MAL DE ALTURA CRONICO

El mal de altura, o mal de montaña, afecta sobre todo a las personas que ascienden con
rapidez a gran altitud. Sin embargo, en algunos casos se desarrollan enfermedades
relacionadas con la altitud únicamente después de mucho tiempo de vivir a gran altura.
La enfermedad crónica de montaña (enfermedad de Monge) es una dolencia que se
desarrolla en algunas personas que viven en altitudes superiores a unos 3000 m durante
muchos meses o años. Los síntomas incluyen fatiga, dificultad para respirar, dolor y
molestias, y un color azulado en los labios y la piel (cianosis). En las personas afectadas, el
cuerpo compensa la falta de oxígeno produciendo un exceso de glóbulos rojos (eritrocitos).
Los glóbulos rojos extras hacen que la sangre sea tan espesa que al corazón le puede
resultar difícil bombear la sangre suficiente a todos los órganos del cuerpo.
La extracción periódica de sangre (flebotomía) proporciona un alivio temporal, pero el
tratamiento más eficaz es descender de altitud; a veces, la acetazolamida también
proporciona alivio. La recuperación completa puede durar meses. La persona tiene que
permanecer a baja altitud.
La enfermedad de Monge es común en las montañas de los Andes, pero también se ha visto
en comunidades a gran altitud en Colorado. En otras zonas del planeta (por ejemplo, en el
Tíbet), algunas personas desarrollan una forma diferente de mal de altura crónico marcado
por una presión arterial elevada en los pulmones y una disminución de la función del lado
derecho del corazón, sin sobreproducción de glóbulos rojos.
La explicación fisiopatológica para la aparición del MMC se basa en la secuencia de
Hipoventilación hipoxemia (baja presión arterial de O2, PaO2)- eritremia o
eritrocitosis excesiva. Estos eventos se sucederían en el enfermo como un sistema de
regulación positiva sin fin. El esquema fisiopatológico sería el siguiente:
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Edad
Historia previa de MMC
Historia de menor sensibilidad respiratoria a la hipoxia e hipoventilación
Apneas de sueño
Sobrepeso
Post menopausia
CUADRO CLINICO
 Síntomas: dolor de cabeza, mareos, sofocaciones o palpitaciones, disturbios del
sueño, fatiga, cianosis localizada, quemazón en las palmas de las manos y las
plantas de los pies, dilatación de las venas, dolor muscular y articular, pérdida de
apetito, falta de concentración mental, alteraciones de la memoria.
 Signos: eritrocitosis excesiva (mujeres, Hb>19g/dl; hombres, Hb>21g/dl),
hipoxemia severa, hipertensión pulmonar de altura (no obligatoria), insuficiencia
cardiaca (no obligatoria).
DIAGNOSTICO
1. Criterios de Diagnóstico
Por acuerdo internacional (Xining, China 2004) se usa el puntaje de Xining (Xining store):
Tiene usted dificultad para respirar (siente que le falta el aire) o palpitaciones del
corazón:
1 No tiene dificultad para respirar y no tuvo palpitaciones
2 Poca dificultad para respirar y/o palpitaciones
3 Moderada dificultad para respirar y/o palpitaciones
4 Severa dificultad para respirar y/o palpitaciones
Tiene alguna dificulta para dormir:
1 Durmió como de costumbre
2 No durmió tan bien como de costumbre
3 Despertó muchas veces, escaso sueño
4 No pudo dormir.
Tiene usted cianosis: La cara/ manos se han puesto azul o moradas
1 No
2 Poco
3 Moderado
4 Severo
Presenta usted dilatación de venas manos/ pies:
1 No presenta dilatación de venas
2 Ligera dilatación de venas
3 Moderada dilatación de venas
4 Severa dilatación de venas
Presenta usted Parestesia (le queman/ arden plantas de pies/ manos):
1 No presenta parestesia
2 Presentó ligera parestesia
3 Moderada parestesia
4 Severa parestesia
Tiene usted dolor de cabeza
1 No presenta dolor de cabeza
2 Ligero dolor de cabeza
3 Moderado dolor de cabeza
4 Presentó fuerte dolor de cabeza que lo incapacitó
Presenta usted Tinnitus (zumbido en los oídos)
1 No tiene zumbidos de oídos
2 Ligero zumbido de oídos
3 Moderado zumbido de oídos
4 Severo zumbido de oídos
Hemoglobina/ Hematocrito
 Hombres: > 18g <21 g/dl (>54% <63%). Puntaje =0
>= 21 g/dl (>63%) ; puntaje =0
 Mujeres: > 16 g/dl < 19 g/dl; (> 48% < 57%). Puntaje = 0
>=19 g/dl (> 57%) ; puntaje = 3
De acuerdo a la suma de los puntos obtenidos por cada síntoma y la hemoglobina. CMS es
definida como sigue:
Ausente: puntaje = 0 5
Leve: puntaje = 6 10
Moderado: puntaje = 11 – 14
Severo: puntaje > 15
Diagnóstico Diferencial
Debe diferenciarse del Mal de Montaña secundario o eritrocitosis excesiva debida a
enfermedades pulmonares crónicas (enfisema, bronquitis crónica, bronquiectasia, fibrosis
quística, cáncer de pulmón, etc.), o cualquier otra patología que incremente la hipoxemia.
Se debe confirmar la normalidad de la función respiratoria por pruebas de función
pulmonar clásicas. No se debe diagnosticar MMC en las personas que residen por debajo de
los 2,500 m.
EXAMENES AUXILIARES
 Radiografía de Tórax: Incremento de los volúmenes cardiacos, prominencia de la
arteria pulmonar y sus ramas. Agrandamiento de la aurícula derecha.
 Electrocardiograma: Desviación del eje del AQRS a la derecha y arriba,
compatible con hipertrofia ventricular derecha. Ondas P acuminadas en precordiales
derechas sugestivas de dilatación auricular derecha. Ondas S de V1 a V6, inversión
de ondas T en precordiales derechas, onda R alta en V1 y V2 con ondas S profundas
en V2 y V3.
 Laboratorio: Marcada elevación de la hemoglobina y del hematocrito. Elevación
del ácido úrico. Volumen total de sangre incrementado con marcado incremento en
el volumen de los glóbulos rojos. Reducción del volumen plasmático. Reducción en
la saturación del oxígeno arterial. La presión arterial de CO2 es discretamente
mayor que en la población nativa en general. Los datos del cateterismo cardiaco
revelan incremento de la presión pulmonar, el gasto cardiaco esta ligeramente
elevado. Pruebas de función pulmonar que indiquen hipoventilación.
 CASO CLINICO: EDEMA PULMONAR
Se presenta el caso de una paciente de 15 años de edad, estudiante, residente y procedente
del cantón Guamote. Esta paciente refirió que luego de permanecer en la ciudad de
Guayaquil (4 msnm) durante 1 mes en sus vacaciones, regresa a su domicilio en Guamote
(>3,500 msnm). Aproximadamente 16 horas posteriores a su arribo a la ciudad presentó
dificultad respiratoria en reposo, tos seca, posteriormente húmeda con hemoptisis, motivo
por el cual acudió al Servicio de Emergencia del Hospital Cantonal Guamote, donde al
examen físico se evidenció taquicardia (122 lpm), taquipnea (44 rpm), cianosis central, a la
auscultación pulmonar se apreciaron estertores crepitantes diseminados en ambos campos
pulmonares, saturación de oxígeno ambiente entre 70-80 %, por lo que se sospechó la
ocurrencia de neumonía adquirida en la comunidad y se decidió su ingreso a pediatría con
la administración de ceftriaxona y claritromicina. Los exámenes de laboratorio reportaron:
leucocitos 25,000/mm a predominio de segmentados 83 %. Proteína C- reactiva (PCR): 26
mg/dl.

El edema
pulmonar de altura, es un edema no cardiogénico que se produce debido a la acumulación
de líquido intersticial y alveolar que transita a edema pulmonar ante cambios de altitud por
encima de los 2500 msnm1 raro en alturas inferiores, pero se han descrito casos a 2000
msnm.

El cuadro clínico varía según la severidad, aparecen como características esenciales la

disnea progresiva y tos seca, que luego se convierte en húmeda con expectoración rosada,
espumosa, hemoptoica, dolor torácico, fiebre, a la auscultación pulmonar se escuchan
estertores crepitantes.

En la radiografía de tórax se observan infiltrados alveolares bilaterales parcheados,

periféricos y centrales con mala distribución, puede haber derrames y hay discordancia
entre la auscultación pulmonar,1-5 todo esto se produce por la hipertensión pulmonar
(presión arterial pulmonar media ≥ 25 mmHg en reposo), que ejerce cambios estructurales
en la circulación, aumentando la resistencia vascular y si no es manejada oportunamente,
conduce a insuficiencia cardiaca derecha e incluso puede llevar a la muerte. Esto se puede
evitar mediante la adaptación lenta a la altitud, el organismo se acostumbra a la
hiperventilación y el contenido de oxígeno se normaliza por aumento de los eritrocitos.

En el caso de personas que vayan a ascender, primero se sugiere una adaptación lenta a la
altura, o tomar medidas con ayudas profilácticas (farmacológicas), por ejemplo ingerir la
acetazolamida conduce a un aumento de la ventilación, de esta manera se disminuye la
hipoxemia y se evita un efecto de rebote, se sugiere administrar dos veces al día, 24 a 48
horas antes del ascenso y se puede utilizar durante los 2-3 primeros días de estancia en la
altura; también se puede asociar dexametasona, pero debido a los efectos secundarios no se
considera su utilización profiláctica. En casos leves a moderados se recomienda el descenso
rápido a una altitud menor, y si es posible administrar oxígeno adicional.

TRATAMIENTO

El descenso a una altitud más baja es el mejor tratamiento para todas las formas de mal de
altura agudo.

 Para los síntomas leves, detener el ascenso y tratar con líquidos y, en algunos
casos, fármacos

 Para el mal de montaña agudo grave o de lenta resolución, descenso a una altitud
menor y tratamiento con fármacos

 Para el edema cerebral de gran altitud (HACE) y el edema pulmonar de gran

altitud (HAPE), descenso inmediato a baja altitud y fármacos (si el descenso no es
posible, fármacos y oxígeno suplementario o una cámara hiperbárica portátil)

La hinchazón de manos, pies y cara no necesita tratamiento. La hinchazón desaparece por

sí sola al cabo de unos días, o bien después del descenso. La falta de sueño es un
problema común a gran altura, incluso entre las personas sanas, y, por sí mismo no es un
motivo para descender a menor altura.

Las personas con mal agudo de montaña leve deben interrumpir su ascenso y descansar;
no deben ascender a mayor altura hasta que desaparezcan los síntomas. Otro tratamiento
incluye líquidos y paracetamol (acetaminofeno) o medicamentos antiinflamatorios no
esteroides (AINE) para ayudar a aliviar el dolor de cabeza. Los líquidos no tratan el mal
agudo de montaña, pero eliminan la deshidratación, cuyos síntomas pueden ser similares
a los del mal agudo de montaña. La mayoría de las personas con mal agudo de montaña
mejoran al cabo de 1 día o 2. Algunas veces se administran acetazolamida o
dexametasona para ayudar a aliviar los síntomas.
Las personas con edema pulmonar de las alturas deben descender de inmediato a una
altitud más baja. Se les debe administrar oxígeno si está disponible. El fármaco nifedipina
puede ser beneficioso temporalmente, ya que disminuye la presión de las arterias que van
hacia los pulmones. Se debe evitar el esfuerzo intenso durante el descenso, ya que puede
empeorar el edema pulmonar.

En caso de sufrir un edema cerebral a causa de la altura (edema cerebral de las alturas), la
persona debe descender lo máximo que pueda de inmediato. Deben administrarse oxígeno
y dexametasona. Puede añadirse acetazolamida.

Cuando no sea posible descender rápidamente a una altitud inferior, y la persona esté muy
enferma, puede utilizarse una bolsa hiperbárica para ganar tiempo. Este aparato consiste
en una bolsa de material ligero, transportable y lo suficientemente grande como para que
quepa dentro una persona, y una bomba manual. La persona debe introducirse dentro de
dicha bolsa, que se cierra herméticamente; después se aumenta la presión interna de la
bolsa con la bomba. El aumento de la presión del aire simula un descenso de altitud. La
persona debe permanecer en la bolsa hasta que los síntomas desaparezcan. La bolsa
hiperbárica es tan beneficiosa como el oxígeno suplementario, del que no se suele
disponer cuando se escala una montaña. Pero no debe sustituir al descenso.

INTRODUCCIÓN

Algunas ciudades ubicadas geográficamente en la cordillera de Los Andes (américa del

sur), presenta propiedades ambientales propias, tales como disminución de la presión
parcial de oxígeno en el aire ambiente, menor densidad del aire, mayor sequedad del aire,
variaciones significativas de la temperatura ambiental y radiaciones solares no ionizantes
(radiaciones ultravioletas). La primera de estas características es atribuida como factor
desencadenante principal del edema cerebral de altura (EACA).

Cuando una persona no aclimatada asciende rápidamente por encima de los 3.000 metros
de altura sobre el nivel del mar (m.s.n.m), recibe en algún grado el impacto de la hipoxia
ambiental que puede producir innumerables efectos fisiológicos en el cuerpo humano,
siendo los más importantes los percibidos sobre el rendimiento físico, desempeño mental y
sueño.

La presión barométrica en la zona central de la ciudad de La Paz (Bolivia) oscila alrededor

de 495 milímetros de mercurio. Considerando los 3.650 m.s.n.m. el cual es distinto en la
gran variedad de regiones urbanas de dicho país. Esta menor presión parcial de oxígeno
ambiental en la altura se conoce con el nombre de hipoxia hipobárica.

