Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia sanitaria por Covid-19

Version 2

Solicitud No. 01A7-09HYDV 2020-08-17

Datos del solicitante

TIPO DE IDENTIFICACIÓN CÉDULA

IDENTIFICACIÓN 1723540256

NOMBRES Y APELLIDOS ANDRADE MEJIA RICARDO ARTURO

CORREO ELECTRÓNICO ricard0505@hotmail.com

TELÉFONO 0998465277

Información de Solicitud del Trámite

Trámite: Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia
sanitaria por Covid-19 Version 2
La vigencia del salvoconducto es para el fecha declarado en el campo 'Fecha hora de la atención médica'

Declaración de responsabilidad

Declaro que la información que registro es verdadera y que he verificado que la persona a emitir el salvoconducto no
presenta síntomas de COVID-19
Sí

Motivo de solicitud de emisión de salvoconducto

Confirmo que requiero la emisión de este salvoconducto por razones de salud Sí

Confirmo que dispongo de un documento que evidencia la necesidad de movilización para la atención médica Sí

Fecha hora de la atención médica Lun, 08/17/2020 - 05:00

Institución o nombre de médico tratante Hospital Pediátrico Baca Ortiz

Número(s) de placa(s) de (los) vehículo(s) que se usará(n) para la movilización IY502E

Detalle de las actividades a realizar Personas que cuidan a gente de la tercera edad, personas con enfermedades catastróficas o
personas con discapacidades

Recorrido

Detalle de recorrido
Provincia: Pichincha

Tipo de identificación Cédula (9696)

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 Emisión de Salvoconducto para circulación durante emergencia sanitaria por Covid-19
Version 2

Solicitud No. 01A7-09HYDV 2020-08-17

Documento de identificación 1723540256

Teléfono 0998465277

Correo electrónico ricard0505@hotmail.com

Razón social (Empresa) {Vacío}

Nombres y apellidos ANDRADE MEJIA RICARDO ARTURO

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