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INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS

EN LA PSICOSIS TEMPRANA
UN MANUAL DE TRATAMIENTO
JOHN F.M. GLEESON Y PATRICK D. MCGORRY (Coords.)

INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS
EN LA PSICOSIS TEMPRANA
UN MANUAL DE TRATAMIENTO

BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA
DESCLÉE DE BROUWER
Título de la edición original:
PSICHOLOGICAL INTERVENTIONS IN EARLY PSYCHOSIS.
A Treatment Handbook
© 2004, John Wiley y Sons Ltd. Chichester, England

Traducción: Victoria Compañ Felipe

© EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 2005


Henao, 6 - 48009 Bilbao
www.edesclee.com
info@edesclee.com

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gráficos (www.cedro.org) vela por el respeto de los citados derechos.

Impreso en España - Printed in Spain


ISBN: 84-330-2025-0
Depósito Legal: 2663/05
Impresión: RGM, S.A. -Bilbao
Índice

Sobre los coordinadores.................................................................... 9

Colaboradores.................................................................................... 11

Prólogo ................................................................................................ 15

Prefacio .............................................................................................. 19

1. Un resumen de los antecedentes y del alcance de las


intervenciones psicológicas en psicosis temprana .................. 25
Patrick D. McGorry

2. El cambio PACE: intervenciones psicológicas en la fase


prepsicótica .................................................................................. 63
Lisa J. Phillips y Shona M. Francey

3. Terapia cognitivo-conductual para la psicosis aguda y


de inicio reciente.......................................................................... 93
Ron Siddle y Gillian Haddock

4. Intervención psicológica en la recuperación de la psicosis tem-


prana: psicoterapia de orientación cognitiva .......................... 129
Lisa Henry

5. La dinámica de la psicosis aguda y el papel de la


psicoterapia dinámica ................................................................ 157
Johan Cullberg y Jan-Olav Johannessen
8 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

6. Trabajar con las familias en las primeras fases de la psicosis 187


Jean Addington y Peter Burnett

7. Intervención psicoterapéutica grupal en la recuperación


del primer episodio de psicosis ................................................ 219
Ashok K. Malla, Terry S. McLean y Ross M.G. Norman

8. Cannabis y psicosis: una intervención psicológica ................ 253


Kathryn Elkins, Mark Hinton y Jane Edwards

9. La primera recaída psicótica: comprender los riesgos


y las posibilidades de prevención ............................................ 285
John F. M. McGleeson

10. Prevención del suicidio en la psicosis temprana .................... 315


Paddy Power

11. Tratamiento psicológico de los síntomas positivos


persistentes en jóvenes con primer episodio de psicosis........ 341
Jane Edwards, Darryl Wade, Tanya Herrmann-Doig y Donna Gee

12. Terapia cognitiva y disfunción emocional en la psicosis


temprana...................................................................................... 369
Max Birchwood, Zaffer Iqbal, Chris Jackson y Kate Hardy

13. Principios y estrategias para elaborar tratamientos


psicosociales para los síntomas negativos en la psicosis
temprana...................................................................................... 399
Paul R. Falzer, David A. Stayner y Larry Davidson

14. Dar sentido a la experiencia psicótica y trabajar por la


recuperación ................................................................................ 425
Rufus May

15. Terapias psicológicas: implementación en los servicios


de atención temprana ................................................................ 453
Gráinne Fadden, Max Birchwood, Chris Jackson y Karen Barton
Sobre los coordinadores

John F.M. Gleeson es en la actualidad profesor asociado en el Depar-


tamento de Psicología de la Universidad de Melbourne y en el
Programa Noroccidental de Salud Mental (un programa de Sanidad en
Melbourne). Su principal interés en investigación hace referencia a la
prevención secundaria de los trastornos psicóticos y es actualmente el
investigador principal en un estudio aleatorizado que se desarrolla en el
EPPIC y en el que se examina la eficacia de una intervención multi-
modal para la prevención de recaídas. Anteriormente fue Director
suplente de los programas clínicos y psicólogo jefe del ORYGEN Youth
Health, que engloba al programa EPPIC. Ocupó con anterioridad dife-
rentes puestos de relevancia como clínico y profesor en el EPPIC
desde 1994. En 1998, desarrolló un curso de postgrado sobre Salud
Mental en la Juventud y ofreció, nacional e internacionalmente, un
número considerable de conferencias sobre los tratamientos psicológi-
cos en el primer episodio de psicosis.

Patrick D. McGorry es en la actualidad profesor/director del ORYGEN


Youth Health, vinculado a la universidad de Melbourne y al Programa
Noroccidental de Salud Mental en Melbourne, Australia. Ha contribui-
do de forma significativa a la investigación en el área de la psicosis tem-
10 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

prana durante los últimos 16 años. En ese tiempo, ha desempeñado un


papel esencial en el desarrollo de servicios y tratamientos dirigidos espe-
cíficamente a las necesidades de los jóvenes con inicio de psicosis o en
el primer episodio. Más recientemente, se ha ido ampliando el foco de
sus intereses para cubrir todo el espectro de trastornos mentales en los
jóvenes. En los últimos 2 años ha publicado más de 50 artículos y capí-
tulos en muchas revistas de prestigio internacional, tales como American
Journal of Psychiatry, Schizophrenia Research y Archives of General Psychiatry.
Actualmente es el presidente de la Asociación Internacional de Psicosis
Temprana y miembro de la junta directiva de la Sociedad para el
Tratamiento Psicológico de la Esquizofrenia y de otras Psicosis Relacio-
nadas. Asimismo, es miembro del comité de organización de la División
sobre Esquizofrenia de la Asociación Mundial de Psiquiatría, de la junta
consultiva del Centro UCLA para la Evaluación y Prevención de los
Estados Prodrómicos (CAPPS) y de la junta editorial de Schizophrenia
Research.
Colaboradores

Dr. Jean Addington, profesor asociado, Departamento de psiquiatría,


Universidad de Toronto, Center for Addiction and Mental Health, 250 College
Street, Toronto, Ontario M5T 1R8, Canadá.
Karen Barton, psicóloga adjunta, Birmingham Early Intervention Service,
Harry Watton House, 97 Church Lane, Aston, Birmingham B6 5UG, Reino
Unido.
Dr. Max Birchwood, director, Early Intervention Service y director de inves-
tigación y desarrollo, Northern Birmingham Mental Health Trust y de la facul-
tad de psicología de de la Universidad de Birmingham, Harry Watton
House, 97 Church Lane, Aston, Birmingham B6 5UG, Reino Unido.
Dr. Meter Burnett, director médico, ORYGEN Youth Health, Parkville
Centre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria 3052, Australia.
Dr. Johan Cullberg, catedrático de psiquiatría, Stockholm Center of Public
Health, PO Box 17533, Estocolmo, Suecia.
Dr. Larry Davidson, profesor de psiquiatría asociado y director,
Program for Recovery and Community Health, facultad de Medicina de la
Universidad de Yale y Institution for Social and Policy Studies, Yale Program
For Recovery and Community Health, Erector Square, Bldg #6W, Suite #1C,
319 Peck Street, New Haven, CT 06513, Estados Unidos.
12 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Jane Edwards, subdirectora clínica, ORYGEN Youth Health, Parkville


Centre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria 3052, Australia.
Kathryn Elkins, ORYGEN Youth Health y Departamento de psiquiatría,
Universidad de Melbourne, Parkville Centre, Locked Bag 10/35 Poplar
Road, Parkville, Victoria 3052, Australia.
Dr. Gráinne Fadden, psicóloga clínica especialista, MERIDEN Progra-
mme, SBMHT,1 Academic Unit, 71 Fentham Road, Erdington, Birmingham B23
6AL, Reino Unido.
Dr. Paul R. Falzer, profesor clínico adjunto de psiquiatría, Program for
Recovery and Community Health, facultad de Medicina de la Universidad
de Yale y Institution for Social and Policy Studies, Yale Program For Recovery and
Community Health, Erector Square, Bldg #6W, Suite #1C, 319 Peck Street, New
Haven, CT 06513, Estados Unidos.
Dra. Shona M. Francey, psicóloga/coordinadora, PACE 2 Clinic, ORY-
GEN Youth Health y Departamento de psiquiatría, Universidad de Mel-
bourne, Parkville Centre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria
3052, Australia.
Donna Gee, terapeuta de investigación, ORYGEN Youth Health, Parkville
Centre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria 3052, Australia.
Dr. John F. M. Gleeson, profesor asociado, Departamento de psico-
logía, Universidad de Melbourne y Northwestern Mental Health Program,
Parkville Centre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria 3052,
Australia.
Dra. Gillian Haddock, profesora adjunta de psicología clínica,
Universidad de Manchester, Tameside General Hospital, Fountain Street,
Ashton-u-Lyne OL6 9RW, Reino Unido.
Kate Hardy, psicóloga adjunta, South West Yorkshire Mental Health NHS
Trust, Early Intervention Project, Ravensleigh Cottage, 28ª Oxford Road,
Dewsbury, Reino Unido.

1. N. de la T. SBMHT: South Birmingham Mental Health NHS Trust.


2. N. de la T. PACE: Personal Assessment and Crisis Evaluation.
COLABORADORES 13

Lisa Henry, miembro de la junta de investigación y psicóloga clínica,


ORYGEN Youth Health y Departamento de psiquiatría, universidad de
Melbourne, Parkville Centre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria
3052, Australia.
Tanya Herrmann-Doig, A/T Chris Mackey y Associates, Clinical Psychology
Services, 28 Villamanta St, Geelong West, Victoria 3052, Australia.
Mark Hinton, psicólogo clínico especialista, Early Intervention Services,
Camden and Islington Mental Health y Social Care Trust, St Pancras Hospital, 4
St Pancras Way, Londres NW1 0PE, Reino Unido.
Dr. Zaffer Iqbal, miembro superior de la junta de investigación clíni-
ca, universidad de Birmingham y Leeds Mental Health Teaching NHS Trust,
CPPP Services, 17 Blenheim Terrace, Leeds LS2 9HN, Reino Unido.
Dr. Cris Jackson, Early Intervention Service, 97 Church Lane, Aston,
Birmingham B6 5UG, Reino Unido.
Dr. Jan-Olav Johannessen, jefe de psiquiatría, Hospital psiquiátrico de
Rogaland, Postboks 1163, 4095 Stavenger, Noruega.
Dr. Ashok K. Malla, catedrático de psiquiatría, Universidad de
Western Ontario, PEPP 3 Londres Health Sciences Centre, 375 South Street,
Londres, Ontario N6A 5G6, Canadá.
Dr. Rufus May, psicólogo clínico, Bradford Assertive Outreach Team, Bradford
District Community Trust, 48 Ash Grove, Bradford BD7, Reino Unido.
Terry S. McLean, jefe clínico y de educación, PEPP-Londres Health
Sciences Centre, WMCH building, 392 South Street, Londres, Ontario N6A
4G5, Canadá.
Dr. Patrick D. McGorry, director, ORYGEN Youth Health (incluyendo
el EPPIC4), Departamento de psiquiatría, universidad de Melbourne,
Parkville Centre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria 3052,
Australia.

3. N. de la T. PEPP: Prevention and Early intervention Programme for Psychoses.


4. N. de la T. EPPIC: EarlyPsychosis Prevention and Intervention Centre.
14 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Ross M. G. Norman, Departamentos de psiquiatría, epidemiología y


bioestadística, University of Western Ontario, Londres Health Sciences Centre,
392 South Street, Londres, Ontario N6A 4GS, Canadá.
Lisa J. Phillips, psicóloga/coordinadora, PACE Clinic, ORYGEN
Youth Health y Departamento de psiquiatría, universidad de Melbourne,
Parkville Centre, Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria 3052,
Australia.
Dr. Paddy Power, principal psiquiatra especialista y profesor honora-
rio, Lambeth Early Onset (LEO) Service, South Londres and Maudsley NHS
Trust, 108 Landor Road, Londres SW9 9NT, Reino Unido.
Dr. Ron Siddle, terapeuta especialista cognitivo-conductual, Manchester
Mental Health and Social Care Trust, Departamento de psicología clínica,
North Manchester General Hospital, Delaunays Road, Crumpsall, Manchester M8
5RB, Reino Unido.
David A. Stayner, profesor clínico asociado de psiquiatría, facultad de
medicina de la universidad de Yale y director del programa de desarro-
llo, Yale Program for Recovery and Community Health, Erector Square, Bldg.
#6W, Suite #1C, 319 Peck Street, New Haven, CT 06513, Estados Unidos.
Darryl Wade, psicólogo clínico, ORYGEN Youth Health, Parkville Centre,
Locked Bag 10/35 Poplar Road, Parkville, Victoria 3052, Australia.
Prólogo

Desde sus orígenes en Melbourne hace más de una década, la idea


de crear unos servicios especializados para la intervención temprana
en psicosis ha ido evolucionando hasta alcanzar un nivel mundial. Esta
idea se ha plasmado en la creación de configuraciones nuevas en los
servicios, en psicoterapias y perspectivas psicoterapéuticas nuevas y en
un cuerpo de conocimiento nuevo y cada vez mayor para dar forma a
la asistencia clínica. La idea de que la psicosis de inicio reciente e inclu-
so los estadios prodrómicos previos al inicio de la enfermedad podrían
gestionarse mejor en un contexto especializado y conducido por equi-
pos entrenados específicamente puede darse junto con la deconstruc-
ción del manicomio como punto de referencia en nuestra forma de
entender la enfermedad mental grave. ¿De qué forma este nuevo enfo-
que terapéutico ha tomado fuerza tan rápidamente? ¿Cuáles son sus
elementos esenciales?
Dos observaciones cruciales derivadas de los estudios longitudinales
generaron un marco idóneo para el foco actual en la psicosis temprana.
La primera observación hacía referencia a que, en todas las sociedades
que observaron los investigadores, normalmente transcurría un tiempo
considerable (de 12 a 18 meses) entre el inicio de los síntomas psicóti-
cos y el momento en que la persona lograba encontrar un clínico que
16 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

pudiera iniciar un tratamiento adecuado. Asimismo, muchos estudios


parecían indicar que los pacientes con una mayor duración de la psicosis sin
tratamiento respondían más lentamente y en menor grado una vez que el
tratamiento comenzaba.
En segundo lugar, los estudios modernos sobre el primer episodio de
psicosis determinaron que, cuando los pacientes con un primer episodio
psicótico eran identificados y tratados, la mayoría tenía una respuesta
inicial al tratamiento rápida y enérgica. Sin embargo, entre las conclu-
siones más desmoralizantes se encontraba la observación adicional de
que, dados los tratamientos y sistemas de tratamiento disponibles, la
gran mayoría de los pacientes sufría una recaída en uno o dos años. De
nuevo, después de esta recaída, la mayoría o prácticamente todos tenían
una o más recaídas subsecuentes. Con cada vuelta de este ciclo, la rapi-
dez y la totalidad de la respuesta al tratamiento se truncaban, haciendo
que los clínicos que trataban a estos individuos se sintieran impotentes
para retrasar la marea de lo que podía parecer una marcha inexorable
hacia la cronicidad. Basándose en la observación de demasiados jóvenes
que se habían transformado en “pacientes crónicos” en el transcurso de
unos pocos años, algunos hipotetizaron que los períodos de psicosis
repetidos o prolongados presagiaban por sí mismos un proceso de dete-
rioro neurobiológico que avanzaba en una única dirección. A pesar de
que la investigación, una vez considerados todos los factores, no ha
mantenido la hipótesis de la “toxicidad biológica” de la psicosis prolon-
gada, es evidente que, sea cual sea el mecanismo, los episodios repetidos
y prolongados infligen sufrimiento y arruinan vidas.
Tanto los estudios sobre la duración de la psicosis sin tratamiento
como los estudios sobre el primer episodio apuntan a una conclusión
ineludible: nuestros sistemas de salud fracasan a la hora de introducir a
los pacientes con un primer episodio de psicosis en un tratamiento y
fracasan, en la mayoría de los casos, a la hora de prevenir las recaídas
y el deterioro. La investigación sobre psicosis temprana y el desarrollo
de servicios sacan fuerzas del imperativo de hacerlo lo mejor posible.
Como se ejemplifica en este libro, las intervenciones psicosociales
representan el núcleo del conjunto de servicios que se deben desarrollar
para crear un sistema asistencial exhaustivo que atienda a las personas
que han sufrido un primer episodio de psicosis. Los enfoques de trata-
PRÓLOGO 17

miento descritos hacen referencia tanto a la fase concreta de la enfermedad,


centrándose, por ejemplo, en la fase pre-psicótica, en el primer episodio
y en la primera recaída, como al problema individual concreto, dirigiéndose
a problemas como el abuso de sustancias asociado, el riesgo de suicidio,
los síntomas negativos y la resistencia al tratamiento. Como elementos
comunes a estos dos planteamientos encontramos una atención especial
a la construcción de la relación y al compromiso, la adaptación flexible
de las técnicas para adecuarlas a las necesidades y preferencias indivi-
duales, la movilización de las familias como aliados en los esfuerzos del
tratamiento y la integración de los enfoques orientados a la persona y la
interpretación biológica actual de la psicosis. A diferencia de las prime-
ras terapias psicológicas que descansaban en la aprobación de las auto-
ridades, los enfoques que se resumen en este libro se han desarrollado
dentro de un marco de investigación, de evaluación y de práctica basa-
da en la evidencia. A pesar de que todavía no se dispone de todos los
datos, durante los próximos años podemos esperar los resultados de
evaluaciones rigurosas y de estudios aleatorizados que clarificarán en
mayor medida la utilidad de estos enfoques y guiarán su perfecciona-
miento y su difusión.
En este libro se describe el trabajo que se está llevando a cabo. Re-
presenta, como informe sobre la situación de aquéllos que se encuen-
tran en la vanguardia de la creación y evaluación de los programas es-
pecializados en psicosis temprana, las mejores ideas actuales respecto a
los tratamientos y sistemas de tratamiento dirigidos a los jóvenes que se
mantienen en equilibrio al borde de la catástrofe. Este planteamiento
puede ser un modelo para salvar vidas, desde la teoría, la práctica, la
evaluación o la reformulación de la práctica.
Dr. Wayne S. Fenton
Bethesda, Maryland.
Prefacio

Cualquier clínico sabe que la relación humana con la persona a la


que se ha diagnosticado un trastorno psicótico, y especialmente esqui-
zofrenia, es la piedra angular de una terapia efectiva y la base para la
recuperación. Éste era uno de los principios más importantes de una
generación anterior de tentativas psicoterapéuticas en esquizofrenia y
en las psicosis relacionadas, pero se fue desplazando fuera del foco de
interés durante la década de los 80, con la aparición de una psiquiatría
restringida excesivamente al plano biológico y con el declive de la pers-
pectiva psicoanalítica tradicional. La falta de un modelo o de un cuer-
po de conocimientos y técnicas para trabajar con pacientes psicóticos
supuso que gran parte de sus necesidades más sobresalientes fueran
ignoradas. Afortunadamente, esta situación está mejorando.
Desde la publicación en 1989 del fructífero libro de Carlo Perris
Cognitive Therapy with Schizophenic Patiens, se ha producido un crecimiento
continuo de la utilización y evaluación de los tratamientos cognitivos,
cognitivo-conductuales y de los tratamientos psicodinámicos integrados
adaptados a las necesidades de la esquizofrenia y la psicosis. En los úl-
timos 5 años, estos desarrollos se han reflejado en la publicación de
numerosos manuales de tratamiento dirigidos a clínicos en el contexto
20 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

de la salud mental. La mayoría de estos manuales de tratamiento han


presentado los innovadores métodos cognitivo-conductuales de los psi-
cólogos clínicos y experimentales del Reino Unido y se han hecho eco
de sus contribuciones para el tratamiento de los síntomas psicóticos y
para la prevención de recaídas. El objetivo principal de estos manuales
ha sido aumentar el repertorio de los terapeutas cognitivo-conductuales
en su trabajo con los pacientes con formas crónicas (y con frecuencia
resistentes al tratamiento) de los trastornos psicóticos. Se ha prestado
algo menos de atención a las aplicaciones previas de las intervenciones
psicológicas con pacientes en el primer episodio, cuyas necesidades clí-
nicas, personales y de desarrollo en general suelen diferir de las de los
pacientes con una enfermedad prolongada.
Junto a este renacimiento psicológico, el interés internacional por la
intervención temprana intensiva en la psicosis ha aumentado de forma
exponencial. Este cambio de paradigma se refleja en el considerable cre-
cimiento de la investigación en psicosis temprana y en la cantidad de
reformas a nivel asistencial y político que se han extendido por Europa,
Escandinavia, Canadá, Estados Unidos, Australia y la zona asiática del
Pacífico, así como en la creación de la Sociedad Internacional de Psico-
sis Temprana y en la publicación de diferentes libros dedicados a la psi-
cosis temprana. Asimismo, la Sociedad Internacional para el Trata-
miento Psicológico de la Esquizofrenia y otras Psicosis ha ampliado y
ha ofrecido un apoyo incondicional a la utilización temprana de las
intervenciones psicológicas en la psicosis, así como a la intervención
temprana en sí misma. Dados todos estos progresos al nivel de los sis-
temas asistenciales nacionales e internacionales, nos proponemos reunir
toda la gama de tratamientos psicológicos para la psicosis temprana.
Este libro tiene por objetivo proporcionar herramientas a los clínicos
para abordar las necesidades psicológicas de los pacientes en el primer
episodio a través de los primeros estadios específicos del tratamiento.
Intervenciones Psicológicas en Psicosis Temprana está concebido como un
manual práctico de tratamiento para clínicos con una formación previa en
diferentes psicoterapias, así como para estudiantes de postgrado que ini-
cian su formación. El texto se organiza en función de las fases de la enfer-
medad, comenzando con la fase de riesgo prepsicótica y extendiéndose has-
ta la recuperación prolongada de los síntomas psicóticos. Asimismo, el
PREFACIO 21

conjunto de contribuciones incluye intervenciones cognitivas y cognitivo-


conductuales que no han sido descritas con anterioridad en los libros dis-
ponibles sobre psicosis, como es, por ejemplo, la prevención del suicidio
y el tratamiento del abuso de cannabis asociado a la enfermedad.
En el capítulo de introducción, realizado por Patrick McGorry, se des-
cribe a grandes rasgos cuáles son los imperativos para que la interven-
ción psicológica en psicosis temprana se integre con los tratamientos bio-
lógicos, un razonamiento que se enmarca dentro del contexto histórico
de las psicoterapias para la esquizofrenia. En el capítulo 2 se describe la
base preventiva de la terapia cognitiva con pacientes que presentan ras-
gos de un “estado mental en riesgo” para el desarrollo de una psicosis
aguda. Se detallan las implicaciones clínicas de la investigación empren-
dida en PACE1 (una clínica en Melbourne basada en la investigación
para jóvenes con un riesgo considerable de psicosis). Este enfoque ha
sido acogido de forma entusiasta en el proyecto EDIE2 en el Reino
Unido. El capítulo 3, escrito por Ron Siddle y Gillian Haddock, intro-
duce al lector en las lecciones clínicas del estudio SoCRATES3 del Reino
Unido, con una descripción detallada de las intervenciones psicológicas
en la fase aguda de la psicosis temprana.
Lisa Henry describe en el capítulo 4 las fases de la terapia cognitiva
para la psicosis temprana (COPE4), desarrollada por el EPPIC5 como
una forma de terapia focal a corto plazo. Esta intervención tiene por
objetivo reducir el riesgo de que el “yo” se vea arrollado por el estigma
del diagnóstico y por el impacto del inicio de un tratamiento, así como
tratar la morbilidad secundaria. Nuestros colegas escandinavos Johan
Cullberg y Jan-Olav Johannessen ocupan una posición ideal para des-
cribir, como así hacen en el capítulo 5, el puesto de las terapias psico-
dinámicas adaptadas breves en los primeros momentos de recuperación
de un episodio agudo. En el capítulo 6 se abordan las necesidades espe-
ciales de las familias de los pacientes con un primer episodio al enfren-
tarse con la incertidumbre, la tristeza y el trauma asociados a la expe-

1. N. de la T. PACE: Personal Assessment and Crisis Evaluation


2. N. de la T. EDIE: Early Detection and Intervention Evaluation.
3. N. de la T. SoCRATES: Study of Cognitive RealityAlignment Therapy in Early Schizophrenia.
4. N. de la T. COPE: Cognitively Oriented Psychitherapy for Early Psychosis.
5. N. de la T. EPPIC: EarlyPsychosis Prevention and Intervention Centre.
22 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

riencia de atender a los jóvenes. Este acercamiento, descrito por Jean


Addington y Meter Burnett, explica el trabajo familiar emprendido por
el EPPIC en Melbourne, Australia, y Calgary, Canadá. En el capí-
tulo 7 se incluye una segunda aportación clave canadiense, a cargo de
Ashok Malla, Terry McClean y Ross Norman. En este capítulo se
exploran hábilmente las oportunidades de recuperación de la psicosis
aguda que pueden ser proporcionadas dentro del contexto grupal.
En el capítulo 8 se presenta una estrategia de tratamiento puesta a
prueba recientemente por el EPPIC para el abuso de cannabis asocia-
do a la enfermedad, una variable significativa en la recaída y en la recu-
peración prolongada después de un episodio inicial. Kathryn Elkins,
Mark Hinton y Jane Edwards esbozan el alcance del problema y des-
criben unas intervenciones clínicas precisas con ejemplos de casos. El
capítulo 9, escrito por John Gleeson, se centra en la primera recaída psi-
cótica. Partiendo de una interpretación crítica del concepto de recaída
aplicado al grupo de primer episodio, el capítulo proporciona una guía
para la comprensión y formulación del riesgo de recaída psicótica. Se
incluyen las principales intervenciones para la prevención de recaídas,
haciendo referencia a ejemplos de casos opuestos.
Aunque otros autores han descrito la importancia de comprender la
desmoralización que sigue al primer episodio de psicosis, Paddy Power,
en el capítulo 10, presenta una intervención manualizada de la terapia
cognitivo-conductual (TCC) para pacientes en un primer episodio con
ideación suicida. En este capítulo se revisan los datos relativos a una
cuestión fundamental, aunque poco estudiada, como es el suicidio y de
las auto-agresiones en la población psicótica, antes de pasar a describir
la intervención del “LifeSPAN”, evaluada dentro de un experimento de
control aleatorio de la TCC en el EPPIC.
En el capítulo 11, escrito por Jane Edwards, Darryl Wade, Tanya
Herrmann-Doig y Donna Gee, se describe la terapia cognitivo-conduc-
tual para la “recuperación prolongada” del primer episodio. Se descri-
ben las implicaciones de la demora en la recuperación de los síntomas
psicóticos positivos después de un primer episodio, así como las inter-
venciones de la terapia cognitivo-conductual basada en los síntomas
individuales para este grupo de pacientes. Basándose en el modelo
“STOPP” (Tratamiento Sistemático para la Psicosis Persistente) del
PREFACIO 23

EPPIC, se perfilan las intervenciones para las alucinaciones y delirios


con material de casos ilustrativo. En el capítulo 12, Max Birchwood,
Zaffer Iqbal, Chris Jackson y Kate Hardy abogan de forma contun-
dente por ampliar el foco de atención en las intervenciones para el
malestar emocional asociado a la psicosis, tanto en los estudios de
investigación como en la práctica clínica. El capítulo 13 aborda la difí-
cil área de los síntomas negativos, una cuestión desatendida en gran
medida en la literatura psicológica sobre psicosis temprana. Aunque la
utilización de dosis bajas de medicamentos antipsicóticos y, en parti-
cular, de agentes atípicos ha reducido el alcance y la severidad de este
síndrome clínico, continúa siendo un desafío clínico persistente. Paul
Falzer, David Stayner y Larry Davidson revisan la literatura concer-
niente a los síntomas negativos y postulan cinco principios, derivados
de la investigación y de la práctica clínica, para trabajar con pacientes
en un primer episodio con síntomas negativos.
La experiencia subjetiva de la psicosis y los principios básicos del
modelo de recuperación se integran en el capítulo 14, escrito por Rufus
May, que proporciona una perspectiva dual única como usuario y como
psicólogo clínico. La lectura de este capítulo resulta esencial para cual-
quier clínico o usuario.
Por último, el capítulo 15 intenta dar respuesta a una pregunta fre-
cuente: ¿cómo pueden los servicios asistenciales emprender interven-
ciones psicosociales altamente especializadas en el contexto actual de la
salud mental con unos recursos limitados y con la gran carga laboral
por parte de los profesionales? A pesar de reconocer estas limitaciones
en apariencia alarmantes, este capítulo destaca algunas de las estrategias
que se han adoptado con éxito en la zona de West Midlands en el Reino
Unido a través de un conjunto de programas de entrenamiento exhaus-
tivos. Su experiencia se refleja en todo el mundo en la aplicación cada
vez mayor en diferentes contextos.
Esperamos que este manual anime tanto a los clínicos como a los
investigadores a seguir innovando y evaluando intervenciones nuevas
para los pacientes en un primer episodio y para sus familias, a fin de
mejorar los resultados. Nos gustaría dar las gracias a todos nuestros
colegas por su generoso esfuerzo en la contribución a este trabajo.
Asimismo, nos gustaría dar las gracias a todos los usuarios y familias
24 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

que han formado parte de estas ideas y aplicaciones. Finalmente, gra-


cias a nuestras propias familias por resistir nuestra preocupación con
este proyecto y, en especial, gracias a Theresa Cheng por su infatigable
y esencial esfuerzo administrativo en la elaboración de este libro.

John Gleeson y Patrick McGorry


Parkville, Australia
Un resumen de los antecedentes

1 y del alcance de las intervenciones


psicológicas en psicosis temprana
Patrick D. McGorry
ORYGEN Youth Health y Departamento de psiquiatría
de la Universidad de Melbourne, Australia

En los últimos años se ha producido un renacimiento del interés por


las intervenciones psicológicas en la psicosis. Este resurgimiento ha sido
promovido por diferentes fuerzas, especialmente por un crecimiento del
optimismo terapéutico, por la llegada de nuevas terapias farmacológicas,
por la reforma y el enraizamiento social de la asistencia en salud mental,
por el aumento del consumo de cuidados en salud mental y por la con-
tinua extensión de las terapias cognitivas a través de todo el espectro de
trastornos psiquiátricos, con el respaldo de los resultados empíricos. Sin
duda, las personas que sufren psicosis temprana están en una posición
particularmente buena para beneficiarse de las formas eficaces de inter-
vención psicológica. Tienen en la actualidad muchas necesidades psico-
lógicas que no están siendo satisfechas, una comorbilidad considerable y,
aunque en esta fase de la enfermedad la tarea de recuperarse supone un
desafío, también es posiblemente más fácil de conseguir. Aunque las tera-
pias farmacológicas son esenciales para la gran mayoría de personas con
un trastorno psicótico, en muy pocas ocasiones se logra una recupera-
ción satisfactoria a nivel psicológico y funcional sin una asistencia psico-
lógica especializada. En este capítulo se revisan los orígenes y vicisitudes
de la aproximación psicológica a la psicosis en épocas pasadas, así como
las bases para la futura evolución y expansión, poniendo un énfasis espe-
cial en la psicosis temprana.
26 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Historia

Los orígenes modernos de las intervenciones psicológicas en la psi-


cosis se pueden remontar a la revolución francesa y a la aparición del
denominado tratamiento moral a finales del siglo XVIII y principios
del XIX. Pinel en Francia y el Retiro de York y, posteriormente, John
Conolly en Inglaterra fueron los pioneros a la hora de abordar esta
cuestión (Jones, 1983). Los crueles métodos de custodia utilizados para
responder a la locura empezaron a suavizarse gracias a un enfoque más
humano que era el reflejo del pensamiento más liberal de ese período.
Algunos pacientes empezaron a ser atendidos en instalaciones más
pequeñas caracterizadas por la ausencia de coacción física, por una
mayor libertad y actitudes humanas y por formas tempranas de terapia
de conducta. Sin embargo, sea cual sea la relevancia simbólica de estos
modelos, fracasaron a la hora de generalizarse o prosperar y fueron
arrinconados en gran medida por el crecimiento de los manicomios
durante la última mitad del siglo XIX y la primera mitad del siglo XX.
Los tratamientos psicológicos para la esquizofrenia y otras psicosis
fueron prácticamente abandonados durante este período por dos moti-
vos. En primer lugar, se consideraba que las psicosis, especialmente la
esquizofrenia, eran enfermedades neuropsiquiátricas severas y degene-
rativas para las que no existía un tratamiento eficaz. El modelo de
Kraepelin supuso que el diagnóstico de esquizofrenia o demencia pre-
coz generara un profundo nihilismo terapéutico, un efecto que perdura
en gran medida hasta hoy en día, a pesar del desarrollo posterior de tra-
tamientos eficaces y de la demostración de que el curso no implica nece-
sariamente deterioro (Harrison, et al., 2001). Irónicamente, Kraepelin
consideraba personalmente que un apoyo psicológico era con frecuen-
cia útil para el paciente (Ángel, 1991). La vigilancia fue la única opción
práctica durante gran parte de la época de los manicomios y, a pesar de
que en un principio se inspiró en parte en ideales humanitarios, provo-
có en realidad mucho sufrimiento y daños iatrogénicos. En segundo
lugar, a pesar del aumento de nuevos tratamientos psicológicos, en el
paradigma del psicoanálisis se consideró inicialmente que las personas
con psicosis, especialmente de nuevo con esquizofrenia, no podían obte-
ner beneficios de este tipo de tratamientos. En concreto, Freud estipuló
UN RESUMEN DE LOS ANTECEDENTES 27

que estos pacientes no podían establecer una relación con el terapeuta,


especialmente una relación de transferencia, y por lo tanto no podían
ser tratados mediante el psicoanálisis. Según Federn (1952), Freud con-
sideraba a los pacientes con trastornos psicóticos del tipo esquizofréni-
co como un “fastidio para el psicoanálisis”.
Sin embargo, los neofreudianos, especialmente la escuela interperso-
nal encabezada por Harry Stack Sullivan, empezaron a cuestionar seria-
mente este punto de vista a partir de los años 20. Consideraban que el
modelo de enfermedad orgánica para la esquizofrenia era un concepto
erróneo y sostenían que el síndrome era en gran medida un problema
de adaptación fundamentado en experiencias tempranas y, quizás, en
alguna predisposición constitucional. Al confiar más en la capacidad de
los pacientes para relacionarse, desarrollaron un nuevo tipo de psicote-
rapia encaminada a la comprensión mutua médico-paciente de la evolu-
ción del paciente y de los conflictos inconscientes que eran responsables
de los síntomas. Sullivan, que con bastante acierto consideraba a la per-
sona con esquizofrenia como “sencillamente mucho más humana que
cualquier otra cosa” (Sullivan, 1947), no sólo desarrolló una teoría de la
esquizofrenia que intentaba explicar el trastorno a partir de una base
interpersonal, sino que su forma modificada de terapia psicoanalítica
estuvo más orientada a la realidad y fue más activa y flexible (Sullivan,
1947). También fue profundamente consciente de las posibilidades de
prevención y de intervención temprana en la esquizofrenia y escribió
varios artículos influyentes sobre este tópico (Sullivan, 1927). Sus suce-
sores, especialmente Frieda Fromm-Reichmann en el Chestnut Lodge,
extendieron su trabajo enormemente, incluso en el momento en que
emergían los tratamientos biológicos. Fromm-Riechmann también con-
cibió un planteamiento optimista del paciente con resonancias en el
paradigma actual de la psicosis temprana:

Pienso especialmente que el diagnóstico de esquizofrenia está conecta-


do, en la mente de muchos profanos y desafortunadamente también en
el juicio de muchos psiquiatras, con la connotación de inaccesibilidad
terapéutica. Creen que únicamente los tratamientos de electrochoque y
la psicocirugía pueden ayudar a mitigar el sufrimiento de estos pacien-
tes, aunque comprendan que esto sólo puede realizarse a costa de la
28 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

integridad emocional y de la posterior evolución de la personalidad de


los pacientes. El diagnóstico de “esquizofrenia” dado por un psiquiatra
de mi escuela de pensamiento psiquiátrico va unido al conocimiento de
que él y el paciente emprenden un duro trabajo, pero esto no se expre-
sa de ninguna manera con ánimo de provocar desaliento en el pronós-
tico (Fromm-Riechmann, 1960, pág. 61).

En muchos contextos, antes de la llegada de la medicación antipsicó-


tica, el psicoanálisis se convirtió en el tratamiento de elección para la
esquizofrenia. En muchas partes del mundo, especialmente durante un
tiempo en Estados Unidos, las psicosis fueron conceptualizadas como
trastornos con una base psicológica más que como enfermedades neu-
ropsiquiátricas. Sin embargo, a pesar de ello e incluso en el momento de
mayor auge del tratamiento psicoanalítico, la mayoría de los pacientes
eran internados en instituciones sin acceso a estas intervenciones pro-
fundas y que requerían tanto tiempo. En la década de los 40, muchos
pacientes se vieron expuestos al uso generalizado de la electroterapia y la
psicocirugía. While Arieti (1974) desarrolló aún más el enfoque interper-
sonal, llevándolo de forma profética en una dirección cognitiva e inte-
grándolo con las terapias biológicas; los tiempos estaban cambiando. El
descubrimiento de la medicación antipsicótica al principio de los años 50,
el lento declive asociado del modelo del manicomio y el ascenso de la psi-
quiatría biológica cambiaron, en última instancia, el panorama de los tra-
tamientos para las personas con trastornos psicóticos. La perspectiva
cambiaba lentamente desde un reduccionismo psicológico hacia un
reduccionismo biológico. Los fundamentos y las técnicas que permitían
a los clínicos trabajar a nivel psicológico con los pacientes se evaporaron,
lo que produjo un contacto terapéutico muy pobre con los pacientes, que,
a pesar de ser más accesibles psicológicamente gracias a la efectividad de
la terapia antipsicótica, pasaron a estar cada vez más ignorados como
seres humanos. Para muchos, las dosis excesivas de medicación que sólo
eran eficaces parcialmente reducían de hecho el sufrimiento, pero sólo “a
costa de la integridad emocional y de la evolución posterior de la perso-
nalidad de los pacientes”, que con frecuencia llevaban una vida empo-
brecida y solitaria dentro de contextos comunitarios, pasando a un nue-
vo estado de abandono. Esta tendencia ha continuado inexorablemente
UN RESUMEN DE LOS ANTECEDENTES 29

hasta hoy en día, y aunque ha influido a la psiquiatría en su totalidad,


esta influencia ha sido especialmente importante para los trastornos psi-
cóticos. Muy pocos pacientes con trastornos psicóticos se benefician en
la actualidad de intervenciones psicosociales modernas basadas en la evi-
dencia empírica (Jablensky, et al., 1999). Las formas de psicoterapia psi-
coanalítica adaptadas específicamente se fueron poniendo en duda gra-
dualmente para el tratamiento de la esquizofrenia, debido en parte a que
descansaban en una postura teórica reduccionista y especulativa, pero
debido sobre todo a la dificultad demostrada para encontrar pruebas
de su eficacia tanto como tratamiento único como utilizado junto a
la terapia farmacológica (Gunderson, et al., 1984; Malmberg y Fenton,
2003; May, 1968). Aunque esta idea se puso en duda posteriormente
(Gottdiener y Haslam, 2003), durante los años 80 se hizo evidente que
las psicosis estaban asociadas a un conjunto de anormalidades del siste-
ma nervioso central (SNC), lo que daba un apoyo más definitivo al
modelo de enfermedad. El zeitgeist cristalizó en torno a este modelo y se
concibió la esquizofrenia exclusivamente como un trastorno de la estruc-
tura y funcionamiento del SNC. Sólo en la última década, catalizado por
el importante trabajo de Carlo Perris (1989), se ha producido un nuevo
equilibrio y existe al menos la posibilidad de ir más allá de ambas formas
de reduccionismo y encaminarse hacia la verdadera integración de los
tratamientos biológicos y psicológicos para la psicosis.

Psicosis temprana: un paradigma nuevo en salud mental

Durante la última década, la sensación de optimismo creciente sobre


la posibilidad de mejores resultados para la esquizofrenia y psicosis rela-
cionadas ha producido una reforma sustancial y existe un impulso en
la práctica clínica de muchos países para desarrollar estrategias de inter-
vención temprana. Los clínicos y los responsables de las políticas están
entusiasmados con una reforma basada en la idea de la intervención
temprana debido a la fuerte lógica que hay detrás, a la inaceptabilidad
del pobre acceso y calidad de los servicios disponibles con anterioridad
para los jóvenes con psicosis temprana y al incremento de la evidencia
a favor de la posibilidad de lograr unos resultados mejores.
30 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

El crecimiento de este paradigma tiene un fundamento mayor que las


anteriores e infructuosas tentativas psicoterapéuticas. Parte del optimis-
mo actual ha surgido del desarrollo de una generación nueva de medi-
camentos antipsicóticos con mayor eficacia y menos efectos secundarios,
aunque un segundo factor relevante ha sido el reconocimiento tardío de
que una atención especial en las fases tempranas de la enfermedad podía
producir una reducción considerable de la morbilidad y una mejor cali-
dad de vida para los pacientes y sus familias. No es una idea nueva, ya
fue formulada en la época preneuroléptica en particular por Sullivan y
por otros autores posteriormente (Meares, 1959; Sullivan, 1927). Sin
embargo, debido a la falta inicial de tratamientos eficaces y al consi-
guiente nihilismo terapéutico, esta idea permaneció dormida durante
décadas. El resurgimiento del interés ha provenido de diferentes fuentes.
Desde la perspectiva psicoterapéutica, Ugelstad (1979) en Escandinavia
propuso un intento de prevención secundaria centrado en una inter-
vención intensiva de apoyo psicoterapéutico para el primer episodio de
esquizofrenia. Reconociendo que los pacientes jóvenes en el primer epi-
sodio se encontraban en la situación de mayor riesgo para obtener los
peores resultados y que la incidencia de estos casos era relativamente
pequeña en cualquier zona o sector, delineó una forma práctica de cen-
trar los conocimientos psicológicos en las necesidades de estos pacien-
tes, que representaban una tasa manejable para la asistencia clínica. Este
modelo dio origen al proyecto de Investigación Nórdico para el trata-
miento Psicoterapéutico de la Esquizofrenia reciente (NIPS1), una ambi-
ciosa empresa, cuyos resultados son desafortunadamente no concluyen-
tes (Alanen, et al., 1994). El interés por las intervenciones tempranas fue
resurgiendo gradualmente dentro de la corriente principal de la psi-
quiatría durante la década de los 80, gracias a algunos estudios de inves-
tigación fundamentales (Crow, et al., 1986; Falloon, 1992; Lieberman,
Matthews y Kirch, 1992) y aumentó de forma exponencial en la déca-
da de los 90 (Birchwood, Fowler y Jackson, 2000; Edwards y McGorry,
2002; McGorry y Jackson, 1999). Este resurgimiento y su perdurabili-
dad dependerán de un reconocimiento estable de la necesidad de un
enfoque integrador biopsicosocial de la etiología y el tratamiento.

1. N. de la T. NIPS: Nordic Investigation of Psychotherapeutically-orientated treatment for new


Schizophrenia.
UN RESUMEN DE LOS ANTECEDENTES 31

La investigación sobre el primer episodio reveló rápidamente las


necesidades clínicas especiales de los jóvenes en esta fase de la enfer-
medad, los efectos iatrogénicos de la asistencia estándar y la existen-
cia de muchas oportunidades de prevención secundaria que resulta-
ban muy alentadoras. Este hecho se hizo especialmente evidente cuan-
do la asistencia clínica de los pacientes en un primer episodio o con
un inicio reciente de la enfermedad se separó de la asistencia a los
pacientes crónicos, algo que todavía es difícil de organizar (McGorry
y Yung, 2003). Los principales fallos asistenciales son: retrasos pro-
longados en el acceso a un tratamiento eficaz, que suele suceder en el
contexto de una crisis conductual severa; estrategias de tratamiento
iniciales toscas y normalmente traumáticas y alienantes; y, posterior-
mente, un descenso de la preocupación y del compromiso del pacien-
te con el tratamiento. Los jóvenes deben mostrar un riesgo elevado
hacia ellos mismos o hacia los otros para conseguir acceso y deben
mostrar un patrón de recaídas e invalidez crónicas para tener derecho
a una asistencia segura continuada. Estas características siguen siendo
dominantes en la mayoría de sistemas de asistencia en salud metal, in-
cluso en países desarrollados con un gasto aceptable en salud mental
(Garety y Rigg, 2001).
La delegación cada vez mayor de la asistencia en salud mental a con-
textos comunitarios ha proporcionado un nuevo impulso, ya que cuen-
ta con un auténtico renacimiento en los tratamientos biológicos y psi-
cológicos para la psicosis. El crecimiento exponencial del interés en la
investigación neurocientífica de la esquizofrenia ha infundido un opti-
mismo añadido en esta esfera, con una nueva generación de clínicos e
investigadores que empiezan a destacar. Varios países han desarrollado
estrategias o marcos nacionales en temas de salud mental que catalizan
y dirigen una reforma fundamental y se ocupan de la disposición pre-
ventiva y de la reforma relacionada. En todo el mundo, un número
cada vez mayor de grupos ha establecido programas clínicos e iniciati-
vas de investigación centradas en la psicosis temprana, lo que constitu-
ye un punto de desarrollo tanto para la asistencia clínica como para la
investigación (Edwards y McGorry, 2002). Esta combinación de cien-
cia y sociología tiene el potencial para producir un cambio radical en la
forma de entender y manejar estas enfermedades.
32 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Podríamos decir que, mientras la prevención primaria permanezca


fuera del ámbito de la investigación, la prevención secundaria o la
“intervención temprana” son una excelente opción provisional. En este
sentido se incluiría la detección precoz de nuevos casos, la reducción del
tiempo de espera para un tratamiento eficaz, tratamientos adecuados e
ininterrumpidos durante el “período crítico” inicial de los primeros
años de la enfermedad y podría incluir, con el tiempo, la capacidad para
identificar una parte de los casos en la fase prepsicótica. Reducir el
impacto y el peso de los trastornos psicóticos en el conjunto de la socie-
dad es un objetivo alcanzable e importante. También puede ser posible
reducir la prevalencia al disminuir la duración de la enfermedad, retra-
sando el inicio, reduciendo el tiempo que se vive con los síntomas y la
incapacidad o acelerando la recuperación. Sin embargo, nada de esto ha
sucedido todavía a pesar del desarrollo de tratamientos sumamente efi-
caces, ya que hemos fracasado a la hora de trasladar los recientes avan-
ces al mundo real de una forma adecuada. Incluso con el nivel de cono-
cimiento actual, es posible una reducción considerable de la prevalencia
y una mejora de la calidad de vida de los pacientes siempre que la socie-
dad esté preparada para exigirlo y pagarlo (Andrews, et al., en prensa).
La intervención temprana, con su promesa de un tratamiento más efi-
caz al centrarse de una forma más proactiva en las fases tempranas de
la enfermedad, es una estrategia adicional para la reducción de la pre-
valencia, que está disponible en la actualidad para ser puesta a prueba
más seriamente y, si es rentable (Carr, et al., 2003; Mihalopoulos,
McGorry y Carter, 1999), para implementarla de forma generalizada.
Existen al menos dos estudios de control aleatorio para evaluar mode-
los de este tipo.

Un marco para las intervenciones clínicas en psicosis temprana

Las pautas y la forma de intervención en psicosis temprana se dife-


rencian de las que son necesarias en estadios posteriores de estos tras-
tornos. Utilizamos un enfoque en fases para resumir los principales ele-
mentos que se consideran adecuados en la actualidad. Los conocimien-
tos y la evidencia se acumulan de forma constante y se espera que el
UN RESUMEN DE LOS ANTECEDENTES 33

rango y secuencia de intervenciones se desarrolle aún más. Un princi-


pio fundamental es que siempre resulta esencial la integración cuidado-
sa de las intervenciones farmacológicas y psicosociales.

Fase prepsicótica o prodrómica


En la mayoría de pacientes se produce un período prolongado de
síntomas y de incapacidad creciente, denominado normalmente “pró-
dromo”, antes del inicio de los síntomas psicóticos positivos severos y
persistentes suficientes para permitir el diagnóstico de esquizofrenia o
de primer episodio de psicosis (Agerbo, et al., 2003; Häfner, et al.,
1995). Este daño psicológico es normalmente muy difícil de anular.
Recientemente, también se ha demostrado que un cambio neurobioló-
gico activo puede suceder durante este período (Pantelis, et al., 2003).
La fase prepsicótica es un foco de investigación activo (McGorry, et al.,
2002), lo que está produciendo a una mejor comprensión del proceso
del inicio, así como de las necesidades y opciones de tratamiento. Las
intervenciones psicológicas benefician probablemente a los pacientes en
esta fase y pueden tener efectos preventivos o reductores sobre el inicio
del proceso. Los siguientes puntos reflejan un acercamiento clínico satis-
factorio a este tipo de pacientes en la actualidad:

• La posibilidad de un trastorno psicótico debería tomarse en con-


sideración ante cualquier joven que comience a ser más retraído
socialmente, que tenga un rendimiento pobre en la escuela o en el
trabajo durante un período de tiempo prolongado, que se com-
porte de una forma fuera de lo normal o que comience a mos-
trarse angustiado o inquieto sin poder explicar por qué.
• Los rasgos psicóticos por debajo del umbral unidos al inicio de
incapacidad (Yung, et al., 2003) son indicadores de un riesgo
muy elevado. Los jóvenes y las familias deberían comprometer-
se activamente en la evaluación y en la observación regular de
su estado y seguridad mental. Todo ello debería llevarse a cabo
en el contexto de la asistencia primaria en el hogar o en un con-
texto no psiquiátrico siempre que fuera posible, para reducir el
estigma.
34 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

• Los síndromes concurrentes, como la depresión o el abuso de sus-


tancias, y las áreas problemáticas, como la interpersonal, la laboral
y el estrés familiar, deberían gestionarse de una forma adecuada.
• Se debería proporcionar cuidadosamente la información relativa
al grado de riesgo para el progreso de la psicosis, transmitiendo
una sensación de optimismo terapéutico. Se debería poner espe-
cial énfasis en que los problemas actuales se pueden aliviar, que el
progreso de la psicosis no es inevitable y que si la psicosis o la
esquizofrenia se desarrollan, entonces existen tratamientos dispo-
nibles que son eficaces y llevaderos. El compromiso en esta pri-
mera fase ayudará a reducir cualquier retraso subsiguiente en el
acceso al tratamiento para el primer episodio de psicosis y, por lo
tanto, a reducir el período de psicosis sin tratar.
• La utilización de medicación antipsicótica durante el pródromo es
objeto de investigación en la actualidad (Bechdolf, Wagner y
Hambrecht, 2002; Cornblatt, et al., 2002; McGlashan, et al.,
2003; McGorry, et al., 2002; Miller, et al., 2003; Woods, et al., en
prensa). En este momento, su utilización se debe reservar a aque-
llos pacientes que son psicóticos de forma clara y persistente.

Primer episodio de psicosis (PEP)


Dos cuestiones clave en el PEP son la programación del tiempo en
la intervención (y por tanto la duración de la psicosis no tratada
[McGlashan, 1999]) y su calidad (la provisión prolongada de un trata-
miento exhaustivo específico para cada fase) (Birchwood, 2000; Edwards
y McGorry, 2002; McGorry y Jackson, 1999; Nacional Collaboration
Centre for Mental Health, 2002; National Service Framework, 1999; Zipursky
y Schulz, 2002).
Con frecuencia se producen retrasos prolongados a la hora de ini-
ciar el tratamiento para el primer episodio de psicosis. Una duración
de la psicosis no tratada muy extensa está asociada a una respuesta y
a unos resultados peores (Harrigan, McGorry y Krstev, 2003;
McGlashan, 1999; Norman y Malla, 2001). Es muy probable que la
identificación precoz de las personas en estas fases iniciales de los tras-
tornos psicóticos unida a un tratamiento adecuado reduzca la carga
UN RESUMEN DE LOS ANTECEDENTES 35

que supone el trastorno mientras permanece activo (Malla y Norman,


2002). Cualquier mejora en los resultados a largo plazo debería con-
templarse como un extra, más que como un prerrequisito para mejo-
rar los estándares clínicos en las fases iniciales (Lieberman y Fenton,
2000).
El PEP tiende a ser más sensible al tratamiento que los episodios
siguientes y las fases posteriores de la enfermedad, pero puede resultar
más difícil a causa del número de aspectos clínicos a considerar. Los sín-
tomas y, por tanto, los diagnósticos, suelen ser inestables y pueden evo-
lucionar a lo largo del tiempo. El término general de “psicosis” permite
acomodar este cambio constante de los síntomas y su comorbilidad e
iniciar el tratamiento de los síntomas más destacados, antes de que sea
necesario un diagnóstico estable como el de esquizofrenia o el de tras-
torno bipolar. El que sea o no “esquizofrenia” en esencia, o que se pue-
da diagnosticar con seguridad o no, no es crucial para un tratamiento
eficaz en el primer episodio de psicosis. Los síntomas susceptibles de ser
tratados son la psicosis positiva, la manía, la depresión, el abuso de sus-
tancias y el síndrome negativo. A continuación se exponen algunos
principios fundamentales del tratamiento del PEP.
• Las estrategias para mejorar el acceso al tratamiento del PEP
hacen referencia a una mejor instrucción sobre salud mental, una
atención primaria más actualizada y una mayor sensibilidad por
parte de la psiquiatría pública y privada ente los posibles casos. Se
deberían desarrollar sistemas educativos a nivel comunitario para
mejorar la comprensión de cómo los trastornos psicóticos emer-
gen en una persona sana hasta ese momento y cómo buscar y
obtener consejo, tratamiento y apoyo (Johannessen, et al., 2001;
Larsen, et al., 2001). Sobre todo, se debería tener un nivel de sus-
picacia elevado y un umbral de evaluación bajo para el PEP.
• El ingreso y el mantenimiento dentro de los servicios de salud
mental especializados suele basarse en un modelo reactivo centra-
do en las crisis en el que los individuos deben alcanzar un deter-
minado umbral de perturbación conductual, de riesgo, de incapa-
cidad o de cronicidad. Este modelo de recursos deficitarios gene-
ra un trauma innecesario, desmoralización y nihilismo terapéuti-
36 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

co en los pacientes, las familias y los clínicos. En su lugar, los ser-


vicios asistenciales deberían aspirar a un mantenimiento proacti-
vo de la mayoría de los pacientes durante los primeros 3-5 años
de la enfermedad, combinando la perspectiva del desarrollo
(juventud) con la perspectiva específica de esta fase (Edwards y
McGorry, 2002; National Service Framework, 1999).
• El tratamiento inicial debe suministrarse en un contexto ambu-
latorio o en el hogar si fuera posible (Fitzgerald y Kulkarni,
1998). Una aproximación como ésta puede minimizar el trauma,
la alteración y la ansiedad del paciente y la familia, quienes con
frecuencia están mal informados sobre la enfermedad mental y
tienen miedos y prejuicios relativos a la atención psiquiátrica
hospitalizada. La hospitalización es necesaria si existe un riesgo
significativo de autolesiones o de agresión, si el nivel de apoyo
en la comunidad es insuficiente o si el riesgo de crisis es dema-
siado elevado para que lo maneje la familia, incluso con apoyo
en el hogar.
• La asistencia hospitalaria debe ser proporcionada en el entorno
menos restrictivo posible. Las unidades hospitalarias más adecua-
das deben estar organizadas según la fase de la enfermedad y
según el nivel de desarrollo, deben tener un tamaño relativamen-
te pequeño y deben contar con el personal suficiente, de forma
que la proporción 1:1 en el cuidado de los jóvenes con un alto gra-
do de malestar, suicidas o profundamente alterados sea posible sin
cerrar sectores de la unidad o aislar al paciente, a menos que sea
absolutamente necesario. La utilización del cuidado psiquiátrico
“intensivo” tradicional, una intervención pragmática que carece
de una base empírica sólida, es especialmente traumática para este
tipo de pacientes (McGorry, et al., 1991; Meyer et el., 1999; Shaw,
McFarlane y Bolees, 1997). Cuando la agrupación no es posible,
se puede crear una sección especial para los pacientes jóvenes con
un inicio reciente de la enfermedad dentro de la unidad de agu-
dos general.
• Los tratamientos farmacológicos deben presentarse con mucho
cuidado a los pacientes sin conocimientos médicos; deben produ-
cir el menor perjuicio posible, y buscar los mayores beneficios.
UN RESUMEN DE LOS ANTECEDENTES 37

Las estrategias adecuadas incluyen la introducción gradual, junto


con una explicación meticulosa, de dosis bajas de medicamentos
antipsicóticos, (Emsley, 1999; Merlo, et al., 2002; Remington,
Kapur y Zipursky, 1998) y de medicamentos antimaníacos o anti-
depresivos cuando sea necesario. Unos cuidados asistenciales de
calidad, un entorno seguro y que ofrezca apoyo y dosis regulares
y amplias de benzodiacepinas son esenciales para aliviar el males-
tar, el insomnio y las perturbaciones conductuales asociados a la
psicosis, mientras la medicación antipsicótica surte efecto.
• Es recomendable la utilización de medicación antipsicótica atípica
por su mejor tolerancia y por su menor riesgo de diskinesia tar-
día. A largo plazo, la proporción de riesgo-beneficio puede variar
para algunos pacientes, por ejemplo, si empiezan a tener una
ganancia de peso o efectos secundarios a nivel sexual asociados con
los agentes atípicos. En ese momento, la medicación antipsicótica
tradicional puede ser una de las opciones a considerar (Geddes, et
al., 2000; Kapur y Remington, 2000; National Collaborating Centre of
Mental Health, 2002).
• En esta fase, es de particular relevancia el que las intervenciones
psicosociales, especialmente la terapia cognitivo-conductual
(TCC), representen componentes fundamentales del tratamiento
precoz, al proporcionar una base humana de cuidado continuo, al
prevenir y resolver las consecuencias secundarias de la enferme-
dad y al promover la recuperación (Lewis, et al., 2002). Durante
la fase de recuperación, la TCC también puede resultar útil para
preservar un sentido estable de la propia identidad, al mantener
la autoestima, para abordad los problemas de uso de sustancias,
del estado de ánimo y ansiedad asociados y para mejorar la adhe-
rencia al tratamiento (Jackson, et al., 1998).
• Se debe ofrecer un apoyo activo y una educación progresiva a las
familias y, siempre que sea posible y adecuado, a otros miembros
del círculo social de la persona, sobre la naturaleza del problema,
el tratamiento y los resultados esperados. En el caso de que exis-
tan recaídas frecuentes o una recuperación inicial lenta será nece-
saria una intervención de apoyo para las familias más intensa y
prolongada (Gleeson, et al., 1999; Zhang, et al., 1994).
38 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

• Si la recuperación es lenta y no se produce la remisión a pesar de


la adherencia ininterrumpida a dos medicamentos antipsicóticos
(al menos uno de ellos atípico) durante 6 semanas cada uno, se
debería tomar seriamente en consideración la utilización tempra-
na de la clozapina y de la TCC intensiva (Edwards, et al., 2002b;
National Collaborating Centre for Mental Health, 2002).
• Se debe considerar la utilización temprana de clozapina siempre
que el riesgo de suicidio sea muy elevado o persistente (Meltzer,
et al., 2003).

Recuperación y recaída: tratar la esquizofrenia y las psicosis relaciona-


das en el período crítico
Las recaídas son habituales durante los primeros 5 años después de
un primer episodio de psicosis (Robinson, et al., 1999); a esta fase se le
ha denominado “período crítico” (Birchwood, Fowler y Jackson, 2000;
Birchwood y Macmillan, 1993). Los jóvenes, como es natural, encuen-
tran difícil aceptar el cambio que supone en su estilo de vida tomar
medicación diaria, sobre todo si se han recuperado considerablemente.
La mala adherencia suele contribuir a una o más recaídas, que resultan
peligrosas, perjudiciales y que pueden producir una mayor probabilidad
de resistencia al tratamiento. Las consecuencias como el empeoramien-
to del abuso de sustancias, el fracaso profesional, el estrés familiar y la
pérdida del hogar, son habituales en esta fase, ya que la red social en la
vida del joven se ve sometida a una gran presión.
Resulta fundamental proporcionar una atención biopsicosocial
intensa y de calidad de forma continua y enérgica durante todo el perí-
odo crítico. En la práctica, sin embargo, se traslada rápidamente a los
pacientes a la atención primaria y es necesario una recaída aguda, un
intento de suicidio o una incapacidad severa y manifiesta, y perjuicio
social colateral, antes de que se proporcione una atención más especia-
lizada, normalmente de una forma reactiva “demasiado pequeña, dema-
siado tarde”. En la actualidad, los servicios suelen retirarse justo en el
momento en que más se necesitan y en que podrían ser más valiosos.
Normalmente, sólo llegan a reimplicarse durante episodios agudos de
cuidados cada vez más breves, superpuestos en torno a la escasa base
UN RESUMEN DE LOS ANTECEDENTES 39

del denominado “cuidado compartido”. Este modelo simplista es muy


inadecuado para las necesidades de los pacientes en este período crítico
de la enfermedad tan turbulento. Los principios fundamentales de la
asistencia clínica en esta fase son:

• Resulta esencial una relación terapéutica sólida y una perspectiva


radical en torno a las intervenciones psicosociales (Hogarty, et al.,
1997a, 1997b). La buena adherencia a la medicación antipsicótica y
las intervenciones psicosociales precisas, especialmente a nivel fami-
liar, pueden reducir el riesgo de recaídas (Pilling, et al., 2002a,
Schooler, et al., 1997). Recientemente se ha puesto de manifiesto
una ventaja significativa de los agentes antipsicóticos atípicos sobre
los típicos en la prevención de recaídas (Czernansky, Mahmoud y
Brenner, 2002), aunque no está claro si es debido a una mayor efi-
cacia, a una mayor aceptabilidad y, por tanto, una mayor adheren-
cia o es debido a ambos factores. Los pacientes con un grado de
implicación menor y con recaídas frecuentes obtienen mayores be-
neficios de los modelos asistenciales de gestión intensiva del caso o
de los modelos de tratamiento comunitario enérgicos (Marshall y
Lockwood, 2003). El abuso de sustancias asociado suele contribuir
a las recaídas y las intervenciones basadas en TCC y en entrevista
motivacional que se están desarrollando son muy prometedoras,
aunque probablemente esta cuestión seguirá suponiendo un desafío
(Barrowclough, et al., 2001). La clozapina y la TCC están indicados
para la resistencia al tratamiento (Pilling, et al., 2002a).
• Los pacientes completamente recuperados deben continuar con la
medicación antipsicótica al menos durante 12 meses y, después, se
puede realizar un intento de retirar la medicación durante al menos
varias semanas. Se debe realizar un seguimiento atento con revi-
siones especializadas durante un período de al menos 12 meses más
y cualquier recaída debe ser identificada y tratada con rapidez.
• Entre el 10-20% de los pacientes no consiguen recuperarse por
completo después de probar con dos medicamentos antipsicóti-
cos. Se debe considerar como una manifestación de la “resistencia
al tratamiento”, lo que supondría la necesidad urgente de una
intervención biopsicosocial más activa.
40 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

• Incluso en aquellos pacientes con una remisión completa, es nece-


sario abordar toda una serie de cuestiones psicológicas, familiares
y laborales. La comorbilidad, especialmente el abuso de sustan-
cias, la depresión, el trastorno de estrés post-traumático y la ansie-
dad social, es muy habitual y debe ser identificada y tratada.
• Todo paciente tiene derecho a un ambiente familiar seguro, esta-
ble y agradable.
• Durante esta fase, se debe proporcionar apoyo e intervenciones
familiares de forma consistente (Lenior, et al., 2002).
• El riesgo de suicidio debe ser controlado y abordado (Meltzer, et
al., 2003; Power, et al., 2003).
• Las intervenciones para la recuperación profesional se deben
poner en marcha cuando ya se ha conseguido un estado clínico
estable (Drake, et al., 1999; Lehman, et al., 2002).
• La mayoría de pacientes debería permanecer dentro de la asisten-
cia en salud mental especializada durante los primeros años de la
enfermedad, más que ser trasladados a la asistencia primaria cuan-
do mejoran los síntomas agudos. Un tratamiento adecuado en esta
fase es complejo y depende en gran medida de la buena adheren-
cia a la medicación y de un conjunto de intervenciones psicoso-
ciales, que, a su vez, dependen de la cohesión del equipo. Se deben
desarrollar activamente acuerdos en torno al “cuidado comparti-
do”, que incluyan a los médicos de atención primaria y que sean
conducidos bajo imperativos clínicos más que económicos.

Por qué son necesarios los tratamientos psicológicos en la psicosis


temprana

Las terapias farmacológicas actuales de dosis bajas, a pesar de no ser


efectivas en todos los casos, representan la piedra angular de la recupe-
ración en psicosis temprana. En ese caso, ¿por qué son necesarios los
tratamientos psicológicos? De hecho, las terapias farmacológicas, a
pesar de ser necesarias, no son suficientes para lograr una recuperación
completa en la mayoría de los pacientes. En concreto, las intervencio-
nes psicológicas y psicosociales son fundamentales para:
UN RESUMEN DE LOS ANTECEDENTES 41

Desarrollar la alianza terapéutica


Desarrollar la alianza terapéutica es una difícil tarea en este grupo de
edad y frente a los obstáculos que supone el trastorno en sí mismo. Se
pueden utilizar diferentes estrategias para estimular la implicación
(Othmer y Othmer, 1994; Power y McGorry, 1999), pero el estadio
evolutivo de la mayoría de pacientes unido al impacto que tiene la
enfermedad en la capacidad para relacionarse y en la cognición a nivel
social genera unas dificultades especiales. Por otro lado, un subgrupo
de pacientes ha experimentado negligencia o abuso durante su desa-
rrollo y tienen dificultades aún más serias en torno a la confianza y el
compromiso. La mayoría de sistemas de atención psiquiátrica no dan
prioridad a la continuidad de la asistencia terapéutica e, incluso cuando
se ha establecido una relación de compromiso terapéutico estable, es
frecuente que no sea posible mantenerla. Si se consiguen superar estas
barreras y se establece y mantiene una buena alianza terapéutica, enton-
ces se puede lograr una vía hacia la recuperación, hacia unos mejores
resultados y hacia una mayor calidad de vida (Frank y Gunderson,
1990).

Proporcionar apoyo emocional ante las experiencias subjetivas pertur-


badoras y ante el estigma
Este punto es una de las tareas fundamentales, aunque poco valora-
da todavía, de las intervenciones psicosociales. El impacto de las expe-
riencias psicóticas y psicopalógicas relacionadas es normalmente per-
turbador y abrumador, y los pacientes necesitan una fiel empatía, así
como apoyo emocional y ayuda práctica para desarrollar estrategias de
afrontamiento en esta primera fase del tratamiento. Estas experiencias
pueden producir trauma (McGorry, et al., 1991; Meyer, et al., 1999;
Shaw, McFarlane y Bookless, 1997) y con frecuencia el entorno tera-
péutico puede contribuir a incrementarlo más que a aliviarlo. Un entor-
no de “recuperación” cargado de estigmatización representa un nuevo
factor de riesgo para el paciente que está luchando para adaptarse y
recuperarse. Una psicoterapia de apoyo activa con un sostén emocional
fuerte es esencial en los primeros momentos del tratamiento de la psi-
42 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

cosis, aunque puede resultar difícil proporcionarlo en un contexto en el


que el compromiso con el paciente se ve socavado por un conjunto de
factores contradictorios.

Promover la comprensión de la psicosis, la participación activa en el


tratamiento y la adherencia a la medicación
Aceptar la necesidad de medicación permanente representa el cam-
bio más importante en la actitud y estilo de vida de los jóvenes con un
trastorno psicótico. A pesar de ello, en psiquiatría se han utilizado muy
pocas estrategias para facilitar la aceptación provenientes de otros cam-
pos de la medicina y tampoco se han explorado otras estrategias nue-
vas. Se ha llevado a cabo un estudio en la esquizofrenia más crónica que
ha mostrado una mejora de la aceptación (Kemp, et al., 1998), pero aún
no se ha replicado en psicosis temprana. Probablemente, es necesario
todo un conjunto de estrategias psicológicas, motivacionales y educati-
vas, así como un aumento de la madurez y de la experiencia personal
de la persistencia de la enfermedad. Las intervenciones psicológicas
serán fundamentales para transformar los tratamientos eficaces en
beneficios reales para los pacientes.

Dirigirse específicamente a los síndromes, la comorbilidad y a los esque-


mas perjudiciales de la persona
En una fase posterior del proceso de recuperación, la TCC modi-
ficada puede dirigirse a los síndromes y, más a largo plazo, a los
esquemas perjudiciales que socavan la autoestima. Los síntomas psi-
cóticos positivos, la depresión, la ansiedad social, el abuso de sus-
tancias e, incluso, los síntomas negativos son objetivos claros de un
enfoque como éste. La terapia cognitivo-analítica (véase más adelan-
te) puede disfrutar de una buena posición para abordar cuestiones
premórbidas y más a largo plazo. En los últimos años, se ha produ-
cido un progreso considerable en el desarrollo y evaluación de estas
formas de intervención, muchas de las cuales se encuentran descritas
en este libro.
UN RESUMEN DE LOS ANTECEDENTES 43

Reducir la resistencia al tratamiento


Aunque la mayoría de pacientes con un primer episodio de psicosis
consigue una remisión inicial de, al menos, los síntomas positivos más
floridos, existe un subgrupo en torno al 10-20% que no lo consigue y
que se encuentran en una situación de riesgo considerable para croni-
ficar la enfermedad. Además de la clozapina, existe una importante
validez aparente y alguna evidencia a favor de que la TCC puede ayu-
dar a mejorar el grado y la calidad de la remisión (Edwards, et al.,
2002b).

Mejorar las estrategias de afrontamiento y la adaptación


De nuevo, la clave consiste en reconocer el grado de dificultad para
sobrellevar y adaptarse a este desafío y a esta crisis normalmente arro-
lladora. La enfermedad y su tratamiento se producen en un momento
de la vida en que no sólo las capacidades para hacer frente a las situa-
ciones y la identidad personal son todavía inmaduras, también las rela-
ciones con los padres y con los iguales están cambiando y son inesta-
bles. La terapia COPE2 (Jackson, et al., 1996, 1998) se centra en estos
aspectos de la recuperación.

Mejorar el funcionamiento cognitivo

El deterioro cognitivo es otra dimensión que se ha reconocido como


relevante para lograr una recuperación funcional. En los últimos años,
se han desarrollado intervenciones psicológicas dirigidas a mejorar el
funcionamiento cognitivo con un grado de éxito variable (Pilling, et al.,
2002a, 2002b; Wykes y van derGaaz, 2001), pero aún no se han apli-
cado sistemáticamente en la psicosis temprana.

2. N. de la T. En inglés “cope” significa “afrontamiento”.


44 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Mejorar las relaciones interpersonales, que pueden haber sido un problema


a consecuencia de factores de riesgo independientes de la psicosis y que pue-
den haber empeorado o haberse interrumpido por efecto de la enfermedad

En este sentido, el marco de la terapia cognitivo-analítica o TCA


(Ryle y Kerr, 2002) puede ser especialmente útil como intervención
genérica dirigida a reducir la sensación de malestar y mejorar el fun-
cionamiento interpersonal. La capacidad de formulación individual y
un enfoque colaborador basado en acuerdos resultan particularmente
atractivos para este grupo de edad y facilitan el compromiso. Se está
adaptando el modelo de la TCA para formas más severas de trastorno
mental, incluyendo el trastorno límite de la personalidad y, actualmen-
te, los trastornos psicóticos (Ryle y Kerr, 2002).

Proporcionar ayuda y apoyo a la familia


Las intervenciones familiares son las que cuentan con una mayor
base empírica dentro de las intervenciones psicosociales en trastornos
psicóticos. Las necesidades de los miembros de la familia son, además
de intensas, específicas de esta fase; sin embargo, no han sido aborda-
das adecuadamente ni en la investigación ni en la práctica clínica habi-
tual. Algunas estrategias de este tipo son la intervención en crisis, el apo-
yo emocional, el manejo de la estigmatización y las estrategias educati-
vas. Este tipo de intervenciones representa un aspecto fundamental
para las intervenciones psicológicas en el futuro.

Promover la recuperación laboral


La rehabilitación laboral ha demostrado ser un área de intervención
muy prometedora incluso en fases posteriores del trastorno con pacien-
tes muy incapacitados (Drake, et al., 1999; Lehman, et al., 2002). Son
evidentes las posibilidades que supondría la elaboración de interven-
ciones laborales de carácter más preventivo durante la psicosis tempra-
na a fin de que los jóvenes pudieran reanudar su trayectoria profesional
lo más pronto posible dentro del proceso de recuperación y limitar los
UN RESUMEN DE LOS ANTECEDENTES 45

efectos secundarios provocados por la enfermedad. Para ello, sería nece-


sario un enfoque muy diferente que podría suponer una mejora en rela-
ción a los costes-beneficios, ya que es probable que este tipo de inter-
venciones sean mucho más efectivas en fases más tempranas de la
enfermedad. Los posibles beneficios serían: una mejora de la calidad de
vida, un índice menor de pobreza y marginalización de los pacientes y
una reducción de los enormes gastos indirectos de la enfermedad. Ésta
debe ser un área prioritaria.

Reducir el riesgo de suicidio y la agresividad


El suicidio es la principal causa de muerte prematura en la esquizo-
frenia y en los otros trastornos psicóticos (Power, et al., 2003). Normal-
mente, el suicidio se produce en los primeros años de la enfermedad,
cuando el trastorno es más virulento y la adaptación supone una carga
mayor para el paciente y la familia. En general, la asistencia clínica está
poco implicada con muchos pacientes durante esta fase, y a pesar de la
necesidad crucial de tratamientos altamente asertivos, no se han pre-
sentado intervenciones psicológicas proactivas encaminadas a reducir la
desmoralización y el riesgo de suicidio. Existe una evidencia preliminar
a favor de que la asistencia puede ser útil para el subgrupo de pacientes
con un riesgo especialmente alto (Power, et al., 2003). Igualmente, los
antidepresivos están infrautilizados en la esquizofrenia, y la clozapina,
que ha demostrado recientemente su capacidad para reducir el riesgo de
suicidio en la esquizofrenia (Meltzer, et al., 2003), no se administra a
muchos pacientes hasta mucho después en el curso de su enfermedad.
Del mismo modo, a pesar de que la agresividad es un problema clí-
nico frecuente, especialmente para un subgrupo de pacientes durante la
fase aguda de la enfermedad, existen muy pocos estudios sobre cómo
podrían mejorar esta situación las intervenciones psicológicas. El perío-
do de la adolescencia y de la primera adultez, sobre todo en hombres,
es el momento de la vida con mayor conducta delictiva (Rutter y Smith,
1995), aún así, hay muy poco estudio sobre la comorbilidad entre psi-
cosis y conducta delictiva, así como muy pocas intervenciones a nivel
preventivo.
46 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Prevenir las recaídas


Los primeros años de la enfermedad, especialmente los primeros
2-5 años después de iniciar el tratamiento, es el momento en que se
producen más recaídas (Birchwood y Spencer, 2001; Gleeson, 2001;
Linszen, et al., 1994; Robinson, et al., 1999). Aunque la adherencia a
la medicación es el factor más importante para reducir el riesgo de
recaídas, las intervenciones psicológicas también tienen mucho que
ofrecer y merecen una mayor investigación e interés clínico.

Reducir el daño derivado del abuso de sustancias asociado


A pesar de que el abuso de sustancias es un problema clínico habi-
tual, existe poca evidencia de la efectividad de la intervención. Barrow-
clough et al. (2001) mostraron algún beneficio cuando la enfermedad
estaba más establecida, sin embargo, los estudios sobre intervención en
pacientes con psicosis temprana aún no han concluido (Edwards, et al.,
2002a; Kavanagh, et al., 2002).

Reducir el riesgo de transición desde la fase de pródromo o de “alto


riesgo” hasta la psicosis
En la actualidad, se están desarrollando y evaluando de forma acti-
va intervenciones psicológicas para reducir los síntomas y el riesgo de
transición en los estadios de pródromo o de riesgo elevado (Morrison,
et al., 2002; Phillips, et al., 2002). Es muy probable que estos acerca-
mientos resulten muy atractivos si son eficaces.

Principios fundamentales para la intervención psicológica en


psicosis temprana

Las intervenciones psicológicas en psicosis temprana se deben ela-


borar y dispensar de acuerdo a una serie de principios generales:
UN RESUMEN DE LOS ANTECEDENTES 47

• Las intervenciones psicológicas deben estar basadas en teorías clí-


nicamente estables para las personas y grupos de pacientes.
• Las intervenciones psicológicas deben ser compatibles con los
modelos biológicos de la vulnerabilidad y del trastorno.
• Las intervenciones psicológicas deben ser realistas en lo referente
a la duración y profundidad de la intervención.
• Las intervenciones psicológicas deben proporcionarse como par-
te de un enfoque de tratamiento multimodal.
• Dada la amplitud y variabilidad de las necesidades de los pacien-
tes y sus familias, se debe contar con un conjunto de intervencio-
nes amplio.
• Las intervenciones deben estar secuenciadas en función de las
fases de la enfermedad, ya que el patrón de necesidades y, por tan-
to, de posibilidades de intervención psicológica varía en función
de cada fase.

A continuación se desarrollan brevemente los dos últimos principios.

Una variedad adecuada de intervenciones psicológicas


La esquizofrenia es una enfermedad que le sucede a una persona con
una estructura psicológica única.
(Gabbard, 1994)

Aunque la base para cualquier intervención y para la recuperación


es una relación sana y estable con el paciente, es necesario todo un con-
junto de aproximaciones para lograr esta relación e ir más allá. Para
muchos jóvenes es difícil desarrollar este tipo de relación de confianza
con un clínico, debido al estadio evolutivo en que se encuentran, a sus
relaciones previas con personas de más edad, a la falta de experiencia y
comodidad con los servicios de salud y de salud mental, y a los efectos
desestabilizadores de la enfermedad. El conocimiento y la formación en
una variedad de enfoques resultan indispensables para el clínico. La
intervención en crisis, los conocimientos psicodinámicos, las técnicas
cognitivo-conductuales, el entrenamiento en estrategias de afronta-
miento, las estrategias educativas y de comunicación, así como las habi-
48 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

lidades para la intervención familiar o grupal forman parte del reperto-


rio necesario. La utilización de estas técnicas y enfoques debe estar uni-
da directamente a una evaluación minuciosa de las necesidades y de las
necesidades percibidas del paciente y de los miembros de su familia en
cualquier momento. Estas necesidades evolucionan con el tiempo y en
las diferentes fases de la enfermedad y se ven afectadas por la respues-
ta del trastorno subyacente ante las terapias farmacológicas. La idea de
una jerarquía de necesidades y capacidades del paciente puede resultar
útil. Los puntos más urgentes, como la comida, el alojamiento, el apo-
yo emocional y un entorno estable y seguro, deben ser tratados con
prioridad (EPPIC, 2001). A menos que estas necesidades estén satisfe-
chas, el tratamiento de otras necesidades importantes, incluso de nece-
sidades fundamentales como la adherencia a la medicación, se verá so-
cavado (Hogarty, et al., 1997a). Incluso cuando las necesidades huma-
nas básicas son menos duras, trabajar junto al paciente de una forma
activa y orientada a la gestión del caso para hacer frente a los proble-
mas de la vida real demuestra un compromiso con el paciente y la fami-
lia que fomenta la confianza y que abre la puerta a objetivos de recu-
peración más ambiciosos. Este tipo de confianza es vital cuando supo-
ne una posibilidad para superar la estigmatización, el rechazo, la ten-
dencia a actuar de forma destructiva, especialmente a través del abuso
de sustancias y de un fracaso comprensible en el afrontamiento. Se pue-
de jugar un papel terapéutico activo, que se mueva más allá de los lími-
tes de una intervención basada en el cargo, sin elevar demasiado las
expectativas o sin arriesgarse a una “sobreimplicación”, siempre que el
terapeuta tenga seguridad, sea enérgico y tenga una buena formación y
supervisión. En la mayoría de las situaciones, el mayor riesgo es el de
la baja implicación y bajas expectativas que perjudican al paciente y que
aumentan el riesgo de desmoralización.
El grado en que se pueden tratar otros problemas internos o inter-
personales de la vida privada depende de los recursos y capacidades del
paciente. Para la mayoría de los pacientes, el regreso a unas capacida-
des y un potencial como los previos a la enfermedad sería un resultado
satisfactorio. Para otros, adoptar una perspectiva más amplia de la
comorbilidad adicional y de las necesidades de salud mental puede
suponer una oportunidad para el paciente para enfrentarse a otros pro-
UN RESUMEN DE LOS ANTECEDENTES 49

blemas en su vida. La interpretación psicodinámica puede ser útil siem-


pre que se mueva dentro de una estructura activa y antirregresiva,
como la que se desarrolla en la terapia cognitivo-analítica. He descrito
en otro lugar un modelo simple de tres niveles para graduar la comple-
jidad de las intervenciones en psicosis temprana (McGorry, 2000). Los
niveles 1 y 2 incluyen la psicoeducación, en apoyo en crisis, la psicote-
rapia de apoyo y las estrategias de prevención de recaídas, que deben
estar disponibles para todos los pacientes. El nivel 3 incluye la TCC
para la resistencia inicial al tratamiento, la reducción del riesgo de sui-
cidio y de abuso de sustancias, y deben administrarse a los subgrupos
en función de sus necesidades.

Secuencia y aplicación en función de las fases de la enfermedad de


las intervenciones psicológicas
El rango de habilidades antes mencionado necesita adaptarse a la
fase de la enfermedad y se ve influido por el estado mental y el nivel de
compromiso del paciente. Las principales fases identificadas son: la fase
prepsicótica, el primer episodio de psicosis, el período de recuperación
temprana (6 meses) y el período de recuperación posterior (de los 6
meses a los 5 años). En la fase prepsicótica, es posible implicar a un sub-
grupo de pacientes que busca ayuda y que se encuentra en una situa-
ción de riesgo manifiestamente superior para evolucionar hacia un tras-
torno psicótico completo (Phillips, et al., 2002; Yung, et al., 1996). Las
intervenciones psicológicas pueden reducir el riesgo de esta evolución y
pueden retrasar o evitar la necesidad de terapias farmacológicas, al
menos en algunos pacientes (McGorry, et al., 2002; Morrison, et al.,
2002). La calidad y el contenido de este tipo de intervenciones se dife-
rencian de las que se necesitan en fases posteriores de la enfermedad.
En el primer episodio psicótico, la secuencia de intervenciones depende
del nivel de accesibilidad y compromiso del paciente, que depende a su
vez del estado mental, del tiempo con el servicio y de un conjunto de
factores intrínsecos al paciente, al clínico y al contexto. La idea de una
graduación desde un nivel hasta el siguiente (Hogarty, et al., 1997a,
1997b), así como la definición de subgrupos con necesidades especiales,
son formas útiles para concentrarse en estrategias específicas. Algunas
50 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

necesidades surgen en períodos de tiempo predecibles, por ejemplo, la


resistencia al tratamiento, la recaída psicótica y el riesgo de suicidio, y,
por tanto, se deberían abordar de forma oportuna en las fases de recu-
peración. La integración de las terapias farmacológicas es fundamental
y requiere una colaboración estrecha y sesiones conjuntas entre el psi-
quiatra y el clínico que lleve el caso.

Futuro

El resurgimiento del interés por las intervenciones psicológicas en


esquizofrenia y en trastornos psicóticos tiene una especial relevancia
para los pacientes con psicosis temprana. Si estos tratamientos son rele-
vantes para la recuperación adecuada de los pacientes con estos tras-
tornos, entonces serán probablemente más eficaces si se aplican duran-
te los primeros estadios de la enfermedad. Sin duda, se pueden identi-
ficar muchas necesidades para las que las intervenciones psicológicas
son adecuadas y necesarias, y parece evidente que la recuperación ide-
al o no sucederá o será más difícil de conseguir en ausencia de estas
intervenciones. Del mismo modo, es evidente que aún no se han movi-
lizado suficientemente todos los recursos para crear, evaluar, trasladar y
autorizar por completo estos elementos del tratamiento y cumplir así
este desafío. La magnitud de este propósito es similar al esfuerzo inter-
nacional que respaldó el reemplazo de la medicación antipsicótica típi-
ca por los agentes atípicos durante la pasada década. Este proceso toda-
vía es incompleto, a pesar de la importante inversión que ha supuesto.
Se puede afirmar que la creación e implementación de intervenciones
psicológicas con una base empírica y un sistema asistencial que las sus-
tente requerirá una inversión aún mayor y un cambio cultural en la
mayoría de los países.
Muchos interrogantes importantes permanecen sin respuesta. No se
ha explorado el ritmo, el contenido, la intensidad o la dosificación de
las terapias disponibles en la actualidad. Es necesario adaptar parte de
la lógica y del rigor de los diseños de investigación farmacológicos y
aplicarlos en la investigación sobre la psicoterapia en psicosis temprana.
De esta forma, se incluirían estudios sobre “ajuste de dosis”, estudios
UN RESUMEN DE LOS ANTECEDENTES 51

que examinen cuál es el ritmo óptimo, la combinación y secuencia de


tratamientos, la combinación de tratamientos con subgrupos de pacien-
tes, la integración de intervenciones farmacológicas y psicológicas en
diseños de múltiples celdas, como se ha realizado en la depresión, y
estudios de la relación costes-beneficios de diferentes formas y combi-
naciones de intervención. El alcance y la calidad de la evidencia empí-
rica que disponemos aún dejan mucho que desear.
Uno de los mayores desafíos para la investigación en psicoterapia en
general es demostrar el valor del contenido técnico especial. La mayo-
ría de los beneficios de las intervenciones psicológicas emergen inevita-
blemente de los denominados factores “inespecíficos”, como son la
alianza terapéutica, la confianza, la esperanza, el optimismo y la estabi-
lidad del cuidado asistencial. Es necesario reconocer y explotar al máxi-
mo estos elementos en la práctica clínica, pero se nos presenta un pro-
blema si resulta imposible demostrar que un foco adicional o la expe-
riencia contribuyen a unos beneficios mayores. ¿Puede la TCC reducir
realmente el impacto de las alucinaciones y de los delirios? ¿Se puede
reducir el riesgo de suicidio en pacientes con alto riesgo a partir de inter-
venciones técnicas específicas? ¿Se puede reducir el daño que provoca
el abuso de sustancias? Si esto no es posible, entonces, el entusiasmo
actual por las intervenciones psicológicas se volverá a disipar. Uno de
los clavos del ataúd de la psicoterapia psicoanalítica fue su fracaso para
demostrar la superioridad de la psicoterapia dirigida al insight en com-
paración con la psicoterapia de apoyo (Gunderson, et al., 1984), a pesar
de que ambas formas de intervención eran con toda probabilidad útiles
para los pacientes. La desaparición de un paradigma teórico aceptado
que apoyara la intervención psicológica en la esquizofrenia ha justifica-
do una importante desatención personal de los pacientes. Aunque la
situación actual de la TCC en psicosis parece más prometedora en las
formas severas de psicosis (Sensky, et al., 2000), los resultados de algu-
nas investigaciones en psicosis temprana no son muy convincentes has-
ta el momento (Jackson, et al., 1998; Lewis, et al., 2002). Son necesa-
rios mejores diseños de investigación, estudios multicéntricos y diseños
integradores para clarificar y demostrar el papel y el valor complemen-
tario de las intervenciones psicológicas en psicosis temprana.
52 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

En el lado positivo, se ha producido, en los últimos años, un esfuer-


zo internacional considerable para hacer frente a estas cuestiones y
desarrollar un conjunto de intervenciones psicológicas y psicosociales
para los pacientes con psicosis temprana y sus familias. Parte de este
esfuerzo se ve reflejado en las páginas de esta monografía y muestra el
establecimiento de un campo base desde el que lograr nuevas mejoras
y una mayor evidencia empírica. A diferencia de los anteriores cimien-
tos, éste parece carecer del fatídico error del reduccionismo y está cons-
truido de una forma más segura sobre los principios biopsicosociales. Si
esto es así, no sólo sobrevivirá, también se beneficiará y mejorará a par-
tir de los avances futuros de las terapias farmacológicas.

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El cambio PACE1:

2 intervenciones psicológicas
en la fase prepsicótica
Lisa J. Phillips y Shona M. Francey
Clínica PACE, ORYGEN Youth Health y Departamento de
psiquiatría de la Universidad de Melbourne, Australia

Introducción

Las intervenciones psicológicas en las fases aguda y de recuperación


de los trastornos psicóticos están demostrando su eficacia para promo-
ver la recuperación, desarrollar estrategias de afrontamiento eficaces y
mejorar la respuesta al tratamiento farmacológico (véase, por ejemplo,
Beck, 1952; Bentall, Haddock y Slade, 1994; Birchwood y Chadwick,
1997; Drury, et al., 1996a; Hodel, et al., 1998; Hogarty, et al., 1991;
Kingdon, Turkington y John, 1994; Kuipers, et al., 1997; Lewis, et al.,
2001; Sensky, et al., 2000). Se han descrito aproximaciones psicológicas
aplicadas a las alucinaciones, al pensamiento delirante, al estrés y la
ansiedad, al déficit de habilidades sociales y a los déficit cognitivos que
surgen como consecuencia de la psicosis (Perris y McGorry, 1998).
Existe, por tanto, un argumento lógico para la aplicación de trata-
mientos psicológicos en la fase emergente de los trastornos psicóticos.

1. N. de la T. Las autoras utilizan un juego de palabras con el acrónimo “PACE”, que


da nombre a la clínica (Personal Assessment and Crisis Evaluation) y que, a su vez, signifi-
ca “paso”, “ritmo” en inglés. Literalmente la expresión “changing PACE” significaría
“ritmo/paso que cambia”.
64 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Jóvenes que han sido identificados como en situación de alto riesgo de


psicosis han informado de un conjunto de síntomas variados durante la
fase prepsicótica (Yung y McGorry, 1996; Yung, et al., 2993). Este con-
junto varía desde los síntomas inespecíficos, como el ánimo depresivo
o alteraciones del sueño, hasta formas sutiles o atenuadas de los sínto-
mas psicóticos, como pensamiento delirante o alucinaciones. Es posible
que el tratamiento de estos síntomas por debajo del umbral psicótico
evite o, al menos, retrase la evolución de la enfermedad. Las aproxi-
maciones psicológicas serán con toda probabilidad los componentes
fundamentales de las intervenciones preventivas en la fase prepsicótica.
Es posible que el tratamiento psicológico en esta primera fase del tras-
torno sea mejor aceptado por los pacientes y sea más seguro que los tra-
tamientos farmacológicos o incluso pueda reducir o evitar la necesidad
de estos tratamientos.
En este capítulo se resume el progreso hacia el desarrollo de una
perspectiva específica del tratamiento psicológico para jóvenes identifi-
cados como en una situación de desarrollo inminente o de “alto riesgo”
(UHR2) de un trastorno psicótico. Esta aproximación ha sido desa-
rrollada y evaluada en la Clínica para la Valoración Personal y la
Evaluación de Crisis (PACE) en Melbourne, Australia. Se describe el
marco conceptual y los principios directores del tratamiento y se pre-
sentan ejemplos de casos. Es factible que esta perspectiva experimente
unas mejoras considerables cuando se esclarezca la etiología de la psi-
cosis y cuando se empiecen a comprender las necesidades de los jóve-
nes en esta fase inicial. Sin duda, los progresos generales en psicología
clínica también conformarán estos progresos. Esperamos que las estra-
tegias y aproximaciones aquí descritas formen una base sólida sobre la
que se puedan elaborar futuros desarrollos.
Toda la información con respecto a los criterios utilizados para la
identificación de la población en “alto riesgo” se puede extraer de las
primeras publicaciones de nuestro grupo (McGorry, Yung y Phillips,
2001; Phillips, Yung y McGorry, 2000; Phillips, et al., 2002; Yung, et
al., 2003). Los criterios utilizados en la identificación de los clientes en

2. N. de la T. UHR: Ultra High Risk.


EL CAMBIO PACE 65

“alto riesgo” se obtuvieron a partir de la combinación de factores de


riesgo establecidos, tanto referidos a rasgos como a situaciones, y la
fenomenología habitual de la fase de pródromo de los trastornos psicó-
ticos. Según las normas de inclusión de PACE, los sujetos en “alto ries-
go” deben satisfacer los criterios de inclusión de al menos uno de los
siguientes grupos: (a) Grupo de síntomas psicóticos atenuados, aquellas perso-
nas que han experimentado formas atenuadas o subliminales de los sín-
tomas psicóticos positivos en el último año; (b) Grupo de síntomas psicóti-
cos breves, limitados e intermitentes (BLIPS3), son las personas que han expe-
rimentado episodios de síntomas psicóticos explícitos de una duración
menor de una semana y que han remitido de forma espontánea; o (c)
Grupo de factores de riesgo de rasgo y estado, son aquellas personas que tie-
nen un familiar de primer grado con trastorno psicótico o tienen tras-
torno esquizotípico de la personalidad además de una reducción fun-
cional significativa en el año anterior. Deben tener una edad compren-
dida entre los 14 y los 30 años y no pueden haber experimentado un
episodio psicótico de duración mayor a una semana o haber recibido
medicación antipsicótica antes de ser remitidos a la Clínica PACE. El
primer trabajo en PACE demostró que los jóvenes que cumplían los cri-
terios de entrada tenían un 40% de posibilidades de desarrollar un epi-
sodio psicótico agudo en los 12 meses siguientes al ingreso, incluso reci-
biendo terapia de apoyo (Yung, et al., 2003).
La Clínica PACE funciona como una unidad de investigación clíni-
ca autónoma dentro de un servicio psiquiátrico más amplio dirigido a
jóvenes. Los trabajadores encargados de la selección comprueban las
derivaciones a la clínica por teléfono. Cuando es necesario, se lleva a
cabo una entrevista clínica para valorar los problemas que presentan en
profundidad y para determinar si se cumplen los criterios de inclusión.
En ese momento, se ofrece la oportunidad a las personas que cumplen
los criterios mencionados anteriormente de participar en la investiga-
ción que se está llevando a cabo en PACE, y que incluye tanto estudios
de intervención como proyectos diseñados para mejorar la compren-

3. N. de la T. BLIPS: Brief Limited Intermittent Psychotic Symptoms Group. De nuevo las auto-
ras utilizan un juego de palabras, ya que este acrónimo significa literalmente “irre-
gularidades momentáneas”.
66 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

sión de la fase inicial de la psicosis aguda o los factores de riesgo de psi-


cosis. Para facilitar que los jóvenes acudan a PACE, el programa de
investigación clínica se encuentra dentro gran complejo comercial muy
conocido y frecuentado por los jóvenes en este rango de edad. También
hay cabida para algunos servicios de divulgación, especialmente en las
primeras fases de valoración y compromiso. En este momento, los psi-
cólogos son los encargados de realizar las intervenciones psicológicas,
aunque el personal de PACE incluye psiquiatras, trabajadores sociales
y personal de investigación.
El tratamiento psicológico descrito en este capítulo se incluyó en el
primer estudio de control aleatorio de la intervención que se realizó en
la Clínica PACE entre 1996 y 1999. El enfoque del tratamiento es prin-
cipalmente cognitivo-conductual, atendiendo al éxito logrado en otros
centros con este enfoque en el tratamiento de personas tanto con pri-
mer episodio como con trastornos psicóticos consolidados (Drury, et
al., 1996a; Kuipers, et al., 1997; Lewis, et al., 2001; Sensky, et al., 2000).
La terapia cognitiva con personas que sufren trastornos psicóticos
implica una exploración de los sesgos cognitivos/lógicos y de las valo-
raciones de sí mismo y de la enfermedad. Los modelos cognitivos de la
psicosis sostienen que los síntomas nucleares provienen de alteraciones
básicas en el procesamiento de la información, que provocan anormali-
dades perceptivas y alteraciones en la experiencia del sí mismo. Los ses-
gos cognitivos, las valoraciones imprecisas y el esquema nuclear del sí
mismo contribuyen a aumentar las creencias extrañas (Frith, 1992;
Garety y Hemsley, 1994; Garety, et al., 2001). Como sucede en todas
las personas, aquéllas que se encuentran en riesgo de psicosis intentan
dar sentido a sus experiencias en función de su desarrollo anterior y el
significado que atribuyen a los sucesos influirá en los síntomas, en la
respuesta emocional y en la conducta. El objetivo de la terapia de orien-
tación cognitiva es ayudar a las personas a comprender los procesos
cognitivos que influyen en sus pensamientos y emociones y fomentar
una visión más positiva y realista de ellos mismos.
El diseño y los resultados del primer estudio de intervención llevado
a cabo en PACE se describen con detalle en otro lugar (McGorry, et al.,
2002). En resumen, los resultados de este estudio mostraron una tasa
menor de transición hacia la psicosis aguda en el grupo de “tratamiento”,
EL CAMBIO PACE 67

que recibía una combinación de medicación antipsicótica en dosis bajas


y terapia cognitiva durante un período de tratamiento de 6 meses, en
comparación con el grupo “control” que recibía únicamente terapia de
apoyo (p = 0.026). En el seguimiento (6 meses después del final del tra-
tamiento), esta diferencia no fue significativa (McGorry, et al., 2002).
Hemos concluido que la administración de dosis muy bajas de risperi-
dona unido a un tratamiento psicológico específico con orientación cog-
nitiva retrasa el inicio de la psicosis aguda en los clientes en “alto riesgo”.

Descripción

El objetivo subyacente del tratamiento psicológico específico que se


administra en la clínica PACE a los jóvenes identificados como en situa-
ción de alto riesgo de psicosis es fortalecer los recursos de afrontamien-
to personales, reduciendo de este modo su vulnerabilidad para desa-
rrollar síntomas nuevos, o más severos. Esto puede, en última instan-
cia, prevenir el inicio de un episodio psicótico agudo. La orientación
teórica y las técnicas no son exclusivas de esta terapia, pero su integra-
ción y aplicación a la población en situación de alto riesgo es única.
Esta terapia fue diseñada para ser aplicada en un contexto indivi-
dual, pero se podría adaptar para una situación de tratamiento grupal.
En el primer estudio del tratamiento, la terapia fue breve, aproximada-
mente unas 15 sesiones en total, con una frecuencia de semanal a quin-
cenal, durante un período de 6 meses. La frecuencia de las sesiones se
negoció y adaptó en función de la situación emocional de cada cliente.
Cada sesión duraba aproximadamente 45 minutos, pero se interrumpía
si el cliente tenía dificultades para mantener la atención o para concen-
trarse o si no estaba comprometido en la terapia.

Modelo de vulnerabilidad-estrés de la psicosis


El modelo de vulnerabilidad-estrés de la psicosis es el que rige nues-
tro enfoque del tratamiento. Este modelo ha proporcionado un marco
para los tratamientos psicológicos en todo el curso de la enfermedad,
abarcando desde el primer episodio de psicosis hasta la enfermedad de
68 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

mayor duración (por ejemplo, Drury, Birchwood y Cochrane, 2000;


Fowler, Garety y Kuipers, 1995; Haddock, et al., 1998c, 1999; Jackson,
et al., 1998; Lewis, et al., 2001; Sensky, et al., 2000; Tarrier, et al.,
2000). Estos modelos incorporan tanto los factores biológicos, que sus-
tentan el desarrollo de estos trastornos, como el papel de los factores
psicológicos y sociales. Asimismo, sostenemos que la interacción vul-
nerabilidad-estrés es también una base importante para los plantea-
mientos cognitivos en la psicosis emergente.
Un supuesto subyacente habitual de todas las variantes del modelo
de vulnerabilidad-estrés es que los estresores del ambiente/entorno
(como son los aspectos relacionales, el abuso de sustancias o factores del
estilo de vida) precipitan la emergencia de la psicosis, lo que implica que
la aplicación de estrategias de afrontamiento adecuadas puede reducir
el impacto de la vulnerabilidad (Boeker, Brenner &Wuergler, 1989). Por
tanto, las estrategias de manejo del estrés y la respuesta de afronta-
miento individual son una parte fundamental del tratamiento descrito
en este capítulo.

Módulos de tratamiento
Esta terapia tiene por objetivo, además de las estrategias de manejo
del estrés, los síntomas específicos que padece cada cliente. Como se
señaló anteriormente, hay un conjunto amplio de síntomas que se atri-
buyen a la fase inicial de los trastornos psicóticos y que son descritos
por los pacientes en alto riesgo: síntomas psicóticos, síntomas neuróti-
cos, problemas de abuso de sustancias, dificultades familiares y relacio-
nales, autoestima, etc. (Yung y McGorry, 1996; Yung, et al., 2003). Para
dar una respuesta flexible a la variabilidad de síntomas y problemas que
se presentan en el grupo de alto riesgo, se diseñó la terapia de forma
que incorporara un conjunto de módulos dirigidos a los diferentes sín-
tomas. Se desarrollaron cuatro módulos:

• Manejo del estrés


• Síntomas positivos
• Síntomas negativos/depresión
• Comorbilidad
EL CAMBIO PACE 69

Estos puntos se describen por separado más adelante. La valoración


del problema o problemas que se presentan y de la percepción del clien-
te de su funcionamiento guían la elección de los módulos adecuados en
cada caso.

Enfoque colaborador
El principio fundamental de esta terapia es la colaboración. Tanto
el cliente como el terapeuta juegan un papel en la decisión de qué
módulos se van a utilizar y se reconoce al cliente como “experto”
sobre su propia situación. El terapeuta, que se espera que tenga una
actitud positiva y de apoyo hacia el cliente, guía la terapia hacia las
soluciones en las áreas que se han determinado como problemáticas.
La duración de la terapia se indica explícitamente al cliente al comien-
zo, con la idea de que es un tratamiento a corto, medio plazo y no una
psicoterapia prolongada. La terapia está diseñada para responder de
una forma relativamente flexible a los cambios en la sintomatología y
en la situación.

Los fundamentos
Fases de la terapia
Como sucede con la mayoría de enfoques psicoterapéuticos breves,
en el tratamiento psicológico en situación de alto riesgo se pueden dife-
renciar tres fases diferenciadas: Valoración/Compromiso, Tratamiento y Termi-
nación. En el cuadro 2.1 se resumen los objetivos y una guía sobre la
duración de cada una de estas fases.
Sin lugar a dudas, la fase de compromiso es crucial. Proporciona la
oportunidad para que el paciente se familiarice con el terapeuta (y vice-
versa) y le da la oportunidad al terapeuta para establecer las normas
básicas que regirán todo el proceso terapéutico y para valorar las expec-
tativas del cliente. Asimismo, permite al terapeuta resaltar el carácter
colaborador de la terapia. Es importante que el lenguaje empleado por
el terapeuta, así como los “instrumentos de la terapia”, sean compren-
didos por el cliente y sean adecuados a su nivel de desarrollo. El desa-
70 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

rrollo cognitivo y otros procesos, que pueden verse afectados por los
síntomas y experiencias que contribuyen a la situación de alto riesgo de
este grupo específico de clientes, deberían ser evaluados minuciosa-
mente. Por ejemplo, una persona que padece alucinaciones auditivas
breves y transitorias puede tener algunas dificultades para concentrar-
se. Del mismo modo, una persona que experimenta una confusión per-
sistente asociada a unos pensamientos paranoicos intermitentes puede
sufrir una marcada ansiedad social.

Cuadro 2.1. Fases del tratamiento, objetivos y duración.

Valoración/Compromiso
Objetivos: llevar a cabo una valoración rigurosa de las cuestiones que traiga el
cliente a las sesiones de terapia, de forma que se obtenga una breve formula-
ción que dirija la terapia (incluye una valoración del riesgo y un plan de crisis
cuando es necesario). En esta fase, se establece una relación de trabajo positiva
y de confianza mutua entre el terapeuta y el cliente.
Duración: aproximadamente 2 sesiones

Terapia
Objetivos: tratar los problemas y objetivos obtenidos durante el proceso de valo-
ración a través de un conjunto de intervenciones extraídas de los módulos de
tratamiento.
Duración: aproximadamente 9 sesiones

Terminación
Objetivos: finalizar el proceso de terapia con el cliente. Puede haber unas sesio-
nes “de refuerzo” adicionales, centradas en la auto-observación de los síntomas
y en el reconocimiento de cuándo podría ser conveniente la asistencia en el
futuro, cuando el terapeuta o el cliente creen que son necesarias.
Duración: aproximadamente 4 sesiones más 3 sesiones “de refuerzo”.

Las principales estrategias para promover el compromiso, además


de las habilidades terapéuticas básicas, son:

• ofrecer ayuda práctica;


• trabajar inicialmente con las principales preocupaciones y fuentes
de malestar del cliente (Othmer y Othmer, 1994);
EL CAMBIO PACE 71

• flexibilidad en relación al tiempo y situación de la terapia (despa-


cho, escuela, la casa del cliente);
• ofrecer información y educación sobre los síntomas;
• Si es adecuado, trabajar tanto con los miembros de la familia
como con el paciente identificado;
• establecer los objetivos de forma colaborativa.

Una discusión adicional sobre la importancia de la fase de compro-


miso en terapia y las estrategias para mejorar la implicación en los clien-
tes que padecen síntomas psicóticos ya ha sido presentada en otras
publicaciones (Chadwick, Birchwood y Trower, 1996; Fowler, Garety y
Kuipers, 1995; Jackson, et al., 1998).

Gestión de caso
Los terapeutas encargados de esta terapia también deben propor-
cionar una gestión regular del caso para los clientes en alto riesgo. Esto
significa que, además de ofrecer terapia, el clínico que trabaja con el
cliente tiene que ayudarle a hacer frente a aspectos más prácticos como
pueden ser encontrar vivienda, organizar los pagos de la seguridad
social, matricularse en una escuela, solicitar empleo, etc. Obviamente, si
los recursos lo permiten, puede ser una persona diferente encargada de
la gestión del caso la que lleve a cabo estas tareas. La combinación de
la gestión del caso con la terapia puede reducir el tiempo disponible
para las intervenciones terapéuticas específicas, aunque atender a estas
preocupaciones prácticas puede facilitar el compromiso inicial. Sea cual
sea el acuerdo, es esencial que la gestión del caso sea proporcionada de
forma adicional a la psicoterapia específica, ya que la desatención de las
dificultades en los aspectos más fundamentales de la vida cotidiana pue-
de afectar a la eficacia de la terapia y aumentar los niveles de estrés que
experimenta el cliente. Por tanto, puede ser necesario que la asistencia
relacionada con la vivienda, la organización a nivel financiero o educa-
tivo, el empleo, el manejo de las crisis, cuando sea necesario, y la rela-
ción con otros servicios (como drogas y alcohol, forenses, de vivienda,
etc.) tenga lugar antes del inicio de la terapia o durante el curso del tra-
tamiento.
72 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Módulos

Aunque esta terapia conste de módulos individuales dirigidos a


síntomas específicos, puede no ser adecuado dirigirse a un grupo de
síntomas aislándolos de otras dificultades que están presentes, es decir,
cualquier sesión de terapia individual puede incorporar aspectos de más
de un módulo. Como ya se señaló con anterioridad, la terapia está dise-
ñada para que sea individualizada y sensible a los problemas, a la edad,
al nivel de inteligencia y motivación del cliente, a la formulación de sus
dificultades y su capacidad para realizar las tareas para casa. La valora-
ción continua y la observación de la evolución de las necesidades del
cliente son esenciales para mantener la relevancia y para permitir una
aplicación flexible de los componentes del tratamiento. Las estrategias
que aquí se describen están concebidas para adaptarse adecuadamente
a las necesidades individuales de cada cliente y reducir así el riesgo de
psicosis. Teniendo presente el modelo de vulnerabilidad-estrés se deci-
dió incluir el módulo de manejo del estrés, que incorpora técnicas de
manejo del estrés para todos los participantes. Este módulo tiene la ven-
taja añadida de proporcionar una introducción comprensible a los prin-
cipios cognitivo-conductuales, que marcan la dirección de las futuras
sesiones.

Manejo del estrés


Los componentes de este módulo están inspirados en los enfoques
tradicionales de manejo del estrés, incluyendo el entrenamiento en rela-
jación, educación sobre el estrés y el afrontamiento y estrategias cogni-
tivas más específicas (Bernstein y Borkovec, 1973; Clark, 1989; Clark,
Salkovskis y Chalkley, 1985; Liberman, et al., 1975; Ost, 1987). Los
terapeutas también pueden ser creativos y adaptar otras estrategias a las
necesidades específicas de cada cliente. Estas estrategias, al tener una
orientación principalmente cognitivo-conductual, instruyen a los clien-
tes para reconocer y observar sus propios niveles de estrés, para enten-
der los factores precipitantes del estrés, para reconocer los correlatos
fisiológicos y conductuales asociados y para desarrollar estrategias ade-
cuadas para hacer frente a los sucesos estresantes.
EL CAMBIO PACE 73

Las estrategias incluyen:

• Psicoeducación sobre la naturaleza del estrés y la ansiedad. Esto


implica una discusión detallada de las señales físicas, conductua-
les y cognitivas del estrés. Se describen las reacciones fisiológicas
relacionadas con las respuestas de “lucha y huida” para ayudar a
diferenciar el estrés adaptativo de los niveles perjudiciales de
estrés. También se pueden identificar las señales personales de los
niveles de estrés perjudiciales.
• Monitorización del estrés: se anima a la utilización de un dia-
rio para registrar los diferentes niveles de estrés en períodos
concretos de tiempo y para identificar los sucesos o situaciones
precipitantes, así como las consecuencias de la ansiedad o el
estrés.
• Presentación de técnicas de manejo del estrés, como relajación,
meditación, ejercicio o distracción.
• Identificación de las estrategias de afrontamiento perjudiciales,
por ejemplo, abuso de sustancias o aislamiento social excesivo. La
psicoeducación que se proporciona está dirigida a la reducción de
las conductas perjudiciales para la salud y a la promoción de res-
puestas al estrés más adaptativas.
• A través de la monitorización (que puede incluir la realización de
un inventario de pensamientos disfuncionales/creencias irraciona-
les para identificar las cogniciones perjudiciales, como la Escala de
Actitudes Disfuncionales) se identifican las cogniciones asociadas
a los sentimientos subjetivos de estrés y ansiedad intensa (Dyck,
1992; Weissman y Beck, 1978).
• Introducción de la reestructuración cognitiva, que rebate los
pensamientos disfuncionales (por ejemplo, el diálogo interno
negativo, ideas irracionales) con afirmaciones más positivas
(Meichenbaum, 1975), reencuadre positivo y cuestionamiento
(Beck, et al., Beck, Emery y Greenberg, 1985).
• Introducción de la gestión del tiempo y el establecimiento de
metas.
• Entrenamiento en asertividad.
• Discusión de las estrategias de resolución de problemas.
74 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Caso ejemplo: Joan


Joan tenía 19 años y era una estudiante universitaria de primer cur-
so, que fue derivada a este servicio por su médico de cabecera. Explicó
una historia en la que se observaba que, durante los últimos cuatro
meses, habían ido aumentando los niveles de ideación paranoide coin-
cidiendo con el inicio de la universidad y el traslado desde su casa a una
residencia de estudiantes. Asimismo, informó de algunas experiencias
de transmisión de pensamiento, especialmente en la hora de la comida
en la residencia. Como resultado de todo ello, había evitado las comi-
das y aumentado el tiempo que pasaba en su habitación.
En la fase premórbida, Joan se describía como una persona relativa-
mente tímida y reservada, para la que el cambio de residencia y la vida
universitaria suponían un gran desafío. Informó de un estrés cada vez
mayor desde que se trasladó a la residencia universitaria, especialmen-
te en las situaciones sociales. Le preocupaba no adaptarse a los otros
estudiantes, no ser capaz de realizar todo el trabajo que requería el cur-
so y que los otros estudiantes pensaran que era rara.
Se discutió la posible relación entre el estrés y la emergencia de los
aterradores síntomas psicóticos y se le enseñaron técnicas de relajación.
Se exploraron los pensamientos subyacentes a la ansiedad, especial-
mente en situaciones sociales, y se idearon estrategias para cuestionar
esos pensamientos. El diálogo interno y las técnicas de ensayo fueron
especialmente útiles. Por otro lado, se realizaron una serie de ejercicios
de exposición gradual en relación a su ansiedad social. Estos ejercicios
variaban desde estar una tarde media hora en la biblioteca de la escue-
la universitaria (una zona tranquila) hasta comer en el área común con
los otros residentes. Joan afirmó que sus niveles de ansiedad disminu-
yeron considerablemente, así como la frecuencia e intensidad de la des-
confianza y de la transmisión de pensamientos. Pudo relacionarse más
a nivel social dentro del contexto de la escuela universitaria donde se
sentía más cómoda.
EL CAMBIO PACE 75

Síntomas positivos
La forma de plantear el tratamiento en este módulo se extrae prin-
cipalmente de los enfoques cognitivos para el manejo de los síntomas
positivos (Drury, Birchwood y Cochrane, 2000; Drury, et al., 1996b;
Haddock, et al., 1998b, 1998c; Lewis, et al., 2001). Este trabajo ha
demostrado que la terapia cognitiva es útil unida a la medicación para
el tratamiento de los síntomas positivos. El objetivo de este módulo es
mejorar las estrategias para hacer frente a los síntomas positivos cuan-
do se producen, reconocer rápidamente las señales tempranas de alar-
ma de estos síntomas y prevenir que los síntomas empeoren a través de
la aplicación estrategias preventivas. Por ejemplo, el terapeuta podría
valorar con el cliente la relación entre sentirse angustiado y ansioso y
experimentar síntomas psicóticos. Podrían entonces realizar una “tor-
menta de ideas” de formas para aliviar el estrés que también podrían
prevenir o aliviar la experiencia de voces angustiantes o de pensamien-
tos extraños. Se animaría al cliente a poner a prueba estas estrategias
fuera de la situación de terapia e informar en la siguiente sesión de tera-
pia qué estrategias le fueron útiles y cuáles no. Los síntomas positivos
que padecen las personas en alto riesgo son menos intensos y frecuen-
tes que los que se experimentan en un episodio psicótico agudo. Esta
idea podría ayudar al cliente en alto riesgo a reconocer más fácilmente
los pensamientos o experiencias perceptivas extrañas o fuera de lo habi-
tual. Del mismo modo, es más fácil descartar o poner en duda los pen-
samientos delirantes atenuados que los pensamientos más antiguos y
arraigados.
Las estrategias incluyen:

• Educación sobre los síntomas: se considera que proporcionar


información biopsicosocial general sobre los fundamentos de las
experiencias “extrañas” o anómalas a los clientes con alto riesgo
es beneficioso, ya que ayuda a “normalizar” sus experiencias y a
aumentar la motivación para el tratamiento. Fowler, Garety y
Kuipers (1995) sugieren que la psicoeducación sobre psicosis es
más efectiva si se adapta a cada cliente y esta idea puede ser exten-
sible al grupo de alto riesgo, aunque sería necesario ajustar de for-
76 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

ma adecuada el lenguaje del terapeuta ya que estos clientes no tie-


nen un diagnóstico de trastorno psicótico. Utilizar la palabra “psi-
cosis” puede no ser adecuado en todos los casos y depende del
nivel de ansiedad del cliente y de su nivel cognitivo general. Con
frecuencia, es más útil emplear el lenguaje que utiliza el cliente,
como por ejemplo “pensamientos que asustan” y centrar la dis-
cusión en la forma de enfrentarse a los síntomas actuales más que
en enfatizar los posibles resultados negativos. En la mayoría de las
ocasiones, los clientes ya tienen miedo de poder estar desarro-
llando una psicosis. Suele ser útil reconocer estos miedos, pero
enfatizando que en este momento no son psicóticos, sino que sin
duda están experimentando algunas dificultades. Se deberían
resaltar los objetivos del tratamiento, es decir, ayudar al cliente a
elaborar y poner en marcha estrategias para hacer frente a los sín-
tomas de una forma más adecuada con la esperanza de hacer que
estos síntomas no sucedan en el futuro. Se podría añadir una dis-
cusión sobre las causas posibles de los síntomas, la relación con la
historia familiar, la relación con el consumo de drogas, etc. Una
discusión general sobre el grado de riesgo de un episodio psicóti-
co agudo es especialmente relevante para los clientes con historia
familiar de psicosis y puede mejorar el proceso de compromiso y
fortalecer el vínculo con el tratamiento.
• Desafío verbal y test de realidad de los pensamientos delirantes y
de las alucinaciones. Estas técnicas se fundamentan en la piedra
angular de la terapia cognitiva: el desarrollo de un modelo indi-
vidualizado y multidimensional de las creencias que se relacionan
con el pensamiento delirante o con anormalidades perceptivas
(¿Qué significa esta experiencia para los clientes? ¿Qué conclu-
siones extraen de estas experiencias? ¿Cómo las explican?). Se
examina la validez de las creencias revisando la evidencia que las
sustenta, generando y poniendo a prueba empíricamente inter-
pretaciones alternativas. Se puede encontrar más información y
descripciones de estas estrategias en diferentes publicaciones
(véase, por ejemplo, Chadwick y Birchwood, 1994; Chadwick,
Birchwood y Trower, 1996; Drury, et al., 1996a).
EL CAMBIO PACE 77

• Técnicas para mejorar las estrategias de afrontamiento, como la


distracción, la retirada, eliminación de estrategias de afrontamien-
to perjudiciales, técnicas de reducción del estrés (Fowler, Garety y
Kuipers, 1995; Haddock, et al., 1998a).
• Normalización de las experiencias psicóticas, utilizando las estra-
tegias descritas por Fowler, Garety y Kuipers (1995). Esto implica
sugerirle al cliente que los síntomas que padece no están separa-
dos de la normalidad y no son exclusivos de él, sino que son rela-
tivamente habituales y manejables. Todo ello puede ayudar a dis-
minuir parte de la ansiedad y de la auto-estigmatización asociadas.
• Test de realidad de las alucinaciones y del pensamiento delirante
(Kingdon, Turkington y John, 1994). El terapeuta elabora junto
al cliente algunos experimentos específicos para poner la prueba
las creencias del cliente.
• Auto-observación de los síntomas para aumentar la comprensión
del cliente en torno a la relación entre sus síntomas y los sucesos
externos y estados emocionales. También es importante remarcar
la necesidad de estar alerta ante cualquier empeoramiento de los
síntomas, ya que podría indicar el inicio de la psicosis aguda. Se
puede volver a revisar estas estrategias hacia el final del proceso
terapéutico.

Como se ha mencionado anteriormente, dado que los síntomas que


experimentan los clientes en alto riesgo son formas subliminales/ate-
nuadas o de corta duración, se asume que estos planteamientos pueden
ser especialmente eficaces. A partir del cuestionamiento socrático y de
otros planteamientos de reestructuración cognitiva, el terapeuta puede
ayudar al cliente a reconstruir sobre la base de las percepciones que per-
duran. En la mayoría de los casos, es útil elaborar un modelo ABC de
los síntomas psicóticos positivos concretos que se están tratando, de la
misma forma que se haría para los síntomas de ansiedad o del estado
de ánimo en las estrategias cognitivo-conductuales. En la práctica, el
terapeuta examina en colaboración con el cliente los posibles precipi-
tantes de los síntomas, como por ejemplo las valoraciones idiosincrási-
cas de las relaciones interpersonales que pueden derivar en interpreta-
ciones psicóticas o referenciales. También es útil elaborar hipótesis en
78 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

torno a las experiencias del cliente que puedan guiar el proceso tera-
péutico. Puede ser necesario revisar estas hipótesis con frecuencia, ya
que los síntomas pueden evolucionar muy rápido en este grupo de
clientes (Chadwick, Birchwood y Trower, 1996; Fowler, Garety y
Kuipers, 1995).

Caso ejemplo: Jamaal


Jamaal era un mecánico de 23 años, que explicaba que, en algunas
ocasiones, creía saber lo que las personas estaban pensando y que a
veces creía que podía prever el futuro. Estas creencias habían aumenta-
do en el último año, pero no se habían presentado de una forma conti-
nua durante ese período. Normalmente, era escéptico en relación a la
probabilidad de poseer esas capacidades, pero informó sobre un perío-
do de 2 días en los que se había visto abrumado continuamente por
“símbolos” en su entorno que señalaban la muerte inminente de su
familia y amigos. Intentó hacerle frente refugiándose en su habitación.
Jamaal podía cuestionar su capacidad para predecir el futuro, lo que
indicaba que estaba abierto a la posibilidad de “poner a prueba” sus
poderes de predicción. Su terapeuta analizó con él la probabilidad de
tener esas capacidades, pero llegaron juntos a la conclusión de que era
más probable que Jamaal abandonara esos pensamientos si disponía de
la evidencia de apoyara esa conclusión. Una relación sincera y de con-
fianza con el terapeuta fue crucial para hacer que Jamaal accediera a las
“pruebas”, que no se presentaron hasta bien iniciado el curso de la tera-
pia. En la primera prueba, hizo algunas predicciones sobre sucesos futu-
ros que concernían a su mejor amigo. Se grabaron estas predicciones y
Jamaal las volvió a escuchar la siguiente semana en presencia de su ami-
go. Su amigo aseguró que no había ocurrido ninguno de los sucesos de
Jamaal había predicho. En la segunda prueba se abordó su capacidad
para leer la mente, se detuvieron algunas entrevistas grabadas en video
y se le pidió que dijera qué era lo siguiente que diría el entrevistado. Su
fracaso a la hora de predecir qué se diría le llevó a concluir que no
podía predecir el futuro.
EL CAMBIO PACE 79

Síntomas negativos/Depresión
Los síntomas negativos de la psicosis incluyen la poca motivación,
apatía emocional, lentitud de pensamiento y de movimientos, hipoacti-
vidad, falta de energía, pobreza del discurso y aislamiento social. Suele
ser difícil diferenciar estos síntomas de los de la depresión. Sin embargo,
el rasgo distintivo clave puede ser el aplanamiento emocional como
opuesto al ánimo depresivo. Muchos de los síntomas básicos, descritos por
Huber y colaboradores y por Häfner y colaboradores, también encajan
dentro de esta categoría (Gross, 1989; Gross, Huber y Klosterkötter,
1998; Häfner, et al., 1992, 1995, 1998; Klosterkötter, et al., 1996, 1997,
2001; Koehler y Saber, 1984). Los “síntomas básicos” hacen referencia a
un déficit experimentado subjetivamente en relación al pensamiento, el
lenguaje, la percepción, las habilidades motoras y el nivel de energía y se
considera que surgen en la fase de pródromo de la psicosis. En un estu-
dio alemán, en el que se realizó un seguimiento de 8 años a personas que
informaban de este tipo de experiencia, se encontró que algunos sínto-
mas básicos eran predictores de la psicosis (Klosterkötter, et al., 2001).
Strauss (1989) sugería que los síntomas negativos son relevantes por
dos motivos: son la respuesta a los abrumadores estresores psicológicos
y sociales y tienen un impacto significativo en el curso posterior del tras-
torno. Aunque Strauss se refería exclusivamente a las experiencias de
las personas con una enfermedad prolongada, estas consideraciones se
pueden aplicar igualmente al grupo de clientes en alto riesgo. Por tan-
to, se considera importante abordar los síntomas negativos en terapia,
a pesar de la evidencia a favor de que son menos susceptibles de ser eli-
minados que los síntomas positivos. Sin embargo, esta última afirma-
ción podría no ser aplicable a la población en alto riesgo, puesto que se
asume que los síntomas negativos están menos afianzados. Las inter-
venciones para reducir los síntomas negativos se basan en los principios
cognitivo-conductuales y se parecen mucho a los que se han desarro-
llado para la depresión, aunque se entienda que la depresión y los sín-
tomas negativos tienen etiologías diferentes.
Las estrategias en este módulo incluyen: establecimiento de metas
(asegurándose de que la meta a conseguir esté identificada en función
del funcionamiento actual del cliente), programación y observación de
80 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

actividades conocidas y lúdicas, resolución de problemas, entrenamien-


to en habilidades sociales y reestructuración cognitiva de las cognicio-
nes negativas y contraproducentes (Beck, et al., 1979). Algunos autores
también destacan la importancia de reconocer la función protectora de
los síntomas negativos, al permitir al paciente evitar las situaciones
sociales potencialmente estresoras, que podrían exacerbar o precipitar
la presentación de los síntomas positivos. A pesar de reconocer que los
síntomas negativos pueden ser los más frustrantes para los clínicos,
Strauss pone de manifiesto la importancia de evitar un aumento de los
niveles de estrés que experimentan los clientes insistiendo demasiado en
contra de un “aislamiento protector” (Strauss, et al., 1989). Se reco-
mienda fomentar tareas que supongan un desafío, así como un aumen-
to lento y progresivo de los niveles de actividad. Estas actividades
deben ser posteriores a la valoración minuciosa de la función protecto-
ra de los niveles sintomáticos actuales y de la comprensión que tiene el
cliente de la naturaleza y causa de sus dificultades (Strauss, et al., 1987).
También es importante reconocer que el cambio de los patrones de con-
ducta arraigados se produce normalmente de forma lenta y durante un
período de tiempo prolongado.

Caso ejemplo: Chen


El hermano de Chen había recibido tratamiento por un trastorno
psicótico y su tía tenía historia de trastorno depresivo. Durante los tres
meses anteriores, Chen, de 21 años, se había sentido distante de su
familia y amigos y había faltado algunos días al trabajo, porque no se
sentía capaz de realizar sus tareas. Reconocía que había épocas en que
su estado de ánimo era muy bajo y lloraba continuamente, también
había pensado de forma fugaz en el suicidio y se había cortado superfi-
cialmente en las muñecas. Chen asociaba estas experiencias con la rup-
tura reciente de una relación y con los consiguientes sentimientos de
soledad y desesperanza en relación al futuro. Explicó que, a parte de los
períodos depresivos, no sentía absolutamente nada, lo que era con-
gruente con su ánimo aplanado y con su habla monótona. Al inicio,
aportaba muy poca información de forma voluntaria y el terapeuta
tenía que utilizar muchos recursos para provocar una respuesta.
EL CAMBIO PACE 81

Se le pidió que observara sus pensamientos, especialmente los que


se asociaban a los períodos depresivos. También se le animó a que
expresara lo que sentía a través de la poesía, lo que, hasta recientemen-
te, había hecho de forma regular. A través de estos procedimientos, uni-
dos a la discusión en las sesiones, se fueron elicitando los temas clave
que subyacían a su depresión. Estos pensamientos estaban asociados
principalmente a una imagen pobre de sí misma y a pensamientos nega-
tivos en relación a ella misma. En un cierto tiempo, Chen fue capaz de
poner en duda estas creencias y de desarrollar creencias positivas sobre
ella misma, lo que estuvo asociado a una mejoría de la depresión.

Comorbilidad
Este módulo resume las estrategias de tratamiento cognitivo-con-
ductuales para la ansiedad más específica y severa y para los síntomas
asociados al abuso de sustancias que experimentan los clientes en alto
riesgo. Este módulo parte de los fundamentos que se proporcionaron
en el módulo de Manejo del Estrés. Los problemas de comorbilidad
más frecuentes experimentados por los jóvenes en fase prepsicótica y
los clientes en alto riesgo son: la ansiedad social, la ansiedad generali-
zada, el trastorno de pánico (o ataques de pánico), síntomas obsesivo-
compulsivos, síntomas post-traumáticos y abuso de sustancias (Yung y
McGorry, 1996; Yung, et al., 2003).

Componentes del tratamiento


1. Psicoeducación sobre el papel del sistema nervioso simpático y los
correlatos psicológicos, conductuales, afectivos y cognitivos de los
síntomas. En este punto, se pueden incluir discusiones sobre el
riesgo de empeoramiento de los síntomas y del consiguiente desa-
rrollo de un trastorno de abuso de sustancias (Clark, 1989).
2. Construcción de un modelo adecuado que explique la evolución
de los síntomas del cliente, a partir de sus experiencias vitales, de
sus estrategias de afrontamiento, su nivel de desarrollo, los estre-
sores, los apoyos disponibles, etc. Se puede utilizar este modelo
para orientar al cliente hacia los objetivos terapéuticos y como
82 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

trampolín para otras estrategias. Proporciona a los clientes una


perspectiva más amplia desde la que entender los síntomas.
3. Discusión de los síntomas asociados a la ansiedad, incluyendo la
relación entre pensamientos, sentimientos y acciones en lo refe-
rente a la ansiedad. También se debate el diálogo interno (com-
pletando/revisando el trabajo que se ha realizado en el módulo de
manejo del estrés) (Clark, 1989; Meichenbaum, 1975).

Otras técnicas más específicas en función de las necesidades del


cliente y de los problemas que presenta podrían ser:

1. Manejo de los síntomas psicofisiológicos de la ansiedad a través


de la relajación, la meditación y otras técnicas de manejo del
estrés (Bernstein y Borkovec, 1973; Ost, 1987).
2. Técnicas de exposición (tanto en vivo como en imaginación)
(Butler, 1989).
3. Estrategias conductuales, como detención de pensamiento, dis-
tracción y programación de actividades.
4. Estrategias cognitivas, como el entrenamiento en inoculación de
estrés y reestructuración cognitiva (Beck, et al., 1979; Beck,
Emery y Greenberg, 1985; Clark, 1989)

Abuso de sustancias
Se debe realizar una valoración rigurosa del consumo de sustancias.
Esta valoración incluye el examen de los “disparadores” del consumo,
los cambios en las pautas de consumo a lo largo del tiempo, los costes y
beneficios percibidos y una valoración de la motivación del cliente para
tratar este tema. La evaluación rigurosa puede revelar la existencia de
otras condiciones subyacentes (como depresión, síntomas psicóticos posi-
tivos, ansiedad) que contribuyen a este consumo de sustancias proble-
mático. Este descubrimiento puede guiar el curso de la terapia. La entre-
vista motivacional, en la que el terapeuta ayuda al cliente a sopesar las
consecuencias de un consumo continuado y de un consumo reducido en
relación a sus objetivos personales, puede ser útil para determinar el gra-
do de compromiso del cliente para cambiar el consumo y puede ayudar
EL CAMBIO PACE 83

en este proceso de cambio (Miller y Rollnick, 1991). Si se entiende el con-


sumo de sustancias como una respuesta ante unos estresores, entonces,
facilitar el desarrollo de otras estrategias de afrontamiento puede ayudar
a reducir este consumo. Una de las principales tareas del terapeuta pue-
de ser proporcionar información a los clientes sobre las sustancias que
consumen y animarles a reducir el perjuicio asociado.

Caso ejemplo: Stephanie


Stephanie era una estudiante de bachillerato de 15 años, cuya madre
tenía una larga historia de esquizofrenia, con ingresos prolongados en
el hospital. Por ello, se había criado principalmente con su padre. Cinco
meses antes, era una estudiante normal con muchos amigos. Se había
implicado activamente en el programa de teatro, con la idea de llegar a
ser actriz. Sin embargo, en unos meses, había ido perdiendo la motiva-
ción en la escuela. Parecía desinteresada por asignaturas en las que
antes estaba implicada y le interesaba más pasar el tiempo en su habi-
tación. Se quejaba de sus problemas de sueño y de cansancio. Su padre
informó de una disminución del apetito. Admitió que tenía momentos
de un estado de ánimo muy bajo y de una visión negativa del mundo.
Junto al terapeuta, Stephanie pudo identificar algunos sucesos
recientes que podían explicar algunos de los cambios en su conducta.
Estos sucesos incluían el haber sido objeto de burlas en el colegio por
la enfermedad de su madre y por la ropa pasada de moda que ella lle-
vaba en comparación con las otras chicas de su clase. Además, estaba
preocupada por la idea de poder enfermar como su madre. Estas cues-
tiones se discutieron con el terapeuta y se solicitó la ayuda del colegio
para abordar el tema de las burlas.

Caso ejemplo: Stuart


Stuart era un hombre de 28 años que se encontraba en situación de
desempleo. Desde hacía unos 10 años consumía casi a diario marihua-
na y de forma intermitente anfetaminas, éxtasis, diferentes medicamen-
tos y, más recientemente, heroína. Informó de algunas experiencias de
alucinaciones auditivas y de paranoia cuando consumía estas sustan-
84 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

cias. Esto había sucedido tanto mientras se encontraba bajo los efectos
de las drogas como cuando no lo estaba. Estas experiencias siempre
habían durado unas horas al día. Sin embargo, dos semanas antes,
había desarrollado la creencia de que sus amigos le querían matar como
parte de una gran conspiración en la que estaba implicada una organi-
zación que trataba de controlarle. Explicó que esta creencia era más
fuerte cuando había fumado marihuana. Podía poner ligeramente en
duda la realidad de estos pensamientos.
Su terapeuta discutió con él la posibilidad de que su consumo de sus-
tancias pudiera afectar a estas experiencias. Utilizando las técnicas de la
entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 1991) y proporcionándole
información sobre el impacto que con toda probabilidad tenía el con-
sumo de drogas en su cuerpo, así como las limitaciones que imponía en
su vida, especialmente en lo que se refería al trabajo y a las relaciones,
el terapeuta pudo ayudar a Stuart a tomar la decisión de reducir su con-
sumo. Durante todo el curso de la terapia, se fue repitiendo el mensaje
básico de que su consumo de sustancias había contribuido a los pensa-
mientos extraños y angustiosos. El terapeuta buscó la ayuda de otras
organizaciones para planificar la formación de Stuart de cara a un futu-
ro trabajo. Con el tiempo, estos pensamientos extraños sobre sus ami-
gos fueron disminuyendo.

Conclusión

El tratamiento psicológico que se describe en este capítulo represen-


ta el primer intento de elaborar un tratamiento psicológico dirigido
específicamente a la asistencia de jóvenes que han sido identificados
como en situación de “alto riesgo” para desarrollar un trastorno psicó-
tico. Esta forma de entender el tratamiento, cuando se combina con
dosis bajas de antipsicóticos durante 6 meses, tiene como resultado una
tasa menor de transición a la psicosis en comparación con la terapia de
apoyo sola. Sin embargo, esta diferencia disminuye durante el período
de seguimiento a los 6 meses (McGorry, et al., 2002).
Las estrategias descritas no son exclusivas para el tratamiento de la
población en alto riesgo, ni se han incluido todas las estrategias posibles.
EL CAMBIO PACE 85

De hecho, más recientemente, el tratamiento psicológico en PACE se ha


ampliado para incorporar un conocimiento más completo sobre los orí-
genes evolutivos de los problemas psicológicos. La esencia que subyace
a la orientación teórica sigue reflejando los principios cognitivo-conduc-
tuales, pero la terapia se ha ampliado para permitir que se extraigan y se
aborden formulaciones más amplias, incluyendo factores de personali-
dad. Las estrategias de la terapia cognitivo-analítica se han aplicado con
este propósito. Este modelo ampliado del tratamiento psicológico está
siendo evaluado en un estudio aleatorizado y esperamos publicar un
manual completo que incorpore otras técnicas y enfoques en el futuro.
Probablemente otras estrategias psicológicas también son adecuadas para
las personas en esta fase de la enfermedad y esperamos más innovacio-
nes, ya que las necesidades de este grupo continúan acaparando la aten-
ción de numerosos estudios internacionales. Otros centros también han
comenzado a elaborar aproximaciones psicológicas para el tratamiento
con esta población y esperamos información nueva sobre sus resultados
(Bechdolf, Wagner y Hambrecht, 2002; Morrison, et al., 2002).

Agradecimientos

Las autoras agradecen profundamente la valiosa contribución de


Steven Leicester, Elizabeth Cosgrave, Dominic Germano, Jenny Bravin,
Henry Jackson, Alison Yung y Patrick McGorry en el desarrollo y eva-
luación de este enfoque de tratamiento y de este capítulo. Gracias asi-
mismo a los clientes y al personal de la Clínica PACE y a los patroci-
nadores y benefactores de la Clínica PACE, especialmente al National
Health and Medical Research Council, Stanley Fundation y Janssen-Cilag Pharma-
ceuticals.

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Terapia cognitivo-conductual

3 para la psicosis aguda y de inicio


reciente
Ron Siddle
Manchester Mental Health and Social Care Trust, Reino Unido
Gillian Haddock
Universidad de Manchester, Hospital General Tameside,
Reino Unido

Introducción

Diferentes estudios de control aleatorio han señalado recientemente


que la terapia cognitivo-conductual (TCC) puede ser eficaz en la dis-
minución de la gravedad de los síntomas psicóticos en pacientes con psi-
cosis crónica y resistente al tratamiento (véase, Rector y Beck, 2001,
para una revisión). La TCC se ha centrado normalmente en la reduc-
ción de la severidad e impacto de las alucinaciones y delirios persisten-
tes. En estos estudios, se ha variado ligeramente el tipo de TCC que se
evaluaba; sin embargo, suelen tener un planteamiento de tiempo limi-
tado y colaborativo, centrado en mejorar el funcionamiento y en redu-
cir el nivel de estrés más que en eliminar los síntomas o en la curación.
También se abordan en estos enfoques los perjuicios secundarios que se
asocian a la historia prolongada de psicosis, por ejemplo, la baja auto-
estima, el funcionamiento social limitado y la estigmatización. A pesar
de los resultados obtenidos con la psicosis crónica y resistente al trata-
miento, se ha evaluado relativamente poco la eficacia de este tipo de
TCC con la psicosis aguda y de inicio reciente.
94 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Drury y colaboradores (1996) llevaron a cabo una de las raras


excepciones. Se distribuyeron aleatoriamente cuarenta pacientes con
psicosis aguda en un programa intensivo de TCC o en un programa
control de actividades. El grupo de TCC recibió terapia TCC indivi-
dual, sesiones familiares e intervención grupal focalizada en la reduc-
ción del estigma y en el aumento del apoyo social. Este grupo tuvo unas
hospitalizaciones más breves y un número significativamente mayor
logró una recuperación completa en comparación con el grupo control.
En el período de 5 años de seguimiento, se encontraron unos beneficios
significativos en el control percibido sobre la enfermedad y en la mejo-
ría de los síntomas específicos (Drury, Birchwood y Cochrane, 2000).
No obstante, el estudio tenía varios problemas metodológicos, por lo
que estos resultados deberían tratarse con precaución. Por ejemplo, las
personas encargadas de realizar las valoraciones y el equipo clínico no
eran “ciegos” al grupo de tratamiento de los pacientes. Además, el dise-
ño del estudio no permitía extraer conclusiones con respecto a la con-
tribución relativa de cada uno de los tres elementos de la condición de
TCC en relación al resultado total del tratamiento.
Posteriormente, Jackson y colaboradores (1998) elaboraron un trata-
miento cognitivo centrado en la facilitación de la adaptación personal y
en la reducción de la morbilidad secundaria en el primer episodio de psi-
cosis (Cognitively Oriented Psychotherapy for Early Psicosis; COPE). Aunque
todavía no se han publicado los resultados obtenidos de una evaluación
de control aleatorio del COPE, los resultados preliminares de un estudio
piloto con 80 pacientes señalan que COPE representa una aproximación
prometedora, especialmente en lo que respecta a las diferencias entre los
pacientes que aceptan y los que rechazan el tratamiento en una medida
de cierre excesivo/integración. Este hecho sugiere que es más probable
que los pacientes que reciben tratamiento hayan integrado sus experien-
cias en mayor medida que los que lo rechazaron (Jackson, et al., 2001).
Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre los pacien-
tes que aceptaron el tratamiento, los pacientes que lo rechazaron y a los
que no se les ofreció el COPE en relación a los síntomas o en cualquier
otra medida de enfermedad después de un año, en el seguimiento.
Después del estudio Drury y de otros estudios sobre la TCC cen-
trada en los síntomas con esquizofrenia resistente al tratamiento, se dise-
ñó un estudio piloto para evaluar la eficacia de la TCC individual sólo
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA PSICOSIS AGUDA 95

en los pacientes agudos y de inicio reciente (Haddock, et al., 1999b).


Este estudio no consiguió mostrar unos beneficios significativos de la
TCC por encima del asesoramiento de apoyo, aunque se encontraron
beneficios significativos durante el período de tratamiento para las dos
aproximaciones. No obstante, hubo una ventaja no significativa para la
TCC, lo que sugiere que la potencia estadística fue insuficiente para
mostrar que la TCC individual es un tratamiento más eficaz que otras
formas de apoyo psicológico.

El estudio SoCRATES

Basándose en el estudio piloto de Haddock y colaboradores (1999b),


el estudio SoCRATES1 (Lewis, et al., 2002) examinó a 318 pacientes
ingresados o pacientes de día agudos, comparando la TCC con el ase-
soramiento de apoyo y con el tratamiento habitual. Los pacientes del
estudio se encontraban en su primer o segundo episodio (cuando éste se
producía dentro de los dos años siguientes al primero). Los pacientes se
distribuyeron aleatoriamente en una de las tres condiciones de trata-
miento. Estas condiciones eran: TCC más tratamiento habitual; aseso-
ramiento de apoyo más tratamiento habitual (AA); y únicamente trata-
miento habitual. La terapia se realizó en 15-20 horas dentro de un paque-
te de terapia de cinco semanas, seguido de cuatro sesiones de refuerzo.
Al final del tratamiento y en el seguimiento a los 18 meses, se mostró que
todos los grupos tenían mejoras significativas en las principales medidas
de síntomas (Escala PANSS2; Kay, Opler y Lindenmayer, 1989) y los que
recibieron intervención psicológica se recuperaron más rápidamente que
aquéllos que recibieron el tratamiento habitual. Sin embargo, no se
encontraron diferencias significativas en los resultados de los pacientes
que recibieron TCC al compararlos con el grupo de asesoramiento de
apoyo. No obstante, cuando se examinaban los resultados en los sínto-
mas individualmente, se observó que los pacientes que sufrían alucina-
ciones tuvieron mejores resultados con la TCC que con el AA. Aunque
estos primeros resultados requieren nuevos análisis en términos de los

1. Los autores quieren dar las gracias a los otros miembros del grupo SoCRATES por
la colaboración en el desarrollo de las ideas contenidas en este capítulo.
2. N. de la T. PANN: Positive and Negative Síndrome Schedule Scale.
96 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

beneficios relativos de los diferentes tratamientos, los resultados globales


sugieren que los tratamientos psicológicos en la fase aguda y de inicio
reciente son beneficiosos y, especialmente, que la TCC puede ser más útil
con las alucinaciones. Dada esta tendencia, se elaboró un informe des-
criptivo del enfoque de la TCC durante el estudio SoCRATES y mere-
ce la pena difundir la forma en que puede ser aplicado. Resumimos este
enfoque de tratamiento en este capítulo, haciendo especial hincapié en
cómo difiere del aplicado en pacientes con psicosis crónica.

Enfoques del tratamiento


A pesar de que el tratamiento se ha modificado para satisfacer las
necesidades del grupo de pacientes agudos y en primer episodio, la
metodología global del tratamiento sigue las directrices de la aproxima-
ción de Manchester a la TCC para la psicosis, que se desarrolló inicial-
mente para el tratamiento de psicosis crónicas, resistentes al tratamien-
to. La figura 3.1 ilustra la formulación clínica que sostiene este enfoque.
Como se puede observar en la figura 3.1, se asume que los factores
biológicos y ambientales interactúan para producir una vulnerabilidad
específica para el desarrollo de síntomas psicóticos. El desarrollo de estos
síntomas está mediado por diferentes factores, como el consumo de dro-
gas y los factores familiares. Los síntomas problemáticos, asociados al
malestar, la merma del funcionamiento habitual y la preocupación de los
cuidadores, suelen provocar el primer contacto con los servicios asisten-
ciales, aunque los estudios han mostrado que los retrasos en el inicio de
un tratamiento eficaz tras la aparición de la psicosis aguda son habitua-
les. La presentación inicial y el encuentro con los servicios psiquiátricos
representan, en algunas ocasiones, una influencia moderadora adicional
sobre los síntomas, gracias a la activación de pensamientos auto-estigma-
tizantes, relacionados con el significado de la enfermedad y el papel del
tratamiento. Asimismo, la gestión bioquímica también influirá en la seve-
ridad inicial de los síntomas. En otras palabras, los síntomas están influi-
dos por la interacción de factores cognitivos, conductuales, fisiológicos y
ambientales. La TCC para la psicosis sostiene que se pueden modificar
estos factores de mantenimiento, sin atender a la etiología de los sínto-
mas, utilizando técnicas cognitivo-conductuales específicas. Este modelo
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA PSICOSIS AGUDA 97

Figura 3.1. Modelo Manchester de TCC.


DESARROLLO
Factores de Factores ambientales
vulnerabilidad y Creencias nucleares y acontecimientos
procesos cognitivos históricos

Sucesos
vitales/disparadores
del inicio de psicosis
Otras influencias, por
INICIO ejemplo, drogas, alcohol,
de las ideas/voces medicación o «significado
delirantes de la enfermedad»

Desarrollo e
integración de los
síntomas psicóticos

MANTENIMIENTO
APARICIÓN DE LOS
SÍNTOMAS

PROCESOS
COGNITIVOS FACTORES
(creencias, pensamientos, EMOCIONALES Y CONDUCTA
atribuciones) PSICOFISIOLÓGICOS

Extraído de G. Haddock y R. Siddle (2003) Overcoming roadblocks in the cognitive-behavioural therapy. En R.


Leahy (Ed.) Roadblocks in Cognitive-Behavioural Therapy: Transforming Challenges into Opportunities for Change.
Reproducido con el permiso de The Guilford Press.

sirvió de guía para las intervenciones con pacientes agudos, de inicio


reciente, en el estudio SoCRATES, ligeramente modificado para satisfa-
cer las necesidades particulares de este grupo de pacientes. Por ejemplo,
la mayoría eran pacientes que habían sido admitidos recientemente en el
pabellón psiquiátrico para enfermos agudos. Para ser incluidos en el estu-
dio, los pacientes tenían que experimentar síntomas psicóticos significati-
vos (con una puntuación de 4 ó más en las escalas de alucinaciones o deli-
rios del PANSS). Por tanto, todos los pacientes que participaron en el
98 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

estudio habían sufrido una exacerbación aguda del trastorno diagnosti-


cado recientemente o su primer episodio psicótico. Como los pacientes
se encontraban en las fases iniciales del tratamiento, no se les considera-
ba resistentes, aunque algunos no habían respondido completamente al
tratamiento médico y de enfermería y tenían dificultades para compro-
meterse. El grupo de pacientes era relativamente joven (con una media
de 27 años) y con diferentes problemáticas familiares y de desarrollo rela-
cionadas con la edad. Muchos vivían con sus familias de origen y habí-
an dejado recientemente los estudios o se encontraban en los primeros
estadios laborales, profesionales o educativos. Los problemas relaciona-
dos con el consumo de drogas o alcohol eran frecuentes y los pacientes
contaban con muy poca información sobre la enfermedad mental. Por
último, un número significativo de pacientes no había sido expuesto a los
términos de “esquizofrenia” o “psicosis” y a ninguno de ellos se le había
prescrito neurolépticos con anterioridad. Muchos pacientes (38%) fueron
retenidos contra su voluntad en función de la Ley de Salud Mental o fue-
ron presionados por sus equipos clínicos para que permanecieran en el
hospital. Estos factores hicieron que una intervención estándar de TCC
para la psicosis, con una sesión semanal de una hora durante 4-6 meses,
no fuera adecuada para este grupo de pacientes.

Modificaciones del tratamiento


A continuación se describen las modificaciones y los aspectos a des-
tacar en el tratamiento llevado a cabo en el estudio SoCRATES.

Ubicación, duración y frecuencia de las sesiones


Como la mayoría de los pacientes estaban hospitalizados o pasaban la
mayor parte del tiempo en un hospital de día, las sesiones se realizaron
normalmente en el pabellón o en otro lugar dentro del ámbito hospitala-
rio. Sin embargo, si un paciente pedía que las sesiones se realizaran en
otro contexto, como en su casa o en la clínica de su médico de cabecera,
se atendían normalmente estas demandas. En la práctica, la gran mayo-
ría de las sesiones se realizó en el hospital durante la estancia del pacien-
te. Si el tratamiento no había finalizado en el momento del alta, se ofre-
cían sesiones comunitarias (a menudo, en casa del paciente). Como la
media de duración de la estancia en el hospital era de 5 semanas, la
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA PSICOSIS AGUDA 99

mayor parte del tratamiento tenía lugar en ese período. El objetivo era
completar entre 15 y 20 horas de terapia (aproximadamente lo mismo
que se ofrecía a los pacientes crónicos) en 5 semanas de terapia, seguidas
de unas sesiones de refuerzo (que se realizarían en su comunidad) en la
semana 2, 4, 8 y 12 después de la terapia. Por tanto, había una fase total
de tratamiento de aproximadamente cuatro meses, aunque la interven-
ción era más intensiva durante el primer mes, con 2-3 sesiones por sema-
na. Este período breve de tratamiento intensivo tenía la ventaja de coin-
cidir con otros tratamientos intensivos (por ejemplo, la asistencia hospi-
talaria) en el momento en que la psicosis era más severa. Esta situación
contaba la ventaja adicional de poder acceder a cogniciones fundamen-
tales asociadas a la psicosis y de poder determinar los factores que pudie-
ran haber precipitado el inicio. La duración máxima de las sesiones era
de una hora, aunque tenían una duración flexible, ya que muchos pacien-
tes no podían aguantar una sesión tan larga. Para compensar este hecho,
algunos pacientes tenían sesiones más frecuentes pero más breves. El fun-
damento para el carácter intensivo de la intervención fue que los pacien-
tes estarían más accesibles a un programa terapéutico significativo duran-
te su estancia en el hospital y se esforzarían por integrar el inicio de la psi-
cosis dentro de sus vidas. Se esperaba que una intervención intensiva en
esta fase proporcionara estrategias que ayudaran al paciente a dar senti-
do a sus problemas, permitiera una recuperación más rápida, desarrolla-
ra formas de afrontamiento más efectivas con los problemas y redujera
la aparición de problemas secundarios asociados con la enfermedad.
En la práctica, muchos de los pacientes no alcanzaron el objetivo de
las 15-20 horas de terapia. Recibieron un promedio de 8,6 horas de tera-
pia, durante una media de 16,1 sesiones (Lewis, et al., 2002). Se obser-
vó que algunos pacientes rechazaron muchas sesiones, aunque hubiera
muchas cuestiones que abordar, como el inicio del tratamiento biológi-
co, los altos niveles de malestar y el miedo a ser alterado mientras se
encuentra en el hospital. Mientras unos pacientes estaban satisfechos
con la naturaleza intensiva y frecuente del tratamiento, otros no estaban
dispuestos a participar ni en la charla más breve.
Un examen de la percepción del terapeuta en cuanto al grado de éxi-
to conseguido con los pacientes reveló que, en el 8% de los casos, el
terapeuta evaluó el compromiso como pobre. Por otro lado, el 46% rea-
100 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

lizó una intervención en TCC dirigida a la ideación delirante del


paciente (Everitt, et al., 1999). En todos los pacientes, se intentaron esta-
blecer hipótesis sobre el caso y abordar las ideas delusivas o las creen-
cias asociadas a las alucinaciones.
La asistencia y en compromiso en las sesiones de refuerzo fue igual-
mente variable, aunque este factor fue valorado por los terapeutas
como extremadamente importante para facilitar la generalización de los
beneficios obtenidos en la terapia y para facilitar la integración de los
proyectos sólidos en el estilo de vida y el entorno del paciente.

Drogas y alcohol
El abuso de drogas y alcohol era un problema frecuente para una par-
te importante (45%) de los pacientes que participaron en el estudio. Para
algunos pacientes, el abuso de sustancias fue un precursor directo del
ingreso hospitalario y esta situación se resolvió rápidamente al perma-
necer abstinentes en el pabellón. Desde que la mayoría de los pabellones
hospitalarios permanecen abiertos, una minoría de pacientes continúa
consumiendo a pesar de estar implicados en un tratamiento en el hospi-
tal. El abuso de sustancias puede haber sido responsable directo de la
exacerbación o del inicio de los síntomas. También puede ser que el
ingreso sea el resultado de parte del malestar secundario o de los pro-
blemas sociales que conlleva el abuso de sustancias. Aunque los trata-
mientos de TCC integrados para la psicosis y el abuso de sustancias sólo
han comenzado recientemente a desarrollarse y evaluarse con pacientes
agudos o de inicio reciente, los terapeutas pusieron de manifiesto el papel
del abuso de sustancias en la formulación cuando fue necesario. Por
ejemplo, los terapeutas lo destacaron cuando el consumo de sustancias
había precipitado sin lugar a dudas el inicio o exacerbación de los sínto-
mas; también se ofrecieron las estrategias cognitivo-conductuales para
ayudar a los pacientes que querían solucionar su problema de abuso de
sustancias. Este último punto tomó normalmente la forma de estrategias
psicoeducativas y de prevención de recaídas. Las estrategias de la entre-
vista motivacional (Miller y Rollnick, 1991) no fueron propuestas de for-
ma exhaustiva, aunque se señaló que en un estilo motivacional que
incorporaba los principios de la entrevista motivacional era adecuado
para los pacientes que no reconocían su consumo como problemático.
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA PSICOSIS AGUDA 101

Detención y disconformidad en relación al tratamiento y al diagnóstico


El 38% de los pacientes que participaron en el estudio fueron reteni-
dos para el tratamiento en función de la Ley de Salud Mental (Lewis, et
al., 2002). Esto representó en algunas ocasiones un obstáculo para el
compromiso terapéutico, ya que los pacientes percibían a los terapeutas
como cómplices de su detención. Surgió un problema similar con algu-
nos pacientes que no habían sido detenidos pero que ponían en duda sus
diagnósticos o el tratamiento que estaban recibiendo. Sin embargo, en
esos casos, los terapeutas eran percibidos en algunas ocasiones como
independientes del equipo médico y de enfermería y se les percibía como
personas que podían defender al paciente. Ante esta situación, fue muy
útil para los terapeutas aclarar la naturaleza y el objetivo de la terapia, así
como los límites de la confidencialidad, para lograr el compromiso de los
pacientes. Se les tranquilizaba, afirmando que, excepto la información
relativa a cuestiones de seguridad, sólo se facilitaría al equipo clínico
aquella información que hubieran discutido juntos y sólo con el permiso
del paciente. Durante el estudio SoCRATES, se proporcionó un mínimo
de información al equipo clínico, lo que fue muy importante para algu-
nos pacientes que solían discutir algunas cuestiones por separado del
equipo clínico que era responsable de su detención. Se explicó esta estra-
tegia a los equipos clínicos antes de ser admitidos en el estudio. Hubo
poca objeción, probablemente porque la cuestión relativa al riesgo fue la
excepción a la norma y porque se proporcionó toda la información una
vez terminado el estudio. Para otros pacientes, la integración del enfoque
de la TCC en el contexto hospitalario, al implicar a todo el equipo de tra-
tamiento, pudo reforzar la eficacia de la intervención. Por ejemplo, había
ocasiones en las que el equipo del pabellón del hospital minó involunta-
riamente el trabajo realizado en terapia, al enseñar a los pacientes mode-
los de causación biológicos reduccionistas o al impedir que los terapeu-
tas tuvieran acceso a los pacientes “porque estaban enfermos”, por ejem-
plo, cuando tenían alucinaciones. En este sentido, es fundamental un feed-
back riguroso y una relación de colaboración entre los terapeutas y el res-
to del personal. Fuera del contexto de la investigación controlada, cuyo
objetivo es minimizar la filtración de las estrategias de tratamiento expe-
rimentales en el tratamiento habitual, sería aconsejable implicar a todo el
equipo clínico en todos los intercambios terapéuticos con los pacientes.
102 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Síntomas psicóticos agudos


Como la incorporación de los pacientes al estudio se produjo dentro
de los 10 días siguientes a su ingreso, en algunos casos los síntomas
eran muy severos, lo que interfería en el proceso de implicación. No
obstante, incluso en esos casos era posible un compromiso parcial. Los
pacientes que no querían ser entrevistados lo dejaron claro desde el
principio e incluso no entraban en el cuarto donde estuviera el tera-
peuta. La perseverancia, pero no la coacción, fue una parte importante
de la estrategia de compromiso. En algunas ocasiones, el terapeuta tenía
inicialmente algunos contactos menos formales con un paciente como
parte de una estrategia para conseguir involucrarle en unas sesiones
más estructuradas de TCC. Para una minoría de pacientes, esta estruc-
turación no se pudo lograr, ni siquiera con perseverancia. Esto era debi-
do habitualmente a que los pacientes presentaban un trastorno severo
del pensamiento que les impedía mantener un diálogo coherente y lógi-
co. Incluso estos pacientes recibieron algún tipo de apoyo continuado
que apreciaron. Sin embargo, el grado en el que el terapeuta podía invo-
lucrarlos en una TCC colaborativa fue limitado. Por ejemplo, el pensa-
miento desorganizado impedía en algunos casos que el terapeuta y el
paciente alcanzaran un acuerdo sobre los principales problemas, debido
a que los pacientes eran evasivos en y entre las sesiones o debido a la
falta de concentración o a que el profundo malestar de los pacientes les
impedía tener una idea clara de sus dificultades. Incluso en las situacio-
nes en las que el terapeuta parecía forzar la implicación del paciente, los
principios de la colaboración, de atención a los pensamientos y cogni-
ciones fundamentales, y el reconocimiento y relación de éstos con el
malestar del paciente, se pudieron llevar a cabo en algún grado.

Resolución rápida de los síntomas y mantenimiento de la mejoría


Una parte considerable de los pacientes responde al tratamiento
médico y asistencial habitual sin una intervención psicológica adicional,
es decir, los síntomas pueden disminuir rápidamente cuando se inicia la
medicación. Una parte de estos pacientes no volverá a experimentar
nunca otro episodio psicótico y otros sufrirán recaídas. Por tanto, una
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA PSICOSIS AGUDA 103

intervención de TCC dirigida únicamente al manejo de los síntomas


suele ser difícil de justificar para los pacientes indecisos ante la terapia.
En los casos en los que la mejoría era rápida, el énfasis de la interven-
ción se centró en la prevención de recaídas o en las denominadas estra-
tegias para “permanecer bien”. Este término era con frecuencia más
adecuado y los pacientes lo aceptaban mejor que la expresión “preven-
ción de recaídas”. La estrategia de permanecer bien incluía una valora-
ción cognitivo-conductual detallada de los principales disparadores del
inicio del episodio psicótico del paciente. Una vez identificados esos fac-
tores, la intervención se centraba en las estrategias de integración que
reducían la probabilidad de recurrencia o en mejorar la capacidad del
paciente para manejar estos factores desencadenantes cuando se pro-
dujeran.

Cuestiones familiares y evolutivas


Las cuestiones familiares y evolutivas son especialmente relevantes
para este grupo de pacientes, ya que muchos de ellos todavía residen
con sus familiares y se encuentran en fases evolutivas importantes. Por
ejemplo, algunos pacientes sufren el episodio inicial cuando intentan
independizarse por primera vez de las familias, cuando comienzan la
universidad o en su primer empleo. Aunque estas cuestiones no tuvie-
ron influencia en el formato global del tratamiento, fue necesario pres-
tar atención a estas áreas significativas en la vida de la persona. Por
ejemplo, las posibles dificultades y desafíos asociados a la vuelta al tra-
bajo o a la universidad después de ser dados de alta en el hospital fue
discutido en algunas ocasiones durante la terapia. Las cuestiones relati-
vas al estigma y a la vergüenza por el ingreso en el hospital, cuando sus
compañeros han podido hacer frente a situaciones similares, son habi-
tuales, especialmente si sus compañeros han presenciado su declive
hacia la psicosis. A veces, los miembros de la familia estaban interesa-
dos en implicarse activamente en la terapia y, aunque no se ofrecía esta
posibilidad en el estudio SoCRATES, puede haber importantes indica-
dores clínicos para el trabajo familiar e individual.
En el resto del capítulo se presenta una guía práctica de la TCC con
esquizofrenia temprana.
104 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Intervenciones
Idea general de la terapia
La fase inicial de la terapia tiene por objetivo implicar a la persona en
algún tipo de tratamiento. A la fase de compromiso le siguen los inten-
tos por modificar las atribuciones relativas a las alucinaciones e introdu-
cir la duda en las ideas delirantes, modificando así la severidad y el cur-
so de la enfermedad. La intensidad de la intervención que se puede
lograr es bastante variable. Sin embargo, para la mayoría de pacientes,
se puede elaborar y compartir una formulación clara, con énfasis tanto
en la modificación del esquema nuclear o de las suposiciones subyacen-
tes relativas al síntoma, como en el tratamiento directo de la sintomato-
logía psicótica. Con todos los pacientes, se debe intentar elaborar un
plan para “permanecer bien”, que estará influido por la intensidad de la
intervención que se ha logrado durante el curso de la terapia.

Compromiso
Muchas personas con esquizofrenia temprana que están en contacto
con los profesionales de la salud se sienten aterrorizadas por sus sínto-
mas, lo que facilita una oportunidad fundamental para el compromiso.
La excepción serían los pacientes con delirios religiosos o de grandiosi-
dad, a los que puede ser especialmente difícil comprometer, ya que rara
vez sus síntomas están asociados a malestar. Sin embargo, incluso en
este último caso, la experiencia de la hospitalización puede provocar
frustración. Las técnicas/estrategias que siguen a continuación pueden
ser de utilidad para implicar a las personas en la terapia:

– Trato afable
Para lograr la implicación, es útil que el terapeuta se muestre cálido
y comprometido con el paciente, que se puede mostrar reacio a revelar
material sensible a un extraño. Las preguntas emocionalmente neutras,
por ejemplo las cuestiones demográficas, pueden ser útiles al comienzo,
a la vez que se evitan los temas que pueden aumentar la ansiedad del
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA PSICOSIS AGUDA 105

paciente. Si el paciente parece cómodo en esta aproximación inicial, el


terapeuta puede empezar a hablar de las áreas de preocupación con más
detalle.

– Preguntar
Una retirada táctica de cualquier área especialmente sensible puede
favorecer el desarrollo y mantenimiento del compromiso. La disposición
para revelar detalles personales, por ejemplo, reacciones personales ante
programas de TV, puede ayudar a minimizar la tensión que se suele pro-
ducir cuando el terapeuta explora temas delicados antes de que el pacien-
te esté totalmente comprometido con el proceso terapéutico. Introducir
revelaciones personales puede ser útil en las fases iniciales de la terapia,
ya que prepara al paciente para la utilización de este tipo de revelaciones,
que podrían servir posteriormente en la terapia para normalizar los sín-
tomas o para poner de manifiesto los errores de pensamiento.

– No desafiar las ideas, intentar clarificarlas


Muchos de los pacientes con esquizofrenia recién hospitalizados se
sienten desconcertados ante sus síntomas, por lo que suelen ser muy
receptivos ante un profesional de la salud mental que se muestra inte-
resado en hablar con ellos sin poner en duda sus ideas. Aunque muchos
hospitales se esfuerzan por proporcionar información, apoyo y terapia
a sus pacientes, es evidente que, en muchas ocasiones, el personal se
encuentra sobrepasado con la gestión del riesgo y la seguridad. El esti-
lo empírico colaborador de una valoración de TCC contrasta con este
enfoque tradicional y justifica la aceptación que recibe por parte de los
pacientes.

– Lista de problemas
La elaboración de una lista de problemas es una estrategia que favo-
rece el compromiso del paciente con la terapia. Idealmente, la lista de
problemas debe contener 2-3 problemas principales, descritos con las
palabras propias del paciente. Aunque se muestre reacio a aportar pro-
106 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

blemas a la lista, suele ser posible llegar a un acuerdo al menos en una


cuestión, por ejemplo, abandonar el hospital.

– Estructura y explicación de la sesión


La estructura de la sesión y los objetivos claros de la TCC favore-
cen el compromiso de las personas con esquizofrenia temprana, ya que
suele haber cierto grado de confusión en los pacientes psicóticos recién
ingresados. Se puede mantener el foco de atención estableciendo una
agenda precisa. Es muy importante que la duración de la sesión se man-
tenga dentro del período en el que el paciente puede mantener la con-
centración, por lo que las sesiones con pacientes psicóticos agudos no
deben durar más de 40-50 minutos. Es importante asegurarse que el
paciente no se siente abrumado por los efectos secundarios de la medi-
cación en un primer momento. Puede ser necesario que el terapeuta
escoja cuidadosamente el momento de la sesión, evitando el sopor de
media tarde y la presión por las salas de terapia en los momentos más
ajetreados del pabellón, como suele suceder durante el cambio de tur-
nos o en las rondas de los médicos.

Valoración
La lista de problemas guía normalmente la valoración inicial, que
variará forzosamente en el grado de estructura al inicio de la terapia. Sin
embargo, cuando los problemas o síntomas sean complejos o especial-
mente importantes, una evaluación exhaustiva semiestructurada puede
favorecer, en un primer momento, el desarrollo de una visión más amplia
de la psicopatología. El Examen del Estado Actual (Wing, Cooper
y Sartorius, 1974) o la Escala modificada de Krawiecka, Goldberg y
Vaughn (Krawiecka, Goldberg y Vaughn, 1997; modificada por
Lancashire, et al., 1997) se pueden integrar provechosamente en el pro-
ceso de valoración en las sesiones iniciales. En la mayoría de los casos,
una vez que se ha realizado algún progreso en la implicación y en la
exploración de los síntomas, es habitual realizar un análisis cognitivo-con-
ductual más exhaustivo de los problemas. Existe todo un conjunto de ins-
trumentos que pueden facilitar este segundo nivel de evaluación.
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA PSICOSIS AGUDA 107

– Instrumentos relativos a los síntomas


Existe todo un conjunto de instrumentos relativos a los síntomas
que pueden facilitar la evaluación multidimensional de los factores
asociados a los síntomas psicóticos, lo que facilita, a su vez, la formu-
lación del problema en términos cognitivo-conductuales. La lista que
sigue a continuación no es exhaustiva, pero proporciona algunos
ejemplos útiles.

