FACTURA SOPORTES

INFORMACION DE LA ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD

 RAZON SOCIAL REMISION

 NIT REFERENCIA
 DIRECCION Y TELEFONO AUTORIZACION DE SERV.
 NUMERO CONSECUTIVO DE LA FACTURA COPIA DE ID
 FECHA DE LA FACTURA EPICRISIS, HISTORIA
CLINICA
FORMULA MEDICA
FORMATO MIPRESS
DATOS DEL PACIENTE
 NOMBRES Y APELLIDOS
 IDENTIFCACION
 DIRECCION Y TELEFONO
 FECHA DE INGRESO

DESCRIPCION DEL SERVICIO PRESTADO

 CODIGO
 CONCEPTO
 VALOR UNITARIO
 VALOR TOTAÑ DE LA FACTURA

FIRMAS
 FIRMA SELLO LIQUIDADOR
 FIRMA DEL PACIENTE