Nombre... . Fecha... Fecha de nacimianto (o edad}... Procedencia | BREVE BIOGRAFIA PERSONAL Incluir en este apartace aspects relatives a: — Motive de consulta o ingresa — Antecedontes personales y familiares de interés ~ Situacién escolar o laboral Nim, Historia cliniea Constantes vilules: Fr. Cardiac, vo Fr, Regpiroraria... Piel y mucoss: Color y expat... 1 Deepa fbesiones os Sentidos corporeles: Via. ww Gido., Toco, oo Off rétesis Josoeeificay | Funcién meters: Buena. » limilociones fespecificay.. Interaccién duronte entrevista: Colaboro.. No colabora (aspec. octiud)... Trotomiento médioa: Na. ~~ Si fespecifioar) Dalat: Neos Si feapoeilien lncaliaadiba y coractelloa Nivel da studios © grade ecadémico (Chras ollenaciones 0 datos de ineria| Canaeimianies sabre su andarmedad: No... SE faxp@ctieae) can oenneneenn ~VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD 1. Patron de percepcién-contral de la salud!" Aspecto geneal ystidoaregl parsonal Adecuade _.. Dasoui Erogerado.. wooo Extreawaganie ~ Chor lospecica) Paticulos.. ‘Actitud y comportemiantas hrenta 0 su enfermedad?! tech Indiferencic. 1 OE... Poutas/'tecamendaciones leeapedlicas Dg UPD oss SOURS CONTEC... Hebbieos sonics: Seguimients incorecto.. SUSTANICIA EDAD DENCIO DOSS DIA/SEMANA. sao PAS) TABACO: Rulbio/Megre ‘ALCOHOL CAFEMA CANNARS HERCINA COCAINA ” ‘OTRAS SUSTANCIAS Ofros aherociones o datos de iMarti..s.neneran 2, Patron nutricional-metabalics Peso... Apatite: Mermal . ‘Consumo diario habitual... fagesta da liquide fcantidad y tipo} ..... Noiisans/Vomieos fespeniineas o prewoeadin: Prefarencias alimantarias.. a Rasiicciones/Evitncianes (malives} Conocimientes sore alimentos y dela equilibrado: * Sulicianes. insulicientas faspacificar dificil... Héibitos, opiniones e historia Homiliar rexpacio a la comida... Alterociones cuaitativas de Io ingesta lespecticar).. (Oras ctarocionas o doles de interés {ie civeornenta cages 5 rade on pavenny copies, cocci y sak indo ol as ‘lrubie et pont de etsiesio gan1/3. Patron de ali Gliminacide inestinal: COMET IICOE ccc cssseceoe Mat abar Motivas no cantral.. Laxanies Canneteristices, socseese Mlaglor Malives ec control... _. Distéfees Eliminaciéa culdnea (tuderacidn|: Norma. Profuse osseous E5008 Peoblemas con ol olar Keo olirerotiva, qué hace]. Pescepcién personal dela wiminacin inestinc.. . Nesical. Fosibles mares de porcapeisn de dshineiia (Cros aberariones.o dots deiner cee nesoann 4. Potron de actividad-ejercicio Expnesién facil ‘Coracheritiogs del hobo’: Ver expresiin languaje de patén cognitiva y aspecificar COMCIISNERS. acces eee Comportemianta mator: Adecuncién conto... Jahibieidn Rigideg .......... Eslereatipias/'Manierismos eoccionss extrapiramidales [espocificar| Regulaided del comporioriento motor: Frecuencia... a Unban Condiciones qué lo oumentan o reducer... Caracteristicas del comportamians molar: Contielable oe VARIAN esse eescaiste tice IICOEEHAME .segeosnoetcsssuese ioe Serilano 4a cl compotamienty mokr: * cleanin sone Alagp ORR onenee PEBCUBORD Deseos a participeckin an acliridedes de eansuno de energi epee Foctores que intertieran an! gatién deseado 9 ston lapeciicay Tipo ds ayeda requevide...... Habilided manilesiada en las actividades deuerins jr, baja, media, ato} Cambio noinbie de habilidadks o luncienes fisicas, intelecuctes, socicedturcles} Oras sturocicnes eodaies de interés... {ff leobiis vacecbe cn pointe angst Tervits seb et ponoeas claeeoeredi y okelocises,5. Patrén de sueiie-descanso™ Horas wena neeherna = Dinos descOMB .» Historia opterior insamaio Frabhemas de susie al inte weeid, despenar tomprno, semnoloncia amcesiva, pevodilas, oros Foctores pasibles que olieran al sueto Ayudas para fovaracerta™! a... Percepciin personal del patan: Adweuas Otros olleraciones a datas ce inlerts ... 