• Las Escalas de Evaluación de los Síntomas Psicóticos3 (PSY-


RATS; Haddock, et al., 1999a) son unas entrevistas semiestruc-
turadas breves y fáciles de administrar, que se centran en 6 dimen-
siones de los delirios y en 11 dimensiones de las alucinaciones
auditivas. Las dimensiones incluyen frecuencia, duración, conte-
nido, malestar asociado al síntoma, control percibido sobre el sín-
toma y el grado de convicción asociado a las creencias.
• The Antecedent and Coping Interview (Tarrier, 1992) es otra entrevis-
ta semiestructurada, diseñada para facilitar la valoración cogniti-
vo-conductual de los factores asociados con el inicio, el manteni-
miento y la respuesta ante los síntomas psicóticos. Elicita las res-
puestas cognitivas, conductuales y afectivas ante los síntomas.
• El Cuestionario de Creencias sobre las Voces4 (BAVQ; Chadwick y
Birchwood, 1995) es una medida de auto-informe diseñada para
explorar las creencias en torno a la benevolencia y malevolencia
de las alucinaciones auditivas y el grado de entrega y resistencia
ante las voces. Esta información puede ser útil en la formulación
de cómo los síntomas podrían estar manteniéndose.
• The Maudsley Assessment of Delusions Schedule (MADS; Wessely ,
et al., 1993) es una entrevista semiestructurada que proporcio-
na una valoración muy detallada de la ideación delirante, in-
cluyendo ítems sobre la reacción ante una contradicción hipo-
tética y el grado de convicción. El instrumento es útil para faci-
litar la discusión sobre la evidencia utilizada por el paciente

3. N. de la T. Psychotic Symptom Rating Scales.


4. N. de la T. Beliefs About Voices Questionnaire.
108 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

para mantener sus delirios, así como para medir la severidad


del delirio en sí mismo.

Normalización de los síntomas y educación


El esfuerzo por normalizar los síntomas (Kingdon y Turkington,
1994), junto con la distribución de información precisa, representan un
componente fundamental de los primeros estadios de evaluación y de
terapia. Se puede considerar que los síntomas se encuentran en algún
punto de un continuo desde la normalidad. Este enfoque puede ayudar
al paciente a minimizar la auto-estigmatización, y ayudarle a mostrarse
optimista ante la posibilidad de reanudar parte de una vida normal. Las
intervenciones dirigidas a la normalización también pueden ser de ayu-
da en el momento de la terapia en que se consideran explicaciones alter-
nativas al fenómeno psicótico del paciente. El paciente puede hacer con
más facilidad atribuciones de los síntomas como: “mi cerebro me la está
jugando, como discutí con mi terapeuta aquella vez, o quizás es igual a
lo que les sucedía a las personas de las que me habló el terapeuta en
esos experimentos”. La normalización se debe llevar a cabo en las fases
iniciales de valoración y de compromiso.

– Mejora del déficit de conocimiento


Durante las valoraciones se pueden dar muchas oportunidades para
proporcionar información. Muchos pacientes carecen de un buen cono-
cimiento de los problemas de salud mental, por lo que se debe aprove-
char cualquier oportunidad para mejorar el déficit de conocimientos. El
terapeuta debe dedicar un tiempo a explorar esta falta de conocimien-
tos y asegurarse de que todos los detalles se han entendido y asimilado
antes de pasar al siguiente tema. Algunos temas que se podrían tratar
en la esquizofrenia temprana son: cómo viaja el sonido (alucinaciones),
explicaciones sencillas del procesamiento cognitivo de arriba abajo (alu-
cinaciones), consentimiento y operaciones quirúrgicas (transmisores),
retención por los servicios de seguridad (delirios persecutorios), discu-
siones sobre las pruebas relativas a la telepatía, así como información
más general sobre la salud mental o la medicación.
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA PSICOSIS AGUDA 109

Formulación del caso


Una formulación es esencialmente una hipótesis sobre la naturaleza
de una dificultad psicológica subyacente a los problemas que aparecen
en la lista de problemas del paciente (Persons, 1989). El objetivo de la
formulación del caso es comprender cuál es la causa y cómo se man-
tienen los problemas del paciente. Se pueden realizar intervenciones
adecuadas dirigidas a las creencias nucleares y se pueden anticipar y
superar los problemas en terapia. Los terapeutas establecen inevitable-
mente hipótesis sobre la naturaleza de los problemas presentes, incluso
desde la lectura de las notas médicas o la carta de derivación. En la
esquizofrenia temprana, la elaboración de la formulación puede ser lige-
ramente más fácil que en la población más cronificada, ya que el pacien-
te ha tenido menos oportunidades para incorporar la evidencia deli-
rante en su comprensión de los acontecimientos. Los sucesos críticos en
el momento del inicio de los síntomas son asimismo más recientes y,
por tanto, más fáciles de recordar en la esquizofrenia temprana.
Cuando exista alguna preocupación en torno a la seguridad personal,
se debe abordar en primer lugar cualquier creencia que tenga el paciente
y que pueda estar influyendo en este riesgo. Estas creencias podrían
incluir la idea de que su familia estaría mejor sin él o que una persona, por
ejemplo, un vecino, es un discípulo del demonio al que se debería matar.
La siguiente prioridad deben ser las creencias que ponen en peligro la
alianza terapéutica, como por ejemplo las creencias sobre la eficacia de la
terapia o delirios sobre los miembros del equipo clínico. A continuación,
el terapeuta puede abordar otras cuestiones. Estas cuestiones se podrían
seleccionar en función de la frecuencia de conductas problemáticas o de
la gravedad de los síntomas; por otra parte, se pueden seleccionar los pro-
blemas más fáciles de solucionar en terapia como estrategia para estimu-
lar la confianza en el tratamiento. Además, la decisión debe estar guiada
por la lista de problemas del propio paciente, por las indicaciones de la for-
mulación y por el feedback proporcionado en la supervisión.
Normalmente, las formulaciones se comparten con el paciente,
aunque el grado de revelación depende del paciente y del nivel de
compromiso. Por ejemplo, con pacientes con delirios de grandiosidad
puede ser adecuado compartir sólo algunas partes de la formulación,
110 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

por ejemplo, hablar de las dificultades experimentadas antes del ingre-


so como una consecuencia de una actuación basada en suposiciones res-
pecto a otras personas, a la vez que se evitan otras hipótesis más con-
trovertidas en relación a las exigencias.

Caso ejemplo: Alfred


Alfred fue ingresado contra su voluntad después de agredir a sus
vecinos al pensar que eran pederastas. Expresó muchos delirios de
grandiosidad, en los que afirmaba ser un espía que trabajaba para una
organización de seguridad nacional.
El terapeuta discutió su formulación con su supervisor y acordaron
que posiblemente el mecanismo de esta grandiosidad era que Alfred no
había logrado en la vida todo lo que esperaba. Las ideas delirantes podí-
an estar proporcionándole una especie de mecanismo compensatorio
que le ayudaba a sentirse mejor consigo mismo.
Más que ofrecerle esta hipótesis directamente, se decidió compartir
la idea de que era un gran luchador que se sentía frustrado porque no
había hecho tanto en la vida como él esperaba. La diferencia era que
Alfred tenía una tendencia a disminuir los logros conseguidos.
Por tanto, la estrategia del terapeuta fue ayudarle a depender menos
de los delirios de grandiosidad, animándole a valorar su (verdadera)
contribución al mundo. Esta formulación fue aceptable para Alfred y
valoró la propuesta de revisar sus éxitos. Pudo trabajar con el terapeu-
ta en un proyecto para dejar el hospital y permanecer en su casa Se
logró este objetivo cuando reconoció que había tenido suficientes éxitos
en su vida. Después, el tema de sus vecinos pederastas no volvió a pre-
ocuparle. Alfred había “hecho suficiente y ése ya no era su problema”.

Los terapeutas pueden comenzar su formulación con un simple dia-


grama de flujo; se puede ir añadiendo más información conforme se
vaya disponiendo, hasta conseguir una imagen bastante completa.
Cuando el paciente esté comprometido con la terapia, se le debe impli-
car en la formulación. Las creencias y atribuciones se pueden examinar
y modificar en la siguiente fase de la terapia.
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA PSICOSIS AGUDA 111

Trabajar con los delirios y las alucinaciones


Antes de introducir la duda sobre las ideas delirantes, se deben tomar
algunas precauciones para evitar que las explicaciones alternativas sean
rechazadas. Para ello suele ser necesario que el terapeuta tenga una bue-
na alianza con el paciente y que se haya establecido una buena relación
de trabajo. Si esto se ha conseguido y el terapeuta ha dedicado un tiem-
po a normalizar las ideas psicóticas como se ha indicado anteriormente,
no es necesario, para introducir la duda en las ideas delirantes o en
las alucinaciones, que el paciente haya reconocido que puede estar equi-
vocado. Las intervenciones fundamentales para modificar el nivel de
convicción en las creencias psicóticas son el cuestionamiento periférico y
la puesta a prueba de la realidad, utilizando experimentos conductuales.

– Cuestionamiento periférico
El cuestionamiento periférico consiste en hacer preguntas periféricas
al delirio, que lleven a los pacientes a explorar la veracidad de sus creen-
cias. Un ejemplo de cuestionamiento periférico en relación al delirio de
tener un micrófono en el pecho que graba sus interacciones podría ser:

• ¿Sería muy grande ese aparato?


• ¿Necesitaría baterías?
• ¿Se podría ver con rayos X?
• ¿Quién controlaría un aparato así?
• ¿Cómo permanecería ahí?

El terapeuta trata de seguir la estrecha línea entre el refuerzo y el desa-


fío al delirio. Cada pregunta se realiza en un tono de curiosidad, como
una invitación a investigar el fenómeno. La mayoría de pacientes valora
este empirismo compartido y parecen más dispuestos a renunciar a sus
delirios, especialmente cuando el nexo entre autoestima y mantenimien-
to de la creencia se ha desarticulado gracias a la normalización de sus ide-
as. Se puede ayudar al paciente a reconocer que una paranoia ligera es
omnipresente y que incluso creencias sobre pequeñas conspiraciones son
habituales. Las respuestas a algunas de estas preguntas periféricas suele
revelar a menudo la necesidad de algunas explicaciones adicionales. Los
112 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

terapeutas que exploran las alucinaciones con preguntas periféricas pue-


den verse en la necesidad de educar al paciente cuando se pone de mani-
fiesto que éste carece del conocimiento general básico. En función de los
comentarios de los pacientes en el estudio SoCRATES, parece que, en el
tratamiento habitual, se proporcionó muy poca formación a los pacientes
recién diagnosticados de esquizofrenia.
A algunos clientes les resulta beneficioso anotar las pruebas a favor
y en contra de sus ideas delirantes. Si se van a utilizar diarios cognitivos,
como el registro de pensamientos disfuncionales (RPD), es muy impor-
tante asegurarse de que el paciente conoce el objetivo del registro, qué
es lo que debe ser registrado exactamente, cómo se deben evaluar las
anotaciones y cómo se consideran y se resuelven los posibles problemas
que surjan al completar el diario. Se puede utilizar el diario de tres
columnas para registrar la situación, los pensamientos y, tal vez, la evi-
dencia que apoya esos pensamientos. Se puede utilizar la tercera colum-
na para favorecer la discusión de los errores de pensamiento y de la cali-
dad de la evidencia. La consideración de la evidencia a favor y en con-
tra de la idea delirante puede provenir del diario, pero se genera mejor
dentro de la sesión, al menos en un principio, donde es posible poner en
duda, de una forma delicada, la calidad de la evidencia a favor.

– Consideración de la evidencia
Es importante no poner en peligro el nivel de compromiso cuando
se considere la evidencia para las ideas delirantes en sesión. Es necesa-
rio que el terapeuta sea consciente de cómo percibe el paciente las pre-
guntas y debe estar preparado para una retirada táctica si el paciente
parece excesivamente angustiado por la línea que siguen las preguntas.
Si el terapeuta quiere explorar con un paciente la naturaleza de la evi-
dencia registrada en un diario, podría realizar preguntas como:

“Mmm, sí, eso es una explicación posible para lo que has notado.
¿Crees que ese tipo de pruebas convencería a un jurado?”
o…
“Mmm, sí, eso es posible. ¿Crees que cualquier persona pensaría lo
mismo?”
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA PSICOSIS AGUDA 113

El estilo del cuestionamiento implica aceptar que la hipótesis inicial


del paciente puede ser cierta, sin llegar a confabularse con la persona.
Así pues, las preguntas se realizan con la intención de que el paciente
reconsidere sus conclusiones. El primer ejemplo anima al paciente a
considerar la calidad de la evidencia, un concepto que la mayoría de las
personas entiende gracias a las películas sobre juicios. La segunda pre-
gunta intenta inculcar la noción de que todas las personas no piensan
igual y que varias personas pueden extraer conclusiones diferentes de
los mismos hechos. Esta idea podría facilitar la preparación del pacien-
te para considerar otras creencias alternativas.
Las listas de pruebas a favor y en contra del delirio también pueden
ser útiles, aunque se deben realizar de una forma colaborativa, para que
no parezca que el terapeuta sabe más que el paciente, rechazando toda
su lista y proponiendo una “lista mejor”. Vale la pena recordar que las
personas con esquizofrenia suelen funcionar a partir de un conjunto de
reglas diferentes a la evidencia legítima. El terapeuta puede ayudar al
paciente a modificar gradualmente estas reglas idiosincrásicas, a la vez
que respeta sus opciones.

– Ayudar al paciente a considerar explicaciones alternativas


Fomentar la consideración de hipótesis alternativas que expliquen
estas experiencias puede ayudar a disminuir la intensidad de la convic-
ción en la creencia inicial. Es muy útil animar al paciente a generar
tantas explicaciones alternativas como sea posible. Una vez que se ha
elaborado la lista de alternativas (que puede incluir varias explicaciones
bizarras), se puede añadir una opción provisional, como por ejemplo,
una explicación normalizada que incluya la noción de estrés. La siguien-
te lista de explicaciones posibles se elaboró con un paciente que creía
estar poseído por el demonio, tras varias sesiones de valoración, nor-
malización, educación y cuestionamiento periférico:

• Posesión demoníaca (delirio original)


• Dios habla con él (su alternativa)
• El estrés hace que el cerebro nos juegue malas pasadas (esfuerzo
conjunto después de la normalización)
114 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Puede ser útil que el terapeuta posponga el rechazo de cualquier


hipótesis y proponga la consideración de cualquier opción como tarea
para casa. Después de un período en el que se sopesan las múltiples
opciones, se puede pasar a revisar las explicaciones no delirantes, cuan-
do es menos probable que se rechacen de forma impulsiva. En algunas
ocasiones también es útil proponer algo provocativo como:

“Puede que sean los extraterrestres los que causan las voces”.

Como posibilidad, esta opción no parece muy plausible. Sin embar-


go, como estrategia para estimular una consideración más amplia de las
explicaciones causales puede ser útil, siempre que esta opción se pro-
ponga de una forma provisional como mera posibilidad y sólo si no
coincide con la creencia delirante actual del paciente. Otra razón para
introducir explicaciones causales bizarras es que el paciente tiene enton-
ces la posibilidad de rechazar una explicación y, por tanto, se le puede
invitar a evaluar la calidad de la evidencia.
Se puede construir una tabla para resumir las explicaciones causales.
El terapeuta puede utilizar la información obtenida de las sesiones pre-
vias para destacar las pruebas más sobresalientes y llevar al paciente a
descubrir que la explicación original (es decir, el delirio o atribución del
paciente para una alucinación) no es tan válida como creía previamen-
te. Algunas preguntas que ayudan enfatizar las pruebas más sobresa-
lientes en relación a las alucinaciones podrían ser:

• ¿Han prometido o te han amenazado las voces con cosas que no


han sucedido?
• ¿Han hecho las voces algún comentario sobre cosas que sólo tú
sabías que eran delicadas para ti, como por ejemplo, tener las ore-
jas grandes, etc.?
• ¿Han hecho las voces algún comentario sobre tus intenciones
cuando no las habías mencionado a nadie, por ejemplo, cuando
vas a ir al servicio, etc.?
• ¿En alguna ocasión has escuchado las voces en un lugar en el que
nadie sabía que estabas, por ejemplo, en los servicios del departa-
mento de psicología?
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA PSICOSIS AGUDA 115

• ¿Alguna persona en la que confías ha escuchado las voces alguna


vez?
• ¿Se han grabado las voces en alguna ocasión?

Estas preguntas son adecuadas para los pacientes que ya han res-
pondido a estas y otras preguntas similares realizadas durante en el
cuestionamiento periférico y la posterior educación. Gracias a la cuida-
dosa selección de la evidencia, el terapeuta puede ayudar al paciente a
reconocer que existen otras explicaciones más factibles que las que
había considerado previamente. En ese momento, la puesta a prueba de
realidad se realiza a través de experimentos conductuales.

Experimentos conductuales
Los experimentos conductuales ofrecen la oportunidad de poner a
prueba los aspectos concretos de la formulación. El objetivo es poner
en duda una creencia. Pueden ser utilizados para recopilar datos para
instruir al paciente y para modificar o poner en práctica estrategias de
afrontamiento. Es necesario planificar cuidadosamente los experimen-
tos conductuales y deben estar relacionados con el contenido de la
sesión. En la situación ideal, el paciente propone un experimento y
cómo llevarlo a cabo. También se le debe pedir al paciente que antici-
pe lo que se podría aprender del experimento y el terapeuta debe anti-
cipar y plantear los problemas que se puedan presentar. Los problemas
pueden ser que el paciente se olvide de hacer el experimento, que se
centre en algún aspecto poco útil del resultado o que se produzca
algún suceso fortuito que permita llegar a una conclusión poco bene-
ficiosa.
Se puede utilizar la grabación de las sesiones de TCC, lo que debe-
ría ser una práctica habitual siempre que fuera posible como una ayu-
da para la supervisión y como herramienta terapéutica, en los experi-
mentos conductuales de personas con alucinaciones.
Uno de los experimentos consistió en preguntarle al paciente, que
había escuchado voces durante la sesión de TCC, que anticipara si las
voces se escucharían en la cinta de la terapia. Se hizo un seguimiento de
esta cuestión en la siguiente sesión.
116 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

El terapeuta le pidió a otro paciente, que creía recibir mensajes tele-


páticos, que anotara un dibujo simple o una palabra y que enviara esta
imagen telepáticamente al terapeuta. Después de realizar esta prueba
varias veces, se intercambiaron los papeles y el terapeuta realizó dibu-
jos sencillos que “envió” telepáticamente al paciente. Se debe tener
mucha precaución para utilizar este tipo de experimentos, ya que exis-
ten varios dibujos sencillos que resultan predecibles y que se deben evi-
tar para que el paciente no se vea reforzado en su creencia de recibir
mensajes telepáticos. Imágenes como una flor, un coche, una casa, un
gato, un corazón, etc. son imágenes que las personas dibujan normal-
mente cuando se les pide que hagan un dibujo sencillo.
Otro experimento puede consistir en reunir más evidencia a favor
de la hipótesis de que las voces se generan internamente. Estos expe-
rimentos podrían incluir un período de subvocalización, en el que el
paciente intenta cantar o realizar alguna otra acción vocal o subvocal
cuando escucha las voces. Como todos los pacientes no obtienen bene-
ficios de esta intervención, es preferible proponerlo como un experi-
mento que puede ayudar a algunas personas que escuchan voces. La
evidencia que se derive del experimento se puede utilizar posterior-
mente, cuando se evalúen o reevalúen las causas posibles de las voces.

Utilización de estrategias de afrontamiento


Se pueden enseñar o mejorar las estrategias de afrontamiento para
pacientes con delirios o alucinaciones (Tarrier, et al., 1990). Incorporar
las estrategias de afrontamiento en las sesiones puede ser una forma de
comprometer al paciente, incluso aunque estas estrategias no sean el
foco principal de intervención.

– Respuestas racionales
Las respuestas racionales son normalmente afirmaciones de sentido
común que el paciente puede repetir (mentalmente) en los momentos
difíciles. Las respuestas racionales se utilizan para ayudar al paciente a
controlar los niveles elevados de ansiedad durante los experimentos
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA PSICOSIS AGUDA 117

conductuales. Pueden ser muy eficaces si se graban en una cinta y el


paciente las escucha en un reproductor portátil mientras realiza activi-
dades estresantes como ir en autobús, caminar entre la gente o cual-
quier otra situación que provoque ansiedad. Aunque la utilización de
estas estrategias de afrontamiento pueda llevar a una evitación invo-
luntaria de la evidencia en contra, es un riesgo que vale la pena en algu-
nos casos. En algunos pacientes con esquizofrenia, la ansiedad es tan
alta que el terapeuta puede permitir e incluso fomentar el desarrollo
de algunas conductas de protección como estrategia provisional para
facilitar la conformidad con la terapia. Muchos pacientes, cuando se
encuentran comprometidos con la terapia, se sienten más seguros con
la grabación de respuestas racionales realizada por el terapeuta, más
que las realizadas con su propia voz.
Un paciente del estudio SoCRATES que creía que estaba poseído
por el demonio porque oía voces que surgían de su estómago le pidió
al terapeuta que grabara un resumen de la evidencia y de varias res-
puestas racionales para ayudarle a comprometerse a reunir más evi-
dencia en la iglesia en la que anticipaba que habría truenos y relámpa-
gos de la ira de Dios. Como persona religiosa que era, esta situación era
una posibilidad aterradora y las respuestas racionales le proporciona-
ban la seguridad para investigar las consecuencias de entrar en la igle-
sia. Algunas de sus respuestas racionales eran:

• Las voces ya se han equivocado en el pasado.


• No tengo la marca del demonio (666).
• El sacerdote ha dicho que debo ir a la iglesia.
• Dios es un Dios de amor.

Gracias a la audición de la cinta de estas respuestas racionales y de


algunos otros datos que habían sido grabados en cinco minutos de cin-
ta, el paciente se mostró menos nervioso ante la idea de entrar en la
iglesia. La ausencia de señales divinas que sostuvieran la creencia de
que Dios estuviera enfadado con el paciente le ayudó a reunir eviden-
cia adicional en contra de su explicación original sobre la posesión
demoníaca.
118 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Las respuestas racionales se pueden escribir en una tarjeta, en el


periódico o en un trozo de papel. A algunos pacientes les gusta aparen-
tar que están leyendo la lista de la compra cuando en realidad están
repasando las respuestas racionales en una situación difícil.
Otros ejemplos de respuestas racionales que los pacientes valoran
pueden ser:

• No hay ninguna prueba de que los vecinos estén hablando de mí.


• Ya me he enfrentado a esas voces otras veces.
• No es necesario hacer lo que me dicen las voces.
• Si las voces fueran tan poderosas ya me habrían matado.

– Distracción
Las técnicas de distracción pueden resultar útiles en algunos casos
(Haddock, Bentall y Slade, 1993). Como estrategias de distracción se
podrían incluir ejercicios matemáticos, por ejemplo, contar hacia atrás
de 7 en 7 desde 1000, o contar objetos como farolas o personas que lle-
van sandalias. Una estrategia alternativa es centrarse en los otros senti-
dos, por ejemplo, percibir los olores o sonidos que no estén relaciona-
dos con la creencia delirante (Haddock, Bentall y Slade, 1993). A pesar
de que estas estrategias de afrontamiento sólo producen una ligera
mejoría, puede ser suficiente para poner en duda algunos supuestos
sobre el poder de las voces o para infundir una mayor confianza en sí
mismo. Si el paciente cree que la voz es la voz del demonio, entonces
cualquier beneficio obtenido gracias a una estrategia sencilla, como can-
tar en voz baja, puede llevarle a reconsiderar el poder y la identidad de
la voz. Es muy importante saber que no todas estas técnicas funcionan
y que algunas personas no se beneficiarán de ninguna de ellas. Por eso,
es aconsejable que el terapeuta explique todas las estrategias de afron-
tamiento de forma clara y las proponga como “un experimento para
determinar si alguna de estas intervenciones puede funcionar” y anime
al paciente a realizar una evaluación adecuada de la intervención. En la
práctica, esto significa que el paciente debe ensayar la estrategia de
afrontamiento durante algunos días en situaciones no “demasiado
malas” antes de evaluarla en momentos de mayor tensión.
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA PSICOSIS AGUDA 119

Síntomas negativos
En la actualidad, existe muy poca evidencia empírica sobre la efica-
cia de las intervenciones psicológicas para los síntomas negativos, a par-
te del estudio de Sensky, et al., (2000) en el que los síntomas negativos
se redujeron tanto con la TCC como con la intervención de apoyo en
el grupo control. Por tanto, se podría concluir que simplemente la rela-
ción y el compromiso con el paciente supondrían una ayuda para los sín-
tomas negativos. En el estudio SoCRATES, además de los beneficios
que se obtuvieron de la relación con el paciente durante la fase de com-
promiso, los síntomas negativos fueron abordados con las técnicas habi-
tuales de la TCC, como la programación de actividades, la concentración
en los pensamientos disfuncionales y la asignación de tareas graduadas,
extraídas de las intervenciones para la depresión (Beck, et al., 1979), así
como de la literatura sobre esquizofrenia y psicopatología, por ejemplo,
entrenamiento en habilidades sociales (Benton y Schroeder, 1990) y esta-
blecimiento de metas a corto y a largo plazo.
En pacientes con esquizofrenia aguda y de inicio reciente que reciben
medicación antipsicótica por primera vez, la somnolencia y el aburri-
miento pueden exacerbar los síntomas negativos. Por tanto, puede resul-
tar de gran utilidad que el terapeuta reconozca los esfuerzos del paciente
por salir de la cama y participar en la terapia. A pesar del aparente aje-
treo de los hospitales psiquiátricos de agudos, los pacientes tienen real-
mente muy poco que hacer. Los pacientes que necesitan una observación
estrecha se ven aún más limitados para participar en actividades signifi-
cativas. El terapeuta cognitivo-conductual que trabaja con estos pacientes
debe trabajar en colaboración con otros terapeutas y con el personal de
enfermería del pabellón para maximizar las oportunidades de experien-
cias placenteras y gratificantes. Es muy positivo ser conscientes del
impacto de los síntomas negativos en la conformidad del paciente e inten-
tar prevenir el que los síntomas negativos del paciente o las reacciones
del terapeuta ante los síntomas negativos interfieran en el proceso de tera-
pia. En la práctica, esto supone una planificación horaria de las sesiones
para evitar las primeras horas de la mañana, la media tarde y las horas
de comer. Puede ser necesario que las sesiones tengan una duración infe-
rior a la habitual y que el terapeuta esté más atento a los cambios aten-
120 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

cionales del paciente. Cuando disminuye la motivación, el paciente con


síntomas negativos puede verse tentado a evitar las demandas de la tera-
pia más que a persistir en ella y a pedir sesiones más cortas.

Trabajar con las creencias nucleares


Para lograr un efecto duradero del tratamiento, el terapeuta puede
intentar abordar otras cuestiones a parte de las ideas delirantes concre-
tas u otros síntomas. Normalmente, se considera que el esquema o
creencias nucleares representan el corazón de la vulnerabilidad de una
persona ante la psicosis y que predisponen a algunas personas al estrés
y al sufrimiento (Perris y Skagerlind, 1994). En el estudio SoCRATES,
se pretendía abordar las creencias nucleares, aunque no se pudo traba-
jar con estas creencias de forma colaborativa con todos los pacientes. El
papel de las creencias nucleares se podía incluir en la formulación y se
intentó abordar las creencias nucleares implicadas en la psicosis del
paciente siempre que fue adecuado.
Las creencias nucleares o supraordenadas incluyen creencias dura-
deras relativas a que la persona es mala o a que no se puede confiar en
la gente. Se asume que este tipo de creencias se han desarrollado en los
primeros años de vida e influyen en la naturaleza de la creencia psicó-
tica de una persona. El objetivo de la TCC con las creencias nucleares
es dirigirse a los modelos disfuncionales del sí mismo y del entorno.
Las creencias nucleares se pueden incorporar a la formulación utili-
zando diferentes enfoques. El terapeuta puede hacer inferencias con res-
pecto a las creencias nucleares basándose en los registros de pensa-
miento, en el contenido de las voces y en los sucesos críticos que se esta-
ban produciendo cuando comenzó la enfermedad. Una pregunta con-
creta, que se puede discutir en supervisión para ayudar al terapeuta a
hacer hipótesis sobre la naturaleza de esas creencias, puede ser: ¿qué
tendría que creer una persona para actuar como lo hace el paciente?
Algunas notas útiles pueden ser:

Yo soy…
Los otros son…
El mundo es…
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA PSICOSIS AGUDA 121

Gracias a estas notas puede ser un poco más fácil hacer conjeturas
sobre las creencias nucleares de la persona. Entre las creencias nuclea-
res que se encontraron con frecuencia estaban “soy malo”, “los otros
están en mi contra”, “soy especial”, “el mundo es injusto”.
Puede ser necesario explorar las primeras experiencias del paciente
para intentar determinar el origen de las creencias nucleares y poner de
manifiesto, a través de la instrucción con respecto al desarrollo de las
creencias o esquema básicos, de la revelación personal y del descubri-
miento guiado, la idea de un continuo de creencias entre un punto
extremo y la normalidad. No obstante, el terapeuta no debe olvidar que
las creencias nucleares pueden tener algún beneficio para el paciente
y que puede no querer renunciar a estas creencias por completo. En
muchas ocasiones está indicado un trabajo con la autoestima como el
descrito por Fennel (1997), especialmente con pacientes que sufren deli-
rios de grandiosidad y que no pueden reconocer su baja autoestima.
Las técnicas de imaginación pueden facilitar la modificación de las
atribuciones retrospectivas de los sucesos desagradables de la infancia.
Las imágenes cognitivas pueden ayudar a los pacientes a reevaluar una
experiencia de abuso o ayudarles a reconocer que no son tan “malas”
personas y que el abandono de una madre puede decir más de la madre
que de ellos mismos.
El objetivo es suavizar las creencias nucleares. En algunas ocasiones,
se puede ayudar al paciente a cambiar su “Soy malo” por “A veces me
comporto mal” o “No soy perfecto, pero no soy realmente malo”. Se
puede utilizar la comparación con Adolf Hitler, o con otros ejemplos
extremos, para ayudar a los pacientes a reconocer que no son tan malos
después de todo. Otras creencias nucleares que aparecen con frecuencia
hacen referencia a que los otros les dañarán o a que todo está predeter-
minado, por ejemplo, a través del proyecto divino o de alguna conspi-
ración de alto nivel.
Se pueden utilizar los experimentos conductuales para probar reglas
más moderadas, incluyendo la idea de que el rechazo o la crítica no es
“el fin del mundo”. Uno de los experimentos que se realizó consistió en
pedirles a los pacientes que hicieran algo que era sin lugar a dudas ridí-
culo o poco razonable y que provocaría la negación o el rechazo, por
122 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

ejemplo, regalar su casa o su dinero como estrategia para explorar las


creencias fundamentales. En el ejemplo, cuando los pacientes expresa-
ban que obviamente no iban a regalar su casa o su dinero, se discutía la
idea de que esa negación que acababa de experimentar el terapeuta no
desembocaría necesariamente en un rechazo mayor o en cualquier otro
desastre. El terapeuta puede utilizar este tipo de ejemplos para conven-
cer al paciente para que experimente con otros desafíos a sus creencias
nucleares.

Permanecer bien
El objetivo del permanecer bien es facilitar la generalización y el
mantenimiento de los beneficios obtenidos en terapia. Cuando se han
obtenido mejorías en la terapia, es muy importante su consolidación,
centrándose en la prevención de recaídas o en el “trabajo para perma-
necer bien”. Este trabajo podría implicar la identificación de las señales
de recaída individuales (Birchwood, et al., 1989) y los períodos de ries-
go para cada persona, así como el desarrollo de estrategias para mini-
mizar estos aspectos.
Por ejemplo, un paciente del estudio SoCRATES con un delirio reli-
gioso experimentaba un empeoramiento de los síntomas todos los días
a las tres de la tarde porque creía que en ese momento había sido cru-
cificado Jesucristo. Otros pacientes tienen períodos más convencionales
de aumento del riesgo, por ejemplo, situaciones de estrés relacionado
con el trabajo, la muerte de familiares o cualquier otro suceso vital estre-
sante.
El siguiente ejemplo ilustra una cuestión fundamental que surgió
en el estudio SoCRATES cuando un terapeuta (el primer autor)
habló de los períodos de riesgo elevado con una mujer joven que se
acercaba al final de su terapia. A la paciente no le importó identificar
los exámenes y la situación de desempleo como posibles períodos de
riesgo, pero no se encontraba cómoda hablando de los problemas
familiares. El terapeuta la animó a que pensara cómo haría frente a
una situación estresante como podría ser la enfermedad de sus padres
en el futuro. Confesó llorando que había estado muy preocupada des-
de hace algún tiempo por cómo saldría adelante cuando sus padres
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA PSICOSIS AGUDA 123

murieran y esta discusión la ayudó a reconocer la mortalidad de sus


padres y a discutir estrategias que la podrían ayudar a enfrentarse con
ello en el futuro.
En el estudio, se elaboró un paquete de medidas individualizadas
para permanecer bien que se presentó a cada paciente. Este paquete
incluía información escrita que reforzaba lo que se había aprendido
durante las sesiones, así como consejos generales, como evitar las dro-
gas en la calle, procurar dormir lo suficiente, etc., números de contacto,
una lista de las primeras señales de alarma para el paciente y un plan
de acción personalizado, dirigido a tres objetivos:

• Cómo mantener las ganancias


• Qué hacer si aparecen una o dos señales de alarma
• Qué hacer si esas primeras señales de alarma persisten o si apa-
rece un número mayor de señales.

Estos planes podían ocupar una simple hoja de papel o ser más
extensos. Aconsejamos a la mayoría de los pacientes, aunque no lo
pidieran, que conservaran al menos una cinta de una sesión o de las
respuestas racionales. Esta cinta puede ser utilizada como revisión para
mantener y extender las ganancias o como una herramienta para utili-
zar en las futuras crisis.
Es conveniente algún grado de auto-terapia, especialmente para los
pacientes los más motivados. Estas sesiones de auto-terapia pueden con-
sistir en una revisión regular de los problemas, por ejemplo, escuchan-
do los extractos de las cintas y gestionando las dificultades asociadas a
la puesta en práctica de los aspectos trabajados en terapia. Permitir o
fomentar que un familiar responsable y comprensivo, o un trabajador,
le ayuden en esta labor puede extender los beneficios de la TCC duran-
te mucho tiempo después de finalizada la terapia. Es de gran utilidad
implicar o informar a todos los miembros del equipo clínico, especial-
mente si el terapeuta considera que pueden reforzar las ganancias obte-
nidas en terapia. La difusión del plan de acción personalizado, que
incluirá probablemente a todas las personas que puedan minimizar las
dificultades que puedan surgir en el futuro, se debe planificar en cola-
boración con el paciente.
124 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Sesiones de refuerzo
Las sesiones de refuerzo facilitan la retirada progresiva de las inter-
venciones terapéuticas, a la vez que animan al paciente a asumir una
mayor responsabilidad en el mantenimiento de su bienestar. Algunos
pacientes no siguen siempre su plan para permanecer bien, aunque estu-
vieran de acuerdo en el momento en que se diseñó. Las sesiones de
refuerzo se pueden utilizar para poner en prácticas las habilidades de
resolución de problemas y para fomentar el uso del plan para perma-
necer bien. Estas sesiones pueden ofrecer una oportunidad para que el
terapeuta y el paciente revisen el período transcurrido desde el final de
la terapia y para mejorar la comprensión de las dificultades y las crisis.
En función de esta revisión, se puede ajustar el plan de acción para
aumentar las posibilidades de adhesión.
A la hora de programar las sesiones de refuerzo es conveniente
aumentar progresivamente el período de tiempo entre sesiones, empe-
zando con sesiones quincenales, después cada tres semanas y mensua-
les, para después ir cambiando hacia intervalos de 3, 4 y 6 meses. Estas
sesiones pueden tener una duración de 15-20 minutos, pero es aconse-
jable disponer de una hora completa por si fuera necesario un examen
más exhaustivo de las dificultades.

Resumen

Las diferencias entre el trabajo psicológico con pacientes resistentes


al tratamiento y con los pacientes que se encuentran en las primeras
fases de la enfermedad tienen que ver con diferencias en el contexto, en
las características del paciente, en las circunstancias evolutivas, en el
abuso de sustancias y en la comprensión de la naturaleza del problema.
Algunas de estas cuestiones se pueden superar, pero otras continúan
siendo obstáculos para la terapia. En el estudio SoCRATES se ha inten-
tado implicar a los pacientes en la terapia durante la primera fase de la
enfermedad. Se han descrito algunas de las técnicas y estrategias de la
TCC para pacientes con esquizofrenia temprana.
TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA PSICOSIS AGUDA 125

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Intervención psicológica en la
recuperación de la psicosis

4 temprana: psicoterapia de
orientación cognitiva
Lisa Henry
ORYGEN Youth Health y Departamento de Psiquiatría,
Universidad de Melbourne, Australia

Introducción

Desde su “descubrimiento”, la esquizofrenia –o como se denomina-


ba anteriormente, demencia precoz– ha estado asociada a la severidad
de los síntomas y a la cronicidad (Kraepelin, 1898, 1919). El concepto
de esquizofrenia incorporó históricamente la idea de un deterioro gene-
ralizado y persistente a nivel del funcionamiento cognitivo y conduc-
tual, lo que se traducía en un curso crónico y en resultados pobres para
el individuo (Kraepelin, 1919). Este punto de vista pesimista dominó la
investigación y la práctica clínica durante muchos años. A nivel indivi-
dual, prevalecía la idea de que la enfermedad subsumía a la persona,
que siempre tenía las de perder. Por tanto, “si eres esquizofrénico una
vez, siempre serás esquizofrénico” (Davidson, 1992, pág. 5). Sin embar-
go, en los últimos 40 años, se ha producido la lenta evolución de este
punto de vista, gracias la introducción de tratamientos eficaces, como la
medicación neuroléptica; a los métodos de investigación que evalúan
los resultados del tratamiento; y a los cambios de política, que se ponen
de manifiesto con el cambio que se ha producido desde la mera asis-
tencia institucional hasta la introducción de servicios de salud mental
comunitarios (Zubin, Magaziner y Steinhauer, 1983).
130 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Los resultados obtenidos en los grandes estudios de cohorte longitu-


dinales que examinan el curso a largo plazo de la esquizofrenia han desa-
fiado la visión de Kraepelin sobre la inevitable pobreza de los resultados
en la esquizofrenia (Bleuler, 1978; Ciompi, 1976; Goldstein, Tsuang y
Faraone, 1989; Harding, et al., 1987; Huber, et al., 1980; Ogawa, et al.,
1987). A pesar de utilizar metodologías diferentes, los resultados obteni-
dos en estos estudios son extraordinariamente similares. Entre la mitad y
los dos tercios de los pacientes mostraron o una recuperación total o una
mejoría significativa durante el seguimiento. Como exponen Huber y
colaboradores (1980, pág. 595), “la esquizofrenia no parece ser una enfer-
medad caracterizada por un deterioro lento y progresivo. Incluso des-
pués de dos o tres décadas de enfermedad, todavía existe el potencial
para una recuperación total o parcial”.
La heterogeneidad de los resultados en la esquizofrenia y en los
otros trastornos psicóticos ha supuesto un desafío para el modelo con-
ceptual tradicional de la esquizofrenia, que se centraba principalmente
en la patología y en la etiología, y minimizaba las capacidades indivi-
duales para hacer frente y para facilitar la recuperación (Davidson,
1992; Davidson y Strauss, 1992). La existencia real de la recuperación
en la esquizofrenia ha sido un factor relevante para la adopción de la
terapia cognitiva como parte fundamental del tratamiento de pacientes
con psicosis (Perris y Skagerlind, 1994; Vallis, 1998).
Curiosamente, durante los últimos 25 años, el modelo biopsicosocial
ha emergido como ideología de tratamiento en muchos servicios psi-
quiátricos que trabajan con trastornos psicóticos. Los enfoques psicoló-
gicos están bien documentados e incluyen:
• psicoeducación (McGorry, 1995);
• intervenciones familiares (Barrowclough y Tarrier, 1992, 1994);
• prevención de recaídas (Birchwood, 1992);
• compensación del déficit en el procesamiento de la información
(Green, 1993);
• manejo de las alucinaciones y los delirios (Chadwick, Birchwood
y Trower, 1996; Fowler, Garety y Kuipers, 1995; Tarrier, 1992);
• impacto psicológico del trastorno psicótico en la propia identidad
(Davidson, 1992; Davidson y Strauss, 1992; Henry, et al., 2002;
Jackson, et al., 1996, 1998, 2001; Perris, 1989).
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LA RECUPERACIÓN DE LA PSICOSIS 131

Este capítulo está dedicado a este último aspecto. Se describe una inter-
vención psicológica dirigida a reducir el impacto potencialmente traumá-
tico de un trastorno psicótico. Esta intervención se denomina Psicoterapia
de Orientación Cognitiva para la Psicosis Temprana (COPE1). La infor-
mación relativa el desarrollo y base conceptual de esta intervención está
bien documentada por nuestro grupo de investigación (Jackson, Hulbert
y Henry, 2000; Jackson, et al., 1999; McGorry, et al., 1998). COPE se de-
sarrolló y evaluó en el Centro de Prevención e Intervención para la Psico-
sis Temprana (EPPIC2) en Melbourne, Australia, entre 1993 y 1996.
Durante este período, el EPPIC ofrecía un servicio clínico completo para
el primer episodio de psicosis, dando servicio a un área de aproximada-
mente 850.000 personas, en el área metropolitana de Melbourne. La
información sobre los fundamentos para el desarrollo del servicio y la des-
cripción del modelo de tratamiento del EPPIC están descritos en publi-
caciones anteriores (Edwards, et al., 1994; McGorry, et al., 1996). Los
resultados obtenidos en un estudio de seguimiento de un año de duración,
en el que se evaluaba el modelo inicial del COPE, sugirieron que esta
intervención tuvo influencia sobre la capacidad de insight y sobre la actitud
hacia el tratamiento (Jackson, et al., 2001). Los resultados obtenidos en el
estudio de control aleatorio del COPE, en el que esta intervención se com-
paraba con la asistencia clínica estándar del EPPIC, se publicarán próxi-
mamente.
En este capítulo se describen las características del enfoque terapéu-
tico orientado en fases del COPE. Se hace especial hincapié en las cues-
tiones relativas a la valoración en el primer episodio de psicosis y en la
“adaptación del sí mismo”. La descripción minuciosa de la morbilidad
secundaria ya ha sido explicada con detalle (Jackson, Hulbert y Henry,
2000), por lo que no la reiteramos aquí. Se describen los componentes
de la intervención utilizando ejemplos de casos que ilustran las técnicas
utilizadas en el COPE. El capítulo está diseñado como una guía para la
asistencia clínica y para ayudar a los clínicos que trabajan con personas
que están sufriendo su primer episodio de psicosis.

1. N. de la T. COPE: Cognitively Oriented Psychotherapy for Early Psychosis.


2. N. de la T. EPPIC: Early Psychosis Prevention and Intervention Centre.
132 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

La experiencia del primer episodio de psicosis

¿Cuál es la experiencia humana del trastorno psicótico denominado


esquizofrenia? ¿Cuál es el impacto personal de la psicosis? ¿Cómo
puede una persona hacer frente a la enfermedad? ¿Es posible dar sen-
tido y comprender la experiencia psicótica? Estas preguntas sin res-
puesta proporcionaron el impulso inicial para el desarrollo, y posterior
perfeccionamiento, del modelo terapéutico COPE. La psicosis se experi-
menta con frecuencia, aunque no siempre, como un desastre personal
con una mezcla potencialmente perjudicial de trauma y pérdida. La
experiencia psicótica y la estigmatización de uno mismo por el hecho
de convertirse en paciente psiquiátrico pueden sacudir la autoestima
de una persona (McGorry, et al., 1998). Además, la mayoría de los
trastornos psicóticos aparecen durante la adolescencia o en la época de
la joven adultez, una irrupción que pone en peligro la trayectoria evo-
lutiva de la persona. La persona ha de realizar varias tareas evolutivas
fundamentales en esta época de su vida, como puede ser la formación
de su identidad, que se ven profundamente afectadas por el inicio de
la enfermedad (Erikson, 1968). En un momento en el que sus compa-
ñeros están poniendo a prueba y alcanzando su independencia, el
joven que se está recuperando de la psicosis está controlado y tratado
por todo un grupo de profesionales de la salud. Asimismo, se pueden
perder o retrasar las oportunidades a nivel educativo o laboral de los
adolescentes (Kessler, et al., 1995). Como resultado de su enfermedad,
el joven puede tener dificultades para relacionarse y reintegrarse de
nuevo en su grupo de iguales.
La experiencia de la psicosis, el proceso de tratamiento y la respues-
ta del entorno post-psicótico son experiencias potencialmente traumáti-
cas, que tienen la capacidad de cambiar la forma habitual que tiene la
persona de construirse a sí misma, a su entorno y al futuro. Para decir-
lo brevemente, la psicosis puede amenazar el núcleo del sí mismo o de
la identidad de un adolescente o joven adulto. Por tanto, se puede afir-
mar que es necesario reforzar el sentido del sí mismo y de la autoefica-
cia tan pronto como sea posible después del inicio de los síntomas
(Coursey, 1989; Jackson, et al., 1996; McGorry, 1992, 1994, 1995). De
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LA RECUPERACIÓN DE LA PSICOSIS 133

esta forma, se puede reducir el riesgo de suicidio y prevenir probable-


mente el deterioro severo, como los síntomas negativos o el afianza-
miento de la morbilidad secundaria (Jackson, Hulbert y Henry, 2000).
Los objetivos de COPE eran:

• transmitir un mensaje de esperanza;


• ofrecer apoyo a la persona para reducir su sensación de confu-
sión;
• promover la integración, la adaptación y la recuperación.

Los objetivos de la intervención se fundamentaron en dos princi-


pios básicos: en primer lugar, la comprensión de que las necesidades
de los clientes en un primer episodio no son iguales a las necesida-
des de los clientes con la enfermedad ya afianzada (Edwards y
McGorry, 1998);y en segundo lugar, la hipótesis del denominado
“período crítico”, que comprende los primeros 2-5 años de la psico-
sis y durante el cual el tratamiento puede ejercer un mayor impacto
para reducir la severidad de la enfermedad y el deterioro psicosocial
asociado (Birchwood, 2000; Birchwood y Macmillan, 1993; Birchwood,
McGorry y Jackson, 1997).

Descripción de la terapia

Al igual que otras psicoterapias de orientación cognitiva, COPE es


un enfoque terapéutico focal, que se adapta cuidadosamente a cada per-
sona, en función de la formulación clínica. COPE se concentra en la
valoración, en el desarrollo de la alianza terapéutica y en el tratamien-
to para lograr una recuperación adaptativa de la psicosis y para preve-
nir la morbilidad secundaria. Los objetivos de COPE son:

1. Valorar y, por tanto, comprender la explicación que da el pacien-


te de su trastorno y su actitud ante la psicosis en general. Esto
supone identificar los problemas actuales de la persona y, si es
posible, los problemas potenciales, junto con la formulación de los
factores que los causan o los mantienen. Estos factores incluyen
los puntos fuertes, los puntos débiles, la forma de afrontamiento,
134 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

los recursos disponibles y la perspectiva del paciente a la hora de


considerar cualquier tipo de problema.
2. Comprometerse con el paciente y desarrollar una relación tera-
péutica basada en la colaboración.
3. Promover una forma de recuperación de la psicosis adaptativa. Para
lograr esta recuperación es necesario centrarse en cómo la persona
se adapta a la experiencia de la psicosis, a la posibilidad de una vul-
nerabilidad continuada o a la permanencia de los síntomas y cen-
trarse en la percepción que tiene el paciente de sí mismo. El tera-
peuta podría ofrecer un modelo nuevo de las experiencias y opinio-
nes del paciente sobre la psicosis. En función de la disposición del
paciente para tomar en consideración perspectivas alternativas, se
introduce el modelo de vulnerabilidad-estrés como marco útil para
comprender la enfermedad. El objetivo general es hacer disminuir
el malestar y promover una respuesta adaptativa.
4. Prevenir o gestionar los problemas secundarios que se han desa-
rrollado tras el trastorno psicótico, como son la depresión, la
ansiedad y la estigmatización asociada, que pueden afectar la auto-
estima.

La intervención COPE se presenta a los pacientes en un formato


individual, hacia el final de la fase aguda del trastorno psicótico, cuan-
do el estado mental del paciente se ha estabilizado y es más probable
que se interese y esté preparado para comprometerse con la terapia. La
terapia también se puede presentar después de una recaída que se ha
producido cuando la persona podría estar “psicológicamente prepara-
da” para la terapia. Fue una terapia breve, de entre 20 y 30 sesiones de
aproximadamente 45 minutos de duración.
En el siguiente apartado se describen los componentes de valoración
y adaptación de COPE. Para mayor claridad, se presentan como fases
separadas, aunque, en la práctica, la terapia permitió un movimiento fle-
xible entre las diferentes fases en función de las necesidades de los
pacientes. Por ejemplo, el terapeuta podía ofrecer ayuda práctica, lo que
podía mejorar la alianza terapéutica e informar al terapeuta del funcio-
namiento de la persona, y proporcionar a su vez información para la
valoración.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LA RECUPERACIÓN DE LA PSICOSIS 135

Valoración

En el siguiente apartado se describe la fase de valoración, incluyen-


do una discusión sobre la importancia de elaborar una agenda de la
terapia. Se resumen ejemplos de las técnicas y estrategias que han
demostrado su utilidad. En la práctica habitual, el terapeuta dedica las
tres primeras sesiones para la valoración e implicación del paciente. En
ese momento, se elabora la agenda de la terapia. Esta elaboración es un
proceso interactivo y proporciona una estructura a la terapia, con la
posibilidad de incluir sesiones de revisión. La fase de Valoración formal
se realiza en tres sesiones de terapia.

Valoración de los aspectos psicológicos en la recuperación


La base de la Valoración es valorar la comprensión y la explicación
que la persona ofrece de sus experiencias, así como sus ideas sobre las
consecuencias de un episodio psicótico. La valoración incluye, aunque
va más allá, la recopilación de pensamientos automáticos y sucesos aso-
ciados, para poner de manifiesto las atribuciones y los sentimientos con
respecto a su situación y su experiencia. Asimismo, es necesario que el
terapeuta determine las principales aspiraciones de la persona, sus espe-
ranzas y sus objetivos, y el impacto de la psicosis en estos aspectos. Esta
cuestión influirá en la metodología y en las técnicas utilizadas por el
terapeuta en la fase de adaptación de la terapia.
La primera sesión es una sesión introductoria en la que se le pro-
porcionan al paciente los fundamentos para el proceso de terapia y de
valoración. El objetivo de la valoración es extraer información específi-
ca del paciente para llegar a una formulación que guíe el proceso tera-
péutico. El terapeuta debe estar alerta ante:

• el momento actual en la fase de recuperación aguda;


• la presencia de síntomas positivos, negativos, depresivos o maníacos;
• la presencia de síntomas secundarios y/o de comorbilidad;
• el nivel actual de deterioro cognitivo (atención, concentración y
memoria);
• la forma actual de adaptación y el modelo explicativo;
136 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

• el alcance del trauma y la pérdida;


• el grado y el contenido del conocimiento en relación a la psicosis;
• la estructura de personalidad;
• el contacto terapéutico anterior;
• el contexto sociocultural y religioso.

En el cuadro 4.1 se resumen algunas preguntas que pueden ayudar


al terapeuta a evaluar estas cuestiones.

Cuadro 4.1 La valoración.


Modelo Explicativo
• ¿Cómo explica el paciente su enfermedad mental? ¿Cuál es su teoría?
• ¿Cuál es el significado de la psicosis para el paciente?
• ¿Qué cree el paciente que es su enfermedad? ¿Qué nombre le da?
• ¿Tiene el paciente control sobre ella?
• ¿Por qué le sucedió esto al paciente? ¿Por qué le sucedió en ese momento de
su vida?
Psicoeducación
• ¿Cómo define el paciente la psicosis? ¿Qué piensa que es y de dónde cree
que proviene? ¿Por qué cree que le sucede a él?
• ¿Qué conocimientos tiene sobre enfermedad mental?
• ¿Hubo algún estresor que precipitara el episodio psicótico/ingreso del pacien-
te? ¿Qué estaba sucediendo en su vida antes del episodio psicótico?
• ¿Cuáles fueron las primeras señales de alarma?
• ¿Cómo se pueden prevenir las recaídas?
• ¿En qué momento cree que se encuentra el episodio, es decir, en fase aguda,
de recuperación?
• ¿Cómo cree que será la recuperación?
Adaptación e identidad
• ¿Cómo ha influido su percepción de ser psicótico en su estilo de vida?
• ¿Cómo se percibe a sí mismo en este momento?
• ¿Cómo cree que le ven los otros? ¿Le tratan o se comportan de forma dife-
rente?
• ¿Cómo era su percepción del futuro antes de ser psicótico? ¿Ha cambiado?
¿Por qué ha cambiado?
• ¿Cree que está bien?
• ¿Cree que siempre estuvo mal?
• ¿Qué hará para permanecer bien?
• ¿Cuáles son sus estrategias de afrontamiento?
• ¿Cree que tiene algún control sobre su psicosis?
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LA RECUPERACIÓN DE LA PSICOSIS 137

Morbilidad Secundaria
• ¿Se siente en alguna ocasión deprimido o ansioso?
• ¿Cómo reacciona cuando esto sucede?
• ¿Cómo afronta el paciente los estados de ánimo negativos?
• ¿Qué significa para el paciente estar deprimido o ansioso?
• ¿Cómo interfiere la depresión, ansiedad, etc. en la vida del paciente?

Trauma y pérdida
• ¿Experimentó la psicosis como algo traumático?
• ¿Cómo afronta el impacto de la hospitalización/episodio psicótico/recupera-
ción?
• ¿Ha habido algo relacionado con la psicosis, pero no la psicosis en sí misma,
que considerara traumático?
• ¿Ha cambiado su situación social, doméstica o profesional después de la
psicosis?
• ¿Evita alguna cosa porque le recuerda que es psicótico?

Cuestiones relativas a la personalidad


• ¿Cómo describe su personalidad?
• ¿Cree que es diferente a cómo era antes de la enfermedad?
• ¿Cómo describe la familia o amigos su personalidad?
• ¿Muestra rasgos de personalidad dependiente, evitativa, esquizoide, histrió-
nica o límite?
• ¿Cómo afecta su personalidad y nivel intelectual a la capacidad de afronta-
miento del paciente?

Contrato terapéutico
• ¿Qué quiere el paciente de la terapia?
• ¿Cuál es la impresión del paciente sobre el papel del terapeuta?
• ¿Ha realizado terapia antes? Si es así, ¿cómo fueron esas experiencias?
• ¿Comprende el papel de la terapia de tiempo limitado?

Además de estos aspectos, es necesario recopilar la historia personal y evolutiva, lo


que se puede realizar utilizando una evaluación de admisión estándar.

Estrategias
Se le debe ofrecer al paciente unas razones claras y personalmente
relevantes para acudir a terapia. El terapeuta debe reconocer y esfor-
zarse por comprender el posible trauma de la experiencia reciente de
psicosis del paciente, así como sus consecuencias, el impacto de esta
experiencia y las dificultades presentes.
138 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

En función del nivel de recuperación y de la capacidad cognitiva, se


le puede pedir al paciente que escriba algunas líneas sobre las siguien-
tes cuestiones:

• ¿Cómo fue la experiencia de estar ingresado en el hospital?


