LICEO BICENTENARIO ZAPALLAR.

FICHA DE DERIVACIÓN
Periodo 2020

I. NOMBRE DEL ESTUDIANTE:

Nombre del alumno: _____________________________________________ Edad: _______________ Curso: _________

Nombre del Profesional que deriva: _______________________________________ Fecha de la Derivación: __/___/__
Asignatura:______________________________________________________

II. MOTIVO DE DERIVACIÓN (MARQUE CON UNA X UNA O VARIAS OPCIONES).

RENDIMIENTO DIFICULTADES SERIAS HIPERACTIVIDAD DIFICULTADES SERIAS DIFICULTADES

BAJO EN UNA O DE ATENCION Y DE COMUNICACIÓN MOTORAS
VARIAS CONCENTRACION Y/O RELACION SOCIAL
ASIGNATURAS

III. ACCIONES REALIZADAS POR EL PROFESIONAL QUE DERIVA (profesor de asignatura o profesor jefe)

Entrevista Apoderado Entrevista Estudiante Reforzamiento Pedagógico

Observaciones______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

***********************************************************************************************

IV. RECEPCIÓN EN COORDINACIÓN PIE:

Se recibe en la Coordinación pie Fecha de la Recepción: __/__/__
Comentario:________________________________________________________________________________________
Se deriva a:
Evaluación Departamento de Departamento de Evaluación Kinesióloga
PIE convivencia Orientación especialista
externa
SUGERENCIAS______________________________________________________________________________________

Nombre y Firma profesional: ___________

Programa de integración escolar

2019