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1. Año
Espacio reservado para la DIAN 4. Número de formulario 1115605428232
5. No. Identificación Tributaria (NIT) 6.DV. 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
declarante
9 0 0 0 0 7 9 5 8 7
Datos del
27. Fracción año gravable siguiente (Marque "X") 28. Renuncio a pertenecer al Régimen tributario especial (Marque "X") 29. Vinculado al pago de obras por impuestos (Marque "X")
30. Total costos y 19,277,000 31. Aportes al sistema 0 32. Aportes al SENA, ICBF, 0
gastos de nómina de seguridad social cajas de compensación
Efectivo y equivalentes al efectivo 33 325,000 Compensaciones 0
Inversiones e instrumentos financieros derivados 34 0 Renta líquida 70 0
Cuentas, documentos y arrendamientos financieros 1,200,000 0
Renta
por cobrar 35 Renta presuntiva 71
2 0 2 0 1 2 3 9 8 2 1 7 1 1