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PRESENTACIÓN
El presente Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo (PSST) define las actividades preventivas
que se desarrollarán en forma sistemática, ordenada y continua en la Construcción del
Proyecto, ubicado en el distrito de Chiclayo, localidad Asentamiento Humano San Antonio
Su implementación nos permitirá reducir y controlar los riesgos de trabajo durante la ejecución
de las actividades por parte del personal de la EMPRESA CONSTRUCTORA
La efectividad del plan se verá reflejada en los resultados de la gestión mensual que será
analizada en la reunión del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo.
INDICE
Presentación
1.- Definición del Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo
2.- Fundamentos del plan
3.- Visión
4.- Misión
5.- Objetivos del Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo
5.1. Objetivos generales
5.2. Objetivos específicos para la obra
6.- Política de Seguridad y Salud en el Trabajo
7.- Base legal
8.- Alcances
9.- Requisitos para la aplicación del plan
10.- Responsabilidades y competencias del personal de la EMPRESA CONSTRUCTORA, en la
aplicación de la Seguridad y Salud en el Trabajo.
10.1. ORGANIGRAMA FUNCIONAL DE LA OBRA
10.2 Responsabilidades y competencias del Gerente General de la EMPRESA
CONSTRUCTORA
10.3. Responsabilidades y competencias del Gerente de Obra
10.4. Responsabilidades y competencias del Residente de Obra
10.5. Responsabilidades y competencias del Asistente del Residente de Obra
10.6. Responsabilidades y competencias de los Supervisores de Obra
10.7. Responsabilidades y competencias de los trabajadores
10.8. Responsabilidades y competencias del Jefe de Seguridad y Salud en el Trabajo y
Medio Ambiente
Nº DE COPIA CONTROLADA
RESPONSABLE DEL DOCUMENTO
ORIGINAL
Todos los accidentes ocurren porque hay causas que los provocan y éstas pueden ser
identificadas y controladas.
El principio fundamental de la Seguridad es la Prevención.
Es responsabilidad de la Dirección integrar las medidas de Seguridad y Salud en el
Trabajo en su gestión normal.
Los trabajadores de la Empresa son los activos más preciados y constituyen la razón
de ser del Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo.
3. VISIÓN
Hacer de la EMPRESA CONSTRUCTORA una Empresa líder en la cultura preventiva,
brindando por ello un ambiente seguro y saludable a nuestros trabajadores, coreando Que
nuestras actividades sean seguras y nuestros servicios satisfagan a nuestro cliente.
4. MISIÓN
Para hacer realidad nuestro liderazgo, nuestra misión es:
1• Integrar las acciones del Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo al control de pérdidas
en las actividades que se ejecutan en la empresa.
1• Difundir, cumplir y hacer cumplir las Políticas de Seguridad y Salud en el Trabajo.
2• Participar activamente en el desarrollo de las actividades del Plan de Seguridad y Salud
en el Trabajo
3• Controlar el cumplimiento de los estándares y procedimientos de trabajo.
4• Hacer de la seguridad un hábito cotidiano en las labores y un estilo de vida.
8. ALCANCES
El Plan de Seguridad y salud en el Trabajo será aplicado por todo el personal que labora en
la construcción.
el logro del objetivo de Cero Accidentes, teniendo como base el plan de seguridad y
Salud en el Trabajo.
Liderazgo de los directivos y supervisores de la obra en motivar a sus trabajadores
a participar en todas las actividades del Plan, contribuyendo a su éxito.
Difusión del plan a toda la organización, con especial explicación de cada una de las
actividades al personal operativo.
El apoyo y coordinación para el éxito del plan, se sustenta en su correcta aplicación,
en el cumplimiento de los estándares y en un adecuado control y fiscalización.
GERENTE GENERAL
JEFE DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO
GERENTE DE OBRA
SUPERVISOR DE
SEGURIDAD
RESIDENTE DE OBRA
SUPERVISOR DE OBRA
MAESTROS DE OBRA
AYUDANTES O
TRABAJADORES
La seguridad es tarea de todos y cada una de las personas que forman la organización de la
empresa, y no labor exclusiva de unos pocos.
La Organización del Sistema de Seguridad y Salud en el Trabajo de la Obra tendrá los
siguientes componentes:
11.1.1 ORGANIZACIÓN:
12.Velar que se hagan reconocimientos médicos antes de iniciar los trabajos, durante y
después de haber culminado los trabajos, dando cumplimiento al Reglamento de SST
y la Norma G - 050.
13.Participar en la investigación de los accidentes laborales.
14.Aprobar el Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa.
15.Difundir los principios, política y objetivos de seguridad y salud en el Trabajo,
mediante conferencias, cursillos. prácticas y simulacros, sistema de señalización,
concursos sobre el tema y el establecimiento de un sistema de sugerencias de los
trabajadores.
16.Proponer premios a los trabajadores que se identifiquen con la seguridad y salud en
el trabajo y el cuidado del medio ambiente.
17.Proponer sanciones a los trabajadores que infrinjan las normas de seguridad y salud
en el trabajo, y reconocimientos a los trabajadores que cumplan con las normas de
seguridad.
EMPRESA
CONSTRUCTORA
COMITÉ DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO DE LA
EMPRESA CONSTRUCTORA
SUBCOMITE DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO DE LA
OBRA PARA LA CONSTRUCCION
DE LA PLANTA PAC
A. LIDERAZGO y ADMINISTRACIÓN
Organización del Subcomité de Seguridad y Salud en el Trabajo para la obra.
Reuniones del Subcomité de Seguridad y Salud en el Trabajo de la obra.
Capacitación en Seguridad y Salud en el Trabajo.
Plan de Charla de Seguridad.
Manuales, Reglamentos y Políticas de Segundad
Auditorías internas de seguridad y salud en el trabajo
Evaluación de la gestión de seguridad y salud en el trabajo de la obra.
Presentación del Informe de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo a
ESSALUD.
13.5.1 RUTINARIAS (I.R): Se realiza al supervisar los trabajos, con la finalidad de verificar
el estado de los implementos de protección personal a usar en la obra, revisión de
los elementos de señalización, equipos de protección para maniobras,
herramientas de trabajo y vehículos de transporte de personal y materiales.
13.5.2 PLANEADAS (I.P.): Se realiza periódicamente con la finalidad de: verificar los
implementos de protección personal, herramientas, estado de vehículos, elementos
de señalización, materiales y condiciones de trabajo, para corregir deficiencias,
que puedan causar pérdidas.
RESPONSABLES:
Las inspecciones rutinarias serán efectuadas por el Supervisor de Obra en las
diversas actividades que se ejecuta en la CONSTRUCCIÓN según
procedimiento que se indica en el Anexo N° 02
Las inspecciones planeadas serán realizadas por el Supervisor de
Seguridad, Salud en el Trabajo y Medio Ambiente, por el Asistente del
Residente de obra.
ESTANDARES:
Se ejecutaran de acuerdo en lo indicado en el cronograma y a los estándares
indicados en el Anexo N° 03.
15.1. HUMANOS
Administrador de Obra.
Residente de obra.
Asistente de los Residentes de Obra.
Supervisores de Obra.
Supervisor de Seguridad, Salud en el Trabajo y Medio Ambiente.
Jefe de Seguridad, Salud en el Trabajo y Medio Ambiente
15.2. MATERIALES
Útiles de escritorio
Cámara fotográfica
Videos
Data show
Separatas.
Vehículo para realizar inspecciones y observaciones.
15.3. ECONÓMICOS
Recursos asignados por la Empresa para implementar el Sistema de Gestión de Seguridad
y Salud en el Trabajo en la obra:
Implementar y ejecutar las actividades consideradas en el Plan de Seguridad y
Salud en el Trabajo.
Pago de profesionales externos.
Gastos para Informes de Gestión, y otros en materia de Seguridad y Salud en el
Trabajo.
ANEXOS
ANEXO Nº 01
IDENTIFICACION PRELIMINAR DE PELIGROS Y RIESGOS EN ALGUNAS
ACTIVIDADES DEL PROCESO CONSTRUCTIVO DE LA OBRA PARA LA
COSTRUCCION
Actividad: OBRAS PROVISIONALES
RIESGOS EN EL TRABAJO
Etapas Riesgos Elementos de ACCIONES PREVENTIVAS
potenciales Protección
RIESGOS EN EL TRABAJO
Etapas Riesgos Elementos de ACCIONES PREVENTIVAS
potenciales Protección
RIESGOS EN EL TRABAJO
Etapas Riesgos Elementos de ACCIONES PREVENTIVAS
potenciales Protección
ANEXO N° 02
1. DEFINICIONES ESPECÍFICAS:
2. OBJETIVOS:
Mediante las inspecciones se logrará identificar las condiciones subestándares o
riesgos potenciales en los E.P.P., equipos y herramientas, elementos de señalización,
vehículos menores y pesados e instalaciones de la empresa y el cliente.
