FORMATO DE CONFORMACION DE S.

CSST F-Nº003

EQUIPO FUNCIONAL DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL

TRABAJO

ACTA DE CONFORMACION DEL SUB COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD

OCUPACIONAL

Siendo las……………….del día………… de…………………………… del año……………. En la

residencia de la obra:…………...…………………………………………………….............................

………………………………………………………………………………………………………………

a cargo de la Municipalidad Distrital Coronel Gregorio Albarracin, convocados por el Residente

de la obra Ing:.…………………………………………………………………………………………….
,se reunió con los siguientes integrantes designados libremente por los trabajadores que
Conformaran el Sub Comité de Seguridad y Salud Ocupacional como lo establece el
Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo D.S. 005-2012 Art. Nº44.

o Presidente ………………...………………………………………………………………………….

o Secretario………………...…………………………………………………………………………….

o 1er Miembro..............................................................................................................................

o 2º Segundo ………………...…………………..………………………………………………..…….

o Suplente Presidente………………………………………………………………………………...
o
o Suplente Secretario………………………………………………………………………………….
o
o Suplente 1er Miembro………..………...……………………………………………………………
o
o Suplente 2º Miembro……...…………………………………………………………..……………..

Quienes tendrán que asumir los compromisos correspondientes de hacer cumplir lo que
contempla en Plan de Seguridad de Obra y el Reglamento Interno de Seguridad de la
MDCGAL.
Líneas abajo firman libremente la presente en señal de conformidad los integrantes del Sub
comité que se reunirán una vez al mes para tratar temas exclusivamente sobre la seguridad de
la obra.

_________________________ __________________________
Residente Suplente Presidente

________________________ __________________________
Secretario Suplente Secretario

_________________________ __________________________
1er Miembro Suplente 1er Miembro

________________________ __________________________
2º Miembro Suplente 2º Miembro