que el 15 % de in- ~ somatización de Stekel (1943), entendida como un trastorno corporal que
cidencia de abuso sexual que se presenta en pacientes con trastornos del ~ expresa una neurosis profundamente arraigada. Hasta la fecha no se ha
estado de ánimo (Martin, en prensa). Por ello los criterios diagnósticos del ¡;; establecido esta relación causal.
DSM-IV y la investigación muestran una relación entre los factores psico- I Es tarea del entrevistador reconocer los síntomas del paciente como
lógicos previos en pacientes con trastornos somatomorfos y disociativos, ~ expresión de sus problemas de afrontamiento y ayudarle a tratar directa-
así como en el trastorno por estrés postraumático. Pero los pacientes con ~ mente estas ansiedades y estos problemas. Las estrategias que se pueden
estos trastornos tienden a remarcar sus actuales síntomas somáticos, de ~ utilizar consisten en confirmar los síntomas del paciente, hipnotizarlo
conversión y disociativos, o su comportamiento de evitación en el trastor- ~ para que salgan a relucir los conflictos interpersonales, sondear los re-
no por estrés pos traumático, pero son incapaces o no están dispuestos a @ cuerdos reprimidos mediante la asociación libre, y ayudar al paciente a re-
6 DSM-IV. El paciente difícil

cordar el trauma mediante la imaginación y graduación del ritmo emo-


cional. Estas técnicas de entrevista permiten examinar los factores psico-
lógicos y los sucesos traumáticos que pueden estar asociados al trastorno
del paciente, al margen de la duda de si estos factores contribuyen o no
psicogenéticamente a la aparición, el inicio, o el curso del trastorno.
El término técnicas de desvelamiento se ha utilizado para algunos de es-
Capítulo 1
tos procedimientos como son la asociación libre, la hipnosis y la entrevis-
ta con amobarbital o loracepam. Cuando utilizamos la palabra desvelar, no CONVERSIÓN
quiere decirse que la técnica revele factores etiológicos y psicológicos, sino
que simplemente revela contenidos de pensamiento que el paciente pre-
viamente no sabía o no podía comunicar al entrevistador.

1. ¿Qué es la conversión?
2. La conversión en el estado mental
3. Técnica: hipnosis
4. Cinco pasos para tratar la conversión
5. Entrevista: identificación de los factores psicológicos bajo hipnosis
6. Conversión e hipnosis en los trastornos psiquiátricos

RESUMEN

Los pacientes con trastorno de conversión presentan un déficit del sis-


tema motor (p. ej., parálisis de las extremidades) o del sistema sensorial
(p. ej., ceguera). Estos síntomas no se explican por un trastorno neuroló-
gico o una enfermedad médica. Reflejan la comprensión que el paciente
tiene de su sistema nervioso (p. ej., los síntomas no corresponden con los
propios de una lesión física del sistema nervioso).
Las técnicas de entrevista estándar no son eficaces para revelar el pro-
pósito fundamental del síntoma de conversión. La hipnosis puede ayudar
a descubrir los sucesos precipitantes y, algunas veces, la intención de la
g conversión y puede eliminarla.
:gj
c:

ID"
,5 El punto que merece especial atención es el estado de la mente en di-
.~ ferentes estadios como resulta ... del hipnotismo. En un estadio confiere un
~il poder extraordinario de concentración de pensamiento ... mientras que en
.~ otro estadio, el discursivo, las facultades imaginativas se estimulan total-
l mente, y entonces se presentan a la imaginación las escenas e imágenes
~ más agrandadas, brillantes y radiantes.

James Braid
Neurypnology (1843)

7
8 DSM-IV. El paciente difícil Conversión 9

1. ¿QUÉ ES LA CONVERSIÓN? un trastorno orgánico; el 44 %, enfermedades psicosomáticas, y el 26 %,


trastornos psiquiátricos (Spierings y cols., 1990). Por lo tanto, debe evaluar
Según el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos la presencia de estrés y disfunción familiares, pues éstos se han descrito
mentales. Masson, Barcelona, 1995), la conversión es un fenómeno seudo- en las familias de niños con trastorno de conversión (Siegel y Barthel,
neurológico. El trastorno de conversión se observa en una proporción de. 11- 1986).
300 casos por 100.000 en la población general y en el 1-3 % de los paCIen- En segundo lugar, históricamente se han entrelazado los factores psi-
tes ambulatorios derivados a clínicas de salud mental. La conversión re- cológicos con el concepto de conversión (Martin, 1992). Se incluyeron
presenta una aparente disfunción médicamente ~r:e~plicable ~el sistema como criterios diagnósticos en el DSM-III (American Psychiatric Associa-
neuromuscular voluntario (p. ej., como en la parahsls) o del Sistema sen- tion, 1980) y en el DSM-IlI-R (American Psychiatric Association, 1987)
sorial (p. ej., como en la pérdida de la percepción del dolor). Estas defi- para el trastorno de conversión. Aun así, el poder empíricamente estable-
ciencias no corresponden a las vías anatómicas, pero reflejan la compren- cido de estos factores para distinguir un trastorno de conversión de un
sión que el paciente tiene del funcionamiento corporal. Por ejemplo, un trastorno físico es débil (Cloninger, 1987). Raskin y cols. (1966) distinguie-
paciente sostiene la pérdida de la percepción de; ~olor en su ~a~o dere- ron satisfactoriamente a 32 pacientes con síntomas de conversión de 7 pa-
cha, si bien su percepción de la temperatura esta mtacta. Anatomlcamen- cientes con trastornos físicos, todos derivados de un servicio neurológico
te, ambas modalidades se transmiten por los mismos nervios periféricos. debido a una sospechada reacción de conversión, «por criterios sobre si
Uno no puede perder la capacidad para experimentar dolor si conserva la utilizaban o no los síntomas para resolver un conflicto causado por un es-
capacidad para percibir la variación de la temperatura. . trés precipitante» (Cloninger, 1987, pág. 248). Sin embargo, estos criterios
Durante la entrevista con el paciente pueden aparecer los Signos ne- se confundieron por las observaciones de los investigadores de que los pa-
gativos y positivos de la conversión. Los signos negativos implican ~na cientes tenían historias de síntomas somáticos médicamente inexplicables
pérdida de función~ parálisis, retención .urinaria, s~r~era, ane~tesla). en 26 de los 32 casos. Por lo tanto, es dudoso que el criterio del entrevis-
Los signos positivos se refieren a las prodUCCIOnes patologlcas (p. eh seu- tador -a saber, que un síntoma neurológico precipitado por estrés y sin
docrisis, temblores, movimientos raros, alucinaciones, parestesias). hallazgos somáticos aparentes y que sirve para resolver conflictos- ayu-
A raíz del concepto en 1837 del cirujano Sir Benjamin Brodie, Freud de a identificar este síntoma como síntoma de conversión. A pesar de este
(1924) reintrodujo el término conversión en 1894 para describir el proceso argumento, como entrevistador debe utilizar una técnica de desvelamien-
por el que un paciente transforma una emoción en una manifestación físi- to para el presunto síntoma de conversión, ya que esta técnica puede te-
ca (Ziegler y coIs., 1960). En el DSM-IV se considera un trastorno la ocu- ner dos efectos positivos: a) puede resolver el síntoma y b) puede condu-
rrencia de los síntomas de conversión clínicamente significativos en au- cir a un conflicto del paciente, tanto si el conflicto es o no el único etioló-
sencia de somatización. gicamente responsable de la aparición del síntoma de conversión.
La investigación reciente ofrece tres hallazgos relevantes de la conver- En tercer lugar, Breuer y Freud (1957), Charcot (Guillain, 1959) y otros
sión. En primer lugar, los pacientes con un síntoma de conversión pueden (Janet, 1907, 1911; Babinski [Gauld, 1992]) observaron que los pacientes
mostrar trastornos neurológicos que implican la misma parte corporal con trastorno de conversión pueden ser hipnotizados fácilmente. Por ello,
afectada por el síntoma. Este descubrimiento es compatible con la explo- g algunos teóricos piensan que el mecanismo psicogenético de la disfunción
tación que hace el paciente de la dificultad con el fin de evitar una tarea u ~ de conversión es la autosugestión o autohipnosis. Sin embargo, no todos
obligación. El paciente simplemente puede haber exagerado un trastorno ~ los sujetos que pueden ser fácilmente hipnotizados presentan síntomas de
neurológico legítimo, pero oculto clínicamente, para que le ayude a esca- -6 conversión .
.~
par de esa tarea (Willerman y Cohen, 1990). Alternativamente, el déficit B Además, la sugestionabilidad es una condición necesaria, pero no sufi-
neurológico puede provenir de una atrofia por desuso. En un estudio de ¡¡j
e
ciente, para el desarrollo de los síntomas de conversión, Es conveniente
seguimiento (Spierings y coIs., 1990),52 de 84 (62 %) niños .~ospitalizados .~ probar la capacidad para el trance o para ser hipnotizado de un paciente
que habían sido diagnosticados de trastorno de converSIOn mostraban g- con trastorno de conversión (v. después) si se planifica utilizar la entre-
una historia de enfermedad médica (aparte de las enfermedades normales lL.~ vista hipnótica o no. Incluso si no se utiliza la entrevista hipnótica, la
en la infancia). Por lo tanto, ante un paciente con trastorno de conversión ~ prueba puede utilizarse como confirmación de la presencia de una condi-
ha de explorar si está facilitando la conversión un trastorno neurológico u ~ ción necesaria para la conversión: la sugestionabilidad.
otro trastorno general (Gatfield y Guze, 1962; Stefánsson y cols, 1976). ~ La entrevista con pacientes con trastorno de conversión plantea difi-
::¡
Además, el 45 % de los miembros de la familia de los 84 niños mostraba @ cultades. Según el criterio B del DSM-IV para el trastorno de conversión,
Conversión 11
10 DSM-IV. El paciente difícil

En los niños y adolescentes la parálisis es un síntoma de conversión


para realizar el diagnóstico, el entrevistador debe establecer que los facto- predominante, como son los problemas de la marcha y las crisis convulsi-
re~SiCOlÓgicOS' los conflictos u otros estresantes están asociados a los sín- vas (Lehmkuhl y cals., 1989). En los niños menores de 10 años la conver-
to as de conversión. sión se observa igualmente en los niños que en las niñas. En edades más
uando encuentre un trastorno de conversión en un paciente, se en-
avanzadas predomina en mujeres (Spierings y cals., 1990).
frentará a dos problemas. En primer lugar, se debe aclarar el suceso pre- Exploremos cómo se aplican las características de la conversión en este
cipitante, si existe, que puede asociarse con la conversión para diagnosti- ejemplo.
car el trastorno con alguna certeza. En segundo lugar, debe excluir a los
pacientes con trastornos neurológicos, a los pacientes con otras enferme-
dades médicas, a los pacientes que se encuentran bajo la influencia di- Respuesta exagerada
recta de una sustancia y a los pacientes que actúan según un comporta- Peter comparte la habitación con Sara, su hermana de 8 años. Cada no-
miento o una experiencia culturalmente sancionados (criterio D). Estos che, desp.ués de que Sara ha acabado de leer, le pide a Peter que se baje de
pacientes deben ser sugestionables y presentar además síntomas de con- la cama (mcluso después de que él se ha dormido), camine hasta el interrup-
versión. t~r d: la luz: y apague la luz del techo. A Peter no le gusta que le despierten,
ni qUIere dejar su agradable cama para cumplir la petición de su hermana. Le
En los niños y en algunos pacientes con inteligencia baja, se puede re-
f~stidia tant? ese queh~cer que desarrolla el síntoma de conversión que con-
construir a menudo el propósito de la conversión sonsacando la descrip- sIste en cammar de rodIllas. Tanto su ira como el caminar de rodillas son una
ción del suceso precipitante. Sin embargo, en la mayoría de adultos este respuesta exagerada a la petición de su dominante hermana.
enfoque no funciona.
Los pacientes no son conscientes de un conflicto. Creen en la natura- . Spierings y cals. (1990) encontraron que el 88 % de los niños hospita-
leza médica de su síntoma o signo. No lo fingen (criterio C). Los pacien- hzados con trastorno de conversión mostraba una etiología psicogénica si-
tes pueden actuar de forma vaga, ansiosa y hostil. Por lo tanto, debe uti- milar a la de este caso.
lizar métodos específicos para cada trastorno con el fin de detectar los fac-
tores psicológicos precedentes y asociados.
La belle indifference
Cuando se le pregunta si se siente enfermo o asustado por la debilidad
de sus piernas, Peter sonríe y dice, «Oh, me siento bien.» No parece impor-
2. CONVERSIÓN EN EL ESTADO MENTAL tarle que se le diga que no podrá jugar al fútbol o al béisbol o a cualquier
otro deporte si su parálisis se extiende. Carece de emociones profundas. To-
lera su incapacidad con indiferencia.
Los pacientes con trastorno de conversión pueden tener cuatro carac-
terísticas:
La', presentación teatral de esta incapacidad, combinada con indifferen-
1. Una emoción exagerada que se transforma en un deterioro de la ce, fue descrita primero por Pierre Janet (1859-1947; Janet, 1911). Sin em-
,g bargo, un paciente con una enfermedad médica también muestra una ac-
respuesta a una demanda específica.
~ titud estoica, o un paciente con lesiones en el hemisferio cortical parietal
2. La belle indifference al deterioro resultante.
~ no dominante puede desarrollar anosognosia, esto es, incapacidad para re-
3. Falta de introspección psicológica del deterioro.
4. Falta de asertividad para hacer coincidir las demandas de las otras :B conocer que tiene una enfermedad o un defecto corporaL
personas con las propias necesidades, por lo que se hace necesaria una B
~ Falta de introspección psicológica. Cuando camina de rodillas, Pe-
reacción de conversión.
: ter no puede cumplir la petición de su hermana ya que es incapaz de al-
§- canzar el interruptor de la luz. Él no siente que eJ'erza un control volunta-
Ninguna de estas características puede discriminar el trastorno de
conversión de una enfermedad médica.
j rio sobre su parálisis o que esté simulando. Cree en su parálisis y no ve
~ que su propósito parezca obvio al profesional.
La Sra. X lleva a su hijo de 5 años, Peter, a una clínica ambulatoria por- ~ Cuando los pacientes sufren un trastorno de conversión, normalmen-
que por la noche camina sólo de rodillas debido a que experimenta parálisis ~ te niegan cualquier conexión con un agente estresante aunque describan
en sus piernas. Este signo no es explicable por ningún problema neurológico. @ la secuencia temporal entre el agente estresante y la conversión. No rela-
Representa que Peter lo entiende como una incapacidad neurológica.
12 DSM-IV. El paciente difícil Conversión 13

cionan lo que el observador profesional reconoce claramente como causa • Prueba de ojos. Pida al paciente que mire su dedo índice (el del entre-
y efecto. La capacidad de introspección de estos pacientes .es mal~. En vistador), que usted mantiene a una distancia de unos 30 cm del pa-
nuestro ejemplo el niño de 5 años podía sostener que estaba IncapaCitado ciente y unos 30 cm del nivel de los ojos del paciente. Pida al paciente
debido a que era capaz de ignorar el propósito de la conversión. que se concentre en su dedo índice sin levantar la cabeza. Dígale que
no parpadee, pero que imagine cuán cansados están sus párpados,
N o asertividad. La parálisis del niño le permitió rechazar la deman- cada vez más pesados, tan pesados que se cierran. Si usted sólo ve la
da de su hermana sin tener que oponerse a ella directamente o quejarse de media luna de la esclerótica desapareciendo debajo de los párpados
í ella a su madre. La parálisis le permitió hacer ver que él quería cumplir
los deseos de su hermana, pero que no era capaz de hacerlo. Más que afir-
(en otras palabras, si los ojos del paciente se cierran), el paciente es
hipnotizable. La prueba de los ojos muestra buena correlación con una
marse a sí mismo, él expresaba sus deseos a través de la conversión. ~sta prueba de hipnotizabilidad más elaborada, el Perfil de Inducción Hip-
reacción le ayudó a evitar la confrontación. La solución d~ ~u conflIcto nótica Extensiva de Spiegel (Spiegel, 1975).
mediante la conversión era mantenerse con su falta de asertivldad.
En este caso particular Peter recobró la capacidad para caminar des- Como prueba de desafío, utilizamos la prueba de cerrar los dedos. Esta
pués de que el entrevistador consiguió que entendiera el propó~ito e."is- prueba complementa la de balanceo, ya que mide el grado de cooperación
tente detrás de caminar de rodillas y después de que la madre dIspusIera del paciente. Un paciente que siente que tiene que oponerse a la autoridad
que Sara tuviese una lámpara en la mesita de noche. del entrevistador (usted) probablemente fracasará en la prueba de cerrar
los dedos, pues usted desafía su fuerza de voluntad. Para pasar la prue-
ba, el paciente debe someter su voluntad al poder de la sugestión del en-
HIPNOTIZABILIDAD trevistador. El paciente enlaza las manos y se le pide que imagine dos
fuerzas que presionan lateralmente los dedos de manera que éstos no se
Se han desarrollado escalas para medir la hipnotizabilidad, como las pueden separar. Luego, se reta al paciente a que los separe. Si tiene difi-
Escalas de Stanford de Susceptibilidad Hipnótica y la Escala del grupo de cultades para hacerlo, el paciente es sugestionable.
Harvard de Susceptibilidad Hipnótica (Orne y Dinges, 1989). Estas esca- Una tarea cognoscitiva que mide la hipnotizabilidad es sugerir al pa-
las contienen cuatro clases de sugestiones: tareas ideomotoras, desafíos, ciente que cierre ambos ojos y luego vea y reviva una escena sugerida,
tareas cognoscitivas y tareas de memoria. . como estar sentado en un balcón viendo una bonita puesta de sol. El pa-
Las tareas ideomotoras suelen ser la vía más fácil para determinar la hIP- ciente capaz de visualizar totalmente la escena y de describir los detalles
notizabilidad de un paciente. Nosotros utilizamos tres tareas ideomotoras: puede ser considerado sugestionable.
Una tarea de memoria implica dar al paciente varios ítems para recor-
• Prueba de balanceo. El paciente debe estar de pie y con los ojos cerrados. dar, luego se le dice que su memoria se bloqueará y que no podrá recor-
Pídale que imagine que está en el extremo de una tabla y que otra per- dar ninguno de los ítems. Si no puede recordarlos, usted ha establecido un
sona comienza a elevar el otro extremo de la tabla provocando que se elevado grado de sugestionabilidad.
caiga de espaldas. Usted se coloca detrás del,raciente y lo co~e. Una g En resumen, cuanto más rápido pueda seguir el paciente la sugestión
prueba satisfactoria dice cuánto confía el paCIente en us~ed. SI. se ca.e ~ (es decir, cuanto menos tiempo de asimilación transcurra para compren-
de espaldas inmediatamente, es probable que sea un paCIente hIpnoti- ~ der la sugestión), más hipnotizable es y más adecuado es para que usted
zable que desea trabajar con usted. . ' .§ pruebe una entrevista hipnótica en una sesión de 50 minutos .
.~
• Prueba del péndulo (utilizando el péndulo Chevreul; Wnght y Wnght, 2
°

1987). Dé al paciente un cordón de una longitud de un pie con una '"


::>

anilla o un peso unido a él. Entonces pida al paciente que mantenga el 3. TÉCNICA: HIPNOSIS
cordón levantado con un brazo no apoyado, mientras está sentado en
una silla con las piernas ligeramente separadas. Pídale que imagine La hipnosis funciona detectando el conflicto existente tras un síntoma
que la anilla comienza a balancearse en un cír~~lo que se ha~e cada ~ de conversión, ya que utiliza el mismo mecanismo para resolver el sÍnto-
vez más grande. Primero usted le da esta sugestIOno Luego le ~Ide q~.e g ma de conversión que lo produjo en primer lugar. Bajo hipnosis el pa-
en
se dé a sí mismo la sugestión. Esta prueba mide la autosugeshonabIlI- ~ ciente describirá el conflicto que intentó previamente eludir mientras es-
::;:
dad del paciente con la mínima influencia de usted. © taba consciente.
14 DSM-IV. El paciente difícil Conversión 15

La entrevista hipnótica es más útil en pacientes con conversión, diso- t~sfaga el nivel de bienestar tanto de usted como del paciente. Los hipno-
ciación, flashbacks pos traumáticos y somatización. Puede ayudar a los pa- tizadores han descrito cierto número de técnicas de inducción, entre las
cientes con trastorno por crisis de angustia y trastornos de la conducta ali- que se incluye la relajación progresiva, la progresión numérica, la fijación
mentaria. Sin embargo, no se ha demostrado que los pacientes que tienen de los ojos, la levitación de brazos, la imaginería guiada, el sueño para el
problemas con el alcoholo abuso de sustancias, depresión mayor, manía, trance hipnótico (Wright y Wright, 1987) y el entrenamiento autógeno
esquizofrenia o trastorno delirante se beneficien de una entrevista hipnó- (Schultz, 1969). A continuación sigue una breve descripción de estos siete
tica. métodos.
Cuando utilice la técnica de entrevista hipnótica, proceda de dos ma- La relajación progresiva enseña al paciente a concentrarse en los múscu-
neras: en primer lugar, induzca la hipnosis y lleve al paciente a una de- los de cada parte del cuerpo, subiendo de los pies hacia el cuero cabellu-
terminada profundidad; en segundo lugar, entreviste al paciente bajo hip- do, sugiriendo que el paciente tense y relaje cada parte.
nosis para detectar los propósitos de la conversión. La progresión numérica combina una imagen (p. ej., el paciente sentado
en una silla cómoda sobre una plataforma móvil como las de los aero-
puertos) con postes numerados del 20 al 1. La silla que se mueve pasan-
INTRODUCCIÓN EN LA HIPNOSIS do los. números en escala decreciente representa la progresión del pacien-
te haCIa el aumento de relajación, lo que prepara al paciente para la futu-
Antes de utilizar la hipnosis, usted debe saber lo que es y lo que no es. ra tarea (Wright y Wright, 1987).
La hipnosis es una técnica para inducir un estado especial de conciencia. .. En la fijación de los ojos se induce la hipnosis pidiendo al paciente que
En ese estado la concentración del paciente se centra cada vez más en imá- fIJe sus oJos en un punto definido como una luz o el dedo del hipnotera-
genes sugeridas, ejecuciones ideomotoras y percepciones sensoriales. La peuta. El hipnoterapeuta sugiere entonces que libere esta tensión de los
memoria y la conciencia se reducen o se aumentan para permitir un viaje ojos bajando los párpados y a través de la relajación general del cuerpo y
hacia el pasado o el futuro. Este estado se llama trance. La hipnosis puede de la mente (Wright y Wright, 1987).
llevar a la hipermnesia (aumento de memoria), pero esta memoria puede La levitación de los brazos inculca al paciente la idea de que puede ex-
que no sea precisa aunque el paciente confíe en la exactitud de su recuer- perimentar hipnosis a través del ascenso inintencionado del brazo como
do (Sheehan, 1988). La hipnosis no es una técnica para inducir sueño, pese resultado de un pensamiento o una imagen sugeridos por el terapeuta
a que el nombre hipnosis procede de la palabra griega hypnos, que signi- (Wright y Wright, 1987).
fica «sueño». Durante la hipnosis el electroencefalograma del paciente La imaginería guiada se utiliza para inducir el trance en pacientes que
muestra ondas alfa características de la vigilia, no ondas theta, ondas del- pueden .imaginar bien. El hipnoterapeuta sugiere al paciente que imagine
ta, complejos K, o husos que indican sueño (Dynes, 1947). un ambIente donde se sienta seguro y tranquilo (p. ej., su hogar) (Wright
Cuando considere la utilización de la hipnosis, hágase estas tres pre- y Wright, 1987).
guntas: ¿Qué grado de hipnotizabilidad presenta el paciente? ¿Cómo de- El sueño para el trance hipnótico se utiliza en niños en combinación con
bería inducirse la hipnosis? ¿Cuán profunda debe ser la hipnosis? un programa terapéutico durante el día. El terapeuta (o padre entrenado
.g como terapeuta) susurra al oído del niño sugestiones en relación a un
1. ¿Qué grado de hipnotizabilidad presenta el paciente? Con 50 min ~ comportamiento deseable durante el día en el tiempo de transición entre
~ el sueño y la vigilia (Wright y Wright, 1987).
disponibles para completar una entrevista hipnótica, usted no desea fra-
casar con un paciente que es difícil de hipnotizar. Como hemos indicado, :~ Hemos modificado el entrenamiento autógeno desarrollado por
la mayoría de los pacientes con disfunción de conversión o disociativa son ~ Schultz (1969) para inducir hipnosis y autohipnosis (v. una descripción
fáciles de hipnotizar, pero deben experimentar un conflicto de autoridad ~ detallada más adelante en el paso 4a, «Inducción del trance»). Este méto-
.~ do compara cambios fisiológicos durante la relajación y el inicio del sue-
con usted y resistirse a sus habilidades hipnóticas. Por lo tanto, es acon-
sejable probar previamente la hipnotizabilidad del paciente o la capacidad i
u.
ño. Usted y el paciente pueden controlar el grado en que este último asi-
mila las sugestiones. La responsibilidad de llevar a cabo la sugestión re-
de trance. Probar la hipnotizabilidad es también una buena manera de ha-
cer sintonizar al paciente con el proceso hipnótico. ~ cae so~re e~ pacien~e, al usar su concentración e imaginación. Usted dirige
~ la aCClOn SIn autondad. Para el entrevistador novel este método es fácil.
2. ¿Cómo debe inducirse la hipnosis? Una vez que usted ha determi- ~ Debido a que utiliza sugestiones simples (p. ej., notar el peso de las extre-
nado que el paciente es hipnotizable, seleccione el método que mejor sa- @ midades), tiene escasa semejanza con el espectáculo hipnótico y por ello
16 DSM-IV. El paciente difícil Conversión 17

minimiza el riesgo de que sea mal interpretado como un truco de magia. Luego pida al paciente que siga pensando,
El paciente puede practicar el método satisfactoriamente en casa. Los pa-
sos progresivos permiten al paciente o al hipnoterapeuta apreciar la inte- Mis hombros, brazos, manos y piernas pesan.
gridad de la relajación y la profundidad de la hipnosis. A continuación se
expone una demostración de esta técnica. Los pacientes con reacciones de disociación o conversión no suelen te-
Pida al paciente que se siente cómodamente. Luego propóngale ins- ner dificultad para llevar a cabo estas sugestiones. Si las tienen, trabaje
trucciones en dos partes. La primera parte dirige la atención del paciente una parte de una extremidad por vez.
hacia una parte específica del cuerpo (p. ej., cabeza, brazo, pierna) y la sen- La siguiente instrucción se centra en la temperatura corporal. Diga al
sación corporal (p. ej., peso, temperatura, respiración, latido). La segunda paciente,
parte sugiere una dirección hacia la que se desarrollará la sensación:
Su cuerpo está caliente. Si puede sentir la temperatura en cualquier par-
te de su cuerpo, levante el dedo. Ahora, sienta la temperatura en el área del
peso ~ pesado vientre. Si siente la temperatura en el área del vientre, levante el dedo.
temperatura ~ agradable Dése cuenta de que el área del vientre está caliente. Levante el dedo si
respiración ~ lenta, regular lo siente. Deje que el calor se extienda. Si nota que se extiende, levante el
latido ~ fuerte, lento, regular dedo.
Ahora siente la temperatura en sus brazos y sus manos. Si nota el calor,
levante el dedo.
El paciente necesita que se le dé un método con el cual pueda recibir Deje que el calor se extienda por sus brazos y sus dedos. Cuando sienta
feedback. Solicite al paciente que levante el dedo índice de la mano derecha que sus brazos y sus manos se calientan más y más, levante el dedo. Siga
cuando note una sensación específica y luego pídale que levante el dedo pensando, «Mis manos y brazos están calientes.»
otra vez cuando las sensaciones se produzcan en la dirección sugerida.
Comience con la cabeza. En primer lugar, deje que el paciente note que Repita entonces la misma instrucción para las piernas. Resuma la or-
su cabeza pesa. Usted puede decir, den diciendo,

Deje que su cabeza cuelgue. Note la tensión en los músculos del cuello. Ahora siente todo el cuerpo pesado y caliente. Levante el dedo si nota
Sienta que su cabeza pesa. Sólo cuando los músculos de su cuello estén real- que todo su cuerpo es pesado y está caliente.
mente relajados, podrá sentir el peso de su cabeza. Si siente el peso, levante
el dedo índice de la mano derecha. En este nivel de relajación normalmente puede dirigir al paciente para
que le diga, en una secuencia clara, cómo se desarrolló su conversión al
Si el paciente levanta el dedo, continúe sugiriendo pesadez: principio (v. después paso 4b, «La entrevista hipnótica»).
Algunos pacientes necesitan un nivel más profundo de relajación para
Notará que su cabeza es cada vez más pesada. Cuanto más relajados es-
tén los músculos de su cuello, más pesada sentirá su cabeza. ¿Siente cómo
reconstruir el «propósito» de sus síntomas de conversión. En concreto, los
pesa cada vez más su cabeza? Si lo siente, levante el dedo índice de la mano pacientes que experimentan ansiedad y crisis de angustia se benefician de
derecha. ~ la concentración en la respiración. Diga al paciente que escuche y sienta
"§ su respiración,
Diga al paciente que continúe pensando,
Note cómo respira. Su cuerpo «respira». Respira. Dése cuenta de cómo
Mi cabeza pesa. respira. Déjele que respire. Si tiene la sensación de que está respirando, le-
c: vante el dedo.
° 00
Utilice las mismas instrucciones en dos partes para los hombros, los ro
05.

brazos, las manos y las piernas del paciente: i


u.
En ese punto tal vez advierta que el paciente comienza a respirar más
profunda y regularmente aunque no se lo haya sugerido. Haga esta ob-
..:
ui servación:
Sus hombros, brazos, manos y cabeza pesan. Si siente el peso, levante su z
dedo. oen
Cuando relaje sus piernas las sentirá cada vez más pesadas. Si nota el ~ Note cómo su cuerpo respira profunda y regularmente. Respira cada vez
peso, levante el dedo. © más lentamente, más profunda y más profundamente, y más tranquila y
18 DSM-IV. El paciente difícil Conversión 19

suavemente. Siga pensando que respira profunda y regularmente. Lenta, pro- o amnesia selectiva; anestesia profunda, y trance con los ojos abiertos
funda y regularmente. Si lo siente, levante el dedo índice de la mano derecha. (Spiegel, 1975).
Cuando el paciente haya respirado profunda y regularmente durante
1-2 min, dirija su atención hacia sus latidos: LA ENTREVISTA HIPNÓTICA
Sienta sus latidos. En algún lugar de su cuerpo podrá sentir sus latidos.
Puede sentir el pulso en los brazos y las manos. Puede sentir el pulso en el En la entrevista hipnótica seguimos los 10 principios que subrayan los
cuello, o directamente en su pecho. Si ha encontrado su pulso o sus latidos, hipnoterapeutas (Wright y Wright, 1987):
levante el dedo índice de la mano derecha.
¿Puede sentir directamente sus latidos? Si siente directamente sus lati- 1. Utilizar un lenguaje apropiado. Utilizar las mismas palabras que
dos, levante el dedo. utiliza el paciente para describir su incapacidad, sus sensaciones asocia-
Ahora note cómo su corazón comienza a latir fuerte, lenta y regular-
mente. Su corazón late fuerte, lenta y regularmente. Si puede sentir cómo das a ellas y los detalles del acontecimiento precipitante.
late su corazón lenta, fuerte y regularmente, levante el dedo. 2. Retroceder a la situación concreta. Hacer que el paciente recuerde
de manera concreta la escena y la situación bajo la cual experimentó el pri-
En ese momento resuma el estado de relajación al paciente: mer signo de conversión. El paciente tiene que revivir cada situación y no
sólo hablar vagamente sobre recuerdos desvanecidos. El paciente tiene
Ahora se siente pesado y caliente. Su cuerpo respira lentamente. Su res- que ver la situación: el ambiente físico, la gente implicada; debe oírles ha-
piración es profunda y regular, y su corazón late lenta, fuerte y regularmen- blar, experimentar su olor y sentir la temperatura de la situación. Sólo
te. Si tiene todas estas sensaciones, levante el dedo. cuando el paciente tiene contacto sensorial con la situación se le puede pe-
dir que no se detenga.
Si un paciente puede visualizar y recibir todas estas sugestiones, ha lo- 3. Acentuar lo positivo. Exprese sus sugestiones y pautas de manera
grado un estado de trance. Ahora el paciente comprenderá sugerencias positiva. Por· ejemplo, diga al paciente que su mente está totalmente absor-
posthipnóticas como ésta: bida por lo que le ocurrió poco antes del inicio de la conversión. Evite enun-
Cuando acabe nuestra sesión, le haré una pregunta, «¿Qué hora es?» Como res- ciados negativos dobles como «No se aturdirá», ya que el paciente puede
puesta, usted me preguntará por mi abrigo blanco. Usted no sabrá por qué me hace lamentarse de los elementos negativos y aturdirse. En cambio, subraye lo
esa pregunta. positivo: «Estará tranquilo.» Sea firme y asegúrese de lo que quiere que
haga el paciente. Utilice el término «intentar» sólo cuando de hecho desee
Si el paciente consigue efectuar la sugestión posthipnótica, sabrá que que el paciente fracase. Por ejemplo, si el paciente recuerda una escena cla-
ha cooperado completamente con usted. Las sugestiones posthipnóticas ramente detallada, usted puede fijar firmemente este «retroceso en la esce-
se llevan a la práctica en pacientes con trastornos de conversión y diso- na» diciendo al paciente, «Intente borrar las imágenes de su mente. Dése
ciativos. cuenta de que no puede hacerlo. Al contrario, se vuelven más resistentes.»
.9 4. Vincular una sugestión para recordar. Conecte las sugestiones que
3. ¿Cuán profunda debe ser la hipnosis? Los hipnoterapeutas mi- ! conoce el paciente (como un sentimiento fuerte que formaba parte de la
den la profundidad del trance hipnótico mediante el grado de sugestio- ~ técnica de inducción de entrenamiento autógeno) con las escenas que
nabilidad que el paciente demuestra. Existen tres niveles: leve, medio y ,5
.g quiere que recuerde el paciente: «Cuanto más y más pesado se siente, más
profundo. ~ se sumerge en el pasado.»
Un trance leve se reconoce por la consecución de cambios ideomotores, 'u 5. Ofrecer una recompensa a los sentimientos positivos. Cuando el
t::
como es el brazo flotando o volviéndose pesado. Este estadio de relajación '~ paciente recuerde problemas y conflictos pasados, hay que decirle que la
con frecuencia es suficiente para permitir que el paciente revisualice las 'g. claridad de su recuerdo le hace sentir mejor, le da control y le permite ver
circunstancias que activaron la disfunción de conversión. El nivel medio j las cosas con una nueva luz. Esto hace que quiera volver a experimentar
conlleva además cambios sensoriales (p. ej., parestesias, analgesias, anes- ~ profundamente el dolor, la ofensa o el ridículo que le causaron los sínto-
tesias), amnesias parciales y cumplimiento posthipnótico sencillo. El nivel ~ mas de conversión. Ahora el paciente comprenderá lo que ocurrió. Puede
profundo muestra cumplimiento posthipnótico; alucinaciones visuales, au- ~
;:¡;
proseguir a su propio ritmo, con usted a su lado, con la seguridad de su
ditivas y táctiles; distorsiones de tiempo; regresión de edad; hipermnesia @ experiencia.
20 DSM-IV. El paciente difícil Conversión 21

6. Ofrecer tranquilización. Utilizar afirmaciones directas e indirectas. En segundo lugar, si utiliza la entrevista hipnótica, controle sus pro-
Tranquilización directa: «Cuando recuerde problemas pasados y ofensas pias fantasías de poder y control y elimine los sentimientos de su inter-
pasadas, estará seguro. Será capaz de controlar el dolor y el desconcierto.» acción con su paciente. Evite hipnotizar a pacientes que puedan compro-
Tranquilización indirecta: «Algunos pacientes tienen sed después de re- meterse en una lucha de poder con usted. Por ejemplo, si un paciente no
vivir el trauma. Le daré lo que necesite. ¿Qué querrá: café, té, leche o cumple la prueba de cerrar los dedos o no puede abrirlos después de que
zumo? Déjeme ayudarle con esto.» La afirmación indirecta distrae al pa- usted ha eliminado la sugestión, no podrá inducir la hipnosis, ya que el
ciente de la ira o el dolor del desconcierto que puede haber sentido al de- paciente puede rechazar el abandonar el estado de trance o bien caer de
sarrollarse la conversión. Revivirá el trauma con una recompensa tangible manera incontrolada en un trance espontáneo. El paciente puede incorpo-
y oral. rar su interacción con él como otra parte de su conversión o disfunción di-
7. Establecer fijaciones para recordar. Sirven como puntos de refe- sociativa. Hipnotice al paciente únicamente después de haber establecido
rencia a los que puede volver más tarde. Al retornar el suceso pasado, es- la relación adecuada con él, fuera del proceso hipnótico.
tas fijaciones se hacen más fuertes: «Cuanto más pesado y caliente se sien- En tercer lugar, realice todas las entrevistas hipnóticas con el espíritu
ta ahora, más pesado y cercano se introduce el pasado en usted y real- de cooperación voluntaria. Inicie una entrevista hipnótica sólo si durante
mente puede ver y sentir lo que ocurrió.» la entrevista prehipnótica el paciente mostró que era capaz de apreciar los
8. Repetir las sugestiones con frecuencia. Vuelva a confirmar al pa- beneficios. Distinga cualquier coacción, explícita o implícita, y elimínela.
ciente las sugestiones hipnóticas del entrenamiento autógeno (como seña- No existen estudios controlados que demuestren que la hipnosis y la
lamos antes), como respirar lenta y regularmente, sentir un latido lento y continua asociación libre, que ofrecen al paciente introspección temporal
ser capaz de visualizar con más claridad y con más detalles 10 que ocurrió dentro del proceso de conversión, curen, de hecho, la disfunción. Las des-
cuando el paciente desarrolló la conversión. cripciones de casos muestran que el entrenamiento en la asertividad ayu-
9. Utilizar al paciente como guía. Ayúdele a «tener» su propio pro- da a eliminar la conversión con estilos de afrontamiento más eficaces (Wi-
ceso hipnótico y recuerde: «Puesto que quiere comprender lo que ocurrió llerman y Cohen, 1990). Sin embargo, no conocemos la duración de los
cuando se produjo su parálisis por primera vez, será cada vez más capaz resultados del entrenamiento asertivo y en qué medida pueden generali-
de seguir el poder de su memoria. Será cada vez más capaz de recordar lo zarse.
que ocurrió.»
10. Dar responsabilidades al paciente. Utilice la autoridad del pacien-
te, no la suya, para asimilar todas las sugestiones. Por ejemplo, diga,
«Cuanto mejor imagine, mejor recordará.» Así pues, es un éxito del pa- 4. CINCO PASOS PARA TRATAR LA CONVERSIÓN
ciente, no suyo, el que asimile una sugestión. De manera parecida, es un
fracaso del paciente, no suyo, si esto no funciona. Entrevistamos a los pacientes con síntomas de conversión siguiendo
cinco pasos:

LIMITACIONES DE LA ENTREVISTA HIPNÓTICA g Paso 1: escuchar. Deje que el paciente describa los síntomas con sus
! propias palabras, ya que le ofrece la gran oportunidad de demostrar la in-
Como cualquier intervención psicoterapéutica o somática, la técnica ~ capacidad.
c:
de entrevista hipnótica tiene sus limitaciones y contraindicaciones. Esta- 'o
.g
mos de acuerdo con algunas de las limitaciones identificadas por Spiegel j Paso 2: definir. Resuma la descripción del problema del paciente y
(1975) y Orne y Dinges (1989). ~ explore la historia de su inicio. Evoque situaciones que parecen agravarlo
En primer lugar, la técnica hipnótica afecta al paciente de forma dife- '~ o empeorarlo. Con ello puede hacerse una idea del propósito del síntoma
rente a como lo hace una entrevista estándar. El paciente puede suspender 'g. de conversión del paciente.
su juicio crítico y, en consecuencia, desarrollar profundos sentimientos de ,~~ Si utiliza la asociación libre y su paciente se vuelve evasivo, evite pre-
dependencia con el entrevistador. Puede exlúbir emociones intensas y ser ~ sionar con una historia clara y lógica del desarrollo de la disfunción del
más vulnerable a las acciones del entrevistador. Por lo tanto, utilice la en- ~ paciente. Por el contrario, aproxímese de manera indirecta. Sin interrum-
trevista hipnótica sólo cuando esté preparado para trabajar con el pacien- ~ pirle! deje que el paciente hable de sus amigos, de los miembros de su fa-
te al margen de la hipnosis, al menos a un nivel intermedio. @ milia y de su jefe, ya que éstos estaban en su entorno cuando comenzó la
Conversión 23
22 DSM-IV. El paciente difícil

conversión. Anímele a hablar de sus gustos y aversiones. En suma, utili- Normalmente el paciente proporcionará una buena descripción de esa
ce la asociación libre para reunir las piezas del rompecabezas. Según situación.
nuestra experiencia, las técnicas de autosugestión y relajación ayudan in-
Permita que la historia fluya poco a poco, como una película. Explíque-
variablemente al paciente a exponer el conflicto que precipitó la conver- me sus sensaciones y pensamientos. Dígame lo que siente, ve y oye. Explí-
sión. (Para más detalles sobre el uso de este método v. cap. 2, «Disocia- queme lo que piensa.
ción.»)
Una vez que el paciente le ha dado una clara descripción de cómo sur-
Paso 3. confrontar. Explique al paciente que su incapacidad no se gió el síntoma, dígale que mantendrá esa idea en la mente cuando emerja
basa en ninguna lesión nerviosa verdadera, sino que proviene de un pro- del estado de relajación. Luego hágale saber que la entrevista hipnótica
ceso autohipnótico desatado por el estrés. Tal vez el paciente se sorpren- está acabando.
da o se sienta ansioso o enfadado. En ese punto introduzca la idea de que
existe una técnica especial llamada «hipnosis» para explorar y eliminar la Ha logrado lo que quería. Ya sabe cómo desarrolló su alteración. Ahora
conversión. desea abandonar el estado de trance. Si quiere despertarse, haga una respi-
ración profunda y sienta cómo le refresca la respiración. Haga otra respira-
ción más profunda y manténgala. Ahora se siente fresco y relajado. Haga
Paso 4: resolver. Utilice el mismo mecanismo que produce el sínto- una tercera respiración más profunda; manténgala y, al expulsar el aire,
ma -en este caso, el mecanismo autohipnótico- para solucionar la con- muévase y abra los ojos. Sienta cómo su mente y su cuerpo están frescos y
versión. La solución se consigue en dos fases: preparando al paciente me- relajados.
diante la inducción del trance (paso 4a) y administrando la entrevista hip-
nótica (paso 4b). Cuando el paciente abra los ojos, pregúntele cómo se siente. Es de es-
Paso 4a: inducción del trance. Describa la técnica hipnótica al pa- perar que el paciente cooperador describa el estado de frescura y relaja-
ciente. Explíquele que los pacientes con su tipo de problema tienen ~ me- ción que usted le ha sugerido.
nudo una especial capacidad para relajarse que les ayuda a consegUIr un
estado parecido al trance, un estado hipnótico. Explíquele que a veces este Paso 5: aprobar. Tenga en cuenta que cierto resentimiento por haber
trance agudiza la memoria, con lo que recordará escenas y sucesos que de perdido el secreto de su síntoma puede influir negativamente sobre la re-
otra manera permanecerán ocultos. Dígale que únicamente puede ser hip- lación entre el paciente y usted. Si es así, en este paso vuelva a asegurar-
notizado si está lo suficientemente dotado para imaginar las cosas que us- le que ha ganado introspección y que ha superado un método ineficaz de
ted sugiera y si desea ser hipnotizado. Explíquele que usted está interesa- afrontamiento. En cuanto a que el paciente exprese resentimiento o satis-
do en una actividad de cooperación, no en una competencia de volunta- facción en relación con su nuevo conocimiento, asegúrele que la nueva in-
des. Esta estrategia hace que el éxito del proceso hipnótico recaiga en el trospección ayuda a establecer el diagnóstico y el tratamiento. Felicítelo
paciente. . ' . por su capacidad para imaginar las sensaciones que usted ha evocado
Una vez que el paciente está de acuerdo en mtentar la hIpnOSIS, retra- para él y exprese su satisfacción porque ha sido capaz de seguir las su-
¿
se el proceso. «No tan rápido,» debe decir. «Veamos primero si es capaz ~ gestiones hipnóticas:
de imaginar cosas. Probémoslo.» Introduzca entonces la prueba del ba- e
"'"
lanceo, la prueba del péndulo, la prueba de los ojos y la prueba de cerrar "e
'o
Ha sido capaz de relajarse solo, y esto le ha permitido abrir la mente y
los dedos. Estas pruebas preparan al paciente para la inducción hipnótica. .~ recordar lo que le ocurrió cuando perdió la sensibilidad de las piernas. Ha
N
sido una buena sesión. Le espero en el próximo encuentro.
Si el paciente pasa las pruebas, comience el proceso hipnót~co. . °i
Paso 4b: la entrevista hipnótica. Durante el trance, pIda al paCIente e
'¡;¡

que visualice el primer momento en que apareció el síntoma de conver- .~

sión. Normalmente tendrá alguna pista del inicio y la intención de los


8
~ 5. ENTREVISTA: IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES
síntomas a partir de su entrevista prehipnótica. Diríjale a visualizar esa ..: PSICOLÓGICOS BAJO HIPNOSIS
u:i
escena.
~~ Hora: 8:00 A.M. Lugar: sala de sesiones del departamento de neurolo-
Dígame lo que vio la primera vez que perdió la sensibilidad de sus pier- ::;¡
@ gía de una universidad sureña.
nas.
24 DSM-IV. El paciente difícil Conversión 25

El residente presenta el caso del Sr. M., de 27 años, soltero, blanco, que PASO 1: ESCUCHAR
está paralizado de la parte derecha de su cuerpo. La parálisis comenzó
1. E: Hola, Soy el Dr. T. ¿Cuál es su problema?
3 semanas antes, cuando el paciente estaba jugando a los bolos con su pa-
Pa: No puedo andar bien.
dre, hermanos y hermana. El paciente había levantado la bola pero cuan- 2. E: ¿Puede salir de su cama y enseñarme cómo anda?
do intentó lanzarla, su brazo derecho se quedó rígido, su pierna derecha se Pa: [se incorpora en su alta cama de hospital, con su pierna separada de su cuerpo
dobló a la altura de la rodilla y se cayó. La familia intentó ayudarle, pero un ángulo de 45°. Hace que su pierna izquierda cuelgue en el borde de la cama
volvió a caer otra vez. No perdió la conciencia ni sintió dolor. Al contrario, y se desliza bajo la colcha. El entrevistador se da cuenta de que los calzoncillos
del Sr. M. tienen una mancha amarilla en la zona de la entrepierna y que su cal-
expresó sorpresa por lo que le había ocurrido. La familia intentó ayudarle
cetín derecho gris tiene un agujero en el dedo gordo. Su brazo derecho cuelga
a caminar, pero su rodilla derecha estaba inmovilizada y arrastraba la pier- fláccidamente. Balancea su pierna derecha rígida en un semicírculo, se queda de
na. Cuando estaba de pie sin apoyo, se le doblaba la rodilla y se caía. pie durante un momento, luego da un paso con la pierna izquierda y, arras-
La familia le llevó a casa y le metió en la cama. Varios días después trando la pierna derecha rígida tras él, se dirige hacia el entrevistador. Entonces
podía dejar la cama, pero todavía caminaba arrastrando la pierna derecha se balancea hacia delante otra vez y se abalanza contra el entrevistador que lo
coge antes de que caiga encima de su pecho. Un olor desagradable impregna el
rígida. Su brazo derecho colgaba también fláccidamente a un costado. El
aire. El entrevistador coloca al paciente de espaldas a sus pies y le pide que ca-
paciente refería que no podía permanecer levantado mucho tiempo por- mine por la habitación hacia la pared. El paciente llega hasta la pared, se im-
que se sentía débil y cansado. Tenía un control total sobre las funciones de pulsa, gira y sonríe, enseñando un incisivo escondido] ¿No es extraño lo que le
excreción y su respiración era regular. ha ocurrido a mi pierna y a mi brazo?
Su historia neurológica contaba con una hospitalización por crisis con- 3. E: [sonriendo también] Sí, es verdaderamente extraño. Explíqueme exactamente
qué ocurrió.
vulsivas; sin embargo, en ese momento los datos del electroencefalograma Pa: [el paciente explica con cólera su tercer cumpleaños y describe cómo de repen-
eran negativos. Un neurólogo que había presenciado una crisis había rea- te se cayó en un pasillo de la bolera. Contesta correctamente las preguntas so-
lizado el diagnóstico de seudocrisis. bre las personas, el momento y el lugar. Recuerda tres de las palabras (lápiz, co-
El Sr. M. había sido un estudiante lento que necesitó educación espe- che y reloj) inmediatamente, pero después de 10 min recuerda sólo dos de tres.
cial. Nunca había tenido problema conductual alguno ni historia de abu- Con estimulación responde «despertador», insistiendo, «Sé que no era "reloj"»]
so de alcoholo uso de tabaco. Antes del inicio de la parálisis, ayudaba a
su padre y hermanos en la granja. El entrevistador y el paciente tienen una buena relación. El entrevista-
La exploración física del Sr. M. no era significativa. El examen neuro- dor comenzó la entrevista con una pregunta abierta y, cuando el paciente
lógico mostró reflejos simétricos en ambas extremidades superiores, aun- relató su historia, utilizó técnicas que estimulaban la continuación, como
que el paciente refería que no podía mover su brazo derecho y que lo sen- por ejemplo al preguntar, «¿Qué ocurrió entonces?» y, «jExplíqueme
tía débil. Los reflejos de su pierna derecha se evaluaron con dificultad de- más!» Esto fue suficiente para que el paciente explicara su versión de la
bido a que la articulación de la rodilla y el tendón de Aquiles estaban historia.
tensos. El paciente sólo afirmaba una disminución de la sensibilidad a los En cuanto al estado mental, el entrevistador se dio cuenta de la mala
pinchazos de su lado derecho, con exclusión del rostro, pero estaban pre- higiene del Sr. M. y de un movimiento deficitario no fisiológico de su pier-
sentes los reflejos cremastéricos y abdominales del lado derecho. g na derecha. El afecto del paciente reflejaba asombro más que preocupación
En este punto de su presentación el residente pidió a la auxiliar de en- ! por su incapacidad. Su sonrisa era un indicador de la belle indifference. Se
fermería que trajera al paciente en una camilla. Para su sorpresa, la auxi- ~ orientó al paciente. Su recuerdo y memoria reciente hicieron que el entre-
liar le dijo que el paciente podía caminar. Entró en la sala caminando con .5
.~
vistador sospechara que el paciente podía simular una alteración reciente
normalidad. (MR = médico residente; E = entrevistador; Pa = paciente.) .¡;i de la memoria alegando falta de memoria del tercer objeto, pero reportan-
~e do una réplica cercana a la respuesta correcta. (Esto recordó al entrevista-
.~ dor el síndrome de Ganser, en el que un individuo, por ejemplo, una per-
MR:
Pa:
[con cara de asombro] ¿Qué ha ocurrido, Sr. M.? ¿Está andando?
[dócilmente] Sí, señor. Ando bien. i sona encarcelada o un enfermo hospitalizado, intenta fingir enfermedad
MR: ¿Cómo ha ocurrido? "- mental al contestar las preguntas con aproximación [p. ej., 2 x 3 = 5].)
Pa: [sorprendido] ¿No lo sabe? El psicólogo vino anoche y me hizo andar otra vez.
~ Por su diagnóstico, el entrevistador percibió que la parálisis era in-
MR: ¿Cómo lo hizo?
Pa: [con indiferencia] Bueno, me hipnotizó y cuando salí, andaba. ~ compatible con cualquier parálisis fundamentada en una lesión del siste-
~ ma nervioso periférico o central. La parálisis del paciente parecía ser un
Esto es lo que ocurrió la noche anterior en el hospital. @ producto de la conversión.
26 DSM-IV. El paciente difícil
Conversión 27

PASO 2: DEFINIR 11. E: Esto no es un deber de colegio. Es algo entre usted y yo, y realmente usted ha
estado bien cuando me ha enseñado su problema al andar. Sé que hará un
4. E: Dígame lo que hicieron su padre, sus hermanos y hermana justo antes de que buen trabajo.
usted cogiera la bola. Pa: De acuerdo ... está bien.
Pa: [eructa y traga saliva mientras piensa. Luego mueve la cabeza y se encoge de
hombros] Realmente nada. [girando los ojos hacia atrás] Sólo me caí. [niega que El entrevistador se presentó como un experto que se puso de acuerdo
sea capaz de recordar lo que pensaba o sentía en aquel momento. Luego des-
cribe cómo perdió la fuerza, se le dobló la pierna y desde entonces no pudo an-
con otro experto en que el paciente no tenía una alteración nerviosa. Le
dar más. El paciente hace muecas, se muerde el labio inferior y mira al entre- ofreció una impresión diagnóstica y un plan de acción: una entrevista hip-
vistador. Después alza el hombro derecho con el brazo colgando, mueve la ca- nótica. El paciente aceptó su práctica. Le mostró su confianza al seguir el
beza y se rasca la entrepierna] Realmente no puedo recordarlo. plan del entrevistador sin pedirle detalles. Su comportamiento demostró
5. E: ¿Así que es incapaz de recordar qué pensamientos tuvo en el momento en que que asumía un papel obediente. Su dependencia sugirió que probable-
se cayó? mente era fácil de hipnotizar.
Pa: Sí, supongo que sí.
Las respuestas del Sr. M. reflejaban la baja autoestima y la baja auto-
confianza de una persona que había fracasado repetida y firmemente
La relación entre el paciente y el entrevistador era buena. El paciente como estudiante (R 10). Parecía que comparaba cualquier petición que se
tenía un espíritu positivo e intentó cooperar. Sin embargo, cuando procu- le hiciera con una tarea de colegio. La historia del paciente y el estado
raba conocer los detalles, el entrevistador llegaba a una pared de amnesia. mental eran compatibles con un diagnóstico de inteligencia límite o retra-
Por 10 tanto, el entrevistador no pudo reconstruir el posible propósito de so mental y trastorno de conversión.
la conversión. Supo que tendría que utilizar la asociación libre o la hipno-
sis para romper el bloqueo amnésico.
El paciente se mantuvo cordial, sonriente y en apariencia cooperador PASO 4: RESOLVER
en su proceder. No obstante, sus movimientos expresivos daban la impre-
sión de que únicamente actuaba cooperativamente. No ofrecía pista algu- Paso 4a: inducción de la hipnosis
na como posible conflicto. La manera indiferente con la que el paciente
presentaba su incapacidad, su bajo el, como se observó por su necesidad 12. E: Quiero que sepa que, si le hipnotizo, realmente no soy yo quien lo hace. Lo
de educación especial en el pasado, y la dificultad seudoneurológica de- hace usted mismo. Yo sólo le ayudo a que se hipnotice usted mismo.
Pa: [con voz suave y vacilante y una mirada interrogativa en su rostro] Pero yo
mostrada son compatibles con el trastorno de conversión. nunca lo he hecho antes.
13. E: [poniendo su mano sobre el hombro del paciente y con voz lenta y calmada]
Bueno, puede que no con ese propósito. Puede no haber sabido que lo hacía.
PASO 3: CONFRONTAR Ahora le ayudaré a que se hipnotice usted mismo. Pero primero tenemos que
descubrir su capacidad para imaginar lo que le diga. Por favor, siéntese en
esta silla.
6. E: El neurólogo y yo pensamos que no tiene una alteración nerviosa, pero que Pa: De acuerdo. [se sienta, su pierna derecha separada. Para dirigir la prueba del
hay algo en su vida que le causó su problema al andar. ~ péndulo, el entrevistador entrega al paciente una cuerda corta con una anilla
a;
Pa: [con sorpresa] ¿Quiere decir que no hay nada mal en mis nervios? Pero debe "O
atada en un extremo. El paciente coge la cuerda con la mano izquierda]
c:
haberlo. Usted ve que no puedo caminar. [empuja la lengua hacia la cavidad ::l
(1) 14. E: No, quiero t¡ue la coja con la mano derecha.
Q)
del incisivo, produciendo un chasquido] c: Pa: [señalando su brazo débil] Pero no puedo.
-o
7. E: Oh, efectivamente, usted tiene un problema. Y podemos descubrir cuál es. .~
15. E: Bueno, le ayudaré. Deje que le ponga la cuerda entre los dedos. [coloca la
N
Pa: ¿Oh, sí? "'~" cuerda entre el fláccido dedo pulgar y el índice de la mano derecha del pa-
8. E: Sí. Pero tendré que hipnotizarle. '"
c: ciente] Ahora apretaré sus dedos por usted, ¿de acuerdo?
"c;;
Pa: ¿De verdad? ¿Es peligroso? Pa: Lo intentaré.
9. E: No, no es peligroso. Pero tiene que tener una capacidad especial. .[
16. E: [apretando los dedos del paciente] Bien, deje que la cuerda cuelgue libremen-
Pa: ¿Qué quiere decir? ~ te. Coloque el codo derecho sobre la pierna doblada. Deje que le ayude.
~
10. E: La capacidad de imaginar lo que le diga que imagine. Yo no puedo imaginar ..: Pa: [acaba en una posición torpe e inclinada, pero la cuerda con la anilla cuelga]
por usted. Tiene que hacerlo usted. Si usted es capaz de intentarlo, lo podrá <Ji 17. E: Ahora imagine... la anilla comienza a balancearse... en un círculo... [la anilla co-
hacer. z
oen mienza a balancearse] ... el círculo cada vez se hará más grande... y más grande.
Pa: Oh, nunca fui bueno en el colegio. Nunca hice nada a derechas. El profesor me en
<
:::o
Pa: [en menos de 1 min la anilla gira en círculos] ¿No es divertido? Yo no lo estoy
gritaba siempre. Si es difícil, no podré hacerlo. © haciendo. Ya sabe usted que no tengo fuerza en el brazo ni en la mano.
28 DSM-IV. El paciente difícil Conversión 29

18. E: Lo sé, pero superó la prueba. Ahora, sienta cómo la c~erda ~e suelta de sus de- 30. E: Notará que su vientre está caliente. Está más y más caliente ... y ahora su vien-
dos. [y, efectivamente, la anilla cae al suelo] En realIdad tIene usted un gran tre está realmente caliente. Sienta el calor de su vientre.
Pa: [el dedo se eleva otra vez]
poder mental, puede ser hipnotizado. Intentemos otra prueba.
Pa: De acuerdo, señor. 31. E: Ahora sienta la temperatura en sus brazos, y manos, y piernas. ¡Deje que su
19. E: Deje que le ayude a cerrar los dedos. ¡Apriete l?s dedos san?s en.tre los dedos dedo se alce! [el paciente lo levanta] El calor de su vientre se expande por todo
débiles de su mano derecha y ciérrelos! Muy bien, ya lo esta haCiendo. Ahora el cuerpo. Sus brazos y piernas se calientan, se calientan más ... y más. Si sien-
imagine que una fuerza desde ambas partes de su. mano le oprime con fuerza te que se calientan más y más, levante otra vez el dedo.
Pa: [levanta el dedo]
los dedos. Están juntos. ¡Sienta la fuerza que presiOna sus dedos unos contra
los otros! ¡Sienta esa fuerza! ¡Intente separarlos! ¡Inténtelo! ¡Intente separar los
dedos! ¡Inténtelo con más fuerza! ¡No puede hacerlo! ¡Inténtelo con más fuer- Para propósitos diagnósticos, el entrevistador pidió al paciente que
za! ¡Inténtelo otra vez! ' . ., realizara la prueba del péndulo con su mano «paralizada» para confirmar
Pa: [los nudillos del paciente se ponen blancos, sus dedos roJos. Su cara tambien
que se podría llevar a cabo la transmisión ideomotor~ de la orden hipnó-
se pone colorada cuando intenta separarlos.] No puedo. [espira en voz alta,
agita su cabeza] tica. La respuesta ideomotora de la mano paralizada del paciente apoyó el
20. E: Ahora, la fuerza deja de presionar. La fuerza se va. Ahora, separe sus dedos. diagnóstico de una parálisis de conversión en vez de una parálisis neuro-
Pa: [separa sus dedos y espira ruidosament~] . génica. El paciente asimiló rápidamente las sugerencias del entrevistador
21. E: Bien, ya tiene una idea de lo que es la hipnosIs. Comencemos. (R 17, 19,20). Alzó su dedo con vigor incluso antes de que se le pidiera
Pa: ¿Qué tengo que hacer?
(R 22). La terminación inmediata de la tarea de desafío y el esfuerzo que
22. E: Realmente nada. Sólo seguir todo lo que le diga. Ponga sus manos en el rega-
zo ... bien. Cierre los ojos [se cierran los ojos del paciente] y deje caer la cabeza el paciente demostró al intentar separar sus dedos acentuaron la buena
[la barbilla del paciente cae sobre su pecho]. Sienta el peso de la cabeza, sien- voluntad del paciente de rendir su propia voluntad a las sugerencias del
ta el peso de la cabeza. Cuando sienta el peso de la cabeza l s~en~a có~o la ca- entrevistador. Por el ello, el paciente dispuso su confianza y su propia res-
beza tira de su cuello, levantará su dedo índice. [el dedo mdice izqmerdo del ponsabilidad en las manos del entrevistador.
paciente aparece inesperadamente] Su c.abez~ cada v,;z se vuelve m~s y más
pesada. Realmente tira de su cuello. Le tira mas ... y mas. Otra vez, deje que su
El entrevistador formuló todas las sugestiones a1.paciente como «he-
dedo se levante cuando lo sienta. chos». Por ejemplo, en vez de decir, «Si siente el peso de sus hombros,
Pa: [levanta el dedo de la mano izquierda. Abre la boca y la saliva se derrama por brazos y manos, levante el dedo índice de la mano izquierda», dijo, «El
su labio inferior] dedo índice de la mano izquierda se levantará» (Pr 23).
23. E: Bien ... realmente puede sentirlo. Ahora sienta el peso de sus hombros y sus El Sr. M. era fácilmente hipnotizable. Fue cooperativo con el grado de
brazos y manos. Si siente el peso, el dedo índice de la mano izquierda se le-
vantará.
subordinación. Mostró un elevado grado de sugestionabilidad y una asi-
Pa: [alza el índice de la mano izquierda] milación ideomotora rápida. En cuanto reconoció las sensaciones de pesa-
24. E: Deje que le ponga el brazo débil sobre la pierna rígida. Sus hombr~s y sus bra- dez y calor, el terapeuta comenzó la entrevista hipnótica.
zos y manos están realmente pesados, realmente pesados. Usted siente su pe-
sadez.
Pa: [se levanta el dedo índice izquierdo del paciente por sí mismo] Paso 4b: la entrevista hipnótica
25. E: Muy bien. Su dedo me está informando. Ahora sienta el peso de sus piernas.
32. E:
Cuando sienta la pesadez en su cuerpo, se sumergirá en el pasado. Se en-
Cuando sienta el peso de sus piernas, se levantará su dedo.
Pa: [no responde] cuentra en el pasillo de la bolera y está jugando a los bolos con su familia. Oye
26. E: Deje que su rodilla izquierda se desplome ha~ia fu~ra. J?eje que se desI?lo~e el ruido de las bolas rodando y el estruendo de los bolos al caer. Ve todo otra
vez. Si puede verlo, su dedo se levantará.
y se relaje. ¿Comienza a sentir el pe~o de su ple.rna Iz~merda? [el dedo mdlce
.g Pa: [el dedo se alza]
izquierdo del paciente se alza] ComIenza a sentIr la pIerna pesada. Levante el .~ 33. E: Está bien. Se siente más relajado y pesado y caluroso cuando vuelve al pasillo

Pa:
dedo cuando sienta su peso.
[levanta el dedol 'i de la bolera. Dígame lo que siente, lo que ve y lo que escucha.
Pa: Mis hermanos tienen puntuaciones altas. Mi padre tiene una puntuación alta.
27. E: Ahora siente ambas piernas más y más pesadas.
Pa: [alza el dedo] Hacen muecas y ríen. Y Frank dice, «Incluso Ann juega mejor a los bolos que
28. E: Ahora su cabeza y hombros y brazos y manos están pesados. Siente sus extre- tú. Tu hermana pequeña te gana.» Y realmente estoy retrasado. Todos ríen
midades pesadas. Si siente la pesadez por todas partes, deje que su dedo se cuando lanzo la bola. Hacen muecas.
~ 34. E: ¿Sí? ¿Qué siente?
alce otra vez. (f)

[alza el dedo] z Pa: Estoy enfadado. Me toman el pelo. Siempre me toman el pelo. Dicen, «¡Eres
Pa: g
29. E: Ahora sienta la temperatura en su vientre. Está notando la temperatura en su estúpido! No puedes hacer nada bien.» Odio jugar a los bolos. Siempre pier-
~
::;¡ do. [mordiéndose los labios] No soy bueno con la bola. No soy bueno en
vientre. Si siente el calor en su vientre, levante el dedo.
[alza el dedo]
@ nada.
Pa:
30 DSM-IV. El paciente difícil Conversión 31

35. E: ¡Continúe! ¿Siente lo que ocurre después? El Sr. M. asimiló la sugerencia del entrevistador de que su debilidad
Pa: [no contesta. Se encoge de hombros]
36. E: Cuando su cabeza esté pesada y sus hombros estén pesados y sus brazos pe- estaba desapareciendo. Se mostró totalmente colaborador al seguir la su-
sen, todos sus pensamientos regresarán ... g~stió~ del entr~vistador, quien le dijo que su fuerza había vuelto. Bajo
Pa: [no contesta] hIpnOSIs, el paCIente pudo reconstruir el inicio de la parálisis. Su pierna
37. E: Ahora sienta su cuerpo. Explíqueme cómo siente su cuerpo. comenzó a moverse con movimientos espasmódicos al principio, como si
Pa: La bola es demasiado pesada. Siento mi brazo débil. Dejo caer la bola. Siento
quisiera expresar el conflicto al doblarla o no (R 45). Las sugestiones fir-
que mis piernas se debilitan. Mi pierna se rinde. Mi pierna se dobla y la bola
rueda fuera. Me caigo. Quedo estirado en el suelo. No puedo mover la pierna. mes (Pr 4~-47) le persuadieron finalmente de que abandonase la parálisis.
No puedo mover el brazo. John me levanta. «¿Estás bien?» me pregunta. «Su- InmedIatamente se clarificó el propósito de la conversión: el Sr. M. de-
pongo» digo, «pero estoy demasiado débil». seaba escapar del ridículo ante su familia. Se sentía inferior a sus herma-
38. E: ¿Qué siente? ¡Dígame lo que siente! nos y quería separarse de ellos. Estos hallazgos eran consistentes con la
Pa: Me siento bien, pero débil. Ellos no me tomaron más el pelo. Incluso John me
historia del Sr. M. de un aprendizaje lento. Puede tener retraso mental con
cuida. Siempre me está gastando bromas. Todavía me cuidan.
39. E: Ahora se siente débil. Ahora sabe que ellos todavía le quieren. Ahora, cuando cierta torpeza psicomotora. En lugar de ser el blanco de las burlas de su
está débil, no tiene que jugar a los bolos y ellos no se burlan de usted. Permí- familia, cuando estaba paralizado el Sr. M. se convirtió en el centro de in-
tame hablar con sus familiares. Si usted no quiere ir a jugar a los bolos, no ten- terés para su familia.
drá que hacerlo. El entrevistador se convirtió en el aliado del Sr. M. al prometerle que
Pa: [respirando pesadamente] le protegería de la burla de los miembros de su familia. Dijo que intenta-
40. E: Ahora sienta cómo regresa la fuerza a su mano y su brazo derechos. Su brazo
derecho es ligero. Se eleva. Se levanta lentamente. Imagine que hay un globo ría que la familia se volviera más sensible ante la poca habilidad del Sr. M.
atado a él; eleva su brazo. para jugar a los bolos (p. ej., dándole ventaja en su marcador de la bole-
Pa: [el brazo derecho se eleva] ra). Este apoyo resolvería el conflicto del paciente con su familia y devol-
41. E: Y ahora imagine que se corta la cuerda, su brazo cae. vería la fuerza muscular del paciente a su brazo y su pierna derechos. Por
Pa: [el brazo cae en el regazo del paciente]
el~o: la interve~ción planificada del entrevistador fue útil al mismo pro-
42. E: Su dedos se mueven. Sienta cómo sus dedos se extienden. Ahora se doblan
formando un puño. posIto que el smtoma de conversión del paciente: reducción de la turba-
Pa: [los dedos de la mano derecha se cierran en un puño] ción. El Sr. M. parecía muy dependiente de la opinión de su clan. Serían
43. E: Le diré a sus hermanos y a su padre que usted no puede jugar a los bolos con necesarias futuras sesiones familiares para prevenir posibles conflictos si-
ellos, ya que esto hace que usted se debilite. Ahora, Sr. M., como se siente pe- milares y signos y síntomas de conversión posteriores.
sado y caliente, su fuerza vuelve completamente a su mano y su brazo dere-
chos. Puede doblar los dedos. Sus dedos se doblan otra vez y se estiran. Aho-
ra su mano se mueve hacia arriba y hacia abajo, y su brazo se eleva y se mue-
ve hacia abajo. Sienta cómo su mano y su brazo comienzan a moverse. PASO 5: APROBAR
Pa: [mueve la mano y el brazo]
44. E: Ahora se dobla slIY'dilla derecha. Se dobla y se estira. Ahora usted puede do-
49. E: Sr. M., me alegra que posea la aptitud de ser hipnotizado. Nos permitió ave-
blarla. riguar cómo se debilitó.
Pa: [la pierna derecha comienza a moverse]
g Pa: [con una sonrisa insegura] Mmmm.
45. E: Ahora su rodilla derecha se dobla. Ahora puede doblarla.
Qi 50. E: Lo que ~e gust~ría es explicar a sus parientes que jugar a los bolos no es para
Pa: [con movimientos espasmódicos, el paciente dobla la rodilla] "O
§ usted. SI no qmeren que se debilite otra vez, tienen que dejar de burlarse de
46. E: Ahora se estira y se dobla. ¡Ahora usted puede estirarla y doblarla, estírela y
dóblela! Está consiguiendo que toda su fuerza regrese. '"c:<J> usted y comprender que no puede hacer algunas cosas tan bien como ellos.
<>
.~
¿Qué piensa?
Pa: [el paciente efectivamente dobla la rodilla derecha y estira la pierna]
.~ Pa: No lo sé. Estoy asustado. Se burlarán de mí, creo.
47. E: Ahora la fuerza ha vuelto a toda su parte derecha. Puede andar y moverse otra
vez. Siente que puede caminar y moverse otra vez. Incline su cabeza si lo sien-
~ 51. E: ¿Por qué piensa que se burlarán de usted?
Pa: Porque ... No lo sé ... Siempre lo hacen.
te. .[ 52. E: Tienen que entenderlo ... Su debilidad aparece cuando le presionan demasiado.
Pa: [inclina la cabeza]
48. E: Cuando finalice la hipnosis, usted andará y se moverá otra vez. [el entrevista-
dor termina la hipnosis sugiriendo al paciente que haga tres respiraciones pro-
j Pa:
53. E:
[sonriendo] ¿Cree que lo entenderán?
Bueno, nos encontraremos con ellos y haremos que entiendan el problema.
..: Pa: [inclinando la cabeza] Tal vez le escuchen.
fundas como se describió anteriormente. Una vez que el paciente abre los ojos, ui
Z
el entrevistador le pide que camine por la habitación del hospital. Camina de Sl
un lado a otro y luego se detiene en el centro de la habitación] ~ El entrevistador asumió el papel del líder para reducir la presión de
Pa: [con voz apagada] Me siento bien. @ la familia sobre el paciente. No educó al Sr. M. sobre el origen psicológi-
32 DSM-IV. El paciente difícil Conversión 33

co de su parálisis, ya que el Sr. M. se consideraba físicamente enfermo. Es Eje II:


un «callejón ciego» terapéutico convencer a los pacientes de la naturale-
za psicológica de sus síntomas (Krull y Schifferdecker, 1990). Debido a 1. Posible trastorno de la personalidad por dependencia; si el pa-
que la duración de los síntomas del Sr. M. fue corta, el tratamiento fue be- ciente cumple los criterios de este trastorno, debe ser examinado en pos-
neficioso. Ayudar al paciente a que se vuelva más asertivo e indepen- teriores sesiones.
diente y ayudarle a ser él mismo en vez de recurrir a la conversión, son 2. Posible retraso mental; las pruebas incluirían el test de Kent (Kent,
objetivos a largo plazo que no se pueden conseguir en una entrevista de 194~), el Ra~i~ Approximate Intelligence Test (Wilson, 1967), la Shipley
1 hora. / Insbtute of LIvmg Scale (Zachary, 1986) y la Escala Revisada de Inteligen-
El pacidnte no se comportó como si se hubiera curado de una incapa- cia de Wechsler para Adultos (Wechsler, 1981).
cidad. Por el contrario, estaba inseguro y se sentía ansioso en relación a
cómo su cura -la eliminación de su conversión- afectaría a su familia, Eje III:
que no podría comprenderlo (R 50-53).
Descartar parálisis cerebral leve.
1.
2. Descartar el inicio de esclerosis múltiple u otro trastorno neuroló-
DIAGNÓSTICO gico que pueda facilitar la aparición de un signo o síntoma similar a los
de conversión.
Eje lo Trastorno de conversión con síntomas o déficit motores.
Eje IV. Problema con el grupo de apoyo primario, adulto.
1. El paciente cumple todos los criterios del DSM-IV para el trastor-
Eje V. Puntuación de la Escala de Evaluación de la Actividad Global
no de conversión: (EEAG) = 40. El paciente muestra un deterioro grave de las relaciones fa-
miliares. Tiene síntomas y signos que le impiden trabajar o participar en
A. Uno o más síntomas o déficit afectan las funciones motoras volun- la vida familiar.
tarias o sensoriales y sugieren una enfermedad neurológica o médica
(p. ej., parálisis aguda y seudocrisis).
B. Se considera que los factores psicológicos están asociados al sínto-
ma o déficit debido a que el inicio o la exacerbación del cuadro vienen 6. CONVERSIÓN E HIPNOSIS EN LOS TRASTORNOS
precedidos por conflictos u otros desencadenan tes. PSIQUIÁTRICOS
C. El síntoma o déficit no está producido intencionadamente y no es
simulado (como en el trastorno facticio o la simulación). Según el DSM-IV, la disfunción de conversión se reconoce en los si-
D. Tras un examen clínico adecuado, el síntoma o déficit no se expli- guientes trastornos de los Ejes 1 y II:
ca por la presencia de una enfermedad médica, por los efectos directos de
una sustancia o por un comportamiento o experiencia culturalmente nor- Trastorno de conversión.
males. Trastorno de somatización: los síntomas de conversión o disociativos
E. El síntoma o déficit provoca malestar clínicamente significativo o tienen que presentarse para cumplir los criterios.
deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del Trastorno por estrés postraumático: los fenómenos de flashback pue-
sujeto, o requiere atención médica. den asociarse a síntomas de conversión y disociativos.
F. El síntoma o déficit no se limita a dolor o a disfunción sexual, no Trastorno histriónico de la personalidad: aunque los síntomas de con-
aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatización versión no se enumeran como parte de los criterios diagnósticos para
y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental. este trastorno en el DSM-IV, a menudo el trastorno histriónico de la per-
sonalidad se asocia con dichos síntomas. La descripción del DSM-Il
2. Descartar trastornos relacionados del mismo grupo de trastornos (American Psychiatric Association, 1968) de la «neurosis histérica», el
somatomorfos (p. ej., trastorno de somatización). antecedente del trastorno histriónico de la personalidad, contenía dos
3. Descartar el trastorno disociativo o establecer su coexistencia. subtipos del trastorno: de conversión y disociativo.
34 DSM-IV. El paciente difícil Conversión 35

Ford, que trabajaba junto a otros investigadores (Ford y Folks, 1985; . La hipn~si~ no se lim~t,a al desvelamiento de los contenidos de pensa-
Ford y Parker, 1991), pensaba que la conversión era un síntoma en lugar mIento repnmIdos. TambIen se puede utilizar para moldear y condicionar
de un trastorno, ya que la conversión aparece en muchos trastornos psi- el comportamiento. Ejemplos son la inclusión de la hipnosis en el biofeed-
quiátricos y neurológicos. La autosugestión o sugestiones autohipnóticas back, la acupuntura y la relajación del paciente ansioso.
están presentes en los trastornos de conversión, disociación, somatización, . Lo~ principios hipn.óticos tienen incluso una aplicación más amplia. La
estrés postraumático, ansiedad, angustia y trastornos de la conducta ali- hlP~~SIS como forma ntualizada y especializada de sugestión es una afir-
mentaria. También pueden desempeñar un papel significativo en la disi- maClOn hech~ a otros con c~erto aire. d~ verd~d y certeza que significa que
mulación, como se reflejaba en los intentos de los pacientes por ocultar al el que la reCIbe la acepta sm escrutImo. Al Igual que el entrevistador, se
entrevistador las influencias vitales negativas del abuso de sustancias y al- hacen.estas su~e~tiones intencionalmente o no todo el tiempo. Aquí tene-
cohol; justificar el disimulo de ciertos síntomas, como ideas suicidas, ob- mos ejemplos tIpICOS:
sesiones o compulsiones; o esconder la vulnerabilidad del autorreconoci-
miento, como ocurre en el trastorno narcisista de la personalidad. Si confía en mí, le podré ayudar.
Una revisión de la literatura disponible muestra la falta de conoci- Si me revela sus problemas, se sentirá mucho mejor.
mientos sobre la incidencia y prevalencia de la conversión. La incidencia
oscila desde un máximo del 25-33 % de síntomas aislados a lo largo de la ., Por ello, to~as las afirmaciones de apoyo, tranquilización y confirma-
vida en mujeres hasta un mínimo del 0,01-0,02 % de pacientes con trastor- Clon son sugestIvas por naturaleza. Están diseñadas para reducir la ansie-
nos de conversión vistos por psiquiatras. Desde nuestro punto de vista, la dad ?~ los pacientes, au~entar su bienestar, ahondar en su confianza y
conversión parece infraestimarse. La conversión puede aparecer a cual- ~odIf¡car sus comportamIentos. La sugestión forma parte de la mayoría
quier edad; según Siegel y Barthel (1986), 27 de 563 consultas psiquiátri- SI no de todas, de las entrevistas diagnósticas. La técnica de sugestión si-
cas (el 4,8 %) en un hospital de niños presentaban conversión. Es más fre- gue las 10 pautas de los hipnoterapeutas (v. antes «La entrevista hipnóti-
cuente en mujeres que en varones y puede aparecer con más o menos so- ca»). Su uso razonable aumenta su eficacia en la entrevista.
fisticación en cualquier nivel educativo (Barsky, 1989). La parálisis total ¿Qué hacer si la hipnosis fracasa? Son útiles los métodos psicodinámi-
parece ser rara. Salvo por las seudocrisis, el énfasis en la presentación pa- cos de centrarse en las defensas y los modelos de transferencia (desarro-
rece haber cambiado a síntomas seudoneurológicos menos obvios (como llados por Freud), junto con la asociación libre. El método de Freud se de-
la debilidad y la dificultad para caminar). sa,r~olló para tratar la conversión y puede ser bastante eficaz para este pro-
A menudo los síntomas de conversión se producen al lado de sínto- posIto.
mas disociativos (Nemiah, 1991), ya que los mecanismos de conversión y El método del placebo para el tratamiento de los síntomas de conver-
disociación -es decir, la autohipnosis- son idénticos para ambos. Sin sión es otra solución. Alternativamente, se puede abordar al paciente con
embargo, estos mecanismos son divergentes con respecto a la función ~étodo~ de mo~ificación del comportamiento. Elógiele cada vez que me-
afectada: la conversión afecta los nervios periféricos aferentes y eferentes Jor~ su SIgno o smtoma de conversión. Preste atención principalmente a la
y los sistemas sensoriales, mientras que la disociación afecta la identidad, ~eJora. del funcionamiento e ignore con su propia belle indifference la per-
la memoria y el sentido de la realidad del paciente. g sIstenCla o el empeoramiento del signo o el síntoma de conversión. En la
Para dirigir el fenómeno de conversión, la entrevista hipnótica es pre- ~ conversión crónica se ha utilizado amobarbital y metilfenidato (Hurwitz
§ 1988). '
ferible a otras técnicas si la hipnosis presenta una ventaja económica (es
decir, un ahorro de tiempo y sufrimiento). La experiencia clínica demues-
tra que los conflictos que pueden llevarse a la conciencia mediante una
entrevista hipnótica también pueden hacerse conscientes con otras técni-
cas, especialmente la asociación libre (v. cap. 2, «Disociación»).
En este capítulo tratamos sobre cómo aplicar la hipnosis a un proble-
ma concreto de conversión. No obstante, la hipnosis se aplica a todos los
síntomas psiquiátricos que implican supresión y represión de experien-
cias, recuerdos y contenidos de pensamiento. Por ello, la hipnosis es útil
para abordar las reacciones disociativas, el trastorno de identidad disocia-
tivo, de somatización y la reacción por estrés postraumático.
Capítulo 2

DISOCIACIÓN

1. ¿Qué es la disociación?
2. Disociación en el estado mental
3. Técnicas: asociación libre y encendido hipnótico
4. Cinco pasos para re conectar
5. Entrevistas
A: asociación libre y amnesia disociativa
B: encendido hipnótico y trastorno disociativo de la personalidad
6. Disociación, encendido hipnótico, hipnosis y asociación libre en los
trastornos psiquiátricos

RESUMEN

La disociación aísla a un paciente del impacto de recuerdos dolorosos


o estresantes actuales (el último de los cuales incluso puede incluir trata-
miento psiquiátrico). Existen técnicas de entrevista que ayudan a revelar
los conflictos subyacentes a la disociación de un paciente y a diagnosticar
el fenómeno disociativo específico. La asociación libre desenmascara la des-
personalización y el trance; el encendido hipnótico dilucida el trastorno de
.ª identidad disociativo (llamado personalidad múltiple en el DSM-IIl-R
~
§ [American Psychiatric Association, 1987]).
¡(J

¡"
c:

." Tarde, quae credita laedunt, credimus .


Cuando creer es doloroso, tardamos en creer.
J
..:
<Ji
Ovidio (43 a. C.-18 d. C.)
Heroídas, Epístola II, Línea 9

i
@

37
'--~

Disociación 39
38 DSM-IV. El paciente difícil

1. ¿QUÉ ES LA DISOCIACIÓN? esta enfermedad se hallan determinados por el estadio del desarrollo del
paciente en el momento en que se produjo el conflicto y por los mecanis-
mos de defensa que el paciente utilizó inconscientemente.
Como se define en el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los En segundo lugar, cuando identifique la disociación, puede confun-
trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995; pág. 489), la característica dirla con un síntoma neurológico o viceversa. Es necesario diferenciar la
esencial de los trastornos disociativos consiste en «una alteración de las disociación de las enfermedades orgánicas (Mesulam, 1981). Por ejemplo,
funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la per- el diagnóstico diferencial de la amnesia disociativa incluiría lo siguiente:
cepción del entorno». Esta alteración se manifiesta a través de síntomas
como la amnesia, los estados de fuga, los flashbacks, la desrealización, la • Estados amnésicos neurológicos (p. ej., psicosis de Korsakoff).
despersonalización, las experiencias extracorporales, el trance y el «des- ., Estados amnésicos inducidos por sustancias, transitorios y reversibles
doblamiento» de la personalidad. La disociación se puede presentar en (p. ej., una laguna mnésica alcohólica).
forma de ataques de ira, comportamientos de automutilación o problemas • Crisis amnésicas isquémicas transitorias.
de control de los impulsos. E!I Trastornos convulsivos.
La disociación puede producirse más a menudo de lo que se estima
normalmente (Ross, 1991). Una forma grave de disociación, el trastorno Usted puede interpretar mal un síntoma disociativo al creer que es in-
de identidad disociativo (llamado personalidad múltiple en el DSM-III-R), tencionado y persigue engañarle, molestarle o confundirle. Puede que no
se considera relativamente rara, aunque hay indicios de que cada vez se perciba la falta de control del paciente tanto al entrar en el trance disocia-
diagnostica y se trata con más frecuencia (Boor, 1982; Kluft, 1987). tivo como en el comportamiento alterado que muestra durante el trance.
Los fenómenos disocia ti vos plantean dificultades al entrevistador. En Incluso si los electroencefalogramas y los análisis repetidos de sustancias
primer lugar, la disociación puede ser difícil de reconocer. Los pacientes son negativos y usted acepta la alteración como algo involuntario, puede
no pueden hablar sobre ella; pues no son conscientes. Muchos clínicos no desestimarla como inexplicable y omitir una posible reacción disociativa
saben reconocer la disociación o nunca han tratado (a su juicio) a un pa- en su diagnóstico diferencial.
ciente disociado y a menudo están mal preparados para sospechar e iden- En tercero lugar, la disociación o la conversión pueden presentarse
tificar la enfermedad. Una persona con trastorno de identidad disociativo como una seudocrisis. Estas crisis pueden manifestarse como fenómenos
puede tardar de 5 a 7 años y sufrir repetidas hospitalizaciones antes de lle- motores que muestran características de un síntoma de conversión con ac-
gar a ser diagnosticada con exactitud (Curtin, 1993). tividad neuromuscular voluntaria (p. ej., movimientos de brazos y pier-
Un comportamiento que parece dramático o no cooperativo puede im- nas, cierre de ojos, rechinar de dientes) o como síntomas de alteración de
pedirle obtener información descriptiva sobre los síntomas disociativos. la conciencia, con despersonalización y desrealización. El paciente puede
Por ello, los conflictos o estresantes implícitos (incluyendo los abusos físi- referir o bien que era consciente del entorno que le rodeaba durante la cri-
co y sexual graves) pueden parecer oscuros. Por ejemplo, en un paciente sis convulsiva, o bien que puede reconstruir la conversación que aconte-
con trastorno de identidad disociativo, la disociación puede surgir como cía durante ella, o que estaba en un mundo diferente, incapaz de contes-
una forma de hostilidad que altera la entrevista, pero que no puede reco- g tarle a usted. Si está consciente, el paciente puede afirmar que era incapaz de
nocerse como un verdadero signo de ese trastorno. La amnesia y la fuga ~ controlar la agitación. Un paciente con seudocrisis puede referir que no es
disociativas se observan esporádicamente, mientras que el trastorno de iil capaz de recordar lo que ocurrió durante la crisis convulsiva. Este tipo am-
identidad disociativo y el trastorno de despersonalización son de natura- :§ nésico de seudocrisis es tanto un síntoma disociativo como de conversión.
ro
leza más crónica. El reconocimiento de los síntomas de la disociación es ~ La disociación y la conversión pueden reflejar el mismo mecanismo psi-
un problema para los psiquiatras formados básicamente desde un mode- ~ cogénico, es decir, autosugestión o autohipnosis. Breuer y Freud (1895),
.~ Charcot (en Guillain, 1959) y otros (Janet, 1907, 1911; Babinski [en Gauld,
lo descriptivo.
Los seguidores de la psiquiatría descriptiva moderna, como la pro- 1 1992]) observaron que un paciente con síntomas disociativos y de conver-
puesta por Kraepelin (1968), son más sensibles a la historia familiar y a la tl: sión es fácilmente hipnotizable. Sin embargo, la sugestionabilidad es una
historia natural de los trastornos psiquiátricos, y menos a los conflictos in- ~ condición necesaria, pero no suficiente para el desarrollo de estos síntomas.
conscientes que pueden desempeñar un papel en los trastornos de con- g En cuarto lugar, después de que constate que un síntoma es efectiva-
i)l
versión y disociativo, hipótesis aportada por Breuer y Freud (1895) y sus ~ mente seudoneurológico, tiene que detectar el conflicto precipitante y los
seguidores. Según este último grupo, los diferentes cuadros clínicos de © estresantes que lo precedieron.
40 DSM-IV. El paciente difícil Disociación 41

Según el DSM-IV, un trance no es disociativo si aparece exclusiva- suicidas, homicidas, agresivos o autoacusadores. Al finalizar el estado,
mente durante un trastorno psicótico, un trastorno del estado de ánimo puede referir amnesia en relación con 10 que le ha dicho.
con síntomas psicóticos o una psicosis reactiva breve. Estas exclusiones Sus expresiones faciales pueden congelarse en una mueca de perpleji-
pueden ser arriesgadas. Algunos intentos de suicidio graves, que fallan dad. Se detienen sus movimientos reactivos. Puede repetir automatismos,
por poco, parecen producirse durante el trance disociativo, en el curso ~e como golpear su antebrazo con la mano derecha. Puede fijar la vista en un
un trastorno del estado de ánimo con pesimismo delirante, culpa y baja punto concreto mientras habla con voz monótona. Luego puede explicar-
autoestima. le todo lo que sintió de repente mientras usted y la habitación se hacían
El trance disociativo parece ser distinto de las ruminaciones y planifi- irreales (desrealización), como si hubiera abandonado su cuerpo, como si
caciones suicidas generales, ya que el trance es desatado por un estresan- estuviera mirando la escena desde un lugar externo (despersonalización).
te externo, como imaginar un insulto, o por una amenaza real o imagina-
da de abandono. Por lo general el paciente recuerda el acontecimiento es- Flashback. Este estado se observa más a menudo cuando el paciente
tresante, pero no su reacción suicida. Durante el trance, el paciente pu~de revive y representa un trauma. Comienza a informar del suceso traumáti-
obsesionarse con la insistencia súbita de llevar a cabo un acto autoleslvo, co, pero se vuelve más y más emocional, experimenta de nuevo el suceso
sin ser capaz de explicar por qué. Toda la energía se concentra en ese acto e ignora los estímulos externos y sus intervenciones.
y el paciente no cuestiona su propósito.
Cambio de personalidad. Al igual que un actor, el paciente se intro-
duce en un papel diferente, habla con un tono de voz diferente y muestra
2. DISOCIACIÓN EN EL ESTADO MENTAL un afecto y movimientos psicomotores no familiares. Puede desorientarse,
preguntarle quién es usted y presentarse con un nombre, una profesión y
un domicilio nuevos.
El estado mental del paciente disociado se caracteriza por dos estados
de conciencia. Uno es la conciencia y la sensibilidad interactiva del pa- Cambio de estado de ánimo. Algunas personalidades experimentan
ciente, un estado al que es difícil acceder; las respuestas del paciente son un estado emocional extremo, como confianza, dependencia, temor u hos-
pronosticables y continuas en el tiempo. En el otro estado, el paciente, pre- tilidad infantiles. Esta última es la más perturbadora de la entrevista.
senta de repente, uno de los cinco fenómenos: amnesia, trance, flashback, La hostilidad es fácil de reconocer pero difícil de tratar. La hostilidad
cambio de personalidad o cambio de humor. bloquea la relación con el entrevistador y eclipsa otros síntomas que de
otra manera podrían ser evidentes en el estado mental del paciente (con-
Amnesia. Por lo general, el estado amnésico se produce mientras us- súltese el diagnóstico diferencial de la hostilidad en el cap. 5, «Impulsivi-
ted habla y espera que el paciente escuche. Desaparecen los gestos del pa- dad psicótica»).
ciente. No muestra movimientos simbólicos o dirigidos hacia un objetivo. La hostilidad en la personalidad disociativa surge en respuesta a una
Sólo dirige la mirada fija hacia usted o hacia el espacio. No hay una res- amenaza que surge de adentro. El paciente vuelve a experimentar un
puesta autonómica. El paciente tiene una expresión facial «en blanco». No g trauma de la infancia, por ejemplo, el abuso físico o sexual (Braun, 1990;
se observan automatismos motores y el paciente está distraído y desco- ~ Putnam y cols., 1986; Ross Y coIs., 1991; Whitman y Munkel, 1991). Como
c:
nectado. Parece que no se dé cuenta de lo que le dijo a usted minutos an- ~ respuesta protectora, disocia este recuerdo intolerable de su conciencia y
tes, o deja de responder a todo y necesita que se le llame la atención va- -5 lo fija en una personalidad específica. Desea matar dentro de sí tanto a la
'g
rias veces. Y entonces, de repente, puede sobresaltarse y pedirle que le re- .~ víctima como al testigo de dicho abuso. Transfiere su odio a alguien que
pita la pregunta o explicarle que estaba ausente. ~c: él cree que le obliga a encararse con sus recuerdos.
.¡¡; En su esfuerzo por comprender al paciente, usted puede convertirse
Trance. El paciente entra en un estado emocional intenso. Su aten- ·u.!o8 en el blanco de su agresión. Inintencionadamente, puede provocar hostili-
ción se centra exclusivamente en estímulos de particular interés para él, dad disociativa cada vez que usted explora los recuerdos traumáticos del
omitiendo otros estímulos ambientales. Comienza a descargar su reacción ~ paciente. Puede aumentar su ansiedad, ya que usted invade su espacio
emocional «en escopetazo», mediante lamentos o gritos desinhibidos, dia- ~ privado y transgrede su territorio. Al sentirse amenazado, quiere que us-
tribas prolongadas, o un discurso fanático. En el contexto clínico el pa- ~
::;
ted salga. Si usted continúa con su exploración y hace que se enfrente de-
ciente puede entrar en este estado de trance mostrando comportamientos © masiado a su hostilidad, el paciente puede sentirse agredido y atacarle.
Disociación 43
42 DSM-IV. El paciente difícil

. La Escala ~e Experiencias Disociativas (Bernstein y Putnam, 1986)


ESTRATEGIAS VERBALES
mIde estos fenomenos (Frischholz y coIs., 1990; Ross y cols., 1988).
Los pacientes difieren en el modo de manifestar los fenómenos diso-
ciativos. Debe usted prestar atención a este aspecto y evaluar la frecuen-
cia, duración e intensidad de cada signo. Necesita explorar con el pacien- 3. TÉCNICAS: ASOCIACIÓN LIBRE
te si éste ha experimentado Y ENCENDIDO HIPNÓTICO
Amnesia
La asociación libre y el encendido hipnótico son dos métodos que explo-
• ¿Se desorienta en el tiempo? ran el trance disociativo.
• ¿Pierde la memoria cuando conduce o cuando intenta estar atento?
• ¿Ha perdido la memoria en determinados momentos clave o durante
períodos de tiempo a lo largo de su vida? ASOCIACIÓN LIBRE
• ¿Ha ido a parar a determinados sitios, se ha encontrado vestido de de-
terminada manera o se ha encontrado en posesión de ciertos objetos y . Breuer fue quien .primero ~tilizó la asociación libre para tratar a la pa-
no recuerda cómo le ocurrió todo esto? CIente Anna O., qmen expenmentaba síntomas disociativos (Breuer v
~re,:d, 1957:. Bre~er y Freud mostraron que la asociación libre podía su;-
Despersonalización htmr ~ ~a hIpno~ls pa:a su~erar la amnesia disociativa. Los profesionales
que utIhzan la ~Ipno~Is esta~ ,de acuerdo en que muchas funciones que se
• ¿Alguna vez ha tenido la sensación de que la persona que está vien- logran con la hIpnOSIS tamblen pueden llevarse a cabo sin ella (Wright V
do en el espejo no es usted o de que realmente usted no está en su Wright, 1987). '
propio cuerpo? La asociación libre ayuda a que el paciente recuerde sucesos senti-
• ¿Alguna vez ha experimentado dolor u otras sensaciones como si le mie~to~ ,y ~ensamie~tos dolorosos. Al volver a experimentar ten~ión, la
vinieran a distancia? asoclacI.on lIbre amplIa el marco de referencia y fomenta la espontaneidad
• ¿Alguna vez sus pensamientos han sonado como voces dentro de su necesana .para rev~lar los pensamientos más íntimos del paciente. Hace
cabeza, haciendo comentarios sobre usted? que el pa.CIente este en contacto con sus pensamientos y le ayuda a expre-
sarlos abIertamente.
Desrealización Cuando utilice la técnica de la asociación libre, debe hacer un esfuer-
zo para conseguir una atmósfera de relajación y seguridad. A diferencia
• ¿Alguna vez tuvo la sensación de que lugares y gente familiares le pa- ~e la asociación libre del psicoanálisis tradicional, en la cual el profesional
recían no familiares o irreales, lejanos o detrás de un cristal o entre la g mtenta detectar a lo largo de muchas sesiones los conflictos inconscientes
niebla? ~ qu~, p~eden contr~buir a la estructura caracterial y a los trastornos psi-
~ qmatncos del pacIente, el entrevistador de un paciente disociativo debe
Trance ,5 dirigir el curso libre de las ideas hacia temas específicos. ¿Cuáles son los

• ¿Está abstraído en las películas, en sus propias fantasías o incluso en


ª
B
:J
pasos a seguir?
actividades diarias, o bien no responde al mundo que le rodea o bien
lo olvida por completo?
.:'" ..
e

'o.
Crear una relaci?n de m~nera que el paciente se sienta seguro, apo-
yado, comprendIdo emocIOnalmente y con empatía.
~
á' • Alentar al paciente para que informe de todo lo que le llegue a la
Cambio de personalidad mente. Introducir claramente la asociación libre como una técnica que
desenmarañe el misterio del síntoma disociativo o de conversión.
• ¿Alguna vez ha notado o le han dicho que cambiaba de personalidad?
Utilizar el síntoma disociativo o de conversión como guía. Intentar
• ¿Alguna vez ha sido capaz de hacer cosas en determinados momen-
descubrir el conflicto específico subyacente al síntoma específico.
tos que no podía hacer en otros?
44 DSM-IV. El paciente difícil
1
I
Disociación 45

La ventaja de la asociación libre es que es menos perturbadora que la mente susceptible a la sugestión, explíquele que usted está preparado
hipnosis, ya que no necesita una técnica de inducción. La asociación libre para escuchar a la otra personalidad. Así podrá inducir un estado diso-
vincula pensamientos a comportamientos y síntomas disociativos, permi- ciativo sin la inducción hipnótica formal. Esta técnica de encendido es
tiéndole a usted entenderlos psicológicamente. Induce al paciente a volver simple. Evite presionar al paciente para que actúe. En vez de ello, declare
a experimentar un conflicto, expresarlo y compartirlo con usted. La aso- que está preparado para recibir. Diga al paciente,
ciación libre no fomenta una tendencia de autosugestión en el paciente.
Lleva a una mejor integración del material amnésico y puede prevenir fu- Estoy listo para escuchar y hablar con [dé el nombre del otro si lo conoce].
turas disociaciones amnésicas. La desventaja de la asociación libre es que Contaré hasta tres; luego deje a [nombre] que continúe.
ocupa tiempo.
¿Por qué la asociación libre funciona como fenómeno autosugestivo? Diríjase al paciente con el nombre de esta otra personalidad si lo co-
La experiencia clínica muestra que el estudio de los síntomas de conver- noce. Si no conoce los nombres de los otros, diríjase a ellos por sus carac-
sión y disociativos a menudo no revelan sus propósitos. Simplemente el terísticas (p. ej., el simpático, el promiscuo, el alborotado) o simplemente
paciente no recuerda. Neuropsicológicamente, uno puede argumentar que como «el otro». Si no conoce el nombre o la característica, diga simple-
las funciones lógicas están sustentadas por el hemisferio dominante (nor- mente,
malmente el izquierdo), mientras que las sugestiones autohipnóticas ope-
ran a través de imágenes que se procesan en el hemisferio no dominante Puede que haya otra personalidad dentro que enfoca este asunto de for-
ma diferente y desea salir y explicármelo.
(normalmente el derecho). La hipnosis terapéutica utiliza imágenes y, por
lo tanto, utiliza funciones cerebrales derechas. De forma similar, las aso-
ciaciones libres flotantes también son más adecuadas para evocar imáge- La técnica de encendido hipnótico tiene cuatro ventajas:
nes espontáneas del cerebro derecho que no las preguntas lógicas.
1. Desconecta la personalidad hostil y peligrosa.
2. Confirma que el paciente tiene efectivamente un trastorno de
ENCENDIDO HIPNÓTICO identidad disociativo, en lugar de experimentar un estado amnésico diso-
ciativo.
La entrevista clínica estándar no es eficaz en pacientes con trastorno 3. Le permite explorar la personalidad huésped del paciente a través
de identidad disociativo y en la mayoría de los casos la asociación libre de los ojos de una personalidad secundaria.
ocupa demasiado tiempo. La hipnosis funciona mejor con pacientes coo- 4. Le permite detectar algunas de las experiencias de la infancia que
peradores. La aparición súbita e inesperada de una personalidad con un precipitaron la primera ruptura disociativa en personalidades separadas.
estado de ánimo extremo, como es la hostilidad, no le permitirá inducir
hipnosis. En este caso puede funcionar el encendido hipnótico. El encendi-
do hipn6tico es la respuesta positiva a la demanda de producir o abando- 4. CINCO PASOS PARA RECONECTAR
nar un estado disociativo a partir de una señal, por ejemplo, contar hasta 3.
.""ci
Virtualmente todos los pacientes con trastornos disociativos son hip-
notizables. Esta característica es más notable en pacientes con trastorno de
! Paso 1: escuchar. El paciente puede describir un síntoma disociativo,
~ por ejemplo, la amnesia, la desrealización, la despersonalización o el
identidad disociativo «porque pueden experimentar hipnosis y autohip- :o~¡
nosis espontáneas en base progresiva» (Kluft, 1992, pág. 162). Si sabe que . flashback, o tal vez observe usted directamente un signo de disociación,
- como un trance o flashback, cuando el paciente informa de un suceso con
un paciente tiene un trastorno de identidad disociativo, puede apelar a
una personalidad· diferente para seguir adelante. La técnica de encendido
! carga emocional o cuando ocurre.
.¡¡;

utiliza esta capacidad de los pacientes para cambiar rápidamente de una


personalidad a otra. Por lo tanto, el encendido hipnótico es útil para ellos.
!
LL
Paso 2: definir. Defina el síntoma o signo indicando al paciente que
uno de los problemas que mencionó es de particular importancia, por
Prepárese a utilizar el encendido hipnótico en el momento en que sos- ~ ejemplo, la alteración de la memoria, como manifestó por su incapacidad
peche la presencia de un trastorno de identidad disociativo. Si puede ac- ~ para recordar determinadas cosas, la posesión de algunos objetos que no
tivar en el paciente el sentimiento de identidad de otra personalidad, pro- ~ recuerda cómo adquirió o el volver a vivir intensamente un suceso pasa-
bablemente se seguirá el cambio. Debido a que el paciente es patológica- @ do durante la entrevista.
46 DSM-IV. El paciente difícil Disociación 47

Defina un síntoma o signo disociativo de forma indirecta. Explique al 2. E: De acuerdo. Ahora, Sra. c., por favor, dígame qué puedo hacer por usted.
paciente que parece estar más abstraído, como en un ensueño, o que pa- Pa: ¿No le gusto? ¿O no me escucha? Me siento más cómoda si usted me llama
rece estar reviviendo un suceso concreto, pero que usted no está seguro. Marleen. [entonces la paciente muestra síntomas de depresión de intensidad
moderada, sin agitación ni inhibición psicomotora. Parece capaz de hablar de
Dígale que le gustaría que le explicara lo que pasó por su mente. Ahora sus impulsos suicidas y no se lamenta ni se avergüenza. Muestra sus senti-
puede describir un suceso amnésico, un flashback, una desrealización o mientos dramáticamente; falta la verdadera desesperanza. Esta disparidad en-
una despersonalización. Su información le ayudará a usted a clasificar el tre el drama y la falta de profundidad le da un aspecto de tono histriónico, lo
hecho. Pregúntele luego por sucesos similares en el pasado. Valore en de- que sugiere la posibilidad de un diagnóstico distinto al de depresión]
talle lo que recuerda de esos sucesos y lo que les precedió y les siguió sin
preguntarle por una interpretación causal.
PASO 2: DEFINIR
Paso 3: confrontar. Céntrese en el suceso más intenso, más reciente y
más frecuente y ponga de relieve su importancia. Concéntrese detallada- 3. E: [el entrevistador define el comportamiento suicida de la paciente y le pide que
mente en los factores precipitantes y en los sentimientos y hechos que si- detalle las circunstancias que parecieron desatarlo]
guieron a la disociación. Pa: [la paciente describe un cambio súbito] Sueño mucho despierta. Me adormezco
con los ojos abiertos. Lo he hecho desde la infancia. De repente me encuentro
en el cuarto de baño cogiendo una hoja de afeitar o tragando muchas píldoras.
Paso 4. resolver. Seleccione la técnica de entrevista que con más pro- y entonces alguien me encuentra, o me despierto de repente y telefoneo a mi
babilidad le ayudará a poner en claro la disociación: asociación libre, hip- marido o al hospital. Sé que debe sonar a locura. [la paciente no refiere hechos
nosis o encendido hipnótico. Familiarice al paciente con el método que precipitantes, ni pensamientos repetitivos, ni sentimientos de desesperanza]
haya elegido. Luego, según el método, pídale que le explique todo lo que
le venga a la mente sobre su experiencia disociativa, sígale la pista me-
diante esa experiencia bajo hipnosis o cambie su identidad si se trata de PASO 3: CONFRONTAR
un trastorno de identidad disociativo.
4. E: Me está diciendo que siente el impulso de matarse y que le llega inesperada-
Paso 5: aprobar. Muestre que comprende la disociación del paciente mente.
y explique el significado psicológico del síntoma o signo. Exprese empa- Pa: Eso parece.
tía por el trauma que le condujo a la disociación y por la inquietud que el 5. E: ¿Ocurre algo antes de que stenta el impulso súbito de matarse?
Pa: [frunce el entrecejo y mira hacia el techo] Nada en particular.
paciente puede experimentar. Asegúrese de que sus comentarios llevan a 6. E: ¿Siente que nada causa su impulso?
una experiencia integradora en lugar de a una experiencia traumática. Pa: [agita su cabeza] No, nada qúe yo sepa. .
7. E: ¿Tiene algunos pensamientos que le vuelven a la mente cuando está deprimi-
da?
Pa: Me siento despreciable. Pienso que nunca acabará. ¿Cuál es el objeto de vivir si
5. ENTREVISTA A: ASOCIACIÓN LIBRE me siento así?
Y AMNESIA DISOCIATIVA 8. E: Entiendo. Estos son pensamientos frecuentes que ocupan la mente de una per-

a;
"O
sona durante una depresión. Pero ¿existe algún asunto concreto que le preocu-
§
pe? .
El siguiente es un ejemplo del entrevistador que explora un impulso g; Pa: No ... [entonces, con desagrado] No comprendo lo que quiere decir.
disociativo suicida con la asociación libre. La paciente, la Sra. c., tiene 34 ,15 9. E: Tiene razón. La estoy poniendo en un aprieto .
años, es blanca, casada dos veces y madre de tres niñas. En la sala de ur- ":!:l
.
Pa: [con una súbita sonrisa coqueta] ¿De verdad?
"2
gencias de un hospital universitario solicita la admisión debido a una de- ::l

'c:"
presión recurrente y a un impulso súbito de suicidarse. .~ La paciente estaba bien dispuesta y alerta. Comprendió las preguntas
§- y las contestó sin circunstancialidad ni tangencialidad. No mQstró inhibi-
~
u. ción psicomotora ni agitación. Su afecto fue claro y adecuado a su conte-
PASO 1: ESCUCHAR ~ nido de pensamiento.
1. E: Hola, Sra. C. ¿qué problema tiene usted? ~ Inicialmente el entrevistador la despistó con preguntas cerradas en re-
Pa: ¡Llámeme Marleen, por favor! Sra. C. suena demasiado serio. No lo puedo tole- ~ lación con pensamientos o acontecimientos precipitantes que podrían ex-
rar. Todo el mundo me llama Marleen. @ plicar sus impulsos suicidas (Pr 4-8). Sus sentimientos de que la vida era
48 DSM-IV. El paciente difícil Disociación 49

inútil no parecían relacionados con su impulso súbito de matarse. El en- 23. E: No nos preocupemos de si tiene sentido o no.
trevistador no podía explicar el impulso suicida como un síntoma de de- Pa: [hundiéndose en el asiento] De acuerdo.
24. E: [con energía] Como usted dijo, sólo queremos que su boca hable. Mencionó a
presión, como una respuesta al rechazo o como ira dirigida contra ella su marido. ¿Qué más aparece de repente?
misma. Debido a que el objetivo de esta entrevista era explorar un sínto- Pa: Lo que me dice sobre mi padre. [aprieta sus labios, haciendo muecas] Oh, esto
ma en profundidad (es decir, el impulso suicida súbito), el entrevistador es estúpido ... No quiero esto.
no evaluó los criterios diagnósticos para la depresión mayor, el trastorno 25. E: [apremiante] Sólo siga hablando, Marleen.
Pa: ¿Realmente tengo que hacerlo? [hace una pausa] De acuerdo. Vi a mi padre
bipolar o un trastorno de la personalidad.
hace más o menos 3 meses ... y le telefoneé hace 2 meses. No le veo muy a me-
nudo. No tenemos una relación muy estrecha. Dejé de visitarle. Mi marido no
le quiere cerca. No confía en él. Sólo le telefoneo cuando necesito algo, como
PASO 4: RESOLVER' dinero. Él nunca se niega.
26. E: ¿Su marido no confía en él?
Pa: No. Es culpa mía, porque una vez que estaba deprimida le conté lo que hizo
Paso 4a: asociación libre mi padre. Fui una estúpida al contárselo.
27. E: [sorprendido] ¿Qué hizo su padre?
10. E: [ignorando la actitud coqueta de la paciente, con el mismo tono de voz] Qui- Pa: [bajando la mirada hacia su regazo, moviendo súbitamente el pie, mordién-
zá vo pueda hacer algo más simple por usted. Me gustaría que me explicara dose el labio inferior] Lo que me hizo.
todo lo que apareciera inesperad?mente en su mente. No se preocupe si esto 28. E: ¿Qué le hizo?
responde a mis preguntas o no. Unicamente diga lo que le venga a la cabeza. Pa: [mordiéndose las uñas, bajando la mirada] Sí... [pausa]
Pa: ¿Quiere decir cualquier cosa? 29. E: Marleen, parece que le es difícil hablar de ello.
11. E: Sí, cualquier cosa. Incluso si parece embarazoso o sin importancia o si no res- Pa: [inclinando la cabeza hacia un lado, sonriendo, de repente coqueteando otra
ponde a mi pregunta. A esto le llamamos asociación libre. vez] ¿De verdad?
Pa: Para mí suena enmarañado. 30. E: Bien, empezó a mover el pie, a morderse el labio y a no mirarme.
12. E: Esto es precisamente lo que es. Pero puede haber un mensaje detrás de esa Pa: [perpleja] ¿Sí?
maraña, un mensaje que a menudo se nos escapa. 31. E: ¿Se dio cuenta?
Pa: Mmmm ... Pa: En cierto modo. Supongo que sí.
13. E: ¿Puede intentar hacerlo? Sólo conteste sin preocuparse de si es cierto o falso, 32. E: Parece sentirse incómoda.
o si es la respuesta que estoy buscando. Pa: Sí. [se retuerce en su silla]
Pa: [sonriendo] ¿Dejar que mi boca hable? 33. E: Parece tener dificultades para hablar de ello.
14. E: Sí. En lugar de su cerebro ¿entiende? Pa: [con renuencia] Sí.
Pa: Sí. [riendo 1Eso será fácil. 34. E: ¿Puede explicarme cómo se siente?
15. E: [riendo también] Inténtelo, ¿de acuerdo? Pa: [se ruboriza] Avergonzada.
Pa: [se encoge de hombros sin decir nada] 35. E: ¿Se avergüenza cuando piensa en su padre?
16. E: Piense en su impulso de matarse. ¿Qué tipo de pensamientos cruzan por su Pa: No ... sólo cuando estoy deprimida.
mente? 36. E: ¿Cuándo se deprimió?
Pa: [cerrando los ojos] Todo tipo de pensamientos, pero nada claro, no destaca nada. Pa: Hace 5 o 6 semanas. Fui una estúpida al contárselo a mi marido.
17. E: Cuando piensa en matarse ... ¿cómo lo haría? 37. E: ¿Qué le explicó a su marido que era tan estúpido?
Pa: ¿Ahora? Ahora no me siento así. .g Pa: Sólo un disparate. Soy estúpida por hablar de ello ... Le expliqué que mi padre

'O
18. E: Imagínese que ahora se siente de esa forma. c: me había molestado.
:::>
Pa: [lentamente con una voz suave y los ojos cerrados] Mmmm, haciendo cortes '" 38. E: ¿Que la había molestado? ¿Y dijo cómo la había molestado?
en mi muñeca ... tirándome bajo un coche ... [abre sus ojos] o intentando saltar "c:
'0 Pa: Oh, no. No fui tan estúpida. Sólo le expliqué que me había molestado. Pero
.~
por estas ventanas de aquí [desde el cuarto piso del edificio de la facultad de .!:l fue suficiente para enfurecerle. Ahora le odia. No le quiere cerca de nuestras
medicina]. .9:::> hijas ni de mí.
m
19. E: ¿Qué le viene a la mente ahora, al pensar en matarse? c:
.¡¡;39. E: ¿Cómo le molestó su padre?
Pa: [se muestra perpleja] .~ Pa: Él... Realmente no lo sé. No me acuerdo. [mira por la ventana]
a.
20. E: Explíqueme lo que piensa. o
u 40. E: Veamos lo que viene a la mente.
Pa: No tiene sentido. [arruga la nariz como si percibiera un hedor] ~
eL
Pa: Sólo tengo ese sentimiento. Es un tema confuso.
21. E: Esto es la asociación libre. Diga algo, tenga sentido o no. ..: 41. E: Sólo diga lo que le venga a la mente.
ui
Pa: [después de una pausa] Mi marido ... [agita su cabeza] Es un disparate. z Pa: Me sujeta ... [cierra los ojos con una expresión de dolor en su cara] en cierto
O
22. E: ¿Su marido? (fJ
(fJ
modo me sujeta ... cerca ... [mueve la cabeza] ... y me toca ...
Pa: Sí. No tiene sentido. [riendo sarcásticamente] No quiero matarme por mi ma- « 42. E: [después de una pausa] ¿La toca?
:;;;
rido. [se incorpora en la silla] Paremos esta tontería de la asociación libre. © Pa: [abre sus ojos y mira al entrevistador a los ojos]
50 DSM-IV. El paciente difícil Disociación 51

43. E: ¿Cómo se siente? 48. E: [sujetándola] ¿Qué ocurrió?


Pa: [se hace un profundo pliegue entre sus ojos] Espantosa. [comienza a llorar] Pa: [con los ojos vidriosos mira a través del entrevistador hacia un lugar lejano]
44. E: ¿Espantosa? Váyase. Déjeme sola. Quiero morir. Lo que quiero es morir. [golpeándose otra
Pa: [comienza a mover el pie, vuelve la cabeza hacia la puerta, se levanta, se sien- vez los muslos con los puños]
ta otra vez] 49. E: ¿Quiere morir?
45. E: Parece que quiere escapar. ¿Es así? Pa: [llorando, sin escuchar al entrevistador, meciéndose de un lado a otro, ha-
Pa: [mira hacia el techo, luego mueve la pierna que tiene cruzada sobre la otra y blando en voz baja] Quiero estar muerta.
mira hacia la puerta] Estoy intranquila. 50. E: ¿Muerta?
Pa: [llorando y agitándose, colocando sus manos delante de su cara, meciéndose
otra vez; una pausa larga]
Debido a que el impulso suicida de Marleen representaba un conteni- 51. E: Marleen, ¿quiere estar muerta?
do de pensamiento específico que no era alucinatorio ni delirante al no Pa: [en silencio, con la mirada penetrante hacia el entrevistador, agitando su ca-
parecer conectado a un agente estresante consciente o lógico, el entrevis- beza, perpleja]
tador pensó que, sin saberlo, la paciente había reprimido algunos recuer- 52. E: Marleen, ¿qué quiere matar?
dos que estarían provocando sus impulsos suicidas. En otras palabras, el Pa: [fija la vista en él durante mucho tiempo, luego mira al infinito]
53. E: ¿Qué quiere matar en usted?
impulso suicida era disociativo por naturaleza, especialmente cuando sus Pa: [silencio, con ojos sin brillo, sin contestar al entrevistador] No puedo sopor-
intentos suicidas tenían cualidad amnésica (v. paso 2). Por lo tanto, el en- tarlo, no puedo soportar mi sentimiento.
trevistador intentaba acceder a estos pensamientos precipitantes a través 54. E: ¿Qué sentimiento?
de una técnica de entrevista indirecta: la asociación libre. Pa: [hablándose a sí misma] No puedo tolerarlo. No quiero recordar esto.
55. E: ¿No puede soportar su recuerdo?
Para introducir la asociación libre, el entrevistador se convirtió en un
Pa: [mascullando] A mí misma.
profesor (Pr 10-15). La paciente mostró .resistencia inicial reduciendo la 56. E: ¿Desea matar su sentimiento? ¿Qué sentimiento?
asociación libre a divagaciones (R 11), por lo que resultó no productiva, ya Pa: [desvía la mirada hacia abajo, se ruboriza, no contesta]
que no evocaba ninguna respuesta clara (R 16). Sin embargo, sus pensa- 57. E: ¿Su sentimiento?
mientos aparentemente ilógicos (R 16-19) evocaron su resistencia (R 20,22). Pa: [hablándose a sí misma, golpeándose los muslos otra vez] ¡No, no, no! [se le-
vanta bruscamente e intenta alejarse]
La estimulación del entrevistador (Pr 23-25) mantuvo sus quejas. La con-
58. E: [bloqueando su camino] Quiere escapar otra vez. En vez de escaparse, hable-
tinuación de la técnica (Pr 20, 21, 24, 25) logró potenciar el curso del pen- mos de su necesidad de escaparse. Serénese. [la paciente fija la mirada en el
samiento, aunque la ansiedad de la paciente (p. ej., morderse las uñas [R 28]) infinito] Regresemos al despacho. [la paciente vacila, se sienta, se mece, luego
provocó su detención. El entrevistador identificó las emociones de la pa- se para: luego mira a lo lejos y después hacia su regazo] De acuerdo, explí-
ciente y las interpretó como malestar. El entrevistador señaló sus gestos, queme cuando esté preparada.
Pa: [transcurridos unos minutos, se levanta sin mirar al entrevistador y camina
que eran indicadores de su ansiedad (Pr 30).
hacia el edificio de la facultad de medicina, refunfuñando, mirando confundi-
En lugar de presionar para obtener detalles cuando se produjo el blo- da y perpleja] ¿Qué ha pasado?
queo (R 39), el entrevistador estimuló la asociación libre y la paciente la si- 59. E: Se escapó de la entrevista. Dijo que quería matarse.
guió (R 40, 41). En vez de verbalizar, la paciente redobló su resistencia en Pa: ¿Sí? No me acuerdo. Debo haber tenido una laguna mnésica.
un deseo por escapar (R 44,45). No obstante, cuando la paciente expresó 60. E: Una laguna de memoria ... ¿Qué siente ahora?
.g Pa: Soy detestable. Me odio. No puedo soportarlo, pero no puedo contestarle.
a;
sus sentimientos dolorosos (R 41-43), el entrevistador los escuchó sin em- "O
[mira fijamente al entrevistador a los ojos sin parpadear]
§
patía y decidió continuar con la exploración (Pr 34-45).
'"e 61. E:
Q)
[caminando con ella] ¿Contestarme qué?
'0
"o
Pa: [caminando cerca del entrevistador y empujando sus pechos contra él] Pero no
¡:¡ tengo alternativa, ¿verdad?
Paso 4b: interpretación de un trance suicida ",8
::>62. E: [caminando a su lado] ¿Qué quiere decir?
ro
46. E: Está mirando hacia la puerta. e
"¡;¡
Pa: [suplicando intensamente] ¿Me daría una cita?
Pa: Me gustaría olvidarlo, sólo olvidarlo. ¡; 63. E: [mirándola a los ojos] Soy su médico, Marleen. No podría ayudarle. Le perju-
oc.
o dicaría que saliera con usted.
47. E: [suavemente y de forma alentadora] Deje que venga a la mente. ¿Qué le viene '-'
a la mente? E
LL
Pa: Sabía que diría esto. Lo temía.
Pa: [cierra los ojos. Se levanta bruscamente, se golpea los muslos con los puños, .,: 64. E: ¿Qué le impulsó a hacer esa pregunta?
ui
corre hacia la puerta y sale del despacho. Baja las escaleras apresuradamente z Pa: Mi sensación de querer sexo de repente.
O
y sale a la calle. Un coche frena chirriando; por poco no es atropellada. Corre CfJ 65. E: [llegan al edificio de la facultad de medicina, entran y cruzan el vestíbulo] Su-
CfJ
<t bamos en ascensor hasta el despacho.
a toda velocidad por la calle hacia un parque cercano y se deja caer sobre el :;:
césped respirando pesadamente] @ Pa: ¿Podemos ir por las escaleras?
52 DSM-IV. El paciente difícil Disociación 53

66. E: ¿Por qué? Pa: Sí, soy como una prostituta. [comienza a llorar, luego resuella fuertemente,
Pa: [camina alIado del entrevistador] ¿Puedo acariciar su mano? coge un pañuelo de papel de encima de la mesa del entrevistador y le lanza
67. E: Subamos en ascensor hasta el despacho. [llegan a la oficina. Deja que la pa- una mirada rápida de reojo]
ciente entre y se siente. Discretamente le pide a la recepcionista que se man- 84. E: ¿Y era por esto por lo que quería matarse?
tenga atenta mientras la paciente esté angustiada. Luego entra en el despacho, Pa: [deja de sollozar] Sí, quería castigarme, como ve. Incluso le pedí a usted una
dejando la puerta entornada. Se sienta detrás de su mesa formando un ángu- cita.
lo con la paciente] 85. E: Intenta distraerse de sus sentimientos pasados, pero no puede. Por ello trans-
Pa: [mueve la pierna, intentando llegar al pie del examinador] ¿No puede cerrar fiere de su padre a mí. Y ahora repite lo que su padre forzó en usted.
la puerta? Pa: ¿Es esto lo que estoy haciendo? Lo he hecho todo el tiempo. Lo hago con el
68. E: Marleen, ¿dijo que sufrió un impulso súbito? jefe de mi marido. Mi marido lo descubrió ... me perdonó.
Pa: Sí, sí. [moviendo la cabeza, parpadeando rápidamente, enjugándose las lágri- 86. E: ¿El jefe de su marido?
mas] Pa: No lo sé. Es viejo y gordo, le sobresale el estómago y está casado.
69. E: Habló de sexo después de la laguna de memoria. 87. E: ¿Qué le viene a la mente?
Pa: Lo siento. Digo cosas ... Siento cosas ... Pa: Siempre lo intento, no sé por qué. Es repugnante.
70. E: Escapó de la entrevista. Me explicó que quería matarse, y me dijo que quería 88. E: ¿Qué aparece inesperadamente?
matar un sentimiento, y en seguida habló de sexo. Pa: Me siento mejor. No comprendo. Y luego me hago cortes con cuchillas. Me
Pa: [comienza a gritar con una voz de tono elevado] ¡Ahhh! [la recepcionista en- preocupa. Sé de abuso sexual. Y sé que mi padre lo ha hecho con otras chicas
tra y pregunta si todo va bien] jóvenes. Soy repugnante. Otras chicas le odian, pero yo ... [llora, llora, llora] No
71. E: [dirigiéndose a la recepcionista] No lo sé. [dirigiéndose a la paciente] Marleen, peleé.
¿va todo bien? 89. E: [después de una pausa] Marleen ...
Pa: [le mira, burlándose de él] «Marleen, ¿va todo bien?» Creo que preferiría que Pa: [deja de llorar, mira al entrevistador, entonces con voz enfadada, burlándose
me llamara Sra. C. de él] ¡Reténgalo en su cabeza! ¡Soy un monstruo! ¡Soy como una prostituta!
72. E: Tiene razón. También prefiero llamarla por su apellido.
Pa: [suplicando] Oh no, no quiero decir eso, por favor, llámeme Marleen. ¡Por fa- Los cambios del nivel de conciencia de la paciente y el descuido del
vor! ¡Por favor! ¡Por favor! entrevistador en reconocer el malestar de la paciente, sin ofrecerle alivio
73. E: [se dirige a la recepcionista que todavía está en la puerta] Está bien. Deje la interrumpieron la entrevista (R 47). Entonces Marleen expresó sus emo-
puerta un poco abierta. [se dirige a la paciente] Marleen, habló del sentimien-
to de que quería matarse, luego habló de sexo. ¿Qué le viene a la mente? ciones, las cuales interrumpieron el proceso de la asociación libre (R 47,
Pa: ¡No, no, no! ¿No puede parar? 57, 61-67). Sorprendido por la impulsividad de la paciente, el entrevista-
74. E: De acuerdo, hemos hablado demasiado sobre ello. dor no intervino cuando ella huyó (R 47). Debería haber dicho, «Parece
Pa: Me siento muy mal. nerviosa, Marleen, descansemos.» En cambio, insistió en la asociación li-
75. E: Hablaremos de ello más adelante. bre. Su presión precipitó un estado similar al trance, en el que la paciente
Pa: No, no. ¿Puedo pedirle un favor?
revivió un suceso pasado. Centrada completamente en sus sentimientos
76. E: Está bien.
Pa: ¿Podemos emplear unos minutos más? Me siento demasiado mal. internos, excluyó al entrevistador y le negó el acceso a sus pensamientos
77. E: ¿Está segura? y sentimientos (R 47, 48). Ella se disoció de su propia identidad y de la si-
Pa: Quiero que se me pase ... ese sentimiento. tuación de la entrevista.
78. E: De acuerdo. g Cuando el entrevistador permitió a la paciente fijar la vista en su re-
Pa: [silencio]
~ gazo sin presionarla para que hablara, conectó con el presente, alegando
79. E: Bien, Marleen, ¿quiere hablar?
Pa: [silencio otra vez, mira hacia abajo y se ruboriza] ~ amnesia de algunos minutos previos (R 58,59). El entrevistador pudo di-
80. E: Se está ruborizando. .5
.~
rigir y controlar su impulsividad cuando reconectó (Pr 58, 63, 67, 70, 71).
Pa: Sí... no ... sí... no. .~ Le ofreció espacio en lugar de presionarla para conseguir respuestas (Pr
81. E: Parece demasiado alterada. ¡¡¡ 58). Combinó la empatía con los límites del marco. Al centrarse en el bien-
Pa: Eso no es cierto. Es muy falso. Estoy demasiado mal... [comienza a llorar] Me e
siento tan mal... No peleé con mi padre. [su llanto se hace más intenso] Le dejé .: estar y el estado de mente de la paciente (Pr 71) en lugar de subrayar su
que mantuviera relaciones sexuales conmigo. Soy un monstruo. .~ comportamiento o sus emociones, el entrevistador pudo controlar el com-
82. E: Parece demasiado avergonzada. ¿Qué edad tenía cuando tuvo relaciones con ~ portamiento impulsivo de la paciente.
usted? La paciente transfirió sus sentimientos sexuales al entrevistador (R 60-
Pa: Demasiado joven ... hasta que tuve 17... cuando conocí a mi novio. Cuando hoy
~ 69) y, al hacerlo, pareció experimentar una confusión de papeles entre su
hablé con usted, todo volvió a mí. Lo recordé ... Continué con ello. [continúa
llorando] ~ padre, el jefe de su marido y el entrevistador. Sus sentimientos mezclados
83. E: Mmmm. @ fueron la causa de sus impulsos autolesivos y suicidas (R 88). Por una par-
54 DSM-IV. El paciente difícil Disociación 55

te, parecía que ella revivía y expresaba el abuso sexual por su padre con A pesar de su estado mental, la Sra. C. estaba alerta, y su nivel de con-
el jefe de su marido y el entrevistador; por otra parte, expresaba auto con- ciencia cambió. Mostró movimientos estereotipados: golpes en los muslos
dena (R 69, 81, 83, 84). (R 47,48,57), mirada fija (R 48,51-53), acunamientos (R 49,50,58) Y par-
Su interacción con el entrevistador cambió varias veces. Primero qui- padeos (R 68). Se introdujo en un estado disociativo (R 47-58), gobernado
so seducirle (R 60-67) Y se encolerizó cuando él neutralizó la situación por intensos sentimientos de transferencia (R 58-90). No contestó a las pre-
(R 71). Luego renunció a la seducción y cooperó con la entrevista. La su- guntas durante la disociación (R 47-58). Cuando volvió a contestar (R 58),
gerencia del entrevistador de finalizar la entrevista (Pr 74, 75) motivó que sus respuestas se contaminaron por los sentimientos de transferencia.
ella le pidiera más tiempo. Tan pronto como esta petición fue admitida, Su afecto era lábil, impulsivo, dramático, intenso y posiblemente exa-
volvió a quedarse callada (R 78). gerado; expresaba las emociones en lugar de verbalizarlas. Su estado de
La interpretación del entrevistador de su rubor como vergüenza (R 80, ánimo se ensombreció debido a sus sentimientos de repugnancia y auto-
82) permitió que la paciente compartiera con el entrevistador la razón de condena. El impulso suicida conectó con recuerdos de incesto, que repre-
su rubor: a saber, su incapacidad para prevenir el incesto (R 82). La aso- sentaban un intento de culparse a sí misma y parecían formar parte de un
ciación libre ayudó a la paciente a hablar de su malestar y ofreció al en- trance disociativo.
trevistador la comprensión de su causa. Reconoció que la paciente se tras- Su autorreproche contenía un elemento de insinceridad, expresado
tornó por sus imágenes y sentimientos embarazosos. Después el entrevis- por su coquetería (R 67). Aunque explicó voluntariamente que podía ha-
tador tuvo que motivarla para que compartiera sus recuerdos. Por lo ber tenido una relación sexual con el jefe de su marido, esa información
tanto, hizo preguntas concretas (R 82,84). era discutible que hubiera servido para una mayor\¡ comprensión emocio-
Para rehacer la relación, el entrevistador interpretó el comportamiento nal de su comportamiento; todavía se refería a ella misma como a una
de la paciente como una repetición del pasado (Pr 85). Se recurrió a esta prostituta. El entrevistador le señaló su resistencia, transformando su com-
interpretación para revivir su turbación. Pareció que ella aceptó este pun- portamiento impulsivo en comportamiento verbal.
to de vista, ya que ofreció ejemplos que lo ratificaban (R 85-87). Aun aSÍ, Si bien la paciente no mostraba logorrea ni fuga de ideas o pensamien-
continuó expresando su auto condena en lugar de reflexionar sobre el to grandioso, había otros indicadores de manía, como las fluctuaciones del
tema (R 88,89). Quería matar a «la prostituta que llevaba dentro», la cual estado de ánimo desde la desesperanza e ideación suicida hasta el flirteo.
había pedido una cita al entrevistador. El entrevistador interpretó su pro- El cambio de esta paciente a un trance disociativo y el estado de trans-
puesta como resultado de su abuso sexual e intentó mitigar así su culpa. ferencia intensificada son compatibles con un trastorno disociativo y con
Dicha interpretación requeriría un proceso más pautado y una compren- trastornos de somatización (aunque el entrevistador no evaluó los sínto-
sión apropiada. mas somáticos). Por otra parte, el diagnóstico de depresión mayor es dis-
El ritmo temporal que ha de seguirse para mencionar un comporta- cutible, ya que la paciente se sentía culpable de incesto sólo cuando se de-
miento concreto depende de la preparación del paciente para reconocer primía.
dicho comportamiento. Si usted no está seguro, pida al paciente que in- La petición de una cita con el terapeuta y la expresión de emociones
terprete él mismo su comportamiento. Si fracasa, ofrézcale su interpreta- de la paciente con flirteo y seducción (R 61, 62, 65-67) apoyarían el diag-
ción. Una interpretación obvia para usted puede que no lo sea para el pa- g nóstico de un trastorno de la personalidad del Grupo B, del tipo del tras-
ciente, lo cual le obliga a obrar con cautela. Ofrezca una interpretación ~ torno histriónico o límite de la personalidad. Este último se ve favorecido
sólo cuando esté razonablemente seguro de que su paciente puede acep- ~ por el potencial comportamiento suicida.
c:
tarla. Haga pequeñas interpretaciones concretas en lugar de apreciacio- -o
'o
ro
nes globales. Espere el asentimiento del paciente antes de continuar. Uti- N

lice principalmente interpretaciones que mitiguen la culpa, la ira, la ansie- ~ro PASO 5: APROBAR
dad o la confusión en lugar de interpretaciones que exacerben esos <ii
sentimientos. Este aspecto distingue claramente la entrevista diagnóstica .~ 90. E: Marleen, está bien. Mantiene este duro recuerdo y se siente culpable por él.
de la terapéutica, Una entrevista diagnóstica es de tiempo limitado; su ~ Pa: [le mira con atención]
<i 91. E: Déjeme que le explique algo. Cuando un padre abusa de un niño, estar de
objetivo es identificar el trastorno. En la entrevista terapéutica el pacien- ui
Z acuerdo con el abuso es una manera frecuente de manejar la situación. El ha-
te y el terapeuta trabajarán juntos durante un período más largo de tiem- o
CJ) cerlo así le permite querer todavía al padre, alguien del que depende.
po. El objetivo es ayudar al paciente a que conozca sus problemas y a que ~ Pa: Quiere hacer que me sienta bien. Pero sé, profundamente, que soy una prosti-
2
los supere. @ tuta. Lo peor es que sigo comportándome como si lo fuera.
56 DSM-IV. El paciente difícil Disociación 57

92. E: [mirándola] Marleen, me alegro de que lo haya explicado. Descubramos lo que Eje II:
hav detrás de ese sentimiento.
Pa: N~ puedo soportar ese sentimiento. 1. Trastorno límite de la personalidad. La paciente presenta comporta-
93. E: Lo sé. Lo quiere matar en su interior. Su conciencia no disfruta con lo que está
haciendo.
miento impulsivo, incluyendo las insinuaciones sexuales hacia el entre-
Pa: [melodramáticamente, se levanta bruscamente, mira con fijeza al entrevista- vistador. Ha realizado frecuentes gestos o amenazas suicidas. Pide una
dor, aprieta los dientes] ampliación de la entrevista y no desea ser abandonada. Presenta síntomas
94. E: Ya ve, Marleen, se condena por hacer lo que hizo. Esto me dice que realmen- disociativos transitorios.
te no estaba de acuerdo con el abuso por parte de su padre.
Pa: [se relaja, se vuelve a sentar, coloca sus manos delante de su cara] Estoy tan
2. Trastorno histriónico de la personalidad. La paciente parece reclamar
confundida. atención. Es sexualmente seductora y provocativa de manera inapropiada.
95. E: ¿Por qué no se queda en el hospital durante algún tiempo para que podamos Es muy variable y poco profunda en la expresión de emociones. Se mues-
ayudarle a ajustar sus sentimientos? Trataremos su depresión. tra teatral. '\ .
Pa: Gracias. No podría soportar estar en casa ahora. No sé lo que haría.
Ejes III a V. No se ha acumulado suficiente información para per-
El entrevistador adoptó un papel doble: como el experto que recono- mitir una evaluación.
ció la razón de la conducta seductora de la paciente y como el de sanador
que alivió su culpa y autocondena, ofreciéndole una interpretación acep-
table (Pr 91, 93, 94) Y aportándole una solución: a saber, la hospitalización. EPÍLOGO
Ella respondió afirmando su confusión (Pr 94), pero no repitió los senti-
mientos de autoaborrecimiento o su deseo suicida. Reconoció su necesi- No siempre es fácil determinar lo que es verdadero o ficticio en la in-
dad de ayuda. formación de un paciente (v. parte IV [caps. 12-15], «Comportamiento au-
toprotector y encubridor»). Existen pocos casos de falsos recuerdos, desde
luego, y los profesionales de la salud mental han sido acusados de indu-
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
cir historias de abuso sexual o físico (Wakefield y Underwager, 1992). En
En este punto, el entrevistador no tiene suficiente información para este caso el entrevistador recibió el permiso de la Sra. C. para contactar
realizar un diagnóstico definitivo. El diagnóstico diferencial incluye: con su madre, que se había divorciado del padre de la Sra. C. La madre
afirmó que había sorprendido a su anterior marido abusando de su hija.
Eje 1: Al parecer, la Sra. C. estaba repitiendo ahora este comportamiento inces-
tuoso con otras figuras paternales. Su comportamiento suicida represen-
1. Amnesia disociativa. La paciente se disocia y después es parcial- taba un intento de resolver su conflicto.
mente amnésica del episodio disociativo. Sus síntomas parecen cumplir
los tres criterios diagnósticos de este trastorno; sin embargo, sus episodios
amnésicos disociativos, tanto los informados como los observados, pare- .~
Qi 5. ENTREVISTA B: ENCENDIDO HIPNÓTICO
cen ser relativamente breves. 'C

2. Fuga disociativa. La paciente se escapa de repente del despacho del


c:
'"'" Y TRASTORNO DISOCIATIVO DE LA PERSONALIDAD
entrevistador en un aparente estado disociativo; sin embargo, parece que '"c:
.g
'0

no asume otra identidad. .~ Robert Chris R. es un corpulento americano de 37 años y 80 kg de


~
3. Trastorno disociatívo no especificado. Los datos incompletos sugieren ro
c:
peso, casado, de piel oscura y cabello negro brillante. Ha estado en la sala
que la paciente tiene, efectivamente, un trastorno disociativo, pero en este .~ psiquiátrica de la Veterans Administration durante 2 semanas. En el in-
punto no cumple ninguno de los cuatro trastornos disociativos específicos i greso su análisis de orina fue negativo. El electroencefalograma depriva-
enumerados en el DSM-IV. LL do de sueño y la resonancia magnética fueron normales y su exploración
4. Trastorno depresivo mayor. Los síntomas predominantes del estado ~ física no mostró nada anormal, excepto una presión sanguínea de 135/90.
de ánimo parecen ser más depresivos que maníacos. ¡§ No tiene historia de abuso de sustancias.
(J)

5. Trastorno bipolar. La paciente describe oscilaciones del estado de ~


::;:
Mientras está en el hospital, el paciente está orientado. Puede recordar
ánimo con patrón de cambio rápido. @ 4 de 5 objetos inmediatamente y tras una latencia de 10 mino Su puntua-
58 DSM-IV. El paciente difícil Disociación 59

ción en la Shipley Institute of Living Scale (Zachery, 1986) arroja un CI de Pa: No lo sé. [junta sus labios con fuerza, fija la mirada en los ojos del entrevista-
112. La hoja de servicios de su anterior trabajo como asistente de cirujano dor sin parpadear 1
es excelente. Sin embargo, en varias ocasiones ha desaparecido de casa y 13. E: Suena como si no estuviera seguro.
Pa: [incisivamente] ¿Dije eso? ..
ha sido encontrado en un terraplén de la autopista, con una pistola en la 14. E: Dijo que no sabe lo que significa-'y hace un momento dijo que estaba confun-
boca. Cuando se le pregunta por estos episodios, se muestra irritado y ex- dido.
plosivo. Un psiquiatra reconoció que uno «camina sobre cáscaras de hue- Pa: [con voz cortante] No lo repita.
vo» con este paciente. Incluso las preguntas abiertas y no directivas le ha- 15. E: Lo siento. Pero, déjeme preguntarle ... ¿Se había apuntado a la cabeza antes?
Pa: [con sosiego] Varias veces.
cen estallar. Niega alucinaciones. El tratamiento previo con 20 mg/ día de
16. E: Y cuando lo hizo, ¿quería matarse?
haloperidol debido a posibles ideas delirantes persecutorias no tuvo efec- Pa: [vuelve cierta tensión] Quiero matar a alguien.
to alguno sobre el comportamiento explosivo. No obstante, el paciente es 17. E: ¿Sabe a quién?
cordial con la plantilla y con los demás pacientes. Pa: [sobresaltado,.con voz enfadada] ¿Qué sabe de mí? [con un aumento de la in-
El entrevistador se presenta y le explica que le han pedido una segun- tensidad] ¿Cómo puede saber a quién quiero matar?
lS. E: No sé a quién quiere matar. Sólo sé lo que me ha explicado.
da opinión sobre su caso. Le habla al paciente dentro del campo visual de
Pa: No le he explicado nada.
dos enfermeros en un área semi apartada de la antesala. 19. E: Tiene razón, pero mencionó que quería matar a alguien y tuve la sensación de
que no quería decir matarse usted.
Pa: ¡Maldita sea! ¡Le dije que se mantuviera al margen de esto!
PASO 1: ESCUCHAR 20. E: Me dijo que no hablara de su confusión.
Pa: ¡Pues no lo haga!
1. E: Sr. R, ¿qué le trajo aquí?
Pa: [sonriendo, con voz suave y mirando al entrevistador] La policía de la carre- El contacto ocular inicial del paciente, la voz relajada, y la aceptación
tera. [se encoge de hombros] Dijeron que me habían encontrado con una pis-
de la empatía del entrevistador (Pr 2) parecían sugerir relación. De repen-
tola en la boca.
2. E: La cosas deben estar bastante mal para que se apunte con una pistola. te, esta actitud positiva se vio amenazada por un cambio (R 6). El Sr. R. re-
Pa: Sí, no lo sé. [sonríe y se encoge de hombros] chazó la alianza (R 8, 9) Y cambió a la distancia y la hostilidad. No obs-
3. E: ¿Realmente quería matarse? tante, continuó hablando, a pesar de que excluyó los temas de la explora-
Pa: [recostándose en su silla] Eso es lo que pensaron. ción (R 6-20). Mostró una pobre introspección (R 4, 17). La relación entre
4. E: ¿Qué pensó usted? ¿Cuál era su plan? el paciente y el entrevistador pronto se volvió negativa (R 8-11, 13, 14, 17-20).
Pa: [cerrando los ojos] Estoy confundido.
5. E: ¿Qué quiere decir? -El esfuerzo del entrevistador por clarificar la conducta suicida del pa-
Pa: [con los ojos cerrados] Las cosas no tienen sentido. [su expresión facial relaja- ciente, un tema que el paciente sacó a colación, fracasó (Pr 6-14, 17-20). En
da se tensa; frunce el entrecejo] las Pr 8 y 9 el entrevistador debería haber dejado de buscar información
6. E: ¿Puede darme un ejemplo de alguna cosa que le desconcierte? para discutir la ira del paciente. En su lugar, intentó manejar la ira del pa-
Pa: [se estira rígidamente en su silla] ¿Qué ha dicho? ciente indirectamente, cambiando el tema CPr 11). La ira del paciente au-
7. E: ¿Puede ponerme un ejemplo de algo que no tenga sentido para usted?
Pa: [mueve la cabeza con viveza y dice con tono enérgico, mirando iracundo al en- g mentó aunque el entrevistador dejó de tocar un tema sensible CPr 11, 12).
trevistador sin parpadear] No. Se las tendrá que arreglar sin ejemplo. ~ La distraibilidad no funcionó. Incluso el paciente se mostró más furioso
e
S. E: Me gustaría ayudarle, pero necesito saber qué va mal. ~ cuando el entrevistador le confrontó con dos de sus afirmaciones CPr 14).
Pa: [hostil, con cara tensa, ojos entrecerrados y voz cortante] Dedúzcalo, doctor. ,6" En la Pr 15 el paciente se relajó temporalmente, pero luego volvió a la ac-
.~
9. E: [hace una pausa] Tenemos que hacerlo juntos. Tiene que ayudarme a enten-
~ titud tensa y enfadada mientras el entrevistador intentaba encontrar un
derle.
~ enfoque menos ofensivo. El entrevistador fracasó a la hora de encontrar
Pa: [con un aumento de presión en la voz] Ya sabe suficiente. [todavía mira con
ira al entrevistador sin parpadear] -~ un tema sobre el cual el paciente pudiera responder sin ira (Pr 17-20). Una
10. E: Bien, todo lo que sé es que tenía una pistola en la boca y que estaba confun- .~ técnica alternativa -dejar de explorar los problemas del paciente para
dido. ~ discutir el inicio súbito de su hostilidad CR 6)- podría haber sido mejor
Pa: [su cuello se pone rígido] Precisamente deje de decirlo. No insista en «con-
~ para manejar su ira y explorar indirectamente su diagnóstico psiquiátrico.
fundido.» Siento haberlo dicho.
11. E: ~ En cuanto al estado mental, la apariencia muscular del paciente suge-
De acuerdo, hablemos de la pistola entonces. ¿Por qué tenía una pistola? (fJ

Pa: [sarcástico] ¿No es obvio? ~ ría que se dedicaba al culturismo. No había anormalidades en su com-
::!'
12. E: La policía pensaba que quería matarse. ¿Qué pensaba usted? @ portamiento psicomotor, excepto un aumento de movimientos expresivos
60 DSM-IV. El paciente difícil Disociación 61

durante toda la entrevista. Parecía comprender claramente las preguntas terial mnésico. Los pacientes con crisis parciales complejas pueden expe-
del entrevistador y las contestó de manera adecuada, excepto una vez en rimentar desrealización y despersonalización. El Sr. R parecía experimen-
la que mostró falta de concentración al no recordar la pregunta (Pr 6). tar sus intentos suicidas como ajenos a él (R 1-5), pero no deseaba hablar
Lo más destacable fue el cambio repentino de afecto del Sr. R, que sobre esta experiencia. Dicha resistencia iracunda rara vez se observa en
pasó de cordial (R 1-5) a hostil, iracundo y suspicaz (R 6). El paciente se pacientes con crisis parciales complejas! a menos que quieran encubrir el
mantuvo hostil después de su explosión en la R 6. Adoptó un modo afec- hecho de tener crisis convulsivas.
tivo diferente, que mantuvo (R 6-20). La explosión hostil (R 6) podría ha- Hay que excluir un trastorno mental debido al abuso crónico de alco-
ber indicado una forma de abreacción espontánea a un problema interno. hol, abuso de estimulantes, abuso de feniciclidina y abuso de cocaína,
Dicha abreacción hostil podría haber sido refractaria a la intervención del pues el paciente y su esposa manifestaron una historia negativa de abuso
entrevistador. de sustancias y alcohol. Los resultados de los análisis fueron negativos en
El paciente despersonalizó su gesto suicida (R 1, 3, 16) Y afirmó con- cuanto a sustancias y había estado en el hospital durante 3 semanas sin
fusión en cuanto a algunas de sus experiencias (R 4,5). Había cierta pre- acceder a sustancias de abuso.
cisión en su pensamiento (R 1). El contenido de pensamiento del paciente 4. Un inicio de demencia es improbable debido a que el paciente tiene
en cuanto a la capacidad del entrevistador para leer su mente parecía ser una buena memoria reciente y un el por encima de la media.
delirante (R 9, 17). La capacidad del Sr. R para recordar un acontecimien- 5. Estado amnésico. Este diagnóstico no explicaría la hostilidad del pa-
to reciente (R 1) indicaba que su memoria reciente estaba intacta. La orien- ciente y su contenido de pensamiento específico (es decir, el pensamiento
tación e inteligencia no se examinaron durante el Paso 1, pero el paciente suicida) asociado a su estado confuso.
estuvo orientado durante toda su estancia en el hospital. También mostró 6. Trastorno delirante (paranoide). El trastorno delirante a menudo im-
una buena memoria reciente en el momento del ingreso. Al admitir que se plica la sensación de que los pensamientos están siendo robados del cere-
había apuntado con una pistola y que estaba confuso (R 2-5), el paciente bro del paciente y se le insertan pensamientos ajenos. La hostilidad del
mostró al menos introspección parcial de que tenía un problema. La his- paciente, difícil de entender, sería compatible con el pensamiento deliran-
toria de conductas suicidas y las respuestas irracionales a las preguntas te persecutorio. No obstante, este diagnóstico no explicaría la conducta
del entrevistador sugerían un juicio deteriorado. suicida intermitente y su amnesia posterior.
7. Trastorno disociativo. La amnesia, la despersonalización, y el cam-
bio rápido del afecto son compatibles con el trastorno disociativo. La di-
Diagnóstico diferencial sociación puede implicar el bloqueo de experiencias personales de la per-
Los cambios rápidos de afecto del Sr. R y su preocupación suicida re- sonalidad huésped y de las otras. Las respuestas rígidas del paciente in-
feridos con despersonalización, hostilidad, suspicacia, concentración po- dicarían la aparición de una personalidad que carecería de un abanico
bre y pensamiento confuso son síntomas posibles de los siguientes diag- amplio de emociones. En realidad, los «otros» experimentan frecuente-
nósticos. mente un estado emocional unidimensional que el huésped rechaza como
inaceptable.
Eje 1: ~
~ Eje 11:
c:
::1

1. Trastorno bipolar, mixto. g¡


2. Depresión mayor. El trastorno del estado de ánimo se asocia a me- .5 1. Trastorno límite de la personalidad. Los cambios rápidos de la rela-
nudo con déficit de la fijación, concentración, y recuperación mnésicas, así § ción interpersonal, en este caso con el entrevistador, y las tendencias sui-
como con pensamiento lento. Por lo tanto, los pacientes pueden sentir que ! cidas son compatibles con el trastorno límite de la personalidad. No obs-
están perdiendo memoria y afirmar que se sienten confusos. Sin embargo, :: tante, la intensa hostilidad del paciente era difícil de explicar sobre la base
este enlentecimiento mental probablemente aparecería durante la entre- 8" de este único diagnóstico.
vista en forma de aumento de latencia de respuesta y discurso lento. El ~ 2. Trastorno paranoide de la personalidad. La hostilidad infundada pue-
entrevistador no observó estos signos. ~ de ser una característica de este trastorno de la personalidad. Sin embar-
3. Trastorno del estado de ánimo debido a crisis parciales complejas con sín- ~ go, la confusión y el comportamiento suicida del paciente no se explica-
tomas mixtos. Un trastorno mental debido a una lesión del tejido cerebral ::;;~ rían suficientemente con este diagnóstico.
se suele manifestar a través de problemas en el almacenamiento del ma- @ 3. Trastorno esquizotípico de la personalidad.
62 DSM-IV. El paciente difícil Disociación 63

PASO 2: DEFINIR Pa: [el paciente se agazapa en su asiento como un gato listo para saltar a la gar-
ganta del entrevistador, y sus ojos se convierten en una ranura. Respira hon-
Creo que si queremos comprender por qué tenía una pistola en la boca, sería do y contiene la respiración, luego se muerde el labio inferior, cierra los puños
21. E:
útil saber algo más sobre su confusión. y se marcan sus nudillos. Parece que el aire deja de circular]
28. E: [apoyándose de espaldas y relajándose, mira al techo y mueve la cabeza] Oh,
Pa: No puede dejar ese tema, ¿verdad?
Podemos hablar de otras cosas ... pero quiero ayudarle y [haciendo una pausa Sr. R., no me conteste. Pensándolo mejor, realmente no es tan importante.
22. E:
y observando al paciente] creo que le ayudaré mejor si hablamos sobre cosas Pa: [se relaja, libera su respiración y mira fijamente al entrevistador] ¿No es im-
que parecen importantes. portante? ¿Qué quiere decir?
29. E: Bueno, quiero decir que podemos hablar sobre alguna otra cosa primero.
Pa: ¡Importantes para u s t e d ! . ., ?
¿Existe alguna razón por la que no qmere hablar de su confusIOn. Quiero que se sienta relajado cuando me hable.
23. E
Pa: [mira fijamente al entrevistador; luego se endereza en la silla] Pensaba que era
Pa: No tengo por qué darle ninguna explicación. .
Tiene razón, no tiene por qué. Pero, si compartimos sus sentimIentos en cuan- importante hace un minuto, ¿verdad?
24. E:
to a la confusión, podremos prevenir que se ponga una pistola en la boca. 30. E: Puede que más tarde. Pero no ahora.
Pa: No me gusta lo que está haciendo. No confío en usted. Está jugando a algún
Pa: Dejémoslo.
Podemos hablar de ello de diferente manera. tipo de juego conmigo.
25. E:
31. E: Tiene razón. Creo que no confía en mí. Lo que le pregunto parece enfadarle.
Pa: ¿Cómo?
Hablando de su memoria. Por ejemplo, ¿puede repetir cuatro palabras ahora, Le pido disculpas por haberle preguntado por su memoria. Quiero ayudarle y
26. E:
como cuentagotas, amarillo, honestidad y tulipán, y recordarlas más tarde? no molestarle.
Amarillo, honestidad, tulipán ... ¿cuál era la primera palabra? Está bie~, cuen- Pa: ¿Qué le hace pensar que me molesta?
Pa:
tagotas. Mmmm, este disparate psiquiátrico, no veo lo que puede decIrle. Po- 32. E: No lo sé con seguridad, pero de repente cerró los puños y sus ojos se entrece-
día hacerlo antes. rraron. Quiero que se sienta cómodo. Realmente no es tan importante que me
hable de su recuerdo ahora. No tiene que hacerlo si no quiere.
Pa: Así, ¿de qué quiere hablarme?
El paciente mantuvo su actitud hostil (R 21-24). Aun así, escuchó aten-
tamente y se interesó cuando el entrevistador cambió de asunto (Pr 25, 26). La relación entre el paciente y el entrevistador se mantuvo tirante.
Puesto que el rechazo del paciente a explorar su confusión parecía ser ~en­ El paciente se enfadó y se volvió hostil cuando el entrevistador exploró
tral en su problema, el entrevistador lo subrayó (Pr 21-25), pero el paCIen- sus lagunas de memoria. La hostilidad y la ira del paciente pusieron
te siguió hostil. Por lo tanto, el entrevistador retrocedió (Pr 25, 26), aunque nervioso al entrevistador. Se sentía incómodo, como si estuviera dando
al mismo tiempo mantuvo el tema en la conversación. vueltas a un área protegida por una valla eléctrica. De todas maneras se
Dominó el afecto hostil del paciente, junto con su suspicacia vigilante. acercó demasiado y recibió un shock (Pr 27, 32). Temía que el paciente
El paciente respondió con hostilidad inalterable, incluso cuando el entre- pudiera atacarle físicamente o interrumpir la entrevista. Deseaba evitar
vistador cambió su estrategia. Sin embargo, estuvo de acuerdo con la cualquier forma de abreacción, pero si se mantenía fuera de la intimi-
prueba de memoria, repitiendo satisfactoriamente cuatro de cuatro pala- dad del paciente la entrevista no llevaría al establecimiento de un diag-
bras. nóstico. Sin eqtbargo, al retroceder alivió la hostilidad del paciente y
mostró que al menos respondía en cierta medida al entrevistador. Esta
Diagnóstico diferencial g sensibilidad interactiva permitió que el entrevistador continuara con su
~ tarea en vez de interrumpir la entrevista y sedar al paciente médica-
=>
Este paso no añade un nuevo trastorno a la lista de posibles trastornos ií1 mente.*
del Eje 1 o del Eje n, ni excluye ninguno. ·6 Cuando el entrevistador enfrentó al paciente con su confusión y la in-
.~
.9 terpretó como una alteración de la memoria (Pr 27), provocó su ira (R 27).
~ Al retroceder (Pr 28, 30, 31) se liberó la tensión del paciente, pero se man-
PASO 3: CONFRONTAR : tuvo su hostilidad (R 28, 30, 31). El entrevistador mantuvo el tema de la
.~
.9
alteración de memoria enfatizándola repetidamente (Pr 28, 32). Las afir-
~
Paso 3a: retroceder -o:'
<Ji

27. E: Recordar cuatro palabras es fácil. Pero me pregunto si tiene alguna otra alte-
5' *Como se ilustra en esta entrevista, siempre y cuando el paciente responda a sus estrategias en la direc-
gJ ción esperada, usted puede continuar entrevistando. Si sus estrategias no funcionan, debe seguir en los límites
ración de memoria. ¿Alguna vez ha tenido algún vacío en su memoria, como ;¡¡ de la intervención verbal. Sólo si es atacado físicamente puede acudir a la intervención farmacológica o a la
que no pueda recordar lo que ha hecho? @ contención física.
DSM-IV. El paciente difícil Disociación 65
64

maciones tranquilizadoras del entrevistador (Pr 29, 31, 32) mantuvieron la Pa: No puede. Tengo que deducirlo por mí mismo.
36. E: Tiene razón. Y creo que puede hacerlo debido a sus antecedentes en el campo
hostilidad del paciente por debajo del punto de ebullición.* de la salud. Usted ha visto muchos problemas.
El Sr. R. respondió a la técnica de confrontamiento, al retroceder y ex- Pa: ¡Mentira! No veo cómo puede ayudarme eso.
poner a continuación su intenso malestar. No estaba sumido en una acti- 37. E: Usted comprende el sufrimiento. Sabe lo que conlleva enfrentarse a él.
tud de hostilidad autista, sino que reaccionaba a la intervención del en- Pa: [hostil] ¿Qué sabe usted?
trevistador. Dicha respuesta indicaría que las intervenciones verbales con 38. E: Sé que ser asistente de cirujano es un trabajo duro.
Pa: [con voz sarcástica] Pero usted es psiquiatra. ¿Qué sabrá de medicina?
este paciente todavía podrían ser eficaces. Hay que hacer notar que este 39. E: Roté en cirugía de un pequeño hospital. A menudo durante las intervenciones
paciente había sido tratado con 20 mg/ día de haloperidol y que, a pesar estábamos sólo un asistente y yo. Era el asistente quien me ayudó, Yo estaba
de ello, no habían desaparecido su hostilidad ni su suspicacia. asustado y no sabía qué hacer.
Pa: [de repente se recuesta en su silla, cierra los ojos y habla con una voz dulce y
cordial] La psiquiatría tampoco es tan fácil. Yo también trabajé en una sala de
Diagnóstico diferencial psiquiatría.
40. E: Mmmm.
La respuesta hostil del paciente a la interpretación dada por el entre- Pa: Hago algún trabajo administrativo y dedico algunas horas a psiquiatría,
vistador sobre el lapsus de memoria (Pr y R 27) era compatible con un pen- 41. E: Por lo tanto, sabe cómo son los problemas psiquiátricos. ¿Cómo piensa que en-
samiento delirante. Este tipo de pensamiento puede producirse en el tras- cajan sus propios problemas en lo que ha visto?
Pa: Usted sabe que yo no quería estar aquí. Fue la policía la que me trajo, cuando
torno bipolar, el trastorno esquizoafectivo, el trastorno delirante (paranoi-
me encontraron en la autopista. Dijeron que estaba sentado en el coche con un
de) o incluso en el trastorno disociativo. No es probable en la depresión arma en la boca.
mayor no psicótica, durante la cual se amplifican los problemas de me- 42. E: Pero luego usted dio su consentimiento firmado.
moria, y es incluso menos probable en el trastorno por crisis parciales Pa: Sí, por mi esposa. Quería que lo hiciera.
complejas, en el que los pacientes están más preocupados por sus lagunas 43. E: ¿Qué hizo que estuviera tan desesperado como para querer meterse una bala
en la cabeza?
de memoria que en esconderlas. Los comentarios hostiles raras veces son Pa: Es una vida inútil.
un síntoma de una demencia temprana no complicada tipo Alzheimer, en 44. E: ¿Puede ayudarme a comprender?
el que los pacientes normalmente no reconocen la alteración de la memo- Pa: Desearía no haber nacido nunca. No quiero cuidar de mi cuerpo ni de mi per-
ria y la niegan sin hostilidad. sona.
La naturaleza de la alteración de la memoria es importante para el 45. E: Parece que no quiera ser usted.
Pa: [como si estuviera herido de bala, se levanta y apunta al entrevistador con su
diagnóstico, pero el paciente se vuelve hostil cuando se enfrenta con su dedal Usted anda a hurtadillas conmigo. [con voz aguda y entrecerrando los
amnesia. Por lo tanto, el entrevistador le da espacio al paciente sin perder ojos] ¡Déjeme en pazl ¡Déjeme solo! Se está acercando demasiado.
de vista el problema diagnóstico de la alteración de la memoria. En otras 46. E: Entonces explíqueme de qué podemos hablar sin que yo me acerque.
palabras, contempla la alteración de la memoria a distancia. Explora el Pa: [con voz aguda, caminando hacia el entrevistador] Sólo aléjese, ¿me oye?
miedo que tiene el paciente de que alguien se acerque a él y sigue el pro- ¡Nunca lo entenderá! Usted es un hombre blanco. No puede entender la vida
india.
ceso de su pensamiento al margen del deterioro mnésico. Esta técnica de 47. E: Tiene razón. ¿Hay alguien que le comprenda?
seguir un tema sin usar la confrontación directa se denomina «rastrear» el .g
a; Pa: [mira fijamente al entrevistador] Después de la muerte, quizá alguien en la
"O
problema. e
:l
otra parte ...
'" 48. E: ¡Por favor, siéntese! ¿Puede entenderse usted mismo?
"c:
'0 Pa: [el paciente se sienta y cierra los ojos, con voz de aparente enfado hacia sí mis-
.~
Paso 3b: rastrear .~
mol Iré de un sitio a otro aturdido. [con voz muy baja, pero enfadada] Puede
~ ser mi esposa. Alguna veces ella tiene razón, se acerca mucho ...
33. E: Bien, podemos hablar de cosas que vayan realmente bien para usted. '" 49. E:
e ¿Le ayuda si está cerca?
'c;;
Pa: ¿Cosas que vayan bien? Pa: [abre sus ojos, parece confundido y luego hostil] Cállese. Hace que me enfade.
.~
34. E: Sí. a.
8 Quiero matarle.
Pa: Esto suena a farsa. Hace que me enfade. E 50. E: ¿Cómo le ayudaría eso? Si yo estuviera muerto delante de usted, ¿cómo sol-
LL
35. E: ¿Cómo puedo ayudarle, Sr, R? ..: ventaría 10 que está pasando?
ui
zO Pa: No me agobiaría más.
(JJ 51. E: Tiene razón. Lo siento. Pero dice que su esposa también está cerca. ¿Debería
*En el paciente no hostil, el confrontamiento continuo y repetido suele ser eficaz. Sin embargo, el pacien (JJ

te hostil no tolera esta perseverancia. Por lo tanto, debe retroceder cuando la ira del paciente aumente, com
<C
::;; estar muerta también?
hizo este entrevistador.
@ Pa: Algunas veces ... pero realmente ella me cuida.
66 DSM-IV. El paciente difícil Disociación 67

52. E: Lo entiendo. No le envidio. técnica, retrocede,- admitiendo debilidad (Pr 39), tuvo éxito al provocar un
Pa: ¿Por qué dice eso? cambio en el paciente desde la hostilidad a la empatía. El entrevistador
53. E: Pienso que :J.sted lo entiende mejor que yo. utilizó este cambio para obtener más información del paciente (Pr 41, 43-
Pa: [mira al entrevistador sin decir nada]
54. E: Quiere matarme porque piensa que me acercaré demasiado; algunas veces 45) Y le confrontó con su consentimiento firmado (Pr 42) como prueba de
quiere matar a su esposa porque está demasiado cerca. Y luego apunta su ca- que admitía un problema. Mas, cuando el entrevistador mencionó el sen-
beza con un arma porque se acerca demasiado a sí mismo. timiento de despersonalización del paciente con una interpretación (Pr 45),
Pa: [grita y salta, alargando sus manos hacia la garganta del entrevistador. Vienen aprovechando que él había sacado el tema (R 44t el paciente volvió a la
los dos asistentes] hostilidad. De nuevo el entrevistador retrocedió buscando ayuda (Pr 46-
55. E: [fija la mirada en los ojos del paciente] No estoy cerca, pero usted sí.
Pa: [cesa sus gritos y su gesto] 48), pero continuó investigando el temor del paciente de que alguien se
56. E. Hablemos de ello, Sr. R. Me asustó. Tengo miedo; no puedo ayudarle mientras acercase a su problema (Pr 47-51). Combinó la indagación con una expre-
esté asustado. ¡Por favor, siéntese! sión de su deseo de ayudar al paciente (Pr 49, 50).
Pa: [se sienta] El trabajo del entrevistador hacia una interpretación central (Pr 52-54)
57. E: la los asistentes] El Sr. R. está bien, pero me gustaría que estuvieran por aquí
provocó el ataque del paciente. En este punto, «rastrear» para seguir un
por si se altera otra vez. [se vuelve hacia el paciente] Sr. R, antes le di una lis-
ta de cuatro palabras. ¿Recuerda cuáles eran? tema mientras se mantiene la distancia de seguridad, fracasó momentánea-
Pa: ¡Llámeme por mi nombre! Ahora espere ... dijo cuentagotas y amarillo ... ho- mente. El paciente descargó su problema otra vez volviendo la agresión
nestidad, sí, eso era, me pregunté por qué me pidió que recordara eso. Y ha- que sintió contra sí mismo hacia el entrevistador. No obstante, el entre-
bía otra, tulipán amarillo. vistador concluyó su interpretación (Pr 55) y luego retrocedió, siguiendo
58. E. Las recuerda todas. Está bien, Sr. R. Oh, discúlpeme ... quería que le llamara
una estrategia que le había ayudado antes: el reconocimiento de su propia
por su nombre: ¿Robert? ¿Es así como quería que le llamara?
Pa: Mi nombre es Pete. vulnerabilidad (Pr 39, 56). De nuevo el paciente respondió positivamente
y el entrevistador se encontró una vez más en la zona de seguridad.
Llegados a este punto de la entrevista, el nivel de relación entre el en- En resumen, el retroceso y la calma del entrevistador contuvieron al
trevistador y el paciente viene determinado por un patrón cambiante que paciente y evitaron que se volviera físicamente agresivo, pero no transfor-
oscila entre la empatía (Pr 1-5), la hostilidad (Pr 6-38), vuelta a la empatía maron la actitud hostil del paciente en una actitud de cooperación. La
(Pr 39-44) y luego vuelta a la hostilidad (Pr 45-58). La hostilidad surgió en única técnica que funcionó hasta ahora en este caso fue la revelación de su
la Pr 6. El cambio a la empatía se indujo después (Pr 39) cuando el entre- propia vulnerabilidad.
vistador concedió sentir ansiedad cuando era un interno novato de ciru- Los enfoques alternativos que el entrevistador podría haber intentado
gía. Esto provocó un cambio de papel: el paciente adoptó una actitud te- incluyen dosis elevadas de medicamentos neurolépticos durante un tiem-
rapéutica hacia el entrevistador (Pr 39-44). Cuando el entrevistador inten- po más prolongado y un enfoque a largo plazo, centrado en el paciente.
tó por tercera vez interpretar el deseo del paciente de ser otro (Pr 45), la No obstante, éste soportó la entrevista, aunque con una actitud predomi-
hostilidad del paciente volvió a aparecer (Pr 19, 27, 45). La hostilidad se nantemente hostil. Por ello pareció clara la conveniencia de resolver su
intensificó cuando el entrevistador adelantó una interpretación clave (Pr 54). problema pasando por alto su necesidad de mantener apartados a los in-
Hasta ahora, durante toda la entrevista el paciente había mostrado dos g trusos que se acercaban demasiado. La agresión que mostraba el paciente
actitudes opuestas: calor, empatía y receptividad, por una parte (Pr 1-5, ~ contra sí mismo (es decir, amenazando con dispararse) y contra el entre-
39-44), Y hostilidad y oposición, por otra (Pr 6-38, 45-48). ~ vistador se convirtió en un escudo protector que el entrevistador intenta-
En su contratransferencia el entrevistador experimentó tensión hasta .§
'g
ba eliminar.
que finalmente admitió ante el paciente que estaba asustado. Esto hizo ~ En cuanto al estado mentat hasta ahora el paciente mostró dos actitu-
que el paciente desconectara, para hablar, y permitió que el entrevistador ~ des en la entrevista: una hostil y una cordial. La actitud hostil del pacien-
accediera momentáneamente al «área cercada». El entrevistador intentó .~ te se asociaba al nombre de Pete y se presentaba con hipervigilancia; au-
crear un espacio seguro que le permitiera obtener información sin provo- .~ mento de la actividad psicomotora; voz cortante, aguda y fría; afecto hos-
car la ira y la hostilidad del paciente. La distraibilidad con el tema de las ~ tiC iracundo y lábil (Pr 6-39, 45-58), Y tendencias suicidas e incluso
lagunas de memoria (Pr 33) fracasó. Por lo tanto, retrocedió y volvió in- ~ homicidas (Pr 49-54).* La actitud cordial del paciente fue visible durante
tentar ayudar al paciente (Pr 35). El intento de establecer un área común z
o
(trabajar en el ámbito de la salud) y expresar empatía por la situación de ~
«
:;; *Obsérvese que los intentos de suicidio son una característica frecuente del trastorno de identidad diso-
trabajo duro del paciente (Pr 38) fracasó también finalmente. La tercera @ ciativo (Ross y Norton, 1989).
68 DSM-IV. El paciente difícil Disociación 69

un tiempo breve al comienzo de la entrevista (Pr 1-6) y otra vez un poco Pa: No sabe mucho de mí, pero me odia. Me mataría si supiera algo más de mí.
más tarde (Pr 39-44). El estado mental asociado con la actitud cordial se Me quiere muerto. Odia a Chris. Sólo le gusta Pete. Pete es un macho. [riendo
caracterizó por un buen contacto ocular, con parpadeo, movimientos psi- tontamente]
68. E: ¿Por qué está tan enfadado Pete con Chris?
comotores normales, un tono muscular relajado y una voz suave.' Sin em- Pa: Porque es una mujer.
bargo, el afecto asociado a esta actitud parecía algo desanimado y depri- 69. E: Fue adoptado y le llamaban Chris.
mido. Llegados a este punto, el entrevistador no había explorado si el pa- Pa: Le odia. Le odia. Le odia. [ríe tontamente]
ciente asoció otro nombre, en lugar de Pete, con su estado mental cordial. 70. E: ¿Le odia?
Pa: Su hermanastro le obligó a hacer cosas.
71. E: ¿Le obligó a hacer cosas?
Diagnóstico diferencial Pa: Le hizo mamarle. Le violó [ríe tontamente] y le fastidió y siempre le llamaba
«Chris, cariñito.» [ríe tontamente, luego comienza a gritar con voz de niño]
El paciente afirmó que se sentía confuso (R 4, 5). Mostró perplejidad ¡No! ¡John, no me hagas daño! Por favor, por favor, me hace daño cuando tú
(R 6) Y signos de despersonalización (R 1-3, 12, 16, 17, 41, 44). Además, me lo haces a mí... no ... no ... no le hagas daño a Bobby.
72. E: Voy a contar hasta tres y quiero que regrese el Sr. R Uno, dos, tres ... ¿Sr. R?
presentó dos formas distintas de estado mental, en una de las cuales se Pa: [parece confundido y habla con voz suave] ¿Qué ocurrió?
identificó con el nombre de Pete. Estas observaciones proporcionaron da- 73. E: ¿Recuerda?
tos suficientes para que el entrevistador pensara que el paciente estaba Pa: No.
yendo de un lado a otro entre dos estados de identidad y conciencia aso- 74. E: Sr. R, ¿conoce a Chris?
ciados a la disfunción disocia ti va, por lo que se sugiere el diagnóstico de Pa: Sí. Soy Robert C.
75. E: ¿Robert C.?
trastorno de identidad disociativo. Por lo tanto, el siguiente paso del en- Pa: Soy amable. Pete está enfadado. Usted puede hablarme, puede hablar a Robert C.
trevistador era preparar al paciente para el encendido hipnótico. 76. E: Pienso que puedo ayudar mejor a Pete si habla de la ira de Pete. Pete se enfada
cuando hablamos de que pierde su memoria. Pienso que su ira proviene de
Chris. Y se enfada cuando se acerca demasiado o su esposa se acerca demasiado.
PASO 4: RESOLVER MEDIANTE EL ENCENDIDO HIPNÓTICO Pa: [mira al entrevistador y frunce el ceño]
77. E: Pete me dice que no comprendo a los indios y puede que tenga razón. Pero
entiendo a una persona que se convierte en otra y que no puede recordarlo.
59. E: En su historia consta el nombre Robert Chris, no Robert Pete. Pa: Pero puedo recordar a Chris.
Pa: Odio a Chris. Las personas que me adoptaron me llamaban así. 78. E: ¿Puede recordarlo?
60. E: ¿Odia a Chris? Pa: Sí que puedo.
Pa: Porque suena a nombre de mujer. 79. E: ¿Pete odia el hecho de que una de sus personalidades sea una mujer?
61. E: ¿De verdad? Pa: Realmente él no lo sabe. Sería terrible para él, pero realmente no lo sabe.
Pa: Para mí, sí. 80. E: ¿Terrible? Puedo sentir su dolor. Chris no es un asistente.
62. E: Varios nombres americanos se usan en hombres y en mujeres indistintamen- Pa: No, tiene una profesión femenina. Es una esteticista.
te, como Kay o Pat, sí, y Chris. 81. E: Pero asistente también puede ser una profesión femenina.
Pa: No es para mí. [cruza los brazos delante de su pecho como si se sujetara él Pa: [grita, con voz aguda] ¿Qué me está haciendo? No soy un homosexual. Soy un
mismo] shawnee.
63. E: No es por Pete. Pete suena colérico. ¿Qué pasa con Chris? Estoy preparado
para hablar con Chris. Quiero conocer a Chris. Contaré hasta tres y luego es-
toy dispuesto a conocer a Chris. Uno, dos, tres. ¿Chris? Por primera vez en la entrevista, la otra personalidad hostil del pa-
Pa: [de repente, el paciente muestra una sonrisa suave, pero parece aturdido; cru- .g ciente, Pete, cooperó con el entrevistador describiendo su odio por su se-
za las piernas] ¿Qué decía? ¿Quién es usted?
64. E: Soy el Dr. O. ¿Y quién es usted? :~ gundo nombre. Una segunda personalidad, Chris, presenta una actitud
Pa: [con un cambio de voz, en un tono más alto] Soy Chris. Puede llamarme ~c: sumisa y coqueta hada el entrevistador (R 63-71). Esta personalidad no
Chris. .~ apareció antes del cambio inducido (Pr 63).
65. E: ¿Es asistente? -§
O
Una tercera personalidad surgió, identificada como Robert C. (R 74).
Pa: Oh, no, Pete es asistente. Soy esteticista. Corto el cabello a mis amigos en casa lL
Este otro mostró una actitud cooperativa, amigable, ni coqueta ni sumisa
por la noche. [riendo nerviosamente] Es una especie de pluriempleo. [vuelve
a reír nerviosamente] ~ hacia el entrevistador. Dominó la entrevista desde la R 72 a la R 80 e hizo
66. E: ¿Le conoce Pete? ~ introspecciones en el funcionamiento de las otras personalidades.
gJ
Pa: Yo le conozco.
~
El entrevistador tenía problemas al explorar la personalidad de Pete
67. E: ¿Le gusta Pete? @ sin provocar la ira del paciente. Por lo tanto, buscó una personalidad
70 DSM-IV. El paciente difícil Disociación 71

más cooperativa que le permitiera explorar la estructura de las múlti- El paciente ha descrito cinco personalidades. Si repasamos la entrevis-
ples personalidades. Una manera de descubrir una personalidad es ha- ta, vemos que el entrevistador, con la ayuda del paciente, determinó cuán-
cer que el paciente dé su nombre completo y preguntarle si tiene más do había emergido cada una de las personalidades. Obtuvo un croquis
nombres, o si conoce características de personalidad diferentes de la preguntando a una personalidad qué otras personalidades conocía y si esa
que está mostrando en ese momento. Este paciente facilitó su primer personalidad había surgido durante la entrevista. El intento se recoge en
abordaje presentándose como Pete (R 58). Esta afirmación permitió al la enumeración siguiente:
entrevistador conectar con Robert Chris y luego cambiar al paciente ha-
ciéndole una sugerencia simple (Pr 63) al carácter de Chris. Con pre- 1. Robert R, la personalidad dominante, era huésped para todas las
guntas abiertas (Pr 64, 68, 71) Y cerradas (Pr 65-67, 70) el entrevistador otras personalidades (R 1-5, 72-80, 83-85). Robert R parecía ser la perso-
pudo explorar la relación entre Chris y Pete y descubrir por qué Pete es nalidad incluso moderada con mejor acceso a las otras cuatro personali-
tan detestable y defensivo en relación con la aparición de la personali- dades. No podía integrar las necesidades de macho de Pete ni la necesi-
dad de Chris. dad femenina de Chris para la sumisión. De todas las personalidades, Ro-
El estado mental de la personalidad de Chris era afeminado y coque- bert R era el que más conocía su identidad, pero era el más débil a la hora
to; tenía una voz de tono elevado, comprendía totalmente las preguntas y de evitar un cambio a otra personalidad. Robert R y Chris se conocían en-
las contestó de manera adecuada. Su afecto parecía ser tonto y ridiculiza- tre ellos y ambos conocían a Pete.
ba la personalidad de Pete. Mostró risa histriónica (R 65, 67, 69, 71). 2. Pete era un shawnee que mostró mucha hostilidad, un asistente de
El entrevistador pudo cambiar fácilmente todas las personalidades. cirujano (R 6-38, 45-62, 81, 82) que quería eliminar a Chris, cuya persona-
No fue sorprendente. Un paciente con un trastorno disociativo es alta- lidad amenazaba con abrirse paso en la conciencia de Pete. Pete conocía a
mente sugestionable y fácil de hipnotizar. Robert R pero no a Chris.
3. Robert C. era un asistente cordial de psiquiatría. Apareció en las
Diagnóstico diferencial R 39-44.
4. Chris era una esteticista coqueta (R 63-70). Se identificó con el abu-
El entrevistador estableció la fase para el reconocimiento del paciente so sexual y aceptó el papel femenino. Era seductora y coqueta y minaba
que odiaba su nombre femenino. Este reconocimiento, unido al cambio de la necesidad de machismo de Pete.
personalidad inducido, confirmó el presunto diagnóstico de trastorno de 5. Bobby era un niño miedoso que lloraba. Apareció en la R 71.
identidad disociativo. El paciente mostró dos síntomas frecuentes del tras-
torno de identidad disociativo, según las descripciones del DSM-IV: in- Después de que el entrevistador provocó un cambio de Pete a Robert
tentos de suicidio y el clásico factor predisponente de abuso sexual en la c., se estableció una buena relación, libre de sospecha y hostilidad, y una
infancia. alianza terapéutica. En términos de análisis transaccional el entrevistador
adulto hablaba entonces con el paciente adulto. Esta personalidad conocía
y era tolerante hacia las demás personalidades, menos para Bobby. Robert
PASO 5: APROBAR 'ª C. no era la personalidad dominante. Ese papel lo tenía Robert R, que era
~ el responsable de la mayoría de las actividades, pero no conocía a las otras
82. E: ¡Robert! ~ personalidades.
Pa: Le odio a usted. Soy Pete. Le odio a usted. ,5 El entrevistador inició esta fase integradora de aprobación expresando
83. E: Lo siento. Entiendo por qué no quiere hablar de ello. Prometo que no entraré
en ello. Déjeme hablar con Robert C ¡Robert C!
j a Pete su comprensión del comportamiento autoprotector de Pete (Pr 83).
iil El cambio a Robert C. se hizo para acercarse a la personalidad más inter-
Pa: [mira hacia sus rodillas, se relaja] ¿Sí? <:
activa y para identificar a quien sabía casi todo de los otros y estaba de-
84. E: Veo que debe hacer daño a Pete hablar sobre ello. Entiendo por qué se enfadó
t
¡¡;

