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TRAUMA ABDOMINAL

o
ABDOMEN
ANATOMÍA INTERNA
ANATOMÍA EXTERNA (compartimientos)

• Región toracoabdominal • Cavidad peritoneal


• Abdomen anterior • Cavidad pélvica
• Flancos • Espacio
retroperitoneal
• Región lumbar
• Región pélvica
Cavidad Peritoneal
• Se divide en 2 partes:
 Cavidad peritoneal superior
(diafragma, hígado, bazo, estómagoy
colon transverso)

 Cavidad peritoneal inferior


(intestino delgado, parte del colon
ascendente descendente, colon sigmoide
y en la mujer los órganos reproductivos)
Espacio Retroperitoneal
• Es el área posterior a la cubierta peritoneal que contiene:

 La aorta abdominal
 Vena cava inferior
 Mayor parte del duodeno
 Páncreas
 Riñones y uréteres
 Parte posterior del colon ascendente y descendente
 Los compartimientos retroperitoneales de la pelvis
Cavidad Pélvica
• Se encuentra rodeada por los
huesos pélvicos y contiene:

 El recto
 Vejiga
 Vasos iliacos
 Órganos reproductivos internos
Clasificación Del Trauma Abdominal
• Trauma cerrado
• Trauma abierto
Trauma Cerrado (contusión):
• Se define como la contusión en la pared abdominal que
origina compresión y/o lesión por aplastamiento a las
vísceras abdominales.

• En las lesiones por desaceleración se presentan desgarro y


ruptura de los elementos móviles (vísceras) y elementos fijos
(ligamentos) de la cavidad abdominal, respectivamente.
• Las condiciones mas frecuentemente relacionadas con trauma
abdominal cerrado son:
 Accidentes de transito (automóvil, moto, bicicleta, atropellamiento de
peatones)
 Caída de alturas
 Asaltos con armas “contundentes”
 Explosiones

Trauma Abdominal Cerrado


(contusión)
• Los órganos mas frecuentemente lesionados son:
 Bazo (40% – 55%)
 Hígado (35 % - 45%)
 Intestino delgado (5% - 10%)
 Adicionalmente, existe un 15% de incidencia de “hematoma
retroperitoneal.”

Trauma Abierto
• Se define como la solución de continuidad del peritoneo existiendo contacto
entre la cavidad peritoneal y el medio externo.
• Las causas más comunes son las heridas por arma blanca, objetos
cortocontundente, proyectil de arma de fuego y esquirlas de granada de
fragmentación.
• Las heridas por arma blanca y por proyectil de arma de fuego de “baja
velocidad” causan daño por laceración o corte.

• Las vísceras más afectadas por arma blanca son:


• Intestino delgado (40%)
• Hígado (30 %)
• Diafragma (20%)
• Colon (15%)

Trauma Abdomen Abierto


• Las heridas por proyectil de arma de fuego de “alta velocidad” causan
daño por desviación, fragmentación y “efecto cavitacional”.

• Las vísceras más involucradas en heridas por proyectil de arma de


fuego son:
• Intestino delgado (50 %)
• Colon (40%)
• Hígado (30%)
• Estructuras vasculares abdominales (25%)
Trauma Abdomen Abierto
• Tiempo transcurrido desde la lesión
• Tipo de arma (cuchillo, pistola, revolver, rifle, etc.)
• Distancia del asaltante
• Numero de heridas o impactos
• Cantidad de hemorragia externa
Exámen Físico
• En Px hemodinámicamente inestables, el objetivo es determinar
rápidamente si existe lesión abdominal y si esta es o no la causa de
hipotensión.

• Independientemente del tipo de trauma, se debe tener en cuenta la


intensidad y la localización del dolor, y si este dolor se refleja o no al
hombro.

• Los signos de irritación peritoneal durante el examen físico, se vuelven


casi nulos en Px que estén bajo los efectos del alcohol, sustancias
psicoactivas o que presenten TCE. (Abdomen Invalorable).
Estudios diagnósticos en trauma cerrado

 Lavado peritoneal diagnostico (LPD)


 FAST (Evaluación del trauma por ultrasonido focalizado)  TAC
(triple contraste)

• “En ausencia de lesión hepática o esplénica, con la presencia de líquido


libre en la cavidad abdominal sugiere una lesión del tracto
gastrointestinal o de su mesenterio.”
Hígado
• El gran tamaño del hígado hace de este órgano uno de los más
susceptibles al traumatismo cerrado, y con frecuencia se afecta
en heridas penetrantes del torso.

• Si el px tiene un sangrado importante por lesión hepática se le


hace una angiografía. La indicación para angiografía con el fin de
controlar la hemorragia hepática es la transfusión de cuatro
unidades de concentrado de eritrocitos en 6 hr o seis unidades
de concentrado de eritrocitos en 24 hr sin inestabilidad
hemodinámica.
• La mayor parte de las lesiones hepáticas, pueden controlarse con
taponamiento perihepático eficaz. Se eleva el borde costal derecho y
se colocan compresas quirúrgicas en forma estratégica sobre y
alrededor del sitio de la hemorragia.

• Se colocan compresas adicionales entre el hígado, diafragma y


pared anterior del tórax hasta controlar la hemorragia. Puede ser
necesario utilizar 10 a 15 compresas para dicho control por una
lesión extensa del lóbulo derecho.

• El taponamiento de lesiones del lóbulo izquierdo no es tan eficaz,


porque la pared abdominal y torácica anterior son insuficientes para
proporcionar compresión adecuada con el abdomen abierto.
Maniobra de Pringle
• Si el paciente tiene hemorragia persistente pese
a la compresión, deben sospecharse lesiones de
la arteria hepática, vena porta y de la vena cava
retrohepática. La maniobra de Pringle permite
detener el sangrado o determinar cuál es el vaso
que está sangrando. Esta maniobra consiste en
un clampeo del hilio hepático.

• La hemorragia por lesiones de la vena porta y de


la arteria hepática se detendrá con la aplicación
de una pinza vascular a través del hilio hepático;
cuando es de las venas hepáticas y de la vena
cava retrohepática no se detendrá.
• Los pacientes sometidos a taponamiento perihepático por lesiones
hepáticas extensas por lo común se llevan nuevamente a la sala de
operaciones para retirar las compresas 24 a 48 h después de la lesión
inicial.

• Los signos de recurrencia de la hemorragia incluyen:


 Reducción del hematócrito,
 Acumulación de coágulos sanguíneos bajo el dispositivo de cierre
temporal de la pared abdominal
 Salida de sangre a través de los drenes.
• La magnitud de la hemorragia se refleja en la inestabilidad
hemodinámica y los resultados de la vigilancia metabólica.
• Las complicaciones después de traumatismo hepático
significativo incluyen:

Hemorragia tardía
Bilioma
Necrosis hepática
Pseudoaneurismas arteriales
Diversas fístulas
• Las lesiones de los conductos biliares extrahepáticos son en especial
difíciles por su pequeño calibre y paredes delgadas. Por la proximidad
con otras estructuras portales y con la vena cava, son comunes las
lesiones vasculares asociadas.

• La rotura de un conducto biliar causa hemofilia, que se caracteriza por


episodios intermitentes de dolor en el cuadrante superior derecho del
abdomen, hemorragia de tubo digestivo alto e ictericia.
Bazo
• A diferencia de las lesiones hepáticas, que suelen presentar nuevo
cuadro hemorrágico en 24 a 48 h, la hemorragia tardía o rotura del
bazo puede ocurrir hasta semanas después de la lesión.

• Las indicaciones para laparotomía precoz incluyen inicio de


hemotransfusiones en las primeras 12 h e inestabilidad
hemodinámica.
Las lesiones esplénicas lesión de grado II o mayor recuento de
se tratan por medios en pacientes con
quirúrgicos con coagulopatía o con plaquetas y
esplenectomía, múltiples lesiones.
esplenectomía parcial o leucocitos.
La esplenectomía
reparación esplénica
(esplenorrafia), lo que
parcial puede
dependede la utilizarse en • Sin embargo,
extensión de la lesión y pacientes con
del estado fisiológico lesiones en el polo
después del
del paciente. quinto día
La esplenectomía superior o inferior de la
está indicada para víscera. posoperatorio
lesiones del
hilio esplénico, • Poco después de el recuento de
destrucción grave la esplenectomía leucocitos por
del parénquima
esplénico o se observa un arriba de
cualquier incremento 15,000/mm3 y
inmediato en el una razón de
plaquetas/leuc del bazo puede H
aemophilus
ocitos <20 originar influenzae
sugiere complicaciones Neisseria
meningitidis
fuertemente poco comunes, pneumoniae
septicemia y pero a menudo
es indicación letales, como la
para la septicemia • En pacientes
búsqueda grave sometidos a
amplia de la posesplenecto esplenectomí
infección mía. a, la profilaxis
subyacente. contra estas
bacterias se
• La Streptococcus proporciona
conservación
por medio de pasarse por alto
o si la herida se
vacunas
administradas
Delgado ubica en el
mesenterio de la
en forma • Las lesiones curvatura menor
óptima 14 días gástricas pasadas o en posición
después de la por alto con mayor muy alta en la
operación. frecuencia son las cara posterior del
de la cara posterior fondo gástrico.
del estómago por
Estoma heridas penetrantes • Para detectar
go e de lado a lado en el
una posible
estómago.
Intestin lesión, debe
• Las lesiones ocluirse el
también pueden estómago al
nivel del píloro • A los pacientes con
mientras se instila lesiones que dañan
la solución salina los nervios de Las lesiones de inte
teñida con azul Latarjet o los nervios repararse con puntos co
de metileno a vagos se les somete
través de una a procedimientos de
sonda drenaje.
nasogástrica.
Puede ser
Las lesiones d
necesaria la
múltiples que se e
gastrectomía
con resección
parcial para
anastomosis termi
lesiones
destructivas, con
resecciones de la
porción distal del Las lesione
isquemia de
obligada la re
Páncreas
• La lesión del páncreas puede causar pancreatitis, que
puede desarrollarse durante días.

• La lesión pancreática contusa puede no ser reconocida


inmediatamente. Es relativamente poco común y
ocurre en alrededor del 10% de las lesiones
abdominales contusas, pero rara vez es una lesión
aislada debido a la posición del páncreas.

• La elevación de la amilasa a menudo no ocurrirá hasta 3-4 horas después de la


lesión, si es que lo hace, y la lipasa no es más específica para el trauma
pancreático.
• Las lesiones pancreáticas relacionadas con lesión ductal
requieren de intervención quirúrgica para prevenir la formación
de fistula pancreática o ascitis.
Páncreas
• Si tenemos un hematoma por debajo de la mucosa a nivel duodenal se ve como
si fuera un (spring) en el estudio por imágenes se ve en pila de monedas el
manejo es clínico, se hace aspiración nasogástrica, se le pone nutrición
parenteral, y se espera aprox 3 semanas, el cuadro clínico es el de una
obstrucción intestinal.
Páncreas
• Cuando hay una lesión y damos medio de contraste y el medio de contraste se
sale al peritoneo se piensa en perforación duodenal.

• El duodeno es peligro debido a que maneja bilis ,acido clorhídrico y


secreciones pancreáticas así que las opciones a la hora del cierre van a
depender del grado de la lesión.
Cierre simple del duodeno(sutura)

Parche de Thal (se adhiere un asa de intestino a la lesión con un parche)

Exclusión pilórica (se abre la curvatura mayor del estómago, cerramos es


píloro, y en la apertura en la curvatura mayor unimos el yeyuno
(Gastroyeyunostomía)

Diverticulización de Berne (se hace una antrectomía, se cierra el duodeno y


se adhiere el yeyuno al estómago, se hace una duodenostomía con tubo)
Duodenoyeyustomía retrocódica en Y de Roux
Whiple (cuando las lesiones son importantes e implican al duodeno y al
páncreas)
Páncreas
• Si queremos operar en la aorta abdominal porque el px. Tiene una lesión
que parece de la aorta tenemos que hacer una rotación visceral medial
izquierda. Si queremos operar la cava infrahepática tenemos que hacer una
rotación visceral medial derecha.
Transfundimos un paciente con Plasma fresco congelado:
traumatismo importante
paquete globular:

Si un Px. tiene una hemoglobina Si el Px. tiene un INR menor de 1.5


menor de 7gr/dl.
Si el Px. tiene menos de 10gr/dl y se Si el Px. tiene un TPT menor de 45
le administra mucho líquido o está seg.
sangrando.