• ¿Cómo fue la experiencia de la enfermedad?
• ¿Por qué crees que te sucedió esto en este momento de tu vida?
• ¿Cómo te ha afectado?
• ¿Te ha cambiado? Si es así, ¿cómo lo ha hecho?

Este ejercicio se puede realizar en casa o durante la sesión. Se puede


animar al paciente a que dedique un tiempo a reflexionar y pedirle a la
familia o amigos que participen. Las respuestas a estas preguntas ayu-
dan al terapeuta en la formulación de una imagen global de la persona
y en la elaboración de una agenda de trabajo para la terapia.
Comprometer y evaluar a un adolescente puede suponer todo un
desafío. Esto puede ser debido a diferentes factores, como la etapa de
desarrollo, la capacidad intelectual, los rasgos de personalidad o la fase
de la enfermedad (Drury, 2000). Estos factores pueden influir en la
dificultad que presentan algunos pacientes jóvenes para dar respuesta
al tipo de cuestiones que se plantean durante la valoración en COPE.
Fowler, Garety y Kuipers (1995) adaptaron la “técnica Colombo”
como estrategia para la recogida de información. Esta estrategia es útil
para la recogida de información durante toda la terapia. El terapeuta
responde ante las respuestas limitadas del paciente con una ingenuidad
y perplejidad exageradas, para animar así al paciente a explicarlo con
más detalle. El terapeuta utiliza técnicas habituales del asesoramiento,
como la exploración, la clarificación, la especificación, el resumen o la
dirección para clarificar la información que proporciona el paciente al
terapeuta.

Caso Ejemplo: La técnica Colombo


Durante la valoración de Hannah, de 21 años de edad, el terapeuta
tuvo muchas dificultades para obtener una historia clara de su psicosis
o de la comprensión que tenía de su experiencia psicótica. El terapeuta
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LA RECUPERACIÓN DE LA PSICOSIS 139

pensó que Hannah se mostraba algo hostil e impaciente al contestar a


las preguntas. Por ello, decidió abordar esta situación de la siguiente
manera: “Entiendo que los últimos meses han sido muy desestabiliza-
dores para ti e imagino que has contado y vuelto a contar tu experien-
cia a mucha gente, por lo que entiendo tu frustración ante mis pregun-
tas. Sin embargo, no puedo conseguir una imagen clara de lo que tú
piensas sobre ello, como por ejemplo, ¿por qué ha sucedido en este
momento? No sé tú, pero a mí me encantaría comprenderlo, ¿o es que
tú ya lo comprendes?”.

Establecer la agenda de la terapia


Antes de comenzar a establecer la agenda de terapia, es necesario
que el terapeuta se asegure de que:

• se ha realizado una valoración minuciosa, que incluya:


— una valoración cognitiva, que explore el impacto del episodio
psicótico en la persona
— una historia personal y evolutiva exhaustiva;
• el paciente está comprometido y es consciente de la importancia
de la terapia:
— el paciente acude a las sesiones de terapia como se ha determi-
nado
— se han explorado los fundamentos de la terapia conjuntamente
y se ha llegado a un acuerdo sobre ellos
— el estado mental del paciente es estable, es decir, los síntomas
psicóticos positivos han mejorado significativamente;
• el terapeuta ha elaborado una formulación inicial que guiará la
terapia:
— el terapeuta tiene una idea de por qué surgió la psicosis en ese
momento concreto de la vida del paciente
— el terapeuta comprende la explicación que da el paciente de los
motivos de por qué ha enfermado.

La agenda establece los fundamentos de la terapia. En este momen-


to de la terapia, se deben reiterar las siguientes cuestiones al paciente: el
140 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

papel del terapeuta; la duración de la terapia; la programación de las


sesiones de revisión y el objetivo centrado en la recuperación que tiene
la terapia.
El establecimiento de la agenda es un proceso interactivo entre el
paciente y el terapeuta. Se pregunta al paciente sobre sus problemas
actuales y sobre las cuestiones que le gustaría discutir en terapia. El tera-
peuta también debe extraer de la formulación y de la valoración los
puntos a tratar en la agenda. La agenda debe reflejar el objetivo de recu-
peración de este primer episodio de psicosis, pero también debe permi-
tir cierta flexibilidad para incluir los problemas concretos del paciente.
Por ejemplo, una agenda de la terapia podría incluir:

• ¿Qué es la psicosis?
• ¿Qué es lo que sucede y por qué?
• ¿En qué momento del episodio me encuentro? ¿Estoy recupe-
rado?
• ¿Cómo voy a superar lo que me ha sucedido?
• ¿Cómo voy a evitar que suceda de nuevo?
• Prevención de recaídas y primeras señales de alarma.
• Cómo hacer frente y manejar el estrés.
• ¿Qué me depara el futuro?
• Contexto social y presencia del estigma.

Una agenda estructurada ayuda a desmitificar el proceso terapéuti-


co. Es importante mostrarse claro con el paciente para contrarrestar la
sensación de confusión y de pérdida de control que experimenta la
mayoría de personas en la fase post-psicótica (Henry, et al., 2002). La
agenda puede proporcionar un marco de contención y el terapeuta
debe evitar sacar temas “de la nada” para discutirlos. No obstante, el
terapeuta también debe tener presente que la fase post-psicótica es un
período dinámico de la enfermedad, por lo que es imprescindible la
flexibilidad en la agenda. Pueden surgir cuestiones nuevas durante el
curso de la terapia, como un deterioro o un cambio en el estatus de la
enfermedad.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LA RECUPERACIÓN DE LA PSICOSIS 141

Caso Ejemplo: Una agenda para la terapia


Jonathan era un hombre de 23 años que trabajaba a tiempo parcial
como operador informático en una compañía de procesamiento de
datos. Vivía con sus padres y una hermana menor y tenía un grupo de
amigos íntimos. Seis meses antes de iniciar el tratamiento, explicó una
experiencia de delirios de referencia que provenían de la televisión y de
la música ambiental que sonaba en el trabajo. Asimismo, desde hace
unos tres años consumía frecuentemente marihuana, aproximadamen-
te cuatro veces por semana. Sin embargo, en los últimos dos meses,
había comenzado a consumir marihuana diariamente y había abando-
nado el trabajo para no escuchar los mensajes que provenían de la músi-
ca. El consumo de marihuana y su inactividad habían provocado dis-
cusiones en casa, con sus padres.
Una posible agenda de la terapia para Jonathan podría ser:

• ¿Cuál fue su experiencia de la psicosis?


— presentación de los hechos.
— exploración de la explicación de Jonathan de por qué enfermó.
— exploración de su comprensión de la psicosis y actuación para
prevenir o reducir el estigma y el trauma.
• Revisión del consumo de marihuana:
— costes y beneficios del consumo de marihuana.
— impacto de la marihuana en su estado emocional, en sus rela-
ciones y en su motivación.
• ¿Ha afectado la psicosis a su confianza en sí mismo y a su auto-
estima?
• Aspectos laborales.
• Red social:
— permanecer en contacto con los amigos.

En el manual de la terapia COPE se puede encontrar una descrip-


ción más detallada de la fase de valoración y de las técnicas utilizadas
en COPE (Henry, et al., 2002). Asimismo, Fowler, Garety y Kuipers
(1995) realizaron una descripción minuciosa de la valoración cognitivo-
conductual y de las técnicas de implicación para trabajar con personas
142 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

con trastornos psicóticos. Fowler (2000) también realizó una descrip-


ción exhaustiva de las cuestiones a tener en cuenta en la formulación
psicológica de la psicosis temprana.

Adaptación

En este apartado se describe la fase de adaptación de la terapia, así


como una discusión sobre el concepto de adaptación. Se resumen ejem-
plos de las técnicas y estrategias que han demostrado su utilidad en esta
fase de la terapia.

Concepto de adaptación
La terapia COPE se distingue de otras terapias cognitivas para la
psicosis por su hincapié en la promoción de una adaptación saludable
al episodio de psicosis. La consideración de las cuestiones que siguen a
continuación, así como de las que se citan en el cuadro 4.1 bajo el epí-
grafe de adaptación, ayudan a clarificar este concepto:
• ¿Qué ha significado para la persona el ser psicótico?
• ¿Cómo se está adaptando al hecho de haber sufrido un episodio
psicótico?
• ¿Influye el episodio psicótico a la percepción que tiene de sí mis-
mo en este momento?
• ¿Cómo influye la percepción de la enfermedad en su vulnerabili-
dad ante las recaídas?
El núcleo de la adaptación es determinar el impacto de la psicosis en
la identidad de la persona. Los objetivos de este planteamiento son:
• ayudar a la persona en su búsqueda para dar sentido a esta expe-
riencia;
• promover una sensación de dominio ante unas experiencias que
pueden provocar una sensación de pérdida de control;
• proteger y mejorar la autoestima, que puede haberse visto se-
riamente amenazada o dañada por el inicio de la enfermedad
(Coursey, 1989; Davidson y Strauss, 1992; Strauss, et al., 1987).
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LA RECUPERACIÓN DE LA PSICOSIS 143

La capacidad de una persona para enfrentarse de forma exitosa a la


psicosis correlaciona positivamente con su capacidad para conformar y
mantener un conjunto de sesgos cognitivos autoprotectores. Por tanto,
examinar la situación y aprender a reevaluar la experiencia psicótica
puede ayudar en el proceso de recuperación (Fowler, 2000; Jackson, et
al., 1996). El modelo del trauma es útil para comprender algunos de los
fenómenos que están presentes en la psicosis temprana (McCann y
Pearlman, 1990). La aparición de un trastorno psicótico, el inicio de un
tratamiento y el ser etiquetado como enfermo mental son generalmen-
te (aunque no siempre) experiencias traumáticas. Estas experiencias
pueden tener un efecto perjudicial sobre los esquemas cognitivos de la
persona. Horowitz (1986) describió los “esquemas personales”, que
hacían referencia a unas visiones de sí mismo y de los otros duraderas
aunque podían cambiar lentamente. Cada persona puede tener un
repertorio de esquemas propios, pero cuando sucede un acontecimien-
to traumático puede que no esté disponible ningún esquema adecuado
para integrar este suceso. Este hecho puede ofrecer una explicación de
cómo los jóvenes se enfrentan en un primer momento a la situación de
recibir el diagnóstico de enfermo mental. El desafío que supone para los
esquemas personales el trauma de la psicosis puede producir ansiedad,
ante la que se responde de formas potencialmente perjudiciales, como,
por ejemplo, con la negación.
Una intervención de carácter cognitivo, dirigida a los sesgos cogni-
tivos que surgen de la experiencia de la psicosis, es un paso importante
en el proceso de reevaluación. Una intervención adecuada ayudará a la
persona a adaptarse de forma positiva al inicio del trastorno, jugará un
papel activo en la gestión del mismo y ayudará a mantener la mejor cali-
dad de vida posible.
El proceso de adaptación al inicio de un trastorno psicótico puede
verse afectado por factores internos y externos. Los factores internos
pueden ser: el nivel de funcionamiento anterior, la calidad de las habi-
lidades de afrontamiento beneficiosas y no beneficiosas, y de los recur-
sos. En el último punto se incluye la capacidad de resolución de pro-
blemas, el estilo atribucional, la estructura subyacente y la estabilidad
del autoconcepto y de los esquemas/creencias nucleares. Los factores
144 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

externos, que pueden afectar a la valoración que hace la persona de la


experiencia psicótica, son: la edad de inicio de la psicosis, la rapidez del
inicio del primer episodio, la comorbilidad, el historial psiquiátrico de
la familia y el grado y calidad del apoyo social. Es fundamental una eva-
luación minuciosa de estas variables antes de comenzar el trabajo tera-
péutico (para una discusión más detallada del concepto de adaptación,
véase Jackson, et al., 1996, 1998; por otra parte, Jackson y Iqbal. 2000,
realizan un examen de los factores que pueden afectar al proceso de
ajuste en la psicosis).

Estrategias para promover la adaptación


Las estrategias terapéuticas para promover la adaptación persi-
guen unos objetivos de adaptación específicos. Los tres objetivos
específicos de la adaptación son: en primer lugar, infundir esperan-
za; en segundo lugar, trabajar con la identidad, centrándose en el
impacto de la psicosis sobre el sí mismo y, en tercer lugar, mejorar
las estrategias de afrontamiento. Estos objetivos, y las estrategias
utilizadas para abordarlos, no son necesariamente componentes ais-
lados. En la práctica, una estrategia puede dirigirse a más de un
objetivo de adaptación. Sin embargo, para mayor claridad, en el
siguiente apartado se describen estos tres componentes de la adap-
tación por separado.

Objetivo de la adaptación: infundir esperanza

Infundir esperanza supone animar a la persona a reconocer y poner


en práctica todo su potencial. La psicoeducación es un método eficaz
para generar esperanza y para reducir el malestar y la discapacidad aso-
ciados a la psicosis (McGorry, 1995). La información precisa y adecua-
da para cada individuo puede proporcionar un marco fundamental en
el que la persona comprenda unas experiencias, que de otro modo
resultarían desconcertantes. Es importante tener presente que la perso-
na está intentando compensar, no sólo la alteración a nivel cognitivo y
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LA RECUPERACIÓN DE LA PSICOSIS 145

emocional causada por la perturbación que suponen los síntomas psi-


cóticos, también el ataque a su autoestima, su identidad y su estilo de
vida. En otras palabras, la persona se está enfrentando al significado y
la importancia de su problema, en un momento en el que se encuentra
en una situación difícil.
La información que se proporciona debe estar centrada en los sín-
tomas y problemas de cada persona. Asimismo, es necesario tomar en
consideración cuestiones fundamentales, como el diagnóstico, las fases
de la enfermedad y la exploración del impacto de la psicosis en la iden-
tidad.
Suele ser útil presentar un modelo del trastorno que incorpore una
explicación de la etiología (Fowler, 2000). El modelo de vulnerabilidad-
estrés (Strauss y Carpenter, 1981; Zubin y Spring, 1977) se ha conver-
tido en el marco conceptual dominante para la comprensión de la psi-
cosis. Este modelo (Zubin y Spring, 1977) desafió el supuesto básico de
que la psicosis suponía un trastorno caracterizado por un curso de dete-
rioro inevitable. Proporcionó el impulso necesario para maximizar el
funcionamiento adaptativo y prevenir las recaídas durante la fase de
recuperación. Además, es un modelo sencillo, que anima a la persona a
adoptar un papel activo en la gestión de su enfermedad. Este modelo
estimula la comprensión y la normalización de la experiencia psicótica
a través de la psicoeducación.
Se puede utilizar el modelo de vulnerabilidad-estrés para desafiar la
visión catastrofista de la psicosis y la sensación de imprevisibilidad, es
decir, la idea de que la psicosis puede volver a presentarse sin ningún
aviso. Asimismo, se puede utilizar para reducir la sensación de deses-
peranza e impotencia, a través del cuestionamiento de las distorsiones
sobre la psicosis. La idea de vulnerabilidad se puede presentar como
algo flexible frente al proceso de maduración y compensación. La fami-
liaridad del concepto de vulnerabilidad, que se puede aplicar a diferen-
tes problemas de salud, como el asma, genera un efecto de normaliza-
ción mayor. La discusión detallada y precisa de la vulnerabilidad impi-
de que el terapeuta transmita la idea implícita de que el paciente sufri-
rá inevitablemente una enfermedad estática y permanente, que requie-
re medicación para siempre.
146 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Caso Ejemplo: Vulnerabilidad-estrés


Ben era un joven de 21 años que vivía con su novia en casa de sus
padres. Su médico de cabecera le derivó al EPPIC para una valoración
y tratamiento psiquiátrico. Ben explicó que escuchaba sonidos y voces
persistentes cuando se encontraba solo, desde unos cuatro meses antes
de la derivación. En los últimos dos meses, había estado convencido de
que le seguían. No estaba seguro de quién era, pero explicó que se sen-
tía más seguro en su casa. Recibió tratamiento en el EPPIC como
paciente externo y sus síntomas psicóticos disminuyeron con la medi-
cación antipsicótica y con la gestión del caso.
Ben estuvo trabajando en un almacén durante el año anterior a su
derivación y le dieron la baja por enfermedad al comenzar la terapia.
Seis meses antes, le robaron el coche, que estaba aparcado fuera de su
lugar de trabajo, y lo encontraron más tarde quemado. Había dedicado
mucho tiempo y dinero en ese coche y se sintió muy disgustado cuan-
do se lo robaron y lo encontraron destrozado. Informó de ello a la poli-
cía, que entrevistó a sus compañeros de trabajo y a los jefes sobre el
robo. Ben creyó que su jefe le había dicho a la policía que él mismo
había destrozado su coche para cobrar el seguro. La policía le había
entrevistado y la compañía de seguros se había mostrado algo reticente
a pagar la compensación. Explicó que había reducido su círculo social
cuando comenzó a sentirse más ansioso en el trabajo, al pensar que sus
compañeros podían creer que él había destrozado su coche.
Su hermano mayor había sido diagnosticado de esquizofrenia cinco
años antes y seguía teniendo algunos problemas con las recaídas psicó-
ticas y con su situación de desempleo.
Ben le contó al terapeuta que se sentía deprimido. Se describió como
una persona activa y feliz, que tenía muchos amigos y una buena rela-
ción con su novia. Sin embargo, describió unos pensamientos recientes
muy negativos sobre el mundo, que afectaban a la relación con los ami-
gos y la familia y hacían que se excluyera socialmente. En el momento
de la valoración, tenía una considerable falta de interés por sus activida-
des cotidianas y se mostraba indeciso ante la vuelta al trabajo. Cuando
se le preguntó, explicó que tenía miedo de no volver a ser capaz de tra-
bajar, igual que le había sucedido a su hermano con esquizofrenia.
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LA RECUPERACIÓN DE LA PSICOSIS 147

El terapeuta le ayudó a formular una posible explicación de su enfer-


medad utilizando el modelo de vulnerabilidad-estrés como marco de
trabajo. Le sugirió que el estrés que había experimentado en los seis
meses anteriores debido al robo del coche había contribuido a sus difi-
cultades actuales y que este descenso en su nivel de funcionamiento,
junto con su historia familiar de psicosis, aumentaban su propensión a
desarrollar un trastorno psicótico.
La intervención terapéutica se centró en proporcionarle información
sobre la psicosis y en examinar las señales y síntomas prodrómicos.
También estuvo dirigida a reducir su nivel de ansiedad y su ligera
depresión, así como a restaurar en la medida de lo posible su nivel de
funcionamiento a través de técnicas cognitivo-conductuales. Estas téc-
nicas requerían que Ben examinara sus opiniones y sentimientos sobre
sí mismo y sobre su situación y reconociera las circunstancias que le
habían llevado al aislamiento social. Se puso de manifiesto que Ben se
había aislado de sus amistades porque creía erróneamente que no era
bienvenido, lo que le provocó la depresión y la ansiedad.

Objetivo de adaptación: Identidad


Este componente de identidad hace referencia a la comprensión de
la valoración que hace la persona con respecto a su enfermedad y el
impacto que esta valoración tiene sobre la identidad de la persona. El
episodio psicótico puede hacer que la persona cambie su visión sobre
quién es y sobre sus expectativas de futuro, es decir, puede creer que
ahora no es capaz de hacer lo que había planeado, como por ejemplo
estudiar o independizarse. Esta idea recuerda al concepto de sí mismos
posibles (Markus y Nurius, 1986), que explica los cambios en la per-
cepción de uno mismo a través de un proceso evolutivo, influido por
diferentes factores, como puede ser el inicio de la enfermedad mental.
En este apartado se describen las técnicas que resultan útiles en la explo-
ración del impacto de la psicosis en el autoconcepto.
La técnica de la línea del tiempo se puede utilizar para resumir visual-
mente la historia de vida de una persona y para diferenciar los aspectos
específicos de la enfermedad de aquéllos que no lo son. La técnica con-
siste en dibujar una línea del tiempo y pedirle a la persona que describa
su vida, la naturaleza de sus relaciones y su visión de sí mismo:
148 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

1. antes del inicio de la psicosis;


2. en el momento agudo de la psicosis;
3. actualmente;
4. en el futuro.

La persona puede describir algunas características positivas y nega-


tivas para cada uno de los cuatro momentos. Esto le permite distinguir
entre rasgo y estado, y se estimula así un distanciamiento de la per-
cepción que tiene de sí mismo y del trastorno psicótico. Esta oportu-
nidad para pensar en sí mismo dentro el contexto más amplio de su
historia completa y de las múltiples posibilidades de futuro reducen, el
riesgo de sentirse desesperanzado. Si la persona es reacia a responder
a este ejercicio, el terapeuta puede proponerle que pida a la familia y
amigos que le describan en esos cuatro momentos. Si la persona se
muestra vergonzosa o es incapaz de participar, el terapeuta puede
decir: “Ahora mismo te veo como una persona puntual. ¿Siempre has
sido así?”.

Objetivo de adaptación: mejorar las estrategias de afrontamiento


Un área de trabajo terapéutico específica es el refuerzo de los recur-
sos de afrontamiento generales, especialmente en relación al desafío que
supone la experiencia psicótica y el diagnóstico. Las estrategias de
afrontamiento resultan particularmente útiles en las fases iniciales/inter-
medias de la terapia, especialmente si la persona responde en un prin-
cipio al acercamiento conductual.
Estas técnicas se basan en la elaboración de una interpretación com-
partida del repertorio habitual de mecanismos de afrontamiento de la
persona. Posteriormente, se examinan las formas que ha utilizado para
hacer frente a la psicosis y a sus consecuencias.
El terapeuta debe reforzar los puntos fuertes, reconociendo que la
persona ha pasado por momentos difíciles y lo ha hecho bien hasta este
momento, a la vez que sugiere que puede haber otras formas de afron-
tamiento eficaces. El terapeuta podría prestar atención a la infrautiliza-
ción de los puntos fuertes de la persona, examinando, por ejemplo, los
aspectos positivos como:
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LA RECUPERACIÓN DE LA PSICOSIS 149

• los apoyos sociales, laborales y ambientales;


• las habilidades interpersonales y comunicativas;
• la personalidad;
• el ingenio.

Se pueden desarrollar nuevas formas de afrontamiento a través del


aprendizaje de las experiencias de otras personas. Se puede lograr este
objetivo a través de la información divulgativa, como los libros de auto-
ayuda, el material psicoeducativo y los relatos en primera persona
(EPPIC, 2000). El terapeuta puede animar a la persona a ponerse en
contacto con compañeros, con grupos de autoayuda, con consejeros o
con grupos psicoeducativos.
Tras ampliar el repertorio de estrategias conductuales, la siguiente
tarea es destacar los aspectos cognitivos del afrontamiento, desafiando
las pautas de pensamientos distorsionados, que mantienen la incerti-
dumbre y la ansiedad. Como señaló Perris (1992, pág. 140), el objetivo
es “… ayudar al paciente en el descubrimiento de su esquema disfun-
cional o de los modelos de trabajo que han determinado sus sentimien-
tos y han dirigido su conducta y, finalmente, corregirlos”.
Una forma de lograr este objetivo es que el terapeuta desafíe el
punto de vista que tiene la persona sobre los acontecimientos y sobre
su implicación en ellos. Algunas personas pueden malinterpretar los
acontecimientos y juzgarse con dureza en esas circunstancias. Es muy
importante determinar lo que el paciente está pensando y después
cuestionar las ideas distorsionadas. La técnica de las cuatro columnas
(Beck, et al., 1979) también puede ser útil. Sin embargo, como seña-
laron Fowler, Garety y Kuipers (1995), es necesario un considerable
esfuerzo para identificar las áreas de dificultad emocional y los supues-
tos disfuncionales sobre sí mismo y sobre los otros en el trabajo con
personas con trastornos psicóticos. Las estrategias consisten en explo-
rar un creencia (¿de dónde ha surgido?) y planificar métodos para
poner a prueba esa creencia (¿dónde están las pruebas que apoyan esa
creencia?).
Tanto la silla vacía como las técnicas de rol playing son útiles cuando
los pacientes tienen dificultad para hacer frente a una situación concre-
150 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

ta porque se sienten nerviosos. Por ejemplo, una persona puede sentir-


se incapaz de hablar o de visitar a una persona en concreto. A través de
la silla vacía o las técnicas de rol playing, se puede hacer frente a estos
miedos ensayando con el terapeuta lo que le gustaría decir. Estas técni-
cas pueden ser muy potentes, puesto que permiten a la persona hacer
frente a su interpretación errónea en un contexto seguro y no crítico, y
le permiten al terapeuta ofrecer una respuesta de forma inmediata.
Estas técnicas también pueden resultar de utilidad para hablar acerca de
lo que cree la persona que piensan los otros sobre alguien que sufre un
episodio psicótico y después practicar formas para hablar de la psicosis
con otras personas.
En el manual de la terapia COPE (Henry, et al., 2002) se puede
encontrar una descripción detallada de los aspectos concretos y de las
técnicas relativas al tema de la adaptación en la terapia COPE.

La evolución del modelo COPE


La incorporación de COPE a la Gestión del Caso
Aunque la terapia COPE se desarrolló y evaluó dentro del servicio
EPPIC, en un principio, los clínicos del EPPIC desconocían los deta-
lles de la terapia. Los terapeutas de COPE trabajaron junto a los clíni-
cos del EPPIC, pero de forma independiente. Al finalizar el estudio de
control aleatorio de COPE, el grupo de investigación decidió integrar
la terapia COPE en la gestión de casos clínicos del EPPIC. El proceso
de integración se llevó a cabo a través de grupos de supervisión sema-
nales en los que se presentaban casos. Estos grupos estuvieron dirigi-
dos por el autor durante un período de tres años. Dieciséis gestores de
casos trabajaban en el EPPIC cuando participaban en los grupos de
supervisión.
Las instrucciones para la gestión de casos son muy amplias
(Edwards, Cocks y Bott, 1999; EPPIC, 2001) y la adaptación psicoló-
gica del paciente al trastorno psicótico es sólo una de las muchas tare-
as que deben realizar los gestores de casos. Los clínicos se movieron
entre las cuatro fases de la terapia COPE en función de los aspectos
INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LA RECUPERACIÓN DE LA PSICOSIS 151

relevantes para cada paciente en ese momento. Cuando se trabaja con


personas después de un episodio psicótico, surgen cuestiones muy rele-
vantes que requieren una rápida resolución tanto por parte del gestor
del caso como por parte del paciente, por ejemplo: nueva residencia,
horarios de visita familiares, los problemas laborales o educativos, las
revisiones médicas y el deterioro mental. Por tanto, los componentes
del modelo COPE se introdujeron en la práctica de la gestión del caso
sólo cuando fue adecuado.
La supervisión puso de manifiesto que la valoración COPE fue la
columna vertebral del trabajo terapéutico. Con frecuencia, los gestores
de casos incorporaron a su práctica habitual partes de la fase de valo-
ración de COPE y de las estrategias asociadas. Por ejemplo, durante
una gestión de caso, el clínico podía evaluar rápidamente el modelo
explicativo del paciente sobre su trastorno psicótico. El clínico podía
observar que el paciente se mostraba pesimista y abrumado ante la
experiencia psicótica y podía incorporar estrategias de la fase de adap-
tación de la terapia COPE. Estas estrategias podían ser psicoeducación
o la discusión sobre el modelo de vulnerabilidad-estrés de la psicosis
adaptado a la experiencia del paciente.

COPE y próximos estudios de terapia


Actualmente, un equipo clínico de investigación en el EPPIC, diri-
gido por el profesor Henry Jackson, está realizando la evaluación de
una terapia psicológica manualizada de segunda generación para el tra-
tamiento de pacientes psicóticos en primer episodio, dentro el contexto
de un estudio de control aleatorio. En la terapia se incorporan las lec-
ciones ya aprendidas del estudio COPE, con algunas modificaciones.
Se incluyen las cuatro fases de COPE: valoración psicológica, compro-
miso, adaptación y morbilidad secundaria. Debido a la influencia del
enfoque SoCRATES, la terapia también incorpora el tratamiento de los
síntomas positivos y la implicación de los pacientes con la terapia
durante la fase aguda, entre la segunda y la cuarta semana después de
entrar en el servicio EPPIC. Se prevé que los resultados estarán listos
para 2004 y supondrán la réplica de los estudios iniciales de COPE y
del estudio SoCRATES más reciente (Lewis, et al., 2002).
152 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Agradecimientos

El desarrollo del modelo de terapia COPE ha supuesto un trabajo


en equipo. Me gustaría dar las gracias a Jane Edwards, Henry Jackson,
Carol Hulbert, Patrick McGorry, Shona Francey, Dana Maude, John
Cocks y Paddy Power por su papel fundamental y por sus aportaciones
en el desarrollo del enfoque terapéutico del COPE. También me
gustaría dar las gracias a las personas que participaron en el modelo
COPE y que recibieron tratamiento en el Centro para la Prevención e
Intervención en la Psicosis Temprana (EPPIC), y a Victorian Health
Promotion Foundation, que financió el proyecto.

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La dinámica de la psicosis

5 aguda y el papel de la
psicoterapia dinámica
Johan Cullberg
Centro de salud pública de Estocolmo, Suecia
Jan-Olav Johannessen
Hospital Psiquiátrico de Rogaland, Stavanger, Noruega

Todo paciente debe tener el derecho a contar su historia

Un breve repaso de los antecedentes históricos

En las recientes revisiones de los tratamientos para la psicosis, los


beneficios de las terapias psicodinámicas han sido valorados normal-
mente de forma negativa, incluso este tipo de terapias han sido desa-
consejadas (Lehman, et al., 1998; Meuser y Berenbaum, 1990). Los crí-
ticos han basado sus conclusiones en métodos psicoterapéuticos que,
hoy en día, ya prácticamente no se utilizan. Asimismo, la investigación
que subyace a estas firmes conclusiones tiene puntos débiles a nivel
metodológico. La relativa escasez de investigación sistemática en los
modelos dinámicos modernos puede dar la impresión de una carencia
de resultados, a diferencia de las técnicas de la terapia cognitivo-con-
ductual (TCC). Como esta opinión es contraria a la experiencia clínica
de muchos psiquiatras y psicoterapeutas, incluidos nosotros mismos,
nos gustaría introducir el capítulo con una revisión de la evolución his-
tórica de la psicoterapia dinámica.
158
Tabla 5.1 Estudios sistemáticos de los tratamientos psicodinámicos para la psicosis/esquizofrenia.

Autor/es Método Resultados Observaciones

INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA


May, et al., (1968) Estudio aleatorizado de cuatro La combinación de neurolépticos Escasa competencia
grupos de pacientes con un primer más psicoterapia fue la más efectiva. psicoterapéutica.
episodio, que recibían neurolépticos, La psicoterapia de forma aislada no fue Métodos psicoterapéuticos
psicoterapia, una combinación de ambos más eficaz que la condición de no inadecuados de acuerdo a
o no recibían tratamiento. tratamiento. los estándares modernos.
Sólo pacientes internos.
Karon y Van der Bos (1972) Estudio aleatorizado de tres grupos, El grupo de psicoterapia sin Criterios diagnósticos
cada uno de 12 pacientes agudos con medicación fue significativamente poco claros, grupos
esquizofrenia, que recibían psicoterapia mejor después de 2 años. pequeños, grupo control
dinámica, psicoterapia más medicación no del todo comparable.
o tratamiento estandarizado.
Sjöström (1985) 14 pacientes esquizofrénicos según El grupo de psicoterapia tuvo unos “Apareamiento” no
criterios DSM-III, hospitalizados de larga resultados significativamente mejores aleatorio del grupo control
duración, recibieron psicoterapia después de 6 años: menos medicación y del grupo experimental.
dinámica intensiva, supervisada por un neuroléptica. Tratamiento realizado o
terapeuta sin formación pero capacitado. supervisado por terapeuta
El grupo control recibió tratamiento sin formación, pero
estándar. capacitado.
McGlashan (1984) 163 pacientes esquizofrénicos crónicos Un 14% se encontraba mucho mejor Grupo principalmente
según DSM-III, ingresados. o recuperado crónico. No rehabilitación
Recibieron terapia psicoanalítica social sistemática. Ningún
4/5 veces por semana. esfuerzo por integrar la
medicación neuroléptica.
Gunderson, et al., (1984) 95 pacientes esquizofrénicos con un primer La psicoterapia dinámica de apoyo Abandono superior al
episodio, según DSM-III. Recibieron tuvo unos resultados ligeramente 50%
psicoterapia psicoanalítica orientada al superiores. Los terapeutas mejor
insight o psicoterapia dinámica de preparados dinámicamente obtuvieron
apoyo. mejores resultados.
Stone (1986) 72 pacientes con esquizofrenia, según 10% se recuperó, el 20% tuvo un Períodos de tratamiento
DSM-III. Recibieron psicoterapia descenso sintomático, > 50% breves, normas de
psicoanalítica durante una media de continuó con síntomas residuales, tratamiento poco

LA DINÁMICA DE LA PSICOSIS AGUDA


12 meses el 20% se suicidó claras.
Cullberg (1990) Un estudio de detección de casos con Se encontraron 8 casos que se recuperaron 7 de los 8 pacientes
pacientes suecos con esquizofrenia, según de forma permanente. Algunas de las recuperados fueron
DSM-III, totalmente recuperados, y diferencias entre los grupos eran la tratados por terapeutas
tratados con psicoterapia dinámica a largo persistencia de alucinaciones auditivas supervisados por el
plazo. Se comparó este grupo con 10 en el grupo no recuperado y los trastornos mismo terapeuta, como
pacientes no recuperados que recibieron de personalidad iniciales entre los pacientes en Sjöström (1985),
el mismo tratamiento. recuperados. mostrando la
importancia de la
selección y la técnica.
Alanen et al. (1994) Estudio multi-centro con 77 pacientes En el seguimiento a los 5 años, el 50% El procedimiento de
con esquizofrenia en un primer episodio no mostraba ningún síntoma psicótico muestreo fue algo
(DSM-III), tratados con técnicas y el 50% trabajaba. El 44% continuaba diferente según las
psicoterapéuticas “adaptadas a las con neurolépticos. En el grupo de ciudades. Resultados no
necesidades” y con neurolépticos esquizofrenia “pura” se consiguió una favorables en la
cuando fue necesario. remisión total en el 39% de los casos. comparación con otras
muestras a los 5 años.

159
160 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

El término “dinámico” destaca la interacción activa que se produce


entre el individuo y el entorno psicosocial y físico. Comenzar con los
conceptos psicoanalíticos y antropológicos básicos es una forma de
reconocer la influencia que el desarrollo psicológico de cada persona tie-
ne en el desarrollo de sus estrategias de afrontamiento, junto con los
prerrequisitos biológicos y con el ambiente. El concepto “psicodinámi-
co” resalta también la importancia de los factores psicosociales protec-
tores y patogénicos en las reacciones individuales ante sucesos estre-
santes. La psicoterapia psicodinámica, además de centrarse en el incre-
mento del autoconocimiento, hace de la relación entre la persona y su
entorno el principal foco de atención del proceso de tratamiento.

La gran era de la cura psicoanalítica


En este apartado se hace referencia a los tratamientos psicoanalíticos
a largo plazo de Sechehaye, Fromm-Riechmann, Searles, Benedetti y
otros. Estos autores describieron, en profundos estudios de casos, unos
viajes al mundo simbólico de la psicosis con recuperaciones radicales,
después de mejorar la capacidad de insight, con frecuencia a través del
proceso de interpretación de la transferencia.
La popularidad de estas historias fue más allá de la psiquiatría y fue-
ron interpretadas como la vieja historia de la bruja-madre malvada que
es vencida por el sabio y paciente terapeuta. Por tanto, se propagó una
visión psicoanalítica simplista de la madre patógena, lo que provocó un
efecto iatrogénico en las familias de los pacientes que, finalmente, pro-
movieron una profunda reacción en contra de la psicoterapia dinámica.
Se aseguraba que el verdadero tratamiento para la esquizofrenia era el
psicoanálisis y que el principal obstáculo era el coste del tratamiento.
Sin embargo, no se mencionaban aquellos casos que no funcionaban a
pesar de unos esfuerzos igualmente intensos.
Los informes principalmente negativos provenientes del estudio May
(May, Tuma y Dixon, 1968), con diseño experimental –psicoterapia ver-
sus neurolépticos versus terapia por el contexto versus no tratamiento–
y, posteriormente, del estudio natural del Chestnut Lodge (McGlashan,
1984) contribuyeron al cierre rotundo de las puertas psiquiátricas de los
LA DINÁMICA DE LA PSICOSIS AGUDA 161

Estados Unidos ante las aproximaciones psicoanalíticas. Hoy en día sabe-


mos que el método psicoterapéutico y el nivel de habilidades psicotera-
péuticas de los terapeutas que participaron en esos estudios no eran ade-
cuados para pacientes esquizofrénicos crónicos y que la estricta división
experimental entre tratamiento médico y psicológico puede ser contra-
producente para ambos enfoques.
Sin embargo, la influencia de la investigación llevada a cabo por
Karon y Van der Bos (1972) fue decisiva para demostrar que se podían
conseguir unos buenos resultados, especialmente durante las fases ini-
ciales (véase tabla 5.1). Estos informes también incorporaban el supues-
to ideal de que la mayoría de los pacientes psicóticos se podía recupe-
rar a través de una psicoterapia adecuada y de que no había indicios
claros para el tratamiento farmacológico. El movimiento de desinstitu-
cionalización y las experiencias con los tratamientos psiquiátricos gru-
pales extendieron el optimismo durante ese período. Con los resultados
aparentemente negativos del informe del Chestnut Lodge (McGlashan,
1984), empezaron a disminuir las altas expectativas que se habían depo-
sitado en los tratamientos psicoanalíticos, incluso entre los terapeutas.
Sin embargo, se debería recordar que la muestra del Chestnut Lodge era
un grupo de pacientes seleccionado de una forma negativa: crónicos,
con una larga duración de la enfermedad y con múltiples ingresos en
diferentes hospitales. No se deberían olvidar los pocos, pero evidentes,
éxitos terapéuticos, para llegar a comprender por qué estos métodos
son beneficiosos para algunos pacientes y para otros no.
En 1979, el psicoanalista finlandés Veikko Tähkä introdujo el con-
cepto de “psicoterapia como tratamiento específico de una etapa”
(Tähkä, 1979). Afirmó que esto no significaba la ampliación de la téc-
nica clásica al tratamiento de los trastornos de personalidad, para lo
que no había sido desarrollada. En su lugar, pronosticó la aplicación
del conocimiento analítico a los pacientes que padecían trastornos tem-
pranos e importantes en el desarrollo de la personalidad. También
afirmó que muchos trastornos tempranos de las relaciones objetales
“pueden ser tratados, pero es muy discutible que sean analizables”.
De este modo, diferenció entre conocimiento analítico y tratamiento analíti-
co en relación a la psicosis.
162 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Otros autores han propuesto argumentos similares desde la perspec-


tiva de las relaciones objetales. Por ejemplo, Jackson y Williams (1994)
esbozaron, en su libro pedagógico Unimaginable Storms, una aplicación de
los conceptos klenianos para comprender el fenómeno psicótico en el
contexto clínico ordinario.

La era de la psiquiatria social y el movimiento de terapia familiar


La introducción de conceptos sociológicos y antropológicos en la
psiquiatría, así como un aumento del interés por la dinámica familiar,
facilitó la aparición de nuevos enfoques y de nuevas esperanzas. En
Escandinavia (Alanen, et al., 1994; Alanen, 1997), los experimentos a
gran escala introdujeron los enfoques psicodinámicos para el trata-
miento de la psicosis en el sector público. Eran tratamientos principal-
mente individuales, que se desarrollaban en los primeros años de la
enfermedad, con una frecuencia de sesiones baja. Se hipotetizaba que la
intervención psicoterapéutica temprana aumentaría la probabilidad de
interrumpir el progreso de la enfermedad. Con la llegada de unos infor-
mes positivos y siempre seguros (especialmente provenientes de los gru-
pos de terapia familiar italianos), surgió una dirección nueva dentro del
tratamiento dinámico, durante la década de los 70. Los enfoques fami-
liares sistémicos y psicoanalíticos se desarrollaron internacionalmente.
El grupo de Turku demostró (Alanen, et al., 1985) que la efectividad
aumentaba si se integraba el tratamiento familiar sistémico y los trata-
mientos individuales. Posteriormente, se introdujo el tratamiento adapta-
do a las necesidades (Alanen, et al., 1991), que consistía en un enfoque
multifacético, con todo un conjunto de métodos de tratamiento para
una variedad de situaciones, a través de las diferentes fases del trata-
miento. Otros grupos de tratamiento familiar fueron más puristas en
sus planteamientos, lo que conlleva, a nuestro parecer, que el efecto
terapéutico se vea reducido o que, incluso, sea negativo.
McGlashan y Keats (1989) desarrollaron otro enfoque específico de
fase durante este período. Esbozaron un modelo psicoterapéutico de 12
pasos, con una evolución progresiva desde la construcción de la rela-
ción hasta la utilización de esa relación como plataforma y como foco
LA DINÁMICA DE LA PSICOSIS AGUDA 163

de la terapia. Los estudios empíricos de este período, que se muestran


ordenados cronológicamente en la tabla 5.1, parecen arrojar datos con-
tradictorios a primera vista. A la luz de los estándares de investigación
actuales, estos estudios tienen definiciones y medidas poco adecuadas
en relación a: (a) el diagnóstico; (b) la duración del trastorno; (c) la des-
treza del terapeuta; (d) el contexto clínico global y (e) las dosis de medi-
cación antipsicótica. Por tanto, aunque la mayoría de los resultados
ofrezcan datos a favor de los efectos beneficiosos de la psicoterapia diná-
mica, carecemos todavía de estudios experimentales integradores que
puedan ofrecer una evidencia inequívoca.
El concepto de Emoción Expresada en la familia (Vaughn y Leff,
1976) y el descenso drástico de la tasa de recaídas asociado a los enfoques
psicopedagógicos (que, en sentido estricto, no están considerados como
psicoterapia) produjeron un incremento del interés entre los clínicos por
las técnicas conductuales. Esta evolución fue paralela a la aplicación, prin-
cipalmente inglesa, de la terapia cognitivo-conductual en la psicosis.

La era pragmática de la integración de diferentes enfoques y modelos de


tratamiento
El modelo de vulnerabilidad-estrés (Zubin y Spring, 1977), junto con
los avances en la investigación en TCC, han supuesto una oportunidad
para la fusión de los enfoques dinámicos y cognitivos, como por ejemplo
en la Terapia Cognitivo-Analítica (Ryle, 1995). En esta teoría, se integran
los conceptos psicodinámicos del ego y del autodesarrollo, la teoría del
apego y del desarrollo temprano junto con la teoría del aprendizaje y las
técnicas cognitivas de tratamiento. El bajo umbral para la ruptura psicóti-
ca se puede conceptualizar tanto en términos biológicos como psicológicos.
Una consecuencia importante es que el concepto médico de “curación” se
ha ido haciendo menos central. Hoy en día, los terapeutas de formación
dinámica destacan las tendencias naturales de recuperación “espontánea”,
el desarrollo de la relación, el apoyo de las fuerzas curativas naturales, el
trabajo con los problemas derivados del trastorno de estrés post-traumá-
tico (TEPT) y el fortalecimiento psicoterapéutico de las estructuras de
personalidad, así como el esfuerzo por la prevención de recaídas con el
objetivo de disminuir el deterioro posterior (véase Cullberg, et al., 2000).
164 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Los modelos cognitivos de creencias disfuncionales o de estrategias


de pensamiento han supuesto una adquisición muy importante para los
psicoterapeutas dinámicos. Asimismo, los terapeutas cognitivo-conduc-
tuales, como Perris, McGorry, Fowler y Birchwood, han ido incorpo-
rando progresivamente conceptos dinámicos fundamentales como la
búsqueda del significado conceptual, la detención del desarrollo, los
mecanismos de defensa y la motivación inconsciente.
Hogarty ha elaborado un modelo denominado “terapia personal”
(Hogarty, et al., 1997). No está claro si incluyó su modelo entre las tera-
pias dinámicas. No obstante, nosotros consideramos que cumple los cri-
terios para las terapias dinámicas, además de un énfasis adicional en las
técnicas cognitivas. Este método es un enfoque sistemático de tres fases,
en reconocimiento a la sensibilidad de muchos pacientes esquizofréni-
cos. Es fundamental reconocer que no tiene sentido ofrecer psicoterapia
avanzada a personas que no tienen satisfechas sus necesidades básicas,
como la comida, la vivienda, un nivel económico decente o una ocupa-
ción significativa. Este principio, así como la necesidad de un segui-
miento a largo plazo, suele verse poco reflejado en la investigación en
psicoterapia. Por ejemplo, en el estudio de Hogarty, los resultados posi-
tivos de la terapia personal se pusieron de manifiesto en el seguimiento
a los 3 años, pero no a los 2 años.
La desmitificación de la alianza terapéutica es un factor importante
para facilitar una relación de trabajo con una persona con psicosis. El
conocimiento de los fenómenos de transferencia y contratrasferencia
es importante para comprender las vicisitudes clínicas. La simboliza-
ción y la formación del lenguaje son conceptos muy importantes para
comprender mejor algunos fenómenos de la psicosis. Sin embargo, la
tan valorada neutralidad psicoanalítica clásica, así como la interpreta-
ción de los símbolos e impulsos inconscientes están prácticamente
obsoletos en los tratamientos modernos de la psicosis. En la actuali-
dad, los terapeutas de formación dinámica son más activos y están más
disponibles como modelos a imitar. Trabajan en la integración de pasa-
do y presente, a veces a través de explicaciones o interpretaciones en el
momento en que el paciente está preparado. Sin embargo, el diagnósti-
co diferencial entre los estados de conflicto inconciente/subconsciente
LA DINÁMICA DE LA PSICOSIS AGUDA 165

(incluyendo los traumas de separación tempranos y las experiencia de


abuso) y los estados de deficiencia (en los que los trastornos funcio-
nales se entienden como trastornos cerebrales tempranos o como
carencias en el cuidado temprano [Killingmo, 1989]) es fundamental
para la explicación del tipo de terapia a la que el paciente puede res-
ponder. Por ejemplo, en los casos de psicosis crónica (esquizofrenia),
la forma clásica de conceptualizar el trabajo en raras ocasiones se
muestra constructiva o viable.
Trabajar con la familia como colaboradores fundamentales también
es central en el pensamiento dinámico moderno. Las intervenciones
familiares pueden variar desde la información y el apoyo hasta un tra-
bajo psicoterapéutico más explícito con el sistema familiar. Sin duda,
estos enfoques también incorporan una actitud integradora hacia la uti-
lización de procedimientos médicos.
En resumen, los diferentes tipos de terapias dinámicas tienen en
común la importante tarea de desarrollar una relación entre el terapeu-
ta y el paciente para ayudar al paciente a controlar su situación vital.

Interpretación dinámica de la psicosis aguda

Desde una perspectiva dinámica, la psicosis se entiende como un fra-


caso de las estructuras del ego (también denominadas mecanismos de
afrontamiento psicológicos o mecanismos de defensa psicológicos en
función del contexto en el que se utilizan), con un descenso de la capa-
cidad para diferenciar entre el mundo interno y externo, generándose
de este modo una desintegración subjetiva caótica y profundamente
generadora de ansiedad. Este proceso puede interpretarse como una
reacción inadecuada al estrés que interactúa con una vulnerabilidad psi-
cológica específica y sobrepasa la capacidad de afrontamiento del indi-
viduo. La perspectiva dinámica no constituye un modelo causal de la
psicosis, pero ofrece una interpretación de las tensiones dinámicas que
contribuyen a la emergencia de la psicosis (Cullberg, 2003).
Se asume una continuidad entre la “normalidad” y el desarrollo de
los trastornos psicóticos. El proceso de transición comienza en la fase
166 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

prodrómica con perturbaciones ligeras en la experiencia subjetiva. La


persona prepsicótica crea unas explicaciones personales e idiosincrási-
cas para hacer frente a la terrible confusión que surge de unas expe-
riencias anómalas que no están sujetas a la capacidad crítica que nor-
malmente integra el mundo interno y externo. En su lugar, estas expli-
caciones son productos del pensamiento regresivo y “primitivo” que
prevalece en la fase aguda.
Por ejemplo, la creencia de un paciente de que una persona u orga-
nización maligna está controlando su pensamiento puede ser una expli-
cación para su estado de confusión absurdo y amenazante. La ansiedad
y la agresividad (derivada) se proyectan en otras personas, a las que per-
cibe como perseguidoras. La persona se puede proteger a sí misma de
la mirada maligna de los otros, por ejemplo, llevando gafas de sol o a
través de otras estrategias de evitación.
Cuando este proceso se acelera –no sabemos con qué frecuencia
este proceso se ve interrumpido durante la fase prepsicótica gracias a
sucesos o relaciones beneficiosas o de apoyo– las alucinaciones auditi-
vas pueden hacerse más prominentes, posiblemente como una señal de
que la capacidad para diferenciar entre pensamiento y percepción se
encuentra todavía más deteriorada.
Éste es un curso habitual para la primera aparición de la psicosis. En
un porcentaje más pequeño, hemos encontrado una lenta evolución
durante meses o años, en las que los límites del ego se mantenían has-
ta llegar a un colapso abrupto. La presión de la ansiedad, junto con la
incapacidad para concentrarse y comunicarse de una forma normal, se
experimenta como una transformación gradual de sí mismo, que pue-
de desembocar en una sensación de cáscara vacía o de mala persona.
Finalmente, comienza a ser imposible resistirlo y las “explicaciones” psi-
cóticas asumen el mando, proporcionando algún tipo de alivio a costa
de perder el contacto con la realidad. Desde nuestro punto de vista, este
proceso al comienzo de la enfermedad es típico de los peores casos de
esquizofrenia, para los que una vulnerabilidad biológica inicial puede
ser una explicación parcial importante. Este proceso tiene mucho en
común con la visión dinámica de E. Bleuler (1950) sobre la esquizofre-
nia, a la que consideraba un rasgo de personalidad, que no debía ser con-
fundido con el estado de psicosis.
LA DINÁMICA DE LA PSICOSIS AGUDA 167

M. Bleuler (1984) mantenía que los conflictos antagónicos profundos


en la personalidad, entre las habilidades creativas (por ejemplo, los fuer-
tes impulsos durante la adolescencia) y los factores externos inhibitorios
(por ejemplo, una presión extrema del superego) pueden movilizar la vul-
nerabilidad latente en determinados momentos de la vida. En otras pala-
bras, las vulnerabilidades psicológicas y biológicas interactúan durante
las fases críticas del desarrollo para acelerar el inicio de la psicosis. Según
nuestra experiencia, estas contradicciones psicológicas pueden actuar
como factores de riesgo para el desarrollo posterior de la psicosis.
Por otra parte, la perspectiva dinámica también incorpora la noción
de una capacidad “espontánea” del ego para “curar” la identidad psi-
cótica, siempre que el contexto le ofrezca su apoyo. Por tanto, un impe-
rativo del trabajo dinámico es la disponibilidad de un cuidado adecua-
do durante el proceso de recuperación, que es tratado más adelante.

Aspectos clínicos
Las primeras entrevistas
La primera tarea es generar un encuentro terapéutico productivo, en
un contexto o entorno tranquilo, que transmita la sensación de seguridad.
Con frecuencia, es preferible encontrarse con el paciente en su casa, con
su familia, siempre que el paciente no haya llegado (o haya sido lleva-
do) a la clínica. La familia suele estar muy implicada en el proceso y el
miembro enfermo suele provocar ansiedad y tristeza. Desde la perspec-
tiva de la vulnerabilidad-estrés, los estilos de comunicación, la informa-
ción que proporciona cada miembro y los elementos que dan o no apo-
yo en la dinámica familiar son los elementos que ofrecen una mayor
información para el terapeuta.
La asistencia de estos pacientes frágiles y completamente inundados
por la ansiedad, en pabellones sobresaturados y con frecuencia deses-
tructurados, con una atmósfera agresiva y generadora de ansiedad debe
considerarse contraproducente a nivel terapéutico. Este escenario aña-
de un estrés adicional que incrementa el aislamiento psicótico.
El siguiente ejemplo ilustra las dificultades que se encuentran tras un
período extenso de psicosis sin tratamiento.
168 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Caso Ejemplo: Primera visita a casa


Un hombre telefoneó a la clínica por recomendación de su médico
de cabecera. Su hijo Stephen, de 22 años, se había ido aislando progre-
sivamente en el sótano de la casa familiar durante los últimos 6 meses
y el padre se sentía muy preocupado por él. Stephen había finalizado su
formación laboral. En ese momento, no trabajaba y casi nunca aban-
donaba el sótano, sólo para comidas breves. Tocaba el saxofón muy
alto por las noches y parecía que no dormía nunca. Algunos años antes,
había sido un buen estudiante y era miembro de un grupo musical bas-
tante bueno. Cuando la enfermera que le atendía al teléfono le propuso
una visita a la casa, el padre se mostró indeciso: explicó que sólo buscaba
consejo y concluyó rápidamente con la llamada. Al día siguiente volvió
a telefonear. Stephen había hecho una hoguera en el jardín por la noche
y estuvo toda la noche corriendo dentro y fuera de la casa. El padre vol-
vió a rechazar el ofrecimiento de una visita a la casa por miedo a la reac-
ción de su hijo, pero él quería acudir a la clínica y hablar con el médi-
co del equipo. En la clínica, se mostró tenso y lloroso, al explicar que
su hijo había regresado de los Estados Unidos después de un año. El
médico le explicó que su reacción era comprensible y que era muy reco-
mendable una visita a la casa. En esta ocasión, aceptó.
Ya en la casa, el médico y la enfermera se sentaron con el padre en
el salón. La madre se había colocado en una silla en la puerta. Ella
explicó que Stephen se podía molestar si hablaban muy alto. El médi-
co le pidió al padre que le llamara y le hablara de la visita. Stephen
subió hasta la mitad de la escalera del sótano. El médico le explicó que
habían ido porque sus padres estaban preocupados y que no sabían
cuál era la mejor forma de ayudarle. “No necesito ninguna ayuda”.
“Pero debe de haber algo que hace que tus padres estén inquietos y
que te impide dormir lo suficiente”. “No necesito dormir mucho y
necesito practicar con el saxofón por un nuevo contrato”. “Todo el
mundo necesita dormir, especialmente si hay un contrato esperando”.
“Eso no es un problema, sólo es algo estimulante”. “¿Podemos hacer
algo para que te sea más fácil conseguir el contrato?”. “No, gracias. Sí,
tengo dolor de espalda”.
LA DINÁMICA DE LA PSICOSIS AGUDA 169

Comentario: Este ejemplo ilustra bastante bien las dificultades que se


encuentran en una primera visita a una casa con una persona en fase
prepsicótica o con psicosis inicial. La familia está casi paralizada por el
miedo a hacer algo mal. Es fácil imaginar el temor de Stephen a ser rete-
nido por el psiquiatra o el temor a su propio trastorno. ¿Podría ser su
revelación sobre el dolor de espalda una oportunidad para nuevos con-
tactos? Sin embargo, en este caso hubo dificultades para los nuevos
encuentros y, unos días más tarde, la policía lo llevó a urgencias en esta-
do totalmente psicótico.

