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Tabla de contenido

1 LOS ELEMENTOS BÁSICOS DE LA EVALUACIÓN ............................... 2

1.1 Relaciones entre evaluación y diagnóstico ............................................... 2

1.2 Recogida de la historia social ................................................................... 3

2 FACTORES DE PERSONALIDAD. .......................................................... 4

3 EL CONTEXTO SOCIAL. ......................................................................... 4

3.1 La influencia de la orientación profesional ................................................ 6

3.2 Confianza y entendimiento entre el clínico y el cliente ............................. 7


1 LOS ELEMENTOS BÁSICOS DE LA EVALUACIÓN

¿Qué es lo que necesita saber un clínico? Por supuesto, lo primero que necesita es
identificar el problema. ¿Se trata de un problema coyuntural derivado de algún factor
estresante de carácter ambiental, como puede ser un divorcio o el desempleo, una
manifestación de un trastorno más permanente, o una combinación de ambos?
¿Existe alguna evidencia de que se haya producido un deterioro reciente en el
funcionamiento cognitivo? ¿Cuánto dura este problema y cómo se está enfrentando
la persona al mismo? ¿Ha solicitado anteriormente algún tipo de ayuda al respecto?
¿Existen indicaciones de que se trata de algún tipo de conducta de auto-abandono
y de deterioro de la personalidad o, por el contrario, esa persona está haciendo todo
lo posible para enfrentarse con el problema? ¿Cómo está afectando ese problema
a la capacidad de la persona para desempeñar sus papeles sociales? ¿Se ajusta el
conjunto de síntomas a alguno de los patrones diagnósticos.

1.1 Relaciones entre evaluación y diagnóstico

Resulta importante realizar una clasificación adecuada del problema por diversas
razones. En muchos casos, es necesario elaborar un diagnóstico formal para que
una compañía de seguros se haga cargo del problema. Desde un punto de vista
clínico, conocer el tipo de trastorno que tiene una persona permite planificar y
organizar el tratamiento apropiado. Desde un punto de vista administrativo, resulta
esencial conocer todo el abanico de problemas característicos de una población,
para poder generar recursos para su tratamiento. Por ejemplo, si la mayoría de los
pacientes de una clínica están diagnosticados con trastornos de persona- lidad,

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entonces tanto el personal como el entorno físico o los recursos de esa clínica
deberían ajustarse a esa elevada prevalencia. De esta manera, es necesario
conocer lo mejor posible cuál es la naturaleza de las dificultades con las que nos
enfrentamos, lo que incluye una clasificación diagnóstica si ello resulta posible
(véase el apartado «La clasificación de la conducta patológica», al final de este
capítulo).

1.2 Recogida de la historia social

En la mayoría de los casos, resulta mucho menos importante la asignación a una


categoría diagnóstica formal per se, que disponer de una comprensión clara de la
historia individual, el funcionamiento intelectual, las características de personalidad,
y las presiones y recursos ambientales de esa persona. Esto es, una evaluación
adecuada supone mucho más que una etiqueta diagnóstica. Por ejemplo, debería
incluir una descripción objetiva de la conducta de esa persona. ¿Cómo suele
comportarse ante los demás? ¿Se observan excesos en su conducta, como comer
o beber demasiado? ¿Existen deficiencias importantes, por ejemplo, respecto a sus
habilidades sociales? ¿Su conducta es apropiada y responde a las demandas de la
situación? Los excesos, las deficiencias y los ajustes a la situación, resultan
dimensiones esenciales que deben observarse para poder comprender el trastorno
que ha llevado a esa persona hasta nuestra consulta..

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2 FACTORES DE PERSONALIDAD.

La evaluación debería incluir una descripción de cualquier característica de


personalidad importante. ¿Responde habitualmente esa persona de manera
desviada ante determinados tipos de situación, por ejemplo, aquellas que exigen el
sometimiento a una autoridad legítima? ¿Existen rasgos de personalidad o patrones
de conducta que predispongan a esa persona a una conducta inadaptada? ¿Llega
a implicarse con los demás hasta el punto de perder su identidad, o está tan absorta
en sí misma que no le resulta posible establecer relaciones íntimas? ¿Es capaz de
aceptar la ayuda de los demás? ¿Es capaz de expresar un afecto auténtico, y de
aceptar la responsabilidad del bienestar de otras personas? Este tipo de cuestiones
constituye el núcleo de muchos de los esfuerzos de la evaluación

3 EL CONTEXTO SOCIAL.

También resulta importante evaluar el contexto social en el que actúa la persona.


¿A qué tipo de demandas ambientales se enfrenta, y qué tipo de apoyos y de
factores estresantes existen en su vida? Por ejemplo, para una esposa con la
enfermedad de Alzheimer resulta prácticamente imposible ser el cuidador principal
de unos niños, sobre todo si carece de ayuda.

Por lo tanto, resulta imprescindible integrar los patrones de conducta, o las


demandas ambientales, que afectan a esa persona, dentro de un cuadro coherente
y significativo. Algunos clínicos se refieren a este cuadro como una formulación
dinámica, debido a que no sólo describe la situación actual, sino también incluye

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hipótesis sobre lo que está provocando que esa persona actúe de esa manera
desajustada. En este punto de la evaluación, el clínico debería disponer ya de una
explicación plausible, por ejemplo, por qué un hombre normalmente pasivo y
moderado estalla repentinamente en cólera y empieza a romper muebles. La
formulación también debería permitir al clínico establecer hipótesis sobre la
conducta futura de su cliente. ¿Cuál es la probabilidad de mejoría o de deterioro de
esos problemas si se dejasen sin tratamiento? ¿Sobre qué conductas deberíamos
centrarnos de manera inmediata, y mediante qué tratamientos? ¿Qué cambios
podemos esperar de un determinado tipo de tratamiento?

Siempre que sea posible, las decisiones respecto al tratamiento deberían adoptarse
con el consentimiento y la aprobación del cliente. Sin embargo, cuando nos
encontramos ante un trastorno grave, puede que sea necesario hacerlo sin su
participación o, en algunos casos extraordinarios, incluso sin consultar a los
miembros de la familia. Como ya se ha dicho, resulta muy importante conocer cuáles
son los recursos y los puntos fuertes de nuestros pacientes; en definitiva, qué
pueden aportar al tratamiento para mejorar todavía más su eficacia.

Debido a que el abanico de factores que pueden influir sobre la causa y el


mantenimiento de la conducta inadaptada es tan amplio, la evaluación requiere la
coordinación de procedimientos físicos, psicológicos y ambientales. Sin embargo,
como ya se ha dicho, la naturaleza de la evaluación clínica depende del problema y
de los recursos disponibles para el tratamiento. Por ejemplo, la evaluación telefónica
que se realiza in situ en un centro de prevención de suicidios (Stolberg y Bongar,

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2002), necesariamente será muy diferente de la evaluación que hagamos de una
persona que ha llegado a nuestra consulta buscando ayuda.

3.1 La influencia de la orientación profesional

La manera en que los clínicos desarrollan el proceso de evaluación generalmente


depende en gran medida de su orientación básica respecto al tratamiento. Por
ejemplo, un clínico con una orientación biológica —generalmente un psiquiatra u
otro médico— tenderá a utilizar métodos de evaluación biológica dirigidos a la
búsqueda de cualquier disfunción orgánica subyacente, que pueda constituir la
causa de esa conducta inadaptada. Un clínico con una orientación psicoanalítica o
psicodinámica probablemente recurra a técnicas no estructuradas para la
evaluación de la personalidad, tales como las manchas de tinta de Rorschach o el
Test de Apercepción Temática (TAT), para identificar conflictos intrapsíquicos, o
puede que simplemente inicie la terapia, con la esperanza de que esos conflictos
aparezcan de manera natural como parte del proceso de tratamiento. Un clínico con
una orientación conductual intentará establecer cuáles son las relaciones
funcionales entre los acontecimientos ambientales o reforzadores y la conducta
patológica, por lo que recurrirá a técnicas como la observación de la conducta y el
autoinforme, para identificar patrones inadaptados; para un conductista de
orientación cognitiva, lo más importante serán los pensamientos ineficaces que
supuestamente están detrás de esos patrones inadaptados. Un clínico de
orientación humanista probablemente recurra a técnicas de entrevista para
descubrir en qué punto se ha bloqueado o distorsionado el desarrollo personal,
mientras que un clínico de orientación interpersonal quizá recurra a técnicas como

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la confrontación personal y la observación conductual para señalar las dificultades
en las relaciones interpersonales.

Los ejemplos anteriores sólo representan tendencias generales, y desde luego no


implican que los clínicos de cada orientación estén restringidos a un método
determinado de evaluación, ni tampoco que cada técnica de evaluación sea
potestad exclusiva de una orientación teórica determinada. Por el contrario, dichas
tendencias deben concebirse más bien como una preferencia, que señala el hecho
de que ciertos tipos de evaluación contribuyen más que otros al descubrimiento de
factores causales determinados, o extraer información sobre conductas
sintomáticas esenciales para comprender y tratar el trastorno dentro de un marco
conceptual determinado.

Como usted ha constatado en las páginas anteriores, tanto los datos físicos como
los psicosociales pueden llegar a ser absolutamente importantes para poder
comprender al paciente. En los siguientes apartados vamos a examinar con cierto
detalle un estudio psicológico actual que llama la atención sobre una variedad de
datos procedentes de la evaluación.

3.2 Confianza y entendimiento entre el clínico y el cliente

Para que la evaluación psicológica resulte eficaz y proporcione una comprensión


clara de la conducta y de los síntomas, el cliente debe sentirse cómodo con el
clínico. En una situación de evaluación clínica, eso significa que el cliente debe tener
la sensación de que los exámenes que está realizando permitirán una mejor

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comprensión de sus problemas, y debería saber también cómo se utilizarán esas
pruebas y cómo las incorporará el psicólogo a la evaluación clínica. Por esa razón
el psicólogo debería explicar a su cliente qué ocurrirá durante la evaluación, y de
qué manera la información obtenida podrá proporcionar una imagen más clara de
los problemas a los que éste se enfrenta.

Los clientes necesitan estar seguros de que sus sentimientos, creencias, actitudes
e historia personal se utilizarán de manera apropiada, se mantendrán
absolutamente confidenciales y sólo podrán ser accesibles para otros terapeutas
que participen en el caso. Un aspecto muy importante de la confidencialidad es que
los resultados de los exámenes sólo pueden transmitirse a una tercera parte si el
cliente firma su consentimiento. En aquellos casos en los que la persona está siendo
examinada por una tercera parte, como ocurre en el sistema judicial, el cliente se
convierte en la fuente de referencia —es el juez el que ordena la evaluación— y no
el individuo que está siendo examinado. En estos casos, la relación entre el clínico
y el cliente probablemente sea muy tensa, y el entendimiento no llegue a producirse.
Desde luego, en estos casos la conducta de la persona que está siendo evaluada
probablemente sea muy diferente de la que mostraría en cualquier otra situación,
por lo que la interpretación de los resultados debería reflejar este hecho.

Los clientes a los que se evalúa en una situación clínica generalmente están muy
motivados para ello y además les gusta conocer el resultado de las pruebas. Lo
normal es que se muestran ávidos de encontrar alguna definición para sus
molestias. Y de hecho, proporcionar una retroalimentación sobre el resultado de las
pruebas puede llegar a constituir un elemento muy importante del propio proceso

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de tratamiento (Beutler y Harwood, 2002). Resulta interesante constatar que cuando
se ofrece a los pacientes una retroalimentación apropiada sobre los resultados de
las pruebas, tienden a experimentar inmediatamente una mejoría, por el simple
hecho de haber obtenido una perspectiva diferente de sus problemas. Así pues, el
proceso de retroalimentación en sí mismo también puede constituir una poderosa
herramienta para la intervención clínica (Finn y Tonsager, 1997). Cuando se
compara a personas que no habían recibido esta retroalimentación con otras que sí
la recibieron, estas últimas muestran una importante disminución en los síntomas
manifiestos y un aumento de la autoestima, simplemente por el hecho de disponer
de una mejor comprensión de sus propios recursos.

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