COOPERATIVA ESPECIALIZADA DE AHORRO Y CREDITO CREDISERVIR PA + ‘Nit, 890505363-6 agina 1 de 2 FORMULARIO DE VINCULACION Y/O ACTUALIZACION DE DATOS DE ASOCIADOS Y CLIENTES INFORMACION DEL TITULAR Nombres yApaigos: U] © Dever. Rad AQvez Two de Documens ec [_] ri Joc [27] ce] niece doaaneno: 2/9. $52.34: Feenade Exedtien: [ZS | OQ] 1983 | oeganamene de exedcin © OSA ¢ muna SUCUMANI _ Fecha do nacimano: [ [5 A] at, enero: (Ta | estate Departamento Municipio Viel Eat: Prva) entero tenn tcrtigca (I reads I roipadol—] Estado Civit Sotero(a) [LF casadoa)[_] unién titre [] sepsradota) [—] overcladofe) [] vist) [J] Madre Cabeza de Famila: S| [—] No Ova nacionaitad St [Io (J cust [ DIRECCIONES DE UBICAGION ] De Rasieress: 2.1 casa 12. saioyjante lagna cue Aeon 0.911239 03? Or Conespondenca 2 Leasa 12+ eone_Wonte tan ewes NCOAa ——_r3.J) 93? 3P Drenpess: calle 2. 20 11. eanefamila luerew orcwvon ra ZI0H092UI6 Coneoienénis: Uolima Pa rterayoddica tL pauoria leno de conespondencaynotfeacones peanantacnat no! INFORMACION LABORAL ] [_JAsataRiao0 Secor cantmico: Pabkoo []Prvaco [_] Ovo[_] Nombre dela empresa Coe stows le Carteca. Tivo de Contato: Fo [_Jinderidorverbal [—] Aprenczaje [obra o Labor []Prestaconde Servo [] cargo: [wocPeNDIENTE: Sector Econbico: Constuccon [_Manutacure [_]senicis [_] Transpote [] Gomercol}winero [_] ‘Agricultura, Ganaderia, Caza, Pesca [_] Descripcén Actividad Econémica Tipo de Locat: Propio [_Jarrendado [7] Famiiar{_] sin Local [_]Nombre de a Empresa Jpensionaoo ama ve casa [_] estuownre [_] cesante [_Jsvactiioao [_] CONDICION PEPS GGoza de Reconocimienta Pubico [_]Maneja Recursos Pébicos |_stenta grado de poder piblico [_] vincuofamiiar PEPS [_Parentesco: OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA Rect Igresos de Exterior Si] woLV] ates Motive Ended, IN" de Cuenta Moneda: Pals: Ciudad: INFORMACION FINANCIERA INGRESOS BRUTOS MENSUALES: (Sin descuentos, deducciones, costs) +6.000.000 (OTROS INGRESOS: [Clasatariaoo — Sector Eeonémice:Pabico [_] privado[_] otrol_] ee [ClnePeNoieNte sector Econémico: Constwctin_] Manutactwa [_] servis [] transporte [] comerco []1inero [J Aarcutura, Ganadea, Caza, PescaL] §,COOPERATIV; E Ti ocsteacnw 4 ESPECIALIZADA DE AHORRO Y CREDITO CREDISERVIR Pagina 2de2 FORMULARIO DE VINCULACION Y/O ACTUALIZACION DE DATOS DE ASOCIADOS Y CLIENTES Crenstonaoo ana.e casa] estuomnte [“] cesanre [] si acimoao (] 8 GASTOS BRUTOS: (sin inciuir cuotas. financieras) ‘. tora acrwos:s 000.000 _ roratpasivos + 2° 300.000 occuaranentar 81 [74] no] REFERENCIAS 4] Referercia Fama oPersonat Nombre Complete OS-1on nes Dever. vee Teor Fie: Teor Mav ‘AUTORIZACION Y DECLARACIONES ] 1) Delo que conotco acpi ts condones de manejo de esa motalded de aro carina fomacon suminiada es een 2) Autozo a CREDISERVIR) pars: 6) Verte la autrteiad dea ifomecé sumitde en el presene rma) Conary tpora eualqder itfomacon aes ogismos de conta y ls canals de rman c) Que en cso de ltecinen la ndenizacn de los Segue de a ut contate CREDISERVIR y que once grtuament al aoc, sea eegedo ales enaeaol) qu xe espe, que eno azo rrd en dee heres, impr y cuando cunpa con las cones de asepuabidd regres.) Detar de ma cuenis de shoros para mantel mina fequriso de apes tcl (Ar. 12 y 78 del Esto) «) Reale el dbo de mis curls de sores es gelos qe) ae uedanoerena por uslzain de sewlsy pods ote orl Coperanen 3) Deca ue he si nomado de) M elgg eal ge aaa como minino una vez al afolafomacion qua sleet pr cada producto O serio quite en cso do requnr au actulzen me congromelo a eptat opeunane cuando sea nectar) Gue GREDISERVIR se encueia sca en Fgacte.c) Que eds lt malades de aaro se encvertan amped po el seguro pare su aha de Foecnopy el ver mtvie ator por el mmo.) 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Declaro que ios recursos que entregue no provenen de ninguna actividad ica de las Conteripladas en el Codigo Penal Colombian o en cualquier norma egal que lo medifique o adicione i efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas, ‘No admire que terceros efectien depésitos a mis cuentas con fordos provenientes de las actividades ilctas contempladas en el Cécigo Penal Colombiano en cualquier norma que lo modifique o adcione, ni efectuarétransacciones destnadas a tales actvidades 0 a favor de personas relacionadas, on las mismas, 4. 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