IMPORTANTE: Una vez finalizado el formulario debes enviarlo a la seremi de salud

Ingresa al siguiente enlace para conocer el contacto de la Secretaría Regional de tu

región: https://www.minsal.cl/secretarias-regionales-ministeriales-de-salud/
 N°

Esta fila es solo ilustrativa

de salud

Nombre empresa

Rut empresa (incluir dígito verificador)

Nombre OAL

Comuna del centro de trabajo del caso confirmado

Nombre persona de la empresa responsable de la entrega de la información

Teléfono persona de la empresa responsable de la entrega de la información (debe tener 9 dígitos)

Listado de posibles contactos estrechos del caso confirmado covid-19

Nombre trabajador

CLAUDIO JUANITO
Primer apellido Segundo apellido Rut (incluir dígito verificador) Cargo en la empresa

AGUILERA OBANDO 18.888.552-7 ESTERILIZACIÓN


Telefono de contacto del trabajador
(debe tener 9 dígitos)
976891668
Fecha del último contacto con el caso confirmado
(formato:DD-MM.AAAA)
4/14/2020
1.- ¿Has mantenido contacto con un caso
confirmado con Covid-19 cara a cara, por más de
15 minutos y a menos de un metro de distancia,
sin mascarilla ?
Por ejemplo: contacto físico prolongado, puesto
de trabajo con menos de un metro de separación
donde deban estar juntos más de 15 min, entre
otros.
 3.- ¿Vives o pernoctas en el mismo hogar o lugar
2.- ¿Compartiste con un caso confirmado con
Covid-19 en un espacio cerrado y delimitado por 2 similar, tales como hostales, internados,
instituciones cerradas, hogares de ancianos,
horas o más sin mascarilla? (oficina, reuniones, hoteles, residencias, entre otros con una persona
campamentos, etc.)
confirmada con Covid-19?
 4.- ¿Te has trasladado en un medio de transporte
cerrado y a una proximidad menor de un metro, sin
mascarilla con una persona confirmado con Covid-
19?
Categorías
Sí
No