FORMATO HOJA DE NOTIFICACIÓN DE RIESGOS

LABORALES Y EQUIPOS DE PROTECCIÓN REQUERIDOS Y

OBLIGATORIOS
Hoy, _______ del mes de ____________________ del año _________, dando fiel
cumplimiento a deberes establecidos en la ley Orgánica de Prevención, Condiciones y
Medio Ambiente de Trabajo, se le informa al trabajador descrito a continuación, de
los riesgos a que podría estar expuesto en el desempeño de su actividad laboral, a fin de
que extreme las medidas de precaución, colaborando de esa forma, con el empeño de la
Empresa, en preservar la salud y el bienestar de sus colaboradores, igualmente, se le
describe los equipos de protección que debe utilizar en TODO momento, mientras se
encuentra laborando, para la Empresa:
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________RIF.: J-__________________
TRABAJADOR:
Apellidos: Nombre: C.I.Nº:
Cargo: Supervisor: Antigüedad en años:
Riesgo: La probabilidad de ocurrencia de un accidente de trabajo o de una enfermedad
profesional, durante el desempeño de sus funciones laborales.

RIESGOS COMUNES Y/O ESPECIFICOS

* QUÍMICOS * FISICOS
O Líquidos/ Gases / polvos inflamables O Ruidos
O Sustancias explosivas O Vibraciones
O Sustancias pirofóricas O Temperaturas extremas
O Reacciones Exotérmicas O Radiaciones
O Sustancias cáusticas /ácidas O Presiones anormales
O Sustancias cancerígenas O Caída a nivel y/o desnivel
O Líquidos sobre su temperatura de auto-ignición O Contacto / inhalación sust. químicas
O Sustancias asfixiantes O Incendio/ explosión
O Sustancias tóxicas O Partes mecánicas en movimiento
O Otro: ____________________________ O Cortaduras / desgarres / laceraciones
O Otro: ____________________________ O Trabajos adyacentes
O Otro: ____________________________ O Trabajos en altura
O Izamiento de Cargas
* ERGONOMICOS / MENTALES O Excavaciones
O Soñolencia O Golpes / aprisionamiento
O Túnel Carpiano O Voltaje mayor a 30 voltios
O Envejecimiento Prematuro O Electricidad estática
O Desempeño de pie O Espacios Confinados
O Stress por trabajo bajo presión O Líneas eléctricas aéreas
O Humedad o ventilación O Transito de vehículos en predios
O Stress calórico O Picaduras / mordeduras
O Levantamiento manual de cargas O Asfixia mecánica
O Iluminación O Atrapado en / entre
O Inadecuado espacio de trabajo O Otro: ____________________________
O Otro: ____________________________
O Otro: ____________________________ O Otro: ____________________________

Recibido y Comprendido:
Firma del trabajador:___________________________________
Huella digital:

1
* BIOLÓGICOS * EXPOSICIONES
O Hongos O Sulfuro de Hidrógeno H2S
O Bacterias O Monóxido de carbono CO
O Otro: ________________________ O Radiaciones ionizantes
O Otro: ________________________ O Radiaciones No ionizantes
O Químicos / catalizadores
O Alta temperatura
O Baja temperatura
O Deficiencia de Oxigeno
O Polvo / partículas en suspensión
O Plomo
O Nitrógeno / Argón / CO2
O Cloro
O Benceno / Tolueno / Fenol
O Otro: ________________________
O Otro: ________________________
O Otro: ________________________
O Otro: ________________________

EQUIPOS DE PROTECCIÓN REQUERIDOS Y OBLIGATORIOS

PROTECCIÓN PARA OJOS Y CARA PROTECCIÓN PARA LOS PIES

O Lentes de seguridad O Botas de seguridad
O Caretas protectoras [impacto / radiación] O Botas media caña
O Lentes oxicorte O Botas caña completa
O Otro:_____________________________ O Botas dieléctricas
O Otro:__________________________

PROTECCIÓN AUDITIVA PROTECCIÓN RESPIRATORIA

O Tapones de oído O Respiradores con filtros mecánicos
O Protectores tipo copa O Respiradores con filtros químicos
O Otro:_____________________________ O Equipos de aire auto contenido
O Mascarillas
O Otro:__________________________

PROTECCIÓN PARA EL CUERPO PROTECCIÓN GENERAL

O Trajes encapsulados O Chaleco salvavidas flotador
O Pantalón y camisa en algodón O Detector de gases individual
O Braga de algodón O Eslingas / arnés
O Ropa resistente al fuego O Fajas rígidas / elásticas
O Ropa impermeable O Chaleco reflector / luminiscente
O Otro:_____________________________ O Otro:__________________________

Recibido y Comprendido:
Firma del trabajador:___________________________________
Huella digital:

2
PROTECCIÓN PARA LAS MANOS PROTECCIÓN PARA LA CABEZA
O Guantes de carnaza O Casco de seguridad
O Guantes de neopreno O Gorra con / sin visera
O Guantes de soldar O Otro:__________________________
O Almohadilla de Computadora para la mano
O Otro:_____________________________

Recibido y Comprendido:
Firma del trabajador:_________________________________
Huella digital: