Está en la página 1de 1

Personería Gremial Nº 256/09 - Adherida a CONADUH- Personería Gremial Nº 339/08

Apellido y nombre: ___________________________________________________________________________


Tipo y número de documento: ___________________________ edad: _________________________________
Domicilio: __________________________________________________________________________________
Localidad: ____________________________________________ teléfono: ______________________________
Fecha de nacimiento: _________________________________________________________________________
C.U.I.L. Nº: __________________________________________ legajo nº: _______________________________
Categoría y dedicación: _______________________________________________________________________
Fac. y dpto. del que depende: __________________________________________________________________
Unidad/es academica/s donde presta servicios: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Direccion de correo electronico: ________________________________________________________________

Solicito mi afiliación a adunc y autorizo el descuento correspondiente

Lugar y fecha: _ ____________________________________________ firma: ____________________________

FICHA DE AFILIACIÓN

También podría gustarte