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RECETA ÚNICA ESTANDARIZADA 019-Nº- __________________

Nombre del establecimiento: CENTRO DE SALUD 10 DE OCTUBRE


Nombres y Apellidos: Izàn Zapata Cruz Edad: 1 año 10 meses H.C. 8 8 5 1 0
DNI 91045870
USUARIO ATENCIÓN ESPECIALIDAD
Demanda Consulta Externa X Medicina X Código de atencion del SIS/HUF:
SIS Emergencia Cirugia
Intervención Sanitaria X Odontología Gineco-obstetricia Diagnóstico
SOAT Hospitalización Pediatria (Definitivo/Presuntivo) TRATAMIENTO DE ANEMIA FERROPÈNICA
Otros______________ Otros______________
Nº de Cama_________ Otros______________ CIE-10: D 5 0 9

MEDICAMENTO O INSUMO (obligatorio


Concentración
Forma Cantidad INDICACIONES
DCI) Farmacéutica Prescrita DOSIS/ FRECUENCIA / VIA DE ADMINISTRACION / DURACION TRATAMIENTO

HIERRO POLIMALTOSADO 50 mg/ml FRASCO 2 14 GOTAS 1 VEZ AL DIA POR 1 MES

(1 HORA DESPUES DEL DESAYUNO)

8/28/2020 9/4/2020
____________________________ ____________________________ _____________________________
Sello/ Firma/ Col. Profesional Fecha de Atencion Receta Valido Hasta

PACIENTE

RECETA ÚNICA ESTANDARIZADA 019-Nº- __________________

Nombre del establecimiento: CENTRO DE SALUD 10 DE OCTUBRE


Nombres y Apellidos: Edad: H.C.
DNI
USUARIO ATENCIÓN ESPECIALIDAD
Demanda Consulta Externa X Medicina X Código de atencion del SIS/HUF:
SIS Emergencia Cirugia
Intervención Sanitaria X Odontología Gineco-obstetricia Diagnóstico
SOAT Hospitalización Pediatria (Definitivo/Presuntivo) TRATAMIENTO DE ANEMIA
Otros______________ Otros______________
Nº de Cama_________ Otros______________ CIE-10: D 5 0 9

MEDICAMENTO O INSUMO (obligatorio


Concentración
Forma Cantidad INDICACIONES
DCI) Farmacéutica Prescrita DOSIS/ FRECUENCIA / VIA DE ADMINISTRACION / DURACION TRATAMIENTO

HIERRO POLIMALTOSADO 50 mg/ml FRASCO 1 GOTAS 1 VEZ AL DÌA POR 1 MES, DESPUES DE ALIMENTO

/08/2020 /08/2020
____________________________ ____________________________ _____________________________
Sello/ Firma/ Col. Profesional Fecha de Atencion Receta Valido Hasta

PACIENTE