Si los encuentros familiares se realizan en la clínica psiquiátrica, es


aconsejable que la sala sea bastante grande, para permitir al paciente o
a cualquier otra persona moverse por ella. Debe haber té y café dispo-
nibles. La duración del encuentro debe ser flexible. También es necesa-
rio dosificar la cantidad y la profundidad de la información que se
suministra en función de las necesidades y resistencia de los miembros
de la familia.
En la psicoterapia psicodinámica también se suele poner un gran
énfasis a la continuidad del cuidado. Una relación sólida y de confianza con
una persona de contacto regular es fundamental para el paciente psicó-
tico joven, tanto en un contexto de terapia individual como en un entor-
no terapéutico. Cada nuevo paciente necesita una persona de contacto
primaria y secundaria y un psiquiatra responsable. Las funciones de
estos profesionales deben explicarse por completo a los miembros de la
familia. En la mayoría de los casos, el miembro enfermo está presente
durante todo el encuentro con la familia, otras veces puede entrar y salir.
Normalmente, el encuentro con la familia comienza con la presenta-
ción de los miembros del personal (a ser posible, al menos dos) y de la
agenda del encuentro. Después de la presentación, se anima a todos los
miembros de la familia a que hablen de sus problemas. Obviamente, la
familia puede centrarse en el miembro enfermo y las diferentes des-
cripciones que realizan de la situación pueden aclarar la dinámica fami-
liar. En algunas ocasiones, el paciente puede ser consciente de su enfer-
medad y hablar abiertamente de ello. Sin embargo, en la mayoría de las
ocasiones, el paciente ignora sus problemas y los proyecta en los otros
170 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

miembros de la familia. Con frecuencia, el paciente puede admitir pro-


blemas de concentración, cansancio, insomnio, etc., que pueden ofrecer
posteriormente una motivación importante para el tratamiento. Se debe
prestar atención a los delirios y alucinaciones. Las ideas delirantes se
pueden cuestionar de forma respetuosa, pero no se obtiene ningún
beneficio de discutir o de refutar la creencia del paciente. Es importan-
te recordar las formulaciones del problema después de la sesión, ya que
el paciente suele olvidar las primeras formulaciones.
En los primeros encuentros hay que tomar nota de los sucesos estre-
sores previos y de las tensiones o problemas actuales que hay en la fami-
lia y que pueden constituir o no factores precipitantes.

Genograma
Generalmente, los componentes de la historia familiar se ponen de
manifiesto en las primeras sesiones. Construir un genograma familiar
puede requerir varias sesiones. Se representa a los hermanos, padres y
abuelos del paciente en una hoja de papel, en la que deben aparecer
todos los miembros, muertos o vivos, así como sus características espe-
ciales, problemas mentales, enfermedades, etc.
Esta recogida de información tiene varios objetivos. En primer lugar,
reunir información sobre la historia social, cultural y psiquiátrica de la
familia y conocer a los miembros. En segundo lugar, establecer un sentido
de coherencia para el paciente y la familia en relación al período de enfer-
medad y ubicarlo dentro de la historia de la familia. Con frecuencia,
pueden aparecer “fantasmas”, como la enfermedad mental de uno de
los abuelos y las reacciones psicológicas del padre en cuestión, un sui-
cidio, etc. Esta información hace pensar invariablemente en lo que está
permitido o no hablar en la familiar. En tercer lugar, la historia de los
antecedentes ofrece la oportunidad de introducir el concepto de “vul-
nerabilidad” y describir la enfermedad como una reacción psicótica de cri-
sis comprensible (aunque perjudicial) ante las tensiones actuales del
paciente. Este aspecto reduce drásticamente las consecuencias de la psi-
cosis y transmite esperanza, ya que el concepto de crisis implica para la
mayoría de las personas un proceso de limitación de uno mismo. No
LA DINÁMICA DE LA PSICOSIS AGUDA 171

abogamos por una interpretación inicial de las explicaciones “ocultas”


de la psicosis o por la culpabilización de ciertas personas –por el con-
trario, se establecen relaciones obvias con las fuentes de estrés. Según
nuestra experiencia, estas relaciones son fácilmente reconocibles en la
mayoría de psicosis agudas.
Para los miembros del personal con menos experiencia puede pare-
cer sorprendente cómo este trabajo con el genograma familiar suele
influir de forma positiva en la capacidad del paciente para razonar con
lógica, aunque el pensamiento psicótico permanezca después del
encuentro.

Planificación del futuro cercano


Un diagnóstico de psicosis más específico (por ejemplo, esquizofre-
nia) no merece la pena en los primeros momentos del tratamiento. Los
síntomas bizarros, confusos o autistas evidentes en los momentos ini-
ciales del tratamiento pueden reducirse hasta una psicosis de pronósti-
co más benigno. Obviamente, se debe evaluar el estado clínico, inclu-
yendo los posibles riesgos. El contenido afectivo, el riesgo de actuacio-
nes agresivas o antisociales, la tendencia al suicidio, etc. deber ser eva-
luados de forma continuada en los primeros contactos.
Es aconsejable que el paciente permanezca en su casa, siempre que la
familia pueda ofrecer un contexto de contención. Si el paciente se
encuentra muy ansioso o su estado mental se está deteriorando, es pre-
ferible la asistencia hospitalaria. Desafortunadamente, los pabellones
psiquiátricos típicos suelen ser generadores de ansiedad y están carga-
dos con “gran cantidad de emoción expresada”, lo que resulta contra-
producente para el tratamiento y puede retrasar la recuperación. La
seguridad suele implicar una rápida e innecesariamente alta medicación
neuroléptica.
Se podría evitar esta situación si hubiera acceso a las denominadas
residencias de crisis, que cuentan con pocas camas, puertas abiertas y una
atmósfera familiar, no institucional y con poca emoción expresada. En
estos centros, el paciente puede permanecer en un espacio relativamen-
te íntimo. Este modelo de asistencia, asociado a un riesgo bajo de actua-
172 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

ciones graves, tiene éxito en la gran mayoría de casos de primer episo-


dio (Ciompi, et al., 1992; Cullberg, et al., 2002). La ansiedad psicótica
suele descender cuando el paciente accede a permanecer en una resi-
dencia de crisis. Si el paciente se encuentra en un estado muy impulsi-
vo o maníaco, puede ser más adecuado el ingreso en el hospital y tal
vez un traslado posterior a una residencia de crisis.
Dado que el 20% o más de los pacientes psicóticos con un primer
episodio agudo se recuperan en pocas semanas dentro de un contexto
de apoyo, sin medicación antipsicótica específica (Cullberg, et al., 2002;
Lehtinen, et al., 2000), consideramos que es conveniente esperar una o
dos semanas antes de prescribir este tipo de medicación. Las benzodia-
zepinas y/o la medicación hipnótica pueden resultar útiles en este pri-
mer momento para reducir la ansiedad y el insomnio. En los casos en
que estén indicados, los antipsicóticos deben administrarse en la dosis
más baja posible, aumentando lentamente de 1 a 2 mg-eq de haloperi-
dol por día, conforme a los estudios con tomografía por emisión de
positrones (PET) en los que se observa de la estrecha “línea terapéuti-
ca” que separa la respuesta antipsicótica y los efectos secundarios
(Nyberg, et al., 1999).
Los encuentros familiares constantes suelen ser de gran valor. En la
fase psicótica aguda, los encuentros individuales con el paciente deben
ofrecer apoyo y estar orientados a la realidad. Se debe hacer frente a los
delirios y alucinaciones continuas a través de una confrontación respe-
tuosa con respecto a la probabilidad y posibilidad de una interpretación
diferente. Suele ser útil denominar a estas experiencias “pensamientos
psicóticos”. Esta estrategia es especialmente útil cuando se habla del
contenido de la psicosis y de las primeras señales de recaída durante la
fase de resolución no psicótica.
Algunos pacientes muestran una necesidad obvia de hablar de con-
flictos emocionales en su situación familiar, incluso, aunque la psicosis
todavía esté presente en algún grado. También se puede tratar la ten-
dencia a polarizar las relaciones íntimas para promover una capacidad
más madura para contener las representaciones internas ambiguas.
El siguiente caso es un ejemplo de la necesidad de combinar los
enfoques cognitivo y dinámico.
LA DINÁMICA DE LA PSICOSIS AGUDA 173

Caso Ejemplo: Enfoque combinado


Una mujer de 30 años desarrolló una psicosis afectiva con rasgos
delirantes después de no dormir prácticamente nada durante varias
semanas. También hubo un breve período de alucinaciones auditivas.
Después del ingreso en el hospital, recibió dosis cada vez mayores de
neurolépticos, incluyendo inyecciones, que no resultaron eficaces. Se
prescribió terapia electroconvulsiva, pero la paciente se negó.
Después de cuatro meses, se incorporó su caso a un proyecto para
pacientes psicóticos con primer episodio, gracias a una supervisión a
la que la paciente no había sido derivada en un primer momento.
Después del primer encuentro, se interrumpió la (aparentemente ine-
fectiva) medicación y su situación de internamiento forzoso, y se llegó
a un acuerdo con el médico, que la visitaría a intervalos regulares y fre-
cuentes. Se sentía muy aliviada al no sufrir continuamente los efectos
secundarios de la medicación, lo que ayudó en el desarrollo de la alian-
za terapéutica. La paciente acudía a los encuentros a pesar de su para-
noia en relación a la identidad del terapeuta y a pesar de creer que el
pabellón era en realidad una comisaría y que había micrófonos ocul-
tos, etc.
Desde un principio, el terapeuta trató la ansiedad relacionada con las
creencias persecutorias. El terapeuta le explicó que, tal y como él lo veía,
había dos posibilidades; la primera, que su idea de estar encarcelada
como víctima de una persecución injusta fuera cierta. En ese caso, nece-
sitaba urgentemente protección. La segunda hipótesis de trabajo era que,
en un estado de falta de sueño y de desesperación, hubiera comenzado
gradualmente a hacer interpretaciones erróneas de su entorno. El tera-
peuta se ofreció para ser su asesor en la investigación de estas hipótesis.
También le explicó que se daba cuenta de que era necesario que ella al
menos imaginara que confiaba en su honestidad para poder cooperar.
Esta paciente, que era muy inteligente y que escribía diariamente con
total dedicación, fue produciendo una gran cantidad de material en el
que se describían sus experiencias iniciales y presentes en el hospital.
Estas experiencias pormenorizadas de terror, humillación y soledad tam-
bién eran una mezcla compleja de la situación de verse expuesta a unos
174 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

objetivos de tratamiento estereotipados e incoherentes y de su interpre-


tación psicótica de por qué continuaba esta humillación. Las posibles
interpretaciones alternativas se discutieron sin que el terapeuta se pro-
clamara en posesión de “la verdad”.
Las conversaciones sobre su vida marital se siguieron realizando. Se
había casado muy joven para salir de la casa paterna. No tenían hijos y
no habían mantenido relaciones sexuales desde hacía varios años, de
hecho, la relación había terminado psicológicamente hace mucho tiem-
po. Su marido se había comportado de forma cada vez más agresiva en
el último año. La paciente no se veía capaz de vivir sola después de una
separación. Seis meses antes de la hospitalización, conoció a una amiga
que le enseñó cosas sobre el feminismo, sobre su propia separación y
sobre su nueva libertad. Durante este tiempo, comenzaron las peleas
con su marido por la noche y, posteriormente, el insomnio. Ella quería
que su marido “permitiera” y apoyara la separación que de otra forma
no se atrevería a llevar a cabo. Esto provocó un sentimiento cada vez
mayor de irrealidad y de estar expuesta a un gran experimento, inclu-
so en su trabajo. Las ideas paranoides, junto con sus conductas suici-
das, provocaron el ingreso obligatorio en el pabellón psiquiátrico cerra-
do. Las entrevistas de terapia, que comenzaron cuatro meses después
del ingreso, continuaron durante cuatro meses más hasta que el sistema
paranoide comenzó a ceder y ella pudo aceptar otros encuentros junto
a su marido, sus padres o sus compañeros de trabajo en los que pudo
hablar de su anterior conducta “extraña”. La paciente no volvió a su
casa y alquiló su propio piso. Fue recobrando gradualmente toda su
capacidad mental y su fuerza física y se reincorporó al trabajo. Se le
recomendó un psicoterapeuta privado para nuevas exploraciones y
para trabajar en su baja autoestima.
Comentario: Podía haberse evitado el profundo y prolongado sufri-
miento de esta paciente, inteligente pero neurótica, si se hubiera obser-
vado su dilema psicológico desde su ingreso. Era evidente que sus pro-
blemas psicológicos procedían de su incapacidad para resolver el con-
flicto entre la necesidad de dejar a su marido y el miedo a la indepen-
dencia. La falta de sueño precipitó la psicosis, que se vio reforzada por
un contexto clínico desconocido y generador de ansiedad. El trabajo psi-
coterapéutico se guió por la impresión clínica de que, detrás de los deli-
LA DINÁMICA DE LA PSICOSIS AGUDA 175

rios, la paciente tenía la capacidad para recuperarse por completo. En un


primer momento, la aproximación fue claramente cognitivo-conductual,
para permitir la alianza terapéutica. Cuando se consiguió esta alianza, se
pudieron abordar sus problemas dinámicos actuales. Los conflictos neu-
róticos más profundos en torno a la sexualidad y a la dependencia se
reservaron en gran medida para un trabajo terapéutico posterior.

Recuperación y depresión post-psicótica


Cuando la persona está prácticamente recuperada del pensamiento
psicótico, puede presentarse una reacción post-psicótica depresiva. Desde una
perspectiva dinámica, esta reacción tiene varias causas. Una de estas
causas es el hecho de comprender que las experiencias y conductas que
han estado presentes durante la psicosis no son reales o que se ha per-
dido la fuerza psíquica. La psicosis aguda supone un sufrimiento men-
tal muy profundo para la mayoría de las personas y puede hacer que
baje la autoestima y que surjan pensamientos ocultos en torno a la idea
de ser “crónico”. Muchos pacientes viven el período del ingreso invo-
luntario como algo humillante y generador de ansiedad y necesitan
hablar de ello. Asimismo, los perjuicios derivados de su actuación
durante la fase aguda –como las llamadas telefónicas psicóticas, la con-
ducta problemática en el trabajo o las ofensas a los miembros de la fami-
lia– pueden percibirse más tarde como irreparables, con un sentimien-
to intenso de vergüenza. Por último, es necesario abordar la situación
vital que ha precipitado la psicosis y que puede permanecer sin resol-
ver. Todas estas experiencias pueden contribuir a una reacción de tras-
torno de estrés post-traumático post-psicótico (McGorry, 1991), que
puede ser fácilmente malinterpretada y tratada de forma inadecuada
como la prevalencia de reacciones psicóticas. Desde un punto de vista
dinámico, se puede considerar este período como una reacción de due-
lo por la pérdida de la anterior imagen personal. Algunos pacientes tien-
den a rechazar estas experiencias y niegan que hayan sido psicóticos.
Estos pacientes han conseguido reintegrar sus defensas psicológicas,
pero no están motivados para explorar el trasfondo de su psicosis. En
algunas ocasiones, esto puede ser una señal de alarma que muestra un
176 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

pensamiento esquizofrénico por debajo de una superficie normalizada,


indicando así la necesidad de nuevos esfuerzos de tratamiento y de
tomar en consideración tanto los tratamientos farmacológicos como los
psicológicos. Es difícil motivar a estos pacientes para el tratamiento y es
fundamental esforzarse en mantener una relación de colaboración, de
forma que se pueda establecer un nuevo compromiso con el tratamien-
to en los primeros momentos de la recaída. Se prevé que la necesidad
de negar el trastorno psicótico y de resistir el golpe narcisista, disminu-
ya después del siguiente o de los subsecuentes episodios de psicosis. En
ese momento, se puede llevar a cabo una discusión racional sobre el
reconocimiento de las primeras señales de alarma y sobre la utilización
de medicación antipsicótica.
Cuando han mejorado las capacidades del ego, se debe reforzar la
motivación para la prevención de recaídas. Esta fase es muy importan-
te con respecto a la psicoterapia. Entre el 20 y el 40% de los pacientes
en un primer episodio están motivados para algún tipo de terapia orien-
tada al insight durante esta fase. Este tipo de terapia puede ser con fre-
cuencia una combinación de diferentes procedimientos, en función de
la capacidad psicológica del paciente y de los recursos de la clínica. En
el caso de una infancia traumática, con experiencias tempranas de abu-
so, puede ser la primera oportunidad que tiene el paciente para elabo-
rar su historia en profundidad. Poner en palabras estos acontecimientos
tempranos permite al paciente una mejor comprensión de su vida psi-
cológica, pero puede requerir mucho tiempo. En estos casos, las deno-
minadas terapias breves pueden ser de poca ayuda y puede ser necesa-
rio tratamientos a largo plazo dentro del contexto hospitalario.
Por otro lado, se pueden observar repetidamente los beneficios
incluso de las intervenciones terapéuticas breves, poniendo de relieve
una crisis evolutiva o de separación real, por ejemplo, un trauma no
resuelto en relación a la muerte prematura de un hermano, etc. Los
recuerdos y emociones reprimidos o disociados son como una mina
insegura, que estalla en un acontecimiento posterior, actualizando la
situación traumática o la vulnerabilidad específica del paciente. En esta
situación, la psicoterapia dinámica puede actuar como una herramien-
ta profiláctica fundamental para el fortalecimiento del ego, tal y como
se muestra en el siguiente ejemplo.
LA DINÁMICA DE LA PSICOSIS AGUDA 177

Caso Ejemplo: Eve


Eve, una profesora de 35 años, se oponía encarecidamente a quedar-
se embarazada, por razones que no eran muy claras. Finalmente, cambió
de idea porque su marido deseaba profundamente un hijo y porque pen-
saba que de lo contrario él la dejaría. Siempre había llevado una vida
ordenada y retirada, con énfasis en los valores estéticos. El niño murió
antes de nacer. Unas semanas más tarde, entró en un estado psicótico
muy confuso, al que siguió una profunda depresión y un intento de sui-
cidio. Se culpaba de la muerte del niño, porque no lo había querido.
Se le derivó a un psicoterapeuta, al que explicó que sus padres, cuan-
do ella tenía dos años, habían adoptado a un niño de un año que desa-
rrolló un trastorno de conducta grave, derivado probablemente de un
trastorno cerebral. El hermano destrozó literalmente su mundo seguro
con su conducta agresiva y destructiva y ella comenzó a acumular una
intensa agresividad hacia él, sin tener la posibilidad de expresarla abier-
tamente. Sin embargo, Eve llegó a la firme determinación de no tener
niños. Después de una psicoterapia intensa, junto con medicación anti-
depresiva, sintió que había dejado atrás estas experiencias tempranas y
decidió intentar quedarse embarazada de nuevo. El nuevo hijo, una
niña, fue una gran satisfacción para ella y su marido.
Comentario: Los rasgos de personalidad de Eve, con su énfasis en el
orden, el control y la estética, fueron probablemente reacciones defen-
sivas ante la llegada del hermano. Habían sido puestos a prueba como
reacción ante sus experiencias tempranas y su frustración. Su deseo de
tener un niño entraba en conflicto con el odio de su infancia y protes-
taba profundamente ante su embarazo. Sus fantasías en relación a haber
provocado la muerte de su hijo se pudieron trabajar por completo y
pudo tomar una decisión nueva y libre.

La terapia dinámica más frecuente consiste en identificar y mante-


ner una separación continua y necesaria, ya sea hacia uno de los padres
o hacia cualquier otro objeto de amor-odio. El reconocimiento de los
sentimientos positivos y negativos y el sufrimiento que implica hacer
una elección es un paso fundamental hacia la madurez y hacia una
178 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

mayor fuerza del ego. Asimismo, la vergüenza de haber sido agredida


sexualmente merma la autoestima de muchas mujeres y puede reducir
la capacidad para llevar a cabo una separación necesaria. En estos
casos, la terapia de pareja, aunque no siempre es posible, suele ser un
instrumento muy eficaz.
La pérdida real de una persona significativa, en ocasiones unida a un
significado simbólico profundo, como puede ser la muerte de un abue-
lo muy estimado en una infancia que de otra forma habría sido caótica,
puede precipitar un proceso de duelo complicado. Los adolescentes o
los jóvenes adultos pueden sufrir una psicosis reactiva cuando se ven
frustrados en su esfuerzo por tratar este complejo proceso de duelo. En
este contexto, puede ser necesaria una reformulación de la identidad y
el significado para lograr un proceso de duelo exitoso. En estos casos,
la psicoterapia puede ser literalmente una cuestión de vida o muerte.

Algunos problemas en la aplicación de las ideas dinámicas


La postura terapéutica
Según nuestra experiencia, el trabajo psicoterapéutico actual con
pacientes psicóticos se lleva a cabo de forma más racional, uniendo los
procedimientos dinámicos y cognitivos presentes en la práctica clínica.
Sostenemos que la capacidad para adaptar el tratamiento a las necesi-
dades específicas de cada paciente es una condición sine qua non. Para
ello, es necesario tener una idea clara de las diferentes fases de la evo-
lución psicótica, es decir, la fase prepsicótica, la fase de psicosis aguda,
la remisión o la fase crónica, caracterizada por un pensamiento deliran-
te más rígido. Asimismo, dentro de cada fase, se pueden encontrar perí-
odos muy sutiles en los que el paciente está más orientado a la realidad
y con un nivel de estrés menor. Estos momentos proporcionan impor-
tantes oportunidades terapéuticas.
En función de la estructura de personalidad, puede ser más apro-
piado para un paciente un mayor énfasis en la aproximación cognitivo-
conductual y para otro hacer más hincapié en la aproximación dinámica.
Creemos que no existe o no debe existir un tratamiento “puro” diná-
mico o cognitivo.
LA DINÁMICA DE LA PSICOSIS AGUDA 179

Cuando la reacción psicótica aguda disminuye casi por completo,


pero el pensamiento delirante o las alucinaciones auditivas persisten, es
indicio de un desarrollo esquizofrénico o de un trastorno paranoide de larga
duración. En algunas ocasiones, las interpretaciones dinámicas pueden
estar indicadas desde un punto de vista teórico, pero los terapeutas
deben conservarlas para ellos mismos hasta que crean que el paciente
está preparado para verbalizar estas conexiones, es decir, cuando el
paciente muestre alguna curiosidad en relación a su pérdida real, a una
relación ambivalente o a una experiencia traumática. Un paciente psicó-
tico que no ha trabajado intensamente sus relaciones problemáticas den-
tro de una relación segura con un terapeuta capacitado está todavía
menos preparado que un paciente neurótico para escuchar interpretacio-
nes profundas, y para hacer uso de ellas, con independencia de si parece
adecuado desde un punto de vista histórico. Las psicoterapias psicoana-
líticas a largo plazo suelen ser menos beneficiosas para los pacientes que
sufren trastornos de pensamiento. En este caso, es necesario que el tera-
peuta sea un objeto consistente o un modelo para el paciente. Como se
ha mencionado anteriormente, las técnicas psicodinámicas para el trata-
miento de la neurosis, tal y como se enseñan en las escuelas psicotera-
péuticas, se diferencian en gran medida de las aproximaciones necesarias
en el trabajo con pacientes psicóticos y con otros tipos de trastorno gra-
ve. Aferrarse rígidamente al marco terapéutico es contraproducente en el
trabajo con personas con psicosis aguda. El marco de trabajo debe estar
situado en la misma persona del terapeuta y no siempre puede ser exte-
riorizado en una sesión rígida de 45 minutos o en el despacho del tera-
peuta. Asimismo, se debe evitar el planteamiento de “neutralidad” y
debe ser reemplazado por un contacto no intrusivo más personal (¡lo que
no significa íntimo!). Aunque el despacho del terapeuta sea el contexto
más habitual, puede ser que el trabajo terapéutico resulte más efectivo si
se camina con el paciente por el parque o si se va a una cafetería con él
o si se le ayuda a limpiar el coche. El paciente puede pintar o escuchar
música durante la sesión. En algún momento, las circunstancias pueden
permitir que se realice una interpretación, por ejemplo, clarificar algún
factor generador de estrés en el pasado o presente del paciente.
El “contacto terapéutico” implica una calidez que no resulte intru-
siva, una sinceridad empática y tanto respeto como sea posible por la
180 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

integridad del paciente, así como un esfuerzo por compartir la inter-


pretación de los problemas del paciente. Todo ello también supone un
conocimiento cada vez más profundo de los riesgos idiosincrásicos de
actuaciones destructivas, lo que puede requerir unas intervenciones
paternalistas limitadas en el tiempo.
Esta forma de trabajar, que en su mayor parte resulta gratificante,
puede suponer en algunas ocasiones una carga personal muy grande
para el terapeuta. Por tanto, es fundamental que los miembros del per-
sonal tengan un entrenamiento formal en psicoterapia y supervisión, así
como una rotación en la situación laboral (cambios en el trabajo con
pacientes hospitalizados o ambulatorios o trabajo administrativo).
Cuando la psicosis ha remitido, comienza en muchos casos el trabajo a
largo plazo. Tähkä (1979) formuló las necesidades específicas del trata-
miento de la psicosis de esta forma: “Tenemos que llegar a ser un obje-
to para el paciente psicótico, para el paciente límite tenemos que actuar
como un objeto y, por último, para el paciente neurótico tenemos que
liberarlo de un objeto superfluo” (Tähkä, 1979, pág. 131). Esto signifi-
ca que el equipo de tratamiento esté siempre accesible para la persona
con trastorno psicótico, que enseñe a la persona con trastorno de per-
sonalidad a relacionarse mejor con su entorno y que ayude a la perso-
na neurótica a liberarse de vínculos destructivos.

Riesgo de suicidio en pacientes psicóticos con trastorno de personalidad


Existen algunos pacientes que pueden ser diagnosticados con esqui-
zofrenia y en los que la psicoterapia dinámica puede ser utilizada de for-
ma específica en una fase posterior. Estos pacientes son más “afectivos”
y pueden establecer un contacto emocional intenso, que perece adecua-
do aunque parezcan “en riesgo” o frágiles. El problema terapéutico hace
referencia a la coexistencia de trastornos de personalidad límite o esqui-
zotípico, que conducen fácilmente a los pacientes a relaciones difíciles o
a situaciones problemáticas. Como existe una vulnerabilidad concurren-
te para las reacciones psicóticas ante las situaciones de estrés en estos
pacientes, es muy fácil satisfacer los criterios diagnósticos del DSM-IV
para la esquizofrenia. (Esto no es más que un ejemplo de que el diag-
nóstico está cada vez más obsoleto). En estos casos, que no son infre-
LA DINÁMICA DE LA PSICOSIS AGUDA 181

cuentes, el riesgo de suicidio puede ser muy alto en algunos momentos.


A veces el terapeuta puede sentir que la psicosis del paciente es una alter-
nativa al suicidio. La psicoterapia dinámica trata los trastornos de per-
sonalidad como factores de vulnerabilidad. Por tanto, no se diferencia
mucho del trabajo con otros trastornos profundos. Esto puede suponer
una experiencia psicoterapéutica muy meticulosa tanto para el paciente
como para el terapeuta. Los casos en los que se tiene éxito muestran cla-
ramente los beneficios de los tratamientos realizados con estos pacientes,
en los que, de otra manera, el riesgo de suicidio podría ser muy alto
(Levander y Cullberg, 1993). Dado que el tratamiento puede durar
varios años, los costes económicos pueden parecer elevados –compara-
bles a los costes de un transplante de corazón. Este aspecto se debe
tomar en consideración en la evaluación de los recursos clínicos, de las
capacidades del paciente y de la madurez profesional y emocional del
terapeuta (¡Que no siempre significa entrenamiento formal!). Se debe
reconocer la necesidad de apoyo emocional para el terapeuta, así como
la de un ingreso hospitalario inmediato en situaciones de emergencia.

Medicación antipsicótica
La medicación antipsicótica es un arma de doble filo. No cabe duda
de su utilidad. Sin embargo, como ya se ha mencionado anteriormen-
te, la investigación actual con tomografía por emisión de positrones
(PET) sobre la ocupación de los receptores y los efectos antipsicóticos
(Nyberg, et al., 1999) ha demostrado claramente que, lamentablemen-
te, se ha sobremedicado en gran medida a los pacientes, tanto en la fase
aguda como en las fases posteriores. Cuando se inhibe la actividad del
receptor de dopamina en el lóbulo frontal, el descenso de la motivación
y la reducción de la vitalidad son igual de predominantes que los efec-
tos antipsicóticos,. Esta reacción es responsable de gran parte de las
quejas y de la falta de “cumplimiento” de los pacientes. Como nuestro
deseo es tanto que el período psicótico sea breve, como que el paciente
esté motivado para trabajar en el proceso de recuperación, es decir, que
no esté demasiado aplanado o afectado cognitivamente, entonces las
dosis bajas de medicación demuestran ser superiores. También es muy
importante resistirse a la tentación paternalista, tan frecuente en la psi-
182 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

quiatría, de permanecer siempre en el lado seguro en relación a las


recaídas y de prescribir medicación sin escuchar los deseos, con fre-
cuencia bien fundamentados, del paciente. Cuando el paciente se
encuentra en un estado no psicótico, se debe reducir la medicación tan-
to como sea posible. Esta política de actuación facilita la motivación del
paciente para un incremento ligero o para comenzar de nuevo con la
medicación en caso de que fuera necesario. Por otro lado, para algunos
pacientes, la medicación antipsicótica continuada puede ser un prerre-
quisito para iniciar una psicoterapia.

Observaciones finales

El trabajo con pacientes psicóticos desde un marco de referencia psi-


codinámico implica que la asistencia clínica de los pacientes (ya sea
médica o no) está guiada por este tipo de interpretación. Muchos
pacientes pueden recibir un tratamiento de apoyo, que no esté orienta-
do al insight, en función de las necesidades y los recursos; los insights per-
manecen principalmente dentro de cada terapeuta.
En la actualidad, no hay ninguna ventaja de distinguir entre los enfo-
ques dinámico o cognitivo (o biológico) en el trabajo con la psicosis agu-
da. Las teorías dinámicas y cognitivas actuales sobre la conducta huma-
na coinciden en gran medida y la parte en la que no coinciden es más
complementaria que antagonista. Asimismo, ambos procedimientos tera-
péuticos son necesarios. Los elementos más polémicos son resultado del
antagonismo histórico y de una información irrelevante que se puede
reconciliar en el contexto clínico. Las personas que trabajan con pacien-
tes propensos a la psicosis deben ser capaces de cambiar activamente su
enfoque de acuerdo a las diferentes necesidades de los pacientes.
Una cuestión más compleja es la que hace referencia a qué profesión
tiene la autoridad para delinear la estrategia terapéutica fundamental
dentro del equipo de la psicosis. Históricamente, la profesión médica ha
tenido este privilegio. Con el desarrollo de los conocimientos en rela-
ción a la importancia tanto de los factores psicosociales como biológi-
cos en el desarrollo cerebral y en el funcionamiento psicótico, esta cues-
tión puede estar más abierta a otras opciones racionales.
LA DINÁMICA DE LA PSICOSIS AGUDA 183

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6 Trabajar con las familias en las
primeras fases de la psicosis
Jean Addington
Departamento de psiquiatría, Universidad de Toronto, Canadá
Peter Burnett
ORYGEN Youth Health, Melbourne, Australia

Introducción

Las primeras fases de la psicosis suelen ser un momento aterrador y


desconcertante para las familias. Las conductas extrañas de un hijo, una
hija o un hermano provocan emociones como el miedo, el temor, la tris-
teza y, en algunas ocasiones, la culpa y el enfado. Sin ninguna experien-
cia previa que los guíe, la familia suele sentirse abrumada. Las personas
más jóvenes todavía viven con la familia cuando se inicia la psicosis. Las
familias pueden jugar un papel fundamental en la recuperación de la psi-
cosis, pero, sin el apoyo y la comprensión de los profesionales, pueden
tener muchas dificultades para ver un camino en el laberinto de emo-
ciones y problemas que inevitablemente acompañan al primer episodio
psicótico. Por ello, trabajar constructivamente con las familias es un
componente esencial en la gestión de la psicosis temprana.
Los diferentes procesos que hacen de la esquizofrenia un trastorno
crónico pueden ser más evidentes y causar un mayor daño en los pri-
meros días de la enfermedad (McGlashan y Fenton, 1993). La investi-
gación reciente se ha centrado en los efectos perjudiciales que produce
la demora entre el inicio de los síntomas psicóticos y el primer trata-
188 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

miento operativo (Larsen, et al., 1996; Loebel, et al., 1992) y en el


potencial que tiene un estado psicótico prolongado para poner a las per-
sonas en situación de riesgo. Asimismo, pueden darse unos problemas
psicosociales muy importantes con el inicio de la psicosis. Estos perjui-
cios psicosociales colaterales pueden ser muy considerables y añadir
una carga de perplejidad, miedo y sufrimiento a los enfermos y a sus
familias. Más concretamente, este deterioro en el funcionamiento
puede interrumpir el desarrollo del adolescente o del joven adulto en
un estadio evolutivo especialmente importante. Otros sucesos perjudi-
ciales pueden ser la sensación de estigmatización, la vergüenza, el aisla-
miento, la pérdida de poder y control, el descenso de la valía personal,
la interrupción de la trayectoria educativa o profesional y, con frecuen-
cia, un descenso de la capacidad propia para tomar parte en las deci-
siones relativas al tratamiento (McGorry, Edwards y Pennell, 1999).
Una de las consecuencias de cualquier enfermedad grave que pueda
ocurrir durante la adolescencia o joven adultez es que prolonga del
papel de la familia como cuidadora. Se estima que hasta el 60-70% de
las personas que presentan un primer episodio de psicosis vive todavía
en casa con su familia (Addington, et al., 2001; EPPIC, 1997). Además,
en la medida en que el impacto del trastorno psicótico sigue afectando
al funcionamiento psicosocial de la persona, la familia es un cuidador
crítico (Jackson y Edwards, 1992).
Se ha comprobado que las familias con un miembro con esquizo-
frenia experimentan indudablemente malestar personal y que existe
un nivel de sobrecarga elevado dentro de estas familias (Bulger,
Wandersman y Goldman, 1993). Cuando los miembros de la familia
comprenden que su familiar tiene esquizofrenia u otro trastorno psicó-
tico, experimentan desesperanza, enfado, desesperación y ansiedad
(Spaniol, Zipple y Lockwood, 1992). Se enfrentan con cambios trau-
máticos en sus roles, a los que se han visto forzados sin avisar. En algu-
nas ocasiones, sienten que les falta el apoyo y la comunicación con los
profesionales de la salud mental (MacCarthy, et al., 1989). La sobre-
carga suele ser el resultado de la adición del papel de cuidador a los
papeles que ya existían en la familia (Schene, 1990). La “carga objeti-
va” hace referencia a la alteración de la familia y del hogar a causa de
la enfermedad y normalmente es observable. Por el contrario, la “carga
TRABAJAR CON LAS FAMILIAS EN LAS PRIMERAS FASES DE LA PSICOSIS 189

subjetiva” hace referencia a las consecuencias psicológicas que tiene la


enfermedad para la familia (Écheme, Tessler y Gamache, 1994).
Se ha comprobado que existe una tendencia hacia una sobrecarga
mayor cuanto mayor es la gravedad de los síntomas (Birchwood y
Cochrane, 1991). En un estudio más reciente, se ha mostrado que cuan-
tos más ítems negativos señalaban los miembros de la familia en un
inventario sobre la experiencia de ser cuidador (ECI; Szmukler, et al.,
1996), más alto era el malestar psicológico y personal entre ellos
(Martens y Addington, 2001). Asimismo, este mismo estudio sugería
que había un nivel más elevado de malestar personal, en vez de sensa-
ción de sobrecarga, en los miembros de las familias con un enfermo con
inicio de esquizofrenia. Uno de los pocos estudios que se han focaliza-
do en los pacientes con un primer episodio (Kuipers y Raune, 2000)
informó que más de un tercio de los miembros de estas familias mani-
festaba una depresión evidente y otro tercio mostraba una depresión
suave. Además, el aislamiento social y la falta de formas de afronta-
miento constructivas también fueron evidentes entre los miembros de
estas familias.
Por supuesto, la depresión, el estrés intenso y el malestar en los miem-
bros de las familias afectaban a su propio bienestar, salud mental y cali-
dad de vida. Pero, como señaló Gleeson et al. (1999), también supone
una gran ventaja para la familia el permanecer activos para dar apoyo a
la persona con psicosis y prevenir el deterioro posterior. En este sentido,
la familia puede jugar un papel fundamental para proporcionar un
entorno seguro y de apoyo que facilite las fases de la recuperación. Sin
embargo, ellos mismos necesitan estar lo mejor posible para poder ges-
tionar este papel de cuidador a pesar de la tremenda angustia y estrés
que experimentan. Una familia angustiada no sólo será incapaz de pro-
porcionar este tipo de cuidado también generará un entorno tenso que
aumentará el riesgo de una exacerbación de los síntomas para la perso-
na con psicosis.
El entorno familiar generador de tensión ha sido estudiado exhaus-
tivamente a través del concepto de emoción expresada o EE (Brown,
Birley y Wing, 1972; Leff y Vaughn, 1985). La EE es un constructo
empírico definido por la presencia de un número elevado de comenta-
rios críticos, de hostilidad o de sobreimplicación emocional, que se
190 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

obtiene de un familiar importante durante una entrevista semiestructu-


rada: la entrevista familiar de Camberwell. Numerosos estudios han
puesto de manifiesto que una EE elevada predice claramente el incre-
mento del riesgo de recaídas en la esquizofrenia (véase Kavanagh, 1992,
para una revisión). Unos pocos estudios se han centrado en la EE en
los pacientes en un primer episodio. Stirling et al. (1991) y Rund et al.
(1995) no encontraron relación entre la EE y las recaídas, pero la mayo-
ría de los estudios (Barrelet, et al., 1990; Huguelet, et al., 1995; Linszen,
et al., 1996; Neuchterlein, Snyder y Mintz, 1992) confirman una rela-
ción positiva. Es necesario llevar a cabo nuevos trabajos en esta área
para abordar los problemas metodológicos y para evaluar el impacto de
las posibles variables distorsionantes, como puede ser la duración del
período de psicosis sin tratamiento. Desde nuestro punto de vista, todas
las familias necesitan algún tipo de psicoeducación, así como apoyo
durante todo el curso de la enfermedad. Sería muy útil poder identifi-
car, de forma fácil y segura, aquéllas que se beneficiarían de una tera-
pia más intensiva. La EE puede ser un medio para conseguir este obje-
tivo, pero las medidas disponibles en la actualidad son demasiado
extensas y detalladas para su uso clínico. Todavía no está clara la vali-
dez de medidas más breves de la EE.

Intervención familiar

Tradicionalmente, los programas de intervención familiar estaban


diseñados para tratar los problemas que se observaban en los pacientes
con esquizofrenia y en sus familias durante la fase de posterior a la hos-
pitalización. Estos programas, denominados psicoeducativos, no proce-
dían de ninguna teoría concreta sobre las dinámicas familiares ni de las
técnicas de terapia familiar tradicionales, sino que provenían de una
perspectiva más empírica. En la actualidad, el concepto de intervencio-
nes familiares psicoeducativas ha logrado un reconocimiento mundial.
A pesar de tener un componente educativo, son algo más sofisticado
que la mera educación.
Se han utilizado con éxito varios formatos, por ejemplo, la unidad
familiar individual (Fallon, et al., 1982; Goldstein, et al., 1978; Hogarty,
TRABAJAR CON LAS FAMILIAS EN LAS PRIMERAS FASES DE LA PSICOSIS 191

et al., 1986; Randolph, et al., 1994; Tarrier, Barrowclough y Porceddu,


1988), la unidad familiar más un grupo de parientes (Leff, et al., 1982),
grupo sólo de parientes (Leff, et al., 1989), grupos de familias múltiples
(McFarlane, et al., 1995) y un grupo de pacientes y familiares en para-
lelo (Kissling, 1994). Estos programas de intervención familiar ya han
sido revisados (por ejemplo, Barbato y D’Avanzo, 2000; Penn y
Mueser, 1996).
Los resultados publicados en relación a estos programas han sido
inequívocos, demostrando la superioridad de la intervención familiar
más medicación con respecto a sólo medicación para demorar la recaí-
da psicótica. Los resultados procedentes de un meta-análisis reciente
(Pitschel-Waltz, et al., 2001), en el que se examinaba el impacto de la
intervención familiar sobre la tasa de recaídas, sugieren que la tasa de
recaídas se puede reducir en un 20% si se incluye en el tratamiento a
los parientes del paciente con esquizofrenia, especialmente si el trata-
miento dura más de tres meses. Los tamaños del efecto significativos
que se encontraron en este análisis fueron bajos pero, si tomamos en
consideración la cuestión que se evaluaba, fueron considerables.
Este capítulo se centra en las intervenciones con familias que (a) tie-
nen un miembro en las fases iniciales del trastorno psicótico o (b) tienen
un miembro que ha sufrido un episodio psicótico agudo por primera
vez. Esta diferenciación es importante puesto que estas familias son dife-
rentes; se pueden lograr unos resultados mejores si se interviene de for-
ma adecuada y tan pronto como sea posible y, en última instancia,
requieren un tratamiento diferente al que se ha utilizado tradicional-
mente con las familias con un miembro con esquizofrenia crónica.

Las familias en un primer episodio: ¿son diferentes?

Para las personas con un curso de la enfermedad prolongado y cró-


nico, uno de los principales objetivos de un programa familiar es ayu-
dar y dar apoyo a los familiares en su esfuerzo por tratar al paciente de
la mejor forma posible; un supuesto muy adecuado tanto para los
pacientes crónicos como los sintomáticos. Así, pues, un enfoque grupal
de las intervenciones familiares es una solución relativamente rentable.
192 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Sin embargo, para los pacientes más jóvenes que han logrado una remi-
sión considerable, puede que no sea adecuado considerarlos como “dis-
capacitados” y personas que requieren el cuidado de otros. En vez de
ello, un supuesto desde el que se podría trabajar es que la persona con
esquizofrenia o con cualquier otro trastorno psicótico puede asumir la
responsabilidad de su propia conducta y puede contribuir de forma
positiva a mejorar el clima familiar (Goldstein y Miklowitz, 1995).
Las cuestiones a las que se enfrenta una persona con un primer epi-
sodio de psicosis son diferentes a las de un paciente crónico y su fami-
lia (Linzen, 1993). Este aspecto es más evidente en las personas que
buscan ayuda y que se encuentran posiblemente en las fases iniciales del
trastorno psicótico. Estas personas se encuentran en lo que podríamos
denominar fase prodrómica de la psicosis o en un estado de “riesgo
mental” (Yung, et al., 1996).
El impacto de estas primeras señales o del primer episodio también es
diferente para las familias, ya que habitualmente no han tenido ningún
contacto anterior con la psicosis. Puede ser un período extremadamente
extraño y desconcertante, en el que con frecuencia hay una gran ambi-
güedad en relación al diagnóstico. No se da un diagnóstico de esquizo-
frenia o de otro trastorno psicótico fácilmente. De hecho, muchas perso-
nas que presentan síntomas psicóticos no reciben en un primer momen-
to un diagnóstico del DSM-IV más allá de trastorno esquizofreniforme o
de trastorno psicótico no especificado. Muchos pueden desarrollar una
psicosis afectiva. Otros pueden presentar los síntomas típicos de la fase
prodrómica de la enfermedad y no desarrollarlos nunca. La psicoeduca-
ción no puede ser tan específica como con los pacientes crónicos. Los
programas centrados en el trabajo con pacientes en primer episodio han
tomado en consideración estos aspectos exclusivos de las familias que se
encuentran en esta situación.

Programas para la psicosis temprana

Como se puede observar en muchos de los capítulos de este libro,


los programas dirigidos a psicosis temprana están evolucionando a
nivel mundial. Los autores de este capítulo trabajan en programas que
TRABAJAR CON LAS FAMILIAS EN LAS PRIMERAS FASES DE LA PSICOSIS 193

se ubican en diferentes países y hemisferios. Estos dos programas, uno


en Australia y otro en Canadá, tienen una filosofía similar, pero a nivel
práctico son diferentes. Estas diferencias suelen ser reflejo de la zona,
el personal, la población a la que atienden y del tipo de financiación
que reciben.

Programa para la psicosis temprana de Calgary (EPP)


El Programa para la Prevención y Tratamiento de la Psicosis Tem-
prana es un programa extenso que se desarrolla en Calgary, Canadá, y
que atiende a una población de 930.000 personas a través del sistema
público de atención sanitaria. Sus objetivos son: identificación precoz de
la psicosis, reducción de las demoras en el inicio del tratamiento, trata-
miento de los síntomas primarios de la psicosis, reducción de la morbi-
lidad secundaria, reducción de la frecuencia y gravedad de las recaídas,
promoción de un desarrollo psicosocial normalizado y reducción de la
carga y del estrés para las familias. Los criterios de derivación incluyen
el haber experimentado un primer episodio de psicosis no afectiva y no
haber recibido más de 3 meses de tratamiento. Se ofrece gestión del
caso, gestión psiquiátrica y estrategias médicas, terapia cognitivo-con-
ductual, terapia de grupo e intervenciones familiares durante tres años,
y al final de este período los pacientes son derivados a otro organismo
o a la atención de su médico de cabecera. El programa atiende aproxi-
madamente a 180-200 pacientes en cualquier momento, con un 75-80%
de las familias implicadas.
En el EPP se realizan muchos esfuerzos para implicar a las familias
como colaboradores en el proceso de tratamiento. Cada paciente cuen-
ta con un gestor de su caso y un psiquiatra, y se invita a las familias a
participar en las evaluaciones iniciales y en las consultas psiquiátricas.
A todas las familias se les asigna un trabajador familiar que trabaja en
colaboración con el resto del equipo. Esta estrecha colaboración da
como resultado una integración continua de las intervenciones familia-
res, de la gestión de caso y de la gestión psiquiátrica. Hay dos clínicos
expertos de diferentes disciplinas, con una formación especializada en
el trabajo con familias. Estos clínicos se dedican exclusivamente al tra-
194 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

bajo con las familias, lo que pone de manifiesto la importancia de este


tipo de trabajo tanto dentro del programa como para las propias fami-
lias. También permite que el trabajo con la familia continúe si surge una
situación de conflicto entre el paciente y la familia.
Dentro del elemento familiar, estamos interesados tanto por el
impacto que supone la psicosis en el sistema familiar como en los sub-
sistemas o en cada uno de los miembros (EPPIC, 1997; Gleeson, et al.,
1999). Los objetivos generales son minimizar la alteración de la vida
familiar y el riesgo de sufrimiento a largo plazo, el estrés agudo y la
sobrecarga en cada miembro de la familia y maximizar el funciona-
miento adaptativo de la familia después de un episodio agudo. Es nece-
sario reconocer las necesidades específicas de cada familia, no sólo por-
que el contexto familiar puede influir en la experiencia y en la recupe-
ración de la persona, también porque la familia necesita apoyo en un
período de tiempo que resulta desconcertante y angustioso.
Las intervenciones familiares en el programa de Calgary intentan
lograr un compromiso inicial dentro de una atmósfera que evita la cul-
pabilización. Ofrecemos a las familias tantas sesiones como necesiten
(dentro de lo razonable) durante el primer año. El resultado es que,
como media, realizamos 6-8 sesiones familiares individuales centradas
en la instrucción en relación a la psicosis, en el apoyo y en el aprendi-
zaje de estrategias de afrontamiento. Algunas familias necesitan muchas
más sesiones y pueden acceder a ellas; por el contrario, otras familias
sólo necesitan 2-3 sesiones. Intentamos realizar los encuentros con la
persona con esquizofrenia y con la familia de forma conjunta siempre
que es posible. Esto suele suceder en torno al 50% de las ocasiones. Esta
situación facilita la comprensión de la psicosis y del tratamiento en
todos los miembros de la familia. Queremos ayudar a la familia a com-
prender la enfermedad, sus implicaciones y el potencial de recupera-
ción. En estas sesiones individuales ofrecemos ayuda en relación a las
estrategias para hacer frente al trastorno. Las familias con necesidades
específicas en estas áreas pueden acceder a un entrenamiento en habili-
dades de comunicación y de resolución de problemas.
Encontramos que la mayoría de esas 6-8 sesiones se producen den-
tro de los 6 primeros meses del programa. En los siguientes 6-18 meses
TRABAJAR CON LAS FAMILIAS EN LAS PRIMERAS FASES DE LA PSICOSIS 195

se ofrece un grupo familiar a corto plazo para las que estén interesadas.
Este grupo ayuda a que las familias se encuentren con otras familias con
problemas similares, compartan las soluciones a las dificultades y se
apoyen mutuamente. Durante los siguientes 12-18 meses, continuamos
trabajando con la familia para maximizar su grado de sensibilidad ante
las primeras señales de alarma, para facilitar la prevención de recaídas
y para prepararla para hacer frente a las crisis asociadas a la psicosis. En
el último año del programa, se ofrece ayuda en relación a la programa-
ción del alta para las familias.

Centro de Prevención e Intervención en Psicosis Temprana (EPPIC)


Los objetivos del trabajo familiar en el programa EPPIC son simi-
lares, haciendo especial hincapié en el aspecto de colaboración y desta-
cando el importante papel que pueden jugar las familias en la recupe-
ración de la psicosis de uno de sus miembros. Sin embargo, la forma de
presentar el servicio es diferente. La responsabilidad inicial del trabajo
con familias recae en el gestor del caso, que está respaldado por un pro-
grama psicoeducativo conocido como “Sesiones de Información para la
Familia y Amigos”. Este programa se lleva a cabo una noche a la sema-
na durante cuatro semanas, proporciona información básica y discusión
en torno a la psicosis. Hay dos moderadores que estimulan activamen-
te a los miembros del grupo para que hagan preguntas y cuenten su
propia experiencia. El procedimiento es muy interactivo, con una
pequeña cantidad de material didáctico. Se anima a las familias a que
acudan lo más pronto posible después de que su familiar haya iniciado
el programa. Como los pacientes suelen encontrarse muy enfermos
durante esta fase, y también para ayudar a las familias a hablar abier-
tamente de sus experiencias, estas sesiones están diseñadas exclusiva-
mente para las familias. Al mismo tiempo, los gestores de caso y el per-
sonal encargado del paciente hospitalizado trabajan para comprometer
a cada familia y abordar sus problemas concretos.
Los gestores de caso reciben el apoyo de un equipo de trabajo fami-
liar que consta de un trabajador familiar a tiempo completo y de un psi-
quiatra y otros miembros del personal, con un interés y una formación
196 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

específica en trabajo familiar, que trabajan a tiempo parcial. Los gesto-


res de caso derivan a las familias para una consulta o para un trabajo
familiar más intensivo cuando es necesario, por ejemplo, cuando existe
un malestar significativo, conflictos familiares, recaídas frecuentes o una
escasa recuperación. En algunas ocasiones, el trabajador familiar traba-
ja junto al gestor del caso y a la familia, pero con más frecuencia lo hace
únicamente con la familia. Otra situación en la que el trabajador fami-
liar juega un papel importante es cuando el paciente tiene algún con-
flicto con la familia o no quiere que se impliquen en el tratamiento, a
pesar de vivir todavía con ellos. En esta situación, el gestor del caso pue-
de trabajar con el paciente mientras el trabajador familiar lo hace con la
familia.
El procedimiento utilizado con las familias en esta fase suele ser una
combinación de psicoeducación y de terapia de apoyo, que reconozca
el malestar emocional que experimentan comprensiblemente las fami-
lias y estimule el desarrollo de estrategias de afrontamiento efectivas y
terapéuticas. Sin embargo, cuando los pacientes se recuperan muy len-
tamente o tienen recaídas frecuentes, se utiliza un procedimiento más
estructurado basado en los principios cognitivo-conductuales. Una vez
más, este procedimiento está disponible tanto en un formato unifami-
liar como en un formato de grupo multifamiliar. En este caso, el grupo
es un grupo cerrado, que incluye a los pacientes y que se reúne quin-
cenalmente durante 6 meses.

El modelo de fases

Según el EPPIC (Gleeson, et al., 1999), el proceso de interacción


familiar en la psicosis temprana se puede dividir teóricamente en cua-
tro fases fundamentales que coinciden con las diferentes etapas del cur-
so de la enfermedad. En la primera fase, antes de la identificación, durante
la fase prepsicótica inicial, las familias se enfrentan normalmente al tras-
torno y al trauma con una comprensión pobre o irreal de los cambios
que se están produciendo. Sin embargo, en la actualidad, con el inicio
de la investigación e intervención en la fase prodrómica o prepsicótica
TRABAJAR CON LAS FAMILIAS EN LAS PRIMERAS FASES DE LA PSICOSIS 197

y con una educación pública que fomenta la búsqueda de ayuda, espe-


ramos y queremos atender a las familias en esta etapa. En esta etapa tan
inicial, las familias necesitan acceder a un tratamiento adecuado tan
pronto como sea posible y necesitan alguna explicación de los cambios
en el funcionamiento. También es importante en esta etapa que las fami-
lias reciban una información precisa sobre las primeras señales de alar-
ma de la psicosis y sobre los recursos adecuados, y que se minimice el
conflicto en torno a la conducta del joven.
En la segunda fase, después de la identificación, tristeza y estrés, las fami-
lias se enfrentan al diagnóstico y al inicio del tratamiento. Durante esta
etapa, necesitan información sobre el trastorno y sobre sus propias reac-
ciones ante la situación de estrés. Es necesario apoyo a nivel práctico y
emocional para prevenir los problemas a largo plazo asociados con el
sufrimiento y la depresión. Necesitan comprender lo que le ha sucedi-
do a su familiar y cuál será su papel en el tratamiento y recuperación.
En la tercera fase, hacia la recuperación, capacidad de afrontamiento, compe-
tencia y buen funcionamiento, la combinación de un “paradigma de la com-
petencia” con un modelo del estrés y de la capacidad de afrontamiento
proporciona una forma de comprender las necesidades de la familia. En
este paradigma, las familias son vistas como colaboradores competen-
tes o potencialmente competentes en el proceso de recuperación. El foco
de atención principal recae en los puntos fuertes de la familia, sus recur-
sos y sus estrategias de afrontamiento. Aunque la familia pueda experi-
mentar un déficit en sus capacidades, éstas se pueden reforzar gracias a
la ayuda profesional. Es imprescindible la información continua sobre
el tratamiento durante la recuperación, sobre el nivel óptimo de cuida-
do mientras se lleva a cabo la recuperación y sobre las primeras seña-
les de alarma de recaída.
En la cuarta fase, primera recaída y recuperación prolongada, puede ser
necesario que las familias reconsideren e, incluso, reconstruyan su
modelo explicativo original de la psicosis. Será necesario un tratamien-
to eficaz intensivo para las recaídas y para que la familia comprenda el
pronóstico a largo plazo. La familia puede tener que aprender la forma
de acceder a otros servicios comunitarios de apoyo. También podría ser
necesario en esta etapa más psicoeducación o un entrenamiento adicio-
nal en comunicación.
198 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

La valoración de la familia

Es necesario diferenciar la valoración de las necesidades de la fami-


lia del proceso de obtención de una historia psicosocial de los proble-
mas que presenta el paciente. Este tipo de valoración se puede realizar
en otro momento. El foco de atención principal de la valoración de la
familia son sus preocupaciones inmediatas en relación a la psicosis
(EPPIC, 1997; Gleeson, et al., 1999). Asimismo, esta valoración debe
realizarse durante todo el proceso de trabajo familiar.
Es necesario saber el conocimiento que tiene la familia de la psicosis
y su experiencia anterior con la enfermedad. Les preguntamos sobre
sus conocimientos en relación a la enfermedad, al tratamiento y al pro-
nóstico y, por último, tratamos de lograr una interpretación de su
modelo explicativo de la psicosis. En la tabla 6.1 (adaptada de EPPIC,
1997, pág. B7) se muestran algunos ejemplos de las preguntas que se
podrían realizar en este momento. En segundo lugar, es necesario
explorar el impacto real de la psicosis en la familia, lo que incluiría el
impacto en cada uno de los miembros, que pueden verse influidos de
formas diferentes por la psicosis de su familiar, y el impacto en la ruti-
na familiar habitual. Tener un familiar con psicosis puede tener un
impacto en la familia a nivel práctico, cognitivo y emocional. En la tabla
6.2 (adaptada de EPPIC, 1997, Pág. B7) se muestran algunos ejemplos
de preguntas para explorar el impacto de la psicosis en la familia.
La tercera área que se explora son los puntos fuertes y recursos que
tiene la familia para hacer frente a la situación. En este punto se inclu-
ye la percepción de la familia sobre sus puntos fuertes y sus recursos,
su historia en torno a cómo han gestionado anteriormente las situa-
ciones de estrés y la valoración que hacen de los recursos que tienen
disponibles para ayudarles. Por último, sabemos que los patrones de
comunicación pueden influir en el curso de la psicosis, por lo que es
necesario conocer cómo se relacionan y cómo se comunican con el
enfermo. De esta forma podemos asegurarnos de que conocen: (a) el
papel del estrés en el empeoramiento de los síntomas; (b) las situacio-
nes potencialmente generadoras de estrés para el enfermo y (c) la difi-
cultad que las personas con psicosis suelen tener en el procesamiento de
información.
TRABAJAR CON LAS FAMILIAS EN LAS PRIMERAS FASES DE LA PSICOSIS 199

Tabla 6.1. Preguntas para valorar el conocimiento sobre psicosis.