Páncreas
Plaquetas: Crioprecipitado:

Cuando vamos a operar un px. El nivel Es el más efectivo de todos los factores
de plaquetas debe estar mínimo en de la coagulación. Si el Px. no me
50,000. Si se ha administrado mucho responde con nada se le administra
líquido deben haber mínimo100,000. precipitado ó si el laboratorio me dice que
el fibrinógeno está por debajo de
100mg/dl.
Manejo

• I Y II. Desbridamiento con drenaje


• III. Pancreatectomia distal , si hay lesión del bazo (esplenectomía)
• IV Y V. drenje o pancreatoyuyenostomia o pancreatoduodenostomía a
veces hay lesión convinada duodeno y páncreas se realiza una
pancreatoduodenostomia (whiple)
Duodeno
• El paciente no presenta dolor abdominal típico ,no tiene rebote porque el
duodeno es retroperitoneal ,tiene un dolor que probable se parece al de la
pancreatitis como si fuera en cinturón a nivel radiográfico hay aire en el retro
peritoneo y que puede salirse de contraste cuando hacemos un estudio con
medio de contaste.
Colon
• Siempre las lesiones del colon se diagnostican rápido porque el colon maneja solo heces y
cuando las heces contaminan la cavidad abdominal el dolor es rápido; cuando el Px Tiene una
leucocitosis marcada, tiene fiebre y tiene un abdomen agudo con signo de irritación peritoneal
( Signo de rebote, dolor en la palpación) es indicativo de lesión de colon.
• Cuando estamos evaluando un Paciente con traumatismo que encontramos lesión de colon
vamos a hablar de criterios de Flint, para así saber si le hacemos una colostomía o no al Px.;
pero también tenemos que saber cuales son los agravantes del colon.

Criterios de FLINT
I. Tiempo transcurrido después de Si el paciente tienes as de 6-8h
una lesión después de la lesión
II. Contaminación fecal importante Cuando se observa la cavidad
abdominal llena de heces

III. Otras lesiones asociadas Esta lesionado también hígado ,bazo ,y


colon .

IV .Heridas por armas de fuego Las balas queman la pared del intestino
.
Colon
• Se utilizan tres métodos para el tratamiento de las lesiones colónicas reparacion
primaria con ileostomía de derivación. Las reparaciones primarias incluyen
sutura lateral o resección del segmento dañado con reconstrucción con
ileocoloanastomosis o colocoloanastomosis.
Colon

• Los individuos con lesiones graves del hemicolon izquierdo que necesitan cirugía
de control de daños son elegibles para la colostomía temporal. La ileostomía
con colocoloanastomosis se utiliza para la mayor parte de pacientes con alto

riesgo.

Colon
• El acceso a las lesiones extraperitoneales es limitado por las estructuras óseas
pélvicas circundantes. Por tanto, suele ser necesario el tratamiento indirecto
con la derivación intestinal.
• Las opciones actuales incluyen la ileostomía en asa y la coleostomía del
sigmoides en asa. Se prefieren porque son rápidas y fáciles de realizar, y

producen desviación total del flujo fecal.

RECTO
• Las complicaciones relacionadas con lesiones colorrectales incluyen absceso
intraabdominal 10%, fístula fecal 1-3% e infección de la herida. Ocurren
abscesos intraabdominales en casi 10% de los pacientes, y la mayor parte se
tratan con drenaje percutáneo.
Signos de Lesión Vascular

Signos duros: ( Indica que hay una lesión)

 Hemorragia pulsátil
 Ausencia de pulso
 Isquemia aguda
Signos Blandos:
(Indica la probabilidad de
que exista una lesión)
• Lesión en el trayecto de los vasos
• Puede haber pulso
• Sangrado importante no pulsátil
• Lesión nerviosa
• Índice del tobillo sobre el índice del brazo, si el resultado es mayor de 0.9 es
signo blando
• Soplo o frémito en el área de la lesión

Se busca el pulso, se mide el perímetro de la estructura y la temperatura y si hay


un cambio en alguno de estos aspectos es un signo duro.