A continuación, se presentará el siguiente caso clínico, el cual nos explicará los

mecanismos de alteración que se genera en el organismo al ascender a grandes altitudes
geográficas.
 CASO CLÍNICO
Paciente varón de 30 años de edad, de procedencia y residencia, de la ciudad de Chimbote-
Perú (500 m.s.n.m.). Arribó a la ciudad de La Paz-Bolivia (3500 m.s.n.m.) por vía terrestre
(en ómnibus), el mismo que se caracteriza por cefalea holocraneana, mareos y somnolencia,
por lo que se automedica con analgésicos (Ibuprofeno/AINES). Ante la no mejoría, acude
al servicio de Emergencias del Hospital de Clínicas de la ciudad de La Paz, donde a pesar
de la administración de oxígeno suplementario por cánula nasal, se agrava el estado general
del paciente por la alteración del nivel de conciencia y la presencia de vómitos explosivos,
motivo que ameritó su traslado al instituto nacional de enfermedades neurológicas (INEN).
A su ingreso a nuestra Unidad, lo más destacable del cuadro clínico fue el estado de
estupor, y los signos de hipertensión endocraneana y la discreta bradicardia sinusal.
Los exámenes complementarios revelaron lo SIGUIENTE:

TRATAMIENTO
Se realizó administración de oxigeno suplementario por máscara de alto flujo, (no fue
necesaria la asistencia ventilatória mecánica), tratamiento antiedema y de neuroprotección,
con lo que se evidenció mejoría notable a las 48 horas de su ingreso (fue trasladado a su
lugar de origen).
DISCUSIÓN DEL CASO

El caso reportado corresponde a un paciente (adulto joven) masculino que presenta un

cuadro de EACA conocido en nuestro país como una forma maligna y potencialmente letal
denominado mal agudo de montaña o "sorojche", que afecta a personas nativas y de zonas
bajas que ascienden rápidamente a grandes alturas. El edema cerebral asociado a la altura
es una forma potencialmente mortal que puede aparecer junto a otras formas del mal agudo
de altura como el edema pulmonar. El Sistema Nervioso Central se ve en tales casos
afectado en mayor o menor intensidad, constituyendo unas veces un fenómeno
acompañante de menor.

Desde el punto de vista neurológico, los síntomas más frecuentes observados en el EACA
son coincidentes con el caso que presentamos, vale decir la cefalea, el estupor y las
alteraciones del sueño, los que aparecen generalmente durante el primer día de la
exposición a la hipoxia de la altura y pueden adquirir diferentes grados de severidad
pudiendo llegar a un estado de coma conforme se desarrolle el edema cerebral agudo de
altura.

El tratamiento fundamental es la oxigenoterapia inmediata mediante: oxigeno

suplementario, otras alternativas terapéuticas son la cámara hiperbárica o el rápido
descenso a una menor altura. La dramática respuesta a la terapia con oxígeno se debe a que
reduce la presión de la arteria pulmonar (PAP) en un 30 a 50% e incremento de la PaO2,
los que reducen, el flujo sanguíneo y el volumen cerebral.
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 Fabiola León Velarde y Carlos Monge L., MAL DE MONTAÑA CRÓNICO.1998;
7(2): 137-145. Disponible en:
https://sisbib.unmsm.edu.pe/BvRevistas/Acta_Andina/v07_n2/monta
%C3%B1a.htm

 F.J. Carod-Artal. Servicio de Neurología, Hospital Virgen de la Luz, Cuenca,

España. Cefalea de elevada altitud y mal de altura. [Citado 10 de septiembre del
2020]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-neurologia-295-pdf-
S0213485312001363

 CARRASCO, Oscar; GUTIERREZ-DORADO, Roberto E.; VALDEZ-

ALIENDRE, Junior G. Edema agudo cerebral de altura. [Citado 10 de septiembre
del 2020], Disponible en: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1652-67762009000100007

 N.J. Cochand, M. Wild, J.V. Brugniaux, P.J. Davies, K.A. Evans, R.G. Wise, et
al.Sea-level assessment of dynamic cerebral autoregulation predicts
susceptibility to acute mountain sickness at high altitude [Citado 11 de
septiembre del 2020], disponible en: https://www.scopus.com/record/display.uri?
eid=2-s2.0-
84856187226&origin=inward&txGid=59251f23feac8371879959e4ac14432d

 Romo E, Guevara J. Edema pulmonar de altura. Reporte de un caso y revisión de la

literatura. [internet]. Rev Finlay. 2018. [ citado el 11 de setiembre del 2020].
Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2221-
24342018000100010

 Luks A. Mal de altura (mal de montaña). [ internet]. MSD. 2019. [citado el 11 de

setiembre ].Disponible en : https://www.msdmanuals.com/es-
pe/hogar/traumatismos-y-envenenamientos/mal-de-altura/mal-de-altura