Pete. seoso de compartir lo que conocía. El entrevistador delineó las personalida-


u.
Pa: ¿De veras? des para obtener el cuadro más comprensivo (Ross y Gahan, 1988). Pete se
85. E: Entiendo que Pete quiera mantenerme fuera. Déjeme resumir lo que he apren-
~ sintió suicida o, más correctamente, homicida contra Chris (R 67). Esta res-
dido de sus personalidades. [el entrevistador coge un trozo de papel y dibuja
dos personas. Al final de la entrevista, el entrevistador cambia el paciente a ¡§ puesta explicaba por qué el paciente respondió que él (como Pete) quería
Ul
Robert R., la personalidad huésped, y le agradece que le haya ayudado a en- ~ matar a alguien (presuntamente a Chris; R 16, 17) cuando se le preguntó al
tender las diferentes personalidades] @ principio por sus deseos suicidas. Sin embargo, fue posible disminuir la
72 DSM-IV. El paciente difícil Disociación 73

hostilidad, la suspicacia y la ideación suicida del paciente retrocediendo y ti Trastorno disociativo no especificado (que incluye la desrealización, el
suprimiendo estos comportamientos con el cambio de personalidades. lavado de cerebro, el trastorno de trance disociativo; la pérdida de
La exploración del contenido de pensamiento del paciente reveló un conciencia, el estupor, el coma y el síndrome de Ganser).
patrón de interrelaciones entre cinco personalidades. De todas las perso-
nalidades, Robert C. hizo la mejor introspección en el problema psiquiá- En la amnesia disocíativa están alterados los recuerdos, pero no la iden-
trico del paciente, pero no tuvo acceso a Bobby, la personalidad que se su- tidad. Durante el estado amnésico el paciente está en un estado similar al
ponía que había sufrido el abuso sexual. trance, despersonalizado. Después del período amnésico, no se puede ac-
El entrevistador examinó la memoria a corto plazo de Robert R. en los ceder a pensamientos, sentimientos, impresiones sensoriales o acciones
límites de la personalidad (Pr 57). La prueba de memoria se la hizo a Pete que ocurrieron durante este período.
en la Pr 26; el entrevistador no pudo desmontar la barrera amnésica. No En la fuga disociativa se pierden los recuerdos del pasado y la identi-
se centró en el fracaso para recordar porque no pretendía demostrar al pa- dad. Sin embargo, pueden estar preservadas las habilidades adquiridas
ciente disonancia perceptiva en ese momento (Ross y Gahan, 1988). En la antes del inicio de la fuga. Asimismo, el paciente está orientado en el
personalidad de Robert C. el paciente fue capaz de introspección. tiempo, el lugar y su nueva persona. También puede aprender cosas nue-
vas, pero deja de funcionar su memoria remota.
En el trastorno de identidad disociatívo varias identidades con sus res-
Diagnóstico
pectivos recuerdos se convierten en habitantes de un huésped. La perso-
Eje I. Trastorno de identidad disociativo. Se han identificado varias per- nalidad del huésped y la del sujeto pueden tener familiaridad con algu-
sonalidades y pueden cambiarse mediante sugestión hipnótica. nas, pero no con todas las personalidades restantes. El trastorno de iden-
Se debe descartar el trastorno delirante debido al elevado grado de tidad disociativo fragmenta la identidad del paciente en dos o más
suspicacia mostrado por la personalidad de Pete. personalidades distintas, cada una con una única percepción de sí mismo,
de los otros y del entorno (Thigpen y Cleckley, 1957). Cada una tiene su
Ejes II a V. No se valoraron. expresión de afecto individual, tono de voz, elección de vocabulario y res-
puestas fisiológicas (Putnam y coIs., 1990). Una paciente femenina puede
Como indica el DSM-IV, los estudios han mostrado que las mujeres tener una o más personalidades masculinas y un paciente masculino pue-
adultas con trastorno de identidad disociativo sobrepasan en número a los de tener una o más personalidades femeninas.
varones en una relación de 3 a 9. Además, las mujeres tienden a tener más La identidad que predomina o que tiene más control se llama persona-
personalidades (~ 15) que los varones (media de 8). Los pacientes de otro lidad dominante (o principal o huésped). Con frecuencia esta personalidad
sexo pueden albergar personalidades destructivas, hostiles, suicidas y ho- describe sus experiencias disociativas como «tiempo perdido», períodos
micidas, pero generalmente estos «otros» son más amenazadores en un demasiado extensos para ser desechados como olvidos corrientes. A me-
paciente varón que en una mujer. La inducción de cambio de personali- nudo la personalidad principal no puede describir las características de
dades puede ser un técnica eficaz para dirigir la entrevista. las personalidades secundarias (también llamadas las otras), pero estas
g otras normalmente conocen la fuerza y los defectos de la personalidad
~ principal. Si bien es un trastorno raro, actualmente se piensa que el tras-
e:
~ torno de identidad disociativo afecta a 1 de cada 100 sujetos y que casi to-
6. DISOCIACIÓN, ENCENDIDO HIPNÓTICO, HIPNOSIS s dos tienen una historia de abuso sexual grave, abuso físico o ambos (Ha-
Y ASOCIACIÓN LIBRE EN LOS TRASTORNOS .~

.~ lleck, 1990; Ross y Gahan, 1988; Ross y cols., 1991).


PSIQUIÁTRICOS ~e: En muchos casos el trastorno de identidad disodativo no se ha reca-
¡ji nacido o se ha diagnosticado mal durante años (Kluft, 1987). Para diag-
.[
El DSM-IV recoge cinco trastornos disociativos: 8 nosticar un cambio de personalidad disociativo debe descartarse la into-
~ xicación por sustancias, la amnesia disociativa o estados de fuga, las crisis
., Amnesia disociativa. ~ parciales complejas y otros trastornos mentales debidos a una enfermedad
., Fuga disociativa. ~ médica (incluyendo los trastornos neurológicos). El diagnóstico de tras-
(fJ

• Trastorno de identidad disociativo. ~ torno de identidad disociativo se confirma por la capacidad de evocar una
:2
., Trastorno de despersonalización @ personalidad secundaria .
74 DSM-IV. El paciente difícil Disociación 75

En el trastorno de despersonalización está alterada la identidad, pero no los clínicos de Japón (Takahashi, 1991; v. también la exposición de la in-
la memoria. No obstante, el paciente no asume una nueva identidad aun- vestigación de Takahashi por van der Hart, 1990) son más propensos a ne-
que se sienta a cierta distancia física o externa. Se siente como un espec- garlo.
tador de sus propios comportamientos. El DSM-IV sostiene el punto de vista de que los fenómenos disociati-
Los fenómenos auto sugestivos y autohipnóticos parecen ser esenciales vos son reales. Son distintos de la mentira y el fingimiento y no se consi-
para la conversión y la disociación. Según el DSM-IY, los sujetos con am- derarían idénticos a la simulación o al trastorno facticio. No obstante, la
nesia disociativa obtienen elevadas puntuaciones en medidas de hipnoti- capacidad del entrevistador para descubrir el origen traumático de la di-
zabilidad. Los pacientes con trastornos disociativos, especialmente el tras- sociación del paciente no constituye una terapia ni explica suficientemen-
torno de identidad disociativo, refieren trauma en la infancia, como son te la naturaleza del trastorno. La esencia de estos estados no consiste en
varios abusos sex"!lales Y físicos. Como se indica en el DSM-IV, no obstan- que la disociación individual pueda anularse mediante la asociación libre,
te, la exactitud de estos datos es discutible todavía. la hipnosis o un proceso de cambio, sino que el punto crítico reside en que
Tanto los síntomas disociativos como los de conversión se producen los pacientes se disocien repetidamente, incluso después de saber que su
en el trastorno de somatización. Sin embargo, en pocas ocasiones son el disociación psicológicamente reversible es y está inducida por un trauma.
centro del trastorno. Parece que surgen cuando el paciente sufre un ma- Por ello, ha de esperar que los síntomas disociativos se presenten nueva-
lestar agudo, pero, a diferencia de otros síntomas de somatización como mente aunque usted haya anulado ya dichos síntomas y crea que los pa-
el dolor abdominal, rara vez son crónicos. Por ello, los pacientes con tras- cientes han conseguido una introspección total de su naturaleza psicóge-
torno de somatización muestran a veces síntomas de conversión y di so- na. De esta manera, recaer en la disociación es similar a la recaída en las
ciativos. A la inversa, el 35 % de los pacientes con trastorno de identidad ideas delirantes de los pacientes psicóticos, aunque el tratamiento con fár-
disociativo cumple criterios diagnósticos para el trastorno de soma tiza- macos neurolépticos y la psicoterapia hayan hecho ver a los pacientes el
ción (Ross y coIs., 1989). carácter patológico de sus ideas delirantes.
Por otra parte, el trastorno por estrés agudo o el trastorno por estrés Para tratar los fenómenos disociativos, puede intentar la hipnosis, su
postraumático (agudo o crónico, de inicio inmediato o demorado) pueden variante rápida, el encendido hipnótico, y la asociación libre. Puesto que
estar asociados a síntomas disociativos. Los pacientes con una historia de la mayoría de las entrevistas diagnósticas duran menos de 1 hora, puede
trastorno somatomorfo, de conversión, histriónico o trastorno límite de la intentar el encendido hipnótico, porque es el que dura menos tiempo. La
personalidad son altamente susceptibles de entraren un estado de trance. técnica de encendido hipnótico está indicada si los síntomas disociativos
La disociación como síntoma y signo psiquiátrico constituye un tema del paciente han tenido un inicio súbito, como suele suceder. El encendi-
de discusión. Existen dos perspectivas: una (Halleck, 1990; Kluft, 1991; do hipnótico utiliza un mecanismo de autohipnosis aguda para la inter-
Ross, 1991; Ross Y cols., 1991; Whitman y Munkel, 1991) afirma que la di- vención terapéutica que es similar a lo que posiblemente ha sido operati-
sociación desempeña un papel principal en muchos trastornos psiquiátri- vo en la producción aguda de los síntomas disociativos. Si inicialmente el
cos, pero que actualmente está infradiagnosticada. La otra (Coons, 1991; proceso de encendido no funciona, puede utilizar la técnica hipnótica más
Kluft, 1989b; Mersky, 1992) considera que la disociación podría ser una es- larga y preparar entonces al paciente por la vía de la sugestión posthip-
tratagema insuficientemente disimulada para guardar las apariencias, que g nótica para el encendido hipnótico en el futuro. Para los síntomas diso-
a veces se introduce yatrogénicamente para evitar que los pacientes sean :ge: ciativos recurrentes, recomendamos la asociación libre.
responsables de algunas de sus acciones. Desde esta perspectiva, la diso- ~ Utilice la asociación libre para detectar el trauma que precipita el sín-
ciación no se considera una categoría legítima y distinta de signos y sín- :~ toma de disociación o de conversión. Además, la asociación libre ayuda a
tomas psiquiátricos, sino una forma de mentir y engañar. Quienes aceptan .::! identificar la vulnerabilidad del paciente a determinados acontecimientos
~
el concepto de disociación reconocen los diversos fenómenos de estado de ~ y conflictos traumáticos. Esta aplicación relativamente restringida del mé-
fuga, amnesia disociativa y el trastorno de identidad disociativo como : todo de la asociación libre retrocede a sus raíces históricas -al trabajo de
reales. Quienes rechazan el concepto consideran dichos fenómenos como .g. Freud sobre pacientes histéricas- y a la experiencia de que la amnesia
errores de juicio clínico por parte del terapeuta que diagnostica. Los in- ~ posthipnótica puede eliminarse tanto con la hipnosis como con la asocia-
vestigadores de Estados Unidos (Braun, 1989; Kluft y Fine, 1993), de Ca- ~ ción libre.
nadá (Bowers, 1991; Ross y coIs., 1991a) y de los Países Bajos (Boon y Drai- ~ La asociación libre se ha convertido en el recurso principal de todas las
jer, 1993; van der Hart y Boon, 1990) tienen más posibilidades de aceptar ~ psicoterapias psicodinámicas orientadas a la introspección. Terapeutas de
la disociación como un fenómeno clínico, mientras que en este moment0 @ diferentes orientaciones están a favor de las preguntas abiertas y los esti-
76 DSM-IV. El paciente difícil

los de entrevistas semiestructuradas y no estructuradas para invitar a los


pacientes a que revelen una amplia variedad de contenidos de pensa-
mientos y materiales cargados emocionalmente en lugar de limitarse a
que aprueben o rechacen listas de síntomas preconcebidos. Las preguntas
Capítulo 3
indirectas, no orientadas a un objetivo, con un estilo de respuesta amplio
y asociativo, se han convertido en el estilo de entrevista preferido. En mu-
chos casos el entrevistador guía indirectamente al paciente a asociaciones ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
libres en lugar de hacerlo directamente, como ocurrió en la entrevista A
expuesta antes.
Tenga en consideración esta técnica cada vez que tropiece con una ba-
rrera de no recuerdo, síes breves y falta de respuestas, silencio o censura 1. ¿Qué es el trastorno por estrés postraumático?
ansiosa. A veces, rodeando el objeto de interés desde una distancia, se ge- 2. Estrés postraumático en el estado mental
neran las respuestas que una pregunta dirigida a un objetivo no es capaz 3. Técnicas: imaginación y escucha activa
4. Cinco pasos para volver a experimentar el trauma
de suscitar.
Si la asociación libre y el encendido hipnótico fracasan, utilice un en- 5. Entrevistas
foque comportamental y recompense al paciente cada vez que pueda A: imaginación para visualizar el trauma
mantenerse con su personalidad principal, o cuando pueda dejar la diso- B: escucha activa para recordar
ciación en favor de un pensamiento y un comportamiento controlados. En 6. Estrés postraumático, imaginación y escucha activa en los trastornos
casos especialmente complejos de trastorno de identidad disociativo, la psiquiátricos
entrevista con amobarbital (v. cap. 6, «Catatonía») ha resultado útil (deVi-
to, 1993). RESUMEN

Un paciente con trastorno por estrés postraumático se ha enfrentado a


un suceso amenazador para la vida o a un daño grave o a «amenazas para
su integridad física o la de los demás» (DSM-IV [Manual diagnóstico y es-
tadístico de los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995], pág. 439).
El acontecimiento traumático se vuelve a experimentar en imágenes, pen-
samientos, percepciones, sueños, flashbacks intrusos e incluso alucinacio-
nes. La evitación ansiosa previene al paciente de recordar contextualmente
el trauma mediante pensamientos, impresiones sensoriales y sentimientos.
También evita descargar el temor, la ira y la pesadumbre inducidos por el
~ trauma: en otras palabras, evita la catarsis.
"e
::J En este capítulo, presentamos cómo puede ayudar el entrevistador a
,~ que los pacientes reexperimenten el trauma y realizar un diagnóstico di-
.~ ferencial que distinga el trastorno por estrés pos traumático de otros tras-
.~ tornos de ansiedad, disociativos y psicóticos.
ca
A A A A A
Crux est, si metuas, vincere quod nequeas.
Tormento es temer lo que no puedes superar.
Anacarsis (siglo VI a. C.)
Septem Sapientum Sententiae

77
78 DSM-IV. El paciente difícil Estrés postraumático 79

1. ¿QUÉ ES EL TRASTO,RNO POR ESTRÉS . 2. E~ el model0'psícosocial (Creen y coIs., 1985) se hace hincapié en la
POSTRAUMATICO? ImportancIa del ambiente. Un ambiente de apoyo mejora; uno adverso di-
ficulta el funcionamiento a través de la experiencia traumática.
El estrés postraumático se centra alrededor de un trauma. Los criterios 3. En el modelo conductual Keane y coIs. (1985a, 1985b) postularon
del DSM-IV indican que «1) la persona ha experimentado, presenciado o una teoría de dos factores. El primer factor representa el condicionamien-
le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes to clásico en el que una respuesta temerosa se aprende mediante asocia-
o amenazas para su integridad física o la de los demás» (pág. 439) Y «2) la ción. E~ segund~ factor representa el aprendizaje instrumental por el que
persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror in- los pacientes evitan las señales que evocan ansiedad.
tensos» (pág. 439). 4. En el modelo de evaluación cognoscitiva (Epstein, 1991; Janoff-Bul-
El paciente experimenta aspectos sensoriales del acontecimiento, como man, 1985) se postula que el trauma catastrófico altera los supuestos básI-
olores, ruidos e imágenes del acontecimiento. Los flashbacks, las pesadillas, cos de un mundo seguro y la vulnerabilidad personal del paciente.
los estados disociativos, las ilusiones, las alucinaciones y, en casos extre- 5. En e.l modelo psicodinámico (Freud, 1919; Crinker y Spiegel, 1945a,
mos, las nuevas representaciones del acontecimiento invaden al paciente. 1945b; Hendm y cols., 1981; Kardiner, 1941; Krystal, 1968; Worthington,
Al reexperimentar los flashbacks, el paciente repite el mismo segmento del o
1978) el desarrollo de neurosis de guerra neurosis traumática de los su-
suceso una y otra vez en su mente, preguntándose repetidamente cómo pervivientes del holoeausto se explica mediante la interacción entre los
podría haber prevenido el lamentable resultado. Es incapaz de encontrar conflictos de la primera infancia y el acontecimiento traumático.
una solución retrospectivamente satisfactoria o de procesar el aconteci- 6. El modelo de desarrollo psicosocial (Erikson, 1968) lo utilizó Wilson
miento como un avatar de la existencia humana, por lo que sus heridas se (1978, 1980) para explicar de forma clara cómo un trauma catastrófico afli-
mantienen abiertas. ge a una persona durante un estadio del desarrollo de su identidad per-
El estrés postraumático lleva a una resistencia activa a recordar pen- sonal, altera el proceso de maduración y produce confusión de identidad
samientos, imágenes y recuerdos asociados al trauma; se puede desarro- y aislamiento social. Esta alteración interfiere también en el desarrollo de
llar un estado similar a la amnesia. El paciente bloquea también los re- la integridad personal y genérica y conduce al estancamiento y la desin-
cuerdos del afecto experimentado en el momento del trauma. Este esfuer- tegración.
zo por evitar cualquier recuerdo lleva a respuestas afectivas embotadas 7. En el modelo psicoformativo (Lifton, 1967, 1976, 1979) se hace hin-
ante acontecimientos actuales y provoca una indiferencia emocional hacia capié en la asociación, la integridad y el progreso; según Wilson (1978), es-
las personas significativas, incluyendo los miembros de la familia. A lo tas cualidades se alteran por el acontecimiento traumático, que acaba en
largo del tiempo este comportamiento empeora; se eluden actividades, separación, desintegración y estancamiento.
lugares, objetos o personas que pueden hacer aflorar recuerdos del 8. Brende (1982, 1983) utilizó el modelo de relación de objetos (Kern-
trauma. berg, 1975; Kohut, 1971; Masterson, 1976; Rinsley, 1982) para diagnosticar
En lugar de ansiedad libre flotante y temor, el paciente experimenta un trastorno del SÍ-mismo en pacientes que respondieron con trastorno
hipervigilancia, distraibilidad, irritabilidad y respuestas de sobresalto exa- por estrés pos traumático a un trauma catastrófico. Dos trastornos de la
gerado durante el día, e insomnio inicial e intermitente entremezclado con g personalidad, el límite y el narcisista, se consideran facilitadores del tras-
a;
pesadillas durante la noche. ~ torno por estrés postraumático. (Para más detalles, v. Peterson y coIs.
~ 1991.) ,
Los investigadores han recurrido a diversos modelos para comprender
I
<D

el desarrollo de los síntomas del trastorno por estrés postraumático. Pe- 9. El modelo psicofisiológico y biológico (de la Peña, 1984; van der Kolk
terson y coIs. (1991) revisaron 10 de estos modelos e intentaron integrar- :8 y cols., 1984, 1985) está construido sobre el modelo biológico de indefen-
los en su modelo ecosistémico. ~ sión aprendida desarrollado por Maier y Seligman (1976), quienes obser-
: varon que un shock inevitable determina una disminución de la noradre-
1. En el modelo de procesamiento de la información, Horowitz (1973,
1974, 1979) postuló que un suceso catastrófico conduce a una sobrecarga
i nalina, la dopamina y la serotonina en el cerebro y un aumento de la ace-
tilcolina y los opiáceos endógenos. Estos cambios bioquímicos reducen el
I.L.

de información, que no puede afrontarse con el esquema cognoscitivo de ~ comportamiento de huida y la posibilidad de responder al estrés. Este au-
la persona, porque la información se mantiéne fuera del marco de su ex- g" mento de opiáceos hace que el paciente se vuelva adicto al trauma y de-
periencia normal. La información no procesada se mantiene como una for- ~ sarrolle una tendencia a buscar una nueva representación del trauma para
ma activa de recuerdo y altera el funcionamiento del ego. @ poder experimentar la excitación asociada.
80 DSM-IV. El paciente difícil Estrés postraumático 81

10. En el modelo cibernético (Schultz, 1984) se postula que existen re- El estadio de desarrollo del paciente en el que tiene lugar el trauma
laciones de feedback entre los recuerdos del combate y el aumento de la ac- también puede determinar la respuesta. Por ejemplo, en la adolescencia y
tivación fisiológica que explican el equilíbrio entre el recuerdo y la elimi- el inicio de la edad adulta, cuando la identidad no está totalmente desa-
nación del trauma. rrollada, el paciente puede ser más vulnerable al trauma que en un esta-
dio en el que ha alcanzado sentido de la identidad (Peterson y cols., 1991).
Si bien estos modelos del trastorno por estrés pos traumático difieren Por lo general los pacientes con trastorno por estrés postraumático
en el uso de la terminología y del énfasis que se pone en cada aspecto, en presentan dos características claras: a) se sienten víctimas; sienten que no
su contenido se solapan y complementan. En cada uno de ellos se incluye tienen control alguno sobre el acontecimiento y se preguntan si se podría
al menos uno de los cuatro factores siguientes: haber prevenido con más eficiencia, habilidad o valor, y b) se sienten cul-
pables de sus reacciones o del acontecimiento, y creen que sus acciones
contradijeron su sistema de creencias y pusieron a prueba la integridad de
• El propio trauma. su autoimagen.
• Las características del paciente.
• El ambiente. El ambiente. Un factor importante en la naturaleza del trauma es si
• Las fases por las que el paciente pasa en el desarrollo de su reacción
el ambiente responde favorablemente a la víctima del trauma (p. ej., vícti-
de acomodación al trauma. mas de accidentes o catástrofes naturales, veteranos de guerras insignes
como la Primera y Segunda Guerras Mundiales) o si se muestra frío, crÍ-
El trauma. Se piensa que la dimensión del trauma es proporcional a tico y rechazador de la víctima (p. ej., víctimas de violación, veteranos de
los acontecimientos que implican enfrentarse a la muerte o a un daño se- la Guerra del Vietnam). Un ambiente favorable permite un procesamien-
rio, como, por ejemplo, en las catástrofes provocadas por el hombre (bom- to satisfactorio del acontecimiento traumático en lugar de forzar al pacien-
bardeos, combates, violaciones, asaltos, accidentes automovilísticos) o de- te a que reprima sus recuerdos y emociones .. (Para más detalles, v. Green
sastres naturales (inundaciones, incendios, terremotos), o presenciar o co- y coIs., 1985.)
nocer dichos sucesos, especialmente cuando afectan a miembros de la
familia o a personas cercanas. Es importante que la naturaleza del trauma Fases del desarrollo de una reacción de ajuste al trauma. Horowitz
sea clasificada cuidadosamente, es decir, si fue agudo o persistente, re- (1974, 1986) desarrolló un modelo de cinco fases para el curso general del
pentino o gradual, se afrontó solo o en grupo, y si se experimentó activa trastorno por estrés postraumático:
o pasivamente (p. ej., un piloto o un pasajero en un accidente de avión)
(Green y coIs., 1985; Wilson, 1983).
La naturaleza del trauma es importante por dos razones: 1) la magni-
• Fase I: protesta.

tud del trauma puede determinar el grado de procesamiento de la infor-


• Fase JI: negación, aturdimiento y retirada.

mación necesario (Wilson y Krauss, 1985) y 2) puede existir una relación


• Fase IJI: oscilación entre negación y repetición involuntaria del trauma

..
mediante pensamientos intrusos, sensaciones, imágenes, recuerdos,
complementaria entre el nivel de ansiedad pretraumática del paciente y la .g flashbacks y pesadillas .
magnitud del trauma (Trimble, 1981). Cuanto más elevada sea la ansiedad ~ Fase IV: elaboración del trauma frente a supresión.
c:
preexistente, libre flotante, fóbica y generalizada, menos intenso tiene que ~ Fase V: completamiento de la respuesta al trauma frente a evitación.
Q)

ser el trauma para provocar una respuesta de estrés pos traumático en el c:


'o
.~

paciente. ~ Las fases IV y V de Horowitz representan una respuesta adaptativa al


al
c:
trauma. Sin embargo, en las fases IV y V puede producirse una respuesta
Las características del paciente. La mayoría de los autores piensan .~ mal adaptada en el curso de un trastorno por estrés pos traumático demo-
que el ser humano tiene un punto límite (Trimble, 1981) que está deter- .~ rado o crónico, en el cual se van consolidando los principales síntomas del
minado por su desarrollo premórbido; sus creencias cognoscitivas en ~ trastorno. Estos síntomas comprenden la generalización del temor, la
cuanto a la seguridad de su mundo; su vulnerabilidad personal; su capa- ~ ira, la retirada, el trauma y la ruptura patológica en forma de disociación
cidad emocional para expresar afectos como el pesar, la ira, y el miedo, y ~ (p. ej., amnesias, flashbacks, pesadillas).
su disposición biológica a responder con ansiedad, hipervigilancia y evi- ~ Debido a que el paciente evita el tema del trauma, cabe confundir su
:2
tación. @ afecto indiferente y aturdido y su estado de ánimo con la depresión ma-
82 DSM-IV. El paciente difícil Estrés postraumático 83

yor combinada con un trastorno de ansiedad generalizada o un trastorno AFECTO


de angustia, debido a lo cual puede pasar desapercibida la presencia del
trastorno por estrés postraumático. Incluso después de que usted consiga La respuesta autonómica del paciente mientras se hace la historia es
conocer la existencia de flashbacks, pesadillas y evitación por parte del pa- moderada. No obstante, si usted toca el área evitada y muestra empatía
ciente, éste puede resistirse a describirle el trauma, por lo que usted pue- por el sufrimiento, el paciente puede avergonzarse, llorar, o quebrar la
de dejar de preguntarse si en verdad el paciente experimentó un trauma voz o temblar. También puede mostrar irritabilidad y explosiones de ira
realmente importante. súbitas.
En las siguientes secciones describimos en qué trastornos puede pro- Algunos pacientes muestran una sonrisa rígida que cambia poco du-
ducirse la evitación postraumática y cómo puede reconocerla y tratarla. rante la interacción verbal. Su expresión verbal por lo general es apagada
cuando finalmente acceden a recordar su trauma. Si usted trata los senti-
mientos que resultaron del trauma, sus rasgos faciales expresan tristeza,
desesperanza e incluso a veces ira. El temor, la desesperación y el dolor
2. ESTRÉS POSTRAUMÁTICO EN EL ESTADO MENTAL también aparecen cuando consigue usted conectar a estos pacientes con
sus impresiones y sentimientos reprimidos o cuando les marca el paso a
Durante la entrevista, el estrés postraumático puede ser evidente en el través de un acontecimiento traumático.
comportamiento psicomotor del paciente, en su afecto, estado de ánimo,
discurso y voz, y contenido de pensamiento.
ESTADO DE ÁNIMO

COMPORTAMIENTO PSICOMOTOR El paciente describe que siente alejamiento o enajenación de los demás
y carece de calor, incluso por parte de los miembros de la familia. Dice que
Existe pobreza de gestos. A menudo las manos se mantienen cerradas no puede disfrutar de sus aficiones, no se siente estimulado en su trabajo
sobre el regazo del paciente. Las utiliza principalmente cuando describe y experimenta el mundo a través de un muro de cristal o una piel de
cómo se aparta de las cosas o cuando empuja algo hacia afuera. Mientras goma. Puede referir pérdida de cariño, de intimidad, de impulso sexual,
describe su trauma, a veces permanece estático. lo que se traduce en ocasiones en problemas familiares y conyugales, y
El uso de las señales faciales y manuales suele ser mínimo. Cuando se disminuye su capacidad para lamentarse. Esta sensación de desapego
producen las señales, ayudan al paciente a evitar hablar. Por ejemplo, si presta a su entorno un aire de irrealidad (desrealización).
usted le dice que él sufrió mucho, el paciente se queda callado inclinando
lentamente la cabeza o cierra los ojos. Cuando expresa incredulidad, sim-
plemente puede mover la cabeza. DISCURSO Y VOZ
Normalmente los movimientos dirigidos a un objetivo son lentos. Evi-
ta la actividad o la inicia lentamente. Por ejemplo, cuando el entrevistador g El paciente se comunica con más fluidez cuando describe su trabajo,
se sienta al principio o se levanta al final de la entrevista, el paciente pue- ~e su historia social o la rutina diaria. Se bloquea cuando llega al trauma. Se
de rezagarse 2-3 seg. El embotamiento psíquico (Lifton, 1967), la anestesia ~ aparta de la reexperimentación de los pensamientos, los sentimientos, las
emocional (utilizada en el DSM-III [American Psychiatric Association, ·5 imágenes y las ideas del trauma. Cuando se le orienta en esa dirección, se
1980]; Shatan, 1973, 1978), Y la disminución de la reactividad al mundo exte- :~B vuelve visiblemente ansioso, comienza a sudar, respira con más dificultad,
rior (utilizada en el DSM-IV) son términos utilizados para describir este ¡ij
e
tiembla y muestra un aumento de movimientos reactivos y automatismos
fenómeno. ¡¡; sin verbalizar su ansiedad. Sin embargo, puede expresar aturdimiento,
Según el DSM-IY, los movimientos reactivos de un paciente se exage- l sentimientos depresivos, falta de interés y falta de concentración, sin vin-
ran a veces dramáticamente: se sobresalta cuando se cierra la puerta o ~ cularla con el trauma. El tono de su voz puede presentar escasa modula-
suena el teléfono, y pueden informar sobre dificultades para concentrarse ~ ción, únicamente con un nivel decreciente que expresa tristeza cuando
y dormirse y mantener el sueño. Sus automatismos pueden ser mínimos, ~ describe su trauma. Si usted identifica el trauma, el paciente puede dejar
salvo los golpes repetidos de una pierna como mecanismo sedante o el ~
;:¡¡
de contestar a sus preguntas y enmudecer o rechazar el recuerdo del trau-
humedecer los labios siempre secos. @ ma. Puede decir,
84 DSM-IV. El paciente difícil Estrés postraumático 85

No puedo hacerlo. casado o haber sobrevivido injustificablemente; o un pensamiento -de


vulnerabilidad, injusticia o desesperanza- o búsqueda de un resultado
o alternativo. Estos recuerdos se producen al menos en el 75 (Horowitz y
coIs., 1980; Kinzie, 1986) al 85 % (Wilkinson, 1983) de los pacientes con
Soy incapaz de hablar de ello.
trastorno por estrés postraumático.
El paciente puede recordar el trauma con cierto miedo residual e inhi-
El discurso sólo comienza transcurrido algún tiempo. Carece de flui-
bición psicomotora:
dez y a menudo se limita a las respuestas sí y no. Puede faltar el tono afec-
tivo. Uno tiene la sensación de distancia y de falta de implicación perso- No puedo volver a la parte de la ciudad donde ocurrió el accidente.
nal. Algunos pacientes muestran un bloqueo súbito de su flujo de inter-
acción verbal o no verbal. Pueden explicar, o
Algunas veces pierdo el hilo de mi pensamiento. No puedo volver a vivir en aquella casa vacía.

Aquí tenemos un ejemplo. El recuerdo de un acontecimiento traumático puede tomar una forma
estereotipada y fija. El paciente puede responder a estos recuerdos con te-
Un veterano de Vietnam de 36 años, que niega síntomas de trastorno por mor, pánico, actos violentos (Krupnick, 1980; Wilmer, 1982) o indecisión
estrés postraumático, es reprendido en su trabajo como gerente de un alma- incapacitante. He aquí un ejemplo.
cén por tardanza y aumento de la tasa de errores. Se queja de que es incapaz
de congeniar con su hijo adolescente. Cuando trata con su entrevistador so-
bre cómo enfrentarse a su hijo cuando éste no llega a la hora, el paciente se Un paciente con evitación pos traumática se acusa a sí mismo de haber
aísla de repente de la entrevista y mira fijamente al infinito. Cuando se le actuado inadecuadamente y tiene ruminaciones sobre las alternativas que
pregunta qué le ha ocurrido, se disculpa y explica que soñaba despierto, debería haber tomado. Relata cómo perdió a su mujer en un ataque aéreo.
pero que no sabe qué le pasa. Con la asociación libre el entrevistador evoca Antes del bombardeo le dijo que fuera al refugio público y no al particular
un flashback de un interrogatorio de un joven Vietcong de 15 años. Cuando de su edificio de apartamentos. Ella le hizo caso. El refugio público fue al-
el joven se resistió a cooperar, se le empujó fuera del helicóptero en el que canzado y todos murieron. El bloque de apartamentos quedó intacto. El pa-
volaban para asustar a los otros detenidos y que así se sometieran. El pa- ciente pensaba que su mujer podría haber sobrevivido si le hubiera dicho
ciente reexperimentó la visión de la esclerótica blanca en los ojos dilatados que se quedara en casa. Mentalmente recordó sus últimas palabras por telé-
por el terror del prisionero y escuchó sus gritos al caer hacia la muerte. El pa- fono: «No te preocupes, iré al refugio público, si es lo que tú quieres.»
ciente es incapaz de protegerse del hostigamiento del pasado mientras se en- Cuando volvió a casa después de la guerra tuvo flashbacks y sueños en
frenta a otra «situación de interrogatorio», esta vez con su hijo. El trauma del relación con esa conversación y con el telegrama que le informó sobre la
Vietnam le ha sensibilizado al estrés asociado. Si se habla de estrés, el re- muerte de su mujer. Lo sentía porque la había amado mucho, la había cui-
cuerdo de un antiguo trauma irrumpe como síntoma del trastorno por estrés dado siempre y le había dado un consejo equivocado. La pérdida fue inso-
postraumático demorado, que hasta ese momento no se había diagnosticado. portable. Para prevenir un recuerdo de cualquier pérdida en el futuro, nun-
(Black [1985] utilizó el término flashback inconsciente para referirse a este fe- ca más puso fechas. También descuidó a sus cuatro hijos que habían sobre-
nómeno.) vivido al bombardeo en un refugio de la escuela. Le recordaban su trauma y
no podía soportar la culpa. Era incapaz de reconciliarse con el pasado. Más
bien repetía su consejo, miraba hacia atrás con desesperanza y gastó tiempo,
energía y atención en intentar rectificar su pasado de una forma que mal-
CONTENIDO DE PENSAMIENTO gastaba su energía presente.

Recuerdos intrusos. Un recuerdo intruso es un recuerdo recurrente, e:


En el DSM-IV se admite que los pacientes traumatizados tienen la sen-
involuntario y emocionalmente perturbador de partes o de todo el acon- .~ sación de un futuro desolador. La anticipación de que sean dañados pue-
tecimiento traumático. Los aspectos del recuerdo pueden centrarse en un
elemento sensorial: una imagen, un tipo de sonido, un olor (p. ej., de car-
i
ti,.
de conducir incluso a una adaptación paranoide en la que el paciente cul-
pa a los demás y rechaza la aceptación de responsabilidades (Hendin y
ne quemada), un sabor (p. ej., el de la propia sangre en la boca) o una vi- ~ cols., 1984).
bración (p. ej., la de una explosión); una emoción: temor al daño o des- zo
en
trucción corporales, pérdida de control además de la ansiedad o agresión, ~ Flashbacks. Un flashback se define como una reacción disociativa a
::;:
aflicción por una pérdida, ira frente a la amenaza o culpa por haber fra- @ un trauma extremo (Peterson y coIs., 1991). Difiere de un recuerdo en su
86 DSM-IV. El paciente difícil Estrés postraumático 87

intensidad y en la respuesta del paciente. Un paciente puede experimen- 3. TÉCNICAS: IMAGINACIÓN Y ESCUCHA ACTIVA
tar su recuerdo sensorial como una ilusión o alucinación y puede poner en
acción partes del suceso volviendo a vivirlo como un ataque cuasi-psicó- Para el propósito de la entrevista, establecemos dos hipótesis sobre el pa-
tico y un estado disociado seudoalucinatorio (Jaffe, 1968), o en cuadros si- ciente cuya retirada y evitación postraumáticas interfieren con la entrevista.
milares a la psicosis, cróni<;os (Niederland, 1968). El DSM-IV hace hinca- En primer lugar, el paciente es incapaz de expresar sus emociones
pié en que dicha experiendi alucinatoria es más frecuente en los niños. En traumáticas (p. ej., su temor, evadiéndose de la situación traumática; su
los adultos estos flashbacks parece que ocurren principalmente en vetera- agresividad, destruyendo la fuerza traumatizante; su pesar, llorando por
nos de combate y supervivientes de campos de concentración (Jaffe, 1968). la persona que perdió en el trauma). Entre las razones para esta falta de
Hendin y cols. (1984) los observaron más en veteranos del conflicto de liberación emocional se incluyen la falta de tiempo o la amenaza de ser
Vietnam que en los de la 1 y II Guerra Mundial. asesinado. Por ejemplo, una víctima de una violación puede decidir no
Blank (1985) trató los flashbacks inconscientes, que él fue el primero en defenderse por temor a la muerte. Por lo tanto, la experiencia de violación
observar. Nosotros hemos observado estos flashbacks «inconscientes» en se mantiene inacabada emocionalmente (Perls, 1969).
varios de nuestros pacientes. He aquí un ejemplo. En segundo lugar, la emoción que no se descarga persiste. Los autores
han propuesto al menos tres modelos diferentes para dichas emociones
Desde los 10 a los l4'años, un chico sufrió abusos sexuales por parte de
un primo 11 años mayor que él. Disminuyó su rendimiento escolar. Limitó contenidas (Guinagh, 1987):
sus contactos sociales a una novia con la que no mantenía relaciones sexua-
les. Negaba haber tenido pesadillas o flashbacks. De repente, durante la en- • En el modelo del contenedor hidráulico (Bohurt, 1980; Jackins, 1978; Ja-
trevista, ignora las preguntas del entrevistador y deja de hablar. Cuando se nov, 1970) se visualizan los recuerdos y las emociones no descargadas
le pregunta por qué, dice, «No 10 sé. Estoy volando.» Cuando se le invita a
como si llenaran las neuronas (Breuer y Freud, 1895/1957). Este «pri-
que asocie libremente en relación con lo que ocurrió, se da cuenta, «Estoy
pensando en algo más.» Entonces revela que ese «algo más» es un recuerdo mordial pozo de dolor debe drenarse para que las experiencias per-
súbito de una escena con el primo que abusaba de él. No advierte que está turbadoras mal almacenadas no obstruyan la capacidad de adapta-
experimentando flashbacks. ción y aprendizaje» (Guinagh, 1987, págs. 8 y 9).
• En el modelo de asunto inacabado (Perls, 1969) se postula que las emo-
Sueños y pesadillas perturbadores. Se estima que entre el 70 y el ciones deben transformarse en energía motora para llegar a un fin.
75 % de los pacientes con trastorno por estrés postraumático experimentan Por ello, la ira puede descargarse cambiando algo, y el temor por la
sueños ansiosos y el que 40-45 % experimentan pesadillas, como señaló huida. Si no se hace esta transformación, las emociones permanecen
Wilmer (1982; estudiando a veteranos de Vietnam), Wilkinson (1983; estu- inacabadas.
diando a testigos del derrumbamiento de un hote!), Krystal y Niederland • En el modelo del conflicto (Freud, 1896; Scheff, 1979) la necesidad de li-
(1968; estudiando a supervivientes de campos de concentración), Kinzie berar la emoción se equilibra por una contrafuerza para contener, ais-
(1986; estudiando a refugiados camboyanos), y Krupnick (1980; estudian- lar o evitar, ya que el paciente teme que el recuerdo pueda volver a
do a víctimas de crímenes violentos). Estos sueños ansiosos y pesadillas se sumergirle en un estado de desesperanza, o que la emoción contenida
producen principalmente durante la primera mitad de la noche (van der ~ pueda sobrepasarle con temor, cólera o pesar.
Kolk y cols., 1984). Su contenido es diverso, oscilando desde réplicas del 'O
o:
::>
trauma hasta temas de ansiedad sin relación desprovistos de elementos '"o:
(1)
Su técnica de entrevista debe trasladar el equilibrio lejos de las defen-
del acontecimiento traumático (Wilmer, 1982). Los sueños hacen hincapié
en la soledad, desesperanza e indefensión de quien sueña (DeFazio, 1978;
1 sas del paciente expresadas en su comportamiento de evitación y retirada
~ hacia el impulso de rememorar el traumatismo y descargar la emoción re-
Goodwin, 1980). Estos sueños pueden continuar en la vigilia (Blank, 1985; o: primida e inacabada. Los clínicos han utilizado dos propuestas para des-
'¡¡;
Hendin y cols., 1984; Krystal y Niederland, 1968). i¡; velar el trauma: la imaginación y la escucha activa.

Memoria. El paciente puede referir que tiene mala memoria. Según


el DSM-IV, el origen de este síntoma parece relacionarse con el suceso
1
~ IMAGINACIÓN
traumático y con la experiencia de que el recuerdo de otros sucesos no re- z
51
lacionados con el trauma también puede desorganizarse por los pensa- ~
::;;
La imaginación lleva al paciente hasta una situación pasada y le ayuda
mientos intrusos. @ a reexperimentar sensaciones, emociones y la secuencia del acontecimien-
88 DSM-IV. El paciente dificil Estrés postraumático 89

too La mayoría de las técnicas de desvelamiento contienen un elemento de Secuendación de la situación. Los primeros tres componentes per-
imaginación. Por ejemplo, Horowitz (1973, 1974), en su enfoque dinámico, miten que el paciente experimente la foto fija del acontecimiento traumá-
utilizó imágenes para reducir los controles y cambiar el procesamiento de tico. Ahora pídale que repase el trauma. Pregúntele lo siguiente:
la información. La imaginación se utiliza también en varios tratamientos
conductuales como la inundación imaginaria (Keane y coIs., 1985b), la de- ¿Qué pasa después? Explíqueme lo que oye, ve, huele y siente a conti-
nuación.
sensibilización sistemática (Schilder, 1980), el entrenamiento por inocula-
ción de estrés (Meichenbaum y Cameron, 1983), la hipnoterapia (Brende,
Usted provoca la reexperimentación en el paciente cuando se cumplen
1985) y la narcosÍntesis (Kolb, 1985).
los siguientes criterios:
Para volver a imaginar, invite al paciente a centrarse en uno o todos
los componentes del trauma: • Continúa presentando expresiones faciales mientras mantiene los ojos
cerrados.
• Regresión en el tiempo. e Describe sensaciones en lugar de hacer comentarios sobre el aconteci-
• Recuerdo sensitivo. miento, como «Me gustaría que no hubiera ocurrido» o «La empresa
• Reexperimentación y expresión emocional. no tomó precauciones de seguridad».
• Secuenciación de la situación.

Regresión en el tiempo. Pida al paciente que regrese al momento ESCUCHA ACTIVA


concreto en el que sucedió el trauma. Si la regresión en el tiempo es in-
tensa, puede que hable con voz diferente, especialmente si la regresión La escucha activa es un proceso por el que se invita al paciente a que ex-
hace que un adulto vuelva a la primera infancia. traiga experiencias pasadas al aquí y ahora de la situación de entrevista.
Inicialmente, usted no le pide al paciente que regrese temporalmente a la
Recuerdo sensitivo. Concentre al paciente al margen de una estimu- situación, sino que se quede en el aquí y ahora. A pesar de que la imagi-
lación externa. Pídale que con habilidad visual o auditiva obtenga cierta nación puede conceptualizarse como un proceso que implica básicamente
protección sensorial cerrando los ojos. Luego pídale que permita que la es- funciones del cerebro derecho, el recuerdo de la escucha activa inicialmen-
cena de los acontecimientos traumáticos vaya pasando con el fin de cap- te puede implicar más funciones del cerebro izquierdo. Algunas de las téc-
turar imágenes y escuchar los sonidos que oyó durante el trauma. Dígale nicas de la escucha activa (p. ej., reflejando las expresiones del paciente, an-
al paciente que mantenga los ojos cerrados y experimente cualquier sen- ticipando sus expresiones, marcando el ritmo) las han desarrollado neuro-
sación que le llegue del trauma, tanto si es visual, auditiva, gustativa, ol- lingüistas (Bandler y Grinder, 1975; Haley, 1986; Watzlawick, 1978).
fativa o cinestésica. Pídale que retenga la sensación en su mente y que la Con la escucha activa, usted invita al paciente a que reconstruya el
complemente con todas las demás sensaciones ya existentes. acontecimiento traumático. Para este fin, intente anticipar sus movimien-
Cunado parezca que el paciente tiene el cuadro completo, ponga en tos y afecto y muéstrelos para que el paciente pueda pronunciar las pala-
acción la foto fija y deje que se desenrolle el carrete. Las simples técnicas .g bras que corresponden al afecto y expresión psicomotora que usted anti-
de continuación mantienen la historia en movimiento sin interrumpirla, ~ cipa y muestra. El recuerdo del paciente no excluye la regresión temporal,
sin estimular la reflexión y sin controlar el estado de ánimo (Othmer, E., y ~ la reexperimentación sensitiva o el revivir las emociones, pero todos ellos
Othmer, S. c.: DSM-IY. La entrevista clínica. Tomo I: Fundamentos. Masson, ·5
.~
no son el centro de atención. La escucha activa vincula emocionalmente al
Barcelona, 1996). Algunos autores que utilizan técnicas hipnóticas en su ~ entrevistador con el paciente y facilita la comunicación.
entrevista y terapia se refieren al recuerdo vívido de un acontecimiento ~ Los pacientes que parecen más cinestésicos y hápticos en su manera
pasado como regresión en el tiempo (Pettinati, 1988). .~ de experimentar responden mejor a la escucha activa que a la imagina-
§- ción. Para este fin, utilice las siguientes técnicas: reflejar las expresiones
-og
Reexperimentadón y expresión emocional. Cuando el paciente ex- Li.. del paciente, anticipar sus emociones, marcar el ritmo de su producción
perimente una emoción durante el recuerdo sensitivo, pídale que se que- ~ verbal y secuenciar las técnicas adecuadamente.
de con esa emoción. Haga que la experimente e insista en que la intensi- z
o
fique y la mantenga por el momento. Estimule al paciente a que exprese ~ Reflejar. Como entrevistador, al reflejar imita la postura corporal del
la emoción en palabras, expresiones faciales, gestos y posturas corporales. ~ paciente, los gestos, las expresiones faciales, el ritmo respiratorio y el tono
90 DSM-IV. El paciente difícil Estrés postraumático 91

de voz. Reflejar significa aceptar los pensamientos, los sentimientos y las Marcar el ritmo. Ajuste su postura corporal a la del paciente y mué-
intenciones del paciente. Usted comparte el drama personal del paciente vase a la misma velocidad que él. Primero deje que el paciente le lleve;
y refleja su dolor, angustia y desesperación emocional. Al reflejar las ex- luego sincronice sus movimientos, y finalmente anticipe y guíe los suyos
presiones verbales y no verbales del paciente, vigile que ninguna de sus (Bandler y Grinder, 1975; Haley, 1986; Watzalawick, 1978).
expresiones ridiculice al paciente. Asegúrese de que sus expresiones co-
rrespondan con las del paciente (similares, pero no idénticas). Al seleccio- Secuendadón de las técnicas. Regule bien el reflejo y la anticipa-
nar y revivir el proceder del paciente se intensifican sus sentimientos. Há- ción. Al comenzar a reflejar al paciente, ajuste en primer lugar su postura
galo durante poco tiempo: siga pocos segundos al paciente para asegu- corporal. Debe seguir al paciente durante unos segundos. Luego comien-
rarse de que verdaderamente usted está en armonía con su forma de ce a mover su cuerpo al unísono con el de él, reflejando una postura si-
sentir. Utilice milar, pero no idéntica, y movimientos psicomotores similares como los
gestos. No refleje movimientos simbólicos o dirigidos a un objetivo. El
• Feedback verbal de pensamientos. movimiento simbólico se utiliza en lugar de las palabras; requiere conoci-
• Feedback verbal de emociones. miento y no imitación. Por lo tanto, responda a los movimientos simbóli-
• Representación de la postura y emoción del paciente. cos como usted respondería a una pregunta o a una afirmación.
• Imitación del ritmo respiratorio del paciente. Seguidamente comience a reflejar las expresiones afectivas del pacien-
• Refleje la expresión facial del paciente. te. Muestre respuestas reactivas, expresiones faciales, automatismos y
• Copie los gestos del paciente. tono de voz que sean similares a los del paciente. Sincronice sus movi-
• Reconstruya el volumen, el tono, el timbre y la modulación de la voz mientos psicomotores y expresiones afectivas con los del paciente. Esto
del paciente. ayudará a comprender mejor su respuesta psicomotora y emocional.
Utilice este conocimiento para complementar el recuerdo de impresio-
El reflejo debe hacerse con sensibilidad para que el paciente no se sien- nes sensitivas del trauma exagerando y exhibiendo los componentes psi-
ta imitado, sino ayudado y comprendido. comotores y afectivos, especialmente cuando el recuerdo se desvanece y el
paciente puede dejar de hablar. Al anticipar sus expresiones psicomotoras
Anticipar. Después de que haya estudiado y reflejado cuidadosa- y emocionales insta al paciente a que ponga en palabras las impresiones
mente los sentimientos del paciente, comience a dirigir la conversación no sensoriales que experimentó durante el trauma. En otras palabras, utilice
verbal. Anticipe la descarga emocional del paciente mediante su propia ex- una técnica no verbal continuada. En lugar de decir, «¿Qué viene des-
presión psicomotora y afectiva. Por ejemplo, si espera que aquél informe pués?» o «Mmmm,» exprese el sentimiento de horror sobre el que el pa-
sobre un acontecimiento doloroso, muestre una expresión dolorosa cuando ciente está dispuesto a hablar: entonces puede explicarle sobre qué está
el paciente inicie su narración verbal. Esto ayuda a que él airee su trauma. experimentando horror. Por lo tanto, primero siga al paciente, luego inte-
Su anticipación aumenta el conocimiento del paciente sobre sus propios rrúmpalo y finalmente diríjalo.
sentimientos. La anticipación lo mantiene concentrado. Hopkinson y cols.
(1981) observaron que la expresión emocional del paciente seguía a las in- ..g
terpretaciones del entrevistador el 44 % del tiempo. El grado de emoción :ijc: TÉCNICAS DE AMPLIFICACIÓN
:J
que el paciente mostraba dependía del grado de emoción que el entrevis- '"
Q)

tador presentaba cuando hacía la interpretación: si la respuesta del entre- .§


.~
Para amplificar la imaginación y el efecto de la escucha activa, los en-
vistador se hacía con emoción, el paciente daba una respuesta emocional .~ trevistadores han utilizado varias técnicas de amplificación.
.¡¡
en el 75 % de los casos; si el entrevistador respondía sin emoción, el pa- ro
c:
ciente sólo daba una respuesta emocional en el 26 % de los casos. Por lo : 1. Desinhibición bioquímica. Se puede utilizar un hipnótico o un se-
tanto, se debe utilizar una expresión emocional para invitar al paciente a .~ dante, por ejemplo, amobarbital o loracepam. Kolb (1988) encontró que 14
que continúe su historia a través del puente emocional que se le tiende. ~ de 18 pacientes con trastorno por estrés postraumático respondieron con
La técnica de la anticipación es útil en pacientes en los que es posible ~ regresión temporal y una catarsis emocional del trauma durante una per-
observar algunas de sus emociones. Es menos beneficiosa en pacientes to- g
Ul
fusión de amobarbital llamada narcosínfesis. Son de esperar resultados si-
talmente replegados que hablan poco o que muestran expresiones faciales ~ milares con elloracepam. Sin embargo, el uso de amobarbital o loracepam
y gestos limitados. © no asegura que el resultado sea seguro. Parece que la ansiedad y el pen-
92 DSM-IV. El paciente difícil Estrés postraumático 93

samiento ansioso distorsionan dicha catarsis (Pettinati, 1988). (Para una una lancha o muestre temor, seguido de calma, mientras escucha su his-
descripción de la técnica del amobarbital, v. cap. 6, «CatatonÍa».) toria.
2. Intensificador cognitivo. Como pretratamiento se puede utilizar un
fármaco estimulante, por ejemplo, 20 mg de dextro anfetamina o 30 mg de Nuestra técnica de entrevista diagnóstica está dirigida hacia la recons-
metilfenidato. Su efecto tarda de 1 a 2 horas, con lo cual la entrevista debe trucción adecuada del trauma, con o sin catarsis. Puede utilizar la necesi-
llevarse a cabo más tarde. Estos fármacos aumentan la fluidez de pensa- dad de catarsis del paciente para facilitar el recuerdo del trauma. No obs-
miento y la producción verbal. tante, debe contener la catarsis para preservar la integridad de la situación
3. Relajación. Cabe utilizar varias técnicas de relajación con el fin de de entrevista y evitar que el paciente se trastorne a causa de sus emocio-
preparar al paciente para la imaginación y la hipnosis. nes. Debe contener la catarsis interrumpiendo el proceso de recuerdo y
4. Hipnosis. Normalmente los clínicos utilizan una técnica de induc- volver al aquí y ahora con frases como,
ción hipnótica para hacer que el paciente entre en un estado similar al
trance antes de iniciar la regresión temporal o la reimaginación del acon-
Veo que este acontecimiento todavía le trastorna. Me alegro de que ya se
tecimiento traumático.
haya acabado y de que usted esté aquí, seguro y protegido.
S. Asociación libre. Esta técnica se utiliza para reducir los controles
del paciente y permitir que acceda al material traumático.
6. Análisis de las defensas. Al analizar las defensas del paciente, el en-
trevistador puede centrarse en su resistencia y en su comportamiento de 4. CINCO PASOS PARA VOLVER A EXPERIMENTAR
evitación con la esperanza de que pueda superar la ansiedad producida EL TRAUMA
por el recuerdo.
7. Cambio de perspectiva. Se le pide al paciente que visualice el acon- Paso 1: escuchar. Invite al paciente a que hable del trauma. Muchas
tecimiento traumático como un espectador en lugar de como víctima. veces esta información es abstracta, incompleta, estereotipada y vacía de
8. Recordar con resultado diferente. Se le pide al paciente que fantasee afecto. Pregúntele por las impresiones sensoriales, por la secuencia de los
un resultado diferente del acontecimiento traumático para aliviar el dolor hechos y sus sentimientos. Por lo general el paciente seriamente trauma-
del recuerdo. tizado no puede responder.
9. Reconstrucción. Se le pide al paciente que trate el acontecimiento
traumático desde una perspectiva que le permita experimentar el trauma Paso 2: definir. Ponga de relieve los elementos del acontecimiento
como un acontecimiento con significado y con sentido. traumático del paciente tal y como surgen en el paso 1. Anímele a que ela-
10. Catarsis controlada. Se le pide al paciente que represente su ira, llo- bore y exagere estas impresiones. A veces el paciente es incapaz de recor-
re por la persona que perdió y exprese su ansiedad. Para la terapia, algu- dar el trauma con detalle.
nos traumatólogos postulan que, además del recuerdo, es deseable una li-
beración emocional (es decir, catarsis). Dicha catarsis significa que el pa- Paso 3: confrontar. Enfrente al paciente con la discrepancia entre su
ciente da rienda suelta a su ira contra la fuerza traumática y amenazadora, .ª incapacidad social y la indefinición del trauma que supuestamente expli-
expresa su temor imaginando su huida de la amenaza o grita el pesar re- ~e: ca su incapacidad. Por ejemplo, explíquele que el trauma no parece afec-
presentando su deseo de reunificación con la persona perdida. ~ tarle, pero que el rendimiento escolar ha disminuido, ha perdido su tra-
Usted puede facilitar la catarsis de manera verbal y no verbal. Por .5 bajo y vive aislado. Explíquele que su recuerdo desvanecido y sin detalle
.~
ejemplo, si el paciente recuerda su abuso sexual, puede preguntarle cuál .~ del trauma no puede ser resultado de una pérdida de memoria, sino de
cree que sería el castigo justo para el agresor y pedirle que describa cómo ~e: la represión en su conciencia. Enfréntele con su evitación. Pídale enton-
le gustaría que fuese castigado. 0, por el contrario, usted puede expresar .~ ces que intente superar su ansiedad y que le explique el trauma de ma-
ira con sus gestos y movimientos faciales cuando el paciente le explique §- nera que refleje el horror que experimentó en el momento del aconteci-
el abuso, con lo que proporciona el afecto que él tiende a bloquear des- -
og
LL miento.
de su propio recuerdo. Si el paciente describe la pérdida de su hijo en un <C
ui
accidente de coche, dígale que hable del hijo llamándole por su nombre g Paso 4: resolver. El objetivo aquí es hacer que el paciente recuerde el
o refléjele pesar en su lenguaje no verbal. Si el paciente describe cómo ~ acontecimiento traumático con detalle. La simple confrontación del pa-
:2
fue atrapado en una inundación, pídale que describa cómo escaparía en @ dente con sus defensas fóbicas no bastará para que lo haga. En este mo-
94 DSM-IV. El paciente difícil Estrés postraumático 95

mento pueden ayudar dos de las técnicas propuestas: la imaginación y la torno por estrés postraumático. En el momento del alta la prueba de su-
escucha activa. presión con dexametasona se había normalizado. Las pruebas de labora-
En la primera entrevista expuesta después demostramos la técnica de torio rutinarias fueron negativas. Con 100 mg de nortriptilina y terapia
imaginación; en la segunda, la técnica de escucha activa con la ayuda de cognoscitiva y de apoyo el Sr. P. afirmó que se sentía un 70-80 % mejor.
dextroanfetamina. Pero se quedó paralizado ante la idea de regresar al trabajo (cualquier tipo
de trabajo, no sólo volver a su antiguo trabajo en la fábrica). Antes del ac-
Paso 5: aprobar. Con la ayuda de la imaginación o de la escucha ac- cidente el Sr. P. nunca había exprimentado trastorno fóbico, agorafobia o
tiva, la mayoría de los pacientes pueden dar un recuerdo detallado del trastorno de ansiedad o depresión. Su madre sufrió de depresión y ner-
trauma, pero normalmente sin catarsis. Si el paciente recuerda el trauma, viosismo.
exprese empatía por su sufrimiento. Si muestra auto condena, exprese Se le pidió al entrevistador que determinara la incapacidad del Sr. P.
comprensión por su intento de anular el pasado. ¿Por qué no podía volver al trabajo? Había tenido un expediente de tra-
Si el paciente tiene una catarsis, deje que vuelva a experimentar el do- bajo perfecto durante 33 años. Ni siquiera había demandado a la empre-
lor del trauma. Construya un puente entre el dolor por el acontecimiento sa, aunque la empresa de Chicago fue sancionada por negligencia en las
traumático y la incapacidad actual. Permítale que experimente la conexión normas de seguridad. El psicólogo a quien se consultó, que tenía expe-
entre el pasado y el presente. Subraye el consuelo que puede obtener de riencia en casos de rentosis, no pudo ayudar.
la integración de su pasado con el presente. Durante un momento, al final El entrevistador no fue capaz de establecer un diagnóstico que expli-
de la entrevista, este paciente puede sentir la relación entre los estímulos cara la incapacidad del paciente. El Sr. P. había superado la depresión gra-
pasados y su respuesta presente. De esta manera puede disiparse la in- ve, aunque persistía un insomnio inicial e intermitente moderado, irrita-
fluencia embotadora de su evitación, que separó el trauma de la respuesta. bilidad y dificultades para concentrarse. Ni la depresión pasada ni los sín-
tomas actuales parecían justificar su incapacidad laboral. Rechazó ir a
trabajar a pesar de que en su personalidad premórbida no había síntomas
de trastorno negativista desafiante, trastorno antisocial de la personali-
5. ENTREVISTA A: IMAGINACIÓN dad, simulación o signos de ganancia secundaria. ¿Cumplían su estado y
PARA VISUALIZAR EL TRAUMA su disfunción los criterios de evitación postraumática?