6. Patron cognitive-perceptual i Nal de onciercha y ocliad respects al entaenas: vel de conmcisncia eva .. Séle sigue madwccionas Alescién-Onentecian Inyosntonpopesnnt Aleecién fuctuonts., ‘Crientocién, moonoce: Lugar donde sa encuanina... .. Dishadtibilided ... Oomirilia.. AAG ese Eded o fecha nacinior, Grade da ralocion Absraciones perceativas: Suditivas Viswales,.... lusiones. Crras [especiicar) Leenlizacién de fo percepcibn: Interna... Memoria ei Mamet Descripciin de bo pesible allerccidn.. teres inkelecunles, - ‘Cohwrante y organizado: Descripchén brewed fa biera Camacramenta sdaplisdo irene al Veen [rtualista, defensive, viclanta, ‘Oras ideas o persamienios recurentes molesios Posible relacién deles pensamientos GrMAriOMts oye eso Cura, inhibicidr isgiegaciér /Inooberenci Expresite del lenguaje™ oedad |ncemel, rapida, lento, parcsisticn) Contided [pormal, abundanie, escaso].. Vahanen [norrial, ato, bajo}. soos . Tana y neadulociée fangulls,nervicas, host. Otros charaeianes {lartenudes, lageckania, webu oc io, mulls. ale (Cras olioraciones odalas de inlets. a Delironte: Si. No. Ferseverancio en Andleracéy Eebti zaan Exbis et obese ore, 9 bbb pt os iv oe 4 estes pene copa) ascent (W Foratiey vclosohle wt poten acterhaslaqeicen7, Patan autopercepeidn-autoconcepto!!'! Recclivided amecianel: Adeqede ol cenbexto.... Pobrece senimianiog.. vow Expanniin afeetiva.. Tiealided oleciva: Ag ~ Basngrodable, Pouibles sintomas alecivas da intends lespacificar coos Pareapeiin imagen corporel: Ajetteds a le realidad Actitud hente @ 5 cusrpe Acephocién Conlusa... soos Eguivocada fechazo scone Ohta [aspecificay. ‘Auladeseripcin des mise: ‘Avstada a a reclidd .- Sebrevalorecian capecidades y lagras personal... Evogeracian evans y deagrocias/Iitowaloacice eaitos tres faspeciice| Artosvaliociin general y competencia personel (positive, negativa, indifarla | Senlimianios respects & autoevaluacion parsers: nestaza Verona Impotencia Rabia. i so ders de escribir alan si exizo Campartomienios edoplades para cfomar/compensar kas set? » Spc. vvouee bilidad Percension de axigencias & pmesionas! 4: ‘Origen |pesoncs, ideos, senaaciones) .. ‘Gras abieracianas o detne de intends. Aamibs (lugen | & Patrén de rob-relaciones Nivel de depend cdo la parsana: Fisien ala cous Pareial (matives yaquda requeridla) Ecendmico: ia . Parcial |mmalives y cyuda requevide) Pricoscial: Total . Partial |matives y eyuda requeride} Exrectura y roles famicras: Atbel gerealigize: Parent eon los que Rol/Responscbil Heep bre eo epeciiade Sa nu Todo of pate auth secs sop Lrcterns grits [ities valerate 29 patie ahontsrvenia: Ii] tania ows natn eager helenRolosiones femilianes: Tiempo que pasa solo y per qui’. Porsceos de su entame més signfcaina y pi paler Relaciones sociales: Paricipacian en ortividedes sociales o cullerales: Paricipacian en actividades acio-y tempo lr: Parcepcién da las nelociones extralamilicres: ‘Condiciéa escolory‘laboral: Sin pecblemas de interés. Parcepcién rol respansatl Parcepcide relociones: Sativlactoria:.. ‘Olnes aberaciones o datos da interés... Salisdocteria Folens ue rq econ pace 9, Patran de sexvalidad-reproduecion'™! trsetisfoctalo fmotivas). . Dishunciones semuales especificay| Resoueste sexual: Sin problemas. Combios ftzalas alee pebies sn [ns rolociones:sexvales.. Postales facteres Senfimiento frente a ellas™: Aniiedad Tristeza Problamas de dileeenciocién y/o identcad sexual fespecficar Sentiments frente a ellos!" Ansiedad, Migda, Rabio Chas [aspecticar). Coteueios panalilleas [especificar| cc sos Poltdin repraductvar | Problemas susrindos ala rependucctin fact ma. Problemas musciadas a les anicencaptives (eapeciicar Problemas azocindos la menainuacién « climaleria [sdb on majeres, espaciicr) [Obras aheraciones odalos de interés... Tbniein solos un pence ccfvicbadajcin Lele ancien cpa i | Teen salah en pore Je sell en pare oaseotopi,10. Patron de adaptacidn-tolerancia al estres sind da tanwionyansieded: Cortalade occu TAMPOPDD a neneeee Generdizeds,.., Posioles fasteras ralovionades: Troumalitinas preVi0S. su aay Parwcmiamion .. Brablemas laboralad!™ ‘Miarles/fobins (espacificor|#@ suns Ohtos nesetedimianiss t4oecthoar| ou > Frustracida. Oras fespeeibe] Grado de incapacitaciin personol/fanillar/laboral/socicl (eve, modern, alta} Sislomas da sparta o apoyo fespselficny| A. eecwennnessesnomnn ane Aesquesay/etratagias habhudes de adopsacién /contal?™ Somalzochontt see MhiICHEM.,.. 04 lc Tabac ingest olmenis (ngace Ides dd ace anne ace Efsctvidod de hn/s espuesia’s 0 esrolngia utlizoday/s: A core poze Chras ahanaioees 0 tos de ieF85 cee 11. Patron de valores y creencias! lores y crezncins impertanes sn wo historia personal lagpeciicar Vales y rencas inert en shri fia spaciicor Novos de su caro espects personales que davea saan letiedos an cuen (especiienr] Desecs de recizarprécicasrligiosos(aypacficar ino y peicdicda) me Chiros datas de interés a 19) nie niece on eb cog. 1) vb vec eben aac y llc Tbe ec febie sxe I] Aan ere ete