Experiencia previa
• ¿Han tenido alguna experiencia anterior con otra persona con psicosis? Si es así, ¿en qué se parece
a la situación actual?
• ¿Qué sabían de la psicosis antes de que su familiar enfermara?
Información proporcionada anteriormente
• ¿Qué oportunidades han tenido para informarse sobre la psicosis?
• ¿Les han proporcionado alguna información por escrito?
• ¿Tienen alguna pregunta sobre ello?
Conocimientos sobre los síntomas/funcionamiento
• ¿Cuáles creen que son los principales síntomas de psicosis que experimenta su familiar?
• ¿Hay algo del comportamiento de su familiar que no comprendan?
Modelo explicativo
• ¿Qué creen que causó la psicosis?
• Se les ha proporcionado el punto de vista médico; ¿tienen alguna idea diferente sobre cuál es el ori-
gen de la psicosis?
Pronóstico
• ¿Cómo ven el futuro de su familiar (a corto y a largo plazo)?
Tratamiento
• ¿Qué medicación toma su familiar?
• ¿Qué les han explicado sobre el funcionamiento de esta medicación?
• ¿Conocen los otros tratamientos que está recibiendo su familiar?
• ¿Hay alguna otra forma de tratamiento que les gustaría que él recibiera?
Percepción del riesgo
• ¿Les preocupa que su familiar pueda autolesionarse?
• ¿Les ha preocupado alguna vez que pueda ser un peligro para las otras personas?
Otros
• A veces las familias tienen sus propias opiniones incluso después de hablar con los médicos.
• ¿Hay algo con lo que no estén de acuerdo, por ejemplo, el diagnóstico o el tratamiento seleccionados?

Adaptado de: Centro para la Prevención e Intervención en Psicosis Temprana (EPPIC):


Working with Families in Early Psychosis. Nº2 en Series of Early Psychosis Manuals, Sección de asis-
tencia psiquiátrica, servicios sociales, Victoria, Australia, 1997.

Intervenciones para las familias en un primer episodio

El trabajo con las familias debe ayudarlas a lograr una sensación de


dominio y control sobre las circunstancias de su vida, especialmente en
relación a la aparición del trastorno psicótico. Generalmente, las inter-
venciones no están diseñadas para atender a la disfunción, sino para pro-
200 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

mover las estrategias de afrontamiento a través del apoyo y de la educa-


ción para prevenir así los problemas a largo plazo. Comenzamos mini-
mizando la alteración de la vida familiar, asegurando un apoyo a nivel
emocional y práctico. Es necesario mejorar el funcionamiento adaptativo
de la familia, por lo que ofrecemos formación sobre la psicosis, entrena-
miento en resolución de problemas y en habilidades de comunicación. Es
muy importante que todos los miembros comprendan qué es la psicosis
y el tratamiento disponible. Para minimizar el riesgo de sufrimiento,
estrés y sobrecarga en los miembros de la familia, ofrecemos apoyo emo-
cional y práctico tanto de forma individual como en grupo, así como
intervenciones para los problemas identificados. Las sesiones en el hogar
no son habituales, pero se realizan con una minoría de familias a las que
les resulta difícil acudir a sesión o con las que es “más difícil contactar”.
Las diferentes intervenciones están centradas en la psicoeducación,
en las estrategias específicas, en entrenamiento en resolución de proble-
mas y en comunicación y en el trabajo de grupo. A continuación se des-
criben las intervenciones más relevantes para las diferentes etapas.

Psicoeducación
En la primera fase, es importante que las familias comprendan las
implicaciones de los síntomas iniciales de la psicosis. La información
relevante hace referencia a los factores de riesgo implicados en la apari-
ción de los síntomas prodrómicos, los síntomas psicóticos atenuados y
los síntomas intermitentes breves, así como a la capacidad para identi-
ficar cualquier cambio o incremento de los síntomas iniciales si se pro-
duce. Es necesario que las familias elaboren su interpretación del mode-
lo explicativo de estos síntomas iniciales, porque, en esta etapa, las fami-
lias suelen buscar explicaciones. El trabajo con las familias debe estar
dirigido a facilitarles que alcancen un consenso sobre los motivos más
plausibles de estos síntomas tempranos. Esperamos que este consenso
les ayude a evitar conflictos y anime a los miembros de la familia a tra-
bajar juntos. Es necesario que las familias conozcan los tratamientos dis-
ponibles y adecuados para el joven en esta fase inicial, así como los tra-
tamientos que podrían ayudar a prevenir un empeoramiento de los sín-
tomas iniciales. En estos tratamientos se debería incluir el manejo del
estrés y el tratamiento para el abuso de sustancias si fuera necesario.
TRABAJAR CON LAS FAMILIAS EN LAS PRIMERAS FASES DE LA PSICOSIS 201

Tabla 6.2. Preguntas para explorar el impacto de la psicosis


en la familia.
Impacto práctico
• ¿Cómo ha cambiado la rutina familiar?
• Últimamente, ¿ha tenido que permanecer alguien en casa debido a la cantidad trabajo?
• ¿Es más difícil realizar tareas cotidianas como cocinar o limpiar?
• ¿Alguien ha pensado en mudarse desde que las cosas empezaron complicarse?
• ¿Ha sido difícil conseguir dormir a causa de su comportamiento?
• ¿Cuándo fue la última vez que tuvieron tiempo para relajarse o para disfrutar?
Salud general
• ¿Alguno de ustedes ha estado enfermo desde que comenzó la psicosis?
• ¿Hay algún problema de salud física en la familia?
• ¿Alguno de ustedes se ha visto tentado a consumir alcohol o drogas para hacer frente a esta situación?
Impacto cognitivo
• ¿Han tenido preocupaciones especiales en relación a la psicosis?
• ¿Tienen algún mal recuerdo sobre los acontecimientos recientes que destaque por encima de otros?
• ¿Creen que no hay esperanza en el futuro debido a lo que ha sucedido?
Impacto emocional
• ¿Alguno de ustedes ha tenido remordimientos por algo que haya sucedido?
• Últimamente, ¿alguien está preocupado por sentimientos de miedo (o crispación, enfado, disgusto,
etc.)?
• ¿Alguno ha tenido pesadillas por lo que ha sucedido?
• ¿Alguno se ha sentido bajo de ánimos o deprimido después de esto?
• ¿Cuánta energía creen que tienen para hacer las cosas cotidianas?
Impacto sobre el sistema familiar
• ¿Cómo creen que la familia en conjunto está afrontando la situación?
• ¿Qué hace la familia para ayudarse mutuamente?
• ¿Quién dirían que está soportando la mayor carga en este momento?
• ¿Quién dirían que está tomando la mayor responsabilidad para tomar decisiones?
• ¿Han podido discutir cuál es la mejor forma para hacer frente a la situación?
• ¿Alguno de ustedes piensa que es mejor estar fuera de casa en estos días?

Adaptado de: Centro para la Prevención e Intervención en Psicosis Temprana (EPPIC): Working with
Families in Early Psychosis. Nº2 en Series of Early Psychosis Manuals, Sección de asistencia psiquiátrica, servi-
cios sociales, Victoria, Australia, 1997

En la segunda fase, las familias ya se han enfrentado al diagnóstico


y han iniciado el tratamiento. En este momento, necesitan, antes que
nada, información sobre el trastorno. La educación para las familias en
un primer episodio incluye información sobre la psicosis y sobre cómo
gestionarla. En segundo lugar, la información debe ayudar a las fami-
lias a relacionarse con el joven de una forma adecuada, a comenzar a
202 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

elaborar soluciones para los problemas prácticos y a reducir los senti-


mientos de desesperanza. Por último, la educación debe ser considera-
da dentro del modelo explicativo de la familia. Cuando se le pide a la
familia que explique su “teoría”, sus creencias o sus explicaciones sobre
la psicosis de su familiar, es necesario reconocer la validez de su expe-
riencia y la importancia de su opinión. Además, el terapeuta obtiene
información sobre cómo percibe la familia la psicosis, y así puede valo-
rar la discrepancia entre el modelo explicativo de la familia y lo que él
o ella, como terapeuta, podría proponer. Por tanto, es fundamental que
el terapeuta explore esta cuestión de forma respetuosa y que se mues-
tre dispuesto a trabajar con el modelo de la familia. De esta forma, se
evita el riesgo de distanciarse de la familia.
Nuestra educación para la familia comienza con la información
sobre la naturaleza de la enfermedad, los síntomas y el diagnóstico. Los
factores relativos al diagnóstico incluyen los síntomas de la psicosis y
qué conductas están o no relacionadas con la enfermedad. También se
debe examinar la información sobre los tipos de psicosis y los criterios
diagnósticos. Las familias deben comprender la necesidad de una eva-
luación exhaustiva, lo que eso supone y la información que se obtendrá
de esa evaluación. Es necesario admitir la incertidumbre en relación al
diagnóstico que hay en esta población. A algunas familias se les puede
explicar que se está presentando el primer episodio de una enfermedad
mental inespecífica que requiere tratamiento para prevenir un empeo-
ramiento posterior; a otras familias se les puede decir que el diagnósti-
co es el de primer episodio de psicosis y que el diagnóstico específico
todavía no está claro; y otros pueden recibir un diagnóstico concreto del
DSM-IV. Conforme las familias van conociendo más sobre la enferme-
dad y como los diagnósticos cambian, se les da información que les ayu-
de a comprender la naturaleza del trastorno psicótico, el pronóstico y lo
que esos cambios podrían suponer.
Cuando tienen una buena comprensión de los síntomas y de los
posibles diagnósticos, encuentran muy útil las explicaciones sobre la
etiología y sobre el modelo de vulnerabilidad-estrés, especialmente si se
les presenta de una forma que tenga sentido para ellos. Les enseñamos
que es un desorden cerebral y que está relacionado probablemente con
el desarrollo neurológico. Comparar el modelo de vulnerabilidad-estrés
TRABAJAR CON LAS FAMILIAS EN LAS PRIMERAS FASES DE LA PSICOSIS 203

de la psicosis con los modelos de vulnerabilidad-estrés de otras enfer-


medades médicas que les resulten más familiares puede facilitar su com-
prensión. No obstante, se debe hacer especial hincapié en el hecho de
que la psicosis puede empeorar claramente por el estrés o por el con-
sumo de sustancias.
Para las familias que se encuentran en la tercera fase, en la recupe-
ración, afrontamiento y buen funcionamiento, una psicoeducación ade-
cuada les proporcionará una mejor comprensión de algunas de las con-
ductas relacionadas con la enfermedad y, así, conseguirán manejarlas
mejor. Se instruye a las familias sobre las fases de la psicosis, sobre la
morbilidad secundaria y sobre los factores que pueden desencadenar
una recaída. Un conocimiento sólido de las primeras señales de recaída
será muy útil. Se les ayuda a comprender la superposición que se pro-
duce entre los problemas conductuales desencadenados por la psicosis
y el mal comportamiento propio de los adolescentes. A partir de las
valoraciones cognitivas rutinarias, se puede proporcionar información
a los diferentes miembros de la familia sobre cualquier deterioro evi-
dente, de forma que puedan comprender mejor el comportamiento de
su familiar. Por ejemplo, explicar a la familia que su hijo o hija puede
tener problemas de memoria les ayuda a comprender mejor algunas de
las conductas que esto provoca.
Es necesario que tengan un conocimiento completo de los tratamien-
tos que se ofrecen y de los que podrían estar disponibles. De esta forma,
podrán tomar un papel más activo para ayudar al joven a gestionar sus
tratamientos. Por lo que se refiere al tratamiento, se hace especial énfasis
en la necesidad de la medicación continuada y de los tratamientos psico-
sociales, como la psicoeducación, la terapia individual y de grupo y la
rehabilitación laboral. La medicación debe ser entendida en términos de
los diferentes tipos, del logro de una dosis óptima, de los posibles efectos
secundarios y de cómo manejarlos, del papel de la medicación en el tra-
tamiento de los síntomas positivos y negativos, y en la prevención de
recaídas, de las posibles interacciones entre el alcohol y las drogas ilega-
les y la medicación prescrita, de la necesidad de controlar la medicación
y, por último, de la importancia del cumplimiento. Las familias necesitan
saber que su familiar está recibiendo un cuidado óptimo para que el posi-
ble conflicto en relación al tratamiento se minimice.
204 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

La última área de instrucción en esta tercera etapa es la educación


de las familias para que puedan ayudar a gestionar mejor la enferme-
dad. Se les enseña a prever y a manejar las crisis, a calmar la situación,
a poner límites a la conducta perturbadora, a proporcionar un entorno
estructurado/con niveles de estrés bajos, a responder ante la conducta
psicótica, a saber cuando dejar sola a la persona y a saber cuál es la
mejor forma de interactuar con ella. La educación familiar también con-
siste en ayudar a las familias, especialmente a los padres, a cambiar sus
expectativas y a establecer unos objetivos más realistas con respecto al
miembro enfermo. Puede ser necesario revisar las expectativas y nor-
malmente “volverlas a planificar” para proteger a la familia y al miem-
bro enfermo de la decepción y la desilusión. Para abordar todas estas
cuestiones puede ser necesario algún asesoramiento a nivel práctico,
entrenamiento en resolución de problemas y apoyo para utilizar las nue-
vas formas de relacionarse con el enfermo de forma adecuada.
Las familias que se encuentran en la cuarta fase, es decir, la primera
recaída y la recuperación prolongada, pueden necesitar más informa-
ción sobre el pronóstico a largo plazo de la persona con síntomas per-
sistentes. En este momento, es útil la información sobre las diferentes
medicaciones, como la clozapina, y sus implicaciones. Puede ser nece-
sario que conozcan la disponibilidad de otros grupos de apoyo, como
los de autoayuda, y de organizaciones de apoyo a las familias con un
miembro con esquizofrenia, trastorno bipolar y otros trastornos.

Formas de proporcionar la psicoeducación


Existen diferentes formatos para transmitir la información sobre psi-
cosis a las familias. Los grupos multifamiliares son una forma efectiva
y económica de ofrecer información básica a las familias (McFarlane, et
al., 1995). Además, estos grupos también ofrecen la oportunidad de
aprender mutuamente de la experiencia de los otros y de darles apoyo.
De este modo, se reduce la sensación de aislamiento y estigma que con
frecuencia acompaña a la psicosis. No obstante, es fundamental que el
moderador del grupo promueva un enfoque interactivo más que didác-
tico, para que las familias aprendan a ser participantes activos en este
proceso.
TRABAJAR CON LAS FAMILIAS EN LAS PRIMERAS FASES DE LA PSICOSIS 205

Por otra parte, la información también se puede proporcionar de


una forma separada. Las familias que se encuentran en la “primera
etapa, antes de la identificación”, es decir, si su familiar está en la fase
prodrómica de la enfermedad, deberían recibir la información en un
formato unifamiliar. Según nuestra experiencia, puede resultar difícil
para estas familias estar en grupo, especialmente con familias en las que
el diagnóstico de trastorno psicótico ya es seguro (Addington, et al.,
2001). Las sesiones unifamiliares pueden ser una forma flexible y adap-
table de presentar la educación.

Intervenciones: estrategias de afrontamiento, entrenamiento en comuni-


cación y resolución de problemas
Dentro de las estrategias de intervención que se pueden utilizar con
las familias se incluirían las estrategias de afrontamiento, el entrena-
miento en habilidades de comunicación y el entrenamiento en resolu-
ción de problemas. La familia debe hacer frente a dos cuestiones: la pri-
mera es hacer frente a su propio estrés y malestar; y la segunda es hacer
frente a la psicosis y el consiguiente comportamiento de su familiar. En
la segunda etapa, necesitan evidentemente un apoyo a nivel práctico y
emocional para minimizar el impacto del trauma. Necesitan compren-
der lo que le ha sucedido a su familiar. Además, un manejo adecuado
de los síntomas psicóticos evita que el paciente llegue a ser demasiado
dependiente de la familia. Necesitan ideas y estrategias para enfrentar-
se a un gran número de dificultades, como hacer frente a los síntomas,
comprender la administración de la medicación, tratar con la conducta
perturbadora, abordar las conductas autodestructivas y hacer uso de
los servicios de la comunidad. En esta etapa, el terapeuta también debe
dirigirse a las necesidades de los cuidadores. Asimismo, es necesario
identificar y dar tratamiento a los miembros de la familia que estén en
riesgo de sufrir algún tipo de malestar o depresión y otros problemas
familiares más complejos.
El entrenamiento en habilidades de comunicación consiste en mejo-
rar la claridad comunicativa en general y mejorar las formas que utili-
za la familia para dar opiniones positivas y negativas. Los síntomas
positivos, negativos y cognitivos pueden verse afectados por la comu-
206 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

nicación. Asimismo, la comunicación pobre o vaga puede tener efecto


sobre la psicosis. Estimular una comunicación abierta y aumentar el
diálogo puede hacer disminuir el nivel de estrés dentro de la familia. La
mejora de la comunicación también puede repercutir en una mejor
comunicación con otros profesionales. Gracias al entrenamiento en
habilidades de comunicación, la familia puede aprender a gestionar
mejor los conflictos interpersonales en el hogar.
Es importante hacer una valoración de las habilidades de resolución
de problemas. Muchas familias tienen un nivel de habilidades adecuado,
pero necesitan alguna ayuda con los problemas concretos relacionados
con la psicosis. Puede que la reciente crisis psicótica haya alterado sus
habilidades ya consolidadas o que tengan unas habilidades de resolución
de problemas pobres, independientemente de lo que está sucediendo. Se
puede utilizar este tipo de entrenamiento para maximizar un funciona-
miento adaptativo en la familia. La familia tiene que hacer frente al tras-
torno psicótico y a sucesos vitales estresantes, gestionar los problemas
cotidianos y encontrar formas de disminuir su estrés. El entrenamiento
en resolución de problemas está dirigido a mejorar la gestión de los pro-
blemas cotidianos y de los sucesos vitales estresantes. Este entrenamien-
to está basado en el procedimiento descrito por Mueser y Glynn (1999).

Caso Ejemplo: Anna


Anna era una mujer de 20 años con un trastorno delirante y creía
que su madre formaba parte de un complot en su contra. La madre de
Anna se sentía muy dolida y frustrada por sus continuas acusaciones y
cada vez se enfadaba más y era más crítica con su hija, lo que provoca-
ba enfrentamientos violentos. El trabajador familiar se centró en la psi-
coeducación y en el entrenamiento en habilidades de comunicación. La
psicoeducación ayudó a la madre de Anna a aceptar las acusaciones
como un producto de la enfermedad más que como un ataque personal
y le permitió elaborar una respuesta más constructiva. En las sesiones
adicionales sólo con la madre de Anna, se trabajó para consolidar la psi-
coeducación, aumentar su red de apoyo y planificar “descansos” para
reducir el estrés que sufría.
TRABAJAR CON LAS FAMILIAS EN LAS PRIMERAS FASES DE LA PSICOSIS 207

Grupos familiares
En el programa Calgary, después de las sesiones unifamiliares, se
puede acceder a unos grupos multifamiliares que se reúnen semanal-
mente. Estos grupos nocturnos de seis sesiones se llevan a cabo apro-
ximadamente tres veces al año. A este grupo pueden acceder las fami-
lias que han estado en el programa durante unos seis meses y que reci-
bido educación sobre la psicosis. Esto significa que las familias están
razonablemente bien informadas sobre la psicosis, han pasado la etapa
de crisis inicial y se pueden beneficiar del contacto con otras familias.
El objetivo del grupo es reducir el aislamiento social, la vergüenza y
el estigma, además de ofrecer apoyo y reforzar la educación que ya se
ha recibido sobre la psicosis. Asimismo, puede mejorar el conocimien-
to de los apoyos disponibles y de las estrategias de afrontamiento. Este
tipo de grupo ofrece a la familia una oportunidad para discutir abierta-
mente y para intercambiar información con los otros, ofreciendo más
soluciones a los problemas y más opciones. En este momento, los
miembros del grupo pueden ofrecer más ayuda a los otros miembros, a
la vez que pueden aprender de otras familias con experiencias similares.
El grupo puede ser especialmente útil para aquellas familias que se
enfrentan a una recuperación prolongada o para las que tienen apoyos
insuficientes o dificultades para hacer frente a la situación.

Necesidades especiales
Con frecuencia, las familias se presentan con otros problemas más
difíciles o más graves, como pueden ser los niveles elevados de conflic-
to familiar, la violencia verbal o física, o los niveles extremos de tensión
y malestar. Puede haber varios miembros de la familia con psicosis o
enfermedad mental, una historia familiar reciente de suicidio o proble-
mas graves de salud física en otros miembros de la familia. En algunas
ocasiones, nos encontramos con familias que acaban de llegar de otros
países y no conocen el idioma.
Estos ejemplos no están causados directamente por la psicosis, pero
tienen un efecto muy importante sobre el curso de la enfermedad y
hacen que el proceso de trabajo familiar psicoeducativo sea mucho más
208 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

complicado. El grado en el que se atiendan estos problemas dentro de


la asistencia relativa al primer episodio depende de la formación y expe-
riencia de los trabajadores familiares. En estos casos, puede ser necesa-
ria la supervisión de un terapeuta familiar con más experiencia o, inclu-
so, la derivación a otro terapeuta. No obstante, trabajar las diferentes
cuestiones en un único contexto evita la fragmentación de la terapia y
la división entre los terapeutas. La discusión minuciosa de las estrate-
gias utilizadas en estas situaciones está fuera del alcance de este capítu-
lo, pero las directrices que siguen a continuación pueden resultar de uti-
lidad (véase también el Apartado E del manual del EPPIC Working with
Families in Early Psychosis, 1997).

Niveles elevados de conflicto familiar


El enfoque conductual es el más efectivo. El terapeuta explica la nece-
sidad de contener el conflicto para que los otros aspectos del trabajo fami-
liar (psicoeducación, entrenamiento en habilidades de comunicación,
etc.) puedan llevarse a cabo y se le pide a la familia que acepte esta pro-
puesta. En los momentos en que surge el conflicto, el terapeuta le recuer-
da a la familia el acuerdo para contener las disputas y centrarse en el pro-
blema que se está tratando; puede ser necesario repetirlo varias veces. Si
no se puede contener el conflicto, el terapeuta puede pedir un tiempo fue-
ra, ya sea para toda la familia o para los miembros que están inmersos
en la discusión. Si todavía persiste el conflicto, se pueden utilizar otras téc-
nicas cognitivas, como pedirle a la familia que piense en las consecuen-
cias del conflicto, durante cuánto tiempo ha sucedido y si conduce a algu-
na resolución del problema. La agresividad es una expresión de conflic-
to especialmente complicada. El terapeuta debe expresar claramente que
la agresión no es aceptable y explorar la experiencia de los miembros de
la familia que han sido víctimas de la agresión y realizar un informe. Sin
duda, la agresión puede estar relacionada con la psicosis, pero también
puede ser reflejo de un funcionamiento premórbido y/o de unas actitu-
des compartidas en la familia. Es necesario discutir los fundamentos de
la conducta agresiva, identificar los posibles disparadores y utilizar la
resolución de problemas para desarrollar formas nuevas y más construc-
tivas de expresar los sentimientos negativos o los problemas.
TRABAJAR CON LAS FAMILIAS EN LAS PRIMERAS FASES DE LA PSICOSIS 209

Idioma y cuestiones culturales


El aspecto más importante es ser sensible y respetar los valores y
creencias de la familia, y utilizar intérpretes profesionales. Aunque
parezca que la familia tiene un dominio cotidiano del inglés, la comple-
jidad del tema y la naturaleza emocional de las cuestiones que se están
tratando hacen que la comunicación precisa sea muy difícil. Es aconse-
jable no utilizar a un miembro de la familia como intérprete, ya que se
puede distorsionar el mensaje y se coloca al miembro intérprete en una
posición diferente al resto de la familia.

Comorbilidad
Los problemas con las drogas y el alcohol son muy habituales y, sin
duda, agravan las dificultades asociadas con la psicosis (Addington y
Addington, 2001; Gram., et al., 2002). Con frecuencia, estos problemas
provocan la crítica y la hostilidad de los otros miembros de la familia,
mientras que, para el joven con psicosis, parecen ofrecer algún alivio para
su ansiedad, así como una oportunidad para amoldarse a sus iguales. Es
fundamental que el terapeuta explore estas cuestiones de una forma no
crítica y que utilice estrategias como la minimización del daño, la entre-
vista motivacional o la resolución de problemas para facilitar una apro-
ximación al problema que pueda ser aceptada por toda la familia.

Caso Ejemplo: John


John era un chico de 17 años que se estaba recuperando de su pri-
mer episodio de psicosis y que seguía fumando cannabis de forma regu-
lar, lo que provocaba discusiones con sus padres. La situación era com-
plicada debido a las diferencias que había entre los padres con respecto
a cuál era la mejor forma de abordar el problema. El padre había inten-
tado impedir que John saliera de casa. El trabajador familiar realizó seis
sesiones con la familia. En primer lugar, escuchó los diferentes puntos
de vista sobre la cuestión y después les ayudó a ver que los esfuerzos
que estaban realizando para resolver el conflicto no estaban siendo efec-
tivos. Calmó algunos de los miedos de los padres, destacando el papel
210 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

del equipo de tratamiento para abordar el problema con el cannabis y


les ayudó a negociar un planteamiento coherente, especialmente con res-
pecto al establecimiento de límites. Promovió, tanto de forma directa
como indirecta, una perspectiva de minimización del daño, que ayudó a
los padres a ver el consumo de cannabis en su justa medida y puede que
ayudara a John a verlo desde su propio derecho y no a través del pris-
ma de la rebelión contra sus padres. Como resultado de esta interven-
ción, se redujeron en gran medida los niveles de conflicto y crítica.

Abuso sexual
El abuso sexual es el problema adicional más difícil en el trabajo con
las familias de pacientes con psicosis temprana. Son habituales senti-
mientos profundos de desconfianza, la ira y los problemas de identidad,
así como las alianzas y las relaciones distorsionadas dentro de la fami-
lia. Con frecuencia, el abuso es negado por los autores y, a veces, por
otros miembros de la familia. En estas situaciones, se requiere un tera-
peuta experimentado, y si éste no está disponible en el servicio, puede
ser necesario derivarlo a un servicio especializado o programar una co-
terapia. Las leyes de información obligatoria pueden exigir la notifica-
ción a las autoridades de protección de la infancia correspondientes.

Cuando el paciente no quiere que la familia se implique en el tratamiento


La gran mayoría de los pacientes están satisfechos cuando su familia
está involucrada, especialmente cuando esto se presenta como una parte
habitual del tratamiento. Cuando el paciente rechaza esta participación,
el terapeuta debe determinar si hay alguna razón particular para ello y
debe explicar los beneficios de la implicación de la familia tanto para ella
como para el paciente. Si el paciente continúa negándose, se debe alentar
a la familia a que acuda a las sesiones grupales de psicoeducación, para
aprender la información general sobre la psicosis sin poner en peligro la
confidencialidad del paciente. En este tipo de situaciones, puede ser nece-
sario tener en cuenta las variaciones de la legislación referente a salud
mental en función de las zonas. En algunas ocasiones, esta negación desa-
parece cuando la fase aguda de la enfermedad se ha solucionado.
TRABAJAR CON LAS FAMILIAS EN LAS PRIMERAS FASES DE LA PSICOSIS 211

Resultados de las intervenciones familiares


El trabajo empírico con familias en un primer episodio es muy limi-
tado y son necesarios estudios longitudinales prospectivos. En el pro-
grama Calgary, se evaluaron los resultados en las familias al principio, a
los seis meses, al año, a los dos años y en el momento del alta. Se utili-
zó la Psychological General Well-being Scale (Bech, 1993) para determinar los
niveles de estrés/malestar que experimentaban los miembros de la fami-
lia. Los niveles elevados de malestar perecen ser característicos de las
personas con un familiar con alguna enfermedad psiquiátrica, especial-
mente con esquizofrenia (Barrowclough, Tarrier y Johnston, 1996). La
Caregiver Burden Scale (Novak y Guest, 1989) es un inventario de auto-
informe que mide el nivel de sobrecarga que experimentan los miembros
de la familia y el Experience of Caregiving Inventory (ECI; Szmukler) es una
medida de auto-informe que consta de diez subescalas: ocho negativas
(conductas problemáticas; síntomas negativos; estigma; problemas con
los servicios asistenciales; efectos sobre la familia; necesidad de ofrecer
respaldo; dependencia; pérdida) y dos positivas (experiencias personales
gratificantes; aspectos positivos de la relación).
Estas medidas fueron útiles a tres niveles. En primer lugar, propor-
cionaron al terapeuta información inmediata sobre la familia en térmi-
nos de sus niveles de estrés, factores generadores de estrés y sobrecar-
ga. En segundo lugar, resultaron en muchas ocasiones estimulantes
para las familias al permitirles pensar sobre lo que podían estar experi-
mentando y al ayudarles a poner en palabras algunos de sus senti-
mientos de malestar y conflicto. En tercer lugar, fueron útiles como
medida para evaluar el cambio a lo largo del tiempo.
En el programa Calgary, el 70% de los primeros 349 pacientes deri-
vados al EPP tenían a sus familias involucradas en el programa. La
mayoría de ellas permanecieron implicadas durante todo el curso del
programa. Encontramos que, cuando las familias acudían por primera
vez, el indicador más significativo de su nivel de estrés y malestar fue el
grado de sobrecarga que experimentaban y su experiencia como cuida-
dores. Las familias de los pacientes más jóvenes tendían a experimentar
un malestar mayor en las semanas iniciales. El incremento de los sínto-
mas positivos y negativos tenía un impacto más significativo sobre la
212 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

sensación de sobrecarga familiar y sobre su experiencia como cuidado-


res que sobre el nivel percibido de estrés (Addington, et al., presentado).
Los resultados longitudinales obtenidos en el programa Calgary
sugieren que se produce una mejoría significativa en el nivel de males-
tar y en los aspectos negativos del cuidado a los 12 meses. Asimismo,
se observa una mejoría continua en el segundo año después del ingre-
so en el programa (Addington, et al., 2002). Curiosamente, la valora-
ción que hace la familia del impacto de la enfermedad es un indicador
más sólido del bienestar psicológico que los síntomas o que el funcio-
namiento a nivel social (Addington, et al., 2002).
La investigación ha destacado el papel del estrés como un factor
ambiental que puede precipitar la esquizofrenia. Por tanto, los sentimien-
tos de malestar y sobrecarga no son sólo perjudiciales para la salud men-
tal de los miembros de la familia también tienen un efecto negativo en la
persona con esquizofrenia. Es necesario mejorar nuestra comprensión
sobre qué aspectos influyen en el bienestar del la familia. Por lo que se
refiere a la investigación, dos áreas resultan muy prometedoras. En pri-
mer lugar, es necesario describir en profundidad y de una forma más cua-
litativa cuáles son los aspectos positivos y negativos implicados en el cui-
dado, así como las diferencias en los estilos de afrontamiento entre los
miembros de la familia. En segundo lugar, es necesario abordar los cam-
bios que se producen en las familias a lo largo del tiempo en respuesta al
impacto que supone tener un familiar con un trastorno psicótico. Un
estudio longitudinal de este tipo conduciría a una mejor comprensión de
cómo los estilos de afrontamiento y de respuesta de las familias cambian
a lo largo del tiempo, desde la primera aparición de los síntomas, hasta
los períodos de recuperación, pasando por las posible recaídas.

Conclusión

En este capítulo se han descrito los componentes familiares de dos


servicios asistenciales para la psicosis temprana, uno en Melbourne,
Australia, y otro en Calgary, Canadá. Estos dos programas son simila-
res en cuanto a su filosofía, pero muestran algunas diferencias en sus
planteamientos para el trabajo con las familias. Hemos intentado des-
TRABAJAR CON LAS FAMILIAS EN LAS PRIMERAS FASES DE LA PSICOSIS 213

cribir los componentes que consideramos necesarios en el trabajo con


las familias que tienen un miembro en las fases más iniciales de la enfer-
medad o que presentan una psicosis completa por primera vez. Con la
descripción de estos dos programas, esperamos haber ofrecido al lector
un conjunto de posibilidades amplio para utilizar en sus propios pro-
gramas o contextos terapéuticos.

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Intervención psicoterapéutica

7 grupal en la recuperación
del primer episodio de psicosis
Ashok K. Malla, Terry S. McLean y Ross M.G. Norman
Universidad de Western Ontario, Canadá

Introducción

La intervención farmacológica es necesaria, pero no suele ser sufi-


ciente para el tratamiento de los trastornos psicóticos ni para la preven-
ción de su recurrencia (Marder y May, 1986; Wyatt, 1991). En la actua-
lidad, se ha demostrado la efectividad de las intervenciones no farma-
cológicas (psicológicas y sociales) unidas a la farmacoterapia (Benton y
Schroeder, 1990; De Jesús y Steiner, 1994). Existe una evidencia empí-
rica especialmente potente a favor de las intervenciones familiares, el
entrenamiento en habilidades sociales, la psicoterapia de apoyo y cogni-
tiva, y la gestión asertiva del caso. Todas estas intervenciones tienen un
impacto positivo en el curso de la enfermedad, reduciendo el riesgo de
recaídas y las hospitalizaciones y mejorando la calidad de vida de los
pacientes. Hay evidencia reciente de que un programa de manejo del
estrés con un formato grupal, diseñado para estos pacientes, puede pro-
porcionar unos beneficios adicionales para los pacientes, reduciendo
todavía más la tasa de hospitalización incluso cuando este programa se
proporciona junto con las intervenciones arriba mencionadas (Norman,
et al., 2002). La eficacia de la mayoría de estas intervenciones se ha con-
firmado en estudios de eficacia fuera de un contexto experimental con-
220 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

trolado (Malla, et al., 1998). La mayoría de los planes nacionales para el


tratamiento de los trastornos psicóticos han incorporado actualmente
una variedad de intervenciones psicosociales. Además, la eficacia no
parece variar en función de si las intervenciones tienen un formato indi-
vidual o grupal o, en el caso de las intervenciones familiares, con la com-
plejidad del contenido de la intervención (Schooler, et al., 1997).
Aunque los estudios sobre intervenciones psicológicas son extraor-
dinariamente alentadores y mejorarían en gran medida la vida de la
mayoría de los pacientes con trastornos psicóticos, sólo una proporción
relativamente pequeña de pacientes accede a estas intervenciones tal y
como han sido diseñadas y evaluadas (Lehman, Steinwachs, et al.,
1998; Yung, et al., 1998). La mayoría de los pacientes tiene, tal y como
se anticipa tradicionalmente, un curso pobre y logra unos resultados
escasos, sin el beneficio potencial de las intervenciones psicosociales.
Existen probablemente varias razones para la escasa implementación de
unas intervenciones psicosociales que han recibido apoyo empírico y
que tienen una baja probabilidad de efectos negativos. Estas razones
podrían incluir la falta de recursos para la formación y difusión de las
habilidades clínicas relevantes, así como la etapa de tratamiento poste-
rior en la que se ofrecen estas intervenciones a los pacientes. En los esta-
dios posteriores de la enfermedad, los pacientes pueden estar menos ilu-
sionados o menos predispuestos ante los planteamientos nuevos, las
familias pueden estar más agotadas y/o ser más indiferentes y/o los clí-
nicos pueden llegar a estar más resignados ante los progresos tan limi-
tados en la enfermedad. Debido a la gran proporción de pacientes que
sólo realiza una recuperación parcial, después de múltiples recaídas, los
clínicos pueden confiar en los cambios en la medicación y no tomar en
consideración la utilización de intervenciones no farmacológicas.
Las intervenciones en las fases iniciales de los trastornos psicóticos
posibilitan unos resultados mejores a corto y a largo plazo, no sólo gra-
cias a la administración temprana del tratamiento, también gracias a la
incorporación de intervenciones psicológicas dentro de un enfoque com-
prehensivo del tratamiento de la psicosis después del inicio (Jackson, et
al., 1999; Malla, et al., 2001). Las personas que no han sufrido recaídas
pueden sentirse más atraídas por las intervenciones psicológicas y los clí-
nicos también pueden aproximarse a estos pacientes con una esperanza
INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA GRUPAL 221

mayor. Por tanto, existe un considerable interés por las intervenciones


psicológicas que puedan reducir el riesgo de recaídas y aumentar la pro-
babilidad de volver a una vida más normal, protegiendo de este modo
al paciente de quedarse enganchado en el papel de paciente crónico den-
tro del sistema de salud mental. Aunque la eficacia de estas intervencio-
nes se ha probado en pacientes más crónicos, sería razonable asumir que
intervenciones similares diseñadas atendiendo a las necesidades espe-
cíficas de los pacientes que se encuentran en las fases iniciales de la enfer-
medad serán incluso más beneficiosas para prevenir la recurrencia de la
enfermedad y el deterioro social. Los pacientes más jóvenes, en las fases
iniciales de la enfermedad, son los que más se ilusionan con las inter-
venciones grupales, sobre todo porque estas intervenciones suponen la
interacción con sus iguales. En este capítulo se describe la aplicación de
una psicoterapia de grupo diseñada para atender las necesidades espe-
ciales de los pacientes durante la fase de recuperación de la enfermedad
después de un episodio inicial de psicosis.

Terapia de grupo en los trastornos psicóticos: consideraciones


generales

Se realizaron intervenciones terapéuticas con diferentes formatos


grupales para los pacientes diagnosticados con esquizofrenia mucho
antes de la introducción del tratamiento farmacológico (Lazell, 1921).
Han surgido diferentes modelos de terapia grupal dirigidos a las perso-
nas con trastornos psicóticos. Entre ellos se pueden encontrar:
1. Los enfoques educativos, denominados con frecuencia “terapia de
grupo psicoeducativa”, enseñan a los pacientes la naturaleza de
sus síntomas y las formas de hacer frente a diferentes aspectos de
su enfermedad. Tienden a confiar en la capacidad del paciente
para adquirir conocimientos sobre su enfermedad y en la habili-
dad del terapeuta para transmitir la información de forma com-
prensible para el paciente. La mayoría de estos planteamientos
han utilizado procedimientos didácticos para transmitir la infor-
mación sobre la enfermedad. Aunque se suele proporcionar inter-
venciones psicoeducativas a las familias con unos resultados muy
222 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

positivos, muy pocos pacientes reciben este tipo de instrucción de


una forma que tenga en cuenta sus necesidades especiales y sus
posibles limitaciones en el procesamiento de la información den-
tro de un formato didáctico. Por tanto, los pacientes, con dema-
siada frecuencia, adquieren los conocimientos sobre su enferme-
dad a través de su terapeuta individual, de una forma poco siste-
mática, sin una estructura clara y con muy poca consistencia entre
los diferentes terapeutas.
2. Los enfoques psicodinámicos enfatizan los aspectos psicológicos
de la enfermedad, incluyendo la influencia de los conflictos intrap-
síquicos y de las conductas disfuncionales en sus vidas. En este
sentido, se puede incluir el descubrimiento de supuestos proble-
mas inconscientes y/o interpretaciones de la transferencia. En
general, la terapia de grupo psicodinámica se ha dirigido en su
mayor parte a pacientes hospitalizados de larga duración o en el
contexto de hospitales de día en los que los mismos pacientes par-
ticipaban en estos grupos durante períodos relativamente exten-
sos, a veces durante años. Aunque estos planteamientos pueden
resultar atractivos para algunos pacientes crónicos, suelen ser
improductivos, poco económicos y no conllevan necesariamente
al objetivo de una integración social temprana. Los enfoques
interpersonales tienden a dirigirse a las necesidades del paciente
para mejorar sus habilidades sociales y sus relaciones interperso-
nales. En estos enfoques, se hace menor hincapié en un modelo
causativo que relacione su conducta y la enfermedad. El objetivo
es mejorar las relaciones interpersonales, asumiendo que mejorar
las relaciones conducirá a un mejor ajuste ante la vida y a una
mejor capacidad de afrontamiento ante la enfermedad.
3. Un enfoque integrador incorpora elementos de todos los mode-
los mencionados (Kanas, 1999). Los objetivos son: mejorar en
conocimiento y las estrategias de afrontamiento ante la enferme-
dad del paciente, promover su capacidad para generar discusión
sobre diferentes temas dentro de un contexto de apoyo en el que
se reconocen sus limitaciones para tolerar el material cargado
emocionalmente, y mejorar el funcionamiento del ego, así como
sus relaciones sociales.
INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA GRUPAL 223

El planteamiento terapéutico que utiliza cada uno de los modelos arri-


ba mencionados depende de la respectiva interpretación teórica que
hacen de la naturaleza de la psicosis. Las evaluaciones de diferentes
modelos de terapia grupal para los trastornos psicóticos han demostrado
generalmente que los modelos más interpretativos y psicodinámicos tie-
nen peores resultados al compararlos con los modelos interpersonales,
educativos o integradores y que pueden, de hecho, empeorar la condición
de un paciente (Kapur, 1993). El enfoque integrador es el más atractivo,
ya que incorpora los objetivos específicos de mejorar la capacidad de
afrontamiento del paciente ante la enfermedad, así como mejorar las habi-
lidades interpersonales; cuenta con un marco de trabajo más específico
para conducir la terapia y se puede administrar en contextos hospitalarios
y no hospitalarios. Aunque existe alguna evidencia a favor de que los
pacientes responden al enfoque integrador con un alto grado de cohesión
grupal, con una satisfacción subjetiva y con una ansiedad menor, se han
realizado muy pocas evaluaciones controladas de la terapia integradora
en general o evaluaciones del impacto de la terapia de grupo en particu-
lar, sobre los resultados a corto y a largo plazo en el trastorno psicótico.
Es probable que los pacientes más jóvenes puedan aceptar y beneficiarse
en mayor medida de la terapia de grupo que los pacientes de mayor edad.

Consideraciones especiales para el primer episodio de psicosis (PEP)

Los pacientes que están recibiendo tratamiento para su primer episo-


dio de psicosis tendrán, probablemente, unas tasas de remisión muy ele-
vadas, si reciben el tratamiento de forma adecuada y exhaustiva (Loebel,
et al., 1992; Malla y Norman, 2002). A pesar de estas elevadas tasas de
recuperación, más del 33% de los pacientes es reingresado en el hospital
dentro de los 6 meses siguientes, el 55% dentro de los 2 años siguientes y
el 80% dentro de los 5 años siguientes después del tratamiento para su pri-
mer episodio de psicosis (Geddes, et al., 1994; Gitlin, et al., 2001; Robin-
son, et al., 1999; Wiersma, et al., 1998). Es importante elaborar fórmulas
de intervención para el período de recuperación inicial dirigidas a reducir
el riesgo de recaídas. No es posible conseguir este objetivo sin compren-
der las complejas cuestiones asociadas al incremento del riesgo de recaí-
224 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

das. Dentro de estas cuestiones se incluirían la adhesión pobre a la medi-


cación (Fenton, Blyer y Heinssen, 1997; Verdoux, et al., 2000), el incre-
mento del consumo de sustancias (Linszen, Dingemans y Lenior, 1994),
una percepción y comprensión reducidas de la enfermedad (McGorry
y McConville, 1999) y el estrés ambiental (Norman y Malla, 1993).
Existen algunas otras consideraciones que pueden tener importancia
para reducir el riesgo de recaídas y para aumentar las probabilidades de
recuperación en jóvenes que se están reponiendo de su primer episodio
de psicosis. La psicosis interferirá probablemente en muchas áreas del
desarrollo de una persona joven, incluyendo los logros académicos y
profesionales, la interacción social y las relaciones con los iguales, el
autoconcepto y la autoestima, aspectos de la identidad relacionados con
el desarrollo sexual, la intimidad y el incremento de la independencia
con respecto a los padres. Además, es muy probable que se preocupen
por aspectos relacionados con la estigmatización realizada por los igua-
les, por el sistema de tratamiento, por la sociedad como un todo e, inclu-
so, por ellos mismos. Es necesario equilibrar las preocupaciones sobre
estos temas, para intentar prevenir una recaída y mejorar el funciona-
miento social/ocupacional y la calidad de vida global del individuo.
Es necesario establecer unos objetivos claros en relación a los temas
arriba mencionados para las intervenciones grupales con personas que se
están recuperando de su primer episodio de psicosis. En el diseño de
estas intervenciones, también es necesario atender a las diferencias de los
pacientes más jóvenes con un inicio reciente de la enfermedad con res-
pecto a los pacientes cuyas intervenciones psicosociales han sido diseña-
das en el pasado. Los pacientes que se están recuperando del primer epi-
sodio suelen ser más jóvenes; son relativamente ingenuos en relación al
sistema asistencial de salud mental; tienen un deseo mayor de controlar
su tratamiento y su futuro; son más capaces de expresar sus preocupa-
ciones y sus problemas en un formato de grupo; tienen una probabilidad
mayor de abuso de sustancias; y son más impulsivos e impacientes.
Aunque es necesario incorporar todos los elementos que hemos dis-
cutido, es importante que el curso de la terapia sea relativamente corto
para mantener el interés y el compromiso del paciente. Las necesidades
y objetivos del paciente, que suelen diferir de los del clínico, deben reci-
bir una atención principal. Los objetivos de los pacientes y los de los clí-
INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA GRUPAL 225

nicos se pueden unir de forma creativa para facilitar la creación de un


conjunto de objetivos compartidos que sea positivo. La forma de admi-
nistración también debe ser planificada para que resulte aceptable para
los más jóvenes y para ganarse su atención. Esta planificación suele
requerir flexibilidad por parte de los terapeutas, la participación activa
de los miembros del grupo, la utilización de múltiples medios, juegos,
humor, etc. A continuación, describimos una intervención terapéutica
grupal de ocho semanas de duración para los pacientes que se están
recuperando de su primer episodio de psicosis.

Grupo de educación y apoyo para jóvenes (YES 1)

Esta terapia de grupo está diseñada para personas entre los 16 y los
25 años, pero puede ser modificada para ajustarse a las necesidades de
personas mayores. Los pacientes más jóvenes encuentran muy atracti-
vo el nombre no estigmatizante que tiene el grupo, especialmente cuan-
do hablan con sus compañeros de su implicación en el tratamiento.

Objetivos
El objetivo principal del grupo es ayudar a los pacientes jóvenes en
el proceso de recuperación a través de la prevención de recaídas y la
reanudación de las tareas relevantes para el nivel de desarrollo psicoso-
cial de la persona. Algunos objetivos específicos del grupo son:

• reducir el riesgo de recaídas después de la remisión total o parcial


de un PEP;
• aumentar el conocimiento de los pacientes sobre su enfermedad
sin sobrepasar su sentido de identidad personal;
• ayudar a los pacientes a desarrollar y/o mantener un sentido de la
identidad adecuado a su nivel de desarrollo;
• mejorar las habilidades sociales e interpersonales para facilitar la
reintegración con su grupo de iguales;

1. N. de la T. YES: Youth Education and Support Group.


226 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

• reanudar las relaciones interpersonales;


• informar a los pacientes sobre los efectos del consumo y abuso del
alcohol y de otras sustancias;
• facilitar a los pacientes las habilidades para hacer frente a la estig-
matización por parte de otros y para evitar la auto-estigmatización;
• mejorar las relaciones familiares y reducir el estrés y el nivel de
conflicto en la familia (como los asociados al consumo de sustan-
cias o a la medicación);
• comprender la naturaleza de las señales prodrómicas y de alerta y
promover la detección e intervención tempranas de cualquier
recaída inminente.

Cuestiones relativas al procedimiento de grupo


Como la mayoría de los pacientes no conoce el sistema de salud men-
tal y, en el mejor de los casos, son ambivalentes en relación al tratamien-
to que reciben, es importante informarles sobre el procedimiento del gru-
po en general y describir el objetivo específico y el contenido de esta
intervención. El conocimiento que tienen los jóvenes sobre la “terapia” lo
han adquirido probablemente a través de la televisión o de la informa-
ción popular de “Hollywood” y pueden tener una concepción errónea de
la naturaleza y del proceso de la terapia. Algunos pueden tener una acti-
tud muy negativa sobre el tratamiento en general, y sobre la terapia de
grupo en particular, basada en películas clásicas como Alguien voló sobre el
nido del cuco o en las experiencias de otras personas con una terapia de
grupo agresiva y exploratoria. También es fundamental que los partici-
pantes comprendan la limitación en el tiempo de esta intervención, la
importancia de proteger su intimidad y la de los otros miembros y de
mantener la confidencialidad del material que se discute dentro del gru-
po, las reglas sobre el consumo de alcohol y drogas antes de cada sesión
y, por último, pero no menos importante, los objetivos de la intervención
que se han explicado en la primera sesión.
Aunque la intervención grupal está estructurada y se administra de
acuerdo a un manual, la presentación del material en cada sesión se
adapta al nivel de funcionamiento intelectual y social de los participan-
tes. Por ejemplo, en la sesión dedicada a los conocimientos sobre medi-
INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA GRUPAL 227

cación, se les pide a las personas con un nivel de funcionamiento más


bajo que aprendan el nombre genérico (es decir, antipsicóticos) y la
dosis de su tratamiento, que aprendan cómo se escribe, que discutan a
quién contárselo y a quién no, y que conozcan las razones concretas
para hablar de la medicación. A las personas con un nivel de funciona-
miento mayor se les muestra un vídeo sobre el sistema neurotransmisor
y se les anima a que conozcan más detalles sobre el mecanismo de
acción de los medicamentos. La intervención se presenta de una forma
optimista y relajada, utilizando técnicas pedagógicas; películas, juegos y
otros medios; humor y ejercicios de relajación. En cada sesión hay un
descanso de diez minutos después de la primera hora.
El grupo YES tiene un formato semanal, con sesiones de dos horas
de duración, durante ocho semanas. Normalmente, hay seis u ocho par-
ticipantes y dos terapeutas. Los terapeutas deben estar formados en psi-
coterapia individual y grupal y deben tener un buen conocimiento
sobre la psicopatología y el tratamiento de la psicosis. Uno de los tera-
peutas tiene la responsabilidad principal a la hora de dirigir las ocho
sesiones. Si uno de los terapeutas no puede asistir, el otro puede conti-
nuar trabajando con el grupo. Cada grupo mantiene la misma ubica-
ción cada semana. La habitación debe tener un tamaño adecuado y
tranquilidad, así como unos asientos cómodos dispuestos en círculo
para crear un contexto que facilite el proceso del grupo. El momento en
el que se realiza el grupo es flexible y se decide conjuntamente en la
primera sesión de forma que se adecue a las otras obligaciones de los
participantes, como la escuela y el trabajo. Se puede aumentar el núme-
ro total de sesiones si los participantes y los terapeutas consideran que,
de no ser así, algún tema concreto podría no recibir la atención necesa-
ria. No obstante, en general, no sería conveniente extender este grupo
durante más de 10 ó 12 sesiones. Los temas que se abordan dentro de
cada sesión están agrupados para relacionar las necesidades de los
pacientes con los objetivos de las sesiones.
Los miembros del grupo son pacientes que se están recuperando de
su primer episodio de psicosis y que han logrado una estabilidad sinto-
mática suficiente como para tolerar dos horas de trabajo grupal. Es muy
importante que los pacientes estén comprometidos con un terapeuta
principal que, a su vez, esté interesado en facilitar su asistencia. Es nece-
228 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

sario describir esta intervención a los posibles miembros del grupo


como algo que está relacionado con sus vidas más que con la psicosis.
Para la mayoría de los pacientes esto tiene lugar tres meses después de
iniciar el tratamiento. Se les informa sobre los objetivos del grupo, sobre
la importancia de las cuestiones tratadas, sobre el papel de las interven-
ciones psicosociales en el tratamiento de los trastornos psicóticos y se
les pide que se comprometan durante ocho semanas. Normalmente,
uno de los terapeutas tiene un encuentro con los posibles miembros
para darles información sobre el grupo YES y para ayudarles a reducir
cualquier tipo de ansiedad relacionada con la participación en el grupo.
Se invierten muchos esfuerzos para hacer que los participantes se sien-
tan tranquilos y se presta una atención especial a cualquier miembro
que el terapeuta considere que puede necesitar un apoyo mayor. Se
tranquiliza a los pacientes explicándoles que no se espera que hagan
revelaciones personales, aunque pueden sentirse cómodos para discutir
preocupaciones personales en sesiones posteriores.
Se estimula la asistencia llamando a los pacientes el día antes y la
misma mañana, si es necesario, para recordarles la sesión. Para aumen-
tar la asistencia se pueden utilizar recompensas, como una invitación
para café después de cada sesión o unos billetes de lotería después de
cuatro sesiones. Utilizando estas técnicas en un estudio controlado de
un programa de manejo del estrés de doce semanas de duración
(Norman, et al., 2002), conseguimos unas tasas de abandono del 6% y
del 8% para el grupo experimental y el grupo control respectivamente.

Fundamentos y contenido de cada sesión


Sesión 1
Presentación de la terapia de grupo en general y del grupo YES en particular
No es necesario disponer de una historia detallada, pero al menos
uno de los terapeutas debe haber realizado una valoración de la ido-
neidad de la intervención para cada paciente y haber recogido algo de
información personal. Aunque es preferible que el terapeuta no sea el
terapeuta individual de ninguno de los miembros del grupo, no siem-
INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA GRUPAL 229

pre es posible en los programas más reducidos y, en esos casos, puede


ser necesario que el terapeuta tenga más precaución en torno a la rela-
ción individual. Aunque es probable que los participantes obtuvieran
beneficios de los grupos en los que están presentes ambos sexos, es difí-
cil de lograr debido a la distribución en función del sexo de todos los
programas dirigidos al primer episodio. Tener terapeutas mujeres tien-
de a equilibrar esta situación, realizando, por ejemplo, rol-play con los
pacientes hombres.