El Sr. P. tiene 54 años, es blanco, está casado y trabaja cortando carne.


Hace 2 años, perdió cuatro dedos de la mano derecha en un accidente en PASO 1: ESCUCHAR
una fábrica de carne en Chicago. En un hospital de Chicago cuatro ciruja-
nos trabajaron durante 17 horas y consiguieron unir sólo dos dedos por el El paciente tiene buen aspecto. Lleva una camisa de franela a cuadros
peligro de alargar la anestesia. Los otros dos dedos quedaron en la ban- y unos pantalones elegantes.
deja quirúrgica. El Sr. P. no recobró la capacidad para mover las articula-
ciones de los dedos unidos, pero recobró la sensibilidad a la temperatura g 1. E: Sr. p, ¿cuándo comenzaron sus sentimientos depresivos?
Oí Pa: En el momento en que tuve el accidente y perdí mis dedos.
y presión. Tenía que llevar un guante protector para evitar la sensación de "O
§ 2. E: ¿Cómo sucedió?
frío en los dedos unidos que se producía a temperaturas inferiores a al Pa: [con voz monótona, sentado erguido] Bueno, el supervisor de la fábrica nos había
26,7 oc. e
'o
.~ ordenado que nos deshiciéramos de los guardias de seguridad de los carniceros.
El Sr. P. volvió a trabajar siguiendo un programa de rehabilitación: 1 .t! 3. E: ¿Por qué?
hora al día, luego 2, más tarde 4 y finalmente 4 horas durante 3 días a la ~ Pa: Para que trabajásemos más rápido; los vigilantes nos enlentecían.
.~ 4. E: Mmmm.
semana y 6 horas los otros 2 días. Cuando regresó de trabajar 6 horas al .~ Pa: [sentado tieso e inmóvil] Es ilegal y después de mi accidente les multaron.
día, no respondía a los que tenía alrededor de él, se aisló de su familia y ~ 5. E: ¿Cómo recuerda el accidente?
se volvió monosilábico, y finalmente enmudeció. Fue hospitalizado por u. Pa: Oh, han pasado 2 años.
<i
depresión mayor, grave, no psicótica. ui
Durante la hospitalización se le preguntó si había sufrido flashbacks o ~ El Sr. P. no presentó ningún signo de angustia personal. Él y el entre-
había tenido sueños durante el día sobre el accidente. La respuesta fue un :Q
:;;
vista dar no se comprometieron emocionalmente; no se unieron contra el
no renuente y demorado, y el entrevistador excluyó el diagnóstico de tras- @ dolor del paciente.
96 DSM-IV. El paciente difícil Estrés postraumático 97

El paciente respondió a las preguntas del entrevistador con normali- PASO 3: CONFRONTAR
dad. Aunque sus preguntas estaban dirigidas a un objetivo, no las elabo-
ró. Apenas cambió de postura; casi no hacía gestos, y su expresión facial 11. E: Dice que el accidente ocurrió hace 3 aüos. Parece que lo haya olvidado. ¿Pue-
cambió poco, salvo por algunos movimientos de ojos. Su afecto fue res- de explicar por qué todavía no puede volver al trabajo después de 33 años con
tringido, aplanado e indiferente. No se ofreció a hablar sobre su estado de un expediente laboral impecable?
Pa: [mira al entrevistador a los ojos] No lo sé, simplemente no puedo. [se recues-
ánimo. No hubo modulaciones en la voz, imágenes, sentimientos, recuer- ta y mira hacia el techo]. No puedo deducirlo. [mira la mesa] Me quedo para-
dos de sonidos y descriptores dramáticos del accidente. Parecía más un lizado cuando oigo algo relativo al trabajo.
burócrata que alegaba violaciones de la seguridad que la víctima de un 12. E: ¿Cómo se sintió la primera vez que volvió al trabajo?
trauma. Su manera indiferente de informar era compatible con un embo- Pa: [desviando los ojos hacia abajo] Sentí que no hacía mi trabajo; estuve dando
tamiento emocional secundario al trastorno por estrés postraumático y vueltas. [hace una pausa; mira hacia la derecha, luego hacia la izquierda] No
tenía ni idea de qué hacer primero; no tenía ni idea de cómo hacer nada.
con un afecto restringido secundario a la depresión mayor. 13. E: ¿Qué siente ahora cuando piensa en el accidente?
Pa: [con expresión suave] Nada, una especie de vacío. [se le marca una arruga
profunda entre sus cejas y cierra los ojos]
PASO 2: DEFINIR
Puesto que el paciente no mostró ninguna implicación en el tema, el en-
6. E: ¿Recuerda algún pensamiento que tuvo? trevistador lo enfrentó con la discrepancia entre un trauma difuso y la evi-
Pa: [como si mirara a través del entrevistador] Realmente no. dente patología que todavía provocaba: el cese del trabajo, la disolución
7. E: ¿Algún recuerdo? de las relaciones sociales y el aislamiento general. Este intento por centrar
Pa: [mirando de soslayo] Realmente no.
8. E: ¿Alguna imagen? al paciente en su resistencia y sus defensas es otra técnica de amplificación
Pa: [mueve la cabeza] Realmente no sé lo que quiere decir. para entrevistar al paciente postraumático (v. antes #6 sobre «Técnicas de
9. E: ¿Qué hay del accidente? ¿Alguna vez le ha llegado algún recuerdo de cómo amplificación»). No obstante, el entrevistador se centró en la amnesia apa-
ocurrió exactamente? rente (R 6-8) Y la anestesia emocional (R 13) sobre el accidente.
Pa: Realmente no. [frunce el ceño] Me lo han preguntado muchas veces. [frunce Los intentos del entrevistador por entender el rechazo del paciente a
más el ceño] El accidente es una cosa del pasado, como muchas otras cosas.
10. E: Sr. P., ¿cómo se siente en relación al accidente? volver al trabajo fueron infructuosos. Para acceder al estado emocional del
Pa: [se encoge de hombros] Ocurrió hace 3 años. [las comisuras de su boca se in- paciente y para encontrar una explicación a su resistencia a volver a tra-
clinan hacia abajo] Violaron el reglamento de seguridad para que trabajáse- bajar, el entrevistador decidió utilizar la imaginación.
mos más rápido, y les sancionaron por ello.

El entrevistador sondeó los pensamientos y las imágenes que el pa- PASO 4: RESOLVER
ciente tenía sobre el accidente con el fin de definirlos, utilizando para ello
preguntas cerradas y orientadas al síntoma (Pr 6-9). El Sr. P. negó haber te- 14. E: Sr. P., por favor, mantenga los ojos cerrados. ¿Está bien?
nido pesadillas, flashbacks o recuerdos intrusos. Al definir la situación se Pa: No me importa. [inclina la cabeza y mantiene los ojos cerrados, las manos do-
<g bladas sobre su regazo]
animó al paciente a que diera más detalles del accidente, sin comprome- Qj
"O
15. E: Bien, Sr. P., regrese temporalmente ... intente ver, oír y sentir el accidente otra
c:
terle a que lo reviviera. El paciente permaneció indiferente emocional- ::J
<f) vez, como una película. ¿Puede verlo?
mente y sólo mostró algunas expresiones faciales: miradas de soslayo (R 7), "c:
-o Pa: Sí, no me cuesta nada. [mantiene los ojos cerrados]
.~
fruncimiento del ceño (R 9), encogimientos de hombros y descenso de las N 16. E: Explíqueme que está ocurriendo.
~::> Pa: Estoy cortando carne. Estoy detrás. Estoy acelerado. Tengo que conseguirlo.
comisuras de la boca (R 10). No recordó ninguna impresión sensorial del ca
c: 17. E: Pare~e acelerado. Siga hablando.
accidente. Cuando el Sr. P. mencionó que su empresa había violado las re- .¡¡;
Pa: Sé que cuando tengo la carne más cerca del punto de corte, no se tuerce en los
ro
glas de seguridad para aumentar la producción (R lO), el entrevistador "O.
o cuchillos, y puedo cortarla más rápido. Lo estoy haciendo realmente bien, lo
podría haber utilizado la técnica de amplificación de catarsis (v. antes la ~"
u..
sé hacer al dedillo. Es totalmente mecánico. Coger un trozo de carne, acercar-
exposición de cartasis controlada, #10 sobre «Técnicas de amplificación»), <é lo, cortarlo, cortarlo, cortarlo, hasta el trozo final y lo tiro. Coger otro trozo,
ui
pidiéndole que expresara su ira hacia la empresa. No obstante, el entre- Z acercarlo, cortarlo y tirar el final del trozo. Coger otro trozo ...
oen 18. E: Parece que usted sea parte de una máquina de cortar carne.
vistador se centró en la defensa del paciente, en su incapacidad para re- en
« Pa: Sí, eso es lo que se siente. Realmente me gusta.
;:¡
gresar al trabajo. © 19. E: ¡Dígame lo que oye!
98 DSM-IV. El paciente difícil Estrés postraumático 99

Pa: Es como llevar un ritmo. En cierto modo me calma. Zing, zang, zing, zang. Pa: [después de una pausa] Suena a los cortadores de carne cuando están vacíos
Zing como si cortara el aire ... y luego zang como si el cortador cortara la car- y giran. Sí, ¡eso es! Nunca lo había pensado.
ne. Zing, zang, zing, zang. 37. E: Así pues, ¿estas cosas están con usted todo el tiempo como si estuviera con-
20. E: Oigo y siento el ritmo. gelado en esa experiencia?
Pa: [con voz monótona, desapasionada] Y sigue toda la mañana. Y entonces ... Pa: Sí.
aparece un dolor agudo. Intento coger la carne ... No puedo. Mis dedos no es- 38. E: Parece como si la película parase allí en el último fotograma.
tán. Mi mano parece parte de la carne cortada. La única cosa que se mueve en Pa: Congelado. Como congelado en el tiempo.
la mesa de cortar es mi pulgar. Todavía puedo moverlo. No puedo mover mis 39. E: Verdaderamente está sufriendo mucho.
dedos. Todavía están sobre la mesa de la carne, no se mueven. Apago la má- Pa: [comienza a sollozar, luego llora]
quina con la otra mano y cojo mis dedos. Todavía están calientes. fsus labios 40. E: Cuando vino al hospital y estaba tan deprimido que no podía hablar, creo que
comienzan a temblar1 usted estaba completamente replegado en su dolor.
21. E: Quédese con esa sensación, Sr. P. Dígame lo que siente. Pa: [solloza más] Me ganaba la vida con mis manos y ahora una de ellas no la
Pa: Siento como si tuviera cuatro cigarros en mi mano. Realmente no parecen fríos. tengo.
[la arruga entre los ojos cerrados del paciente se hace más profunda y presio- 41. E: Qué doloroso debe ser mirar su mano ahora.
na sus ojos con fuerza] Pa: y veo un muñón reparado. No sé qué es peor: el muñón ensangrentado o los
22. E: ¿Qué ve, Sr. P.? dedos inútiles que cuelgan cosidos en él.
Pa: El muñón, el muñón ensangrentado que es ... que era ... es mi mano. La veo. 42. E: El trabajo le mutiló. Comprendo cómo debe sentirse.
23. E: ¿Siente algún dolor? Pa: Hizo que dependa de mi mujer.
Pa: No. 43. E: Se siente desesperanzado.
24. E: Mantenga esa visión. Pa: El trabajo que me sustentaba me mutiló. La mano que necesitaba para traba-
Pa: Oh, ya lo hago. jar no la tengo. No puedo soportar más todo esto. No soy el mismo.
25. E: ¿Alguna vez la ve en sus sueños? 44. E: ¿Siente que este trabajo le agobiará?
Pa: No. Pa: Hará que sea un muñón ensangrentado. Nada se irá.
26. E: ¿Alguna vez la ve en un flashback? 45. E: Parece como si el trabajo le destruyera y que por eso evita volver a él.
Pa: No. Pa: Siento lo poco que puedo hacer ahora. Hace que me sienta desesperanzado,
27. E: ¿Alguna vez la ve en cualquier momento? dependiente de mi mujer e incapaz de protegerme. Comienzo a agitarme por
Pa: Oh, sí. La veo todo el tiempo. Veo que mi mano es un muñón, cuando duer- dentro cuando pienso que otra vez tengo que volver al trabajo. Me siento per-
mo, cuando camino, cuando hablo. Siempre veo parte de ella, es un muñón, dido y destrozado.
completamente. [señala hacia la derecha a la altura de su pecho] 46. E: Intentaron darle un trabajo de oficina.
28. E: ¡Concéntrese en esto! Pa: Me siento inútil allí. Siempre he trabajado con mis manos. Toda mi familia lo
Pa: Si se mira bien, es en la parte derecha más baja, allí es donde veo mi muñón. hizo.
29. E: ¿Todo el tiempo?
Pa: Nunca me abandona. Veo el rojo de la carne y el blanco de los huesos que fue-
ron mis dedos. Oigo el zing zang de las sierras y huelo el corte reciente de la
carne. Lo llevo conmigo ... PASO 5: APROBAR
30. E: ¿Ve el muñón todo el tiempo?
Pa: Sí, lo llevo conmigo. Lo veo siempre, tanto si tengo los ojos abiertos como ce- 47. E: ¿Hubo alguien en su familia que tuviera una lesión como la suya?
rrados. Pa: Sí, mi abuelo. Se cortó un brazo con una cosechadora. Perdió su brazo dere-
31. E: Sr. P., debe de ser horrible tener esto en la cabeza todo el tiempo. .ª:gj cho.
Pa: Sí, es parte de mí. Como una parte de mi ojo, mi ojo más interno. [abre los e 48. E: ¿Oh?
ojos] "ill Pa: y mi padre. Yo estaba allí cuando perdió los dedos. Trabajaba en un aserradero.
c
32. E: [silencio] '0 Intentaba limpiar los dientes de la sierra y se acercó demasiado. Su mano quedó
Pa:
33. E:
Pa:
Sí, veo el muñón todo el tiempo. No recuerdo un momento en que no lo vea.
¿Existe algún olor que permanezca?
No. [después de cierta vacilación] Cuando me llevaron al hospital, realmente
1'"
.~
49. E:
Pa:
atrapada. Le lanzó los dedos hacia el hombro. Perdió las puntas de tres dedos.
Mmmm.
Siempre está conmigo. La mayoría de mi familia parece trabajar con este tipo
olía a hospital. Normalmente los hospitales no huelen de otra manera, pero 10
.0. de aparatos.
éste olía verdaderamente a hospital. 8 50. E: Ahora entiendo mucho mejor su temor a trabajar.
34. E: ¿Y los sonidos? ~ Pa: Quiero trabajar, pero me siento tan inútil en lo que puedo hacer ... Era bueno
Pa: Usted sabe que tengo un ruido agudo en el oído ... como una cigc:ra. Fui a un c(
ui
con mis manos, pero ya no tengo mano derecha. Ya no soy bueno.
otonino y me dijo que no tengo nada mal en los oídos. z·
35. E: Ese ruido ¿le recuerda alguna cosa? g
Pa: No lo he pensado. ~ El entrevistador decidió utilizar la respuesta espontánea del cierre de
36. E: ¿Cómo suena? @ los ojos del paciente (R 13) para introducir la técnica de la imaginación. La
100 DSM-IV. El paciente difícil Estrés postraumático 101

respuesta al cerrar los ojos parecía requerir esta técnica. Las técnicas de vistador pudo confirmar que el paciente estaba paralizado, no por el pro-
amplificación que se podían haber introducido en ese momento eran la re- ceso de la lesión, sino por la imagen congelada de su consecuencia. Confir-
lajación o la hipnosis formal, el amobarbital o la aplicación de loracepam. mó el diagnóstico de trastorno por estrés postraumático crónico y que el Sr.
A diferencia de sus respuestas breves previas, el Sr. P. funcionó bien P. estaba reexperimentando el acontecimiento de manera inusual. En vez de
con la regresión temporal y la imaginación con los ojos cerrados (R 15) in- retener la imagen del acontecimiento, retuvo la imagen de su consecuencia:
cluso sin amplificación. Describió sensaciones que eran su mano mutilada. No experimentó este recuerdo mediante imágenes re-
currentes o sueños, sino a través de la constante presencia visual que se
• Visuales (imágenes de los dedos y el muñón). convirtió en parte de su autoimagen. Sintió estrés intenso en relación con
• Auditivas (el ruido de las cuchillas). su lugar de trabajo. A consecuencia del accidente, el Sr. P. había respondi-
• Cinestésicas (el ritmo de trabajo y su efecto relajante). do con depresión prolongada con inhibición psicomotora, pérdida de sue-
.. Sensitivas (el calor, los dedos amputados). ño y pérdida de apetito. Emocionalmente estaba paralizado y no era capaz
de formular o expresar sus pensamientos o sentimientos en relación con el
Pero el afecto del paciente se mantuvo restringido; su única emoción accidente. Se había distanciado tanto de sus emociones que no las percibía
fue el temblor de sus labios (R 20). El entrevistador capturó este momen- y, por lo tanto, no podía expresarlas. El entrevistador ayudó al Sr. P. a vol-
to para pedirle otra vez al Sr. P. que se quedara con el sentimiento y que ver a conectar con sus sentimientos de ser un «lisiado» y a expresarlos.
lo describiera. Entonces manifestó una percepción intensa. La sensación
de coger sus cuatro dedos calientes como si fueran cigarros.
En ese momento el entrevistador podría haber utilizado una técnica de DIAGNÓSTICO
amplificación catártica diciéndole al paciente que reclamara sus dedos:
Eje 1:
Quiero volver a tener mis dedos.
1. Trastorno por estrés postraumático de inicio tardío.
La respuesta catártica del paciente habría sido una explosión de sollo- 2. Trastorno depresivo mayor, episodio único, en remisión.
zos, lloros y demanda de sus dedos. No obstante, el entrevistador mantu-
vo al paciente en el método de la imaginación, que luego le permitiría re-
visar el trauma. El paciente negó angustia, terrores nocturnos, pesadillas 5. ENTREVISTA B: ESCUCHA ACTIVA PARA RECORDAR
y flashbacks del accidente (R 23, 25, 26) por que la visión de la mano esta-
ba presente todo el tiempo (R 27).
La empatía del entrevistador (Pr 31, 39-43) liberó el contenido de pen- El Sr. G. tiene 43 años, es blanco, está divorciado y había solicitado el
samiento y sentimientos de dependencia del paciente (R 42,45), la falta de ingreso en el hospital de la Veterans Administration pocos días antes de
valor (R 46), la vulnerabilidad (R 45), la desesperanza (R 43, 45), la inutili- Navidad. Le parecía que no sobreviviría a unas vacaciones en su habita-
dad (R 46, 50) Y la expectativa de ser un lisiado total (R 43, 44). Al princi- ción de hotel. Se deja caer en la silla, la cara pálida y bolsas bajo los ojos.
pio, el Sr. P. no podía contestar a la pregunta de por qué era incapaz de vol-
.ª~
c:
=>
ver al trabajo; finalmente, al darse cuenta el entrevistador de que el pacien-
~ PASO 1: ESCUCHAR
te se sentía un lisiado, sacó a relucir la respuesta emocional a esta pregunta: 'o
.~

El Sr. P. temía que el trabajo le incapacitara más (R 43-44). Salvo por su mu- N
'¡::
B 1. E: ¿En qué puedo ayudarle?
tilación de la mano, físicamente era apto para volver al trabajo. Sin embar- ::>
~ Pa: No estoy seguro.
go, no pensaba que su evitación fuera tonta y desmesurada: se identificó "Üj
la 2, E: Vino aquí en busca de ayuda. ¿Qué le preocupaba?
"5.
con su evitación postraumática en lugar de enjuiciarla como una alienación. Pa: Únicamente sabía que no podía estar solo en el hotel durante las Navidades. No
El Sr. P. vivía con una imagen siempre presente de la consecuencia del ~
LL
me sentía seguro.
accidente: la imagen de su muñón ensangrentado y sin dedos. Se había ...: 3. E: ¿Vive en un hotel?
ui
:i. Pa: Sí. Después de mi divorcio no podía estar solo en nuestra lujosa casa. Me des-
convertido en parte de su campo interno de visión -no un fenómeno «on-
5l pertaría con sudores fríos. Me escondería detrás de un sofá. Vietnam volvía a mí.
off» como en el caso del flashback. Nunca se le ocurrió llamar flashback a su ~ 4. E: ¿Después de tantos años? Debe haber salido del infierno.
visión de los dedos cortados. Mediante la técnica de imaginación, el entre- @ Pa: Fue hace 18 años. Ahora, tengo pesadillas.
102 DSM-IV. El paciente difícil Estrés postraumático 103

5. E: ¿Sobre qué tratan las pesadillas? 17. E: [mira hacia arriba] Usted está atrapado en su pasado como si estuviera en una
Pa: No puedo explicárselo. No se lo he explicado a nadie. Ni a mi mujer. [mira ha- concha.
cia su regazo] Mi mujer no podía soportar mis gritos durante la noche ni mis Pa: [suspirando] Hizo que mi mujer se alejara. [mira hacia el infinito]
cavilaciones durante el día ... sólo con sentarme allí... fijando la vista. 18. E: [se reclina, mira al paciente]
Pa: Estaba solo en aquel palacio ... Odiaba cada minuto ... Quería sentirme vivo ...
estar con gente. Todo lo que veía eran muebles, cristales, tallas de madera y
porcelana pintada. [mira al entrevistador]
PASO 2: DEFINIR 19. E: Como un mausoleo.
Pa: No podía soportarlo. Me fui a un hotel. Allí es donde vivo, sin contacto con la
6. E: ¿Nunca ha hablado de sus pesadillas? gente, únicamente la TV, sin verla.
Pa: No podía. Tiene que pasar algo si quiero seguir viviendo. 20. E: ¿Y no puede compartir sus recuerdos?
7. E: Debe sufrir mucho dolor. Incluso perdió a su mujer por ello. Sus pesadillas Pa: No puedo estar con gente. Estoy perdiendo la cabeza. No puedo dormir. Temo
¿tratan siempre de lo mismo? las pesadillas. Durante el día me siento y medito, no me afeito, ni me ducho,
Pa: Sí. Siempre son dos. ni como.
8. E: ¿Puede hablarme de ellas? 21. E: Está deprimido y atrapado por su pasado sin salida.
Pa: Imposible. No puedo. No tengo palabras. [parece perdido, fija la mirada en el Pa: [oculta el rostro entre sus manos]
techo, mueve la cabeza, se sonroja, se muerde los labios, alza las cejas y se echa
hacia atrás como si alguien le amenazara con un cuchillo; parece atacado por
el dolor y desesperado] El entrevistador comenzó con una pregunta rutinaria para conocer
9. E: ¿Cuándo comenzaron las pesadillas? el síntoma principal del paciente (Pr 1) y luego siguió su pista con acla-
Pa: Hace 2 años. Justo cuando vendimos nuestro negocio por mucho dinero. raciones (Pr 3-14). Expresó empatía de forma verbal (Pr 7) y no verbal
10. E: ¿Qué tipo de negocio era? (Pr 13, 15). En las Pr 13 y 15 comenzó a reflejar la expresión de dolor y mie-
Pa: Cuando regresé de Vietnam, no sabía qué hacer. Mi mujer había empezado a
do del paciente y le siguió a una fracción de segundo. Escogió esta técni-
pintar porcelana y yo le ayudaba. Tuvimos mucho éxito. En 2 años y medío te-
níamos a 15 personas trabajando para nosotros y el negocio seguía creciendo. ca de marcar el ritmo porque el paciente presentaba malestar en su afecto
Comenzamos a vender al por mayor y trabajábamos hasta 18 horas al día. yen sus movimientos psicomotores (R 8, 12, 13, 15-17,21). El entrevista-
Cuando vendimos el negocio teníamos más de 50 empleados. No tuvimos va- dor utilizó estas muestras de expresión como ocasión para reflejar las ac-
caciones en 7 años. ciones del paciente: por esta razón utiliza el reflejo para comunicar escu-
11. E: Absorbió su vida con el trabajo.
cha activa y atenta, y empatía por su historia. Es un método no verbal
Pa: Sí. Teníamos una casa cara, pero en realidad vivíamos en el cuarto trasero de
nuestra oficina. Si no hubiera sido por el perro, no hubiéramos ido a casa. para comunicarle,
12. E: ¿Y entonces vendió el negocio?
Pa: Sí. Mi mujer y yo soñábamos con una vida en la que pudiéramos disfrutar de Entiendo. Me interesa lo que está diciendo.
nuestra casa, visitar a familiares y viajar. Todos esos sueños ... [mira hacia la
pared y su cara muestra una expresión dolorosa]
13. E: [refleja la expresión dolorosa]
Pa: Y llegan los sueños ... como pesadillas de Vietnam. [cierra los ojos, los abre y PASO 4: RESOLVER
mira al entrevistador] Me desperté con un sudor frío, gritando. [mira fijamen-
te a la pared] Durante el día estoy aturdido. .,g 22. E: Deje que le ayude. La dextroanfetamina puede ayudarle a hablar. Puede ele-
Oi
14. E: ¿Durante el día tiene flashbacks? 'O
c: var su estado de ánimo. [el entrevistador explica la acción de la dextroanfeta-
Pa: [mira al entrevistador] Dos; siento que estoy en Vietnam. [abre mucho los ojos "'"
al
mina y su valor predictivo para la respuesta tricíclica (Little, 1988)]
con una expresión de temor] c: Pa: [mueve la cabeza] No estoy preparado para hablar, pero probaré el fármaco. [se
15. E: [refleja los ojos muy abiertos y respira más rápido] '"'0 le administran 20 mg de dextroanfetamina. Una hora después de la dosis, no
Pa: Mi salón es el campo de batalla.
N
.¡;:'"
2 cambia su estado de ánimo, pero habla con otros pacientes, mientras que antes
"'c:" se hubiera sentado solo en la sala de fumadores meditando. Dos horas después
.¡¡;
lii de la dosis, el paciente conversa con las enfermeras, haciendo bromas con el em-
'o.
o pleado de salud mental e iniciando una conversación con dos pacientes. Sonríe,
PASO 3: CONFRONTAR o
o
<J
camina más rápido y tiene la cabeza levantada y el cuerpo erguido como si hu-
u.
..: biera crecido 5 cm. Parece 5 años más joven. El Sr. G. sonríe al entrevistador]
ui
16. E: Comparta su dolor conmigo. z 23. E: No sabía que tuviera dientes.
Pa: [cierra los ojos; une los labios, presionándolos] No estoy preparado para ello. o(J) Pa: [palidece] ¿Por qué dice eso?
(J)
[mueve la cabeza] Nunca llegaré tan lejos. [mira al entrevistador] Mi mujer me «
::; 24. E: Porque es la primera vez que le veo sonreír desde que nos conocemos.
lo ha pedido cientos de veces [mira al techo], pero no puedo. © Pa: Son postizos.
104 DSM-IV. El paciente difícil Estrés pos traumático 105

25. E: Bueno, quería decir que está sonriendo. Pa: No, había hecho maniobras en Oklahoma, no conocida por sus selvas. [se
Pa: [respira libremente] Temía que pudiera leer en mi mente. muerde los labios]
26. E: Ahora me sorprende. ¿Por qué piensa que puedo leer en su mente? 38. E: [se muerde también los labios]
Pa: Pensaba que sabía lo de mis dientes. Olvidémoslo. Pa: Insistió en que estaba al mando. [en voz más alta] Le expliqué lo que teníamos
27. E: Quería decir que parece que se siente mejor. que hacer: combatir a nuestra manera en la selva y destruir aquel campamen-
Pa: Nunca pensé que un fármaco pudiera hacerme sentir mejor. Vietnam me de- to. Duraría hasta 5 días. «Es demasiado tiempo. Ellos conseguirán suficientes
sorientó. ¿Cómo puede un fármaco superar a Vietnam? refuerzos. Subiremos por la carretera y les atacaremos con rapidez», dijo.
28. E: Vietnam hizo que se sintiera mal, pero el fármaco permite que lo diga. [aclarándose la garganta] Le dije que eso era exactamente lo que esperaban
Pa: Ahora me siento mejor. Siento como si necesitara a mi ex-mujer. que hiciéramos. Eso haría que nos mataran en una emboscada. «Tonterías»,
29. E: El medicamento mejoró su estado de ánimo. ¿Podría hablarme ahora de Viet- contestó. «No estarán preparados. Comenzaremos ahora mismo y les atacare-
nam? mos antes de que sepan qué les ataca.» [suspira]
Pa: [unos pliegues profundos congelan su cara en una máscara exangüe] Lo sien- 39. E: [suspira también y mueve la cabeza lentamente] ¿Pudo cambiar su plan?
to, lo siento mucho. Pa: [agitando la cabeza] Tenía un grado superior al mío.
30. E: [cierra los ojos y refleja el pliegue entre los ojos] Le oigo ... [reclinándose] Es- 40. E: [suspirando e inclinando la cabeza]
toy preparado para oír lo de Vietnam. [abre los ojos] Pa: [inclinando la cabeza] Me ordenó que hiciera lo que decía porque estaba al
Pa: [mira su cara como si esperara leer alguna cosa en ella. Fij<i la mirada en un mando. [suspirando, enfadado] Le expliqué que nos matarían a todos. [con
objeto cercano, como si ignorara la del entrevistador. Su boca se abre, levanta voz más alta] Habíamos estado luchando contra los vietnamitas durante
los ojos, mira hacia el techo, luego hacia la izquierda y después hacia la dere- 2 años, sabíamos cómo eran. Pero nada pudo pararle, Así que comenzamos a
cha; respira fuerte] marchar por la carretera ... [cerrando los ojos y moviendo la cabeza, guarda si-
31. E: [también mira hacia el techo, respira profundamente como si tuviera que ex- lencio]
plicar la historia y después libera el aire] Comenzó ... ¿cuándo? 41. E: [mirando al paciente; después el paciente abre los ojos y el entrevistador cie-
Pa: [le mira, hace una respiración profunda, luego exhala el aire lentamente y ha- rra los suyos y mueve la cabeza suavemente como si pensara para sí mismo]
bla como consigo mismo] Fue en el 66. Nadie sabía nada de Vietnam en casa. Pa: [frunce el ceño] No estuvimos en la carretera más de un día.
[mira la pared blanca que hay frente a él] Había estado con las fuerzas espe- 42. E: [frunce también el ceño]
ciales desde el 63. Todos estábamos muy unidos. Nunca tuvimos ningún con- Pa: y allí estallaron las minas T desde los árboles de la selva alrededor nuestro ...
flicto con el ejército permanente. No había grados, sólo nombres de pila. Más y el fuego de la izquierda nos derribó. Nos lanzamos desde la carretera a la
unidos que con la familia. Nunca había estado tan unido a alguien antes. Vi- selva por el otro lado. Caímos en una emboscada en forma de herradura. Jun-
víamos en un pueblo con los vietnamitas, en quienes podíamos confiar. to a mí, sobrevivieron 3 de mis hombres y 13 de los regulares. Nuestros hom-
32. E: He oído algo de las fuerzas especiales. bres iban dando tumbos, entre ellos el mayor. Estaba consiguiendo que nos
Pa: Éramos sólo unos miles. Nuestra misión era el reconocimiento, no el combate. mataran a todos. Volví a telefonear al cuartel general. Les di nuestra posición,
Estuvimos fuera de algunos combates a pesar de que estábamos entrenados en les dije que atacaran el camino y la selva oeste. Me dijeron que estarían allí en
el combate de la selva. 5 minutos con fósforo blanco. [haciendo vibrar los labios, inclinando su cabe-
33. E: Así que ustedes eran los ojos del ejército. za hacia atrás, mirando al techo]
Pa: Eso es mucho decir. Buscábamos los lugares de almacenamiento de los nor- 43. E: [reflejando delicadamente los movimientos del paciente]
vietnamitas y encontramos un arsenal subterráneo, cuatro plantas profundas, Pa: [hunde la cabeza en el codo de su brazo izquierdo, respirando pesadamente,
imposibles de alcanzar desde el aire. después de varios segundos levanta la cabeza con una expresión congelada]
34. E: Mmmm. No puedo hacerlo.
Pa: Algunos vigilantes nos vieron y nos dispararon. Eliminamos a unos cuantos, 44. E: [con expresión temerosa mira fijamente al paciente, como si estuviera parali-
pero no a todos. Así que los norvietnamitas supieron que lo habíamos encon- g zado por el miedo]
a;
trado. Sabían que volveríamos. Telegrafié al cuartel general y pedí algunos re- 'O
Pa: [mirándole]
e
gulares [hace un movimiento de barrido con la mano] para que nos ayudaran ::>
U> 45. E: [comienza a respirar más rápido y mueve la cabeza muy lentamente]
Q)
a destruirlos. e Pa: [también mueve la cabeza muy lentamente, respira más rápido, y luego exha-
35. E: [mirando al paciente, entrecierra los ojos como si viera el futuro] ~.~ la una respiración profunda]
Pa: Enviaron a unos 50 hombres del Fuerte Sells de Lawton, de Oklahoma ... con 46. E: [le penetra con una mirada de aspecto doloroso, fija en su cara, juntando los
~
gran cantidad de explosivos, suficiente para eliminar un depósito cuatro veces 'e" labios]
.¡¡;
más grande. No tenían experiencia de combate y menos aún de combate en la :;; Pa: [relaja la cara, su boca se abre]
selva. Una cuadrilla de muchachos robustos, sonrientes, no preparados para 'c.
8 47. E: [hace una respiración profunda y levanta sus puños cerrados al alcance de la
enfrentarse a nada, y de ninguna manera a los «gooks» (basura), como les lla- .9
vista del paciente]
~
maban los vietnamitas. ..: Pa: [también cierra los puños mientras su cara se pone tensa, abre ampliamente los
36. E: [las comisuras de su boca descienden] Caramba. ui
ojos] He visto lo que hace el fósforo. [mueve la cabezal No podíamos sacar a los
Z
Pa: Normalmente, cuando recibíamos refuerzos, yo estaba al cargo. Esta vez, en- O heridos de la carretera. No podíamos dejar que se quemaran. [frunce el ceño]
en
en
viaron a un mayor con ellos, de más rango que yo. « 48. E: [frunce también el ceño, aprieta los labios, sus ojos se cierran hasta formar una
::;;
37. E: ¿Tenía alguna experiencia en la selva? @ pequeña ranura]
106 DSM-IV. El paciente difícil Estrés postraumático 107

Pa: [también baja los párpados] Así que comenzamos a disparar a los cuerpos que podía lamentarse y recoger a sus amigos heridos. Por el contrario, les tuvo
se movían pidiendo ayuda, hasta que se hizo el silencio, hasta que todo estu- que disparar para que no siguieran sufriendo. En tercer lugar, no podía
vo demasiado tranquilo.
49" E: [alza los ojos como si escuchara el silencio] expresar su miedo escapando, pues estaba atrapado en un fuego cruzado.
Pa: Después, el sonido de los aviones. El ruido de los motores que se acercaba. Su desesperanza aumentó por el hecho de que había previsto lo que iba a
50. E: [apretando los puños contra el estómago e inclinándose hacia delante como si ocurrir, pero había sido incapaz de cambiar el curso del desastre. Por tan-
fuera a agacharse] to, al estrés pos traumático del Sr. G. se aplicó el modelo de asunto inaca-
Pa: [agachándose también] Tendría que ver lo que hace el fósforo ... un flash blan- bado (Perls, 1969, v. antes Apartado 3, «Técnicas»). Sin embargo, cuando
co ... y todo acaba. Los cuerpos se encogen, los árboles desaparecen, y luego, si-
lencio. Como el viento. El humo de los árboles y de los cuerpos quemados lle- el entrevistador creyó que era el momento adecuado para llevar el re-
ga hasta nuestras caras. cuerdo traumático a una conclusión, el paciente se resistió e, inesperada-
51. E: ¡Qué horror! ¿Ha sido este recuerdo lo que le ha obligado a venir al hospital mente, introdujo un segundo trauma (R 51).
en Navidades?
Pa: Es peor. Es la ofensiva Tet la que realmente me mata. 52. E: [mira al paciente, encoge los hombros con gesto inquisitivo y extiende las ma-
nos, invitando al paciente a que hable]
Pa: [inclinándose hacia delante] Tet es el nombre del nuevo año lunar. Es como la
El entrevistador le dio feedback de la mejoría de su estado de ánimo Navidad para nosostros. En el 68, el norte y el sur acordaron un alto al fuego
y lo utilizó como la razón para esperar que el paciente fuera capaz de durante las vacaciones.
hablar sobre su trauma (Pr 23-29). El paciente captó el feedback positivo 53. E: [en silencio, atento y dispuesto a escuchar]
de su estado de ánimo, pero todavía rehusaba hablar (R 29). Luego, el Pa: En el 67, en el norte de Vietnam hubo una tregua parecida. Esta vez, vimos ac-
tividad por todas partes, no sólo tropas. Vimos divisiones enteras. Lo trans-
entrevistador aumentó su comunicación no verbal reflejando al paciente mitimos por radio al cuartel general de Saigón. Dijeron que no pensaban que
(Pr 30, 31) Y estableció una señal verbat a la que éste respondía (Pr y R 31). significasen nada. «Pero hay demasiada actividad», dije. Se rieron. «Es el nue-
Esta respuesta mostraba que el paciente respondía a las técnicas de la es- vo año lunar. Es el Tet. No ocurrirá nada en vacaciones.»
cucha activa. 54. E: [en actitud expectante, en silencio]
El entrevistador reconoció que estaba familiarizado con lo que el pa- Pa: [retorciéndose en su asiento, inclinándose hacia atrás, mirando al techo, mi-
rando sus manos, sus rodillas, se inclina hacia atrás otra vez, suspirando]
ciente hablaba y que lo comprendía (Pr 32, 33). El paciente expresó sen- 55. E: [reflejando un movimiento de atrás hacia delante] Suena a impotencia, como
timientos de desprecio (R 35), que el entrevistador reflejó de forma no si estuviera desesperado.
verbal (Pr 36) y verbal (Pr 37). También reflejó la expresión no verbal de Pa: Lo estaba. Y estaba furioso. ¿Qué podía hacer? No podía convencer a nuestro
desesperanza del paciente (Pr 38). Reflejó al paciente hasta la Pr 39, lue- mando de que ese año era diferente, que iba a ocurrir algo. [se encoge de hom-
bros] ¿Por qué nos tienen allí si no nos escuchan?
go introdujo un movimiento anticipador de cabeza que expresaba una
56. E: [inclinándose hacia adelante, con una arruga en su cara, apretando los labios
consecuencia negativa (Pr 39) que el paciente recogió, con lo que mostró como si contuvieran la llegada de la percepción de dolor]
que podía ser dirigido. El entrevistador utilizó otro movimiento de ca- Pa: [inclinándose también hacia delante] Regresamos a nuestro pueblo, donde ha-
beza (Pr 40), que también marcó el ritmo al paciente. El entrevistador re- bíamos vivido con la gente de Montagnard durante 2 años. Había 27 mujeres,
flejó nuevamente la expresión del paciente hasta la Pr 43. 14 niños y unos 35 hombres. Estábamos muy unidos a los hombres ... ya los
niños. [se le humedecen los ojos]
A pesar del reflejo, el paciente interrumpió su relato (R 43). El entre- .g 57. E: [cierra los ojos1
Qi
vistador le marcó el ritmo haciendo que regresara al estado afectivo que "O
c: Pa: Les habíamos puesto un nombre americano a cada uno. Echábamos de menos
inducía horror y que el paciente había abandonado (Pr 44, 45). Entonces "
'"c:
Ql
a nuestros propios hijos y por ello jugábamos con ellos. Nunca nos habíamos
éste reinició la historia con una afirmación general (R 47) Y volvió al mé- :g metido con sus mujeres. Eran gente orgullosa. Eran personas de las tierras al-
tas. Podías confiar en ellos.
todo del recuerdo. El entrevistador le reflejó y otra vez más comenzó a :g'"
N

58. E: [intentando mirar al paciente a los ojos]


marcarle el ritmo (Pr y R 48), manteniendo las expresiones faciales de con- "'"c: Pa:
"¡¡;
[se retuerce en la silla, mira al entrevistador brevemente y luego busca algo es-
clusión dolorosa que podía inducir en el paciente. El paciente le siguió y ffi condido en la habitación, suspirando] Revisamos las colinas que nos rodeaban
comenzó a visualizar la situación traumática (R 47-50). "a.
o y la selva: los regulares norvietnamitas estaban por todas partes. Nos supera-
Llegados a este punto, el relato que el paciente hizo del acontecimien- ~"
IL
ban en una proporción de 1 a 10. Pusimos a las mujeres y a los niños en refu-
to traumático parecía indicar que las emociones inacabadas del paciente « gios subterráneos.
u:i
eran la fuente de su trauma continuado. En primer lugar, el paciente no z 59. E:
o
[mirando la boca del paciente, que todavía expresa dolor que anticipa que lle-
Cf) gará]
podía descargar su ira contra el oficial de grado más elevado. Tenía que (j)
«
:;; Pa: [enfadado, con voz suplicante] Volví a llamar a nuestro puesto de mando, ex-
seguir sus órdenes o exponerse a dirigir un motín. En segundo lugar, no @ plicándoles que estábamos cercados, que esperábamos que nos invadieran en
108 DSM-IV. El paciente difícil Estrés postraumático 109

cualquier momento. Por favor, ayúdennos. Habíamos prometido a la gente de 72. E: [haciendo una inspiración profunda y sentándose erguido]
Montagnard que les ayudaríamos a escapar de allí si las cosas se complicaban. Pa: Entonces el oficial metió su machete en la vagina de cada una de las mujeres
No pude hacer nada. [se le llenan los ojos de lágrimas] colgadas, una por una, y lo hizo girar ... la sangre salía de sus cuerpos, pero no
60. E: [reflejando tristeza] Se siente horriblemente. emitieron ni un sonido aquellas orgullosas mujeres. Sólo se oían los gritos de
Pa: [apretando los puños] Desesperado ... Teníamos armas modernas, morteros los niños.
poderosos, ametralladoras ... [agitando su cabeza] 73. E: [inclinándose sobre el brazo lateral de la silla y respirando fuerte]
61. E: [ladeando la cabeza, cierra la mano derecha y la sujeta con la izquierda como Pa: Los soldados hicieron una carnicería con los niños. Atravesaron sus cuerpos a
si fuera un fusil] golpe de machete, les cortaron los dedos, los brazos, la cabeza. No dejaron
Pa: Pero los Montagnards son gente orgullosa. No les gustaban nuestras armas. ningún cuerpo, sólo salpicaduras de sangre.
Les gustaban las viejas carabinas francesas: un disparo, un hombre, una ac- 74. E: [traga saliva y se humedece los labios]
ción. Pa: Silencio. Sólo el olor a sangre y el sabor de mi sangre en la boca ... [hace una
62. E: [echa la cabeza hacia atrás e inspira profundamente] pausa] Luego los norvietnamitas se marcharon.
Pa: [exhala con fuerza] Pedí ayuda. Finalmente, nos enviaron algunos soldados 75. E: [oculta la cabeza entre las manos y mira hacia arriba, favoreciendo que el pa-
survietnamitas. Las fuerzas especiales no les tenían en mucha estima: durante ciente continúe]
el día nos ayudaban y por la noche se pasaban al Vietcong. Pa: Algunos de los soldados survietnamitas regresaron de la selva, y nuestro gru-
63. E: [se encoge de hombros] No se sintió ayudado. po también volvió. Yo sólo había perdido a 5 de mis 25 hombres. Pero todos
Pa: [eleva una ceja] Al principio no. Los norvietnamitas comenzaron a atacar y los Montagnards estaban muertos. Descolgamos a las mujeres. No había tiem-
nos bombardearon durante 2 días. Pedí ayuda al cuartel general. La respues- po para enterrarlas. En el pasado, los norvietnamitas mataban a los hombres,
ta fue: «Por todas partes hay fuego intenso. El norte ha iniciado una ofensiva. les cortaban los penes y los metían en la boca de los muertos. Mataban a las
Nos están aplastando. ¡Tiene que aguantar!» Pero no había manera. mujeres y dejaban marchar a los niños. Aquí a los que más habían torturado
64. E: [inclinándose hacia adelante como si tuviera dolor de estómago] fue a los niños. Mutilaron a aquellas valientes mujeres y mataron a sus hom-
Pa: [mirando la pared del despacho como si detrás de ella contemplara el ataque bres.
vietnamita] Nos asaltaron. Nosotros contraatacamos donde la selva era más
espesa. Todos los hombres en un puesto. Nos abrimos paso entre sus líneas y El entrevistador sintonizó en seguida con la indefensión del paciente
escapamos a la selva. mediante el reflejo (Pr 55-57). Le guió (R 56) Y siguió sus pasos (R 57) has-
65. E: [respira más a prisa]
Pa: Los Montagnards se quedaron. Defendieron el pueblo y el refugio con las mu- ta la revelación del conflicto que indicaba otro trauma. Como alternativa,
jeres y los niños. el entrevistador podía haber utilizado la amplificación catártica y haber
66. E: [mirando al paciente, contiene la respiración] pedido al paciente que expresara su ira contra el cuartel general en Sai-
Pa: [apretando las manos como si llevara un rifle] Combatimos mientras salíamos gón. Tal intervención también habría sido adecuada en las R 59 Y 63. No
con nuestras bayonetas. Sentí un golpe en la cabeza. Salí. Cuando volví en mí, obstante, dicha catarsis podría haber interrumpido el relato del paciente y
estaba tirado en la hierba espesa de bambú sin los dientes delanteros; la san-
gre me corría por la boca. trastornarlo. Por lo tanto, el entrevistador se centró en la indefensión y no
67. E: [humedeciéndose los labios] en la ira. El paciente verbalizó su ira una vez (R 55) Y la expresó con su
Pa: Entonces vi a las mujeres. [fija la vista con temor, cierra los ojos, mueve e incli- voz (R 59), pero volvió a su sentimiento de desamparo.
na la cabeza] No, eso es todo... No puedo seguir con ello. [mira hacia arriba] El entrevistador siguió el ritmo del paciente a lo largo de la descrip-
68. E: [abre los ojos con temor] ción del acontecimiento traumático (R 59-63). El paciente recogió el enco-
Pa: [se inclina de lado a lado]
69. E: [cambiando lentamente la expresión de temor por una de dolor, mira al pa- .g gimiento de hombros del entrevistador con su propio signo de indefen-
ciente y esperal ~ sión: levantar una ceja (R 63). El entrevistador mantuvo el método de mar-
Pa: [extendiendo las manos con las palmas hacia arriba] Los vietnamitas colgaron §ljl car el ritmo hasta la R 66 e incitó a hablar al paciente. Éste comenzó a
a las mujeres por las manos en las cañas de bambú, entroncando sus cabañas. ·5 imaginar y reexperimentar el trauma (Pr 66) y permaneció en ese estado
Aquellas mujeres de piel oscura colgaban allí desnudas. Los hombres Mon- "g
N durante varios minutos (Pr 66-74). Cuando el paciente contestaba con eva-
tagnard estaban muertos. Los vietnamitas sujetaron a los niños por los pelos,
a los 14 niños, y les obligaron a mirar a sus madres. [mordiéndose los labios] l
c:
sivas (R 67), el entrevistador le marcaba el ritmo (Pr 69). Combinó el re-
70. E: [se balancea y se muerde los labios, con una expresión de dolor en el rostro] :~ flejo de su dolor y el seguimiento con reacciones emocionales al trauma
Pa: Un oficial vietnamita sacó su machete y con un golpe segó sus pezones ... la ;o§ (Pr 71, 73-75).
sangre salía a chorros. ~ El entrevistador permitió que el paciente le guiara mientras se mos-
71. E: [cruza los brazos delante del pecho y se inclina hacia adelante como si prote-
~ traba como un oyente atento, interesado y participante emocionalmente.
giera su propio cuerpo]
Pa: Las mujeres estaban en silencio. No gemían. No chillaban. Sólo los niños llora- ~ La relación se estableció por la capacidad de reflejar adecuadamente el do-
ban, intentando no mirar a sus madres. Los soldados norvietnamitas los soste- ~ lor del paciente y por el alivio que él pudo sentir al permitir que su ex-
nían por los pelos y por las orejas como si fueran animales y les hacían mirar. @ presión de dolor (la del entrevistador) amplificara su expresión de dolor
110 DSM-IV. El paciente difícil Estrés postraumático 111

(la del paciente). El elemento clave de la relación fue el intercambio no 85. E: He vivido con usted la experiencia de tener que disparar a sus amigos porque un
verbal que hizo que sintonizaran ambos. Al visualizar la escena que el pa- mando novato no le escuchó; cómo sus amigos, los Montagnard, fueron asesina-
dos de un modo horrible porque el alto mando no hizo caso de sus avisos y no
ciente describía, el entrevistador reflejaba y anticipaba su dolor en sus ex-
se preparó para la ofensiva. Su indefensión le hace permanecer en el pasado.
presiones faciales y sus posturas corporales. Su objetivo era capacitar al
paciente para que reviviera con él toda la experiencia, ayudándole a po-
Como en la escena previa, es obvio que el paciente no podía liberar su
nerse en contacto con sus sentimientos. La barrera del recuerdo era la an-
ira contra el cuartel general porque estaba obedeciendo una orden oficial.
siedad del paciente por trastornarse por sus sentimientos. Como había ex-
Por la misma razón, no podía evadir la trampa de la muerte. No podía li-
plicado, había echado a su mujer de su mundo traumático, lo que indica-
berar su ira sobre las crueldades de los Vietcong, porque tenía que en-
ba su grado de evitación.
frentarse solo al trauma mientras estaba tendido en la hierba. No podía
gritar, lamentarse, ni huir, porque el enemigo le habría matado. Parecía
que las emociones inacabadas estaban asociadas con su trauma; en sus
PASO 5: APROBAR sueños reexperimentaba continuamente su ira y su pesar inacabados (Pr 76).
El entrevistador invitó al paciente a que reflejara por qué estos acon-
76. E: ¿Es esto lo que revive en sus pesadillas?
Pa: Veo las gafas de ese oficial. Reflejan los rayos del sol en mi cara. No puedo ver
tecimientos se convirtieron en su trauma (Pr 77). El Sr. G. halló una res-
sus ojos. Veo su nariz huesuda y le oigo vociferar, «Estoy al mando». puesta parcial sugiriendo que debería haber matado al oficial que les con-
Oigo al comandante que me dijo que aguantáramos ... El sonido tajante del dujo hasta la trampa (R 77). Luego pareció descartar esa idea y se culpa-
machete cuando corta los pezones ... Y veo las masas de carne que eran los ni- bilizó porque habría podido convencer al oficial para evitar la emboscada
ños que conocía... Y luego oigo los lamentos de mis amigos. ¿Ha oído alguna (R 77) Y fracasó. Por tanto, decidió no intimar con la gente (R 79). Pero se
vez los gemidos de un moribundo? Los moribundos gimen de manera dife-
unió emocionalmente a las familias Montagnard, a las que mataron como
rente que los heridos. Y después oigo el golpe apagado de las balas que al-
canzan a mis propios hombres. Y luego ... el silencio. ¿Alguna vez ha oído el antes a sus amigos. De nuevo el paciente pudo predecir el desastre, pero
silencio en sus sueños? Yo grito y grito ... pero no puedo llenar ese silencio. no prevenirlo. Parece que este acontecimiento constituyó un trauma per-
77. E: ¿Por qué no puede librarse de estos recuerdos? ¿Qué le obsesiona? ¿Por qué sonal para el Sr. G., puesto que se puso a prueba su capacidad de control,
vuelven? de manera que así desarrolló el trastorno por estrés postraumático.
Pa: No lo sé. Debía haber disparado a aquel oficial cuando se retiraba de la carre-
tera. Entonces no habría tenido que disparar a nuestros hombres. Sabía que
El entrevistador interpretó los flashbacks del paciente como una expre-
nos mataría a todos. El rango por encima de la experiencia. Tenía que haberle sión de su indefensión frente a la autoridad. El paciente estuvo de acuer-
convencido para evitar la emboscada. Sabíamos cómo eliminar a los centine- do. El entrevistador le indicó que había descrito bien sus sentimientos,
las con cuchillos. pero que nunca les había puesto un nombre, que había sufrido las expe-
78. E: Vaya carga. riencias, pero que no las había reflejado. En lugar de aceptar cognosciti-
Pa: Por eso nunca quise tener hijos con mi segunda mujer.
79. E: Esto le ha arruinado la vida. vamente su indefensión como inevitable, continuó protestando contra ella
Pa: Después de la emboscada en herradura me juré que nunca, nunca más toma- y torturándose con la búsqueda de soluciones alternativas. En su esfuerzo
ría apego a alguien. Pero ocurrió de nuevo con los Montagnards. Amaba a cavilador por reescribir el pasado, no encontraba soluciones aceptables.
aquellos niños y a aquella gente, y no pude protegerles. ~ En su lugar, intentaba salir adelante evitando la intimidad, como al negar
80. E: Comprendo cuán indefenso se sintió frente a sus mandos, y cuán culpable. § a su mujer la oportunidad de tener hijos y al divorciarse después de ella.
Pa: [lloroso] Tiene que haber algo que hubiera podido hacer. Debía haber ignora-
~ Este tipo de afrontamiento sólo hacía más profundo su sentido de inde-
do la orden y haber sacado de allí a la gente Montagnard.
81. E: Usted siguió las reglas; siguió las órdenes. ~ fensión. El entrevistador dirigió la indefensión del paciente para prepa-
Pa: Pero las órdenes estaban equivocadas. i
N
rarle para la integración cognoscitiva terapéutica del trauma (Pr 85).
82. E: Hizo lo que pudo.
Pa: Mataron a todos.
83. E: Puede volver al pasado, pero no puede cambiarlo. El resultado es el mismo.
Oye los gemidos y el quejido y luego el silencio; oye la voz del mando, ve sus
i
~

DIAGNÓSTICO
gafas ...
Pa: ¿Qué puedo hacer? Eje 1:
84. E: Aceptar lo que hizo. No podía hacer otra cosa. El pasado se ha ido y usted no
puede cambiar el pasado mirando hacia atrás. 1. Trastorno por estrés postraumático de inicio demorado.
Pa: [está sentado en silencio] 2. Trastorno depresivo mayor, grave.
112 DSM-IV. El paciente difícil Estrés pos traumático 113

Eje n. Aplazado. laborales. No es el big bang de la guerra, sino las pequeñas tormentas
cotidianas lo que puede causar este trauma. Veamos un ejemplo:

6. ESTRÉS POSTRAUMÁTICO, IMAGINACIÓN George: Linda, esperas que vaya a casa de tu hermano en Navidades. ¿Recuerdas
y ESCUCHA ACTIVA EN LOS TRASTORNOS lo que me dijo tu hermano cuando nos casamos hace 20 años?
Linda: Eso está más que olvidado.
PSIQUIÁTRICOS George: para mí no. Me dijo que era un inútil y un mal educado, que nunca sería
nada y que sentía que formara parte de la familia. Y tú no dijiste una palabra para de-
La imaginación y la escucha activa se pueden utilizar para entrevistar fenderme. Todavía me enferma recordarlo.
pacientes con cualquier trastorno en los que tienen lugar la evitación, los
pensamientos repetitivos e intrusos o la discociación, como en los si- Linda sabe que en cada reunión familiar sale la misma historia. Cuan-
guientes: do George se enfada, siempre lo menciona. No puede elaborar la decep-
ción que experimentó ante los comentarios de su cuñado yeso ensombre-
.. Trastorno por estrés postraumático, agudo o crónico, con o sin inicio ce permanentemente su relación.
demorado. Lo que puede ser un estresante menor para un paciente puede ser un
111 Conductas de evitación relacionadas con la agorafobia, con o sin cri- gran trauma para otro, como en el siguiente ejemplo.
sis dé angustia; fobia específica; fobia social, y trastorno de la perso-
nalidad por evitación. Rebeca, la hija de un rabino, fue rechazada por su suegra y su cuñada,
que estaban enfadadas porque la boda no enriquecía a la familia ni ella as-
111 Trastorno obsesivo-compulsivo caracterizado por repeticiones intru-
piraba a una profesión lucrativa, ya que tenía un trabajo con un sueldo bajo,
sas y trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. aunque prestigioso, en la universidad. Rebeca estaba irritada por ello e in-
111 Trastorno de angustia, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno defensa ante esta crítica. Amaba a su marido, pero éste no daba la cara por
de ansiedad excesiva de la infélncia y posiblemente el trastorno de la ella delante de su familia acomodada, pero poco educada. Revivía las con-
personalidad por dependencia. La investigación muestra que los ge- versaciones con sus parientes políticos y tenía pesadillas. Cada vez que tenía
que visitarles sufría insomnio, palpitaciones y ansiedad anticipatoria.
melos monocigotos concuerdan en los trastornos de ansiedad, pero no
en el tipo específico (Torgersen, 1983). Por lo tanto, parece que se he-
reda una disposición para la ansiedad. Los acontecimientos externos En los capítulos 1 al 3 utilizamos la hipnosis, la asociación libre y la es-
pueden configurar la forma específica que adopta el trastorno de an- cucha activa para desvelar los traumas y los factores psicológicos precipi-
siedad. La imaginación y la escucha activa pueden ayudan a identifi- tantes. En el siguiente capítulo mostramos una técnica que alivia la ansie-
car los estresantes que se evitan. dad y el temor del paciente a no ser tomado en serio, a pesar de sentirse
ti Trastornos disociativos, como la desrealización y el trastorno de des- verdaderamente enfermo. Esta técnica, que denominamos «validación de
personalización, la amnesia disociativa, la fuga disociativa, el trastorno síntomas somáticos», no se centra directamente en los déficit de afronta-
de identidad disociativo, el trastorno por estrés agudo, el trastorno di- miento que hacen que los acontecimientos vitales corrientes se conviertan
sociativo no especificado, el trastorno histriónico de la personalidad y en estresantes para un determinado paciente. La validación se relaciona
~ con el paciente, en el sentido de legitimar su trastorno. El método permi-
el trastorno límite de la personalidad. Los pacientes con trastorno his-
"§ te al paciente proporcionar información sobre los estresantes que, de otra
triónico de la personalidad son sugestionables y suelen ser propensos
~ manera, negaría por miedo a que sus síntomas se interpretaran como una
a la disociación. Los pacientes con trastorno límite de la personalidad
'""~ excusa para evitar responsabilidades.
responden al estrés, especialmente a la pérdida, con síntomas disocia-
tivos (criterio 9 del DSM-IV). Los factores psicológicos precipitantes ¡<::
pueden explorarse con la imaginación y la escucha activa. "¡¡;
.~
ID Trastorno adaptativo con ansiedad, con estado de ánimo depresivo, o 8-
trastorno mixto ansioso-depresivo inducido por agentes estresantes. ~
l!n «trauma» leve puede repetirse en las fantasías y los sueños del pa- <C
uj
CIente. Aunque no ocupe la mente del paciente todo el tiempo, puede
dañarle profundamente. Si no se trata, es posible que destruya el ma- ~
~
::;¡
trimonio y la familia del paciente, así como sus relaciones sociales y @
Capítulo 4

SOMATIZACIÓN

1. ¿Qué es la somatización?
2. La somatización en el estado mental
3. Técnica: validación de los síntomas somáticos
4. Cinco pasos para tranquilizar al paciente
5. Entrevista: validación de los síntomas somáticos
6. Somatización y validación de los síntomas somáticos en los trastor-
nos psiquiátricos

RESUMEN

En este capítulo se explica cómo detectar el trastorno de somatización


y cómo contrarrestar el temor del paciente a ser considerado un «farsan-
te» mediante una técnica que nosotros denominamos validación. Esta téc-
nica permite convertir a un paciente hostil y resistente en un aliado coo-
perativo que está dispuesto a explorar los factores psicosociales, los acon-
tecimientos vitales negativos y otros trastornos psiquiátricos que pueden
estar asociados al desarrollo de un trastorno de somatización y mantener
y agravar los síntomas.

