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sección 4 • Anafilaxia en la edad pediátrica

Anafilaxia en pediatría 4.1

PUNTOS CLAVE*
• La anafilaxia es la reacción alérgica más grave que puede producirse, se instaura rápidamente y
puede ser mortal.
• La prevalencia de anafilaxia en niños está aumentando considerablemente.
• Los desencadenantes más importantes de anafilaxia en niños son los alimentos (leche, huevo,
frutos secos y pescados), picaduras de himenópteros (avispa y abeja) y fármacos.
• Los síntomas aparecen generalmente en las primeras dos horas tras la exposición al alérgeno.
Los síntomas cutáneos son los que aparecen con mayor frecuencia, pero siempre hay dos o más
órganos afectados.
• El diagnóstico de la anafilaxia es fundamentalmente clínico, aunque en algunos casos pueden
ser de utilidad determinaciones de laboratorio como la triptasa.
• El tratamiento de elección es la adrenalina intramuscular a dosis de 0,01 mg/kg (máx. 0,5 mg)
y debe administrarse en la parte lateral del muslo, lo más precozmente posible.
• Todo niño que ha sufrido una anafilaxia debe ser remitido al hospital y permanecer durante
unas horas en observación. Al alta será derivado a una unidad de alergia pediátrica de modo
preferente para poder ser evaluado.
• Tras sufrir una anafilaxia el pediatra deberá prescribir al niño, al menos, dos autoinyectores de
adrenalina y enseñarle su manejo. El niño y/o su familia los deberán llevar siempre consigo.
• El pediatra le indicará por escrito las medidas necesarias dirigidas a prevenir el riesgo de anafi-
laxia, y le dará un protocolo de actuación en caso de que se produzca una reacción, tanto para
el paciente y su familia como para el colegio.
• El niño alérgico deberá estar siempre identificado y controlado en el colegio y su entorno, debiendo
estar adiestrados los profesores en el manejo del autoinyector de adrenalina. Es recomendable
llevar una placa o pulsera con código QR identificando las alergias.
*Tomados de MAP, Julia JC et al. SEICAP 2017.

El término anafilaxia fue utilizado por primera vez en 1902 alérgica de comienzo agudo, potencialmente fatal. Habitualmente,
por Charles Robert Richet y Paul Portier para definir la reacción se presenta como una emergencia médica, por lo que todos los
fatal e inesperada que se producía en perros a los que se había médicos que tratan a niños deben estar familiarizados con su
sensibilizado frente al veneno de anémonas intentando inducir diagnóstico y tratamiento. La OMS recomienda que el término
tolerancia frente a su picadura, cuando se les administraba una anafilaxia alérgica describa no solo las reacciones inmunológicas
nueva dosis del veneno. Procede de las palabras griegas a (contra) mediadas por IgE, sino también las IgG mediadas y las desenca-
y phylaxis (protección). Desde entonces, la falta de una definición denadas por inmunocomplejos. Cuando no se pueda demostrar
universalmente reconocida, así como la carencia de unos criterios un mecanismo inmunológico en su patogenia hablaremos de
diagnósticos ampliamente aceptados ha limitado todas las inves- anafilaxia no alérgica.
tigaciones sobre su epidemiología y fisiopatología. Los criterios clínicos recomendados para realizar el diagnóstico
de anafilaxia nos permiten identificar el 95% de los casos y nos
DEFINICIÓN ayudan al mejor manejo de esta patología (Tabla I). El diagnóstico
En la “Segunda reunión sobre definición y tratamiento de la ana- de anafilaxia va a exigir la afectación en la mayoría de los casos
filaxia” en el año 2006, se definió la anafilaxia como una reacción de dos o más órganos o sistemas, salvo en el caso, por otra parte,
92 Anafilaxia en la edad pediátrica

TABLA I. Criterios clínicos para el diagnóstico de anafilaxia a alimentos, látex y medios de contraste radiológicos. Los afectos
de mastocitosis sistémica también tienen un riesgo aumentado de
La anafilaxia es altamente probable cuando se cumple cualquiera de
anafilaxia cuando se exponen a alérgenos a los que están sensibili-
los 3 criterios siguientes:
zados dando como resultado una liberación masiva de mediadores.
Criterio 1 Estudios epidemiológicos sugieren que ocurre más frecuen-
Inicio súbito de la enfermedad (minutos o pocas horas), con afectación temente fuera que dentro del hospital. En una serie pediátrica
de piel y/o mucosas y al menos uno de los siguientes síntomas:
publicada, el 58% de las anafilaxias ocurrieron en el domicilio del
a) Compromiso respiratorio (disnea, sibilancias, estridor, hipoxemia)
b) Disminución de la tensión arterial sistólica o síntomas asociados de
niño, el 9% en el colegio o guardería, el 7% en el hospital, el 2% en
hipoperfusión (síncope, hipotonía, incontinencia) restaurantes, el 2% en casas de amigos y un 4% en otros lugares.
La evolución hacia la muerte se ha estimado entre el 0,6 y
Criterio 2 el 2% de los casos de anafilaxia estimándose que causan de 1 a
Dos o más de los siguientes síntomas que ocurren rápidamente después
3 muertes/millón de habitantes/año. Factores de riesgo para la
de la exposición a un alérgeno:
a) Afectación de piel y mucosas (urticaria, enrojecimiento-picor,
anafilaxia mortal son la edad aumentada y la comorbilidad cardio-
angioedema) vascular cuando el desencadenante es un fármaco, la picadura de
b) Compromiso respiratorio un insecto o mantener la posición incorporada cuando el origen
c) Disminución de la tensión arterial sistólica o síntomas asociados de es una alergia alimentaria.
hipoperfusión
d) Síntomas gastrointestinales persistentes (dolor abdominal, vómitos) FISIOPATOLOGÍA Y PATOGENIA
Criterio 3 Los distintos agentes desencadenantes de la anafilaxia pueden
Disminución de la tensión arterial sistólica tras la exposición a un intervenir por medio de uno o varios de los siguientes mecanis-
alérgeno conocido: mos patogénicos que además pueden expresarse con diferente
a) Lactantes de 1 mes a 12 meses: tensión arterial sistólica < 70 mmHg sintomatología clínica (Figura 1):
b) Niños de 1 año a 10 años: tensión arterial sistólica < (70 mmHg + • Inmunológico IgE dependiente. Es el mecanismo más fre-
[edad en años x 2]) cuente y mejor comprendido de la anafilaxia. La IgE juega un
c) Niños ≥ 11 años: tensión arterial sistólica < 90 mmHg o descenso papel fundamental en la patogenia de la anafilaxia. Producida
30% de su tensión basal por las células plasmáticas en respuesta a una exposición a
Adaptado de Sampson, et al. J Allergy Clin Immunol. 2006; 117: 391. un alérgeno, se une a los receptores de alta afinidad (FceRI)
en la superficie de los mastocitos y basófilos. Cuando en una
posterior exposición al alérgeno este se une a la IgE, produce la
activación de la célula y la liberación inmediata de mediadores
excepcional, de que la anafilaxia se manifiesta únicamente por un preformados que van a desencadenar el cuadro clínico de la
descenso de la tensión arterial tras la exposición a un alérgeno anafilaxia. Todas las reacciones exigen una sensibilización pre-
conocido. La clínica únicamente cutánea, por muy aparatosa que via, por lo que no suelen aparecer con la primera exposición
sea, no nos indica que estemos ante una anafilaxia. al alérgeno a diferencia de las no IgE mediadas que pueden
aparecer al primer contacto con el agente desencadenante.
EPIDEMIOLOGÍA • Inmunológico no dependiente de IgE. Actuando por medio
Debido a los problemas que han existido en la definición de de los siguientes mecanismos:
anafilaxia, los estudios realizados no permiten conocer de una – Activación de la cascada del complemento con producción
forma fiable la epidemiología de la enfermedad. Probablemente de las anafilotoxinas C3a y C5a, drogas liposomales o polie-
su prevalencia esté infraestimada, dado que los casos leves y tilenglicol.
moderados no son reconocidos y diagnosticados. Los datos de – Activación del sistema de la coagulación.
prevalencia en la población infantil son desconocidos. Se estima – Cambios en el metabolismo del ácido araquidónico que
una prevalencia en población general del 0,05 al 2%, que parece conducen a la producción de leucotrienos. El cuadro carac-
está aumentando en los últimos años, habiéndose comprobado un terístico es la anafilaxia inducida por aspirina y otros medi-
aumento en los ingresos hospitalarios por anafilaxia (10 hospita- camentos antiinflamatorios no esteroideos.
lizaciones/100.000 personas/año), sobre todo en niños menores – Agregados inmunes
de 3-4 años, en adolescentes y adultos jóvenes. – Mecanismos autoinmunes
En cuanto a la distribución por edades, el 43% de los casos – Anafilaxia mediada por IgG debida a desencadenantes tales
afectan a preescolares, un 33% a escolares y un 22% a adoles- como hierro dextrano de alto peso molecular y anticuerpos
centes. Respecto a las causas, los alimentos son la primera causa monoclonales como el infliximab.
(66% de los casos), seguidos de los himenópteros (19%) y los • No inmunológicos. Diversos desencadenantes como el ejer-
medicamentos (5%). cicio, exposición al agua, aire frío, medios de contraste radio-
Hasta la adolescencia es más frecuente en varones, pero des- lógicos y algunos medicamentos, como son la vancomicina
pués de los 15 años se invierte la distribución por sexo siendo y algunos opioides, pueden inducir la degranulación de los
más frecuente en mujeres. El mayor número de muertes por ana- mastocitos y basófilos a través de mecanismos no conocidos.
filaxia se produce en adolescentes y jóvenes adultos, sobre todo La anafilaxia inducida por ejercicio es una forma de alergia
cuando la etiología es de causa alimentaria. Los pacientes atópicos física que aparece de forma no predecible tras la realización
presentan una mayor incidencia de anafilaxia debida sobre todo de ejercicio. En ocasiones, precisa para que se desencadene la
Anafilaxia en pediatría 93

Patogenia de la anafilaxia
Mecanismo inmunológico Mecanismo inmunológico Mecanismo no
IgE dependiente NO IgE dependiente inmunológico
Alimentos Activación del complemento Ejercicio
Medicamentos Activación coagulación Frío
Picaduras de insectos Complejos inmunes Medicaciones
Látex Mecanismos autoinmunes Agua
Mastocitos Basófilos
Histamina Triptasa Carboxipeptidasa A Quimasas PGDs Leucotrienos Otros
Cutáneo Respiratorio Digestivo Cardiovascular Neurológico
Manifestaciones clínicas

Resumen de la patogenia de la anafilaxia


Mecanismos implicados Agentes etiológicos
Células implicadas Mediadores
Órganos diana Clínica Figura 1. Mecanismo de la anafi-
laxia.

ingestión previa de determinado alimento (anafilaxia inducida al fallo respiratorio y al colapso circulatorio. Los mediadores de la
por ejercicio dependiente de alimento) o fármaco como la anafilaxia afectan directamente al miocardio produciendo vaso-
aspirina o AINEs. Se produce una degranulación del mastocito constricción coronaria y aumento de la permeabilidad vascular. A
por un mecanismo desconocido apareciendo prurito, urticaria nivel vascular periférico el incremento de la permeabilidad puede
y, a veces, obstrucción de la vía aérea y colapso vascular. derivar al espacio extravascular hasta casi un 50% del volumen
Independientemente del mecanismo patogénico implicado, intravascular en tan solo 10 minutos.
los mastocitos y los basófilos van a ser las células claves de la ana-
filaxia iniciando y ampliando la respuesta a través de la liberación ETIOLOGÍA
de mediadores tanto preformados como formados de novo, que Los factores causantes de la anafilaxia van a ser diferentes
incluyen la histamina, proteasas como la triptasa, carboxipepti- según la edad. La causa más común de anafilaxia en niños son los
dasa A3, quimasas, lípidos como el factor activador de plaque- alimentos (66%) seguido de las picaduras de himenópteros, abeja
tas (PAF), prostaglandinas como la PGD2, leucotrienos (LTC4, y avispa (19%) y los medicamentos (5%). Otras causas menos
LTD4, LTE4), quimocinas y otras citoquinas. Otras células como frecuentes son la administración de vacunas antialérgicas o inmu-
los macrófagos, leucocitos y plaquetas también intervienen en noterapia (2,5%), y la exposición al látex.
la anafilaxia. Todos los mediadores actuando sobre los órganos Los tipos de alimentos implicados en la anafilaxia dependerán
diana van a ser los responsables de las manifestaciones clínicas. de los hábitos de consumo de cada zona geográfica. En Esta-
La histamina activa los receptores H1 y H2. El prurito, urticaria, dos Unidos, el cacahuete es el alimento que más frecuentemente
rinorrea, taquicardia y el broncoespasmo son originados por la produce la anafilaxia, mientras que en Australia son el huevo y
activación de receptores H1, mientras que la activación de los los productos lácteos y en Europa los frutos secos, el marisco,
receptores H1 y H2 produce el enrojecimiento, cefalea y la hipoten- el huevo, la leche y algunas frutas como el melocotón. La edad
sión. Los signos y síntomas gastrointestinales también están cau- influye en el alimento responsable de la anafilaxia, siendo la leche
sados por la histamina, que produce la contracción del músculo y el huevo las primeras causas en niños menores de 2 años, y los
liso intestinal e hipersecreción glandular. Recientemente, recep- frutos secos como la avellana y el anacardo en preescolares.
tores para la histamina H3 han sido implicados en la anafilaxia En adultos, las causas más frecuentes de anafilaxia son los
actuando directamente sobre el aparato cardiovascular. La unión fármacos y las picaduras de insectos.
de la histamina al receptor H1 estimula a las células endoteliales a La anafilaxia por alimentos ocurre rápidamente en la pri-
producir óxido nítrico, un potente vasodilatador, contribuyendo mera hora después del contacto con el alimento, aunque existen,
a la gravedad de la anafilaxia. Los productos del metabolismo del en ocasiones, reacciones retardadas 3 a 6 horas después de la
ácido araquidónico (leucotrienos y prostaglandinas) contribuyen ingesta. En estos casos suelen estar implicados cofactores como
a desarrollar el cuadro clínico de la anafilaxia siendo importantes el ejercicio, o desencadenados por el parásito Anisakis, o causados
en el desarrollo de la anafilaxia intratable. La triptasa inactiva por la ingestión de carne roja por la presencia de anticuerpos
rápidamente el fibrinógeno e inhibe la coagulación. Este efecto IgE dirigidos contra el carbohidrato galactosa-alfa-1,3-galactosa
sobre la coagulación se incrementa con la liberación de heparina (alfa-Gal) también presente en algunos anticuerpos terapéuticos
desde los mastocitos. El PAF incrementa la libración de histamina como el cetuximab. Alfa-Gal está presente en las garrapatas, lo
y serotonina de las plaquetas. que podría explicar la fuerte asociación entre la IgE anti alfa-Gal
Los órganos diana de la anafilaxia, que nos van a condicionar y las picaduras de garrapatas, con el desarrollo de la alergia a las
la gravedad, son el respiratorio y el cardiovascular que conducirán carnes rojas como fenómeno secundario.
94 Anafilaxia en la edad pediátrica

TABLA II. Anafilaxia: diferencias según agente desencadenante. Látex


La incidencia de alergia al látex se incrementó en los años
Alimentos Fármacos Picaduras
80 y 90, existiendo un aumento del riesgo en atópicos, en niños
Edad Niños Adultos Adultos sometidos a múltiples operaciones en los primeros años de la
Sexo Mujer > varón Mujer ≥ varón Varón >> mujer vida (espina bífida) y en personal sanitario. El mecanismo inmu-
nológico subyacente puede ser una reacción tipo I o IgE mediada
Tiempo latencia 1-120 minutos 0-60 minutos 0-30 minutos
con manifestaciones clínicas de urticaria, rinitis, asma o anafi-
Clínica Respiratoria Respiratoria laxia o una reacción tipo IV (celular) manifestada clínicamente
Gastrointestinal Cardiovascular por dermatitis de contacto. La clínica aparece más tardíamente
Agravantes Atopia Enfermedades cardiovasculares durante el procedimiento quirúrgico cuando la comparamos con
Asma Mastocitosis los casos por relajantes musculares u otros fármacos. La clínica de
la alergia al látex es más grave conforme aumenta en número de
intervenciones quirúrgicas a las que es sometido el niño y cuanto
más precozmente se realizan. En los niños con espina bífida y
Existen ciertas diferencias en el desarrollo de la anafilaxia con historia clínica de alergia al látex deberá realizarse los pro-
según el tipo de agente desencadenante (Tabla II). Las reacciones cedimientos quirúrgicos en un ambiente libre de látex. En estos
a picaduras de himenópteros, sobre todo de abejas y avispas, son pacientes de riesgo, es necesario establecer medidas de prevención
de instauración rápida, generalmente antes de los 10 minutos. El primaria habiéndose conseguido descensos significativos tanto en
riesgo de reacciones sistémicas tras una picadura con reacción las cifras de sensibilización a látex (55% vs. 5%) como en las cifras
sistémica previa es del 10% y habitualmente serán de gravedad de alergia (37% vs. 0,8%).
similar o más leves y solo 1-3% presentarán síntomas más graves.
En el ámbito hospitalario, la etiología de la anafilaxia presenta Fármacos
ciertas peculiaridades que hace que esta sea en cierto modo dife- La vía por la que se administra el fármaco es importante en la
rente de la anafilaxia fuera de este ámbito: rapidez del comienzo de las manifestaciones clínicas. La adminis-
• La existencia de cirugía y sus correspondientes medicaciones tración intravenosa va a condicionar un desarrollo de los síntomas
anestésicas. anafilácticos de forma más rápida que cuando se administra por
• Uso habitual del látex. vía oral. Los betalactámicos y los antiinflamatorios no esteroideos
• Empleo frecuente de fármacos de uso hospitalario adminis- (AINEs) son los fármacos más frecuentemente implicados en la
trados por vía parenteral. anafilaxia asociada a medicamentos en niños. La alergia a beta-
• Realización de las pruebas de provocación con alimentos y lactámicos en la edad pediátrica es rara, siendo la amoxicilina
fármacos. sobre todo el antibiótico más implicado cuyas manifestaciones
clínicas son habitualmente leves, de forma general, exantemas
Anafilaxia perianestésica maculopapulares.
Las anafilaxias en quirófano ocurren en la población general La anafilaxia tras inmunizaciones rutinarias se estima en 1,5
con una frecuencia de 1/3.500-25.000 anestesias, con una mor- eventos por cada millón de administraciones. Las vacunas más
talidad del 6%. Los relajantes musculares (vecuronio, atracurio, frecuentemente implicadas son la triple vírica y la de influenza.
pancuronio) son los principales agentes causales de la anafilaxia Con la vacuna triple vírica ha existido una gran controversia sobre
IgE mediada (60,8%) seguidos del látex (27%), antibióticos (15%), su administración a niños con alergia a huevo de gallina, habiendo
coloides (14%), agentes hipnóticos (12%) y opiáceos (9%). Alguna quedado claramente establecido la inocuidad de su uso en estos
de estas medicaciones contiene sustancias relacionadas con ali- pacientes. Diferente es el caso de la vacuna antigripal que sí puede
mentos como, por ejemplo, el propofol, que contiene proteínas contener cantidades significativas de proteínas de huevo, aunque
de huevo y soja por lo que estará contraindicado su uso en niños es excepcional que ocasione reacciones anafilácticas en pacien-
con alergia a estos alimentos. Antisépticos tópicos como la clor- tes alérgicos. Las recomendaciones sobre la aproximación a las
hexidina también se han relacionado con cuadros anafilácticos. reacciones alérgicas después de la vacunación o la alergia a los
Los signos y síntomas de la anafilaxia peri-anestésica no difie- componentes de la vacuna han sido recientemente publicadas
ren de los de la anafilaxia en general, pero pueden estar enmasca- por la Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergia y Asma
rados por las situaciones relacionadas con el acto quirúrgico como Pediátrica y son objeto de revisión en otro capítulo de este tratado.
son la hipovolemia, la sedación/anestesia profunda (incapacidad Los contrastes radiológicos son una causa muy poco frecuente
de expresarse), bloqueos nerviosos, etc. Los síntomas cutáneos de anafilaxia pediátrica.
suelen ser evidentes, pero pueden estar ocultos a nuestra vista El aumento de tratamientos quimioterápicos y terapias sobre
por los campos quirúrgicos. Deberemos sospechar la anafilaxia dianas concretas con los nuevos fármacos biológicos monoclo-
cuando tras la inducción de la anestesia o la administración nales ha incrementado las reacciones anafilácticas a estos nuevos
parenteral de un agente terapéutico aparece a los pocos minu- fármacos.
tos dificultades para la intubación por edema laríngeo, aumento
de las necesidades de asistencia ventilatoria por existencia de Pruebas de provocación con alimentos
broncoespasmo, aparición de brusca hipotensión. En algunos El diagnóstico de la alergia alimentaria está basado en la rea-
casos el colapso cardiovascular puede ser la única manifestación lización de la prueba de provocación oral con el alimento sospe-
de una anafilaxia. choso. Se han intentado establecer valores de tamaño de prick y
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de IgE específica a partir de los cuales la probabilidad de presentar TABLA III. Frecuencia de afectación de órganos y sistemas en la
una prueba de provocación positiva sea muy alta, con el fin de anafilaxia.
evitar el riesgo que supone siempre su realización. La prueba de
Órganos y sistemas Frecuencia
provocación es una prueba de riesgo y debe realizarse siempre
en un medio adecuado, en el que puedan tratarse las reacciones Cutáneo 90%
graves que se produzcan, aunque generalmente son seguras y es Aparato respiratorio 70%
excepcional que sucedan reacciones graves. Tracto gastrointestinal 30-45%

Anafilaxia inducida por ejercicio (AIE) Sistema cardiovascular 10-45%


Es un trastorno poco frecuente, con una prevalencia estimada Sistema nervioso central 10-15%
entre adolescentes de 11-15 años, del 0,03%. En su forma clásica
se caracteriza por la presencia de habones de 1 a 2,5 cm de diáme-
tro, progresión a angioedema y colapso cardiovascular. La forma
variante, menos común, se manifiesta por lesiones puntiformes horas. Los síntomas pueden ocurrir en cualquier orden, aunque
similares a la urticaria colinérgica y progresión a shock. Un alto los síntomas cutáneos suelen ser los que primero se manifiestan
porcentaje de este grupo de pacientes tiene una historia personal (90%) y también los más habituales seguidos por los síntomas
de atopia. En el 30-50% de los casos el paciente ha ingerido en respiratorios y cardiovasculares. El prurito palmo-plantar, de cuero
horas previas un alimento al que está sensibilizado (anafilaxia cabelludo y pabellones auriculares pueden ser signos incipientes
inducida por ejercicio dependiente de alimento específico). Los de anafilaxia. Algunos pacientes refieren tener la sensación de
alimentos frecuentemente implicados son: trigo, otros cereales, “muerte inminente”. En ocasiones, si la progresión es muy rápida,
frutos secos, frutas y pescados. Cofactores a considerar es la toma los síntomas cutáneos pueden no estar presentes en el comienzo de
coincidente de AINEs o de alcohol. En el 36-44% de estos casos, la anafilaxia, ser muy leves y transitorios y en un 18% de los casos
según las series, no se consigue identificar un alimento específico. estar ausentes. No debemos olvidar que el shock cardiovascular
Los pacientes con anafilaxia inducida por el ejercicio dependiente puede ser la manifestación inicial de una anafilaxia. En la edad
de alimentos pueden tolerar la ingestión del alimento causante sin pediátrica los síntomas respiratorios se observan más frecuente-
complicaciones en ausencia de ejercicio y también pueden realizar mente que en adultos y puede ser debido a que los alimentos, que
el ejercicio sin dificultad en ausencia de exposición al alimento son la causa principal de anafilaxia en niños, tienden a producir
causante. Esto sugiere que este trastorno implica la pérdida tem- síntomas respiratorios a diferencia de las picaduras de himenópte-
poral de tolerancia como resultado de algún cambio fisiológico ros y los fármacos, causas habituales de anafilaxia en adultos, que
inducido por la combinación de la actividad física y el alimento producen más manifestaciones cardiovasculares. Los problemas
causante. respiratorios, sobre todo broncoespasmo y la disnea (45-60%),
Se han propuesto múltiples teorías para explicar la anafilaxia son frecuentes en la infancia y suelen ser la causa de muerte por
inducida por el ejercicio dependiente de alimentos. La permea- anafilaxia más que la patología cardiovascular. Síntomas como el
bilidad intestinal aumenta durante el ejercicio y, por lo tanto, las estridor y la afonía o disfonía (25- 50%) deben alertarnos de un
proteínas alergénicas pueden tener un mayor acceso al sistema cuadro grave pudiendo producirse un edema agudo de glotis. Por
inmune asociado al intestino. Los fármacos antiinflamatorios no otra parte, la existencia de un asma mal controlada es un factor
esteroideos (AINE) y el alcohol pueden actuar como codesenca- de riesgo en la gravedad de la anafilaxia, ocurriendo casi todos los
denantes de la anafilaxia inducida por el ejercicio dependiente de casos fatales en niños con asma. Asimismo, los dolores abdomi-
alimentos, debido a su capacidad para aumentar la permeabilidad nales intensos de tipo cólico (30%) frecuentemente acompañados
intestinal. Otros posibles mecanismos fisiopatológicos incluyen el de vómitos (20%) y diarrea nos deben hacer sospechar una anafi-
aumento en los niveles de gastrina, los cambios de osmolaridad, las laxia grave. Síntomas y signos cardiovasculares incluyen el dolor
anomalías del sistema nervioso autónomo, la activación de la trans- torácico (6%), hipotensión (15-30%), arritmias cardiacas y muy
glutaminasa o la desregulación de las células inmunes intestinales. raramente en niños el cuadro de choque con un gran descenso del
tono venoso y marcada extravasación de fluidos con descenso del
Anafilaxia idiopática retorno venoso y depresión de la función miocárdica. Las mani-
En algunos niños, la anafilaxia es de causa idiopática no festaciones neurológicas son mucho menos frecuentes (Tabla III).
pudiendo demostrarse ningún desencadenante. Es un diagnós- En lactantes, el diagnóstico clínico es todavía más difícil por-
tico de exclusión, por lo que debe realizarse un estudio minucioso que muchos de los síntomas no los pueden expresar (prurito,
y completo descartando enfermedades sistémicas subyacentes, sensación de muerte, odinofagia) y otros síntomas son habituales
angioedema hereditario y mastocitosis sistémica. de niños normales (regurgitaciones, heces blandas). Es típica la
presencia de intensa irritabilidad y además, frecuentemente, es
CLÍNICA el primer episodio de anafilaxia por lo que si no se tiene un alto
Las manifestaciones clínicas de la anafilaxia son tan amplias índice de sospecha puede pasar desapercibida.
que pueden hacer difícil su diagnóstico. Las manifestaciones clí- Hasta un 4% de los casos pueden presentar reacciones bifási-
nicas suelen comenzar generalmente antes de los 30 minutos tras cas con recurrencia de la anafilaxia a las 8-72 horas del episodio
la ingesta de un alimento e incluso mucho antes si la causa es inicial sin nueva exposición al desencadenante inicial. Cuando
una picadura de himenópteros o un fármaco administrado por ocurren, afectan generalmente a los mismos órganos y sistemas
vía parenteral, pero, en ocasiones, puede demorarse hasta varias que la reacción inicial. La gravedad puede ser igual o mayor que
96 Anafilaxia en la edad pediátrica

en la reacción inicial. Aunque no existen datos concluyentes se TABLA IV. Gravedad de la reacción anafiláctica.
han indicado como factores de riesgo de las reacciones bifásicas: la
Leve
anafilaxia grave, la administración de grandes dosis de adrenalina
• Piel: prurito, eritema, urticaria, angioedema, súbito picor de ojos y nariz
en la reacción inicial, el edema laríngeo en la primera reacción, el
comienzo lento de los síntomas (acontecida más de 30 minutos • Digestivo: prurito oral, hormigueo, náuseas, vómitos y dolor
abdominal leve
tras la exposición al desencadenante) y, fundamentalmente, el
• Respiratorio: rinitis, prurito faríngeo, opresión en el pecho y asma leve
retraso en la administración de adrenalina. Cuando concurren
• Cardiovascular: taquicardia (incremento mayor de 15 pulsaciones/
varios de estos factores de riesgo, el peligro de presentar reacciones
minuto sobre la basal)
bifásicas aumenta hasta el 20%.
• Sistema nervioso: cambio en el nivel de actividad, ansiedad
Dada la gran variabilidad de la sintomatología clínica de la
anafilaxia, tiene gran interés disponer de un sistema de puntua- Moderada
ción que sea útil para el diagnóstico y tratamiento, graduando la • Piel: cualquiera de las anteriores
gravedad de la reacción, por ello la Academia Europea de Alergia • Digestivo: mayor dolor abdominal, aumento de los vómitos y diarrea
e Inmunología Clínica (EAACI) establece la clasificación de la • Respiratorio: disfonía, disfagia, estridor, tos perruna, disnea, asma
gravedad de la anafilaxia (Tabla IV). moderada
Los niños que han sufrido una anafilaxia tienen una mayor • Cardiovascular: taquicardia
probabilidad de sufrir otra reacción. En general, cuanto más grave • Sistema nervioso: mareo, sensación de muerte inminente
haya sido la última anafilaxia, mayor será el riesgo de futuras Grave
anafilaxias, aunque niños con reacciones leves pueden llegar a • Piel: los anteriores
padecer un cuadro grave. La gravedad de la reacción también se ha • Digestivo: pérdida del control intestinal
relacionado con el tipo de alimento desencadenante. El cacahuete • Respiratorio: cianosis, saturación O2 < 92%, parada respiratoria
y los frutos secos están asociados a reacciones con mayor gravedad. • Cardiovascular: hipotensión, arritmias, bradicardia severa, paro
cardiaco
DIAGNÓSTICO • Sistema nervioso: confusión, pérdida de conciencia
El diagnóstico debe ser fundamentalmente clínico por tratarse
La severidad se basará en el sistema más afectado. Los síntomas y signos en
de un proceso grave que requiere un tratamiento inmediato. Se negrita obligan a utilizar adrenalina.
realizará una historia clínica breve, dirigida y meticulosa incluyén-
dose los antecedentes de anafilaxias previas, de atopia, presencia
de asma, ingesta de nuevos alimentos, medicaciones y picaduras
de insectos. Es preciso saber que la anafilaxia puede ser la primera medición en laboratorio de estos mediadores puede ayudar al
manifestación de una reacción de hipersensibilidad, por lo que diagnóstico (Figura 2). Los niveles de triptasa alcanzan su pico a
la falta de una historia alérgica previa no descarta el diagnóstico. los 60-90 minutos después del comienzo de la anafilaxia y pueden
Como las manifestaciones cutáneas son las más frecuentes es obli- persistir elevados hasta 5-6 horas después. La histamina alcanza su
gatorio examinar toda la superficie cutánea buscando lesiones de máximo nivel a los 5-10 minutos de iniciado el cuadro y retorna a
urticaria y angioedema. valores normales a los 60 minutos, lo que limita su uso clínico, no
ocurriendo así con la triptasa que es sencilla de recoger y dispo-
Estudios complementarios en la urgencia nemos de sistemas comerciales automatizados de lectura (sistema
La triptasa y la histamina son mediadores preformados que se UNICAP® fluoroenzimoinmunoensayo, ThermoFisher) que nos
encuentran en los mastocitos y en los basófilos (estos contienen miden la triptasa total (Figura 3). En el suero existen dos formas
menos triptasa y más histamina) y son rápidamente liberados de triptasa, la α-triptasa producida y segregada habitualmente por
ante diversos estímulos iniciando el cuadro de la anafilaxia. La los mastocitos y la β-triptasa liberada durante la degranulación

Antecedentes anafilaxia Clínico


Antecedentes atopia
Ingesta nuevos alimentos Tratamiento
Medicamentos, picaduras Historia clínica
Asma
Triptasa

Protocolizar
A) Mínimo 1 toma 1-2 h
Histamina del inicio de la clínica
B) Mejor 3 tomas seriadas:
Basófilo Mastocito β-triptasa 1. Una vez iniciado el
> Histamina < Histamina Carboxipeptidaxa A3 tratamiento
Quimasa 2. 1-2 h del inicio de clínica Figura 2. Anafilaxia: esquema diag-
< β-triptasa > β-triptasa PAF 3. A las 24 h (nivel basal) nóstico. Valores de triptasa patológicos:
> 11,4 ng/ml.
Anafilaxia en pediatría 97

100
Signos y síntomas Enfermedades
90
• Reacción vasovagal
• Shock hipovolémico/séptico
80 • Hipotensión • Síndrome carcinoide
• Síndrome hombre rojo
70 • Enrojecimiento • Escombroidosis
• Ingestión glutamato
Nivel alcanzado %

60 • Urticaria • Mastocitosis
• Asma
50 • Dificultad • Disfunción cuerdas vocales
respiratoria • Aspiración cuerpo extraño
40 • Laringitis
• Angioedema • Enfermedad del suero
30 • Angioedema herediatario
• Síncope • Reacción vasovagal
20 • Ataque pánico
• Invaginación intestinal
10

0 Figura 4. Anafilaxia: diagnóstico diferencial.


0 30 60 90 120 150 180 210 240
Tiempo (minutos)
hayan sufrido una anafilaxia deben ser remitidos para valoración
Triptasa Histamina por un especialista en alergia pediátrica. Un resultado positivo
en la prueba del prick o la detección de un nivel elevado de IgE
Figura 3. Valores de triptasa e histamina en el curso de una reacción específica no son diagnósticos de anafilaxia, sino que únicamente
anafiláctica. nos confirman la presencia de sensibilización y nos proporcionan
información para la prevención de futuros episodios de anafilaxia,
al evitar el alérgeno desencadenante. También, nos permitirá esta-
mastocitaria, por lo que los niveles de β-triptasa aumentan durante blecer cuando sea posible un tratamiento etiológico con vacunas
la anafilaxia y los de la α-triptasa en los casos de mastocitosis, antialérgicas que son altamente eficaces como en el caso de la
aunque es enzimáticamente inactiva. Se deben recoger 3 muestras alergia a picaduras de abejas o avispas
de triptasa, la primera tras iniciar el tratamiento, la segunda a las
2 horas desde el inicio y la tercera a partir de las 24 horas para DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
conocer el nivel basal del niño, debiendo centrifugarse y guardarse El diagnóstico diferencial de la anafilaxia en pediatría es amplio
entre 2-8°C, si puede procesarse en menos de 24 horas o conge- e incluye numerosos cuadros clínicos (Figura 4). La hipotensión la
larse a -20°C hasta poder realizar la determinación. Se consideran podemos encontrar en shock de otras causas como el séptico o el
patológicas cifras superiores a 11,4 ng/ml. Su utilidad es bastante shock hipovolémico. No es infrecuente encontrar un diagnóstico de
limitada, dado que frecuentemente los niveles detectados de trip- sepsis clínica que realmente ha sido una anafilaxia tras la ingesta de
tasa se encuentran dentro de rangos normales, y en estos casos un fórmula adaptada o de otro alimento recientemente introducido en
aumento del 30% sobre los valores basales es considerado signifi- su alimentación. La reacción vasovagal también puede parecer una
cativo para reacciones desencadenadas por alimentos. La prueba anafilaxia, aunque suele faltar la urticaria y la disnea, y la piel esta
tiene un PPV de 93% y un NPV de 54% y parece que es de más típicamente pálida y fría. Se caracteriza por sudoración, náuseas,
utilidad realizar medidas seriadas durante el proceso y determinar vómitos y casi siempre bradicardia, siendo este uno de los signos
el valor basal cuando la anafilaxia se ha resuelto completamente más útiles para distinguir las reacciones vasovagales de la anafi-
que el realizar una única medida. La triptasa se eleva muy poco laxia, que habitualmente cursa con taquicardia. La invaginación
en la anafilaxia por alimentos, la principal causa de anafilaxia en intestinal, el síndrome carcinoide, síndromes postprandiales como el
niños, quizás por mayor implicación en estos casos de los basófilos escombriforme por envenenamiento por histamina presente en
que como habíamos dicho previamente contienen menos triptasa. los pescados, la urticaria pigmentosa, las mastocitosis sistémicas, la
En un futuro, la medición de otros marcadores de activación de exacerbación asmática, la disfunción de cuerdas vocales, la aspiración
mastocitos y basófilos como son la β-triptasa, carboxipeptidasa cuerpo extraño, el angioedema hereditario por deficiencia de C1inh, la
A3 (permanece elevada hasta 36 horas tras la anafilaxia), PAF, enfermedad del suero y los ataques de pánico son otras enfermedades
prostaglandina D2, leucotrieno E4 o un amplio panel de estos con las que tenemos que realizar el diagnóstico diferencial.
marcadores nos facilitarán el diagnóstico. El principal problema a la hora de realizar el diagnóstico
correcto de la anafilaxia es el desconocimiento de esta enfermedad.
Diagnóstico etiológico
En la infancia, la mayoría de los cuadros de anafilaxia están TRATAMIENTO
mediados por un mecanismo inmunológico IgE mediado, gene- Como en todo paciente gravemente enfermo el tratamiento
ralmente desencadenado por alimentos. Todos los pacientes que de la anafilaxia comienza con una rápida evaluación y manteni-
98 Anafilaxia en la edad pediátrica

TABLA V. Dosis, preparación y vía de administración de los principales medicamentos utilizados en la anafilaxia.
Fármaco Vía Dosis, preparación y modo de administración
Adrenalina 1/1.000 Intramuscular 0,01 mg/kg (se debe repetir cada 5-10 min si es necesario) (máximo 0,3-0,5 mg)
1 ml = 1 mg Intravenosa 1/10.000. 1 ml de adrenalina + 9 ml de SF o SG5%
• Bolo 1 ml = 0,1 mg
0,01 mg/kg (se debe repetir cada 5-15 min si es necesario (máximo 0,3 mg)
• Perfusión continua kg x 0,3 = mg adrenalina a añadir hasta 50 cc de SF o SG5%
1 ml/hora = 0,1 µg/kg/min
0,1-3 µg/kg/min
Intraósea Igual que bolo intravenoso
Intratraqueal 0,1 mg/kg diluido en 5 ml de SF
Inhalación 3 ml (adrenalina 1/1.000) + 1-2 ml de SF
Noradrenalina Intravenosa kg x 0,3 = mg noradrenalina a añadir hasta 50 cc de SF o SG 5%
perfusión continua 1 m/7 hora = 0,1 µg/kg/min
0,1-2 µg/kg/min
Dopamina Intravenosa kg x 3 = mg dopamina a añadir hasta 50 cc de SG 5%
perfusión continua 1 cc/hora = 1 µg/kg/min
2-15 µg/kg/min
Atropina 1 ml = 1 mg dosis Intravenosa bolo 0,02 mg/kg (se puede repetir cada 5 min si es necesario) (mínimo 0,1 mg dosis, máximo 0,5 mg)
Glucagón 1 ml = 1 mg Intravenosa
• Bolo 0,03-0,1 mg/kg (se puede repetir cada 15 min si es necesario)
• Perfusión 5 mg en 250 ml de SG 5%
1 ml = 20 µg
5-15 µg/min
Metilprednisolona Intravenosa
• Bolo 1-2 mg/kg (máximo 125 mg)
• Mantenimiento 1-2 mg/kg cada 6-8 horas
Prednisona Oral 1-2 mg/kg cada 6-8 horas
Hidrocortisona Intravenosa 10-20 mg/kg (máximo 500 mg)
Budesonida Inhalación 2 mg + 2 ml SF
Salbutamol Inhalación 0,15 mg/kg + 4 cc SSF (máximo 5 mg)
Intravenosa
• Bolo 5-10 µg/kg lento
• Perfusión continua kg x 0,75 = mg de salbutamol a añadir a 50 cc SG 5%
1 cc/h = 0,25 µg/kg/min
0,25-5 µg/kg/min
Dexclorfeniramina Intravenosa 0,15-0,3 mg/kg/día cada 6-8 horas (máximo 5-10 mg)
Ranitidina Intravenosa 0,5-1 mg/kg/6 horas (máximo 50 mg)
SF: suero fisiológico; SG 5%: suero glucosado al 5%.

miento de la vía aérea, respiración y circulación (normas ABC) y tratamientos posteriores se aplican sobre la base de la respuesta
el triángulo de evaluación pediátrica. Si el niño cumple alguno clínica a la adrenalina (Tabla V).
de los tres criterios de anafilaxia antes mencionados debe recibir
inmediatamente adrenalina e incluso los pacientes que presentan Pauta de actuación en el hospital o centro médico
síntomas pero que todavía no cumplen estrictamente los criterios Un protocolo de actuación práctico puede ser el reflejado
diagnósticos, pero tienen historia previa de anafilaxia, deben ini- en la Figura 5. Como en todo paciente gravemente enfermo el
ciar el tratamiento con adrenalina. El retraso en la administración tratamiento de la anafilaxia comienza con una rápida evaluación
de adrenalina nos puede llevar a un grave compromiso respira- y mantenimiento de la vía aérea, respiración y circulación. Las
torio, colapso cardiovascular e incluso muerte. Cualquier otro intervenciones farmacológicas en la anafilaxia han cambiado poco
tratamiento en este momento debe considerarse secundario. Los en los últimos 60 años. Todos los medicamentos para tratar la
Anafilaxia en pediatría 99

Evaluación ABC
Estimar peso Monitorización
Vía aérea, respiración, circulación

Parada cardiorrespiratoria Eliminar Afectación respiratoria, hipotensión o colapso


alérgeno Adrenalina i.m.
Actuación según protocolo Considerar adrenalina si reacción previa severa, asma

Hipotensión o colapso Estridor Sibilantes Solo urticaria/angioedema


Adrenalina 1:1.000 i.m. • Oxígeno alto flujo • Oxígeno alto flujo • Oxígeno • Dexclorfeniramina v.o.
dosis (cara lateral de muslo) • S. fisiológico 20 ml/kg i.v. • Adrenalina • Salbutamol • Si asmático dar salbutamol
0,01 ml/kg • Dexclorfeniramina nebulizada: inh. 0,03 cc/kg + metilprednisolona
i.v. ½-1 amp. 3 amp. + 1 cc SSF • Observación 4 horas
• Ranitidina 0,5-1 mg/kg
• Decúbito
Observación Si vómitos persistentes o
• Si ha tenido síntomas dolor abdominal
respiratorios vigilar 6-8 h Si no respuesta en 5-10’: Si distrés resp. o no Si no respuesta considerar adrenalina i.m.
• Si hipotensión o colapso • Repetir adrenalina i.m. respuesta en 5-10’: en 5-10’:
vigilar 24 h. Valorar UCI • Repetir bolo de fluidos • Adrenalina i.m. • Adrenalina i.m.
• Preparar adrenalina i.v. • Budesonida neb. • Canalizar vía i.v.
2 mg
• Canalizar vía i.v.

ALTA: Si no respuesta en 5-10’: Si no respuesta en 5-10’:


Si alérgeno por
Plan escrito de actuación ante anafilaxia • Budesonida neb. 2 mg • Salbutamol inh.
punción:
Normas evitación alérgeno • Adrenalina i.m. • Adrenalina i.m.
• Torniquete
Adrenalina autoinyectable: 10-25 kg Adreject 0,15 • Metilpredn. i.v. 2 mg/kg • Salbutamol i.v. (valorar)
proximal
>25 kg Adreject 0,3 • Dexclorfen. i.v. ½-1 amp. • Metilpredn. i.v. 2 mg/kg
• Adrenalina distal
Antihistamínicos y prednisona (1-2 mg/kg) x 72 h • Dexclorfen. i.v. ½-1 amp.
Remitir a especialista

Figura 5. Guía de tratamiento de la anafilaxia. Modificado de Allergy. 2007; 62: 857.

anafilaxia se introdujeron previamente a la época de la medicina TABLA VI. Efectos farmacológicos de la adrenalina.
basada en la evidencia. No existen estudios prospectivos en niños
ni adultos realizados durante la anafilaxia que evalúen las dosis Efectos α-adrenérgicos
óptimas, su biodisponibilidad ni la incidencia de efectos adversos. • ↑ resistencias periféricas vasculares
• ↑ presión sanguínea
Adrenalina • ↑ perfusión de arterias coronarias
Es el fármaco de elección en el tratamiento de la anafilaxia y • ↓ angioedema y la urticaria
debe administrase lo más precozmente posible. Existen estudios Efectos β1-adrenérgicos
en modelos animales de anafilaxia que muestran que la adminis- • ↑ frecuencia cardiaca y contracción
tración de adrenalina en el momento de la mayor hipotensión
Efectos β2-adrenérgicos:
no produce mejoría hemodinámica, de ahí la importancia de uso
• Broncodilatación
precoz, existiendo un periodo ventana durante la anafilaxia en el
• Inhibición de la liberación de mediadores
cual dosis pequeñas de adrenalina pueden ser efectivas.
No existe ninguna contraindicación absoluta para el uso de
adrenalina en un niño con anafilaxia grave. Aunque su margen
terapéutico es muy estrecho, sus efectos a1, b1 y b2-agonistas
juegan un papel clave en revertir los síntomas de la anafilaxia Son indicaciones para la administración de adrenalina las
(Tabla VI). Su efecto vasoconstrictor α-adrenérgico revierte la siguientes:
vasodilatación periférica mejorando la hipotensión y reduciendo • Anafilaxia que presente signos o síntomas respiratorios y car-
también la urticaria y el angioedema. Asimismo, puede disminuir diovasculares.
la absorción del antígeno desde el lugar de penetración, como es • Antecedentes de reacciones severas previas.
el caso de una picadura. Los efectos β-adrenérgicos producen • Síntomas digestivos intensos.
broncodilatación, efecto cronotrópico e inotrópico sobre el mio- • Historia de asma no controlada.
cardio e indirectamente aumento del flujo coronario e inhibición La vía de administración de elección es intramuscular, en la
de la liberación de mediadores desde los mastocitos y basófilos. zona anterolateral del músculo vasto externo. Dosis: 0,01 mg/
100 Anafilaxia en la edad pediátrica

kg (0,01 ml/kg) de la concentración 1:1.000 (1 ml = 1 mg = 1 Fluidos


ampolla), hasta un máximo de 0,3-0,5 ml. Puede repetirse si es Deben canalizarse 1 o 2 vía intravenosas que nos permi-
necesario cada 5-15 minutos según necesidad. El retraso en la tan la administración de grandes volúmenes de líquidos. En
administración de adrenalina contribuye a la mortalidad por ana- algunos estudios de anafilaxia intraoperatoria se ha visto que
filaxia y aumenta la probabilidad de sufrir reacciones bifásicas. puede extravasarse hasta 50% del volumen sanguíneo circulante
No se debe tener miedo a utilizar la adrenalina por sus posibles en 10 minutos. Por ello, se debe administrar rápidamente una
efectos adversos cardiacos, ya que en la anafilaxia el corazón es perfusión de soluciones de cristaloides, a dosis de 20 cm3/kg
uno de los órganos afectados y las arritmias e isquemia miocár- en 10-20 minutos. Puede repetirse la dosis si es necesario hasta
dica pueden ocurrir incluso aunque no se administre adrenalina. un máximo de 60 cm3/kg. Si a pesar de estos altos volúmenes
En casos de anafilaxia refractaria a múltiples dosis de adrena- persiste la hipotensión se requiere soporte inotrópico con nora-
lina intramuscular, en estado de shock profundo o parada cardiaca drenalina o dopamina.
se debe administrar la adrenalina por vía intravenosa, bien en Si no se consigue un rápido acceso intravenoso puede utilizarse
forma de bolos de 0,1 a 0,3 ml de la dilución al 1/10.000 (1 en niños la vía intraósea.
ampolla de adrenalina + 9 ml de suero fisiológico) o en perfusión
continua a dosis de 0,1 µg/kg/min hasta una dosis máxima de 10 Oxígeno
µg/min, siendo este método más seguro que la administración Todos los pacientes con anafilaxia deben recibir oxígeno con
de bolos intravenosos. Debe administrarse bajo monitorización mascarillas de alto flujo (12-15 L/min), sobre todo si presentan
cardiaca preferentemente en unidades de cuidados intensivos síntomas respiratorios e hipotensión. La hipoxia puede agravar la
pediátricos dado el riesgo de arritmias ventriculares e infarto disfunción miocárdica, dificultando la recuperación de la hipo-
de miocardio, aunque la mayoría de los efectos adversos descri- tensión. Se instaurará monitorización continua de saturación de
tos han sido causados por la administración de dosis erróneas, oxígeno. Si existe compromiso grave de la vía aérea debe plantearse
diluciones inadecuadas o infundidas rápidamente. En modelos la intubación endotraqueal. En ocasiones, dado el grado de edema
caninos de anafilaxia con un grado importante de hipotensión, de orofaringe puede resultar imposible la intubación precisando
se ha comprobado que la adrenalina administrada por vía intra- incluso cricotiroidotomía.
muscular es ineficaz administrada en bolo por vía intravenosa,
consigue una mejoría leve y transitoria, y solo administrada en b2-agonistas inhalados
perfusión continua a altas dosis (hasta 0,45 µg/kg/min) consi- La administración de broncodilatadores nebulizados, salbuta-
gue una mejoría mantenida lográndolo únicamente por su efecto mol, a dosis de 0,15 mg/kg (máximo 5 mg) en 3 o 4 cm3 de suero
inotrópico. Si no es posible conseguir una vía intravenosa, puede salino, es útil en el tratamiento del broncoespasmo asociado a
administrarse la adrenalina por vía intraósea a dilución 1:10.000 a anafilaxia, pero de ningún modo sustituyen a la adrenalina intra-
dosis de 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg) con una dosis máxima de 1 mg. muscular.
Otras vías de administración como la sublingual están en fase
de investigación. En casos de hipotensión refractaria se utilizará Antihistamínicos
dopamina en perfusión continua a la dosis de 5-20 µg/kg/min No existe evidencia de su utilidad en la anafilaxia y su uso está
dependiendo de la respuesta de la tensión arterial. La dopamina basado únicamente en la tradición, recomendaciones de expertos
incrementa la fuerza y la frecuencia de la contracción del mio- y observaciones clínicas. Nunca su administración debe retrasar
cardio a la vez que mantiene el flujo mesentérico y renal. Si no el empleo de la adrenalina. Representan una segunda línea de
hay respuesta se empleará otros fármacos como la vasopresina tratamiento. Tienen poco efecto sobre la TA y un lento comienzo
y la noradrenalina. de acción. Útiles para el tratamiento del prurito, urticaria y angioe-
Si el niño presenta estridor laríngeo se puede administrar la dema. Se utiliza la dexclorfeniramina por vía parenteral, pero no
adrenalina por vía parenteral y por nebulización a dosis de 3 mg existe evidencia ni sobre las dosis a emplear ni sobre la frecuencia
+ 1 ml de suero salino. de su administración. La dosis clásicamente recomendada es de
La adrenalina administrada por vía intramuscular actúa rápi- 0,15 mg/kg. En la práctica se utiliza 2,5 mg en lactantes, 5 mg en
damente y de forma segura, pero, en ocasiones, puede ser un niños y hasta 10 mg en adolescentes. La combinación anti-H1 y
tratamiento insuficiente. La incidencia de anafilaxia refractaria anti-H2 es más efectiva en atenuar las manifestaciones cutáneas
oscila del 3 al 5% de los casos. Los factores de riesgo asociados a que el uso de anti-H1 solo. La ranitidina es el único anti-H2 que
la anafilaxia refractaria son desconocidos. tiene establecidas sus dosis en pediatría, 0,5-1 mg/kg cada 6 horas
(máximo 50 mg) por vía intravenosa.
Posición
El niño debe colocarse en decúbito supino con las extremida- Corticoides
des inferiores elevadas, salvo que presente dificultad respiratoria No deben utilizarse como primera línea de tratamiento de la
en cuyo caso deberá situarse en sedestación semiincorporado. En anafilaxia y no tienen ningún papel en el manejo de la fase aguda
adultos se ha constatado que esta posición equivale a una autoinfu- de la anafilaxia. Su efectividad no está determinada en ningún
sión de 1-2 litros de fluidos en el compartimento vascular central. ensayo clínico. Su utilidad en otras enfermedades alérgicas hace
En caso de pérdida de conciencia y con respiración espontánea se que se utilicen en anafilaxia. El comienzo de acción lento, en 1-2
recomienda posicionar al paciente en posición lateral de seguridad. horas, los hace inútiles en el manejo de la fase aguda y, por lo
Mantener la posición incorporada puede ser un factor de riesgo tanto, en disminuir la gravedad de la reacción inicial y de prevenir
para la anafilaxia mortal. la muerte por anafilaxia.
Anafilaxia en pediatría 101

TABLA VII. Autoinyectores de adrenalina. ¿Qué dosis recomendar?


Diagnóstico posible de anafilaxia
Peso Comentarios
< 10 kg • Dosis óptima (0,01 mg/kg): < 0,10 mg
Llamada a los servicios de emergencias
112 • No autoinyector disponible
• Si empleamos autoinyector de 0,15, administramos
Dificultad respiratoria, estridor, 1,5 veces más que la dosis recomendada
sibilancias, signos clínicos de choque • Alternativa: adrenalina precargada
• Riesgos: dosis incorrectas, retrasos en la administración
• Evaluar riesgo de dosis errónea versus habilidad para
Valorar inicio Posición supina con emplear la jeringa
maniobras RCP piernas elevadas
• Valorar prescribir autoinyectores de 0,15 mg

Autoinyector adrenalina 20 kg • Dosis óptima: 0,20 mg


intramuscular • No autoinyector disponible
• Si empleamos autoinyector de 0,15 mg, administramos
Repetir la dosis cada 5 minutos, 1,3 veces menos que la dosis recomendada
si no existe respuesta favorable • Si empleamos autoinyector de 0,3 mg, administramos
traslado a centro hospitalario 1,5 veces más que la dosis recomendada
• Habitualmente prescribir autoinyectores de 0,15 mg,
Figura 6. Actuación en niños ante una anafilaxia que ocurre en la comu- pero si el peso es > 20 kg y tiene alto riesgo de anafilaxia
nidad. prescribir autoinyector de 0,3 mg
25 kg • Dosis óptima (0,01 mg/kg): < 0,25 mg
• No autoinyector disponible
• Si empleamos autoinyector de 0,15 mg, administramos
Su uso puede prevenir la reacción bifásica, aunque no existe 1,7 veces menos que la dosis recomendada
evidencia definitiva contrastada de ello. Las dosis utilizadas son • Si empleamos autoinyector de 0,3 mg, administramos
1-2 mg/kg de metilprednisolona (máximo 125 mg) cada 6 horas 1,2 veces más que la dosis recomendada
o 10-20 mg/kg (máximo 500 mg) de hidrocortisona intravenosa. • Habitualmente prescribir autoinyectores de 0,3 mg
No se han demostrado diferencias entre las distintas formulaciones
utilizadas (hidrocortisona, prednisona o dexametasona). Siempre
deberán tenerse en cuenta los efectos adversos de la utilización de
corticoides.
autoinyectores disponibles sea baja y en otros excesiva y como la
Glucagón “ventana terapéutica” de la adrenalina (margen entre no eficacia
No hay estudios que indiquen aumento de incidencia de ana- y efectos adversos) es muy pequeña podemos producir efectos
filaxia en pacientes tratados con betabloqueantes, aunque si de adversos importantes como palpitaciones transitorias, palidez y
la gravedad, pero esto todavía es un motivo de controversia. Si la temblor tras su administración.
adrenalina es ineficaz, se administra glucagón a dosis de 1 a 5 mg Las dosis recomendadas dependiendo del peso del niño son:
(20-30 µg/kg máximo 1 mg en niños) cada 5 minutos seguido por • > 50 kg autoinyector de 0,50 mg.
infusión (5-15 µg/min) según respuesta clínica. Se debe proteger • > 25 kg autoinyector de 0,30 mg.
la vía aérea pues induce vómitos. El glucagón tiene propiedades • 10-25 kg autoinyector de 0,15 mg.
cronotrópicas e inotrópicas independientes del b-receptor. • < 10 kg emplear adrenalina precargada en jeringa.
Se ha demostrado que el riesgo de administrar una dosis inco-
Pauta de actuación en la comunidad rrecta de adrenalina cuando no se emplean dispositivos autoin-
El protocolo de actuación ante una anafilaxia que ocurre fuera yectores aumenta 10 veces, siendo todavía mayor cuando son los
de un ámbito médico sería el descrito en la Figura 6 e incluiría: padres los que las administran. Por otro lado, el tiempo requerido
para preparar la dosis está por encima de los 2 minutos y medio
1. Llamada a los servicios de emergencia cuando son los padres los encargados de su preparación, frente a
los 30 segundos de una enfermera/o de un servicio de urgencias.
2. Adrenalina autoinyectable Todo ello, dificulta el realizar un tratamiento domiciliario ade-
La anafilaxia se desencadena generalmente en el ámbito extra- cuado cuando se trata de lactantes con peso por debajo de los
hospitalario, por lo que el tratamiento con adrenalina lo deben 10 kg, exigiendo un entrenamiento previo importante por parte
iniciar los padres o el propio paciente con su administración por de los padres. En lactantes de alto riesgo con peso por encima de
medio de un dispositivo autoinyector. En el mercado existen única- lo 7,5 kg, dados los problemas antes mencionados es más práctico
mente tres presentaciones de adrenalina precargada en dispositivo recomendarles el autoinyector de 0,15 mg (Tabla VII).
autoinyector con dosis fijas de 0,15, 0,30 y 0,50 mg de adrenalina. La vía de administración de elección es la vía intramuscular
Dado que la dosis recomendada de adrenalina es de 0,01 mg/kg, consiguiéndose niveles en plasma más altos y más rápidamente
habrá niños en los que la dosis administrada con alguno de los que cuando se administra por vía subcutánea, debido al efecto
102 Anafilaxia en la edad pediátrica

vasoconstrictor de la adrenalina que retrasa su absorción. La admi- poder realizar medidas de evitación y prevenir futuros episodios
nistración subcutánea de adrenalina no tiene ningún papel en de anafilaxia. En niños en los que el mecanismo patogénico de
el tratamiento de la anafilaxia. El lugar de administración debe su anafilaxia sea una reacción inmunológica IgE mediada, con
ser el músculo vasto externo en la zona anterolateral del muslo un cuadro clínico compatible y una clara exposición al alérgeno
(probablemente por mayor flujo sanguíneo) equidistante de cresta previa a la anafilaxia, la demostración de una sensibilización frente
ilíaca y rodilla. En pacientes obesos, sobre todo niñas, es preciso a ese alérgeno sospechoso bien sea por pruebas cutáneas por el
saber que la distancia desde la piel al músculo vasto externo puede método prick como por la determinación de valores aumentados
ser mayor que la longitud de la aguja del autoinyector (1,43 cm), de IgE específica nos permitirá realizar un diagnóstico etiológico.
por lo que la medicación se inyectaría en tejido graso subcutáneo La anafilaxia es el único cuadro clínico en el que con una histo-
disminuyendo y retrasando su absorción y, por lo tanto, su efecto ria compatible y una demostración de la sensibilización frente al
terapéutico. El contexto actual de epidemia de obesidad nos indica alérgeno implicado permite realizar el diagnóstico sin tener que
que en un futuro próximo tendrá que aumentarse la longitud de recurrir a la prueba de provocación. La selección de alérgenos
la aguja de los dispositivos autoinyectores. Es importante recor- para la realización de las pruebas cutáneas vendrá orientada por
dar que hasta un 35% de los casos pueden requerir una segunda la historia clínica. En el caso de los alimentos podemos emplear
dosis de adrenalina. tanto extractos comerciales como realizar pruebas cutáneas con
Están en estudio nuevas formas de utilización de la adrenalina alimentos frescos por el método prick by prick. La determinación
incluyendo la administración sublingual, que nos ofrece la ventaja de los valores de la IgE específica también nos ayudará a la iden-
de su rápida absorción evitando además el metabolismo hepático tificación o confirmación del agente etiológico. Desgraciadamente
de primer paso y logrando concentraciones plasmáticas similares no existen valores de IgE específica que nos identifiquen a los
a las conseguidas con la administración intramuscular. niños en riesgo de anafilaxia. El diagnóstico por componentes es
útil en el estudio de la anafilaxia, ya que la presencia de sensibi-
3. Picaduras de himenópteros lización frente a determinadas proteínas como las proteínas de
En los casos de anafilaxia ocurridos después de una picadura almacenamiento de los frutos secos, sobre todo el ovomucoide
de himenópteros o tras la inyección de una vacuna antialérgica, (gal d 1) las 2S albúminas, como el ara h 2 del cacahuete, implican
se colocará, con las debidas precauciones, un torniquete venoso una mayor gravedad de las reacciones. En un futuro próximo, la
por encima del lugar de la inyección y se administrará adrenalina detección de sensibilización frente a determinados epítopos que
en la zona de inoculación con el fin de retrasar la absorción del marcan una mayor gravedad de las reacciones clínicas nos ayudará
alérgeno. El torniquete se liberará de 1 a 3 minutos cada 5 minutos a evaluar mejor el riesgo de posibles anafilaxias tras transgresio-
y no se mantendrá más de 30 minutos. nes. Asimismo, nuevas técnicas como el test de activación de los
mastocitos pueden servir para identificar aquellos pacientes que
HOSPITALIZACIÓN – ALTA están en mayor riesgo de desarrollar una anafilaxia. En los casos de
Todos los pacientes que experimenten una reacción anafiláctica anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de alimentos sobre
necesitan un periodo de observación hospitalaria, que será indi- todo trigo y frutas, el diagnóstico por componentes con la detec-
vidualizado según las características del paciente, de la gravedad ción de sensibilización a ω-5 gliadina y a proteínas transportadoras
de la reacción, de las posibilidades de supervisión del niño y de la de lípidos, LTPs, puede ayudar a su diagnóstico.
facilidad de acceso a los servicios de emergencias. Las reacciones En los casos en los que el diagnóstico etiológico sea dudoso se
bifásicas pueden ocurrir hasta en el 20% de los pacientes, general- requerirá, valorando siempre el riesgo, la realización de una prueba
mente en las primeras 8 horas, pero, en ocasiones, pueden darse de provocación graduada y controlada, realizada en un medio
hasta 72 horas después. En general, se recomienda un periodo hospitalario que disponga de los medios adecuados de reanimación
de observación mínimo de 8 horas que se ampliará hasta las 24 y bajo la supervisión de personal entrenado en el tratamiento de
horas en los pacientes con cuadro clínico más grave, antecedentes estos procesos (Figura 7). En la anafilaxia inducida por ejercicio el
de reacciones bifásicas y asma concomitante. Si han precisado test de provocación con ejercicio puede ser decisivo en determina-
tratamiento con antihistamínicos y corticoides, deben mantenerse das circunstancias. Se debe realizar en primer lugar sin la ingestión
su administración un mínimo de 72 horas. de ningún tipo de alimento en las 4 horas previas, para comprobar
Al alta, deben recibir instrucciones precisas sobre las medi- la tolerancia al ejercicio. La prueba se realiza generalmente sobre
das de evitación del alérgeno causante de su anafilaxia, así como una cinta ergométrica o bicicleta estática, a ritmo continuo durante
un plan de acción para el caso de una nueva anafilaxia. Ningún 15-30 minutos y con monitorización de la frecuencia cardiaca y la
niño será remitido a su domicilio sin instrucciones claras sobre el presión arterial. Respecto a aquellos alérgenos alimentarios con los
manejo de los dispositivos autoinyectores de adrenalina. Todos los que se obtiene un resultado positivo en las pruebas cutáneas y/o la
pacientes deberán ser remitidos al especialista en Alergia Infantil determinación de la IgE específica, no se recomienda en general,
para completar el estudio de su enfermedad. la prueba de esfuerzo tras su ingestión si la historia clínica de ana-
filaxia es clara. En algunos casos puede realizarse la provocación
PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DEL RIESGO con el alimento más ejercicio y más aspirina como cofactor que
DE ANAFILAXIA facilita el desarrollo de los síntomas clínicos.