Lesión vascular
• Los vasos renales son los mas afectados en trauma cerrado.
• Los pacientes con herida penetrante de aorta que sobreviven para llegar
a la sala de operaciones con frecuencia tienen un hematoma contenido
en retroperitoneo.

 Las perforaciones laterales pequeñas pueden controlarse con sutura de


polipropileno 4-0 o con parche de PTFE es la reparacion mas común.
Lesión vascular
• Las heridas penetrantes a la arteria mesentérica superior (SMA) suelen
encontrarse en las exploraciones por herida por proyectil de arma de fuego ,la
necrosis intestinal y el hematoma supramesocólico (patognomónico).
• Las avulsiones de la SMA por traumatismo cerrado son poco comunes pero
deben sospecharse en pacientes con signo del cinturón de seguridad con dolor
epigástrico espontaneo o a la palpación e hipotensión.

Lesión vascular
• Las reparaciones vasculares rara vez fallan si se realizan dentro de las primeras
12 h.
• Las infecciones de tejido blando aparecen después de varias semanas.
• La presión arterial del paciente luego de colocación de un injerto de
interposición aórtico la presión sistólica no debe exceder los 120mmgh durante
las primeras 72h.
Opciones para el tratamiento de lesiones
vasculares
 Observación
 Ligadura
 Reparación lateral con sutura
 Anastomosis terminoterminal primaria
 Injertos de interposición
 Vena autógena
 Injerto de politetrafluoroetileno
 Injerto de dacrón
 Transposiciones
 Derivaciones extraanatómicas
 Radiología intervencionista
 Endoprótesis
 Embolización
Lesión Genitourinaria
• Más de 90% de las lesiones renales por traumatismo cerrado se tratan por
medios no quirúrgicos. La hematuria por lo común cede en forma espontánea
en unos cuantos días con reposo en cama, aunque rara vez la hemorragia es tan
persistente que está indicada la irrigación vesical para dispersar los coágulos
sanguíneos.

• La hematuria macroscópica persistente podría ser indicación para


embolización, en tanto que los urinomas pueden drenarse por vía percutánea.
• Las lesiones de los uréteres son poco comunes, pero pueden ocurrir en
pacientes con fracturas pélvicas y en traumatismos penetrantes.

• Una lesión podría no identificarse hasta que se haga aparente una


complicación(un urinoma).
• Las lesiones distales del uréter pueden tratarse con reimplantación facilitada
con un refuerzo de psoas, con un colgajo de Boari o con ambos.

• En situaciones de control de daños, el uréter se liga en ambos extremos de la


lesión y se coloca una sonda de nefrostomía.
Pelvis
• Debe llevarse a cabo la estabilización temporal inmediata con la compresión
de la pelvis con colocación de una sábana en la pelvis o la aplicación de un
dispositivo de compresión. Si la fuente primaria de hemorragia es el
hematoma relacionado con la fractura, los autores recomiendan la fijación
externa inmediata y el taponamiento pélvico preperitoneal.

• La fijación anterior externa disminuye la capacidad pélvica, lo que favorece el


taponamiento de la hemorragia venosa y evita la aparición de hemorragia
secundaria por desplazamiento de elementos óseos.
Fractura pélvica expuesta
• Para reducir el riesgo de infección se recomienda la realización de una
colostomía de sigmoides como método de derivación.

• Las heridas pélvicas se desbridan en forma manual y luego se irrigan


diario con irrigación pulsátil con alta presión hasta que el tejido de
granulación cubre la herida. Ésta se deja abierta para cicatrización por
segunda intención.
 Bibliografía:

 Catedra Cirugía Dr. González.


 Schwartz- Principios de Cirugía. 9 Edición.