Mediante las observaciones se logrará identificar las acciones subestándares o riesgos
potenciales que el personal pueda cometer al realizar sus tareas.
Eliminar, reducir o controlar las condiciones y acciones subestándares a fin de evitar
lesiones al personal, a los clientes o terceros y daños a la propiedad.
3. BASE LEGAL:
Reglamento Seguridad y Salud del Trabajo
Plan de Seguridad y salud en el Trabajo.
4. RESPONSABLES:
Supervisor de Seguridad, Salud en el Trabajo y Medio Ambiente
El Asistente de Residente de Obra
Supervisores de Seguridad y Salud en el Trabajo
ANEXO N° 03
Nº CARGO IR IP OR OP TOTAL/
MES
1 Supervisor de obra 02 - 02 - 04
2 Residente de obra - 02 - 02 04
3 Asistente del - 03 - 03 06
residente de obra
4 Supervisor de - 03 - 03 06
Seguridad, Salud en
el Trabajo y Medio
Ambiente
5 Jefe de seguridad, - 03 - 03 06
salud en el Trabajo y
Medio Ambiente
ANEXO N° 04
INTRODUCCION
1.- OBJETIVO:
La charla de 05 minutos se realizará con la finalidad de lograr los siguientes objetivos:
a. Explicar a todo el personal que conforma el grupo de trabajo las tareas a ejecutar en
el día.
b. Proceder a identificar los peligros y los riesgos en las tareas que el personal va a
ejecutar en el día.
c. Adoptar las medidas preventivas frente a los peligros potenciales y riesgos
identificados en las tareas a ejecutar.
Los jefes de grupo o capataces que no ejecuten las charlas de seguridad de 05 minutos,
según lo indicado en el presente procedimiento, serán sancionados tomando en cuenta lo
siguiente:
Primera vez: que se detecte que no ha realizado la charla de 05 minutos antes de iniciar
sus labores: Se suspenderá 01 día sin goce de haber.
Segunda vez: que se detecte que no ha realizado la charla de 05 minutos antes de iniciar
sus labores: Se suspenderá 03 días sin goce de haberes.
Tercera vez: que se detecte que no ha realizado la charla de 05 minutos antes de iniciar
sus labores: Se retirará de la obra.
ANEXO N° 06
ACCIDENTE CUASIACCIDENTE
Acontecimiento no deseado que resulta Acontecimiento no deseado que bajo
en daño físico a las personas, daño a condiciones ligeramente diferentes de
la propiedad, al Medio Ambiente y/o espacio y tiempo, pudo haber resultado en
pérdida en los procesos y pérdidas para daño físico a las personas, daño a la
la Empresa. propiedad, al Medio Ambiente y/o pérdida
Resulta del CONTACTO de una en los procesos.
sustancia o fuente de energía por sobre
la resistencia del cuerpo humano o
estructura.
3.2. EXTERNA
1• El Gerente de la Obra en coordinación con el Jefe de Supervisión de
Seguridad, salud en el Trabajo y MA prepararán el informe definitivo para enviarlo al
cliente en un plazo no mayor de 12 horas.
ANEXO N° 07
5. Los problemas en general y los accidentes en particular, nunca son el resultado de una
sola causa.
6. Para trabajar con seguridad los procedimientos deben estar disponibles, ser los
adecuados, conocidos, entendidos y aplicados.
9. La seguridad y la calidad son componentes del trabajo, por lo tanto, no pueden ser
separados de la tarea.
ANEXO N° 08
FORMATOS DE GESTION –
OBRA CONSTRUCCION
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN SGSST-
EL TRABAJO CHSC-02
CHARLA DE SEGURIDAD DE 5 MINUTOS VERSION - 01
APROB.
AREA EMPRESA:
DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD AST:
EXPOSITOR:
SUPERVISOR DE LA EMPRESA:
DISTRITO: LUGAR: FECHA / HORA: :
: /
ANTES DE REALIZAR LOS TRABAJOS ASIGNADOS VERIFICAR Y REALIZAR LO
SIGUIENTE:
1. Inspeccionar e identificar los riesgos en la zona de trabajo y establecer las medias
de control.
2. Verificar que el personal tenga los EPP, herramientas y equipos de trabajos en
buen estado de conservación.
3. El supervisor verificara que el jefe de grupo debe tener a la mano la OT, AST´S de
las actividades a ejecutarse.
4. Cumplir rigurosamente las 5 REGLAS DE ORO de seguridad.
RIESGOS EN LA MEDIDAS DE CONTROL DE RIESGO
ACTIVIDAD
Caída al mismo nivel Inspección preventiva del estado del suelo.
Orden y limpieza de las zonas de paso y de trabajo.
Caída a distinto nivel Inspección de postes, estructuras y apoyos de madera; usar
escaleras portátiles, arneses o cinturones de seguridad.
Señalizar las excavaciones durante los trabajos, identificar
huecos en el lugar de trabajo eliminarlos o señalizarlos.
Caída de objetos Señalización adecuada, usar casco, personal fuera de la
(herramientas, zona de influencia,
materiales) Manipulación adecuada de herramientas y materiales en
altura, uso de soga de servicio.
Derrumbes En las excavaciones, tener presente el entibamiento.
Desprendimiento de muro, asegurarlo o eliminarlo.
Choque
Golpes Personas estará debajo y atento donde se utilice picos,
palas o herramientas manuales.
Usar EPP para el tipo de actividad.
Atrapamiento Revisar y usar adecuadamente el estado de las
herramientas manuales, verificar fundas y elementos de
protección mecánicas, usar EPP para el tipo de actividad.
Cortes Uso apropiado de herramientas, equipos, materiales.
Uso de guantes de cuero.
Proyecciones Uso de EPP y lentes anti impacto durante todo el trabajo.
Contacto Uso de EPP para el tipo de actividad.
directo/indirecto Señalización clara y visible del área de trabajo, observar las
Arco eléctrico redes eléctricas y no acercar los materiales a dichos
conductores.
Ruidos Uso de protección auditiva.
Exposición Usar EPP (respiradores apropiados).
prolongada a polvo,
humos, solventes
Agresión de personas Protección policial, evitar el enfrentamiento, retirarse.
Agresión de animales En caso de perros no enfrentarse, cambiar de ruta.
(picaduras de
insectos)
general
Inst. Amb. Control de Polvo.
Ruido excesivo
Inst. Amb. Control de desmonte.
Uso de agua en obras
Inst. Amb. Reducción de daño a la flora.
Uso de elementos químicos en obra.
Manejo de materiales en trabajos de
campo.
Inst. Amb. Gestión de residuos sólidos
en trabajo de campo.
Inst. Amb. Control de ruido.
Almacenamiento –Desperdicio de
materiales y residuos.
RECOMENDACIONES
REPRESENTANTE DE LA EMPRESA
SUPERVISOR
EXPOSITOR
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
ACTIVIDAD A EJECUTAR:
OBSERVACIONES:
REPRESENTANTE DE LA EMPRESA
SUPERVISOR
EXPOSITOR
A. DATOS GENERALES
FECHA EMPRESA:
A1: número de personas inspeccionadas durante el
INSPECCION RUTINARIA trabajo.
(I.R.) A2: número de personas con ropa de trabajo en buen
INSPECCION PLANEADA estado
(I.P.) A3: número de personas que usan guantes en buen
INSPECCION INOPINADA (I.I.) estado.
A4: número de personas que usan casco y barbiquejo
en buen estado
A5: número de personas que usan careta o anteojo en
buen estado
A6: número de personas que usan zapatos de
seguridad en buen estado.
A7: número de personas que usan respiradores.
ULTIMO
N NOMBRES Y FUNCION TIEMPO DE CURSO TIPO DE
º APELLIDOS SERVICIO RECIBID INFRACCION
O
1
2
3
4
5
6
C. DATOS DEL TRABAJO
DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD
__________________________________________________________________
LUGAR DE LA INSPECCION SEGURIDAD
_________________________________________________________________
DISTRITO_______________________________________FECHA______________________
____HORA_______________________
D. DATOS DEL SECTOR E. NORMAS INFRINGIDAS
AREA: NORMATIVA__________________ARTICULO__________
_________________________ ____________________
__ AST_________________________OTROS_____________
SECCION:_________________ ____________________
__________ SUPERVISOR
UNIDAD: CONTRATISTA___________________________________
_________________________ ________
__
SUOERVISOR DE LA
EMPRESA:________
F. TIPO DE INFRACCION
F1 Elementos de señalización F12 Pantalón
F2 Cinturón o arnés de seguridad F13 Camisa
F3 Herramientas F14 Casco
F4 Careta F15 Barbiquejo
F5 Lentes anti-impacto F16 Respirador
F6 Guantes dieléctricos F17 Línea de Tierra
F7 Guantes de cuero/badana F18 Botas de jebe
F8 Fotocheck F19 Careta de soldador
F9 Orden y limpieza F20 Mandiles
F10 Zapatos F21 Arnés
F11 Andamios F22 Otros
G.LEVANTAMIENTO DE LAS INSPECCIONES O NO CONFORMIDADES
NOTIFICADOR SUPERVISOR
NOTIFICADO
El sector usuario o contratista tendrá 72 horas, después de haber recibido el aviso, para
realizar el descargo al área de Seguridad y Medio Ambiente de la Empresa.
PAG. Nº
_____
OBRA: EMPRESA:
LUGAR: FECHA: RESPONSABLE DE LA ENTREGA
Nº NOMBRES Y APELLIDOS CARGO D.N.I. FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
OBSERVACIONES:
EXPOSITOR
PAG. Nº
_____
OBRA: EMPRESA:
LUGAR: FECHA: RESPONSABLE DE LA ENTREGA:
Nº NOMBRES Y APELLIDOS E.P.P. D.N.I. FIRMA
ENTREGADOS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
OBSERVACIONES
REPRESENTANTE DE LA EMPRESA RESPONSABLE
LEYENDA:
EPP1 Casco de seguridad EPP7 Careta de Guante de jebe EPP13 EPP19 Escarpines
normado protección industrial
EPP2 Barbiquejo EPP8 Camisa Guante de EPP14 EPP20 Botas de
normada badana jebe
EPP3 Anteojos EPP9 Pantalón Guantes EPP15 EPP21 Careta
normado dieléctrico de BT
EPP4 Respirador contra EPP10 Chaleco Guantes EPP16 EPP22 Arnés
polvo dieléctrico de MT normado
EPP Respirados contra EPP11 Zapatos de Mangas para EPP17 EPP23 Otros
gases seguridad soldador
EPP6 Tapones de oído EPP12 Guantes de Mandil para EPP18
cuero soldador
OBSERVACIONES:
PAG. Nº
_____
OBRA: EMPRESA:
TEMA: EXPOSITOR:
LUGAR: FECHA: HORA DE INICIO:
HORA TERMINO:
OBSERVACIONES
EXPOSITOR
OBSERVACIONES:
ACTIVIDAD A EJECUTAR
OBSERVACIONES:
HORA TERMINO:
Nº NOMBRES Y APELLIDOS CARGO D.N.I. FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
ACTIVIDAD A EJECUTAR:
OBSERVACIONES:
HORA TERMINO:
Nº NOMBRES Y APELLIDOS CARGO D.N.I. FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
ACTIVIDAD A EJECUTAR:
OBSERVACIONES:
HORA TERMINO:
Nº NOMBRES Y APELLIDOS CARGO D.N.I. FIRMA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
AST DIFUNDIDAS:
OBSERVACIONES:
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
OBSERVACIONES:
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
OBSERVACIONES:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
AST ENTREGADOS:
OBSERVACIONES:
FORMATO NUMERO:
INSPECCION DE VEHICULAR MAYOR PAGINA: 1 de 1
EMPRESA:___________________________________FECHA:______________________SEC
CION:______________
CARACTERISTICAS:
Apellidos:
____________________________Nombres:___________________DNI:_____________
Fecha Nac._________________
Brevete:
____________________________Categoría:___________________SCTR(copia)__________
Fotocheck:______________
Uniforme: Camisa ( ) Pantalón ( ) Zapato ( ) Constancia de Cursos: Prevención de Riesgos(
)Atención al cliente( )1eros Auxilios ( )
EQUIPAMIENTO COMPLEMENTARIO:
4. Constancia de
levantamiento de
observaciones
5. Logotipo de
identificación
6. Reglamento de
transito
7. Caja
portaherramientas
8. Guía de calles
9. Extintor contra
incendios 2 Kg.
10.Conos de seguridad 0.60
m (02 Unid.)
11.Escoba ( )
/Recogedor( ) /Tacho( )
12.Soguilla de _____ m
13.Cinturón de seguridad de
asiento delantero/ posterior
14.Reja de división equipos
y personal
15.Linterna
16.Faro pirata con extensión
de 10 m.
17.Tacos o cuñas de
madera (04 Unid.)
18.Limpieza de vehículo
Equipamiento según estándar establecido por BM3: Clientes Terceros B: Clientes relacionados
C: Otros (ej. Contratista).
1. Guantes descartables
2. Colirio oftálmico
(Visine)
3. Alcohol medicinal 120
cc.
4. Agua oxigenada 120
cc.
5. Algodón por 50 gr.
6. Gasa estéril 1mt x 10
cm
7. Esparadrapo hipo
alérgico 2.5 cm
8. Venda elástica por 4
pulg. X 5 yard
9. Venda de tela por 5
yardas
10. Curitas
11. Flamodil o hirudoid
(golpes hematomas)
12. Picrato de Butaban o
Silverdiazina crema
13. Rifocina spray o
furacin (quemadura)
14. Tabletas (Buprofeno
400 mg.)
15. Paracetamol 500 mg,
Buscapina 10 mg
16. Tablillas de madera
70x5x1 cm
17. Tablillas de madera
30x5x1 cm
18. Agua fría x ½ litro
19. Imperdibles
20. Tijera
OBSERVACIONES:
……………………………… ……………………………………
Conductor VºBº Supervisor
FORMATO NUMERO:
1. CARACTERISTICAS:
Placa Nº ____________Modelo______________ Clase________ Emp.
Aseguradora_____________________
ESTADO/HERRAMIENTA B M R NT
S
Espejo retrovisor derecho
Espejo retrovisor
izquierdo
Direccionales delant. y
post.
Luces de frenos
Luces de retroceso
Casco (motocicleta)
2. CONDUCTOR:
Apellidos______________________ Nombres___________________ DNI ________________
Brevete ______________________ Categoría___________________ Clase_______________
Fecha Validación_______________
Uniforme: Si ( ) No ( ) Fotocheck: Si ( ) No ( )
3. EQUIPAMIENTO COMPLEMENTARIO:
OBSERVACIONES:________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_____________________ ______________________
Firma conductor Supervisor
ANEXO N° 09
ANEXO 01
FORMULARIO Nº 01
1. APELLIDOS Y NOMBRES
_____________________________________________________________________
2. OCUPACION
_____________________________________________________________________
3. EDAD
_____________________________________________________________________
4. TIEMPO DE SERVICIOS
_____________________________________________________________________
9. CIRCUNSTANCIAS
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Nota: El empleado deberá comunicar al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo
FORMULARIO Nº 02
AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO
IDENTIDAD D O
TABLA AÑOS MESE DIAS M F
1: S
2.1 DATOS DEL EMPLEADOR
RAZON
SOCIAL
DOMICILIO
PRINCIPAL
RUC TELEFONO(
S)
2.2 DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE)
RAZON SOCIAL
DOMICILIO
PRINCIPAL
RUC TELEFONO(
S)
DESCRIPCION DEL
ACCIDENTE
TESTIDO DEL
ACCIDENTE DNI
AGENTE
FORMA DEL TABLA 3 CAUSAN TABLA
ACCIDENTE TE 4
4. CERTIFICACION MEDICA
CENTRO
ASISTENCIAL
FECHA DE INGRESO HORA
DE
INGRES
O
PARTE DEL CUERPO TIPO DE
AFECTADO TABLA LESION TABLA
5 4
DIAGNOSTICO
PRINCIPAL
APELLIDOS Y Nº DE CODIG
NOMBRES DEL CMP. O DE
MEDICO TRATANTE CIE-10
FORMULARIO Nº 03
AVISO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES
DESCRIPCION DEL
TRABAJO
TIEMPO DE
EXPOSICION AL
AGENTE
FORMULARIO Nº 04
AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO
Nº
RUC CIU (TABLA TRABA TELEF.
2) J. (S)
2. DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (DONDE SE EJECUTA LABORES)
RAZON SOCIAL
DOMICILIO
PRINCIPAL
Nº
RUC CIU (TABLA TRABA TELEF.
2) J. (S)
DESCRIPCION DEL
INCIDENTE
PELIGROSO
TESTIGO DEL
INCIDENTE DNI
PELIGROSO
ANEXO N° 08
TERMINOLOGIA Y DEFINICIONES
resultado del contacto con una fuente de energía (cinética, eléctrica, química, térmica, etc.),
por sobre la capacidad límite del cuerpo o estructura.
AREA. EQUIPO O PARTE CRÍTICA.- Es aquella área, equipo o parte de él, con un mayor
potencial para producir pérdidas, si no funciona en forma apropiada.
PELIGRO.- Es cualquier condición o acto cercano a una pérdida, que puede esperarse con
bastante certeza que cause o sea la causa de daños físicos o daños a la propiedad