Nuestros cuerpos son nuestros jardines, de los cuales


nuestras voluntades son los jardineros.

William Shakespeare,
Otelo (1605)

1. ¿QUÉ ES LA SOMATIZACIÓN?
12
o
~
:¡;
La somatización es un elemento esencial de los trastornos somato-
@ morfos. Describimos el trastorno de somatización, porque es el trastorno

115
116 DSM-IV. El paciente difícil Somatización 117

mejor estudiado dentro del grupo de los somatomorfos. El trastorno de • La porfiria aguda intermitente produce lesiones del sistema nervioso
somatización es un trastorno psiquiátrico, de inicio antes de los 30 años, central y periférico y, a través de la hipertensión grave concomitante,
en el cual, un paciente refiere múltiples síntomas físicos que no pueden provoca amplias lesiones vasculares (Pincus y cols., 1992).
explicarse desde el punto de vista médico. Estos síntomas incluyen dolor
en todo el cuerpo: cabeza, abdomen, espalda, articulaciones, pecho, recto, A diferencia del trastorno de somatización, estos tres trastornos pue-
o durante el acto sexual, la menstruación o la micción. El paciente refiere den confirmarse mediante las anomalías tisulares y las pruebas de labora-
alteraciones del aparato digestivo, con náuseas, diarrea, hinchazón, vómi- torio.
tos e intolerancia a los alimentos, y alteraciones del aparato reproductor y El trastorno de somatización se asocia a otros síntomas psiquiátricos,
de la función sexual, con síntomas como indiferencia sexual, impotencia, entre los que se incluyen la conversión, la disociación, la ansiedad fóbica
vaginismo e irregularidades menstruales. y los síntomas afectivos (Feighner y cols., 1972). La comorbilidad con el
Aparecen signos y síntomas seudoneurológicos que no pueden rela- trastorno depresivo mayor (87 %), el trastorno de angustia (45 %), la manía
cionarse con ningún mecanismo conocido y que no se limitan al dolor; (40 %) Y las fobias (39 %) plantea la cuestión de si el trastorno de somati-
como se señala en el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los zación es una entidad homogénea o heterogénea (Liskow y cols., 1986).
trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995), se trata de «síntomas de No obstante, datos recientes parecen apuntar a un fenómeno de encendi-
conversión tales como coordinación o equilibrio alterados, parálisis o de- do límbico y/o unos mecanismos de sensibilización neurobiológica como
bilidad muscular, dificultad para deglutir o sensación de tener un nudo en base del trastorno de somatización y sus trastornos psiquiátricos asocia-
la garganta, afonía, retención urinaria, alucinaciones, sensación de dolor o dos (Bell, 1994). En la definición de somatización del DSM-IV se incluyen
de pérdida de tacto, diplopía, ceguera, sordera o convulsiones; síntomas tres tipos de síntomas somáticos (dolor, síntomas gastrointestinales y sín-
disociativos como amnesia; o pérdida de conciencia distinta del desmayo» tomas sexuales) y dos tipos de síntomas seudoneurológicos (de conver-
(pág. 458). sión y disociativos).
Por definición, la somatización incluye dolores que aparecen en dife- El trastorno de somatización se observa fundamentalmente en las mu-
rentes lugares. Estos dolores aparecen y desaparecen en todas las zonas jeres (Guze, 1967).* Según el DSM-IV (Manual diagnóstico y estadístico de
del cuerpo; se producen en algunas ocasiones y no en otras; son cambian- los trastornos mentales. Masson, Barcelona, 1995, pág. 459), en Estados
tes en cuanto a su naturaleza, y van de los pinchazos a los latidos, los ca- Unidos este trastorno se observa rara vez entre los varones. Sin embargo,
lambres o la sensación de quemazón. No sabemos la causa del dolor (aun- se ha descrito una mayor frecuencia de aparición entre los varones grie-
que por supuesto, no es un útero móvil, ¡teoría que condujo al término gos y portorriqueños, lo que sugiere que los factores culturales influyen
«histeria»!) . sobre la proporción por sexos. Además, en los estudios epidemiológicos
Los síntomas no reflejan una enfermedad física conocida, pero en cam- realizados en Los Ángeles y Puerto Rico, Escobar y cols. (1987, 1991) ha-
bio, describen el modelo de la presunta enfermedad que el paciente cree llaron que el constructo abreviado (es decir, la presencia de por lo menos
tener. Por tanto, el trastorno progresa mediante un incremento del núme- cuatro síntomas físicos no explicables desde el punto de vista médico para
ro, la intensidad, y la duración de los síntomas, y mediante una extensión los hombres y seis para las mujeres) ofrecía una prevalencia elevada (50-
de las molestias hacia diferentes sistemas orgánicos, más que mediante ,g 100 veces mayor que el trastorno de somatización completo), sin que se
a;
una progresión en el mismo sistema, como ocurre en la mayoría de las en- ~ apreciaran sesgos debidos al sexo (Escobar y cols., 1987, 1991). En el pro-
fermedades conocidas. Pero esta progresión no está relacionada con sig- g¡'" grama Los Angeles Epidemiologic Catchment Area, la prevalencia de los
nos físicos de anomalías estructurales, o con alteraciones de las pruebas ~ síntomas de somatización fue del 4,4 % en una comunidad de 3.132 perso-
de laboratorio (Cloninger, 1986).
Por lo menos tres enfermedades médicas se asocian a alteraciones que
I nas (Escobar y cols., 1987).
c: En el trastorno de somatización los síntomas suelen aparecer durante la
afectan múltiples sistemas orgánicos: .~ niñez. En este período el paciente no va a la escuela porque sufre dolores de
¡
.15.
estómago, náuseas y vómitos. Tras la menarquia, una paciente puede soli-
• El lupus eritematoso sistémico afecta el tejido conectivo y el sistema u. citar atención médica debido a calambres, hemorragia excesiva e irregulari-
vascular de todos los órganos, incluyendo el cerebro. ~ dades de la menstruación. Durante el matrimonio una paciente puede re-
• La esclerosis múltiple ocasiona lesiones en numerosos lugares del sis- z
o
en
en
tema nervioso central, que a su vez producen síntomas y signos aso- «
::;;
ciados en las áreas inervadas. © 'Por lo tanto, utilizarnos el género femenino para los pacientes descritos en este capítulo.
118 DSM-IV. El paciente difícil Somatización 119

chazar el acto sexual debido a un problema de vaginismo. Finalmente, los dad. Esta presentación tan exasperante a menudo provoca rechazo. Cual-
síntomas abdominales pueden llegar a ser tan intensos que la paciente soli- quier percepción por parte de la paciente de que está siendo rechazada in-
cita una histerectomía y rechaza la idea de tener hijos y criarlos. crementa su dramatismo y puede incluso provocar que acuse a los médi-
Las familias de pacientes con un trastorno de somatización presentan cos. Si se siente presionada, puede entorpecer la entrevista quejándose del
una mayor incidencia de este trastorno, así como de alcoholismo y tras- inicio repentino de sus síntomas en ese preciso momento. La paciente uti-
torno antisocial de la personalidad (Arkonac y Guze, 1963; Cadoret, 1978; liza sus síntomas de forma espontánea para desviar, obstruir, interrumpir
Cadoret y cols., 1976; Cloninger y Guze, 1970; Guze y cols., 1967, 1986; o dar por finalizada la entrevista:
Woerner y Guze, 1968). Los estudios realizados con familias demuestran
que el trastorno de somatización sigue un patrón familiar y posiblemente Me siento tan enferma aquí sentada durante tanto tiempo y contestando
a sus preguntas.
se transmite genéticamente. Lo que parece transmitirse es una incapaci-
dad para hacer frente a las normas y a las exigencias. Estos trastornos Me está volviendo este dolor que me hace estallar la cabeza. No puedo
pueden expresarse de forma diferente en hombres y mujeres de la misma pensar más.
familia. Los hombres pueden presentar un trastorno antisocial de la per-
sonalidad, es decir, se enfrentan a las normas ignorándolas o transgre- La espalda me está matando. Tenemos que dejar esta entrevista.
diéndolas. Los miembros femeninos pueden presentar un trastorno de so-
matización, es decir, afrontan las normas presentando síntomas somáticos
y de conversión (p. ej., parálisis). Estos síntomas les eximen asimismo de MALA CONCENTRACIÓN
seguir determinadas normas y cumplir con ciertas responsabilidades.
Briquett, en 1859, describió estos múltiples síntomas de somatización La mala concentración es típica de los pacientes con un trastorno de
y Perley y Guze (1962) los resumieron en una lista. Más tarde fueron re- somatización. Sus funciones cerebrales derechas están más desarrolladas
ducidos a 37 en el DSM-III (American Psychiatric Association, 1980). Los que las izquierdas. Por ejemplo, Riley (1984) observó que, en comparación
autores del DSM-I1I-R (American Psychiatric Association, 1987) incluye- con sujetos de control depresivos y sin alteraciones psiquiátricas, los estu-
ron 35 de estos síntomas. Othmer y Desouza propusieron el test de detec- diantes universitarios con síndrome de Briquet (un precursor del trastor-
ción de los siete síntomas (Seven Symptom Screening Test, Othmer y De- no de somatización) ofrecían una ejecución relativamente mala de las
souza, 1985). Estos siete síntomas aparecen en negrita en el DSM-I1I-R. En pruebas en las que estaba implicado el hemisferio izquierdo (p. ej., la per-
el DSM-IV los criterios requieren un mínimo de cuatro síntomas doloro- cepción sensorial del campo derecho, la comprensión verbal y la fuerza y
sos que aparecen en diferentes lugares o afectan distintas funciones cor- habilidad motoras derechas), pero rendían bien en las pruebas que valo-
porales, dos síntomas gastrointestinales que no sean de naturaleza dolo- raban las funciones del hemisferio derecho (p. ej., la percepción sensorial
rosa, un síntoma sexual o reproductor al margen del dolor, más uno seu- del campo izquierdo, el razonamiento visual y espacial, y la fuerza y ha-
doneurológico, «un síntoma o déficit que sugiera un trastorno neurológico bilidad motoras derechas).
no limitado a dolor» (pág. 462). De este modo, se requieren al menos un
total de ocho síntomas para efectuar el diagnóstico. ,ii
~ SUGESTIONABILIDAD
e
"
2. LA SOMATIZACIÓN EN EL ESTADO MENTAL I
'"
Q)

Los pacientes con trastorno de somatización son sugestionables. Pue-


den presentar síntomas de ansiedad o afectivos, que incluyen los de tipo
La paciente que somatiza puede ser reconocida durante la entrevista
'i
c
maniforme. Si se les pide ejemplos, pueden describir aumento de la ener-
"¡¡; gía, logorrea o estados de elación, pero normalmente estos síntomas no
clínica por una de las siguientes características. .~
o son lo bastante graves como para interferir con el funcionamiento psico-
~ social del paciente o requerir tratamiento. Estos pacientes también refieren
PRESENTACIÓN EXAGERADA ~ seudoalucinaciones que suelen aparecer durante la noche (p. ej., ver o ha-
~ blar con parientes ya fallecidos que están sentados en el lecho del sujeto).
La paciente con un trastorno de somatización presenta una historia de :li Es difícil decidir si realmente hayo no un trastorno afectivo, ya que no
síntomas vagos. Se resiste .a especificar los síntomas y exagera su intensi- @ hay forma de evaluar de manera fiable y concluyente si existe realmente
120 DSM-IV. El paciente difícil SomatizaCÍón 121

una base física para los síntomas. La experiencia clínica demuestra que los un malestar generalizado que incluye dolor abdominal, cefaleas, dolor de es-
pacientes con trastorno de somatización no se suelen beneficiar de un tra- palda y mareos. Ella afirma, «mi estómago es mi punto débil». Insiste en que
tiene un problema somático que debería resolver un internista o un cirujano,
tamiento antidepresivo; en lugar de esto, presentan todos los efectos se- y no un psicólogo o un psiquiatra. «Mi problema no está en mi cabeza. Yo
cundarios de la medicación. La cuestión estriba en que no pase desaperci- tengo un dolor real. No me lo estoy imaginando». Su malestar está docu-
bido el posible diagnóstico de un trastorno de somatización en favor de mentado médicamente a través de sus hospitalizaciones y su conformidad
un cuestionable trastorno afectivo. Debemos mantener el trastorno de so- en someterse a procedimientos diagnósticos y quirúrgicos arriesgados, algu-
matización en nuestro punto de mira, e identificar síntomas somáticos que nos de los cuales no están muy indicados.
no están conectados entre ellos ni relacionados con ningún trastorno psi-
quiátrico o enfermedad médica conocida. Como los síntomas de somati- Además de los procedimientos diagnósticos invasivos y que suponen un
zación se inician durante la adolescencia, conviene utilizar un enfoque riesgo, los pacientes con un trastorno de somatización parecen preferir los
histórico. Hay que rastrear los síntomas somáticos de los pacientes a tra- tratamientos físicos, como son las intervenciones quirúrgicas. Cohen y cols.
vés de sus vidas; por ejemplo, cuando el paciente es una mujer, hay que (1953) señalaron que el exceso de operaciones en este trastorno (histeria)
empezar la historia a partir de su primera menstruación o incluso antes. alcanza su punto culminante durante la década de los 20 a los 30 años.
Nosotros interpretamos esta historia de frecuentes intervenciones quirúr-
gicas como un intento de la paciente por validar la naturaleza física de sus
PÉRDIDA DE INTROSPECCIÓN síntomas.

Estas pacientes suelen estar psicológicamente ciegas a la causa y el


efecto de sus síntomas, y se irritan cuando se les pregunta sobre estas co- ESTRESANTE S
nexiones, con argumentaciones de este tipo,
Los estresantes para este tipo de pacientes son las exigencias para
No me estoy inventando el dolor. Estoy realmente enferma. ¿Por qué na- cumplir con las expectativas sociales que se van presentando de forma pe-
die puede averiguar lo que me pasa? riódica y que no pueden llevar a cabo. En vez de ello, pueden responder
con un aumento del dolor y de las otras disfunciones. Sus principales
Se enfrentan a las demandas sociales con una gran cantidad de sínto- agentes estresantes son el trabajo, los hijos, el marido y los amigos. Estos
mas que suelen presentarse de una forma desafiante y pasivo-agresiva. estresantes se ilustran en la siguiente escena hipotética.
Estas pacientes pueden expresar su malestar de la siguiente manera,
El trabajo como un agente estresante. Como empleada, la paciente
¿Ves lo enferma que estoy?
se enfrenta a un jefe que exige un rendimiento. Ella busca con verdaderas
ansias atención y comprensión, no sólo las recompensas que se ha ganado
¿No ves que no puedo hacerlo?
a pulso. Para ella es mucho más importante sentirse apreciada y querida,
¿Ves lo enferma que haces que me ponga? g que ser juzgada sólo en función de su rendimiento laboral. El jefe suele
~ criticar su inconstancia. Unas veces trabaja más horas de las que le co-
~ rresponden y otras es incapaz de cumplir con un mínimo. Sus compañe-
Un paciente con un trastorno de somatización reemplaza la asertivi-
,6 ros son fríos y distantes. No entienden que ella se siente herida. Le exigen
dad por síntomas somáticos. Se mueve entre los polos de la autocompa-
:~ que cumpla con su trabajo y se niegan a hacer concesiones sólo porque
sión y la acusación colérica. Casi nunca existe una relación directa entre el
síntoma somático y las demandas específicas que se le hacen al paciente.
! esté enferma. Por lo tanto, con frecuencia sufre ataques de llanto y siente
'~ que se derrumba.
Además, la respuesta de dolor o de disfunción no está relacionada con
ninguna tarea específica, ni siquiera con un órgano concreto, tal y como se 'J
u.
El dolor interfiere con su atención y capacidad de concentración. Le fa-
lla la memoria para los detalles. Nadie la escucha. No se siente valorada
explica en el siguiente ejemplo.
~ por los demás, aunque ella se considera una persona sensible. Sabe que es
~ una persona emotiva. Puede sentir, reír y llorar con los demás, pero nadie
Una cocinera, cuyo trabajo consiste en probar los diferentes tipos de co-
midas para el chef, rechaza esta tarea. No obstante, sus síntomas somáticos ~ siente, ríe y llora con ella. Para ella supone un trabajo arduo controlar sus
no implican náuseas o vómitos, como cabría esperar. En vez de ello, aparece © emociones, su ira y sus decepciones. En vez de ayudarla, los demás le
122 DSM-Iv. El paciente difícil SomatizaCÍón 123

vuelven la espalda. Cuando se queja, la gente hace oídos sordos. Ella no Dice sentirse enferma. Parece asustada y preocupada por su cuerpo. Sus
puede comportarse como los demás. problemas de sueño interfieren con su capacidad para descansar. Su ape-
En casa se marea con frecuencia y no puede concentrarse en las tareas tito también se ha visto alterado. A veces está rabiosamente hambrienta y
domésticas ni terminarlas en el tiempo requerido. Desde su punto de vis- aumenta de peso. Otras veces es incapaz de comer. Sus energías fluctúan
ta, su marido es muy absorbente. La critica y ella se derrumba, llora y se de una forma asombrosa: puede sentirse muy débil y más tarde referir pe-
recluye en su habitación; únicamente sale de ella para hablarle de sus pro- ríodos en los cuales necesita dormir muy poco y está rebosante de ener-
blemas médicos, sus insoportables cefaleas y su dolor abdominal; todo gía. Ha recibido múltiples tratamientos de distintos médicos, pero se que-
esto hace que finalmente él acepte acompañarla al médico. ja de que ninguno de ellos le ha sido de utilidad. De todas las medicacio-
nes que ha probado, sólo le han sido útiles los analgésicos como el
La maternidad como un agente estresante. Como madre, la pacien- clorhidrato de propoxifeno. Todas las demás, incluyendo dosis regulares
te se irrita con mucha facilidad. Sus hijos son tan activos, tan ruidosos ... de antidepresivos y ansiolíticos, le han producido efectos secundarios
Nunca la escuchan ni la obedecen. No estudian y son lentos y faltan a la muy molestos. Los hipnóticos no funcionan. Tras múltiples intervenciones
escuela. Sus enfermedades la preocupan. Ellos no entienden que está ner- quirúrgicas, apendicectomía, histerectomía y extirpación de la vesícula bi-
viosa e irritable. Cuando les riñe, se ríen o salen corriendo. liar, los síntomas, en especial el dolor abdominal, regresan. La cicatriz pro-
duce un nuevo malestar.
El marido como un agente estresante. Como esposa, la paciente se
Tiene la sensación de que los médicos no le prestan atención, no pue-
siente agotada. ¿Cómo puede pretender su esposo que ella esté bien dis-
den o no quieren ayudarla y no se toman en serio sus problemas médicos
puesta para hacer el amor cuando se siente tan herida y desbordada? Su do-
porque no logran averiguar lo que los produce. Estos médicos parecen su-
lor abdominal no le permite disfrutar del sexo cuando él insiste en tener re-
gerirle que todos sus problemas están en su cabeza. Su marido y su fami-
laciones. Su marido parece ser insensible, no tiene en cuenta sus dolores. In-
lia parecen pensar lo mismo. Siente resentimiento cuando le proponen
cluso parece no escucharla cuando ella le comenta que siente náuseas. No
que visite a un psicólogo o a un psiquiatra, ya que esto prueba que tanto
obstante, ella no se atreve a hacer ningún comentario en contra de él. Le
los médicos como su propia familia creen que ella se inventa los síntomas.
asusta la idea de que pueda criticarla aún más y abandonarla. Por tanto, en
La paciente le despista a usted desde el punto de vista diagnóstico con
vez de negociar de una forma asertiva las reglas y expectativas que ella
su alud de síntomas físicos. Sus síntomas suscitan cuestiones sobre si sufre
puede cumplir, se comunica con él a través de sus dolores y sus mareos.

Los amigos como un agente estresante. Socialmente, la paciente se • Un trastorno psiquiátrico con síntomas somáticos codificado en el Eje I,
como un trastorno depresivo mayor.
considera a sí misma capaz de entablar relaciones amistosas, pero cree que
no ha dado con las personas que necesita. Los amigos más íntimos no la • Un trastorno somatomorfo sin base médica conocida, como el trastor-
no de somatización.
ayudan cuando ella les necesita. Cree que ella siempre está disponible
para ellos, pero en estos momentos está demasiado cansada, demasiado • Un trastorno físico superpuesto a un trastorno psicógeno (es decir,
ella parece utilizar su trastorno médico confirmado para evitar sus
desbordada y se siente muy herida como para poder proporcionar la ayu-
.g responsabilidades) .
da que se espera de ella. :g¡
c:
• Un trastorno físico en el cual los síntomas fluctúan, como la esclerosis
En resumen, la paciente siente que su lista de estresantes es excesiva- "'"
Q)
múltiple, que puede ser confundido con un trastorno somatomorfo.
c:
mente larga y que el tiempo la presiona demasiado. Nadie entiende que 'o
.~
está enferma. Ellos no la juzgan de forma imparcial, a pesar de que conocen
sus problemas médicos. Se siente doblemente angustiada: a causa de sus ic:
"¡¡;
DEMOSTRACIÓN DE LOS SÍNTOMAS FÍSICOS
síntomas somáticos y a causa del rechazo que provoca en quienes la rodean. ti;
"g. La paciente que experimenta somatización se queja exageradamente
~ de su dolor y su malestar. Sin embargo, la historia de sus síntomas es fluc-
VULNERABILIDAD ~ tuante. La paciente responde de forma vaga a cuestiones como «qué»,
~ «cuándo», «dónde», «por qué» y «cómo». Niega síntomas de los que se ha
Incluso bajo el más mínimo estrés, esta paciente refiere irregularidades ~ quejado sólo unos minutos antes y refiere síntomas nuevos que previa-
de sus funciones biológicas, lo cual refleja una vulnerabilidad somática. ~ mente negó. Sus exageraciones y contradicciones disgustan a sus amigos,
124 DSM-IV. El paciente difícil Somatización 125

familiares y demás personas que le prestan atención. En vez de suscitar la tiempo e incluso que se ha sometido a cirugía para aliviar esas molestias,
empatía que tanto ansía, sólo consigue rechazo. pero que nunca se ha encontrado nada físico que justifique tales síntomas.
Usted es el primero que parece saber qué es lo que le pasa.
Ahora es el momento para que exprese sorpresa:
3. TÉCNICA: VALIDACIÓN DE LOS SÍNTOMAS ¿Cómo es eso? Este trastorno es bien conocido: se llama trastorno de so-
SOMÁTICOS matización. Es un trastorno que causa malestar y dolor.

Las pacientes más inteligentes pueden preguntarle por qué el corazón,


Las pacientes que somatizan expresan su inadecuación psicológica,
el estómago o el útero no presentan irregularidades físicas, como una
social y biológica en términos de síntomas somáticos y un gran sufri-
arritmia en el electrocardiograma, o alteraciones gastrointestinales supe-
miento. La validación utiliza esta tendencia aceptando los síntomas de la
riores en la radiografía. Usted puede explicar,
paciente en el lenguaje de las disfunciones corporales.
Tome, por ejemplo, a la paciente que se queja de dolor en el pecho y Algunas veces el cerebro puede transmitir dolor a un órgano como el co-
palpitaciones, que ella atribuye a una enfermedad cardíaca. Usted confir- razón, aunque el corazón en sí mismo no esté directamente implicado. Deje
ma su síntoma diciendo, que le explique. Todos conocemos el fenómeno del dolor fantasma que apa-
rece después de una amputación. El paciente siente dolor o picor en un pie
En efecto. Obviamente su corazón no funciona del todo bien. que le fue amputado años antes. El dolor es real aun cuando el pie ya no
esté. Esto nos dice que nuestro cerebro puede ser estimulado y puede pro-
yectar esta estimulación a una parte del cuerpo, aunque ésta ya no exista.
Normalmente esta confirmación causa una gran sorpresa a la pacien-
te, ya que los demás médicos le aseguran que nada le ocurre a su corazón, La paciente puede expresar alivio al darse cuenta de que usted no está
ya que el electrocardiograma, la prueba de esfuerzo, el eco cardiograma, el de acuerdo con los demás médicos y miembros de la familia que creen
arteriograma y la radiografía del corazón son normales. Por lo tanto, la que su dolor es imaginario. Explíquele que el problema está en realidad
paciente se siente aliviada cuando usted da validez a sus síntomas, ya que en la cabeza, es decir, en el cerebro, no imaginado sino real.
así legitima un trastorno médico; pero ella planteará lo que otros médicos ,Esta explicación permite establecer una alianza entre la paciente y el
le han cuestionado: entrevistador, validando el sistema de comunicación que aquélla utiliza
Mis médicos me han dicho que no le ocurre nada a mi corazón.
para expresar su malestar. Tras la confirmación, puede explorar a conti-
nuación los estresantes que agravan sus síntomas somáticos. Déjele enu-
Explíquele que los demás médicos tienen razón y están equivocados al merar todas las circunstancias en las que apareció o empeoró el dolor. Us-
mismo tiempo. Están en lo cierto cuando afirman que su corazón evalua- ted hará un informe de las demandas sociales, las responsabilidades y los
do como un músculo funciona perfectamente. Se equivocan en lo que hace deberes. A diferencia de lo que ocurre con una persona sana, en la que las
referencia a que la percepción de dolor de la paciente es falsa, ya que el demandas ambientales producen una sensación de bienestar, una persona
dolor es un síntoma -una sensación subjetiva- y, por lo tanto, para la .g con síntomas de somatización se siente notablemente peor. Los familiares,
paciente es real. Explique a la paciente que el corazón, al igual que cual- ~ amigos, empleados y algunos terapeutas reconocen este patrón y adoptan
quier otro órgano del cuerpo, está inervado por el cerebro mediante im- m una actitud punitiva, ignorando a la paciente y sus síntomas, y diciéndo-
pulsos nerviosos que llegan a través del sistema nervioso autónomo. La ,~ le que deje de quejarse y que empiece a trabajar como cualquier otra per-
debilidad de la paciente no tiene nada que ver con la debilidad del cora- .~ sona.
zón como músculo, o con su afluencia de sangre, pero sí podría guardar ! Una vez conoce las circunstancias en las que se producen los síntomas,
alguna relación con el sistema nervioso autónomo que une el corazón al .~ establezca una relación temporal, pero no causal, entre el estresante y el
cerebro. .~ síntoma. Durante la entrevista y en el curso de la anamnesis, la paciente
Explique posteriormente a la paciente que un mal funcionamiento del ~ ofrecerá muchos ejemplos de cómo ha notado que sus síntomas aumentan
sistema nervioso autónomo no afecta un único órgano, como el corazón, ~ a medida que se incrementa la presión social. Es más, estos pacientes re-
sino que con frecuencia afecta diferentes órganos como el útero y el estó- ~ chazan cualquier sugerencia de que estos síntomas son una excusa para
mago, y las articulaciones. En ese momento la paciente puede afirmar que :l! evitar tareas o responsabilidades. Ella se resiste a la interpretación de que
sufre dolores en las articulaciones y calambres abdominales desde hace @ su dolor es la expresión física de un conflicto intrapsíquico o interperso-
126 DSM-IV. El paciente difícil Somatización 127

nal, aun cuando ella misma proporciona muchas evidencias de esto. Re- El paso 1 no es una maniobra pasiva para permitir que la paciente se
chaza tales interpretaciones mediante ansiedad, hostilidad, odio, evitación desenvuelva de su manera habitual; es un proceso activo en el que se tran-
o huida. Las primeras experiencias de Freud (1952-1955) con estas inter- quiliza a la paciente a partir de que el entrevistador comparte su opinión
pretaciones dieron testimonio de este hecho. Por lo tanto, si quiere explo- y conoce la realidad de su dolor. Así comienza el proceso de validación de
rar los conflictos de la paciente, hable de ello sin establecer conexión al- sus síntomas. Como la paciente continúa creyendo que el lugar en el que
guna con sus síntomas dolorosos. Ella está muy sensibilizada, porque ya se sitúa su enfermedad es aquel en el que siente dolor, el entrevistador
ha escuchado esta «acusación» de sus familiares, amigos y otras personas. sostiene la opinión de que la alteración está localizada en el cerebro, pero
Deje claro que usted acepta su opinión de que está físicamente enferma. no comparte esta opinión con ella. Al final del paso 1 se ha establecido
No puede interpretar la ganancia secundaria que una paciente puede ob- una relación: el entrevistador ha demostrado empatía y comprensión ha-
tener de su trastorno a partir de una interpretación psicoanalítica sin pro- cia su dolor, comparte su punto de vista, se toma en serio su trastorno y
vocar su ira. Aproxímese a sus ganancias primarias y secundarias desde ha convertido a la paciente en una aliada.
el punto de vista de ella, no del suyo propio. Su punto de vista y no el de
usted es el que debe dominar la entrevista. Paso 2: definir. Seleccione el síntoma más importante de la pacien-
te y explore las circunstancias que lo rodean. La paciente puede mostrar-
se vaga con las fechas. Sin embargo, puede ser capaz de describir el agen-
te estresante en la medida en que usted no sugiera que sus síntomas son
4. CINCO PASOS PARA TRANQUILIZAR formas de evitar el estrés. Siguiendo en la misma línea, continúe identifi-
AL PACIENTE cando otros síntomas clave. Este proceso de calificar pone sobre aviso a la
paciente. La prepara para empezar a considerar que puede haber alguna
Paso 1: escuchar. Deje que la paciente le describa sus dolores. Dará relación entre el estrés y sus respuestas somáticas. Esta es la técnica esen-
muchos detalles sobre todas sus sensaciones. Puede utilizar comparacio- cial que se utiliza en el paso 2, que prepara el terreno para los pasos 3 y 4
nes para hacerle entender cómo es su dolor, (confrontación y resolución). Formule preguntas de este tipo,

Mi dolor de cabeza parece una cinta metálica que rodea mi cráneo. Cuando se inició su problema ¿qué estaba haciendo inmediatamente an-
Aprieta cada vez más fuerte y parece como si mi cabeza fuese a estallar. tes de que empezase el dolor?
¿Después de qué tipo de actividades le parece a usted que empieza a
Tengo este dolor terrible en mi vientre como si un enorme puño me es- sentirse enferma?
trujase el estómago. ¿Cuándo fue la última vez que se sintió enferma?
¿Qué precedió a su dolor?
El dolor que tengo en el lado derecho es como si me estuviesen clavan-
do un enorme cuchillo de acero. Paso 3: confrontar. Intente conectar el agente estresante y la res-
puesta somática. La reacción de la paciente le dará una medida de la in-
Escuche lo que ella le comenta e inste a la paciente a que le diga cuán- ái tensidad de su resistencia a aceptar la somatización como su forma de ha-
do aparece el dolor y qué está ocurriendo en su vida en ese momento. No ~ cer frente al estrés. En este punto puede aparecer hostilidad fácilmente en
e
sugiera ninguna relación de causa-efecto entre el estrés y el dolor a menos g; una paciente que somatiza de forma crónica, aunque lo normal es que esta
que lo haga la paciente por iniciativa propia. .15 actitud dure poco si usted aplica las técnicas correctas ..
Algunas pacientes se niegan a hablar con un especialista que no sea neu- :§ Cuando esté ante una paciente con numerosos síntomas que no se ex-
rólogo, internista, gastroenterólogo o ginecólogo. Creen que un psiquiatra, ~e plican médicamente, analice su respuesta personal hacia ella. Su ira y sus
un psicólogo o un asistente social carecen de experiencia en enfermedades fí- .~ exageraciones pueden irritarle. Si no le hace caso o actúa de un modo dis-
sicas y, por lo tanto, dan por sentado que sus problemas no son reales, sino .~ plicente, estará añadiendo dificultades a la entrevista. Si nota que la está
imaginarios. En este caso hágale ver a la paciente que usted comprende sus ~ rechazando, considere que la paciente no tiene la libertad de ver las cosas
síntomas mejor que un internista, porque usted se centra en el sistema ner- ~ bajo la misma óptica que usted. Sus síntomas son parte de su estilo de
vioso autónomo, que es el responsable de su dolor. Así pues, deje clara su ~ vida desde la preadolescencia y su rechazo amenaza su relación con ella.
experiencia y exprese empatía por las confusiones y malentendidos a los que ~ Si acepta su historia de síntomas cambiantes como el centro de su vida
~
ha tenido que hacer frente en lo que respecta a la naturaleza de su trastorno. @ emocional, la paciente recompensará su cooperación.
128 DSM-IV. El paciente difícil Somatización 129

Paso 4: resolver. Empiece con el diagnóstico. Diga a la paciente que La paciente está en la cama a las 11 de la mañana, vestida con un ca-
sufre un trastorno somatomorfo. Explíquele paso a paso que el trastorno misón de colores y maquillada a la perfeción.
implica el sistema nervioso autónomo y que es muy probable que ya haya
nacido con esta alteración. Hágale saber que un trastorno somatomorfo se
ve agravado por el estrés externo. Después, investigue su tendencia a so- PASO 1: ESCUCHAR
matizar a lo largo de su vida y explore qué síntoma se agravó ante la de-
1. E: Buenos días Sra. W. Soy el Dr. O. El Dr. X. me ha pedido que la examine.
manda externa. Al final del paso 4, usted y la paciente conocerán el tipo
Pa: ¿Quién es usted? El Dr. X. no me comentó nada al respecto.
de demanda externa a la que ella es más sensible y que le resulta más di- 2. E: Yo soy psiquiatra ....
fícil controlar. Pa: ¡Un momento! No quiero hablar con un psiquiatra.
3. E: Déjeme explicarle. Estoy aquí para ....
Paso 5: aprobar. Utilice ahora la inversión de papeles. Agradezca a Pa: [interrumpiendo] Quiero que se vaya. A mi cabeza no le pasa nada. No necesi-
to un psiquiatra. Me duele el estómago, tengo náuseas y vómitos. Las enferme-
la paciente el esfuerzo que ha realizado en la entrevista para explicarle lo
ras pueden decírselo. No es cosa de mi cabeza. ¿Me ha oído? No me ocurre
que le pasa. Exprese empatía y comprensión acerca de lo difícil que es vi- nada en la cabeza. No tengo que ....
vir con este grado de sensibilidad al estrés. De este modo ha dado res-
puesta a las dos quejas que con más frecuencia formulan los pacientes con
A pesar de que no existen razones médicas para que la paciente per-
un trastorno de somatización:
manezca en la cama, a las 11 de la mañana aún no se ha levantado. Este
Los médicos no saben qué me pasa.
hecho era el indicio de que podía estar utilizando la cama como medio
para legitimizar su papel de enferma. Se puso hostil (R 3) en el momento
en el que se dio cuenta de que su entrevistador también consideraba sus
Usted le ha demostrado que es un verdadero experto y que sabe per-
problemas como algo fingido. La paciente equiparaba los problemas psi-
fectamente lo que le ocurre.
quiátricos a problemas imaginarios e irreales, y se situaba en una actitud
Los médicos no me hacen caso.
de defensa preventiva ante tal situación. En esta coyuntura, peligraba la
continuación de la entrevista.
Le ha demostrado que usted sí se lo hace.
4. E: [interrumpiendo] Eso es espantoso ... terrible. [mirando al techo y moviendo la
Si fracasa la validación de los síntomas, pueden ser útiles los otros mé- cabeza como signo no verbal de atención]
todos que se explican en la parte 1 de este libro (es decir, la hipnosis y la Pa: [sobresaltada; tomando aire] ¿Qué es espantoso?
asociación libre), en especial en los pacientes con una historia de síntomas 5. E: Es espantoso que la gente crea que el problema está únicamente en su cabeza.
de conversión o disociación como núcleo de sus síntomas de somatización. Pa: Eso es cierto. Por eso no necesito que usted me diga lo mismo.
6. E: [mueve la cabeza en señal de desacuerdo] ¿De veras? ¿La gente cree que todo
está en su cabeza? ¿Quién dijo esa tontería?
Pa: Mi marido, por ejemplo. Y mi cuñada cree que lo estoy simulando todo, que es-
,g toy fingiendo para no ir a trabajar.
5. ENTREVISTA: VALIDACIÓN 1il
"O
e 7. E: ¿No se lo dirán en serio? ¿Su propia familia? Y esto debe ocurrir cuando la es-
DE LOS SÍNTOMAS SOMÁTICOS "
<J)
al
cuchan quejarse de lo mal que se siente y de lo que le duele. Debe usted sentir-
e se francamente decepcionada.
'"
.~
Pa: [rompiendo a llorar] Así es. Se ríen de mí. Pero después escuchan cuando el mé-
N
La Sra. W., una mujer de 30 años de edad, obesa y de origen afroame- "C
S dico me dice que necesito una nueva intervención quirúrgica. Creo que es el
ricano, con el pelo teñido de color pelirrojo y de apariencia elegante, es "'"
e único momento en que lamentan lo que me han hecho.
"¡;;
hospitalizada en el servicio <;le ginecología a causa de un dolor abdominal :;; 8. E: Entonces ¿ellos creen que todo está en su cabeza? ¿Le ha dicho alguien qué es
"a.
intenso y vómitos frecuentes. La paciente se niega a abandonar la cama, u
o lo que le ocurre, qué clase de trastorno tiene?
~ Pa: [moviendo la cabeza] No. Nadie me ha encontrado nunca nada. No tengo una
aunque en opinión de su ginecólogo no está tan incapacitada. Ella había "-
<é úlcera ni un tumor en el estómago. Pero algo no debe funcionar bien, porque
pedido una aspirina con codeína para su dolor abdominal. Incapaz de en- ui
vomito continuamente.
Z
contrar una base médica para sus molestias, el médico solicitó una con- O
(fJ
(fJ
9. E: Así pues, ¿nadie le ha explicado qué causa sus vómitos y sus calambres en el
sulta psiquiátrica para evaluar la psicogenicidad del dolor de la paciente «
:;; estómago?
y el abuso de narcóticos. © Pa: Nadie.
130 DSM-IV. El paciente difícil Somatización 131

10. E: Esto es lo que me pidió el Dr. X, que le explicase qué trastorno padece usted. Pa: Oh, fue hace algún tiempo. En realidad no recuerdo cuándo ocurrió todo ni
Creo que si se siente enferma debe tener, sin duda, algún trastorno real. cómo llegué a este punto. [sentándose en la cama, inclinándose y presionando
Pa: [en tono arrogante] ¿Cómo lo sabe? Usted es psicólogo. No sabe nada del es- con las manos su estómago] Siento náuseas-creo que vaya vomitar. ¿Puede
tómago. volver en otro momento, cuando me sienta mejor?
11. E: Bueno, existen trastornos reales que le pueden causar dolor de estómago y vó- 25. E: Siento que se encuentre tan mal. Tomémonos un descanso.
mitos sin que sea necesariamente un tumor o una úlcera. Puede estar más en- Pa: De acuerdo. Podemos continuar después.
ferma de lo que cree. 26. E: Estoy impresionado. A pesar de lo mal que se encuentra, cuida mucho su ima-
Pa: ¡Oh! ¿En serio? Nadie me ha dicho nada al respecto. gen, su maquillaje es perfecto.
12. E: Permítame que le explique [se acerca a la cama de la paciente, coge una silla Pa: Para mí es importante no demostrar lo mal que me encuentro.
y se sienta a su lado]. Los psicólogos y los psiquiatras conocen estos trastor- 27. E: ¿Nota molestias en el estómago?
nos. y yo soy psiquiatra. También estudié medicina antes de especializarme en P: No, me siento mal en general.
psiquiatría. 28. E: ¿Tiene fiebre?
Pa: ¿Y usted cree que tengo una enfermedad real? Pa: No creo.
13. E: Usted está enferma. No se siente bien. Intentaremos averiguar qué causa este 29 E: ¿Tiene síntomas de resfriado o diarrea?
malestar. Pa: No, sólo noto que mi estómago está descompuesto.
Pa: [frunciendo el ceño] ¿Y cómo piensa hacerlo? 30. E: Antes mencionó su histerectomía. ¿Por qué se la hicieron?
14. E: En primer lugar, hablando con usted. Pa: Tenía un dolor terrible. Por tanto, creyeron que tenía algo malo. Un médico
Pa: [decepcionada] ¿Sólo hablando? me examinó y me encontró un bulto aquí. [señala su área abdominal] Más tar-
15. E: [poniendo su mano sobre la de ella] Y después también tendremos que reali- de me examinó otro médico y no encontró nada raro. Después me examinaron
zar algunas pruebas para ver qué más está sucediendo ... Tendríamos que ex- los dos conjuntamente y de repente, el bulto había desaparecido. Me operaron
traerle un poco de sangre. porque creyeron que debía de tener un quiste que se había reventado. Por eso
Pa: [demostrando empatía hacia el entrevistador] Oh, de acuerdo; estoy acostum- me extirparon los ovarios.
brada a las pruebas. ¿Qué quiere averiguar? 31. E: ¿Fue cuando le hicieron una histerectomía?
16. E: El Dr. X. me ha hablado de su dolor. Me ha dicho que no siempre los analgé- Pa: No, fue antes de la histerectomía.
sicos consiguen aliviarla. Debe de haber tomado un montón de ellos. [cogién- 32. E: ¿Cuándo le operaron el útero?
dole la mano] Pa: Eso fue más tarde.
Pa: Es cierto. Sufro esos terribles dolores todo el tiempo y después siempre vomito. 33. E: ¿Cuál era el problema?
17. E: ¿Qué más puede decirme de ese dolor? Pa: Mi útero era cuatro veces mayor de lo normal. Creí que estaba resfriada. Te-
Pa: Mire, me duele justo aquí. [la paciente señala el área púbica]. Siempre me due- nía líquido dentro.
le. Es insoportable. Estoy francamente deprimida. [empiezan a asomarle algu- 34. E: ¿La histerectomía le solucionó el problema del dolor?
nas lágrimas]. Mi médico lo llama incontinencia urinaria. Pa: Oh no, he estado tomando píldoras durante meses.
18. E: Cuénteme más. 35. E: ¿Aún las toma ahora?
Pa: Cada vez que estornudo se me escapan unas gotas de orina. ¿No es terrible? Pa: Sí, pero dejé de tomarlas durante 2 meses.
[las lágrimas empiezan a rodar por sus mejillas]. Me han hecho diferentes 36. E: Mmmm. ¿Así que dejó de tomarlas? ¿Por qué?
pruebas y nunca me han encontrado nada. Pa: Cuando tuve tanto dolor, me examinaron un montón de médicos y uno de
19. E: ¿Y qué quieren que haga? ellos me encontró un tumor y me lo extirpó. Había que hacer alguna cosa con
Pa: Quieren que me opere. Dicen que me levantarán la vejiga y de esta forma sol- ese tejido afectado, estaba pegado a mi pared abdominal.
ventarán mi problema. [sonriendo] 37. E: Pero ahora, ¿tiene dolor otra vez?
20. E: ¿La han operado con anterioridad? Pa: Sí, unos 2 meses después de que me extirparan el tumor, volvió a aparecer. Y
Pa: Oh, sí, muchas veces. He pasado muchos meses hospitalizada. ¡Me parece ahora piensan que es mi vejiga que está descolgada.
como si me hubiese pasado toda la vida en los hospitales! [se encoge de hom- g¡ 38. E: ¿Nota casi todo el dolor en la zona abdominal?
bros y sonríe] Pa: Sí, aquí abajo.
21. E: ¿De qué otras cosas la han operado?
Pa: El año pasado me operaron de la vesícula; pero antes ya me habían operado
muchas veces. c:
Debido a su experiencia con síntomas somáticos sin explicación médi-
22. E: ¿Qué clase de operaciones? .~ ca, los somatizadores crónicos (Goldberg y Bridges, 1988) esperan sufrir
Pa: Oh, siempre he tenido problemas. También he estado embarazada cinco veces, -§ rechazo, aunque todavía confían en encontrar cierta aceptación. Por tanto,
O
LL
pero tuve dos abortos. en este caso, el entrevistador alimentó las esperanzas de la paciente. A pe-
23. E: Entonces, ¿tiene usted tres hijos? ~ sar de que la Sra. W. empezó mostrando una actitud hostil, el entrevista-
Pa: No, sólo dos. El otro murió a los pocos días de nacer, pero ahora ya no ten-
dré que preocuparme más de los embarazos porque me hicieron una histe- ~ dor no la rechazó enfrentándose a ella. Dejó de ser el centro de sus iras y
rectomía. :1i se unió a ella como aliado. La dejó saber, sentir y escuchar que él veía su
24. E: Siento lo de su hijo. [pausa] ¿Recuerda las fechas de sus operaciones? @ trastorno desde un punto de vista somático (Pr 5-7). Mostró comprensión
132 DSM-IV. El paciente difícil
Somatización 133

hacia sus problemas (Pr 4-7) e interés por su historia de síntomas cam- 42. E: ¿Y su marido no lo entendió?
biantes (Pr 8-10). Pa: Bueno, él no tuvo problemas con eso. Pero ¿se imagina? Cuando dejé de tra-
Superó el escepticismo de la paciente (Pr 10) y dejó claro que era un bajar no dejó que siguiese llevando a los niños a la guardería.
experto diciéndole que sufría un trastorno real (Pr 11-13). Cuando apoyó 43. E: Ya veo ...
Pa: Quería que me hiciese completamente cargo de ellos. Decía que por qué tenía-
su mano sobre la de la paciente, ésta tuvo la impresión de haber recibido mos que pagar una guardería si ya estaba yo en casa. [empezó a temblarle el
una «imposición de manos», impresión reforzada con el anuncio de unas labio inferior y se puso llorosa]
pruebas sanguíneas (Pr 15, 16). 44. E: Entonces, ¿tuvo dificultades con ese asunto?
Cuando el entrevistador intentó dirigir a la paciente hacia la explica- Pa: [levantando la vista] ¡Por supuesto! ¡Ya me contará usted! [moviendo la cabe-
ción concreta de sus intervenciones quirúrgicas (Pr 20-22, 24), ella propor- zal Usted sabe que estoy demasiado enferma para eso. Esos pequeños mons-
truos me sacan de mis casillas. Me deprimía y gritaba y lloraba. Después el es-
cionó un indicio de su trastorno de somatización evitando esta labor tan tómago comenzó a dolerme el doble. [abrazándose el estómago]
aburrida (R 24). En respuesta, el entrevistador cambió de tema e hizo un 45. E: Por lo tanto, ¿es por causa de los niños por lo que se peleó con su marido?
comentario halagador sobre su maquillaje (Pr 25, 26). Este feedback positi- Pa: No, aún me presionaba más, ese imbécil.
vo salvó la relación (Pr 27-38). 46. E: ¿Cómo la presionaba?
El discurso de la Sra. W. era fluido y muy florido, repleto de exageracio- Pa: ¿Me creería si le digo que me reñía?
47. E: ¿Sobre qué la reñía?
nes y respuestas vagas, con una referencia muy limitada al tiempo (R 16, 20). Pa: Decía que yo era una ama de casa terrible, que nuestra casa parecía una po-
Presentaba labilidad afectiva (R 18, 19). Afirmó padecer la siguiente lista cilga. Quería que fuese mi propia mujer de la limpieza, qué estúpido. ¿Puede
de problemas somáticos inconexos: dolor de estómago (R 3), náuseas usted creerlo?
(R 3,24), vómitos (R 3, 8, 16,24) sin que existiese infección (Pr 28, 29), do- 48. E: ¿Oh?
lor abdominal (R 38), dolor en la zona púbica (R 17, 34), incontinencia uri- Pa: Si tuviese que hacer lo que me decía ese tirano, hubiese seguido trabajando
como si nada. El trabajo no sería tan malo como ocuparse de la casa.
naria (R 17, 18), presencia de líquido en el útero (R 33), extirpación de la 49. E: Entonces, ¿qué ocurrió? Tómese su tiempo. Dígame cómo se sintió realmente.
vesícula (R 21), histerectomía (R 23), extirpación de un ovario (R 30), una Pa: Mis molestias en el estómago empeoraron. Me sentía como una gran peonza
operación sobre un tejido cicatrizado (R 36), un quiste que reventó (R 30), dando vueltas sin parar. Sentía cómo el dolor me atravesaba la espalda, era
2 abortos (R 22), Y una vejiga caída (R 37). Los análisis de sangre que su- como si me disparasen en las nalgas. Empecé a tener diarrea. Me sentía mareada
girió el entrevistador eran para descartar la existencia de un trastorno ti- y empecé a vomitar, como si tuviese un nudo en el estómago que quisiese salir.
roideo, una endometriosis o una litiasis biliar (Pr 15). Su descripción vaga
y exagerada del dolor, su confirmación de que los hallazgos físicos en- Mediante la expresión de empatía y comprensión (Pr 41, 42, 49), el en-
contrados por los médicos eran mínimos y su tendencia a somatizar para trevistador indujo a la paciente a que le hablase de las demandas de su es-
evitar presiones sugería la existencia de un trastorno somatomorfo. poso y del empeoramiento de sus síntomas físicos. Así estableció una co-
Los pacientes con un trastorno de somatización suelen ser visitados nexión temporal entre un extresante externo (es decir, el desacuerdo con-
por el internista, el médico general, el cirujano o el ginecólogo antes de ser yugal [R 40]), Y el dolor abdominal. Utilizando técnicas de continuación
orientados hacia un psiquiatra, debido a que refieren gran cantidad de (Pr 41, 43, 44, 48, 49), dejó que la paciente le contase qué acontecimientos
síntomas físicos (Kirmayer y Robbins, 1991). Los pacientes somatizadores .,g habían precedido al empeoramiento de sus síntomas (Pr 39-41) Evaluó la
que acuden en primer lugar al psicólogo o al psiquiatra lo hacen buscan- ~c: cronología y no la causalidad de los síntomas con el fin de no enfadar a la
do una solución para sus síntomas afectivos y de ansiedad. ~ paciente y no arriesgarse a que ella retomase su convicción de que el en-
.5
.~
trevistador pensaba que su dolor y sus disfunciones eran psicológicas y,
.i:!
B
por lo tanto, irreales. Sin relacionar abiertamente las peleas con el dolor de
PASO 2: DEFINIR al la paciente, el entrevistador identificó el hecho de que un incremento de
c:
.: las presiones conyugales produjo un empeoramiento del dolor (Pr 42-49).
39. E: Esta vez ¿cuándo empezó su dolor?
Pa: Siempre ha estado aquí. ~O§ Insistir en la causa y el efect~ podría hadbe(rRm4a1104g3r)adol ,1ba'lentrevbi~ta'd d
~ La paciente se mostró mas exagera a - y al, cam lan o . e
40. E: Pero ahora está usted hospitalizada. ¿Cuál es la razón?
Pa: Oh, tenía unas peleas terribles con mi marido. Él no entiende nada. ~ un extremo al otro. Habló de su ira hacia las demandas que le hacía su es·
41. E: Lamento escuchar eso. ¿Puede decirme alguna cosa más al respecto? ~ poso (R 42-47). Demostró ser una persona dependiente al intentar conse-
Pa: Verá, soy enfermera, pero dejé de trabajar, porque no rendía debido a mi en- ~ guir la aprobación del entrevistador (R 44-47). Su respuesta somática al es-
fermedad. @ trés (es decir, el que buscase que la hospitalizaran) apareció en el punto
134 DSM-IV. El paciente difícil Somatización 135

culminante de la situación (R 40). Una demanda concreta la afectó total- 56. E: [moviendo la cabeza] Y ni siquiera la cirugía le sirve de ayuda, ¿no?
mente: respondió con labilidad emocional, llanto, un abanico de síntomas Pa: [con suspicacia] ¿Qué opina usted de eso?
57. E: Bueno, su dolor permanece a pesar de la cirugía, ¿no? ¡Piense en su dolor de
somáticos importantes y depresión. Evolucionó desde el malestar emocio- vientre! La operaron por esa razón y su dolor continúa ahí.
nal hasta los síntomas físicos de dolor abdominal (R 44). Pa: [moviendo la cabeza] Eso es cierto. [levantándose el camisón] ¡Mire! Tengo to-
das estas cicatrices aquí. Aún me duelen. [señalando su abdomen] No sabe lo
que estoy pasando.
PASO 3: CONFRONTAR 58. E: ¿Ve? Ese dolor ... lo provoca el trastorno de somatización. Normalmente es un
trastorno que se tiene desde el nacimiento.
Pa: ¿Oh? ¿Sí? ¿De veras? ¡Vaya! Es por eso por lo que tengo estas náuseas, estos
50. E: Entonces, cuando su marido le pidió que se hiciese cargo de los niños ¿empeo-
vómitos y este dolor. Hábleme de ese trastorno. Nadie me lo había menciona-
ró su dolor de estómago? do antes. ¿Qué es?
Pa: [enfadada] Yo no dije eso. Estoy enferma ¿lo entiende? ¡Para empezar, estoy
59. E: Verá, las personas con trastorno de somatización tienen dolor y náuseas cuan-
enferma! ¿Por qué nadie puede entenderlo? Usted me hace sentir realmente
do tienen que hacer demasiadas cosas. Otras personas pueden hacer muchas
mal. [apretándose el estómago] cosas, pero ustedes se ponen enfermos.
51. E: ¡Pero su dolor empeoró! Le está doliendo ahora mismo.
Pa: ¿Qué significa eso? No entiendo muy bien lo que me está diciendo.
Pa: Usted hace que suene como si fuese una simple excusa. [empieza a llorar]
60. E: Verá, usted se siente molesta y deprimida cuando las cosas la desbordan. Pero
Hace que me duela más el estómago. también tiene molestias por todo el cuerpo. Todo su organismo se siente mo-
52 E: No, no quiero decir eso. Sólo que usted parece ser sensible a las situaciones de
lesto y así lo manifiesta. Usted habla con su cuerpo. Como usted no puede de-
estrés que está viviendo, en especial si está implicado su esposo. .
cir no, su cuerpo dice no. Es demasiado. Su cuerpo le dice a las demás perso-
Pa: [dejando de llorar] Sí, él es algo más ¿no? nas: «Es suficiente. No puedo más.»
53. E: Sí, no parece una gran ayuda para su dolor de estómago y sus vómitos. Eso es cierto. No puedo hablar con mi marido. Me da miedo que me abando-
Pa:
Pa: [con voz firme y señalando al entrevistador] Realmente no lo es.
ne si le digo que no puedo hacerlo. Yo intento hacerlo todo, pero sólo consigo
54. E: ¿Lo ve? Es a eso a lo que me refiero, a cómo sus críticas empeoran sus pro-
ponerme fuera de combate.
blemas. 61. E: Parece como si usted tuviese realmente un trastorno de somatización. Permí-
Pa: [con una voz más suave] Pero yo estoy enferma. No me lo invento. Realmen-
tame indagar un poco más sobre él. Podríamos empezar desde el principio, ¿le
te me duele. parece bien?
Pa: ¿Cree que puedo hacerlo? Puedo intentarlo. Pero aún me duele. Lo intentaré
Cuando el entrevistador confrontó a la paciente con la relación exis- de todas formas.
tente entre un marido demandante y el empeoramiento de su dolor, su re- 62. E: De acuerdo, si no se encuentra muy bien, empecemos ahora y después des-
lación se volvió tirante (R 50). Cuando el entrevistador señaló que el do- cansaremos. Tengo mucho interés en saber cómo fue su primera menstrua-
ción.
lor de la paciente empeoró en respuesta a esta confrontación (Pr 51), ella Pa: Oh, fue hace mucho tiempo. Debía de tener 11 o 12 años. No sabía qué era lo
le replicó enfadada. Esta negación le hacía parecer ingenua e ilógica y po- que me ocurría. Nadie me explicó nada, ¿sabe? De repente me vi las bragas lle-
nía de manifiesto la cuestión de si ella tenía un coeficiente intelectual in- nas de sangre. Me asusté de veras. No sabía de dónde podía venir tanta san-
ferior a la media. Su capacidad de introspección era muy limitada. Su ne- gre.
gación sobre la relación entre el estrés y el dolor demostró la ceguera psi- 63. E: ¿Habló con alguien de eso?
Pa: Estaba tan asustada. Se lo dije a mi madre. Mi madre me dio algo para poner-
cológica tan característica de los pacientes que somatizan. Sólo después de ~., me.
que el entrevistador desviase la ira de la paciente (Pr 52) y volviese a con- ."
c: 64. E: ¿Le explicó qué era lo que le ocurría?
::o
vertirla en una aliada (Pr 53,54), la ira se redujo, y con ella también el '"c:
Q)
Pa: ¿Me toma el pelo? [en tono burlón] Mi madre nunca me dijo nada. [bajando la
tono de voz. Todavía insistía en que su dolor era real (R 54). vista y moviendo la cabeza] Ella nunca se preocupó de lo que me ocurría. [en-
~ cogiéndose de hombros] No creo que nunca se preocupase por mí.
"i::o 65. E: Después, ¿fueron regulares sus menstruaciones?
'"
c:
.¡¡; Pa: ¿Regulares? ¿Está de broma? Me venía la regla unos cuantos meses seguidos,
PASO 4: RESOLVER después desaparecía y después volvía a aparecer. Al final se lo dije a mi ma-
·l dre. ¿Y sabe qué me preguntó? Me preguntó si estaba embarazada.
55. E: Creo que tiene un trastorno que llamamos de somatización. Muchos médicos ~ ¿Lo estaba?
~ 66. E:
no lo conocen. «
en
Pa: ¡No! ¡Qué tontería! No había tenido relaciones sexuales. Ni siquiera sabía qué
Pa: Mmmm ... ¿Sabe?, es el primero que me dice que algo no me funciona bien. To- z era eso. Nadie me había hablado de sexo.
das las demás personas creen que lo que no está bien es mi cabeza. [pone sus o
(/) 67. E: Sus menstruaciones ¿fueron siempre tan irregulares?
(/)
manos en la cabeza y la sacude] Dicen que finjo incluso cuando ellos saben «
::;: Pa: A veces tenía menstruaciones muy fuertes. Oh sí, realmente fuertes. Otras veces: ..
que necesito continuas operaciones. ¿No significa esto alguna cosa? @ no, no tanto; utilizaba sólo dos compresas diarias. No había nada normal en mí.
136 DSM-IV. El paciente difícil Somatización 137

68. E: ¿Cómo se sentía entonces? ta de todas las operaciones que me habían realizado. Está allí, en mi bolso.
Pa: Oh, tenía unos dolores terribles. Tenía calambres y dolores de espalda, y do- Puede cogerla y hacer una copia. Ah no, creo que está aquí encima. [arranca
lores de cabeza con los que ya no sabía qué hacer. Algunas veces ponía las una hoja de papel de un bloc de la mesilla de noche y se lo da al entrevista-
piernas en alto, apoyándolas contra la pared, porque me dijeron que esto po- dor]
'día aliviarme. Chillaba de dolor. 83. E: De acuerdo. ¿Cómo se encontraba de salud antes de que empezasen todas es-
69. E: ¡Debía dolerle mucho! ¿Consultó entonces con algún médico? tas operaciones?
Pa: Sí, cuando aún estaba en el Instituto, tuve mi primera dilatación y curetaje (D Pa: Nunca me he encontrado demasiado bien. Siempre he estado enferma. Cuan-
y C), pero no me encontraron nada y continué com mis dolores punzantes en do tenía 7 años tuve una enfermedad reumática. Era de ese tipo especial, la
la espalda y mis calambres. [tocándose el abdomen, después la espalda y em- que no afecta el corazón. Pero no me encontraron nada aunque siempre tenía
pezando a gimotear1 dolores en las rodillas.
70. E: ¿Ha tenido más D y C después? 84. E: ¿Se le hinchaban?
Pa: Tuve un montón. Sufrí los D Y C y tuve mis dos abortos después de eso; en Pa: Yo creo que sí, pero los médicos decían que no.
medio, tuve algunas hemorragias. 85. E: ¿Le hicieron radiografías?
71. E: ¿Qué me dice de su vida sexual? Pa: Sí, pero tampoco me encontraron nada. Todo lo que me dijeron es que tenía
Pa: Bueno, nunca estuve demasiado interesada. Cuando me hicieron la histerecto- que perder peso.
mía ya no tuve que preocuparme más. Sólo quería estar sola. 86. E: ¿Le hicieron análisis de sangre?
72. E: ¿Y antes de la histerectomía? Pa: ¿Cómo voy a saber todo lo que hicieron con mis muestras de sangre? No en-
Pa: Siempre me dolía. Nunca tuve demasiado interés. contraron nada. Nunca encuentran nada. [haciendo muecas]
73. E: Me dijo que uno de sus hijos murió. 87. E: ¿Quién le dijo que tenía una enfermedad reumática?
Pa: Sí. Era una niña. Todo pasó muy deprisa, apareció muerta en su cuna. Pa: Me lo dijo mi madre. ¿Sabe una cosa? Creo que tiene más sentido común que
74. E: Lamento oír esto. ¿Cómo se encontraba usted durante los embarazos? todos los médicos que me han visitado. Quizá debería haber sido médico.
Pa: ¡Oh!, me sentía relamente feliz, fueron las mejores épocas de toda mi vida 88. E: ¿Qué me dice de sus dolores de cabeza?
¿sabe? [sonriendo] Como durante esa época no tuve períodos, no tuve que so- Pa: Nunca había tenido esos dolores. Siempre los he tenido aquí [señalando su ab-
portar el dolor. domen]. Pero tuve muchos dolores de cabeza cuando tuve que tomar todas
75. E: ¿De veras? ¿No sufría mareos por las mañanas? esas medicinas mientras estaba embarazada. Ellos no querían dármelas, pero
Pa: Sólo los primeros 2 o 3 meses. Pero me sentía realmente bien ¿sabe? Todo cam- me dolía tanto que se las cogía a mi madre y a mi hermana. Ellos decían que
bió cuando me dieron de alta del hospital. No podía caminar. Estaba parali- podían afectar al bebé. Pero, si vomitaba cada día hasta que nació el niño, ¿qué
zada. Mis piernas no se movían. Mis rodillas estaban rígidas. Incluso vino a otra cosa podía hacer? Todos esos vómitos hicieron que empezase a dolerme
verme un neurólogo. Pero me dijo que no necesitaba ningún tratamiento, que la cabeza.
se me pasaría solo. Hubiese necesitado un poco de descanso. Utilicé muletas, 89. E: ¿Ha tenido alguna vez problemas de tiroides?
pero después me cansé de ellas. Y esperaba que me volviese la fortaleza .. Pa: Sí, durante 2 o 3 años tomé medicación para el tiroides.
76. E: Entonces, quedó usted paralizada. Este es un dato importante. [la pacIente 90. E: ¿Cuándo fue eso?
asiente con la cabeza] Ahora, volviendo a los vómitos, ¿había tenido proble- Pa: Debió de ser antes de que me grapasen el estómago para controlar el peso.
mas de ese tipo con anterioridad? 91. E: ¿Qué le ocurría a su tiroides?
Pa: Eso ha sido ahora. Desde hace unos pocos meses. Vomito continuamente. Y Pa: No lo sé. No podría decirle. El médico me recetó unas pastillas. Me dijo que
los médicos no saben decirme por qué me ocurre. [parece triste y deprimida] mi tiroides no funcionaba muy bien, porque me había engordado mucho.
77. E: ¿Y ahora le cuesta respirar? 92. E: ¿Fue a ver a ese médico por sus problemas de peso? '
Pa: No había pensado en ello. Pero no lo recuerdo. Usted sabe que cuando algo te Pa: No, fui a verle por los problemas que tenía para tragar. Creo que fue por eso.
duele mucho, parece que todo lo demás también está mal. g No podía tragar y después tenía que vomitar. Creo que fue también por mis
c¡;
78. E: ¿Ha tenido ese problema alguna otra vez? "O
e dolores de cabeza y él empezó a hablarme de mi sobrepeso.
Pa: Quizá cuando subo las escaleras muy deprisa. ::>
U> 93. E: Le han pasado muchas cosas. Me pregunto si incluso ha tenido lapsus de me-
79. E: ¿Ha tenido la sensación de tener un nudo en la garganta? e"
'0 moria, períodos en los que no recuerda qué ocurrió.
.~
Pa: No sé... espere, sí, cuando era joven ... Cada vez que estaba nerviosa me costa- N Pa: Soy una despistada, de acuerdo, pero nunca he olvidado cosas, creo.
'C
ba mucho tragar. .9
::> 94. E: Hablemos de lo despistada que es. ¿Puede decirme cuánto son 24 x 2?
80. E: Además del dolor, ¿ha tenido alguna vez sensación de quemazón en la boca o 'e" Pa: Oh, siempre he sido muy mala con las matemáticas.
"¡¡;
en la vagina?
Pa: Oh sí, muchas veces. -[ 95. E: Estoy seguro de que sabe resolver esta multiplicación.
u
o Pa: ¿48?
81. E: ¿Consultó con un médico? .9
o 96. E: Correcto. Ahora, ¿puede decirme cuánto es 48 x 2?
u.
Pa: Sí, pensé que tenía una infección. Me hizo un cultivo, pero dijo que todo esta- .,: Pa: Oh no, ya hice una multiplicación. Para esto necesito papel y lápiz.
ba bien. ui
z 97. E: Venga, estoy seguro de que también puede hacerlo.
82. E: Parece que ha tenido bastantes experiencias con cirujanos. O
(J) Pa: ¿Por qué dice que puedo hacerlo?
Pa: Sí. Me han operado muchas veces. Incluso soy incapaz de recordar cuándo me (J)
«
::;; 98. E: Dígame cuánto es 48 x 2.
operaron y por qué. Es demasiado para mí. ¿Sabe? Mi marido me hizo una lis- @ Pa: [escribiendo números con el dedo sobre la colcha] ¿86?
138 DSM-IV. El paciente difícil Somatización 139

99. E: Inténtelo de nuevo. 77, 82, 86). Daba énfasis a sus palabras con una gesticulación y expresión
Pa: [elevando las cejas, pestañeando, mirando de nuevo la colcha] Lo siento, facial marcadas cuando explicaba que su madre no había cuidado de ella
¿qué me había preguntado?
de una forma apropiada (R 64). Su estado de ánimo cambiaba brusca-
100. E: 2 x 48.
Pa: [haciendo de nuevo números sobre la colcha] Oh, 96, ¿y qué había dicho an- mente, siempre en consonancia con el contenido de su discurso, lo cual
tes? daba una impresión de labilidad emocional (R 64 versus R 74). La pacien-
101. E: Había dicho 86. te estaba orientada, pero a veces se describía a sí misma como si estuvie-
Pa: Ah, bueno. Empiezo a sentirme cansada. se confusa. Su capacidad de introspección y de juicio crítico estaba muy
102. E: Relájese. Ya hemos tenido suficiente con las matemáticas. Intentaba evaluar
mermada. Podía multiplicar 2 x 48, pero con cierta dificultad; este hecho
su memoria. Usted dijo que tenía ciertos problemas con ella. Ahora quiero
que recuerde cuatro palabras que voy a decirle: tulipán, colirio, amarillo y sugería que su inteligencia era por lo menos limítrofe. Su memoria inme-
sinceridad. ¿Puede repetirlas? diata parecía estar interferida por un bajo nivel de concentración, al igual
Pa: Puedo intentarlo. Tulipán, colirio, amarillo y ... ¿qué era lo último? que ocurrió con su capacidad para multiplicar.
103. E: ¿Era justicia, sinceridad o igualdad? En el paso 4 el entrevistador pudo realizar una historia clínica de la
Pa: Era sinceridad.
104. E: Bien, conserve estas cuatro palabras en la memoria. Volveré a preguntárselas
paciente y hacer frente a los desafíos que plantean siempre este tipo de
después. personas, así como de efectuar un diagnóstico. El punto clave era discer-
Pa: No sé si podré mantenerlas durante mucho tiempo en la memoria. No me nir entre la presencia o ausencia de cualquier otro trastorno psiquiátrico o
siento bien. de índole médica, al margen del trastorno de somatización.
Para efectuar el diagnóstico de trastorno de somatización, se recomen-
El entrevistador se esforzó por convertirse en un aliado experto, di- dó en el DSM-IV que se evaluasen los siguientes cuatro patrones de sín-
ciéndole a la paciente que comprendía perfectamente qué era lo que le es- tomas, cada uno de los cuales cumplía la Sra. W.:
taba pasando. Por lo tanto, la informó sobre su trastorno y dio validez a
sus síntomas. Le explicó que un paciente con un trastorno de somatización • Una historia de dolor al menos en cuatro lugares diferentes o que afec-
responde globalmente al estrés con malestar físico y emocional (R 59,60), tase cuatro funciones distintas: en la paciente eran el estómago, la
Y comunica su estrés a los demás por medio de síntomas más que por la vía menstruación, la cabeza, las articulaciones y el acto sexual.
asertiva. Más tarde ella comprendió que experimentaba emociones negati- • Una historia de al menos dos síntomas gastrointestinales además del
vas en términos de síntomas somáticos (R 60). El entrevistador dio validez dolor: en la paciente eran los vómitos y la sensación de tener un nudo
a sus síntomas asignando un nombre específico a su trastorno (R 55,59),10 en la garganta.
cual convierte su enfermedad en algo «real». El entrevistador se mantuvo • Una historia de al menos un síntoma sexual o reproductor, además del
en un nivel descriptivo; es decir, no interpretó sus síntomas somáticos dolor: la paciente había sufrido una histerectomía y no sentía dema-
como si tuviesen un significado simbólico ni sugirió que sus síntomas siado interés por el sexo.
eran una forma de resolver sus conflictos. La paciente aceptó el diagnós- • Una historia de al menos un síntoma o déficit que sugiriese una pato-
tico como un obsequio que nadie le había ofrecido antes. Este hecho hizo logía de tipo neurológico, no limitado al dolor: la paciente afirmaba
que la relación se hiciese más profunda. o~ haber sufrido parálisis (R 75).
A continuación el entrevistador realizó una historia con la colabora- ~
c::
ción de la paciente (R 62-93). La paciente interpretó las transiciones brus- " Dada la vaguedad y la circunstancialidad de la paciente, hacer una
cas del entrevistador (lo cual permitió a éste optimizar su tiempo) como si .5 historia clínica detallada se convirtió en casi una proeza. El test de detec-
él intentase evaluar síntomas que no estaban relacionados, pero· eran es- :ª ción de los siete síntomas (The Seven-Symptom Screening Test, Othmer y
pecíficos del trastorno de somatización. ~c:: Desouza, 1985) para el trastorno de somatización, puede ser útil. Los sie-
Como se hizo patente en el estudio del estado mental, algunas de las 00;

te síntomas en cuestión son:
00.
afirmaciones de la paciente eran contradictorias (R 64 versus R 87, R 74
j .
versus R 88, R 79 versus R 92, R 88 versus R 92). Ella admitió que sus em-
barazos fueron las únicas épocas de su vida en las que se sintió bien (R 58, ~ . Respiración entrecortada.
Dismenorrea.
59), aunque luego afirmó que vomitaba muy a menudo (R 88). Sus aso-
ciaciones de pensamientos fueron suscitadas por sentimientos más que
por la lógica (R 91, 92). Sus respuestas eran vagas y circunstanciales (R 62,
z •
g
~
::.
@
.

Sensación de ardor en la boca o genitales.
Sentir un nudo en la garganta.
Amnesia.
140 DSM-IV. El paciente difícil
Somatización 141

• Vómitos. Pa: Mmmm, ¡Sinceridad! ¿Era sinceridad?


• Dolor en las extremidades. 113. E: Sí, ésta es más difícil de recordar. Pero usted lo ha hecho realmente bien. A
pesar del dolor y las náuseas que siente, me ha dedicado una hora entera de
Si un paciente presenta 3 de estos 7 síntomas, es posible que presente su tiempo. Le diré a su médico lo que hemos hablado y lo que hemos descu-
un trastorno de somatización. Si sospecha que es esto lo que le ocurre, bierto.
Pa: Usted sí me ha escuchado de verdad. Me ha hecho sentir mejor.
debe asegurarse de que los síntomas:

• Hayan empezado antes de los 30 años. La técnica que hemos utilizado aquí es la inversión de papeles. El en-
• Hayan interferido de algún modo con la vida cotidiana del paciente. trevistador le ha dado las gracias a la paciente, le ha dicho que le ha ayu-
• No puedan explicarse desde el punto de vista médico. dado a entender qué es lo que le pasa a ella y ha hecho que la paciente se
sienta satisfecha de la entrevista porque:
La Sra. W. presentaba los siete síntomas: dismenorrea (R 68), vómitos
(R 76), respiración entrecortada (R 77, 78), un nudo en la garganta (R 79), e Le ha repetido varias veces que creía que su dolor y sus problemas
sensación de ardor o quemazón en los genitales (R 80), dolor en las arti- eran reales (Pr 105-109).
culaciones y extremidades (R 83) Y lagunas mnésicas (R 93). e Le ha resumido cómo han entendido ambos qué tipo de presiones le
producen o le empeoran los síntomas -información que será de gran
utilidad en la terapia-o
PASO 5: APROBAR e Ha intentado decirle que su dolor podría empeorar si ella no aprende
a comunicar sus necesidades a los demás. Le ha asegurado que este
105. E: Tengo que agradecerle la forma en que me ha ayudado a entender sus pro- tipo de comunicación podría mejorar sus relaciones interpersonales
blemas, a pesar incluso de no encontrarse demasiado bien.
Pa: Oh, es estupendo. Usted sí muestra interés y parece entender lo que me (Pr 107, 108). Al mismo tiempo, le ha dicho que la comprensión de su
ocurre. enfermedad por sí sola no podrá resolver sus síntomas, que ella pue-
106. E: Bueno, intento entender su punto de vista. Usted es tan sensible a las presio- de seguir siendo una persona sensible que responde de una forma es-
nes y al estrés, que su cuerpo empieza a quejarse cada vez que está usted en pecial a las personas y a las circunstancias. Y ha terminado dando én-
esta situación. Es importante saber esto. fasis a su papel profesional.
Pa: Pero nadie lo entiende. Ellos no me creen cuando digo que me duele.
107. E: Es importante tenerlo en cuenta, porque puede ayudarle a soportar mejor el
estrés en el futuro. Esta técnica dio por resueltas las dos principales quejas de la paciente
Pa: ¿Esto hará que mi dolor desaparezca? sobre los profesionales de la salud: 1) que no la entendían y 2) que no sa-
108. E: No, creo que su cuerpo siempre responderá con dolor, pero, si usted recono- bían lo que le ocurría.
ce mejor las situaciones de estrés, podrá soportarlo mucho mejor. Podrá te-
ner algún control. Y podrá evitar más intervenciones quirúrgicas.
Pa: Mi marido no lo va a entender. Él sólo me cree si algún cirujano me encuen-
tra alguna cosa y me opera. DIAGNÓSTICO
109. E: Creo que podemos hacer que su esposo entienda cuál es su problema sin ne-
cesidad de recurrir a más cirujanos. Cuando usted está en situaciones de Eje l. Trastorno de somatización.
fuerte presión, su cuerpo reacciona con un dolor real. En esta charla que he-
mos mantenido los dos hemos llegado a entenderlo. Y haremos que su mari- <:
'o
do también lo entienda. .~
N
Recuerde que antes le pedí que guardase cuatro palabras en su memoria.
¿Puede recordar cuáles eran? I<:
.¡¡;
6. SOMATIZACIÓN y VALIDACIÓN DE LOS SÍNTOMAS
SOMÁTICOS EN LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
Pa: A ver, una era tulipán, y otra era amarillo. No recuerdo las otras dos.
.~
110. E: ¡Inténtelo! a.
8
Pa: [frunciendo el ceño] Colirio ... sí, era ésta. Pero no consigo recordar la otra.
Era una palabra poco corriente.
~ En el DSM-IV aparecen siete trastornos somatomorfos (tabla 4-1). Es-
111. E: Inténtelo. ~ tos trastornos pueden considerarse únicamente si los síntomas no se ex-
Pa: [moviendo la cabeza] Se ha ido. ~ plican completamente por la presencia de una enfermedad médica o por
112. E: A ver, déjeme decirle tres palabras para que usted escoja una: justicia, since- gs los efectos directos de una sustancia. La característica más frecuente de los
ridad o sabiduría. ~
@ trastornos somatomorfos es que los pacientes refieren síntomas físicos su-
rñ I <rJ I I I (1) .... Somatización 143
O s:: O Q) . .-4 <1l "O o
...... s:: "U o...
-....
O El El

-
.... "0 u .... 00
.... O o
O
tU O <1l
s::'
0(1)(1)
tl~"E
00 ] .~ O
v El "O 'o .... .....
(Ij ~ • .-4 >. .....00 ::l s:: gerentes de un trastorno somático crónico o agudo, pero que no puede
..........
o (1)
'0 s:: (1) o... ~9
=~
<1l
El
00
s::<1l <1l +J

O' ~~
~.$
~9 Ql El
u
<1l atribuirse completamente a esta causa. Para confirmar el diagnóstico es
,...
QJ
.... o ~ t)
<1l_ 1> (1) ....
00
....
(1)
"O o
, u .~
..... ca
,.... necesario que se produzca un deterioro social o laboral significativo con
'O
00 ..:-
o El o :tls::8,. 1> (1) I
..... o .....(1) <1l ....
o 00 >. 0"0 .~
u ,(1)
Q) ... s::o s::<1l .....1> s:: El "O
o s::
un intenso malestar.
o <1l
v
:¡:: s:: El<1l
....
00 ....
(1) o 000-
0000...
u
(1)
.... (1)
..... 00 .... 00 8 Los pacientes que aquejan síntomas somáticos que no pueden expli-
rIJ
'o .800 'os:: "00... ._ u·.-4
'"d ....-1 ~ "O -(1)..0 00 ~ (1) o
00 >. "O "0.9-
"O o carse mediante datos orgánicos experimentan con frecuencia el rechazo
....=
<1l ..... o s::
be'::l 00 s:: o..c:
be
fU
.... 00
..... (1)
.... s:: 'o
.... .....
o 'o El
s:: 'O Q)
g.... :9U o
s:: o'
.... El
o
S s:: ' de los familiares y profesionales de la salud. Estos pacientes suelen ex-
el 00 o... o 00
1-4 J-t trJ
el.9
.8 ~ '(il ~ '8
~ o <1l .....00o
ti) [j ..... N ..... o
o (1) presar el sentimiento de que no se les toma en serio. La validación otor-
.ti "O <1l 1>
.... .... s:: 8
~ .l!:l ~
.... '.o <1l
.... '<1l <1l
.... ~"O
....
O E-< E-< E-< E-< E-< E-< ga un valor real a los problemas de estos pacientes y acepta que un sín-
toma es una información subjetiva y, por tanto, tiene un significado c1í-
00 , ,
'o
I ,.!.c t:
...... 'o
s:: o
s:: .~ ...!.t I 00
'.0 <1l o s:: o nico en sí mismo, al margen de si puede ser explicado a través de un
>
...... s:: 00 ..... '::l
::l
-0...(1)
<1l 00 u u 'o "O

::E
I .....o
::l
<1l
El
u
~ ~ s::(1)
X ....
(1) ....
'~
.& '2
'E: ~.~
SJ-t'.P
bb trauma psicológico o enfermedad médica. Una aproximación global a
(1) <1l <1l este trastorno supone el reconocimiento de que la paciente está experi-
(fl <1l o
.....
::l
"0 (1) s::::l "tí(1) ~ u o::l$
Cl
Ql
fU
.........>-
00
<1l ,S00"0 Q)
"O
00 ](1) .... (1) e.... >. 00"0
00 (1) o mentando dolor y que expresa este dolor, no de una forma directa, sino
"O
El 00 (1)
_(1) 00
00 .....o .... ~"O 00 00 <1l "O o
indirectamente mediante síntomas físicos. En nuestra cultura los sínto-
:o-::l ,s.800
QJ
;E ..... s:: <1l (1)
00 o s::- El 00 El
~ J-t
.8S::(I)~
o
...... 0...(1) '::l
00 Él s:: §u :9u ::l'$ mas somáticos son además una forma aceptable de expresar un dolor y
.... E El U (1)
s::(1) ....(1) (1)o...
o
rIJ

....v >. '::l \O >,'50 <1l '(il El ffi


El
o
tU
00
(1) El (1) 00 'o 5- <1l s:: o
00 ~ s::(1) u<1l 00\0
o
una disfunción. Por lo tanto, recomendamos que no rechaze el dolor de
..... .... (1)"0 0- o 00 .... (1) El .....(1) .....s:: s:: (1) (1)00 la paciente demostrándole que no existe base alguna para sus síntomas.
....=
<1l o "O 8 "O o
<1l s::
ca ~
15
-
QJ
'O "O ,~ ::l ::l 0...<1l!il ::l "O 00
El 'O be (1) .~ gb "O 00 !:P (/) t:: .~ La base de los síntomas somáticos de la paciente es su sensación subje-
o
00
00
~
>- "O
00
.g ~ <1l s::
.....
00 .....
....
<1l 'o
" 0 - ......
"O
<1l <1l s::
..... s:: (1)(1)
s::
'o
e
.-
<1l 0(1)(1)
s:: oo·u....
(1) (1) tiva de dolor y malestar, y no un marcador subjetivo de una enfermedad
o
s::
(1) 00
0.. 0
be "O
<1l 00 (\j .~ ] ,~ ~ ~9 ~
'0 ..~
u ...... "OElo o
.... :tl .~ o o El~ .... El o... u (1) .¡; 00 o El -g médica. Al validar los síntomas somáticos de la paciente no está vali-
o
.....
00 :5 El '0 .~
..... 00
s::
0"0
1:: ~ 'O
o
o ee
s::
El s::
o
<1l
u
•.... (1) o (1)
.~ '"d u rJ:¡
s:: dando la presencia de un trastorno somático, sino el dolor de la pacien-
<1l
.ti ::E ...... (Ji Cl ...... U ......
te y su legítima expresión. Es inapropiado demostrar a la paciente que
00
..9 (1) usted es demasiado astuto para ser engañado. Como entrevistador, no
(1) I <1l I o o I

"O
'(1) .~ o
.... <1l 1> u s::(1) debe sentirse inmerso en una competición en la que enfrenta sus conoci-
00 El 00
' ....
...... ::l "O
<1l '8
<1l "O ~ So 50 'o
.... s::<1l mientos médicos con una imitación de una patología médica por parte
El <1l "O <1l u ::l
"O "O
de la paciente. Al contrario, está ,reaccionando al malestar de la pacien-
,s.8
<1l "O <1l o (1)
Q)
"O <1l "O u "O
(1) "O <1l "O
(1) '(il
El
(fl .... El
(1) "O
(1) i.t:: .9 te con una empatía profesional. Este es un principio universal para tra-
fU ~ .... El El
.... u
s:: .... El (1) .....uo tar a estos individuos. De este modo, el dolor de estas personas ha de ser
,...¡
I
'Qj'
::l
(1) ~
s::(1) ~
~
.... ......
s::(1) :§ ca

-""
fU
..ofU
E-<
QI <1l
s::
~....
<1l
s::
::l
.... <1l
s:: <1l
(1)"0
¡g So
::l <1l
.... <1l
s::
(1)
<1l
s::
::l <1l
.~
s::<1l
::l
....
~
(1)
"O
s::
::l
....
ti) .~
J-t~
.ss:: "O<1l
(1)"0
El (1)
,g
una invitación para buscar la fuente de sus síntomas. Incluso los simu-
ladores -normalmente- tendrán una alteración funcional que les im-
pulse a fingir. Por lo tanto, su labor no es desenmascarar una simula-
(1)"0 (1) u J-t
(1) s:: (1) (1) q;
(1) <1l •.... El
U .....
(1) U u ::l
(1) be u 'So ~'8
u
(1) u
(1) !il ....
"O
c:
ción, sino identificar la posible desesperación que conduce al paciente a
(1) 'o
~~
::J
]"0 ] <1l ]- "O u
<1l
"O
<1l
"O
<1l '"'" simular.
o.. o.. o.. o.. o.. o.. ~ c:
'0
.~
Este punto de vista pone sobre la mesa la cuestión de si J.-M. Charcot
.~ estaba siendo médica y políticamente correcto cuando afirmaba, «Esto me
s:: .S
I
....I o
s::
B::J
'o s:: o
'" hace decir unas palabras acerca de la simulación. Puede encontrarse en
'0
<1l ..e.... ;900 u
o ..e.... c:
.¡¡;
cualquier fase de la histeria y uno queda sorprendido a veces al admirar
.~ o .... .~ o ffi
..... (1)
..e.... ...... 'c.
o El 1> .... El 8 la astucia, sagacidad y tenacidad que, en especial las mujeres que están
=
.... Elo .....o s::o o 'o .8<1l B
o
.....o 00 <1l o U El El
00 El o
LO. bajo la influencia de una neurosis grave, muestran con el fin de engañar...
El "O .8<1l
rIJ
el
(1)
"O
o
00 <1l
.....
(1)
"O ,~
.... =B 0"0
00 (3 '"
en especialmente cuando la víctima del engaño es un médico» (como se cita
E-< o
s::
....
.800
o
s:: ....
....
.8~
(f) .....
<1l"O
~
(1)
o
s::
....
o
.....
00
El
o
00
....
o
]
o
u
o
o...
o
s::
........o00
<1l o...
-
<1l
....
o
os:: u::
el
.....
~
..... 0...
00 <rJ
<1l (1)
zo
en
en
«
:::.
en Guillain, 1959, pág. 138).
Las técnicas de entrevista expuestas en la parte I fueron aplicadas a
<1l
.... .... <1l
.... 'O .... .... @
los trastornos no psicóticos del Eje I que rara vez presentan síntomas de
E-< E-< E-< Cl tE E-< E-<

142
144 DSM-IV. El paciente difícil

este tipo. Esta clase de trastornos fueron llamados «neuróticos» en el


DSM (American Psychiatric Association, 1952) yen el DSM-II (American
Psychiatric Association, 1968). En la parte U, «Comunicación psicótica»,
presentamos técnicas aplicables a pacientes difíciles con trastornos psicó-
ticos.

Parte II
~

COMUNICACION
~

PSICOTICA
INTRODUCCIÓN

La psicosis, o los síntomas psicotiformes como son definidos en el


DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) aparecen en una amplia
variedad de trastornos psiquiátricos del Eje 1. Éstos incluyen trastornos
cognoscitivos, esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, trastornos del
estado de ánimo, algunos trastornos de angustia y trastornos somatomor-
foso Aunque no se menciona en el DSM-IY, la psicosis se sugiere en el tras-
torno facticio, en el que es fingida, y en los trastornos disociativos (espe-
cialmente en el trastorno de identidad disociativo), en los que es imitada.
Esta extensión en la ocurrencia de síntomas psicóticos, seudopsicóticos y
psicóticos fingidos plantean un singular desafío.
De acuerdo con el DSM-IY, un trastorno psicótico se manifiesta por sí
mismo mediante cuatro signos o síntomas principales (compárense la es-
quizofrenia y otros trastornos psicóticos), de los cuales debe estar presen-
te al menos uno para realizar el diagnóstico:

• Ideas delirantes.
• Alucinaciones.
• Lenguaje desorganizado (descarrilamiento frecuente o incoherencia).
• Comportamiento catatónico gravemente desorganizado.

Además, la psicosis debe mostrar uno o más de los siguientes tres sig-
~
~ nos (los cuales, sin embargo, no son necesarios en el DSM-IV para el diag-
§ nóstico de psicosis o de síntomas psicóticos):
~
e
:g
.~ • Falta de introspección.
~ • Afectividad inapropiada .
.lj • Acciones irracionales.

j En el DSM-IV la psicosis ocupa un lugar central en un grupo de tras-


~ tornos y desempeña un papel intermedio o periférico en otros grupos. En
~ el grupo de trastornos del Eje I llamados «esquizofrenia y otros trastornos
~ psicóticos», la psicosis es un elemento necesario, pero no suficiente. Este
@ grupo incluye:

147
148 DSM-IV. El paciente difícil Introducción 149

• Esquizofrenia, con sus tipos paranoide, desorganizado, catatónico, in- haber sido explorada en su totalidad hasta la fecha. Las precisiones «con
diferenciado y residual. síntomas psicóticos» y con «síntomas catatónicos» también se utilizan
• Trastorno esquizofreniforme. para describir el actual o más reciente episodio de trastorno del estado de
• Trastoro esquizoafectivo. ánimo.
• Trastorno delirante. Los síntomas psicóticos aparentes desempeñan un papel más secunda-
., Trastorno psicótico breve. rio en uno de los trastornos de ansiedad, el trastorno por estrés postrau-
• Trastorno psicótico compartido (folie adeux). mático, y en algunos trastornos somatomorfos. En el trastorno por estrés
e Trastorno psicótico debido a una enfermedad médica con ideas deli- postraumático el criterio B establece: «el acontecimiento traumático es re-
rantes o alucinaciones. experimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes
• Trastorno psicótico inducido por sustancias. formas: ... (3) el individuo actúa o tiene la sensación de que el aconteci-
e Trastorno psicótico no especificado. miento traumático está ocurriendo (incluye la sensación de estar revivien-
do la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flash-
Siguiendo el concepto del DSM-IV de psicosis, la esquizofrenia y otros back, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse)>> (pág. 439).
trastornos psicóticos son menos frecuentes. En primer lugar, los trastornos Los síntomas psicotiformes pueden aparecer en algunos trastornos so-
psicóticos debidos a una enfermedad médica llevan camino de convertir- matomorfos. Por ejemplo, los pacientes con un trastorno de conversión
se en un grupo en rápido aumento debido a la mayor longevidad de la pueden referir alucinaciones, aunque los criterios del DSM-IV para el tras-
población. En segundo lugar, las psicosis inducidas por sustancias como torno de conversión no hacen mención explícita de las alucinaciones como
alcohol, anfetaminas, Cannabís, cocaína, alucinógenos, inhalantes, opiá- síntoma. En estos casos el criterio de realidad está habitualmente preser-
ceos, fenciclidina, hipnóticos sedantes y ansiolíticos, pueden aumentar en vado, es decir, el paciente sabe que la alucinación es una distorsión per-
proporción al incremento del abuso de las sustancias. Esperamos este au- ceptiva. El criterio A para la hipocondría establece que el paciente tiene
mento aunque las enfermedades médicas y las sustancias arriba mencio- «preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enferme-
nadas producen una psicosis limitada en el tiempo. En tercer lugar, una dad grave, a partir de la interpretación personal de síntomas físicos». El
parte de los trastornos cognoscitivos se asocian también a ideas delirantes criterio B establece que «la preocupación persiste a pesar de las explora-
y alucinaciones. Como quiera que los trastornos cognoscitivos están rela- ciones y explicaciones médicas apropiadas». Estos dos criterios parecen
cionados con la edad, el aumento de la longevidad de la población gene- indicar que la preocupación por tener una enfermedad grave es al mismo
ral conducirá asimismo al de los síntomas psicóticos. tiempo fija y falsa, lo cual es definitorio de una idea delirante. Sin embar-
El entrevistador se enfrenta con singulares problemas de diagnóstico go, el criterio C cuantifica estos criterios diciendo que «la creencia ex-
diferencial cuando se encuentra ante síntomas psicóticos que son induci- puesta en el criterio A no es de tipo delirante ... ». En el DSM-IV (págs. 477-
dos por abuso de sustancias o por una enfermedad médica. Si el impacto 478) se adopta una aproximación similar hacia el trastorno dismórfico cor-
de la sustancia o de la enfermedad médica es suficientemente grave para poral, en el que el síntoma clave es una preocupación por un defecto
causar los síntomas psicóticos, también lo es para producir los signos y imaginado de la apariencia, que causa malestar clínicamente significativo
síntomas de un delirium, una demencia o un estado amnésico. Por lo tan- g o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del
to, el entrevistador debe valorar cuidadosamente el funcionamiento cog- ~ individuo. Sin embargo, si la preocupación por el aspecto físico es soste-
noscitivo para realizar un diagnóstico diferencial certero entre un trastorno ~ nida con intensidad delirante, se realiza un diagnóstico adicional de tras-
cognoscitivo con ideas delirantes y/o alucinaciones (v. parte m, «Deterio- .§ torno delirante, tipo somático.
ro cognoscitivo») que se debe a un abuso de sustancias o a una enferme- :~.9 A continuación se presentan los problemas para el entrevistador, sÍn-
dad médica y un trastorno psicótico que se debe a un abuso de sustancias iil toma por síntoma, en orden de dificultad creciente:
c:
'00
o a una enfermedad médica sin deterioro cognoscitivo. .~
En los trastornos del estado de ánimo los síntomas psicóticos desem- g- 411 Las alucinaciones pueden interferir con su entrevista porque las voces
peñan un papel intermedio y son un índice de gravedad. Si un trastorno j tal vez le digan al paciente que no le hable. Si sospecha de este man-
depresivo mayor o un trastorno bipolar se define como grave con sínto- ~ dato alucinatorio en su paciente, pregúntele directamente sobre él; el
mas psicóticos, se codifica en el quinto dígito como un «4»; la naturaleza ~ paciente 10 suele admitir.
psicótica se precisa aún más indicando si es congruente o incongruente ~:;; • El lenguaje desorganizado puede hacer imposible la entrevista. Sin em-
con el estado de ánimo. El significado clínico de esta distinción no parece © bargo, cuando se ha identificado el lenguaje del paciente como psicó-
150 DSM-IV. El paciente difícil

tico -y no está causado por una afasia debida a un trastorno neuro-


lógico-, se puede llevar a cabo un examen cognoscitivo breve, com-
pletar la historia por medio de fuentes externas e iniciar un trata-
miento antes de continuar con la entrevista.
• Las ideas delirantes con o sin alucinaciones suponen un problema si el Capítulo 5
paciente actúa según esas ideas, en especial si son de naturaleza per-
secutoria. Aunque los textos europeos de psiquiatría han sostenido
que las acciones basadas en ideas delirantes son poco frecuentes (An-
derson y Trethowan, 1973; Bleuler, 1916; Fish, 1967; Jaspers, 1963; Mers-
EL COMPORTAMIENTO
key, 1980; Slater y Roth, 1969; compárese también Wessely y cols., PSICÓTICO
1993), en un estudio empírico realizado en 1993 Wessey y cols. descri-
bieron, de acuerdo con observadores externos, que el 50 % de las per-
sonas con ideas delirantes actuaba de acuerdo con ellas. Estas cifras se
incrementan hasta el 80 % si se tienen en cuenta los comportamientos
comunicados por los propios pacientes. Por otra parte, Wessey y cols. 1. ¿Qué es el comportamiento psicótico?
encontraron que aproximadamente el 70 % de los pacientes con ideas 2. El comportamiento psicótico en el estado mental
delirantes había presentado comportamientos agresivos contra sí mis- 3. Técnica: facilitar comportamientos realistas y disminuir los psicóti-
mos o contra otros y que ellO % había tomado medidas defensivas. cos
Solamente el 20 % aseguró no haber emprendido ninguna acción. Por 4. Cinco pasos para guiar al paciente hacia comportamientos construc-
supuesto, un paciente con tendencia a actuar conforme a sus ideas de- tivos
lirantes puede ser pretratado con neurolépticos antes de la entrevista. 5. Entrevistas
Si los métodos verbales fracasan, no hay más remedio que tranquili- A: delirio de grandeza
zar al paciente, en especial si es físicamente peligroso. En cualquier B: delirio persecutorio
caso, se puede establecer una relación mejor y evitar un tratamiento 6. Hostilidad y facilitación en los trastornos psiquiátricos
forzado si se está familiarizado con los principios de la entrevista a
este tipo de pacientes (expuestos en el cap. S, «El comportamiento psi-
cótico»). RESUMEN
• Los movimientos catatónicos o extravagantes se combinan frecuentemen-
te con un estado de agitación o inhibición. A menudo hay que sedar
Cuando entreviste a un paciente que actúa según sus ideas delirantes
al paciente agitado o catatónico y utilizar entonces los principios de
y alucinaciones, debe apoyar los objetivos del paciente más acordes con la
entrevista para el comportamiento psicótico si el paciente está deli-
realidad y los significados más aceptables, y diluir los destructivos. Ayu-
rante u hostil. Muchas veces los movimientos catatónicos van segui-
~ de al paciente a sustituir sus comportamientos sociales inaceptables (como
dos de un estado de inmovilidad motora, evidenciado por catalepsia,
§ querer hacer daño a un miembro de su familia) por otros aceptables, como
flexibilidad cérea, estupor o negativismo extremo, incluido el mutis-
~ tener una reunión familiar. Esta guía crea la relación y prepara al pacien-
mo. Por definición, un paciente así no responde. Pueden ser necesa-
.~ te para aceptar un tratamiento farmacológico.
rias intervenciones previas a la entrevista con amobarbital, loracepam
o estimulantes para entrevistar al paciente. Las reglas para estas en- i
trevistas se describen en el capítulo 6, «Catatonía».
La fuerza no tiene sentido cuando se necesita la habili-
Las psicosis con presentaciones tan extremas son fáciles de detectar,
dad.
pero difíciles de manejar en la entrevista: éste es el problema con el que se
va a enfrentar.
Herodoto (c. 485-425 a. C.)

151
152 DSM-IV. El paciente difícil El comportamiento psicótico 153

1. ¿QUÉ ES EL COMPORTAMIENTO PSICÓTICO? cols. (1993) encontraron que sólo el 42 % había actuado según sus ideas
delirantes durante el último mes. Este 42 % que se condujo psicóticamen-
La psicosis es un estado mental en el que la percepción de la realidad te, citó evidencias que daban apoyo a su delirio, mientras que sólo el 84 %
del sujeto está deteriorada. Su paciente puede rechazar su versión de la del restante 58 % que no se había conducido psicóticamente citó tal evi-
realidad y verle como su peor enemigo. Sin embargo, muchos pacientes, dencia (Buchanan y cols., 1993). De los enfermos que presentaron alguna
incluso cuando están controlados por ideas delirantes y alucinaciones de conducta psicótica, el 57 % seguía buscando información que confirmara
larga duración, no actúan continuamente de acuerdo con ellas. Por ejem- o refutase sus ideas delirantes, mientras que sólo el 16 % de los que no ha-
plo, una paciente que cree que es la Reina Victoria puede, en vez de lla- bían actuado lo hizo; además, el 83 % de los que emprendieron alguna ac-
mar a sus sirvientes, lavar los platos después de cenar, observando la ru- ción psicótica expuso que se había asustado por sus ideas delirantes (con-
tina de la sala de psiquiatría. Si se la confronta con su comportamiento tra el 46 % de los que no actuaron).
«irracional», explicará que está allí disfrazada para vigilar a sus súbditos. Los pacientes con ideas delirantes y alucinaciones presentan 3 perfiles
Un paciente así puede ser fácilmente entrevistado, porque no se compor- diferentes de acción: agresivo (73 %), defensivo (11 %) Y sin acción (16 %).
ta según sus ideas delirantes y no rechaza concederle audiencia. Por supuesto, los porcentajes de estos perfiles están condicionados por la
En cambio, el paciente agitado puede actuar según sus ideas delirantes mezcla de entidades diagnósticas incluidas en la muestra básica (Wessely
y perseguir objetivos no realistas o destructivos. Puede llevar a cabo com- y cols., 1993).
portamientos irracionales dañinos para los demás (18 %) Y para sí mismo
(14 %) (tal como se indica por los autoinformes de los pacientes presenta-
dos por Wessely y cols., 1993). Por ejemplo, una paciente con ideas deli- PERFIL DE ACCIÓN AGRESIVO
rantes y alucinaciones persecutorias atacó a su hermano porque éste no le
respondió cuando le mandó un mensaje mediante percepción extrasenso- Los pacientes con un perfil de acción agresivo pueden mostrar uno o
rial. Debe aceptar la experiencia de su paciente como su realidad e inten- más de cualquiera de los siguientes comportamientos: golpear a otros
tar persuadirle de que se exprese de un modo menos perjudicial. El pa- (18 %), pretender que necesitan protegerse (25 %), romper cosas (19 %),
ciente puede convertirle rápidamente en su enemigo, especialmente si le hacerse daño a sí mismos (14 %) o intentar abandonar el lugar donde vi-
confronta con la realidad. Puede que no espere a tal confrontación y lan- ven (12 %) (Wessely y cols., 1993).
ce un ataque imprevisto para asustarle, pues desde el principio asume que La observación clínica nos enseña que los pacientes capaces de em-
usted es un agente de sus enemigos. Un comportamiento explosivo, hos- prender alguna acción durante la entrevista, basada o no en ideas deli-
til y desafiante le previene de explorar cualquier tema en profundidad, rantes, muestran dos señales claves: agitación y hostilidad.
porque incluso preguntas inofensivas pueden enfurecer al paciente.
Así pues, la agitación y la hostilidad interfieren su relación con el pa- Agitación. El paciente agitado es fácilmente identificable mediante la
ciente, bloquean las técnicas estándar de entrevista, impiden la explora- observación (Othmer, E. y Othmer, S. c.: DSM-IV. La entrevista clínica.
ción del estado mental y obstruyen el camino hacia el diagnóstico. Puesto Tomo 1: Fudamentos. Masson, Barcelona, 1996). Todos sus gestos y movi-
que el paciente se resiste a la exploración, usted no puede valorar qué cri- g mientos simbólicos -reactivos, faciales, posturales y dirigidos a un objeti-
~ vo- están incrementados. El paciente puede saltar, caminar alrededor del
terios diagnósticos cumple. Por lo tanto, las partes más importantes de la
~ despacho o intentar cogerle el formulario y escribir anotaciones. Habitual-
historia quedan inexploradas.
-5 mente se enredará en una conversación en la medida en que usted pueda
j seguir sus cambios de temas, el empuje de su discurso y la fuga de ideas.
~ La exploración sistemática de su estado mental es más laboriosa que la
2. EL COMPORTAMIENTO PSICÓTICO EN EL ESTADO
MENTAL
:¡ conversación: el paciente ignora sus preguntas o da respuestas erráticas.
u..~ de
Le permite escuchar, pero no preguntar. Si comprende sus preguntas, pue-
estar demasiado distraído para contestarlas. Cuando le interrumpe
Únicamente una parte de los pacientes psicóticos actúan según sus ~ para reconducirle, se encoleriza. Intenta controlar la entrevista y entrevis-
ideas delirantes y alucinaciones. Por ejemplo, en un estudio de una mues- ~ tarle a usted. Actúa al margen de sus ideas y le ve como su audiencia.
tra mixta de pacientes delirantes (62 % con esquizofrenia, 9 % con psicosis ~ El paciente psicótico no tiene conciencia de estar enfermo. Sus com-
::;:
delirantes, 26 % con psicosis afectivas y 3 % con otras psicosis) Buchanan y @ portamientos irreflexivos hacen difícil que se pueda identificar su dolor,
154 DSM-IV. El paciente difícil El comportamiento psicótico 155

empatizar con él y aliarse contra la fuente de sus problemas. Rechaza el ted no es un experto ni un guía ni la autoridad ni el que cura, sino una
papel de paciente y asume una postura directiva. Siente que puede des- amenaza. Las reacciones del paciente son imprevisibles. Puede alternar
pedirle como entrevistador si no apoya sus objetivos delirantes, y usted se entre abandonar la escena o atacarle, huir o luchar.
convierte en su enemigo cuando se opone a sus opiniones o restringe sus La exploración habitual de las funciones cognoscitivas queda obstruida
actividades. por la hostilidad. Usted puede sentirse amenazado físicamente, perder la
El paciente puede rechazar la exploración o, si accede, no completarla y compostura, frustrarse y recurrir a la administración de un sedante o un
ridiculizarle con preguntas estúpidas, caprichosas e irrelevantes. Puede tranquilizante mayor antes que seguir con la entrevista.
saltar a un tema más atractivo y volverse invasor, autoritario y agresivo.

Hostilidad. La observación externa relaciona los comportamientos de- PERFIL DE ACCIÓN DEFENSIVA
lirantes del paciente con las ideas delirantes de persecución (Buchanan y
cols., 1993). Sin embargo, los pacientes relacionan sus acciones con ideas El perfil de acción defensiva parece encajar sólo en una minoría de pa-
delirantes catastróficas. Esta discrepancia entre la observación externa y la cientes si trata principalmente con pacientes esquizofrénicos, como en el
autoobservación puede arrojar alguna luz sobre la naturaleza del delirio caso de los estudios de Wessely y Buchanan (Buchanan y cols., 1993; Wes-
persecutorio. Habitualmente, el paciente no es consciente de que sus ideas sely y cols., 1993). El porcentaje de acciones defensivas puede incremen-
delirantes se perciben como de naturaleza persecutoria. Se siente mucho tarse si trata con pacientes con depresión bipolar o unipolar. Estos pa-
más aterrorizado por una catástrofe a la cual podría responder con temor. cientes afirman que están intentando escapar de, protegerse de, o frenar lo
Sin embargo, como observador externo, usted puede advertir el conteni- que ellos temen de forma delirante. En sus autoinformes no relacionan sus
do del pensamiento persecutorio y un afecto que es a menudo mezcla de acciones con ideas delirantes de referencia, recuerdos delirantes, delirios
miedo y hostilidad. Un paciente de estas características le observará con- religiosos, delirios celotípicos, delirios de grandiosidad, delirios de culpa
tinuamente. Sus ojos se entrecierran, escudriñándole, mirándole fijamen- o delirios sexuales o persecutorios, aunque observadores externos crean
te, queriendo intimidarle. Está en guardia, vigilante y tenso. Aprieta los que son este tipo de ideas delirantes lo que está motivando sus acciones
puños, los abre y los cierra rítmicamente rechinando los dientes. Su cuer- (Buchanan y cols., 1993; Wessely y cols., 1993).
po puede contraerse, preparado para atacar si usted parece crítico. Para facilitar la comprensión de los pacientes que actúan según sus
En la conversación puede descargar su ira y hostilidad sin ninguna res- ideas delirantes, describimos el paso de un estado no psicótico a otro psi-
tricción. Su discurso puede volverse tenso, urgente y sin latencia de res- cótico.
puesta. El paciente examina sus palabras cuidadosamente para no darle
ninguna pista que usted pueda utilizar contra él. Está claro que este pa- Un ingeniero es trasladado de una ciudad pequeña a un área metropoli-
tana; se siente incómodo en su nuevo ambiente y rechazado por sus compa-
ciente no confía en usted. Al principio puede esconder su sospecha y hos- ñeros de trabajo. Se pregunta por qué. Empieza a cavilar acerca del hecho de
tilidad, fingir cooperación, negar las alucinaciones y las ideas delirantes o que sus compañeros podrían haber descubierto que 10 años atrás él aceptó
mentirle. El paciente ve la empatía como una argucia y le acusa de ser in- encargos de trabajo que no correspondían a las funciones para las que se le
truso, fisgón y abusivo. había contratado. También se pregunta si ha molestado a alguien. También
Cuando explora sus problemas, se encuentra con un campo de minas le preocupa si su debilidad -masturbarse una vez, hace 17 años en una zona
en construcción- ha sido descubierta por sus colegas. Se vuelve ansioso y
de temas sensitivos. La hostilidad del paciente le advierte que está inva- agitado. Oye a sus colegas hacer comentarios y tararear canciones sobre lo
diendo un territorio sagrado. Es difícil explorar el potencial suicida y ho- c:
-o bonito que sería tener 17 años otra vez. Incluso traen al trabajo los mismos
.~
micida de un paciente de tan alto riesgo, que puede actuar de acuerdo con .C:
maderos que él trabajó cuando aceptó el encargo que no correspondía a sus
g
sus ideas delirantes hostiles. Si le señala su comportamiento agresivo y au- al
funciones hace 10 años. Convencido de que había encontrado la clave por la
c: que se le rechaza, pide reuniones con sus compañeros para resolver el asun-
todestructivo el paciente puede aumentar su resistencia más que sentirse .¡¡¡
to. Sin embargo, ellos no admiten que le estén rechazando o que sepan nada
comprendido. Puede decirle bruscamente que no tiene problemas o, si
siente que usted se está acercando demasiado, puede decidir confundirle.
A menudo la hostilidad está asociada con la ansiedad o la sospecha de ser
I
..:
rJi
de sus faltas. Antes de que pueda emprender ninguna acción, su mujer le lle-
va a un psiquiatra.

herido. Usted no puede establecer papeles fijos para ambos. El paciente no Z La progresión de este paciente desde preocupaciones a ideas deliran-
acepta el papel de alguien que sufre, ni el de un adulto afligido por una g~_ tes y alucinaciones muestra cómo los síntomas psicóticos pueden desarro-
enfermedad ni el de un VIP que le contrató a usted como especialista. Us- ~ llarse desde la culpa, las preocupaciones o los conflictos. El paciente psi-
El comportamiento psicótico 157
156 DSM-IV. El paciente difícil

cótico invierte su sistema de referencia. Reemplaza la realidad externa, Los objetivos de la acción patológica del paciente suelen contener un
compartida previamente con los demás, por su realidad personal e inter- aspecto que el entrevistador puede apoyar. Identificar este objetivo, facili-
na, accesible solamente a él. Sus miedos y esperanzas se vuelven convic- tar las acciones realistas y diluir al mismo tiempo las destructivas son las
ciones fijas difíciles de corregir, incluso cuando son confrontadas con evi- técnicas esenciales para entrevistar al paciente psicótico.
dencias contradictorias. Sus pensamientos pueden hacerse audibles, in-
trusos e incontrolables, y adoptar el tono de voces reales. Proyecta este
mundo interno de ideas delirantes y alucinaciones en su entorno, y em- APOYAR OBJETIVOS SOCIALMENTE ACEPTABLES
pieza a reaccionar a estos espejos de su mundo interno como si fueran
reales. Intente conocer el sistema delirante de su paciente. Puesto que el pa-
Este paso de un conflicto inter o intrapersonal a signos y acciones psi- ciente psicótico está firmemente convencido de su realidad interna, no la
cóticas parece suceder con frecuencia en pacientes con otras psicosis más desafíe. Acéptela y haga de esto la base de su comunicación con él. Ex-
que en la esquizofrenia. Nuestro ejemplo no significa que los conflictos plore su mundo interno y aprenda acerca de sus percepciones alucinato-
causen psicosis, pero los rudimentos de un conflicto prepsicótico pueden rias y delirantes, conclusiones, significados y objetivos.
transformarse en el contenido de pensamiento de una psicosis si el pa- Redefina entonces su objetivo delirante en términos más amplios y so-
ciente está predispuesto a ello. Este conflicto puede ser recuperado, redi- cialmente aceptables. Por ejemplo, si el paciente dice,
rigido y solucionado.
Mi madre mintió a mi jefe. Le dijo que robé más de 1.000 dólares de la
caja registradora durante los últimos 3 meses. Me las pagará por esa mentira,

3. TÉCNICA: FACILITAR COMPORTAMIENTOS redefínalo de una forma socialmente más aceptable:


REALISTAS Y DISMINUIR LOS PSICÓTICOS
Usted sospecha que su madre le traicionó. Está enfadado por eso. No
sabe por qué lo hizo. Y aun quiere echarle las culpas.
Los pacientes que actúan según sus ideas delirantes son más suscepti-
bles de cambiar sus creencias delirantes que los que no actúan según las
mismas. En el estudio de Buchanan y cols. (1993), el 57 % de quienes pre- Exprese su apoyo a la parte del objetivo que es socialmente aceptable
sentaron comportamientos psicóticos modificó sus ideas delirantes cuan- (p. ej., en este caso, la necesidad de justicia del paciente). Verbalice la par-
do fue enfrentado a evidencias en contra, mientras que sólo el 20 % de te inaceptable de su objetivo y descargue su angustia. Escuche cómo el pa-
quienes se condujeron psicóticamente modificó sus ideas delirantes cuan- ciente quiere atacar, estrangular o incluso golpear a su madre, y simple-
do fue enfrentado a las evidencias en contra. mente dígale que se da cuenta de su angustia y decepción. La verbaliza-
La experiencia clínica y las consideraciones neuroanatómicas aclaran cion que el paciente hace de su angustia puede ser un sustituto para
las bases de este descubrimiento. En los pacientes que actúan se puede cualquier acción destructiva, porque el paciente percibe sus impresiones y
modificar el comportamiento y en menor medida el pensamiento de con- .g pensamientos delirantes con un fuerte sentido de realidad y actúa confor-
tenido delirante. Si aceptamos que tanto los pensamientos verbales como :ij
c:
me a ellas con un débil sentido de convicción.
los pensamientos verbales de contenido delirante se originan en las pro-
::l
Examine con el paciente las premisas de sus objetivos. Por ejemplo, en
'"
(1)

ximidades del área del lenguaje de Wernicke y sus áreas asociadas, pode- ,~ el caso descrito ayude al paciente a descubrir que el empleado, y no la ma-
mos entender los hallazgos de Buchanan y cols. (1993). Para convertir la .i:'! dre del paciente, detectó un robo de la caja registradora y que el empleado
idea delirante en acción, ésta tiene que ser transmitida al lóbulo frontal. ! simplemente informó a la madre del paciente acerca del robo. El paciente
ASÍ, esta transmisión se puede producir de un área trastornada a otra no .~ delirante puede todavía odiar a su madre, pero ahora tiene un segundo
trastornada del cerebro. Por tanto, podemos redirigir la transmisión hacia .g. objetivo para su odio: el empleado que le acusó erróneamente. La nueva
el lóbulo frontal, pero no podemos modificar la idea delirante original que u..~ información amplía el campo de ataque del paciente: tiene que repartir su
se originó en el giro supramarginal o sus proximidades. A pesar de la co- ~ odio entre su madre y el empleado, puede que incluso entre otros em-
rrección de esta consideración teórica, usted puede dirigir su técnica de ~ pleados, por ejemplo, el de la caja registradora o el contable. En este sen-
entrevista hacia las acciones delirantes del paciente, tal y como se descri- ~ tido, la difusión disminuye la hostilidad del paciente hacia un objetivo
be después. @ único.
158 DSM-IV. El paciente difícil El comportamiento psicótico 159

APOYAR LOS MODOS DE ACCIÓN SOCIALMENTE ACEPTABLES texto más amplio aunque nada haya cambiado en su idea delirante. De-
sarrolle un plan de acción basado en los objetivos y significados acepta-
Examine los modos de acción del paciente. Frecuentemente la conexión bles del paciente y sobre la parte no delirante de su conflicto, por ejemplo,
entre las alucinaciones y las ideas delirantes y los modos específicos de ac- invitar tanto a la hermana como a la madre a una reunión familiar. Este
ción es débil. Esta relación débil es el objetivo de nuestra técnica de entre- tipo de diversificación y sustitución funciona porque no desafía la idea
vista. Aunque es difícil cambiar el contenido de una alucinación o de una delirante del paciente, sino que le propone actuar.
idea delirante mediante argumentos verbales, cabe persuadir al paciente de
que abandone un curso de acción en favor de otro introduciendo nueva in-
formación. Así pues, puede desviar las acciones destructivas ofreciendo un EVITAR COMPORTAMIENTOS PERTURBADORES
plan alternativo. Por ejemplo, diga que está usted haciendo una excursión
por la montaña con un amigo. Se desencadena mal tiempo inesperadamen- Puede que no siempre sea capaz de diluir la hostilidad de un pacien-
te. Aterrorizado, su amigo quiere volver precipitadamente al refugio a tra- te psicótico, debiendo, pues, desviarla. Por ejemplo, desviar amenazas
vés de un paso de montaña que durante la tormenta se ha vuelto húmedo, perturbadoras como la de abandonar la entrevista. Discúlpese con el pa-
resbaladizo y peligroso. Usted no puede cambiar su pánico. No puede cam- ciente por haber tocado un punto al que es especialmente sensible y díga-
biar su objetivo: encontrar refugio y seguridad. Pero puede ofrecerle mane- le que se aplazará esta cuestión para más tarde, porque hay temas más im-
ras alternativas de conseguir ese objetivo, señalando, por ejemplo, que pue- portantes que tratar.
den permanecer en una cueva cercana y esperar a que pase la tormenta. También puede desviar una manera de pensar o unos objetivos deli-
La misma técnica funciona con los pacientes delirantes o que sufren rantes simplemente centrándose en la acción deseada sin argumentarla
alucinaciones. Proponga un plan de acción con significados apropiados lógicamente. Por ejemplo, un paciente, ignorando el hecho de que había
basados en nuevas maneras que son aceptables para ellos a pesar de sus amenazado a otras personas, le dice que no quiere ver a su padre duran-
ideas delirantes. En el caso de un hombre acusado de robar dinero de la te las horas de visita en el hospital porque éste le entregó injustificada-
caja registradora, sugiera, mente. Usted puede simplemente decirle,

Permítame citar a su madre y tener una charla con ella. Discutir con ella Entiendo su enfado, pero su padre está aquí ahora. Nos encontraremos
lo que le ha hecho a usted podría ayudar a ambos más que atacarla y herirla. con él. Voy a buscarle.

Esta forma de guiar al paciente hacia un comportamiento construtivo Para su sorpresa, el paciente puede recibir a su padre amistosamente,
le convence frecuentemente de que usted quiere realmente ayudarle y de contradiciendo así sus intenciones previas.
que él puede seguir a su lado. Esto funciona porque la percepción y la forma de pensar delirantes en
De otra manera, tendrá que recurrir a entregar a un paciente homici- el paciente psicótico no están fuertemente emparejadas con el comporta-
da o utilizar un neuroléptico si se vuelve violento. Sin embargo, el trata- miento subsiguiente. Por tanto, existen dos métodos para modificar los
miento involuntario por mandato judicial le hará más difícil establecer comportamientos de un paciente psicótico: a) apoyar una parte justificable
una buena relación más tarde. t de los objetivos del paciente y b) pedir un comportamiento específico di-
§ rectamente sin enredarse en razonamientos. .
.g
.~
RECONDUCIR EL CONFLICTO ""
~ 4. CINCO PASOS PARA GUIAR AL PACIENTE
Debido a que las ideas delirantes del paciente pueden haberse origi- "~ HACIA COMPORTAMIENTOS CONSTRUCTIVOS
ffi
nado en conflictos no siempre inamovibles y falsos, intente reconducir el
conflicto que precedió a su estado delirante. Por ejemplo, una paciente
puede sentirse celosa hacia su hermana y sentir que su madre la favorece
J
~
Para sustituir los significados patológicos del paciente por otros acep-
tables, siga el siguiente enfoque de cinco pasos.
;;i
cuando ésta se vuelve contra su otra hija, la paciente. Discutir esa rivali-
dad fraternal puede ayudar a la paciente a entender por qu~. ella está de- ~
::¡¡
Paso 1: escuchar-identificar el origen del comportamiento. Permita
lirando sobre su madre. Entonces ella puede ver sus sospechas en ~n con- @ que el paciente exponga sus pensamientos delirantes, alucinaciones, per-
160 DSM-IV. El paciente difícil· El comportamiento psicótico 161

cepciones, enfado o agitación. Determine de dónde provienen. Mientras suya transformar sus objetivos delirantes en planes de acción realistas.
permite al paciente que se desahogue, observe las ideas y los objetivos de- Insista en la acción orientada hacia la realidad. Aunque el paciente no
lirantes. Anímele a expresarse abiertamente. Mientras habla con él, deter- sea capaz de reconocer sus creencias como delirantes, habitualmente
mine un diagnóstico de trabajo. Muchos psiquiatras utilizarán un agente puede examinar si cierto plan de acción vale la pena o no en función de
sedante-hipnótico o neuroléptico antes de empezar una entrevista de que el plan realista que se le proponga no interfiera con sus ideas deli-
diagnóstico. Si el entorno es seguro para usted y para el paciente, le su- rantes.
gerimos que aprenda a manejar verbalmente al paciente agitado, paranoi- Después de que usted haya establecido su apoyo a los objetivos rea-
de y hostil sin la ayuda de fármacos. listas del paciente, éste puede calmarse debido a que le considera un alia-
do. Proceda entonces a la siguiente intervención. Si permanece hostil, per-
Paso 2: definir. Reformule los objetivos y significados del paciente mítale descargar su ira de nuevo; repita entonces su apoyo a los objetivos
en términos socialmente más aceptables. Utilice la angustia, la hostilidad realistas del paciente. Apoyando la parte realista de los objetivos del pa-
y la agitación del paciente para dirigir la entrevista hacia la búsqueda de ciente, usted evitará convertirse o seguir siendo el blanco de su hostilidad.
una solución. Negocie con el paciente una exposición de sus objetivos y Ahora puede dirigirse hacia los conflictos interpersonales que precedieron
significados. Esto cumple dos objetivos: a) el paciente se da cuenta del es- a la psicosis.
fuerzo que hace usted por comprenderle y b) disminuye la posibilidad de
que el paciente le utilice como blanco de su hostilidad, porque usted lo Paso 5: aprobación. Elogie al paciente por fiarse de usted y estar de
mantiene focalizado en sus objetivos originales. No califique ninguno de acuerdo con un curso de acción eficaz. Ofrézcale explorar con mayor pro-
los objetivos de su paciente psicótico como no realistas o, incluso peor, fundidad los antecedentes de su conflicto. Pregúntele si tuvo problemas
como psicóticos. similares en el pasado con respuestas emocionales parecidas. Explore su
historia psiquiátrica, médica y social mediante incursiones centradas en
Paso 3: confrontar. Determine qué parte del objetivo es realista, de su conflicto actual.
manera que pueda apoyarla si no estuviera enredada con el pensamiento
delirante. El problema es la fuerte investidura emocional de los significa-
dos patológicos del paciente. Por tanto, en primer lugar, permita al pa-
5. ENTREVISTA A: DELIRIO DE GRANDEZA
ciente descargar su angustia y agitación. Si es posible, transforme la acti-
vidad motora y la necesidad imperiosa de actuar en descarga verbal. Sin
embargo, si el paciente permanece en tensión, invítele a levantarse, pasear Se presenta un ejemplo de manejo verbal de un paciente con un esta-
o caminar por el vestíbulo. Continúe la conversación mientras camina con do psicótico de agitación.
el paciente. Puede decir: El Sr. S., un hombre blanco de 72 años de edad, acude acompañado de
su esposa (Ea) e hija (Ha). Cuando entra en la zona de exploración, el Sr. S.
Me doy cuenta de que está agitado y muy nervioso. Si esto le ayuda, ca- rechaza sentarse. Se queda en pie, cerca de la puerta, secándose las palmas
minemos mientras hablamos. de las manos en los pantalones, dando la impresión de que sus manos es-
~ tán húmedas. Mira distraídamente a través de la ventana, y no mira al en-
Entonces, transforme lentamente el espacio para caminar en espacio "O

§ trevistador.
para conversar. Conmine al paciente a hablar acerca de las actividades que "'
Q)
c:
ha planeado. En el momento en que el paciente quiera emprender una ac- 'o
.~
N
ción, recondúzcalo hacia la verbalización. Un adolescente puede necesitar ~ PASO 1: ESCUCHAR
golpear un saco de boxeo o correr en una bicicleta estática antes de que
pueda verbalizar. 1. E: Hola, Sr. S. Mi nombre es Dr. O. ¿Cómo se encuentra?
Cuando el paciente rechace contestar a su pregunta para hablar de Pa: Fantástico. Simplemente magnífico. Si no fuera por aquéllas de allí. [señalan-
do a su mujer y a su hija mientras mira fijamente al entrevistador a la cara] Me
otro tema, desvíe esa resistencia asegurándole que más tarde se discutirán han robado todo el control. ¡No le digo nada sobre mi propia vida! Simple-
con detalle todos los temas restantes. mente porque me han operado de la próstata. Ahora piensan que jamás vol-
veré a ser un hombre otra vez. [se muerde los labios y pasea] Ella [señalando
Paso 4: resolver. Apoye los objetivos realistas del paciente. Trabaje a su esposa] me dice ahora 10 que tengo que hacer. ¡Increíble! ¡Increíble! Cual-
con él la manera en que ambos pretenden alcanzar el objetivo. Es tarea quier escolar tiene concesiones. ¡Yo no! ¡Contadoras de céntimos! Me limitan
162 DSM-IV. El paciente difícil El comportamiento psicótico 163

mi propio dinero. ¡No puedo disponer de él! Voy a poner fin a esto. [golpea y abono encima, y ahora la hierba crece donde nadie pensó que lo haría. ¿Pero
con el puño en la mesa del entrevistador] cree que estas arpías agradecen lo que hice? ¡De ninguna manera! En primer
2. E: ¡Explíqueme más sobre esto! lugar, nunca quisieron que lo hiciera. Pusieron objeciones a que sirviera al Se-
Pa: [se coloca enfrente del entrevistador] Un ser humano tiene derechos básicos, ñor. Por eso, se quemarán en el infierno. No desafiarás a Dios o a su devoto
¿no? [hablando cada vez más de prisa] Los míos son violados sistemática- servidor.
mente. Estoy degradado. Soy un don nadie. Quiero ir al banco, sacar dinero, Ea: [al paciente] Eso fue el verano pasado.
comprar un nuevo motor para mi Cessna. No. Se me niega ese pequeño privi- Pa: [irritado] ¡Déjame acabar, mujer! Tu género ya ha traído suficiente miseria a
legio. Por ellas. ¡Increíble! [paseando arriba y abajo] ¿Cómo puedo conquistar este mundo. ¡Lee la Biblia! ¡Lee el Génesis! [blandiendo el puño hacia ella; se
el cielo? ¿Con ellas alrededor? ¡No entienden absolutamente nada! Tengo una vuelve hacia el entrevistador] Ahora escúcheme, este otoño empecé a trabajar
elevada misión en la vida. [cínicamente] ¿Me oís? ¡Sí, vosotras, damas rodea- en los motores para mi avioneta.
das de cacharros de cocina! Ha: Eso es cierto, pero su licencia de piloto ha caducado.
3. E: Mmmm. Parece enfadado y frustrado. 10. E: [levantándose] Bien, Sr. S...
Pa: Exacto, ¡maldita sea!, lo estoy. Necesito conseguir combustible para mi sierra Pa: [interrumpiéndole] No puedo creerlo. No me escucha. No tengo derechos. No
mecánica. Quiero limpiar mis 10 acres. ¡Pero no! Nadie me hace caso. No me se me dijo que venía aquí para ingresar. Ellas me dijeron que me revisaría la
dejan trabajar fuera. Dicen [parodiando la voz de su mujer], «Estamos a medicación. Pero tenía que haberme dado cuenta. Cuando estas dos [señalan-
-10 oC fuera. Es más de medianoche. Puedes pillar un resfriado. Necesitas do con su cabeza hacia su mujer y su hija] aparecieron, sabía que algo se esta-
dormir más.» [salta arriba y abajo y pasea enfadado] No es su maldito nego- ba preparando. Sólo que no pensé que me querían tan mal como para ence-
cio. No estoy resfriado. No estoy cansado. ¿Me oís? ¡Vosotras pegadas al fue- rrarme en un hospital. ¡Esas arpías! Y no voy a ir. Métalas a ellas aquí. [seña-
go como gatos satisfechos! [golpea con ambas manos sobre la mesa] ¡Lo digo lando a su mujer y a su hija]
otra vez! ¡No es vuestro maldito negocio! Y tampoco es su maldito negocio, 11. E: Bien ...
Doc. [su cara se vuelve roja por momentos y emite gotas de saliva] Pa: [protestando] El año pasado pasé mi cumpleaños en el hospital. Y esta vez
4. E: Bien, Sr. S., entiendo lo preocupado que está. Siéntese, por favor, para que será de nuevo este mes. No voy a hacerlo otra vez, ¿me oye? De ninguna ma-
pueda ayudarle a superar su enfado. nera. Eso es todo.
Pa: [niega con la cabeza y permanece en pie] Ea: [dirigiéndose al paciente en tono de súplica] El año pasado no pudiste dormir.
Ha: [al entrevistador] ¿Piensa Vd. que podría tratar a mi padre ambulatoriamen- Estuviste todo el tiempo paseando, chillando y riendo a carcajadas. No pudis-
te? te relajarte. Y todos vinimos a visitarte muchas veces al hospital.
Ea: [aterrorizada, negando con la cabeza detrás de su marido, susurrando] No, no, Pa: Eso te lo concedo: fuisteis buenos visitantes.
por todos los cielos, no puedo manejarle en casa. Está loco. ¿No lo ve?
Pa: [mira con odio a su mujer] ¡Yo estoy instruido, mujer! ¡Algunas personas es-
tán instruidas, pero tú no! Lo sé bien. La pregunta inicial del entrevistador fue propuesta para obtener del
5. E: ¿Qué quiere decir? paciente las quejas principales. Debido a que el paciente parecía agitado, el
Pa: Piense en Einstein. Durante 2 años no encendió fuego en una estufa de hierro entrevistador evitó la pregunta «¿Qué clase de problema le ha traído
porque pensaba que había cinco personas viviendo en ella. [mirando de nue-
vo a su mujer con odio] Y Einstein no estaba loco. Todos admiramos a Eins-
aquí?» En vez de ello, utilizó una pregunta menos directiva (Pr 1) que evi-
tein. tó que el paciente contestara «No tengo problemas», respuesta habitual en
6. E: Ciertamente, Einstein era un gran hombre. Parece que tenemos mucho que ha- un paciente agitado al que puede faltarle introspección. La pregunta semi-
blar, Sr. S. cerrada hizo hablar al paciente. Las respuestas agitadas (R 1-11) muestran
Pa: No lo creo. Usted no lo sabe todo. No entiende una palabra de lo que estoy di-
ciendo. Piensa... ¡No lo entiende! [se sienta]
'ª la creencia del paciente de que sus problemas son causados por su familia.
~ El entrevistador hizo dos intentos por centrarse en la psicopatología
7. E: Quiero que usted ...
Pa: [interrumpiéndole, levantándose y poniéndose frente al entrevistador, hablan- m del paciente (Pr 3, 4). Sin embargo, los miembros de la familia impidieron
:~~
do con rapidez] ¿Sabe lo que se dice en la Biblia, en el Génesis? [haciendo una
pausa y esperando una respuesta] Id y multiplicaos. Y sin duda lo hacemos.
._ las lrespuestas del padciente con infterrupcionels concretas y en ocasiones
irre evantes. A pesar e estas inter erencias, e entrevistador permitió que
Pero también se dice algo más. ¿Sabe el qué? ~ la familia permaneciera en la habitación porque mantenían al paciente
8. E: [atónito, en silencio]
Pa: Génesis, capítulo 3, versículo 23. Por supuesto, no lo conocerá. Dice, id y so-
.~ atento a la entrevista, proporcionándole un blanco para su ira.
~o§
meted la tierra. Yo he oído la voz del Señor. Y simplemente estoy haciendo
eso, obedecer a Dios. Nadie impedirá que obedezca a mi Dios. [agitando el
u. El paciente mantuvo contacto ocular sólo cuando expresó su cólera
tanto al entrevistador como a los miembros de su propia familia. Estuvo
dedo delante de la cara del entrevistador] ~ paseando nerviosamente y mostró movimientos enérgicos y reactivos. Su
9. E: Por supuesto, debe obedecer a Dios. ~ discurso se fue volviendo más representativo, rápido y enérgico, con in-
Pa: Está en lo cierto y lo haré. Déjeme decirle algo. Hay un arroyo que pasa a tra-
vés de mis tierras, y allí no crece la hierba debido al barro. He oído la voz de ~ tolerancia ante las interrupciones (R lO, 11). Sus asociaciones fueron hui-
Dios, «Someted la tierra». Así que traje madera, puse turba entre los bloques @ dizas (R 8, 9). Mostró perseveración en un tema delirante (R 7, 9).
164 DSM-IV. El paciente difícil El comportamiento psicótico 165

El afecto del paciente fue lábil, brillante, agitado y enfadado. Su hu- 15. E: Y no quiere, en absoluto, estar aquí el día de su cumpleaños.
mor fue eufórico (R 1). Su enfado se originó en la restricción subjetiva de Pa: ¿Quién dice que necesito un reajuste en mi medicación? Todo lo que necesito
es controlar mi vida. ¿Me oye? ¡El control! [mirando con odio hacia las muje-
sus pensamientos y acciones grandiosas y expansivas; no obstante, sus res] ¡No vuestro control! [silbando como una serpiente] ¡El Señor será mi tes-
ideas delirantes carecían de un enemigo fijo. Llamó «arpías» a su mujer y tigo! [mirando al cielo] .
a su hija sólo cuando ellas le limitaron o le engañaron (R 9, 10). Ellas no
eran perseguidoras per se; de hecho, el paciente las vio como amistosas El entrevistador fue empático con los sentimientos del paciente de ma-
cuando recordó sus visitas en el hospital (R 11). Su delirio de grandiosi- nipulación y limitación por parte de su familia. (Pr 12-15). Definió los dos
dad y su alucinación de oír la voz de Dios (R 9) fueron congruentes con objetivos realistas del paciente, uno que era abstracto (Pr 12) y el otro con-
su afecto eufórico. creto (Pr 15). También definió para el paciente las dos maneras no realis-
A través de la escucha el entrevistador fue capaz de determinar el es- tas de ejercer sus derechos (Pr 13, 14). Con esa retroalimentación (feedback)
tado mental del paciente y el origen de su enfado y agitación, principal- ofreció un desahogo verbal a las intenciones no;realistas del paciente para
mente, el ser controlado por su familia (R 1-4, 9-11). El paciente luchó por restablecer el control: cultivar durante las noches de invierno e invertir di-
el control de su comportamiento. Descubrir los objetivos del paciente per- nero en una avioneta estropeada no teniendo vigente la licencia de piloto.
mitió al entrevistador apoyarlos (Pr 9). Sin embargo, el paciente quería al- La respuesta del paciente a la definición de sus significados no realistas
canzar estos objetivos de forma inapropiada, de acuerdo con su trastorno: (R 13, 14) confirmó que no tenía introspección en sus acciones. No era ca-
abonando una zona fangosa de un arroyo, trabajando en el exterior a ba- paz de corregir su mal juicio.
jas temperaturas después de medianoche, gastando dinero en una avione-
ta sin tener licencia para volar con ella. La detección de estos significados
inapropiados puso de manifiesto la necesidad de dejar que el paciente
descargara estos deseos verbalmente y mediante la acción (p. ej., pasean- PASO 3: CONFRONTACIÓN
do). Posteriormente, tendrá que tentarse al paciente para que sustituya
sus actividades por otras socialmente aceptables, por ejemplo, cultivar 16. E: Está realmente preocupado y enfadado.
normalmente y vender su avioneta estropeada. Pa: Lo estoy. Ellas vuelven lo correcto en incorrecto y la obediencia a Dios en una
enfermedad. Me vuelven loco, completamente loco. Y va contra mis creencias
estar contra mi propia carne y mi :propia sangre. Ruego a Dios que las casti-
gue por eso.
PASO 2: DEFINIR 17. E: y dice que su propia carne y su propia sangre podrían arder en el infierno.
Pa: ¿Yo dije eso? Bien, es cierto, ¡debería sucederles eso! [camina hasta poner-
se frente a su esposa e hija, y señala con, las, manos a cada una de ellas]
12. E: Sr. S., usted quiere que se le devuelvan sus derechos básicos y el control sobre Dios os destruirá. Vosotras os oponéis a El. El trabaja a través de mí. No
su vida. hay nada que yo pueda hacer para salvaros. Nada, nada. Vais a pagar por
Pa: Exactamente. [señalando a su mujer y a su hija] Ellas no me dejarán hacer lo vuestros pecados. No es que yo quiera que suceda. Vosotras mismas lo
que la Biblia me dice que haga ... lo que la voz de Dios me dice que haga. provocásteis. [jadea pesadamente, suspira y finalmente se deja caer en un
13. E: No permitirá que su familia se entrometa en sus derechos nunca más. No per- sillón]
mitirá nunca más que ellas impidan su misión para someter la tierra. g
a;
Pa: [hostil] ¿No es eso lo que le estoy diciendo todo el tiempo? Yo obedezco a "O

Dios. Y lo seguiré haciendo una y otra vez. ¡Pero escuche a esas arpías! Quie- ~
Q)
El entrevistador definió los significados inapropiado s del paciente
ren que las obedezca a ellas. Adán, ese loco, lo hizo en una ocasión y nos cos- .g (Pr 16, 17). Le permitió descargar su ira. Esta aceptación de las emociones
tó el paraíso. [volviéndose hacia las mujeres] ¿Queréis decirme lo que tengo :§ del paciente parece que neutralizó la situación y condujo a una confesión
que hacer, eh? ¿Cuándo entrar, eh? ¿Cuándo salir, eh? ¿Incluso qué comprar,
eh? Ah no, qué no comprar ¿No? ~ más voluntaria que involuntaria. El entrevistador no enfrentó al paciente
Ea: [al paciente] Pero ... :: con sus argumentos grandiosos y delirantes, con sus plegarias o sus alu-
Pa: [interrumpiendo y volviéndose hacia el entrevistador] ¿Oye a esa estrecha? No a. cinaciones, pero enfrentó al paciente con sus significados no realistas exa-
podría comprar nada. [volviéndose hacia la mujer] ¿Nada? ¡Nada! ¿Es eso?
Por eso, te quemarás en el infierno.
j gerando intencionadamente la venganza del paciente: castigo eterno para
~ su familia. A menudo estas exageraciones incitan al paciente a suavizar
14. E: ¿Así que cree que su familia debe dejarle en paz y permitirle comprar lo que
Z una posición extrema. En este caso, la ira extrema y el acuerdo con el plan-
quiera? ¿De otra manera arderán en el infierno? ¿Cree que realmente no hay
nada que funcione mal en usted? ~ teamiento del entrevistador confirmaron su falta de introspección y su
Pa: Exacto. Sigo una orden superior. @ mal juicio.
166 DSM-IV. El paciente difícil El comportamiento psicótico 167

PASO 4: RESOLVER Pa: Es ridículo que un psiquiatra tenga que enseñarles cómo escucharme y dejar-
me tener el control.
18. E: Estoy contento de que pudiera desembarazarse de su enfado y frustración. Es- 27. E: Sr. S., creo que ha hecho lo correcto para conseguir que todo funcione.
toy de acuerdo con que debe tener el control de su propia vida. Y voy a ayu-
darle a recuperarlo. El entrevistador apoyó los objetivos del paciente para devolverle el
Pa: No necesito ayuda. Puedo cuidar de mí mismo. control sobre su vida e intentar que estuviera en casa para su cumpleaños
19. E: Estoy de acuerdo. Debe controlar su vida por sí mismo. Todo lo que puedo ha-
(Pr 18, 19,26). Sin embargo, su visión y la del paciente sobre la manera en
cer es ayudarle a dormir y darle paz a su mente. Y usted debería estar en casa
para su cumpleaños el mes que viene. Así que cuando antes empecemos, me- que esto se llevara a cabo eran diferentes. El paciente veía «el control sobre
jor. Necesita recuperar el control sobre su vida. su vida» como una realización ilimitada de sus planes delirantes (R 19).
Pa: [resignadamente, señalando a su mujer y a su hija por encima del hombro sin Por el contrario, el entrevistador veía el «control sobre su vida» como la
mirarlas] Ellas deberían haberme dicho que me querían aquí dentro. No nece- eliminación de las ideas delirantes y la adhesión a la realidad. El entre-
sito ningún cambio de medicación. Nunca me he sentido mejor.
Ea: [al paciente] Deberías decirle al doctor que nunca tomas la medicina. Nunca
vistador desvió la determinación del paciente de irse a casa y limpiar la
nos escuchas. maleza con una temperatura de -10 oc. Sustituyó el deseo delirante del
Pa: [encogiéndose de hombros y volviendo la espalda a su esposa, hablando al en- paciente por la acción por objetivos que pudiera apoyar, principalmente
trevistador] Mi doctor me la retiró el mes pasado. Dejé de ser su paciente o el hacer sentir al paciente que tenía el control e invitarle a hablar sobre reli-
paciente de cualquiera. ¿Me oye Doc.? Un hombre tiene sus derechos, y Dios gión (Pr 20). Sería importante valorar esto último para controlar conti-
le dijo al hombre que controlara la tierra. Y como le dije, eso es lo que estoy
haciendo. Nadie debe pararme. Dios no dijo que la mujer debe someter al
nuamente el contenido de pensamiento del paciente.
hombre. El entrevistador mantuvo al paciente centrado en estos objetivos co-
20. E: Sr. S., entiendo lo que siente. Tomaré nota de que no quiere estar aquí. Muy munes durante el paso 5. El paciente aceptó la descripción del entrevista-
bien. [escribiendo en una hoja de ingreso] Pero espero con ilusión hablar con dor de sus problemas: pérdida de control, pérdida de sueño y pérdida de
usted sobre el Génesis. Tenemos un montón de cosas de que hablar. Y empe- moderación. Así, se mantuvo la relación. Asimismo, el paciente no puso
zaremos ahora mismo. [se levanta, hace una señal a la esposa e hija del pa-
ciente para que se levanten también] Iremos a la oficina de ingresos y empe-
en duda que el entrevistador pudiera restablecer aquellas funciones per-
zaremos. didas, aunque hasta el momento no había dado mucho valor al sueño y a
Pa: [se levanta también, coge su sombrero y su abrigo, y les sigue] la moderación.
21. E: [en la oficina de ingresos] Sr. S., lea esto, por favor. La única acción del paciente que el entrevistador alentó fue hablar con
Pa: [lee el formulario sin protestar] detalle de su idea delirante. Para hacer eso, debía estar en el hospital. La
22. E: ¿Entiende lo que está leyendo?
Pa: Sí. Dice que estoy de acuerdo con el tratamiento voluntario.
promesa de emplear tiempo con él para hablar de su idea delirante dio al
23. E: Sí, correcto. ¿Está de acuerdo con que ha perdido el control sobre su vida? paciente algún sentimiento de satisfacción (Pr 25).
¿Con que no duerme? ¿Con que está levantado todo el tiempo? ¿Y con que in- El entrevistador convirtió la falta de introspección, el mal juicio y las
tenta comprar todo tipo de cosas? ¿Y con que ése es el moth"co por el cual a su objeciones del paciente para ser entrevistado en cooperación, identifican-
mujer le asusta dejarle dinero? do y empatizando con su principal fuente de descontento: la restricción
Pa: Correcto. Pero no hay nada malo en ...
24. E: Conozco sus sentimientos al respecto. Usted y yo nos ocuparemos de eso. Por
por parte de su familia. Una vez que el paciente creyó que el entrevista-
favor, firme aquí para que pueda ajustar su medicación y devolverle el sueño ~ dor le ayudaría a sentirse menos limitado, se sometió a la entrevista.
y el control sobre su vida. Haremos todo lo posible para que esté fuera de aquí § El paciente había tenido un estado de euforia similar un año antes, del
antes de su cumpleaños. Por favor, firme aquí. ~ cual se había recuperado.
Pa: [firma los papeles de ingreso] 'o
.~
N

PASO 5: APROBACIÓN
!
'¡¡¡
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

25. E: Estoy ansioso por escucharle hablar sobre el Génesis. [se levanta y acompaña
i

Eje 1:
al paciente a la sala del hospital]
Pa: ¡Ellas! [señalando a su familia por encima del hombro] Ellas nunca quieren oír ~ 1. Trastorno bipolar, episodio maníaco reciente, grave, con síntomas
nada sobre eso, simplemente se van. ~ psicóticos congruentes con el estado de ánimo.
26. E: Nosotros arreglaremos eso. Y para su cumpleaños estará en su casa y de nue- ~
=:;;
2. Descartar trastorno delirante preexistente, de tipo mixto, con conte-
vo con el control. Juntos haremos que funcione. @ nido de grandeza o persecutorio.
168 DSM-IV. El paciente difícil El comportamiento psicótico 169

3. Excluir inicio de demencia tipo Alzheimer, de inicio tardío, con 4. E: ¿Hay algún modo de que pueda ayudarle ahora?
ideas delirantes y alucinaciones, con humor predominantemente maníaco, Pa: [sus ojos se estrechan]. Abra esa maldita puerta y déjeme salir de aquí. Si no,
me cargaré la puerta del ascensor.
no depresivo.
5. E: ¿Qué le trajo aquí la primera vez?
4. Descartar inicio de demencia vascular con ideas delirantes. Pa: ¡Maldición! ¿Es que no me oye? ¡Guarde su aliento! [aprieta los labios] No jue-
5. Descartar demencia persistente inducida por abuso de sustancias; gue conmigo, usted está con ellos. ¡No utilice su lengua de plata conmigo! No
considérese la posibilidad de exposición crónica a fertilizantes, herbicidas voy a hablar con usted. ¡Fin de la conversación! [se levanta, deja la habitación y
y pesticidas. camina por el vestíbulo hacia la sala. El trabajador de salud mental la sigue]

La paciente estaba alerta y orientada, y entendió inmediatamente que


el entrevistador era un psiquiatra. Respondió a su empatía con hostilidad,
5. ENTREVISTA B: DELIRIO PERSECUTORIO enfado, con falta de habilidades sociales e insultos (R 2-5). Su ira inconte-
nida estaba directamente dirigida hacia el hombre que había venido con
En el siguiente caso el paciente considera al entrevistador su enemigo la policía (R 1, 2). El hecho de ser ingresada involuntariamente aumentó
y dirige su hostilidad hacia él. Su rechazo desafía la capacidad del entre- su ira, su enfado y las ideas persecutorias (R 3). Consideró al psiquiatra
vistador para conseguir suficiente información con el fin de identificar la un perseguidor y le incorporó dentro del plan delirante contra ella (R 5).
fuente de incomodidad del paciente y crear una alianza terapéutica. El entrevistador no estableció un buen contacto con esta paciente. Ella evi-
Tres oficiales de policía (Po) se agolpan alrededor del escritorio de la tó el contacto ocular y rechazó la ayuda del entrevistador (R 2-5). Su mi-
sala de urgencias. Sujetan a una mujer de mediana edad que grita a un rada fija y hostil (R 2-5) expresaba desafío.
hombre y a su pareja. Un poco más tarde el entrevistador identificó dos objetivos aceptables
de la paciente: a) ella luchaba por conseguir justicia en el conflicto con su
exmarido y b) quería salir del hospital (Pr 4). El entrevistador también
PASO 1: ESCUCHAR identificó dos maneras inaceptables en las que ella quería conseguir sus
objetivos: a) romper la puerta del ascensor (R 4) Y b) disparar a su exma-
1. E: [mira a la paciente]
Pa: [mirando más allá del entrevistador, grita al hombre que vino con la policía] rido por su supuesta traición y después a sí misma (esta información fue
¡Tú, jodido gilipollas! ¡Ésta te la devolveré! ¡Mi abogado te pondrá una deman- recogida de los papeles judiciales).
da que se te va a caer el pelo! ¡Espera y verás! Y también voy a ir a por tu abo-
gado. ¡Que le jodan! ¡Los dos mentisteis al juez! , .
2. E: [se presenta] ¿Puedo ayudarla de alguna manera? Diagnóstico diferencial
Pa: [mira fijamente al entrevistador a los ojos] No quiero hablar a ningún jodido
psiquiatra. Es mi ex [señalando al hombre] el que necesita hablar con un come- 1. Trastorno delirante.
cocos. Es un maníaco depresivo (sic). 2. Depresión mayor con síntomas psicóticos ..
Po: Tenemos una orden judicial contra la Sra. B. Empeñó sus joyas para conseguir 3. Trastorno bipolar con delirio de persecución.
dinero para comprar una pistola. 4. Trastorno psicótico inducido por abuso de sustancias.
E: [estudia la orden judicial, que dice que la Sra. B. compró un arma y le dijo a un g
a; 5. Trastorno límite de la personalidad.
amigo que la utilizaría para resolver su problema, indicando que podría dispa- "O
e
rar a su exmarido. También dijo que después se iría al bosque y se dispararía, :J
<J)
6. Trastorno antisocial de la personalidad.
(1)

porque no quería morir cerca de su ex. El exmarido explicó que la Sra. B. le ha- e

bía acusado de traicionarle. El dentista para el cual ella estaba trabajando como '"
.~

.~
higienista le había llamado y le había dicho que ella se estaba quejando de él a
~ PASO 2: DEFINIR
los pacientes, llorando delante de ellos y pretendiendo que él leía su mente y e
.¡¡¡
estaba jugando con sus pensamientos. :;;
.5.
Después del ingreso involuntario de la paciente en el hospital, el entrevista- El entrevistador sigue a la paciente .
dor se acerca de nuevo a la Sra. B. Ella está sentada en su habitación con un tra- j
bajador de salud mental, que la vigila como medida preventiva para evitar que <i 6. E: Sra B., usted quiere salir de aquí.
ui
se suicide] z Pa: [levantándose bruscamente del sofá de la sala de estar y pasando por delante
3. E: Me gustaría saber cómo sacarla de este lío.
~
del entrevistador a través del vestíbulo hacia su habitación] Le dije que no voy
Pa: [mira al entrevistador fijamente a los ojos y con voz hostil, aguda y fría] Guar- ::;; a hablar con ningún comecocos.
de su aliento. La única persona con la que quiero hablar es mi abogado. @ 7. E: Usted quiere justicia en el conflicto que tiene con su exmarido y su abogado.
170 DSM-IV. El paciente difícil El comportamiento psicótico 171

Pa: ¡Déjeme en paz! No le estoy escuchando. Pa: Oh, sí, lo es. Me querían quitar de la circulación., bloquearme. [deja de cami-
8. E: Quiere utilizar la violencia para salir de aquí: ¡romper la puerta! Parecía a pun- nar, permanece en pie, mirando al fondo del vesh'bulo] Pueqo decirlo sólo con
to de abalanzarse contra su ex ahí fuera, en la sala de espera. mirarlos.
Pa: ¡Guarde su verborrea! Sé lo que dije. 12. E: [en pie, detrás de ella, hablándole a la espalda] Si eso es así, están cometiendo
un grave error. Usted estará fuera de aquí inmediatamente. La ayudaré a co-
Al definir los objetivos aceptables de la paciente (Pr 6, 7) se obtuvo la gerles si dieron un testimonio falso. Quiero ayudarla.
Pa: [suspira y se vuelve, mirando de frente al entrevistador por primera vez]
misma respuesta hostil: la Sra. B. estaba anclada en su afecto hostil y en la 13. E: ¿Quiere pillar a su marido?
visión hostil del entrevistador (R 6, 8). Ella tampoco confirmó sus propias Pa: [enfáticamente] Puede apostarlo. La Corte designó un abogado para mí. Ya in-
reclamaciones ni estuvo de acuerdo con los objetivos que el entrevistador tenté llamarle. Atraparé a mi ex, ese gilipollas.
redefinió. 14. E: Y yo la ayudaré a hacerlo.
Pa: [mira al entrevistador incrédula y masculla] Mmmm.
15. E: Piense cuál es la mejor manera de hacerlo.
Pa: [hostil, mirando fijamente al entrevistador, hablando con rapidez] ¡Debería sa-
PASO 3: CONFRONTAR berlo! Me está reteniendo contra mi voluntad. ¿Quiere ayudarme? Bien, sim-
plemente déjeme ir.
9. E: [andando detrás de la paciente] Bien, Sra. B, dijo que su exmarido la trajo aquí 16. E: Lo haré. Pero tengo que probar que su ex mintió. Y usted tiene que ayudarme
bajo falsas acusaciones. Él y su abogado mintieron al juez y a la policía sim- a hacerlo. No puedo hacerlo solo, necesito su ayuda.
plemente para entregarla. Pa: [hostil] ¿Cómo dice?
Pa: [sigue andando a través del vestíbulo sin n;irar al entrevistador] Sí, lo hicie- 17. E: Usted sabe cómo fueron las cosas. Yo no. Tenemos que probar que su ex min-
ron. Esos bastardos realmente lo hicieron. El es amigo del abogado ... el abo- tió a la Corte, distorsionó los hechos, y la puso aquí dentro en contra de su
gado está detrás de él. Ellos trazaron un plan para quitarme de la circulación. opinión. ¿Puede ayudarme a hacerlo?
10. E: ¿Cree que eso les merece realmente la pena? Pa: [menos hostil] ¿Cómo?
Pa: [se para, se vuelve y blande un puño] Por supuesto, y lo hicieron. [apunta con 18 E: [empieza a andar lentamente hacia una habitación de entrevista abierta] Él tes-
el dedo al entrevistador] Ustedes no pueden quitarme de en medio para siem- tificó que usted empeñó sus joyas para comprar un arma. ¿Es eso cierto?
pre. Atraparé a esos bastardos. [empieza a caminar otra vez] Pa: [siguiéndole] No, es mentira. Llevé mi anillo a un joyero para reparar el dia-
mante.
Los movimientos tensos y enérgicos de la paciente indican agitación. 19. E: ¿Podemos probarlo?
Se condujo de forma impulsiva (R 9). Su discurso era rápido y lleno de Pa: Sí, puede llamar al joyero. [firmemente] Yo no empeñé mi anillo.
20. E: [sentándose en la habitación de entrevista] De acuerdo, tenemos el primer
despecho (R 9, 10). Descargó su odio y su ira con frases cortas. Sus res- punto a nuestro favor. [la paciente asiente con la cabeza, con satisfacción]
puestas mostraron que ciertamente estaba escuchando al entrevistador, Ahora, su ex pretende que usted dijo, «Debo conseguir un arma, irme al bos-
que comprendía el contenido y la intención de sus declaraciones, y podía que y matarme», ¿es eso cierto?
dar una respuesta en la línea del contenido persecutorio de su pensa- Pa: [sentándose también] No, es mentira.
21. E: Pero su ex tiene un testigo, ¿estaba mintiendo el testigo?
miento. Debido a que la definición neutral de los objetivos y significados Pa: [mira al entrevistador y no contesta]
de la paciente no precisaba confirmación, el entrevistador casi redefinió 22. E: ¿Podemos probar que el testigo miente?
sus creencias persecutorias, lo que convirtió el rechazo previo de las de- Pa: [sigue mirando al entrevistador]
claraciones del entrevistador en aceptación. Ella incluso elaboró sobre su =ªa; 23. E: Si queremos probar que están mintiendo, tiene que contarnle qué dijo realmente.
"O
propia respuesta (R 10). e Pa: Dije, «Si mi ex me trata así, tendré que conseguir un arma y cuidar de mis pro-
"
Ul blemas».
El entrevistador permitió a la paciente descargar su ira por haber sido Q)
e 24. E: ¿Así que le dijo eso a su amiga?
'0
perseguida. Esta descarga neutralizó sus sentimientos, de manera que se 'oro
N Pa: Sí.
hallaba más receptiva en el paso 4, cuando el entrevistador le ofreció su '" 25. E: ¿Y su ex lo oyó?
~ro
alianza con los objetivos socialmente aceptables de la paciente. e
'¡;;
Pa: No, se lo dijo ella.
ti; 26. E: ¿Y usted le repitió eso a su ex?
'o.
o Pa: Sí, quería sacudirle.
" 27. E:
.9
¿Qué pasó entonces?
.ce
PASO 4: RESOLVER <i Pa: Estaba exhausta, me fui a la cama y me dormí. Lo siguiente que sé es que los
ui
z polis estaban llamando a mi puerta. Me trajeron aquí.
11. E: Si ellos la trajeron aquí bajo falsas acusaciones, le ayudaré a cogerles. Yo no O
en 28. E: ¿Durmió durante el día? Se debía sentir muy mal.
Sí, estaba exhausta. No había dormido bien l~s últimas 8 semanas. Siempre me
CfJ
soy su hombre. Su ex y el abogado no me tienen en el bolsillo. No les haré el ..:
::;; Pa:
trábajo sucio si realmente es ése su plan. @ despierto y no puedo volver a dormir [empieza a llorar].
172 DSM-IV. El paciente difícil El comportamiento psicótico 173

29. E: Mmmm. Debe de haber pasado por un montón de cosas. Pa: ¿Qué quiere que haga?
Pa: [solloza] ¡Cogeré a ese bastardo por eso! Yo no sabía lo que estaba pasando. 46. E: Lo primero de todo, quiero que permanezca en este hospital por propia vo-
De repente, los polis estaban allí para cogerme. [con hostilidad] El gilipollas luntad y quiero que así se lo diga a la Corte. No deseo que tenga un arresto
me quería fuera de la circulación y tiene que pagar por eso. en sus antecedentes.
30. E: ¿Qué quería que hiciera su ex? Pa: ¿Qué tal si simplemente firmo y me voy?
Pa: Quería que se sentara conmigo y me escuchara, que me mostrara algo de com-
prensión. Como intervención clave para lograr una buena relación, el entrevis-
31. E: Pero, ¿podía saber él que usted no quería decir lo que dijo? tador consideró las quejas presuntamente delirantes de la paciente como
Pa: Por supuesto que podía. Debería haberlo sabido, debería haberlo intentado, al si fueran reales. Esto rompió el hielo y fue el inicio de una alianza tera-
menos.
32. E: ¿Estaba enfadada cuando mencionó el arma? péutica con la paciente CPr 11). El entrevistador adoptó el papel de de-
Pa: Puede apostar a que sí. Cerré la puerta en la cara de ese gilipollas y me fui a fensor de los derechos de la paciente, lo cual encajó con los objetivos de
la cama. ésta. Ella ya había dicho que le gustaría contratar un abogado contra su
33. E: Así que hizo con él lo mismo que conmigo, alejarse. ex marido (R 13). El entrevistador asumió la tarea de ayudarle a llevar a
Pa: Sí, pero él podía haber insistido, usted lo hizo, ¿no? Simplemente no le im- cabo sus propósitos: principalmente, atrapar a su ex marido por falso en-
porta. Odio a ese bastardo.
34. E: No la creo. Pienso que él se preocupa por usted. No se habría metido en pro- carcelamiento, si verdaderamente fue así. Y tal y como lo hubiera hecho
blemas para traerla aquí si no se preocupara. un abogado, el entrevistador le pidió ayuda (Pr 14-29). Así pues, según la
Pa: [las lágrimas ruedan por sus mejillas] ¿Cómo puede preocuparse si me trae forma de ver las cosas de la paciente, el entrevistador convirtió el papel
aquí? [mordiéndose el labio inferior] Es un gilipollas integral. de vigilante de una prisión al servicio de su ex marido en abogado acu-
35. E: Bien, él dijo que usted estaba preocupada las últimas semanas, que discutían
sador de sus enemigos por la injusticia que estaba sufriendo (Pr 14). El
mucho y que usted lloraba en el trabajo. ¿Es eso mentira?
Pa: ¿Qué haría usted si su marido le hiciera eso? Le oía susurrando incluso en el uso de afirmaciones contundentes, directas y repetitivas (Pr 11, 12, 14) fa-
trabajo. ¡Psss! cilitó el que la paciente entendiera que el entrevistador había adoptado el
36. E: Mmmm. Creo que él está preocupado por usted. ¿Quiere devolvérsela por objetivo de ella como suyo propio. Era menos probable que, de esta ma-
eso? nera, el entrevistador se convirtiera en víctima de sus interpretaciones
Pa: [enfadada] ¡Tonterías!, si me quisiera, ese gilipollas no me habría traído aquí.
37. E: Quizá estaba preocupado por usted y simplemente lo hizo lo mejor que supo.
delirantes. Desde la posición de un aliado, el entrevistador pudo rediri-
Pa: ¡Sí, claro! Seguro que sabía hacerlo mejor. gir su sufrimiento (Pr 29) y socavar su percepción de negligencia por par-
38. E: Usted dijo que utilizaría un arma. Y que había estado trastornada durante al- te de su marido, puntualizando la preocupación (Pr 34,36,37) y ansiedad
gún tiempo. Digamos que él no pretendía mentirle ni quitarla de la circula- de éste (Pr 38).
ción, sino que lo hizo lo mejor que pudo. ¿Qué cree que siente él ahora? A lo largo de tres momentos, el entrevistador desvió la hostilidad de
Pa: [hace una pausa, frunce el ceño] Estaba asustado. [con una voz más suave] Ese
la paciente contra él mismo y contra el ex marido por medio de: a) con-
gilipollas estaba asustado.
39. E: Está en lo cierto. Quiero ayudarla a salir de este embrollo. Quiero trabajar con vertirse en un aliado con la paciente y su objetivo; b) el cambio de la ima-
los dos, no contra usted. ¿Cree que él vendría aquí? gen del ex marido como un perseguidor que la rechazaba y tramaba un
Pa: Puede ser. plan contra ella a una persona asustada que necesitaba pedir ayuda a la
40. E: ¿Quiere que venga? Creo que él todavía se preocupa por Vd., y quiero com- .g policía, y e) reformular su acusación de falso encarcelamiento en un pro-
probarlo.
~ blema de comunicación resoluble mediante cooperación.
Pa: [silencio]
41. E: ¿Hablará con él si viene? ~ El entrevistador podía haber optado por una aproximación más neu-
Pa: Dejaré que lo haga él. .5 tral mostrando menos apoyo, lo que habría permitido a la paciente des-
42. E: Entiendo. Usted está enfadada y decepcionada porque él la empujó hacia la :1 ahogarse, pero que no habría precisado que apoyara sus objetivos: esta es-
policía y la Corte y no manejó el asunto por sí mismo. ~ trategia tal vez habría funcionado a largo plazo. Sin embargo, un pacien-
Pa: Puede apostarlo.
43. E: Parece como si él estuviera asustado. .: te con delirio de persecución se suele ver a sí mismo aislado y cree que los
Pa: [se encoge de hombros] g. demás están todos unidos en su contra. Para desmontar esta percepción
44. E: No quiero hacer el trabajo de su marido. Quiero que él se lo aclare. Y quiero j delirante, es necesario un mensaje claro de apoyo con el fin de ayudar al
trabajar con usted, que él se cuide de lo que ha empezado. ~ paciente a superar sus sospechas contra el entrevistador y a considerarle
Pa: Mmmm. ~ un posible aliado.
45. E: No la quiero aquí por una orden judicial. Quiero trabajar con usted, averiguar
si está muy deprimida, cómo puedo hacerla sentir mejor y sacarla de aquí. ¿De ~ El afecto lábil de la Sra. B. iba del enfadado y hostil al sollozante y 110-
acuerdo? @ roso, lo que sucedió cuando finalmente aceptó la empatía del entrevista-
174 DSM-IV. El paciente difícil El comportamiento psicótico 175

dar (R 28, 29), refiriendo un estado de ánimo depresivo durante al menos DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
8 semanas (R 28).
Eje 1:

1. Depresión mayor con síntomas psicóticos.


PASO 5: APROBAR Pros: la paciente sostuvo que había mantenido una relación estable
con su marido, incluso después del divorcio, que todavía era capaz de tra-
47. E: No creo que vaya a jugarme una mala pasada. Confío en usted. bajar como higienista dental y que identificó un claro inicio de la depre-
Pa: ¿Por qué? No me conoce. No sabe lo horrible que puedo ser. sión 8 semanas antes (como se hace notar en los papeles de arresto).
48. E: La conozco un poco. Sé que fue honesta conmigo al hablar de su ex. Podría ha-
berme dicho que nunca le amenazó con el arma, que nunca estuvo trastorna- Contras: la actividad psicomotora incrementada, la hostilidad intensa,
da o que nunca lloró; sin embargo, lo admitió todo, el lenguaje rápido y la labilidad del estado de ánimo, que apuntan hacia
Pa: ¿Y bien? un trastorno bipolar.
49. E: A usted se la llevaban todos los demonios, pero no me mintió. 2. Trastorno bipolar, depresivo.
Pa: Mmmm. Pros: el grado de agitación, el lenguaje rápido y la espontaneidad de
50. E: Sabe que, legalmente, tengo que retenerla si hay riesgo de suicidio. Y usted
misma me dijo lo muy deprimida que había estado. las acciones apoyan este diagnóstico.
Pa: Pero yo no lo habría hecho ... No creo. Contras: la paciente no presentaba antecedentes claros de manía.
51. E: No lo sé, no puedo leer en su mente, no tengo una bola de cristal. Y creo que 3. Trastorno delirante
su ex tampoco 10 sabía. Creo que él la trajo aquí porque se preocupó por us- Pros: la paciente tenía ideas delirantes importantes que eran difíciles
ted, y creyó lo que le dijo. de desmontar con argumentos lógicos.
Pa: [empieza a sollozar, de repente se enfada] Ese hombre y su abogado ... ¡Segu-
ro que guardan un as en la manga! Contras: la paciente tenía un afecto lábil, un inicio sucinto, y de repen-
52. E: [avisa a la enfermera para que traiga los papeles de ingreso] Esto la tiene real- te una disminución del pensamiento delirante y alucinatorio en respuesta
mente atrapada. [se levanta y apoya una mano en su hombro] Ahora quiero a un feedback positivo, y algunas alucinaciones auditivas.
que me ayude a determinar lo deprimida que está. 4. Esquizofrenia, tipo paranoide.
Pa: ¿Cómo? Pros: la paciente tenía delirios persecutorios, algunas alucinaciones au-
53. E: Haremos una entrevista clínica con usted, y el psicólogo con el que trabajo le
administrará una entrevista estructurada y una escala de depresión. ditivas y frialdad y hostilidad iniciales contra el entrevistador.
Pa: Mmmm. Pero, ¿verá a mi ex y a su abogado? Son realmente unos liantes. Sé Contras: la paciente había trabajado durante muchos años, había man-
que ellos tramaron todo esto. tenido una relación con su ex marido y el pensamiento persecutorio era de
54. E: Vamos a descubrirlo. Me encontraré con su ex y podremos sacar conclusiones inicio reciente. También era capaz de neutralizar su pensamiento deliran-
bien pronto. te y alucinatorio en respuesta a un feedback positivo.
Pa: Espero que esté en lo cierto. [la enfermera entra con el formulario de ingreso
voluntario; la Sra. B. lo lee y lo firma] 5. Abuso de sustancias, por ejemplo, abuso de alcohol (celotipia de-
bida al abuso de alcohol) y delirio persecutorio inducido por anfetaminas.
Pros: la paciente tenía un delirio persecutorio de inicio reciente, labili-
El entrevistador restableció la autoimagen de la paciente que había
sido dañada por la percepción de rechazo cony-ugal (Pr 47-49). Este feed-
f dad de estado de ánimo y delirio celotípico.
e
::> Contras: la paciente no mostró indicios de antecedentes de abuso de
back positivo estableció la relación y permitió que la paciente admitiera
~ sustancias.
por primera vez alguna falsedad en sí misma (R 47). El entrevistador la 'o
·S
enfrentó con la realidad de la situación (Pr 50-54) y ella puso sólo vagas o;::

~
objeciones (R 53). El entrevistador satisfizo la necesidad encubierta de ella: 'e"
principalmente oír que su ex marido todavía se preocupaba de ella (Pr 51).
"00
li;
6. HOSTILIDAD Y FACILITACIÓN
Así pues, el entrevistador intentó que la paciente se sintiera bien, dese-
"5.
EN LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
chando la hostilidad y los planes de venganza en favor de la cooperación j
con el entrevistador para alcanzar un objetivo mutuo: estrechar la relación ~ La hostilidad es consecuencia de una amplia variedad de trastornos
de la paciente con su ex marido. ¡§ psiquiátricos (v. el diagnóstico diferencial en la tabla 5-1).
Este caso muestra una estrategia de entrevista con un paciente deli- ~ La hostilidad de un paciente puede proceder de un deterioro cognos-
::¡¡
rante sin administrarle previamente un neuroléptico. © citivo (delirium, demencia o estado amnésico), una intoxicación, o un tras-
¡::; El comportamiento psicótico 177
....1=:cu ¡::; '"¡::;
Q) Q) b
~8
¡::;
'o o ro '"o ~
ce
.....ucu u '0 '0 '50
.... .~
>-
ro 1S "5
ro u
ro Q)
¡::;
S ....'"o ","O torno por déficit de atención. Se encontrará con la incapacidad del pa-
p". ....
.... Q)
Q)
¡::; ...u
Q) ro ro
-"O ciente para seguir su curso de pensamiento. El paciente actúa frustrado, lo
QJ ·z .....5 ;a'" JS
Q)
Q) ~.t::
"O '"
(1)
(1)
'"
Q) ...ro '" '"o
..9 '" ... o
",-
que se agrava con las preguntas, que además le irritarán. A excepción del
o 0; .....
'"
JS ro "O '"
..9
ro
_ ro~
paciente con déficit de atención, el paciente con deterioro cognoscitivo
.~
....cu
-...
ro
¡::;
Q)
"O
JS
.... ...ro § ¡::; ~:E
ro ..... ... ... (1)
~"O también puede referir alucinaciones y pensamiento delirante. Este pacien-
(1)
o 'o
.~
¡::;
.....
(1)
u '0
~
.S 't;l'O
¡::; u
.....¡::; ...u