Estudio alergológico Medidas de evitación y prevención de recurrencias


El alérgeno responsable del cuadro clínico de la anafilaxia Las medidas para evitar o disminuir el riesgo de futuras ana-
sospechado por la historia clínico debe ser confirmado para filaxias incluyen:
Anafilaxia en pediatría 103

Historia clínica

Sugestiva Dudosa Negativa

Prick Prick Realizar


Prick by prick Prick by prick diagnóstico
IgE específica IgE específica diferencial

Anafilaxia
Positiva Negativa Positiva Negativa idiopática

Diagnóstico Valorar prueba ¿Diagnóstico? Prueba de


de provocación provocación
Figura 7. Diagnóstico etiológico
alergológico.

TABLA VIII. Recomendaciones para el niño en riesgo de anafilaxia. TABLA IX. Indicaciones para recomendar los autoinyectores de
Prescribir 2 autoinyectores de adrenalina adrenalina.

Educación del niño, familia y cuidadores sobre: Indicaciones absolutas


• Medidas de evitación de alérgenos causantes • Reacciones previas cardiovasculares o respiratorias con alimentos,
picaduras de insectos o látex
• Formación para reconocer precozmente los signos y síntomas
iniciales de la anafilaxia • Anafilaxia inducida por ejercicio
• Información escrita y entrenamiento en cada visita del manejo de los • Anafilaxia idiopática
autoinyectores • Alergia alimentaria y asma grave no controlado

Plan escrito e individualizado del tratamiento en la comunidad de la Indicaciones relativas


anafilaxia • Reacciones importantes ante pequeñas cantidades de alimento
• Reacciones a cacahuete y frutos secos
Difusión del conocimiento y tratamiento de la anafilaxia en la
comunidad, especialmente en el medio escolar y en guarderías • Domicilio alejado de los servicios médicos
• Alergia alimentaria en un adolescente

• Evitación de alérgenos: de este medicamento más allá de su fecha de caducidad. Los


– Normas de evitación de alérgenos. dispositivos deben estar siempre cerca del niño de riesgo.
– Contacto con asociaciones de enfermos alérgicos. Propor- En el lactante con peso menor de 10 kg deberemos pres-
cionar fuentes de información sobre alérgenos ocultos, com- cribir una adrenalina precargada e instruir cuidadosa y
posición de alimentos, normas para evitación de picaduras, repetidamente a los padres sobre la dosis y la técnica de la
etc. administración. El indicar adrenalina no precargada puede
• Tratamiento y control de comorbilidades: llevar a frecuentes errores en su dosificación.
– Asma. – Los pacientes y sus padres deben recibir entrenamiento
– Mastocitosis. práctico en el manejo de los autoinyectores y en el recono-
– Enfermedades cardiovasculares (tratamientos con β-blo- cimiento precoz de los signos y síntomas que indican una
queantes, bloqueantes angiotensina II, etc.). anafilaxia grave (Figura 8).
• Plan de acción y autotratamiento de la anafilaxia (Tabla – Plan escrito y personalizado de la pauta de actuación y tra-
VIII): tamiento de la anafilaxia, remarcando sobre todo la nece-
– Autoinyectores de adrenalina: todo paciente que ha sufrido sidad de la rápida administración de adrenalina, así como
una anafilaxia debe disponer de dos autoinyectores de adre- el transporte inmediato a un servicio de urgencias cercano.
nalina. Las indicaciones para recomendar el autoinyector Se debe reforzar en los padres la idea de que la adrenalina
de adrenalina son las recogidas en la Tabla IX. Deben darse es el fármaco de elección y no como habitualmente creen
instrucciones para el correcto cuidado de los autoinyectores: el antihistamínico o el corticoide.
conservarlos a temperatura entre 15 y 25°C, desecharlos si – Identificación médica personalizada de sus alergias (chapas,
se oscurece el líquido del autoinyector por oxidación de pulseras, etc.).
la adrenalina y si aparecen precipitados, por el riesgo de – Apoyo psicológico: tanto para la familia como para el niño,
reacciones alucinatorias tras su administración. Se ha com- sobre todo si es un adolescente, el haber sufrido una anafilaxia
probado que adrenalinas caducadas hace 5 años conservan puede tener un gran impacto psicosocial y crear una gran
hasta un 70% de la actividad, siendo cuestionable el empleo ansiedad que puede precisar ayuda y tratamiento psicológico.
104 Anafilaxia en la edad pediátrica

– Inducción oral de tolerancia: la técnica de inmunoterapia con


alimentos por vía oral consiste en la administración de dosis
orales, progresivamente crecientes del alimento al que se es
alérgico, tratando los síntomas, sí se producen, pero conti-
nuando con su toma. Se han logrado resultados satisfactorios
en casi el 80% de los casos, sobre todo con la leche y el huevo.
– Desensibilización con fármacos que son necesarios para los
pacientes como tratamiento de primera línea de enfermedades
subyacentes.
En la anafilaxia inducida por el ejercicio, debe evitarse el rea-
lizar el ejercicio en solitario, evitando 4 a 6 horas antes los desen-
cadenantes cuando se han identificado (alimentos, medicaciones,
etc.) y en el caso de que no puedan ser identificados, se debe evitar
todo ejercicio postprandial o bien intentar tratamiento preventivo
con cromoglicato sódico oral, 100-200 mg antes de las comidas
o con antihistamínicos H1 de primera generación o tratamiento
Figura 8. Modo de administración del autoinyectable de adrenalina. con omalizumab.
Algunos pacientes con episodios frecuentes (6 o más episo-
dios al año) de anafilaxia idiopática, se pueden beneficiar del
tratamiento preventivo con corticoides, antihistamínicos H1 y H2,
– Difusión del conocimiento de esta enfermedad, así como de estabilizadores de los mastocitos como el ketotifeno y más infre-
su tratamiento en el medio escolar, intentando implicar al cuentemente con omalizumab o inmunosupresores.
profesorado o personal de las guarderías, escuelas y colegios,
entrenándolos en el reconocimiento y manejo de autoin- BIBLIOGRAFÍA
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