DATOS DEL PARTICIPANTE

DIPLOMADO EN: Fisioterapia Ocupacional CORREO Bsna518@gmail.com

NOMBRE Y
DIA A CURSAR Online
APELLIDO
Nataly Betancourt Salazar
Nº. CEDULA DE
HORARIO
Online IDENTIDAD o 16518090
PASAPORTE
TELEFONO:
CIUDAD Y
FECHA
Puerto la Cruz/ 31-10-2018 CELULAR O 04164848540/ 04248822119
HABITACIÓN
DIRECCIÓN HABITACIÓN: Res. Pascal II torre 2 piso 3 Apto. 33 Barcelona estado Anzoátegui
TITULO DE EDUCACIÓN SUPERIOR QUE POSEE: INSTITUCIÓN DONDE EGRESO:
Médico Cirujano UDO Núcleo Anzoátegui

LUGAR DE TRABAJO ACTUAL: DIRECCIÓN DEL TRABAJO: Res. Pascal II torre 2

Independiente piso 3 Apto. 33 Barcelona estado Anzoátegui

OTRA DIRECCIÓN DE UBICACIÓN (OPCIONAL) OTRO TELEFONO: CELULAR O HABITACIÓN

RECAUDOS PARA LA INSCRIPCION

COPIA DEL TITULO EDUCACIÓN SUPERIOR, CON VISTA AL
SI __X_____ NO _______
ORIGINAL
CONSTANCIA DE ESTUDIOS - NIVELSUPERIOR
SI ______ NO ___X____
CONSTANCIA DE CULMINACION - NIVELSUPERIOR
FOTOCOPIA DE LA CEDULA DE IDENTIDAD (AMPLIADA) SI __X_____ NO _______

RESUMEN CURRICULAR SI __X_____ NO _______

1 FOTO DE FRENTE TIPO CARNET SI ___X____ NO _______

OBSERVACIONES:

LOS SOPORTES (Deposito o Transferencia) DEBEN SER ESCANEADOS Y ENVIADOS ADJUNTOS JUNTO A LA
PLANILLA DE INSCRIPCION Y ENTREGADOS EN ORIGINAL EL DÍA DE LA INSCRIPCIÓN

FUNDACAPI

PERIODO: Nº. INSCRIPCION: