HEPATITIS

HEPATITIS VÍRICAS

«Hepatitis» alude a la lesión hepática, tanto aguda como crónica (según el virus específico)
Puede ser de causa:

INFECCIOSA
 Principalmente virus hepatotropos (A-B-C-D-E-F)
 Virus de Epstein-Barr, que se produce a veces en las mononucleosis infecciosas
 Citomegalovirus, virus del herpes y adenovirus
 Fiebre amarilla (virus de la fiebre amarilla)
 Leptospira spp.

NO INFECCIOSA
Como por fármacos, toxinas, autoinmunitarias

VIRUS DE LA HEPATITIS A
Suele producir una enfermedad benigna y autolimitada. NO provoca hepatitis crónica ni estado de portador, y es
raro que ocasione una insuficiencia hepática aguda.

El VHA es un picornavirus de ARN pequeño, no encapsulado. Se halla en todo el mundo y es endémico en países
con mala higiene y bajo nivel sanitario.
Se disemina por ingesta de agua y alimentos contaminados, y se elimina en las heces desde 2-3 semanas antes
hasta 1 semana después de la aparición de la ictericia. La contaminación fecal-oral durante este período es
responsable de la mayoría de los casos.

Período de incubación: 2-6 semanas.

Infrecuente después de la infancia.

Clínica:
Suele ser leve o asintomática
Síntomas inespecíficos:
 Fatiga
 Pérdida de apetito
 Ictericia

Es posible detectar el VHA en el suero y la saliva. Dado que la viremia por VHA es transitoria, la transmisión por
vía hematógena del VHA es infrecuente; por ello, no se realiza la detección selectiva específica de este virus en
las unidades de sangre donada.

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No parece que el VHA en sí mismo sea citopático. La
inmunidad celular, sobre todo la mediada por
linfocitos T CD8 +, desempeña un papel clave en la
lesión hepatocelular durante la infección por el VHA.

La eliminación fecal del virus termina cuando

aumentan los anticuerpos específicos IgM frente al
VHA, que también aparecen con los síntomas y se
consideran marcadores de infección aguda

La respuesta de IgM suele empezar a disminuir en

unos pocos meses y se sigue de la aparición de IgG
frente al VHA. Esta última persiste durante años y
puede que confiera inmunidad para toda la vida
frente a la reinfección por todas las cepas del VHA.

La IgG frente al VHA se estima restando los

anticuerpos frente al VHA totales de los de tipo IgM.

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VIRUS DE LA HEPATITIS B
El VHB es un Hepadnavirus ADN
La frecuencia de portadores viene condicionada sobre todo por la edad en que se produce la infección y es
máxima cuando la infección ocurre en la edad perinatal y mínima cuando el paciente se infecta en la edad adulta.
La transmisión es mas eficaz por sangre, pero tmb por saliva, semen, leche materna y secreciones vaginales.

Período de incubación: 2-26 semanas

A diferencia el VHA, el VHB permanece en la sangre hasta y durante los episodios activos de hepatitis aguda y
crónica.
Cuanto más joven se es en el momento de la infección por el VHB, mayor será el riesgo de cronicidad.

Puede provocar

❥ Hepatitis aguda seguida de recuperación y eliminación del virus

❥ Hepatitis crónica no progresiva
❥ Hepatitis crónica progresiva que evoluciona a cirrosis.
También con esta característica puede ser un portador importante en el desarrollo del carcinoma
hepatocelular, incluso en pacientes sin cirrosis.

❥ Insuficiencia hepática aguda con necrosis hepática masiva

❥ Estado de portador «sano» asintomático. La hepatopatía crónica secundaria

En casi todos los casos, la infección es autolimitada y se resuelve sin tratamiento.

Se produce una enfermedad crónica en el 5-10% de los pacientes infectados.
Es rara la hepatitis fulminante (insuficiencia hepática aguda)

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 Clínica:
 El 65% de los adultos que se infectan de novo por VHB tienen síntomas leves o nulos y sin ictericia.
 El 25% restante tienen síntomas constitucionales inespecíficos como:
-Anorexia
-Fiebre
-Ictericia
-Dolor en hipocondrio derecho

Es posible seguir la evolución natural de la enfermedad mediante marcadores serológicos:

❄ HBsAg (antígeno de superficie de la hepatitis B) aparece antes del desarrollo de los síntomas, alcanza su punto
máximo durante la enfermedad manifiesta y posteriormente suele disminuir hasta concentraciones
indetectables en 12 semanas, aunque puede persistir en algunos casos hasta 24 semanas.

❄ Los anticuerpos frente a HBs no se elevan hasta que termina la enfermedad aguda, en concordancia con la
desaparición de HBsAg. Aunque pueden aparecer luego de semanas a meses después de la desaparición de
HBsAg.

Durante este período, es posible establecer el

diagnóstico serológico mediante la detección de
anticuerpos IgM frente a HBc.

Los anticuerpos frente a HBs pueden persistir

durante toda la vida y conferir protección.

❄ Los HBeAg (antígeno e de la hepatitis B), los

ADN-VHB aparecen en el suero poco después del
HBsAg, y todos ellos indican una replicación
vírica activa.

La persistencia de HBeAg es un importante

indicador de replicación mantenida del virus,
infectividad y posible progresión a hepatitis
crónica.

La aparición de anticuerpos frente a HBe indica que la

infección aguda ha alcanzado su punto máximo y está
cediendo.

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❄ Los anticuerpos anti-HBc de tipo IgM se vuelven
detectables en el suero poco después de la aparición
de los síntomas, en relación con el aumento de las
concentraciones de aminotransferasas séricas
(indicativas de destrucción de hepatocitos).
No existe ninguna prueba para la determinación directa
de IgG frente a HBc, y su presencia se estima en función
de la disminución de los anticuerpos IgM frente a HBc
en presencia de un aumento de los anticuerpos HBc
totales.

La respuesta inmune del anfitrión frente al virus es el

principal determinante de la evolución de la
infección.

En general, el VHB no provoca lesiones directas en

los hepatocitos, sino que estas son ocasionadas por
linfocitos T citotóxicos CD8 + que atacan a las células
infectadas.

La cura es dificil por la capacidad del virus para insertarse en el ADN del anfitrión y genera una respuesta inmune
ineficaz. Por tanto, se busca es retrasar la progresión de la enfermedad, reducir las lesiones hepáticas e impedir
la cirrosis o el cáncer de hígado. La vacunación induce una respuesta de anticuerpos frente a HBs protectora en
el 95% de los lactantes, niños y adolescentes.

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VIRUS DE LA HEPATITIS C
El VHC es flavivirus ARN.
El virus es inherentemente inestable y genera múltiples genotipos y subtipos.
La proteína E2 de la envoltura es la diana de muchos anticuerpos frente al VHC, pero también es la región más
variable de todo el genoma vírico y permite al virus escaparse de los anticuerpos. Como también es la causa del
por qué es difícil generar vacunas.

La IgG elevada frente al VHC que se producen tras una infección activa no confieren una inmunidad eficaz.

La via de infección es parenteral.En los niños, vía de infección es la perinatal, aunque esta forma de infección es
mucho menos frecuente.
Período de incubación: entre 4 y 26 semanas.
La infección por el VHC se puede curar.

La infección persistente con brotes repetidos de lesión hepática (debido a la reactivación de infección previa o
a aparición de mutaciones nuevas) y la hepatitis crónica son las características de la infección por el VHC.
Y muchos con infección crónica por el VHC desarrollan una cirrosis.

Mayoritariamente la infección aguda es asintomática y

es típico que no se diagnostique.
El ARN del VHC se detecta en la sangre durante 1-3
semanas, en coincidencia con el aumento de las
transaminasas séricas.

En la infección aguda sintomática, si es que se detectan

anticuerpos, aparecen a las 3-6 semanas.

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Puede cronificar por ende en los pacientes infectados
de forma crónica, el ARN circulante del VHC persiste a
pesar de que existan anticuerpos.
Expresa el antígeno HCAg

Por eso, se deben realizar pruebas de determinación

del ARN del VHC para valorar la replicación vírica y
confirmar el diagnóstico de infección por el VHC.

Hay un aumento persistente de las aminotransferasas

séricas. Casi nunca se normalizan.
Parece que el virus también tiene una asociación con
el síndrome metabólico, como origen de una
resistencia a la insulina y de una esteatosis hepática
no alcohólica.
Se ha demostrado la existencia de anticuerpos neutralizadores de HCV pero suele ser de duración breve y no se
ha comprobado que la infección por el HCV induzca inmunidad duradera frente a la reinfección. Estos
anticuerpos se elevan durante la fase aguda y se detectan antes o después, dependiendo la técnica.

Para detectar el HCV se utiliza la detección de ARN del HCV por PCR, que detecta a pocos días de haber sufrido la
exposición y mucho antes de que aumenten los anticuerpos

VIRUS DE LA HEPATITIS D
No es un virus, es un viroide del genero Deltavirus, ARN único que depende para su ciclo
Se transmite por via parenteral
Está totalmente ligado al HVB, de manera que ha aprendido “esconderse” introduciendo su ARN dentro del Ag
del superficie del HVB. Si este ultimo es negativo, VHD será también negativo y viceversa.

La infección por el VHD se produce en los siguientes contextos:

✿ Se produce una coinfección tras la exposición a un suero que contiene tanto VHD como VHB

Provoca una hepatitis aguda Se tiene que establecer para aportar

Es un cuadro autolimitado, normalmente seguido el HBsAg, y que se desarrollen los
por la eliminaciónde ambos virus. viriones de VHD completos.
Sin embargo, la frecuencia de insuficiencia
hepática aguda en infeccion por vía intravenosa.

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 ✿ Se produce sobreinfección cuando un portador crónico del VHB se expone al VHD.

Aparece a los 30-50 días y que se caracteriza por una hepatitis aguda grave en un
portador de VHB o por una exacerbaciónde una hepatitis crónica preexistente.

Puede tener dos fases:

1. una fase aguda con replicación activa del VHD y supresión del VHB con concentraciones de transaminasas
elevadas
2. una fase crónica en la que disminuye la replicación del VHD, aumenta la replicación del VHB, las
concentraciones de transferasas fluctúan y la enfermedad progresa a cirrosis y, en ocasiones, a
carcinoma hepatocelular.

El ARN del VHD se detecta en la sangre y el hígado justo antes y durante los primeros días de la infección aguda
sintomática.
Los anticuerpos IgM frente al VHD son el indicador de exposición reciente al VHD.
La coinfección se debe sospechar ante la detección de IgM frente a HDAg y HBcAg
En la sobreinfección se reconoce HBsAg y anticuerpos frente al VHD (IgM e IgG)

Diagnóstico de laboratorio:
✿ Deteccion de genoma de ARN, el antígeno o anticuerpos frente a VHD
✿ ELISA y radioinmunoanálisis
✿ Tecnicas de PCR-TI en muestras sericas

VIRUS DE LA HEPATITIS E
Es un hepevirus ARN transmitido en forma fecal-oral.
Afecta sobre todo a adultos jóvenes o de mediana edad. El VHE es una zoonosis con reservorios animales, como
monos, gatos, cerdos y perros. Pueden aparecer infecciones esporádicas en viajeros a estas regiones.

La enfermedad es autolimitada y el virus no se asocia a hepatopatía crónica o viremia persistente en pacientes

inmunocompetentes.
Se producen casos de infección crónica por VHE en los pacientes con sida y en trasplantados inmunodeprimidos.

Período medio de incubación: entre 4-5 semanas.

No cronifica la infección.

Antes de la aparición de la enfermedad clínica es posible detectar ARN del VHE y viriones del virus mediante PCR
en suero y heces.
De forma simultánea se dan:
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  La elevación de las aminotransferasas séricas
 El aumento de los títulos de IgM frente al VHE
 La clínica: Los sintomas se resuelven en 2-4 semanas, durante las cuales la IgM se sustituye por
anticuerpos IgG frente al VHE persistentes.

VIRUS DE LA HEPATITIS G
Es un flavivirus ARN que presenta muchas similitudes con el VHC.
Se transmite a través de la sangre y suele provocar hepatitis crónica

Se identifica mediante la detección de su genoma por PCR-TI u otros métodos de detección de ARN

EN RESUMEN…
Todos los virus hepatótropos pueden ocasionar una infección aguda asintomática o sintomática.
El VHA y el VHE no producen hepatitis crónica.
Solo un pequeño número de los adultos infectados por el VHB desarrollan una hepatitis crónica.
Por el contrario, el VHC se caracteriza por una infección crónica.

La hepatitis fulminante (insuficiencia hepática aguda) es infrecuente y se describe sobre todo en las
infecciones por el VHA, el VHB y el VHD, según la región.
El VHE puede producir una hepatitis fulminante en las embarazadas.

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SÍNDROMES CLÍNICO-PATOLÓGICOS DE HEPATITIS VÍRICA

1. Infección asintomática aguda con recuperación (solo evidencia serológica)

Los ptes son identificados de forma incidental por el incremento mínimo de las transaminasas séricas o por la
presencia posterior de anticuerpos antivíricos.
Las infecciones por el VHA y el VHB son con frecuencia subclínicas

2. Hepatitis sintomática aguda con recuperación, anictérica o ictérica

Independientemente del virus, se puede dividir en cuatro fases

Período de incubación;
Fase sintomática preictérica
Fase sintomática ictérica,
Convalecencia.

3. Insuficiencia hepática aguda con necrosis hepática masiva o submasiva.

En los detalles morfológicos de una necrosis masiva no existen hallazgos específicos sugestivos de que la
causa sea un virus hepatótropo.
La supervivencia durante más de 1 semana puede permitir la replicación de los hepatocitos residuales. La
activación de las células madre en los conductos de Hering produce unas reacciones ductulillares muy
prominentes, aunque en general resultan insuficientes para conseguir la recuperación completa; la
recuperación depende de los hepatocitos supervivientes, que sufren divisiones celulares para recuperar el
parénquima perdido.

4. Hepatitis crónica con o sin progresión a cirrosis

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 Se define como la evidencia sintomática, bioquímica o serológica de una hepatopatía mantenida o
recidivante durante más de 6 meses.

En algunos pacientes, los únicos signos de enfermedad crónica son las elevaciones persistentes de las
transaminasas séricas.
Las pruebas analíticas pueden mostrar:

 Prolongación del tiempo de protrombina

 Hiperglobulinemia
 Hiperbilirrubinemia
 Elevaciones de las concentraciones de fosfatasa alcalina.

En los pacientes sintomáticos:

- Fatiga y malestar
- Anorexia
- Ictericia leve
- Hepatomegalia y esplenomegalia leve En la hepatitis crónica precirrótica
- Hipersensibilidad hepática
- Vasculitis Enfermedad por inmunocomplejos secundaria a la existencia de
- Glomerulonefritis complejos antígeno-anticuerpo circulantes

ESTADO DE PORTADOR
Un «portador» es un individuo que porta y puede transmitir un germen, pero no sufre síntomas.
En el caso de los virus hepatótropos «portador» se puede interpretar como:

Pacientes que portan uno de los virus, pero no tienen hepatopatía

Pacientes que albergan uno de los virus y tienen una hepatopatía no

progresiva, básicamente sin síntomas ni discapacidad.

En el caso de la infección por el VHB, se dice “portador sano”  Individuos con HBsAg, que no tienen HBeAg,
pero que sí tienen anticuerpos frente a HBe.

- Las concentraciones de aminotransferasas son normales

- El ADN es bajo o nulo en el suero
- En la biopsia hepática no se reconocen inflamación ni necrosis significativas

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 HEPATITIS VÍRICA AGUDA
Macroscópicamente:

 LEVE  estructura normal o ligeramente moteada.

 GRAVE  puede tener tamaño reducido.

Microscópicamente:
 Presenta un infiltrado linfoplasmocítico
(mononuclear).
 La inflamación portal puede ser mínima o nula.
 Necrosis parcheada o hepatitis lobulillar:

Las lesiones parenquimatosas aparecen dispersas por todo el

lobulillo hepático.

Las lesiones hepatocíticas pueden corresponder a:

Necrosis
Citoplasma vacío, con restos de citoplasma dispersos.
Membranas celulares rotas que llevan a la «desaparición»
de los hepatocitos, que dejan una trama de reticulina y
colágeno sinusoidal colapsado conservado; los macrófagos
limpiadores marcan la localización de la pérdida.

Puede manifestarse en la hepatitis aguda alrededor de las venas centrales, rodeada de restos celulares, fibras
colapsadas, congestión/hemorragia e inflamación.
Cuando se agrava más, se produce una necrosis en puentes
porto-central, seguida de un colapso parenquimatoso

Apoptosis
Hepatocitos retraidos intensamente eosinófiios, con núcleos
picnóticos fragmentados. En la vecindad pueden encontrarse
linfocitos T efectores.

HEPATITIS VÍRICA CRÓNICA

Microscópicamente:

 Infiltración portal por células mononucleares.

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  Además de la necrosis parcheada se identifica
también una hepatitis de interfase que se
distingue porque se localiza en la superficie de
contacto entre el parénquima hepatocelular y el
estroma de los espacios porta.

La característica de la hepatopatía crónica progresiva es la cicatrización.

Al principio solo se reconoce fibrosis en los espacios porta, pero con

el tiempo, los tabiques fibrosos se extienden entre los espacios porta
como bandas de cicatriz densa.

También con el aumento de la cicatrización se observa una mayor

reacción ductulillar, que refleja la activación de las células madre.
En los casos más graves, la cicatrización y la formación de nódulos
mantenidas conduce a la aparición de una cirrosis.

BIOPSIA HEPATICA
Resulta útil para:

 Confirmar el diagnóstico clínico

 Descartar los trastornos frecuentes (p. ej., esteatosis hepática, hemocromatosis)
 Valorar el aumento del riesgo de malignidad (p. ej., cambio de célula pequeña y grande)
 Gradar la extensión de la lesión hepatocítica y la inflamación
 Estadificar la progresión de las cicatrices.

Hepatitis vírica crónica y VIH

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En los pacientes no tratados o resistentes al tratamiento y que progresan en consecuencia al síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (sida), la hepatopatía es la segunda causa de muerte más frecuente.
En los individuos inmunocompetentes infectados por VIH puede que no existan diferencias en la gravedad y
progresión de la infección por el VHB o el VHC en comparación con los pacientes que no están infectados por el
VIH.

Los cambios morfológicos de la hepatitis vírica aguda y crónica son iguales para todos los virus hepatótropos.

INFECCIONES BACTERIANAS, PARASITARIAS O HELMÍNTICAS

Varias bacterias pueden infectar el hígado de forma directa, incluidos:

I. Staphylococcus aureus en el síndrome del shock tóxico

II. Salmonella typhi en la fiebre tifoidea
III. Treponema pallidum en la sífilis secundaria o terciaria.

Las bacterias pueden provocar abscesos mediante la diseminación desde lechos extrahepáticos, a través del
aporte vascular, o desde los tejidos adyacentes infectados.
Los abscesos hepáticos se asocian a:

- Fiebre
- Dolor en hipocondrio derecho
- Hepatomegalia dolorosa.
- Puede aparecer ictericia por una obstrucción biliar extrahepática.
Los hongos (p. ej., histoplasmosis) y las micobacterias también pueden infectar el hígado en la enfermedad
diseminada, y la histología muestra los granulomas clásicos.

Las infecciones parasitarias y helmínticas incluyen el paludismo, la esquistosomiasis, la estrongiloidosis, la

criptosporidiosis, la leishmaniosis, la equinococosis, la amebiasis, etc.

En general, no es posible reconocer los gérmenes histológicamente, ni siquiera con tinciones especiales, aunque
los estudios serológicos y los cultivos de tejido y los hemocultivos permiten con frecuencia identificar el germen.

HEPATITIS
AUTOINMUNITA
RIA
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Es una hepatitis crónica progresiva con todas las características de las enfermedades autoinmunitarias en
general:
 La predisposición genética
 La asociación a otras enfermedades autoinmunitarias
 La presencia de autoanticuerpos
 La respuesta terapéutica a la inmunodepresión

Los estímulos para la reacción inmunitaria pueden incluir infecciones víricas o la exposición a fármacos o toxinas.
Predomina en mujeres (78%)

CLASIFICACIÓN EN FUNCIÓN DE LOS PATRONES DE ANTICUERPOS CIRCULANTES

 Tipo 1
Frecuente en los individuos de mediana edad o ancianos.
Se caracteriza por la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA), frente a:
- La actina de músculo liso (SMA)
- Los antígenos solubles del hígado/hígado-páncreas (anti-SLA/LP)
- Los antimitocondriales (AMA).
 Tipo 2
Suele afectar a niños y adolescentes.
Los principales marcadores serológicos son:
- Los anticuerpos antimicrosómicos del hígado y el riñón de tipo 1 (anti-LKM-1)
- Los anticuerpos frente al citosol del hígado de tipo l

Típica
1) Hepatitis de interfase, Infiltrados
Iinfocíticos/linfoplasmocíticos en los
espacios porta y que se extienden hacia el
lobulillo
2) emperipolesis (penetración activa por
una celula dentro y a través de la celula
mas grande)
3) Formacion de rosetas hepatociticas
Compatible
Hepatitis crónica con infiltración linfocítica
sin las caract. consideradas típicas.

Atípica
Signos que sugieren otro diagnostico

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MORFOLOGÍA
En la hepatitis vírica, la fibrosis típicamente aparece después de muchos años de lesiones parenquimatosas que
se acumulan lentamente, mientras que en la hepatitis autoinmunitaria se produce una fase inicial de destrucción
parenquimatosa importante, seguida de una cicatrización rápida.

Los rasgos que se consideran típicos de la hepatitis autoinmunitaria son:

- Actividad necroinflamatoria grave o focos de colapso parenquimatoso

- Predominio de células plasmáticas en el infiltrado inflamatorio mononuclear
- «Rosetas» de hepatocitos en zonas de actividad marcada.

La evolución clínica se correlaciona con un número limitado de patrones histológicos:

Lesión hepatocítica con necrosis confluente externa, pero poca cicatrización; este patrón se suele asociar
a una hepatitis aguda sintomática y es el primer signo de la enfermedad.

Una marcada inflamación y cierto grado de cicatrización

Cirrosis «quemada», con escasa actividad necroinflamatoria.

Es frecuente que la enfermedad clínica debute de forma aguda y también puede producirse un cuadro
fulminante con una encefalopatía hepática en las 8 semanas siguientes al comienzo de la enfermedad.
La mortalidad sin tratamiento es aproximadamente del 40% a los 6 meses del diagnóstico y se desarrolla una
cirrosis en al menos el 40% de los supervivientes.

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