ENCUESTA DE SIGNOS, SÍNTOMAS Y COMORBILIDADES

Nombres y Apellidos aspirante: Temperatura:

Fecha: Hora:

Declaro bajo la gravedad de juramento que toda la información aquí suministrada

es VERÍDICA. Autorizo que por cualquier medio se verifiquen los datos aquí
contenidos y en caso de falsedad, que se apliquen las sanciones contempladas en
la Ley.

N PREGUN S N
° TA I O
1 ¿Tiene fiebre o ha presentado más de 37.5º C en los últimos 14 días?
2 ¿Ha tenido algún problema respiratorio incluyendo tos en los últimos
14 días?
3 ¿Siente que ha perdido la capacidad olfativa y gustativa?
4 ¿Tiene o ha tenido en los últimos 14 días diarrea, vomito, dolor
abdominal u otras molestias digestivas?
5 ¿Tiene o ha tenido sensación de mucho cansancio o malestar?
6 ¿Ha estado en contacto estrecho con alguna persona diagnosticada
como caso confirmado o probable de Covid-19?
7 ¿Ha estado en contacto estrecho con personas que presentaban cuadro
respiratorio agudo en los últimos 14 días?
8 ¿Vive con alguien que ha presentado síntomas de fiebre, problemas
respiratorios, diarrea o molestias digestivas en los últimos 14 días?
9 ¿Usted, o algún familiar con el que viva ha sido diagnosticado con
Covid- 19?
1 En caso de haber presentado la enfermedad, ¿sigue usted en
0 cuarentena?

Le han diagnosticado o formulado medicamentos para alguna de las siguientes

enfermedades:

Hipertensión Arterial Hipotiroidismo

Diabetes Mellitus Artritis/ Enfermedades huérfanas

Asma/ Enfermedad pulmonar crónica VIH

Obesidad Cáncer

Otra ¿cuál?

Pos firma del aspirante

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Documento de Identificación
Firma y Pos firma del funcionario que aplica el cuestionario