– Procedimiento
Cada uno de los miembros del grupo se presenta utilizando una
estrategia para “romper el hielo”. Los participantes se ponen por pare-
jas y se les pide que expliquen tres datos a su compañero, que los expli-
cará al resto del grupo. Los miembros se distribuyen en diferentes luga-
res de una habitación amplia, de forma que puedan hablar en privado
y planificar la presentación que realizarán al grupo. Los terapeutas par-
ticipan en este proceso cuando es necesario, a menudo uniéndose ellos
mismos a algún participante que pueda tener más dificultades con esta
tarea. Después de 10 minutos, se invita al grupo a reunirse de nuevo y
uno de los terapeutas comienza a presentarse al grupo, después pide un
voluntario para continuar presentándose. De esta forma, el terapeuta
puede actuar como modelo de habilidades sociales, ofreciendo un feed-
back positivo a la información que se va ofreciendo y reconociendo la
competencia de los miembros para realizar estas presentaciones. Esta
parte de la sesión, en la que los miembros se van conociendo mutua-
mente, es fundamental ya que los miembros están decidiendo si se sen-
tirán cómodos en el grupo. Por ejemplo, un grupo que cuente con unos
participantes con unos logros académicos significativos puede ser muy
atractivo para un cliente con un nivel educativo elevado que se ha sen-
tido muy estigmatizado debido a su enfermedad y que se ha mostrado
reacio a implicarse en un formato grupal.
Después, los terapeutas hablan brevemente sobre las preocupaciones
asociadas al hecho de unirse a un grupo y sobre los beneficios de per-
tenecer a un grupo. Algunos pacientes pueden sentirse tranquilizados
con los comentarios de los terapeutas sobre cómo los participantes pue-
230 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

den haber asistido a la primera sesión sin estar seguros de por qué están
ahí. Por tanto, es importante explorar las posibles razones por las que
han acudido y qué esperan conseguir al asistir a estas ocho sesiones. La
expresión de los objetivos puede resultar algo intimidante para algunas
personas, por lo que se proporciona a los miembros del grupo una car-
ta esquemática que les ayuda a estructurar el proceso de expresar sus
objetivos. Por ejemplo, algunas personas escriben que quieren compa-
rar sus experiencias con las de otras personas que tengan experiencias
similares, que quieren aprender a prevenir que vuelvan a suceder o que
quieren conocer más sobre la medicación. Los miembros del grupo
dedican 10 minutos a escribir una carta a su “querido Yo”. Los tera-
peutas han preparado un sobre con el nombre de cada uno de los par-
ticipantes. Antes de cerrar el sobre, se les pide a otros miembros que
digan algo de lo que han escrito. Ésta puede ser una de las primeras
señales que tiene el terapeuta sobre los intereses de cada miembro del
grupo. Con el permiso de los participantes, los terapeutas conservan las
cartas cerradas y se reservan para utilizarlas en la sesión 8.
A continuación, se hace un descanso de 10 minutos para comer algo
y para una charla más informal. Al principio de la segunda hora, los
terapeutas hacen un resumen de las siguientes siete sesiones para que
los participantes conozcan los temas que se abordarán. Se espera que
esta discusión aumente el interés de los miembros, ya que el material
ha sido diseñado para que resulte relevante para los adolescentes y los
adultos jóvenes, así como para proporcionar información sobre la psi-
cosis. Por ejemplo, los miembros del grupo saben que dedicarán una
hora para hablar del consumo de drogas y alcohol en los jóvenes y de
su impacto en la psicosis. El tema del estigma de la enfermedad médi-
ca también se incluye, poniendo una especial atención en la salud men-
tal y en las estrategias que se utilizan para hacerle frente. Según nues-
tra experiencia clínica y la discusión grupal con los pacientes, estas
cuestiones tienen un interés considerable y preocupan a los pacientes
con un primer episodio.
Uno de los terapeutas explica las reglas básicas para el grupo YES.
Estas reglas son muy frecuentes en la mayoría de los grupos de trabajo
y hacen referencia a la asistencia, la puntualidad, las ausencias, la con-
fidencialidad, las relaciones íntimas, el consumo de sustancias y las
INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA GRUPAL 231

expectativas de participación en el nivel que resulte cómodo. Se distri-


buye una lista con las reglas. Se informa al grupo sobre los conceptos
de “prueba inicial” y “prueba final”. Esta última se utiliza al comienzo
de la siguiente sesión y se decide una nueva prueba final al final de cada
sesión. La prueba final de la Sesión 1 consiste en que cada miembro del
grupo termine la sesión con alguna preocupación importante sobre la
psicosis que pueda ser explorada en el grupo.

Sesión 2
Identidad/¿Qué es la psicosis?
– Fundamento
La falta de insight se ha relacionado con resultados pobres en esquizo-
frenia y en otros trastornos psicóticos (Amador y Kronengold, 1998;
McGorry y McConville, 1999). El insight no es un concepto unitario y es
mejor considerarlo como un compuesto de diferentes facetas, que varían
en función de los pacientes y del tiempo. Las diferentes facetas del insight
incluirían la capacidad para reconocer la presencia de una enfermedad
mental, la adhesión al tratamiento y la atribución de las experiencias
mentales extrañas a un fenómeno patológico o anormal. Aunque las esti-
maciones del insight se ven influidas por los métodos de evaluación, por
el trasfondo cultural del paciente y por otros factores, la mayoría de los
pacientes tiene, de hecho, algún grado de conciencia de su enfermedad.
El reconocimiento de los aspectos pasados de la enfermedad puede ser
mayor que el reconocimiento de la enfermedad presente, quizá como
resultado de un cambio disposicional en la atribución de las experiencias
pasadas (Moore, et al., 1979). No se ha investigado directamente si se
produce un aumento del insight después del primer episodio ni en qué
medida este insight se produce inmediatamente.
McGorry y McConville (1999) sostienen que puede haber un insight
mejor si la evaluación y la intervención se realizan en las fases iniciales
de la psicosis. Los pocos estudios que han examinado esta cuestión con
pacientes en un primer episodio sugieren que la mayoría de los pacien-
tes se encuentran en algún punto entre los extremos de la identificación
y la negación. También se ha sugerido que los pacientes con un primer
232 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

episodio pueden estar dispuestos a hablar de sus experiencias, pero no


están dispuestos aceptar una etiqueta de enfermedad mental para evitar
la estigmatización interior (Moore, et al., 1979). Los pacientes jóvenes
que están siguiendo un tratamiento para el primer episodio de la enfer-
medad pueden sentirse abrumados, especialmente cuando su identidad
personal se reorganiza en torno al papel devaluado de paciente psicóti-
co (Rally, 1989). El nivel de funcionamiento cognitivo también influye
probablemente en el nivel de insight, pero no lo hace necesariamente de
forma lineal. Nuestra experiencia y los relatos de nuestros pacientes
apoyan esta afirmación.
La relación entre la falta de insight y los resultados pobres está pro-
bablemente mediada en gran medida por el rechazo al tratamiento y/o
la falta de adhesión a la medicación (Marder, et al., 1984) y, en algunas
ocasiones, por la actuación de las creencias delirantes. El insight puede
ser importante, pero no es una condición esencial para lograr una bue-
na adhesión al tratamiento (David, et al., 1995), especialmente en los
pacientes más jóvenes que han sido diagnosticados recientemente. Se ha
sugerido que la adhesión a la medicación, la conciencia de enfermedad
y la atribución de los síntomas deben tratarse como conceptos separa-
dos, para evitar el problema de la circularidad. Es muy importante pres-
tar una atención especial a los procesos dinámicos implicados en la inte-
gración de la experiencia psicótica por parte de los jóvenes, su efecto
sobre la autoestima y el posible trauma ocasionado por, incluso, un úni-
co episodio. Cierto grado de negación y rechazo a la etiqueta de enfer-
medad mental puede ser un mecanismo adaptativo para los jóvenes que
han sufrido su primer episodio de psicosis (McGorry, 1995).
Por tanto, la segunda sesión está diseñada para ayudar a los pacien-
tes a reconocer y reintegrar la identidad a parte de la psicosis, que es
tratada como una experiencia potencialmente traumática. Se anima a
los pacientes a hablar de diferentes aspectos de su identidad (sexual,
social, académica, familiar, etc.) y de las tareas evolutivas relacionadas
con su consecución y/o restablecimiento. El objetivo de esta sesión es
mejorar el conocimiento de los jóvenes sobre la psicosis, hablando
sobre sus experiencias y reconociendo la posible necesidad de negar o
subestimar el impacto de la enfermedad, y explorar otros aspectos de
su identidad que no estén relacionados con la psicosis.
INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA GRUPAL 233

– Procedimiento
La sesión 2 comienza de nuevo con una presentación, ya que los
miembros del grupo pueden haber olvidado los nombres de los otros
participantes. El conductor del grupo puede añadir información, expli-
cando intereses y características positivas de cada miembro del grupo
cuando se presente. Esto aumenta el establecimiento de un proceso gru-
pal y aumenta la autoestima de los participantes. Es muy importante
que los conductores del grupo conozcan el proceso grupal en cada
sesión y que utilicen la información que surge en una sesión para los
siguientes encuentros. El terapeuta también agradece la asistencia y la
puntualidad de los miembros del grupo y espera durante al menos 5
minutos a cualquier miembro que llegue tarde, para reforzar la idea de
que un participante debe llamar si no puede acudir a la sesión.
Como ya se ha comentado anteriormente, cada sesión comienza con
una prueba inicial. La prueba inicial de esta sesión consiste en que cada
miembro del grupo identifique un punto fuerte de su carácter que le
haya servido de sostén durante la experiencia de la psicosis. Los tera-
peutas también participan identificando algún punto fuerte de su carác-
ter que les haya servido de apoyo durante algún acontecimiento trau-
mático en sus propias vidas. En función de la comodidad y de la con-
fianza de cada uno de los participantes, el terapeuta puede pedir alguna
explicación adicional de este rasgo. Si uno de los miembros es especial-
mente tímido, puede que sea demasiado pronto como para preguntarle
este tipo de detalles. Sin embargo, si un participante es más hablador y
más seguro, puede ser una oportunidad perfecta para ofrecer una expli-
cación detallada de esta característica positiva. Esta expresión puede ser
una primera demostración de una autorrevelación a los otros miembros.
Después de este ejercicio, el terapeuta hace alguna reflexión sobre
cómo las personas se van definiendo a sí mismas y van desarrollando una
identidad en el mundo adulto. En función de los miembros, el terapeuta
describe brevemente las fases evolutivas de la adolescencia y la adultez o
realiza una descripción más genérica de cómo los adolescentes y los jóve-
nes adultos se separan de sus padres tomando decisiones de forma inde-
pendiente. Se discute cómo algunas de estas actividades de “hacerse
mayor” pueden verse en algunas ocasiones como representaciones.
234 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

A continuación, el terapeuta explica cómo un acontecimiento trau-


mático como la psicosis puede interrumpir este proceso y dificultar el
desarrollo de una identidad adulta. El primer ejemplo que se suele uti-
lizar es el de un joven que desarrolla una diabetes. Se discute cómo la
enfermedad puede imponer una serie de constricciones en la conducta
de una persona (ponerse las inyecciones diarias, restricciones en la die-
ta y en el consumo de alcohol) mientras se mantiene la identidad como
parte de su grupo de edad. El terapeuta debe hacer que surjan algunas
de estas preocupaciones por parte de los miembros del grupo. Se utili-
zan algunos ejemplos, como el de un joven con psicosis de 16 ó 17 años
que se esfuerza por ir a la escuela, por mantener un grupo de amigos,
una pareja, etc., para hablar de hasta qué punto estos acontecimientos
pueden llegar a complicarse a consecuencia de la enfermedad.
El terapeuta enfatiza que, sea cual sea el obstáculo fundamental, es
muy importante recordar quiénes son, dejando a parte la enfermedad: un
hijo, una hija, un jugador de baloncesto, un guitarrista, un torpe con los
ordenadores, etc., para mantener una identidad saludable. También se
habla de cómo es más probable que los otros identifiquen como enferma
a una persona que se queda atrapada en la enfermedad. El terapeuta
intenta enfatizar que la psicosis es sólo una parte de lo que es la persona
y que debe ser integrada sólo como un aspecto de su personalidad.
Se les pide a los participantes que realicen de forma independiente
una descripción de quiénes son, dejando a un lado la enfermedad, para
animar a los miembros del grupo a implicarse en la discusión. Se les da
un esquema para ayudarles a pensar sobre esta tarea: nombre, grupo
étnico, rol en la familia, formación/profesión, aficiones, intereses, pasio-
nes y aversiones. El terapeuta también realiza el inventario con los
miembros del grupo y, a continuación, comienza el ejercicio explicando
a los otros “quién soy yo”. Estos perfiles se comparten ya sea siguiendo
el círculo o con los miembros que salgan de voluntarios.
Si el tiempo lo permite y en función de la edad o del nivel de fun-
cionamiento de los miembros, se puede utilizar una película sobre la
autoestima dirigida especialmente a los adolescentes. En algunos gru-
pos se habla tanto que no hay ni tiempo ni la necesidad de cambiar de
medios. Como sucede con todos los aspectos relativos al grupo, hay fle-
xibilidad para adaptar el contenido al nivel de funcionamiento, a los
INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA GRUPAL 235

intereses, a la edad, etc., de los miembros del grupo. Las películas diri-
gidas a los estudiantes de enseñanza secundaria son un buen recurso
para explorar este aspecto.
Durante los diez minutos de descanso, es probable que algunos par-
ticipantes comiencen a hablar con otros, que salgan juntos a fumar o
que comiencen a relacionarse de una forma más informal. Otras perso-
nas prefieren sentarse con los conductores del grupo durante el des-
canso. Es importante que los terapeutas permanezcan en la habitación
y se relacionen, ya que eso facilita la cohesión del grupo.
El componente educativo de la sesión está dirigido a “¿Qué es la psi-
cosis?”. Esta parte de la sesión está diseñada para ayudar a los partici-
pantes a comprender su experiencia a partir del modelo de vulnerabili-
dad-estrés. Es muy importante que todos los miembros lleguen a enten-
der la psicosis como una pérdida de contacto con la realidad y que se
discutan los principales síntomas que indican esta pérdida. La presen-
tación incluye información relativa a las fases de la psicosis y los miem-
bros del grupo identifican la fase en la que se encuentran. También se
les anima a que realicen una lista de los síntomas de la psicosis en tér-
minos de cambios en la forma de pensar, sentir, percibir y actuar. La fle-
xibilidad es fundamental para atender a las necesidades de los clientes,
a la fase y la agudeza de la presentación inicial de la enfermedad y al
nivel de conocimiento. Por ejemplo, algunos clientes pueden no estar
familiarizados con las diferentes formas de las alucinaciones, por lo que
será necesario dedicar más tiempo en este tema y ofrecer algunos ejem-
plos. Se explican las tres fases de la enfermedad (pródromo, psicosis
aguda, recuperación) y si alguno de los miembros muestra una nega-
ción de la enfermedad muy evidente, será fundamental no insistir
demasiado en la idea de enfermedad.
En este momento, se puede mostrar una película para incrementar la
información proporcionada y hacerla más comprensible para los miem-
bros del grupo. Las películas o partes de película que se podrían seleccio-
nar para promover la discusión pueden ser: First Break, una producción
del national film board of Canada; y Reaching Out: the importante of early treat-
ment, de la Sociedad para la Esquizofrenia de British Columbia (Canadá).
La prueba final de esta sesión consiste en que cada miembro descri-
ba su síntoma más significativo.
236 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Sesión 3
Presión de los iguales y consumo de sustancias
– Fundamento
El trastorno por consumo de sustancias suele ser una condición pato-
lógica asociada a los pacientes diagnosticados con esquizofrenia y con
otros trastornos mentales graves, con una prevalencia a lo largo del cur-
so vital que oscila entre el 48% y el 56% (Mueser, Bennett y Kushner,
1995). La prevalencia es especialmente alta en los hombres jóvenes sol-
teros (Lehman, et al., 1996). El alcohol y el cannabis son las drogas más
frecuentes, seguidas de la cocaína. Las consecuencias que tiene el abuso
de sustancias en los pacientes con trastornos psicóticos pueden ser pro-
blemas económicos, no adhesión a la medicación, tasas elevadas de reca-
ída y reingresos, violencia, problemas legales, depresión y suicidio.
Se considera que incluso un consumo moderado de cannabis, la
droga cuyo abuso es más frecuente entre los jóvenes, precipita o incre-
menta los síntomas psicóticos en personas vulnerables a la psicosis
(Weil, 1970). Linszen, Dingemans y Lenior (1994) informaron, en un
estudio prospectivo con pacientes con esquizofrenia de inicio reciente y
otros trastornos relacionados, de una fuerte asociación entre el grado de
abuso de sustancias y el riesgo de recaídas o incremento de los síntomas
psicóticos. Estos resultados fueron independientes del efecto del consu-
mo de alcohol u otras drogas y de la no adhesión a la medicación. Es
bien conocido que el consumo de drogas estimulantes como la cocaína,
la anfetamina y sus derivados, el LSD y la ketamina está fuertemente
relacionado con la recurrencia de los síntomas psicóticos, así como con
el deterioro social, la violencia, el suicidio y las conductas delictivas.
El papel del abuso de sustancias como disparador de una recaída es
complejo. Las drogas que suponen un abuso más frecuente, como la
cocaína, la anfetamina y sus derivados, así como otros estimulantes,
incrementan probablemente de una forma directa el riesgo de alucina-
ciones y de delirios, debido a su efecto agonístico sobre la dopamina en
el sistema límbico. Asimismo, la relación entre consumo/abuso de sus-
tancias y la recaída en la psicosis está, probablemente, mediada parcial-
mente por una alteración social que produce estrés y provoca la no
INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA GRUPAL 237

adhesión a la medicación. Los clínicos están convencidos del efecto per-


judicial del cannabis y del consumo intenso de alcohol en el curso de la
psicosis en pacientes que han recibido un diagnóstico reciente de psico-
sis. Nuestros grupos focales han confirmado que los pacientes y sus
familias ven una relación fuerte pero compleja entre el consumo de sus-
tancias (en su mayor parte, cannabis) y la recaída.
La hipótesis de que el consumo de alcohol y drogas por parte de los
pacientes con trastornos psicóticos supone un intento de automedica-
ción para aliviar los síntomas negativos o los efectos secundarios de la
medicación (Khantzian, 1997) ha recibido un apoyo empírico limitado,
especialmente en relación al consumo intenso. Los motivos que dan los
pacientes para su consumo son similares a los ofrecidos por el resto de
la población, es decir, soledad, aburrimiento, ansiedad social e insom-
nio y, en los pacientes más jóvenes, la presión del grupo de iguales. Esta
última idea hace que reducir el consumo de sustancias de un joven sea
especialmente problemático, ya que suelen considerar este comporta-
miento como algo normal dentro de su grupo de amigos.

– Procedimiento
La prueba inicial consiste en realizar un ejercicio de completar la
frase: “Mi amigos me presionan la mayoría de las veces para…”. Con
mucha frecuencia, este ejercicio ofrece una introducción espontánea
para tratar el tema del consumo de sustancias. El terapeuta inicia una
discusión sobre el significado del consumo de drogas en los adolescen-
tes y en los jóvenes adultos. Posteriormente, se anima a los miembros
del grupo a hablar sobre la primera vez que se saltaron las reglas de sus
padres: fumar (tabaco o cannabis), mentir sobre dónde estaba, no llegar
a la hora, etc. Esta discusión suele evocar los recuerdos de la primera
vez que probaron el alcohol y se emborracharon o la primera vez que
probaron otras drogas, como el cannabis. En esta discusión, como en
las otras, es fundamental utilizar palabras propias del léxico del pacien-
te, como chocolate.
Se les muestra a los miembros del grupo una parte de la película
Secret Life of the Brain: Episode 3, The Teenage Brain: A World of Their Own
(PSB Home Video, 2001, Thirteen, WNET Nueva York) y, a conti-
238 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

nuación, se habla del vídeo utilizando una pizarra para hacer una lista
de los efectos de la marihuana (o de otras drogas) y las fases de la into-
xicación. Además de esta lista, se escribe otra con los síntomas de la psi-
cosis para poner de relieve la dificultad de eliminar los síntomas psicó-
ticos mientras se está consumiendo una sustancia que los dispara. La
discusión gira en torno a cómo la marihuana es uno de los factores prin-
cipales de recaída y cómo los jóvenes pueden desarrollar enfermedad
mental crónica por no poder mantenerse libres de drogas. Es impor-
tante que este tipo de información se dé en el contexto de una discusión
y que no se presente de una forma que pueda ser percibida como un
sermón o como la imposición de los valores del terapeuta.
Después del descanso, el componente educativo de la segunda par-
te de la sesión consiste en un juego de dificultad, en el que se ofrecen
unas respuestas a las que los miembros del grupo tiene que hacer las
preguntas. Por ejemplo, a la frase: “Algo que los estimulantes, como el
chocolate, las anfetaminas, los hongos, el LSD, el éxtasis y la cocaína,
pueden precipitar”, los miembros del grupo responderían: “¿Qué es la
psicosis?”. Este ejercicio valora su nivel de conocimiento en relación a
las drogas y puede suscitar nuevas discusiones. Este ejercicio les gusta
a la mayoría de los jóvenes porque genera una atmósfera algo competi-
tiva sin generar demasiado estrés. En la compañía de su grupo de igua-
les, los miembros del grupo suelen revelar más cosas de su consumo de
drogas que lo que ya han explicado a los médicos. Se lleva a cabo una
encuesta informal del consumo de drogas y alcohol. A continuación, se
les pregunta cuáles creen que son los límites de consumo seguros.
Si un grupo en particular tiene miembros que no consumen drogas,
entonces es necesario cambiar la atención hacia el consumo de alcohol.
Es conveniente la utilización de alguna película que informe de los efec-
tos del alcohol sobre todo el sistema. Si ningún miembro consume dro-
gas o alcohol, se puede utilizar una película sobre el tabaco o sobre las
enfermedades de transmisión sexual, para general discusión en torno al
autocontrol sobre las conductas perjudiciales para uno mismo. Si todas
las formas de consumo de sustancias son relevantes en los miembros del
grupo, puede ser necesario ampliar este tema en una sesión adicional.
La prueba final consiste en que los participantes señalen un dato
sobre las drogas o el alcohol que hayan aprendido durante la sesión.
INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA GRUPAL 239

Sesión 4
Relaciones/medicación
– Fundamento
Aunque la eficacia de la medicación antipsicótica para el tratamiento
de la psicosis y para la reducción de la vulnerabilidad a futuras recaídas
esté bien determinada, las elevadas tasas de no adhesión al tratamiento
siguen siendo el principal problema con respecto a la efectividad de la
medicación antipsicótica en la prevención de recaídas (Fenton, Blyer y
Heinssen, 1997). Después del tratamiento del primer episodio de psico-
sis, el riesgo de recaída en los siguientes cinco años es cinco veces mayor
si el paciente interrumpe la medicación antipsicótica (Robinson, et al.,
1999). En una muestra representativa de pacientes con un primer episo-
dio, Verdoux et al. (2000) encontraron que la mala adhesión a la medi-
cación oscilaba entre el 33% y el 44% en cada una de las evaluaciones de
seguimiento realizadas cada 6 meses en los dos años posteriores al trata-
miento para el primer episodio. Asimismo, informaron que más de la
mitad (53%) interrumpió el tratamiento en contra del asesoramiento
médico al menos una vez durante los dos años que duró el seguimiento.
Aunque, en ocasiones, la no adhesión a la medicación es el resulta-
do de factores como los efectos secundarios, una porción considerable
de pacientes interrumpe la medicación por razones más deliberadas
relacionadas con la falta de insight sobre la naturaleza de su enfermedad,
la negativa a reconocer la posibilidad de recaída y/o otros sistemas de
creencias relacionados con la salud. Los grupos focales con personal
médico, pacientes y familias parecen señalar la importancia de otros fac-
tores adicionales relacionados con la no adhesión a la medicación. Entre
estos factores se podría incluir la presión del grupo de iguales, el “sen-
tirse diferente”, atribuciones erróneas de los síntomas a los efectos
secundarios de la medicación y las actitudes culturales hacia la medica-
ción, especialmente entre los pacientes jóvenes con un diagnóstico
reciente y que se están recuperando del primer episodio. Las cuestiones
relativas a la medicación suelen ser uno de los temas principales en los
que la familia y el paciente están en desacuerdo y los conflictos suelen
surgir en torno a la cuestión de la adhesión a la medicación. Por tanto,
en la sesión cuatro, se han combinado los temas de las relaciones fami-
240 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

liares y de la adhesión a la medicación, para generar un contexto apro-


piado en el que poder discutir sobre la adhesión y sobre la educación
básica en relación a la medicación.

– Procedimiento
En la prueba inicial se les pide a los pacientes que identifiquen un
cambio positivo y otro negativo que haya sucedido en la relación con
sus padres/cónyuge desde que se inició la enfermedad. Este registro está
dirigido a facilitar que el grupo se centre en las cuestiones relativas a los
conflictos familiares. Es habitual escuchar por parte de un hombre
joven que la relación con sus padres se ha hecho más estrecha. El tera-
peuta puede pedirle que explique más detalles sobre los conflictos y las
relaciones cuando sea adecuado hacerlo.
Los temas más frecuentes que suelen aparecer en esta prueba inicial
hacen referencia a las reglas, a las horas de llegada, a las creencias sobre
el consumo de drogas y alcohol, a la vuelta a los estudios, a la toma del
tratamiento, etc. En función de la edad del grupo, se puede utilizar un
vídeo que muestra a jóvenes hablando sobre la dificultad que supone el
generar o expresar ideas sobre la relación con sus padres. Si los miem-
bros del grupo son de más edad, la discusión puede incluir también la
frecuencia de las visitas a los padres y el tipo de relación que esperan
conseguir. Uno de los miembros del grupo toma notas mientras otro
habla para el resto del grupo.
Después del descanso, el foco de la sesión gira en torno a la ins-
trucción sobre la medicación. En primer lugar, es necesario determinar
el nivel de conocimiento de los participantes sobre su medicación de
una forma que no resulte amenazadora. Los participantes explican el
nombre, la dosis y las veces que toman la medicación y el tipo de medi-
cación. Además, se hacen preguntas para determinar si los participan-
tes reconocen que la medicación no es adictiva, si conocen la razón por
la que se prescribe y si aprecian la necesidad de tomarla de forma sis-
temática. También es importante para los participantes explorar a quién
deben contar que toman medicación y cómo dar información a los
otros sobre la medicación (médicos/familiares cercanos versus conoci-
dos/superiores de trabajo). A través de una exploración minuciosa de
su experiencia con los síntomas y el alivio consiguiente tras la toma de
INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA GRUPAL 241

la medicación, se les ayuda a establecer la relación entre la medicación


y las alucinaciones, los delirios y la desorganización del pensamiento.
Una explicación sobre los sistemas neurotransmisores relevantes puede
ser muy útil en este sentido.
Si hay el número suficiente de participantes, se puede dividir el gru-
po en dos: uno para hacer la lista de los efectos secundarios físicos y el
otro para hacer la lista de los efectos secundarios psicológicos de su
medicación. También se les anima a informar de cualquier efecto secun-
dario a su gestor de caso o al médico y se les enseñan habilidades espe-
cíficas para hacerlo de forma asertiva. Esto es especialmente adecuado
para los efectos secundarios relativos a la sexualidad, que los pacientes
suelen ser reacios a explicar espontáneamente.
En función del tiempo disponible y del interés de los participantes,
se muestra una película que dé una imagen gráfica del cerebro y de las
áreas afectadas relacionadas con la hipótesis de la dopamina (por ejem-
plo, Secret Life of the Brain, como en la sesión anterior). Si es necesario, se
puede utilizar una sesión adicional para este objetivo.
La prueba final consiste en explicar un efecto positivo de la medica-
ción. Las respuestas suelen relacionar la medicación con la reducción de
las alucinaciones, con un pensamiento mejor organizado, etc. Por últi-
mo, se les entrega a los miembros del grupo unos folletos con informa-
ción sobre los medicamentos que toman.

Sesión 5
Estigma y estrategias
– Fundamento
Sabemos que una persona con un trastorno mental tiene que hacer
frente no sólo a las consecuencias directas de la enfermedad, como son
el deterioro del funcionamiento mental y social, también tiene que
enfrentarse al estigma asociado al hecho de tener una enfermedad men-
tal. Existen muchos factores que contribuyen al estigma social de la enfer-
medad mental y de su tratamiento. Uno de los objetivos de las interven-
ciones tempranas en psicosis es reducir o eliminar el estigma, reduciendo
su cronicidad, ofreciendo una mejor información a la población sobre la
242 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

naturaleza de la psicosis y disipando concepciones erróneas sobre sus


causas y sobre la conducta de las personas con psicosis.
Además de abordar toda la complejidad de la estigmatización social,
es muy importante reconocer las implicaciones que supone la auto-estig-
matización. El diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad mental
grave tienen efectos beneficiosos, pero también pueden implicar riesgos
para el autoconcepto de la persona. Como ya se ha mencionado ante-
riormente en este capítulo, aunque es muy importante que las personas
que se están recuperando de su primer episodio de psicosis conozcan la
naturaleza de su enfermedad, es igual de importante ayudarles a reco-
nocer, proteger e integrar todas las facetas de su identidad y que no lle-
guen a sumergirse por completo en el rol de paciente. En esta sesión se
abordan todas estas cuestiones adicionales.

– Procedimiento
En la prueba inicial se les pide a los miembros que compartan la expe-
riencia derivada de la psicosis que les haya resultado más embarazosa. En
este momento el grupo ya suele tener cierta cohesión y los participantes
se interesan por las experiencias de los otros (incluidos los síntomas).
El terapeuta comienza la discusión pidiendo a uno de los partici-
pantes que defina el concepto de estigma. El terapeuta puede dar algu-
na información sobre la historia del concepto de estigma en nuestra
sociedad, comenzando con la utilización de los hierros para marcar a los
esclavos que eran vistos como una propiedad. A continuación, la dis-
cusión se dirige a las enfermedades médicas en las que las personas han
experimentado este estigma, por ejemplo, la epilepsia (con la imagen de
un enfermo echando espuma por la boca y volviéndose loco), el SIDA,
el cáncer y la diabetes (por ejemplo, jóvenes que intentan ocultar a sus
amigos que se inyectan insulina o que necesitan comer en momentos
concretos). Se les puede preguntar a los participantes cuál es el estereo-
tipo de un enfermo de SIDA.
Después, el terapeuta explica cómo estos malentendidos desembocan
en el miedo y en el desarrollo de falsas creencias. Los participantes hacen
una lista de cómo las personas saben que alguien está mentalmente enfer-
mo. Los ejemplos que suelen dar los miembros del grupo de estas carac-
INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA GRUPAL 243

terísticas identificatorias son vociferar o delirar en la calle, estar sucio, sin


afeitar, despeinado, llevar ropa inadecuada, no tener una vivienda, etc. El
terapeuta explica que la sociedad suele generar estos estereotipos a partir
de la observación de las personas que no reciben tratamiento.
En ese momento, los participantes se dividen en grupos pequeños
para hablar de su experiencia del estigma de la enfermedad mental en
el hogar (por ejemplo, padres que están demasiado alerta, miembros de
la familia que vigilan lo que dicen por si pueden alterar al enfermo), en
la escuela (por ejemplo, profesores que ponen una atención especial en
ellos, compañeros que se burlan de ellos), y en el trabajo (por ejemplo,
compañeros de trabajo que les evitan, que les hacen preguntas intrusi-
vas, quedarse fuera de las salidas sociales).
Después del descanso, se utiliza un material de vídeo para centrar la
discusión. Por ejemplo, se puede utilizar la historia de un joven que
sufre las consecuencias del estigma en la universidad y describe su expe-
riencia en el hospital, con los síntomas, los problemas en la universidad,
la importancia del apoyo de los amigos, etc. para comenzar la discusión.
La última parte de esta sesión está dedicada a aprender estrategias a
través del rol-playing para hacer frente al estigma y para protegerse a uno
mismo de llegar a ser víctima.
Los ejemplos que se utilizan son: “Qué decir o qué hacer si te pre-
guntan por enfermedades o medicación en un formulario oficial” o cómo
responder a comentarios insensibles como “He oído que estás loco”.
En la prueba final se le pide a cada participante que diga alguna cosa
positiva de “la persona que tiene al lado” para que cada uno pueda “dejar
la sesión sintiendo algo positivo de él mismo”. El cumplido no puede
estar dirigido a la ropa, tiene que girar en torno a algo más personal.

Sesión 6
Recuperación y habilidades sociales
– Fundamento
Los beneficios terapéuticos del entrenamiento en habilidades socia-
les en el tratamiento de la esquizofrenia y de los trastornos psicóticos
relacionados han recibido un apoyo considerable (Benton y Schroeder,
244 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

1990). Aunque durante la fase crónica de la enfermedad es necesario un


entrenamiento en habilidades sociales especialmente intenso, los pacien-
tes que se encuentran en las fases iniciales pueden haber mantenido
muchas de sus habilidades sociales e interpersonales básicas o pueden
mantenerlas con un esfuerzo relativamente pequeño. Esto no significa
negar que existan pacientes en el primer episodio con un déficit impor-
tante y que requieran un entrenamiento en habilidades intenso duran-
te muchas sesiones.
El objetivo de la sesión 6 es introducir al paciente en el concepto y
en la importancia de las habilidades sociales para mantener un funcio-
namiento a nivel social que resulte agradable y que le sirva de apoyo; y
ayudarles a valorar la importancia de desarrollar y poner en práctica
estas habilidades. El grado en que una persona puede mantener rela-
ciones sociales significativas está relacionado con su habilidad para
comunicarse de una forma efectiva tanto a nivel verbal como no verbal.

– Procedimiento
En la prueba inicial los participantes identifican cuál es el aspecto del
tratamiento más beneficioso para ellos, dejando a un lado la medicación.
La respuesta de la mayoría de los miembros del grupo hace referencia al
apoyo de otras personas, como sus padres y/o su gestor de caso.
El terapeuta explica la importancia de otros factores, además de la
medicación, en el proceso de recuperación. Se hace especial hincapié en
la importancia de tener habilidades sociales para atender a las deman-
das de la vida adulta a la vez que se gestiona la propia enfermedad
durante largos períodos.
Se les entrega a los miembros del grupo un guión escrito sobre una
mujer deprimida que, incluso después de tomar medicación antidepre-
siva, mantenía muchos problemas en su vida familiar y laboral. Los
participantes van interpretando por turnos el papel de terapeuta, mien-
tras el terapeuta hace el papel de mujer deprimida. Este rol-playing suele
resultar muy interesante, especialmente cuando los participantes llegan
a sentirse frustrados porque la mujer deprimida no responde a sus su-
gerencias ni a sus comentarios. Esta frustración conduce espontánea-
mente a una discusión sobre el valor de una comunicación más eficaz.
INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA GRUPAL 245

A continuación, uno de los terapeutas explica los principios de la adqui-


sición de habilidades y de la comunicación verbal y no verbal, al prin-
cipio de una forma didáctica pero después a nivel práctico.
Después del descanso, el terapeuta coloca un montón de fichas en el
medio de la mesa y cada ficha contiene el guión para un rol-playing.
Algunos de estos guiones podrían ser: rechazar un cigarro, pedir una
cita a alguien, llamar a alguien por teléfono y pedirle que haga algo o
preguntarle a un profesor si puede entregar un trabajo en una fecha pos-
terior. Se le pide a cada miembro del grupo de coja una ficha y repre-
sente el guión que contiene. De esta forma, se ofrece en esta sesión la
posibilidad de hacer un juego de roles sobre muchas de las cuestiones
que se han trabajado en sesiones anteriores.
En la prueba final, se le pide a cada paciente que identifique algo que
“te gustaría hacer para mejorar tus habilidades de comunicación”.
Según nuestra experiencia, los pacientes suelen responder “ser capaz de
mantener una conversación con alguien”.

Sesión 7
Señales tempranas de alarma/intervención inicial
– Fundamento
Los trastornos psicóticos suelen evolucionar de una forma gradual a
lo largo del tiempo y suelen estar precedidos por síntomas “prodrómi-
cos” no psicóticos (Malla y Norman, 1994; Norman y Malla, 1995;
Yung y McGorry, 1996). Aunque estos síntomas prodrómicos suelen
presentarse antes del inicio del primer episodio de psicosis, tienen una
mayor utilidad para prevenir la recaída inminente de la psicosis. Se ha
sugerido que los pacientes tienen un patrón definido y, con frecuencia,
único, de síntomas no psicóticos y de cambios en su conducta previos
al inicio de la enfermedad y que tienden a repetirlo antes de cada reca-
ída (Birchwood, Spencer y McGovern, 2000).
Con frecuencia los pacientes no tienen un conocimiento sólido de su
patrón de señales de alarma o lo ignoran y buscan tratamiento sólo des-
pués de una recaída completa en la psicosis. Los pacientes, después de
246 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

su primer episodio de psicosis, no tienen todavía la experiencia de una


recaída y, por tanto, es poco probable que comprendan el concepto de
señales tempranas de alarma antes de una recaída. Es muy importante
que lleguen a ser conscientes el concepto global de señales tempranas
de alarma, así como de las señales concretas que habrían experimenta-
do antes de su primer episodio.

– Procedimiento
La prueba inicial de esta sesión es bastante divertida y evalúa el com-
promiso de los participantes, el recuerdo que tienen de conversaciones
pasadas y su percepción de los otros miembros del grupo. Se le pide a
cada participante que diga al grupo tres características personales, una de las
cuales tiene que ser falsa, y la siguiente persona intenta adivinar cuál es
la falsa. La importancia de esta sesión se pone de manifiesto al revisar
la primera sesión en la que se identifica la prevención de recaídas como
objetivo principal.
El terapeuta presenta el material haciendo algún comentario sobre la
recuperación y la posibilidad de recaída. Se recuerda a los miembros del
grupo que, ya que no existe una curación total, es muy importante ser
capaz de protegerse a uno mismo en el futuro. Se reparten unas hojas
de papel y se les pide a los participantes que escriban cuáles creen que
han sido las señales iniciales de su enfermedad.
A continuación, se le pide a cada participante que explique la histo-
ria de su enfermedad desde el inicio, cuando observó cualquier cambio
(incluso los cambios mínimos) en su funcionamiento o en sus senti-
mientos. Mientras este participante cuenta su historia al grupo, el tera-
peuta escribe su nombre en la pizarra y comienza a hacer una lista de
los cambios iniciales que explican los participantes. Se le pide a cada
uno de ellos que escriban sus síntomas conforme fueron apareciendo.
Este ejercicio dura aproximadamente una hora.
Después del descanso, el terapeuta realiza una breve descripción de
la fase prodrómica de la psicosis utilizando ejemplos de varias enfer-
medades médicas frecuentes. Después, el foco de atención gira hacia la
psicosis y los síntomas iniciales escritos por los participantes en sus
informes retrospectivos. Esta lista incluye normalmente la observación
INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA GRUPAL 247

de cambios en la comida y en el sueño, cambios del estado de ánimo,


un aumento de las preocupaciones, desconfianza, paranoia, alucinacio-
nes moderadas, etc. Se proporciona una lista adicional de señales de
alarma y se les pide a los participantes que indiquen si alguna de ellas
es relevante en su caso. Se anima a los miembros del grupo a que aña-
dan estas señales a las de su lista. Entonces esta lista se escribe en una
ficha, con dos copias, una para el paciente y otra para su gestor de caso.
Los pacientes y los gestores de caso utilizan estas listas durante todo el
seguimiento en el programa.
En la prueba final se les pide a los miembros del grupo que especi-
fiquen las señales de alarma que explicarían a su gestor de caso o a otro
médico/psiquiatra.

Sesión 8
Revisión/celebración
– Fundamento
Es fundamental que los participantes tengan todas las oportunidades
posibles para revisar e integrar en material que se ha trabajado en sesio-
nes anteriores. Asimismo, esta sesión proporciona una nueva oportuni-
dad para relacionarse con los otros miembros del grupo.

– Procedimiento
En la prueba inicial se les pide que “elijan una palabra que describa
cómo se sienten en relación a este grupo que está llegando a su fin”.
A continuación, el terapeuta les pide que saquen su carta a “Mi que-
rido Yo” de la sesión 1 y añadan una posdata del tipo: “Lo más impor-
tante del grupo para mí fue…” o “Una información de este grupo que
utilizaré es…”. Uno de los terapeutas reparte una hoja de revisión para
realizar una evaluación informal del contenido de las sesiones.
Obviamente, se realizan todos los esfuerzos para que los participantes
vean este ejercicio como algo divertido y no como un examen. El for-
mato de esta hoja de revisión puede ser flexible. Los miembros pueden
participar de forma individual o en grupo.
248 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Por último, todos los participantes, incluidos los terapeutas, disfru-


tan de una comida juntos, después de ver una película que el grupo ha
elegido en las sesiones anteriores. Se anima a los participantes a que
desarrollen relaciones de amistad más allá del contexto del grupo y uti-
licen lo que han aprendido en las 8 semanas anteriores para sus sesio-
nes de terapia individual con su gestor de caso.

Evaluación

Esta intervención grupal de 8 semanas ha sido evaluada a través de


un estudio abierto en el que se comparaba un grupo de participantes
con un grupo de no participantes. De los 131 pacientes con un primer
episodio de psicosis que completaron los tres meses de tratamiento en
nuestro Programa de Prevención e Intervención Temprana para la
Psicosis (PEPP 2), 70 participaron en el grupo de intervención. Los
otros 61 pacientes no participaron porque: (a) la intervención no estaba
disponible en ese momento de la evolución del PEPP; (b) no fueron
derivados por su terapeuta principal o (c) rechazaron participar. Ambos
grupos recibieron antipsicóticos atípicos, gestión de caso intensiva y
educación familiar dentro del programa. Los resultados muestran que
los grupos no diferían en cuanto a la edad, el género, el nivel educativo
ni la línea base de síntomas positivos y negativos. Los datos compara-
tivos fueron disponibles en 68 de los 70 pacientes que participaron y en
59 de los 61 pacientes que no participaron. En el grupo que participó
en el programa, el 86% cumplía los criterios para el diagnóstico de
esquizofrenia, de psicosis esquizofreniforme o de psicosis afectiva, en
comparación con el 56% del grupo que no participó.

Resultados
El 78% de los que participaron en la intervención grupal YES per-
maneció en tratamiento durante un mínimo de un año, en comparación
con el 48% de los que no participaron en esta intervención (p < 0.001).
En el seguimiento después de un año, los participantes del grupo YES

2. N. de la T. PEPP: Prevention and Early Intervention Program for Psychosis.


INTERVENCIÓN PSICOTERAPÉUTICA GRUPAL 249

mostraron un descenso significativo del nivel de síntomas negativos


(media compuesta total 11.0 vs 21.5, p < 0.001) y un descenso no sig-
nificativo de los síntomas positivos (media 2.0 vs 4.0), así como unas
tasas de remisión mayores (74% vs 59%). Los resultados son prelimi-
nares y se han resumido para atender a los objetivos de este capítulo.
Se proporcionará una información más detallada en una próxima publi-
cación.

Conclusión

En este capítulo, hemos resumido brevemente el papel de la terapia


de grupo en los trastornos psicóticos y hemos ofrecido una descripción
detallada de un módulo de terapia grupal diseñado específicamente
para pacientes con un primer episodio de psicosis, para ayudarles en su
recuperación y reintegración social. Hemos intentado ofrecer unos fun-
damentos para cada elemento/sesión de esta intervención, así como
algunos detalles sobre su puesta en práctica.

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8 Cannabis y psicosis:
una intervención psicológica
Kathryn Elkins
ORYGEN Youth Health y Departamento de Psiquiatría,
Universidad de Melbourne, Australia
Mark Hinton
Candem and Islington Mental Health and Social Care Trust,
Reino Unido
Jane Edwards
ORYGEN Youth Health, Melbourne, Australia

Introducción

El interés por los enfoques de tratamiento específicos para el primer


episodio de psicosis (PEP) ha aumentado en los últimos años. El abu-
so de sustancias ha surgido como un objetivo fundamental para la inter-
vención debido a la evidencia cada vez mayor de su influencia perjudi-
cial en el curso de la psicosis. En este capítulo se hace una revisión de
la prevalencia del consumo de cannabis, especialmente en relación al
primer episodio de psicosis, y se hace un resumen de los correlatos y
consecuencias del abuso de sustancias. Asimismo, se resumen los prin-
cipios generales del tratamiento y las intervenciones específicas para el
consumo de cannabis, que se describen en la literatura. Se presenta la
intervención Cannabis y Psicosis (CAP 1) desarrollada en el Centro
para la Prevención e Intervención en Psicosis Temprana (EPPIC), pre-

1. N. de la T. CAP: Cannabis and Psychosis.


254 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

cedida por la descripción de un estudio de control aleatorio del CAP y


el contexto de trabajo. A continuación, se explican con detalle las seis
fases del CAP, poniendo especial énfasis en las dos primeras fases, cen-
tradas en la implicación de los jóvenes en el tratamiento. Los lectores
interesados pueden acudir al manual de tratamiento y a un vídeo que
lo acompaña para más información.

Prevalencia y correlatos del consumo de cannabis

El consumo de cannabis está muy generalizado en Australia (Coffey,


et al., 2002). Las tasas de consumo de cannabis en algún momento de
la vida (39%) o en la actualidad (19% en los últimos 12 meses) sobre-
pasan las tasas que se informan en Canadá (28%, 7%), Estados Unidos
(35%, 9%), Gran Bretaña (25%, 9%), así como en los estudios a gran
escala en la Unión Europea (por ejemplo, Francia [16%, 5%], Dinamar-
ca [31%, 3%], incluidos los Países Bajos, con sus leyes liberales en rela-
ción al cannabis, [18%, 5%]). En Australia hay una actitud de toleran-
cia hacia el cannabis, con un 25% de la población encuestada que ve el
consumo regular de cannabis aceptable y el 30% apoya su despenaliza-
ción; además, se ha producido un incremento del 31% de los adultos
australianos que informan de un consumo de cannabis reciente entre
1991 y 1998 (Miller y Draper, 2001).
La prevalencia del abuso de sustancias en la población psicótica está
bien documentada en la literatura, con unas tasas que oscilan entre el
40 y el 60% (Cantor-Graae, Nordstrom y McNeil, 2001; Degenhardt y
Hall, 2001; Regier, et al., 1990), lo que supone de 2 a 5 veces la preva-
lencia de la población general. Sin duda alguna, el cannabis es la sus-
tancia ilícita que se consume en mayor medida (Versan, et al., 2002).
Las elevadas tasas de consumo han sido puestas de manifiesto en los
pacientes con primer episodio de psicosis, aunque hay una gran varia-
bilidad en las tasas de prevalencia en función de los contextos (véase
Tabla 8.1). En un grupo australiano de pacientes con un primer episo-
dio, el cannabis fue la sustancia ilegal con unas mayores tasas de abuso
(Edwards, et al., 2002), unas tasas que doblaban las de los estudios de
otros países y que hicieron de este abuso el foco de la atención clínica.
CANNABIS Y PSICOSIS 255

Tabla 8.1. Tasas de prevalencia del abuso de cannabis en la psicosis


temprana obtenidas a partir de los estudios publicados desde 1990.

% con abuso/
Autor (País) N % Hombres dependencia Tiempo
al cannabis en consideración Contexto
Strakowski et al., 102 60 7% Pacientes hospitalizados,
1993 (EE.UU.) primer episodio psicosis
Linszen, et al., 93 — 26% Último año Pacientes ambulatorios,
1994 (Países Bajos) psicosis de inicio reciente
King, et al., 1994 93 — 29% Toda la vida Pacientes hospitalizados,
(Reino Unido) 15% semanal Actualmente primer episodio psicosis
Strawkoski et al., 412 — 4% Abuso actual Primer episodio psicosis
1994 (EE.UU.) 8% Abuso a lo largo
de la vida
Hambrecht y 232 — 13% Toda la vida Primer ingreso por psicosis
Hafner, 1996b
(Alemania)
Kovaszanay et al., 98 55 26%ª Toda la vida Primer ingreso por psicosis
1997, (EE.UU.)
Addington y 113 71 15% Actualmente Pacientes hospitalizados y
Addington, 1998 ambulatorios, psicosis de
(Canadá) inicio reciente
Power, et al., 1998 231 72 70% Abuso a lo largo Pacientes hospitalizados y
(Australia) de la vida ambulatorios, primer
episodio psicosis
Rabinowitz et al., 224 65 30% Toda la vida Primer ingreso por psicosis
1998 (EE.UU.)
Roder-Wanner y 90 33 19% Toda la vida Primer ingreso por psicosis
Priebe, 1998
(Alemania)
Strakowski et al., 77 56 8% Abuso a lo largo Pacientes hospitalizados,
1998 (EE.UU.) 34% de la vida primer episodio psicosis
Dependencia a lo
largo vida
Cantwell, et al., 168 60 18%ª Abuso actual Pacientes hospitalizados y
1999 (Reino Unido) ambulatorios, primer
episodio psicosis
Edwards et al., 193 — 30% diario Dep. actual Pacientes hospitalizados y
2002 (Australia) 57% Abuso actual ambulatorios, primer
episodio psicosis

ª Cálculo de los autores a partir de la literatura.


256 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

El cannabis no tiene unos efectos beneficiosos para las personas con


psicosis. Con frecuencia, se observan problemas de vivienda, problemas
económicos, violencia, incremento de la utilización de servicios sociales,
conflictos con la familia y amigos y problemas legales, en los jóvenes que
consumen cannabis (Swofford, et al., 2000). Este consumo se asocia, en
personas con psicosis, a tasas más elevadas de sintomatología psicótica y
depresiva, escasa aceptación del tratamiento, incremento del riesgo de
suicidio y tasas mayores de reingresos y recaídas (Versan, et al., 2002;
Drake y Wallach, 1989; Grace, Sheffield y Tennant, 2000; Linszen,
Dingemans y Lenior, 1994). Los episodios de psicosis extensos y repeti-
dos están relacionados con un riesgo mayor de morbilidad y ponen de
relieve la necesidad de intervenciones para reducir el abuso de cannabis
(Wiersma, et al., 1998).
Se ha encontrado que las personas que consumen cannabis tienen
una edad de inicio de la psicosis menor que aquéllas que no consumen
(Addington y Addington, 1998; Versan, et al., 2002; Cantwell, et al.,
1999; Hambrecht y Hafner, 1996a, 1996b; Verdoux, et al., 1996). El
inicio temprano de la psicosis puede aumentar el riesgo de interferen-
cias en la consecución de los objetivos normales de la adolescencia (por
ejemplo, terminar los estudios, conseguir un trabajo, desarrollar rela-
ciones sociales y establecer su independencia).
Los estudios sugieren que las personas que tienen un trastorno psi-
cótico junto con un trastorno por abuso de sustancias tienen hospita-
lizaciones más cortas y en la recuperación alcanzan niveles de fun-
cionamiento perceptiblemente más altos que los no consumidores
(Andreasson, Allebeck y Rydberg, 1989; Arndt, et al., 1992; Ries, et al.,
2000), aunque estas muestras no se centraban exclusivamente en con-
sumidores de cannabis. Se han ofrecido diferentes explicaciones para el
hecho de que los consumidores se estabilicen más rápidamente una vez
iniciado el tratamiento. Una de las explicaciones con mayor aceptación
es que los consumidores muestran un funcionamiento premórbido
mejor, como se observa en su capacidad para participar en la subcultu-
ra del consumo de drogas (Arndt, et al., 1992). Otra posible explicación
es que los consumidores de drogas experimentan un inicio agudo de la
psicosis (posiblemente mediado por su consumo de drogas) y un dete-
CANNABIS Y PSICOSIS 257

rioro funcional rápido, lo que conlleva una atención médica más inme-
diata. La reducción consiguiente de la duración de la psicosis sin trata-
miento se ha asociado con una mejor respuesta inicial al tratamiento
(Norman y Malla, 2001). Otra hipótesis sostiene que las drogas ampli-
fican los síntomas de la psicosis y que las consiguientes hospitalizacio-
nes breves, con la restricción que suponen al consumo de cannabis, pro-
ducen unos beneficios significativos sobre los síntomas (Ries, et al.,
2000). En general, la rápida mejoría que se produce con la abstinencia
y los efectos perjudiciales que conlleva el abuso de sustancias continua-
do ponen de relieve la necesidad de reducir el consumo problemático
de cannabis en las fases iniciales de la psicosis. El primer episodio pue-
de ser un período crítico para las intervenciones farmacológicas y psi-
cológicas, ya que “es más probable que tengan un impacto mayor en
comparación con intervenciones posteriores” (Birchwood, Todd y
Jackson, 1998, pág. 5) y esto puede ser especialmente cierto en relación
a los clientes con abuso de cannabis.

Revisión de los tratamientos existentes

En este apartado se presenta una breve revisión de las intervencio-


nes que se han utilizado en el abuso de sustancias o en población psi-
cótica y las tendencias recientes para la modificación del abuso de sus-
tancias en muestras psicóticas.

Intervenciones para el consumo de cannabis


La falta de investigación en intervenciones para reducir el consumo
de cannabis puede ser reflejo de una actitud social que entiende el can-
nabis como algo “inocuo” y, por tanto, de escasa prioridad. Las estrate-
gias preventivas clásicas basadas en la educación han fracasado a la hora
de reducir el consumo de cannabis en la población escolar (Clayton,
Cattarello y Johnstone, 1996; Dukes, Stein y Ullman, 1997; Ennett, et
al., 1994; Lynam, et al., 1999) y no se han identificado agentes farmaco-
lógicos eficaces para tratar el abuso o dependencia del cannabis (Day,
Georgiou y Crome, 2002; Nathan y Gorman, 1998).
258 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Asimismo, existen pocos estudios con un diseño adecuado centra-


dos en la reducción del consumo en personas dependientes dentro de
la población general. Stephens, Roffman y Curtin (2000) compararon
14 sesiones de terapia cognitivo-conductual en formato de grupo y 2
sesiones individuales de entrevista motivacional, con un grupo control
de tratamiento demorado en adultos que buscaban voluntariamente
tratamiento para el abuso de cannabis. Los tres grupos redujeron sig-
nificativamente su consumo en las cuatro evaluaciones de seguimien-
to a lo largo de 16 meses. Las dos intervenciones mostraron unos
beneficios considerables con un menor número de días de consumo,
un menor número de consumos por día, menor dependencia y menor
número de problemas relacionados que la condición de control de tra-
tamiento demorado. Sin embargo, se ha criticado la representatividad
de las muestras, ya que, por término medio, los participantes habían
consumido cannabis durante 17 años y éste era su quinto intento de
dejarlo.
Copeland, et al., (2001) distribuyeron aleatoriamente a los sujetos
en una de las dos intervenciones cognitivo-conductuales breves (una
sesión versus seis sesiones) o en una lista de espera como condición
control. Las dos condiciones de tratamiento promovían unos objetivos
basados en la abstinencia e incluían entrevista motivacional más inter-
venciones cognitivo-conductuales, como establecimiento de objetivos,
auto-observación conductual, gestión del deseo, habilidades para el
rechazo de la droga, manejo del síndrome de abstinencia, resolución
de problemas, entrenamiento en relajación y prevención de recaídas.
Los resultados mostraron que, en el seguimiento a las 24 semanas, las
personas en los grupos de tratamiento tenían una probabilidad signifi-
cativamente mayor de permanecer abstinentes, informaban de menos
preocupación en relación a su control sobre el cannabis y tenían
menos problemas relacionados con el cannabis que las personas en el
grupo control.

Entrevista motivacional en la enfermedad mental


Durante la última década se ha producido un considerable interés
por la entrevista motivacional en el tratamiento del abuso de sustancias
CANNABIS Y PSICOSIS 259

(Miller y Rollnick, 1991, 2002). Este enfoque ayuda a consolidar un


compromiso individual para cambiar el consumo y se desarrolló ini-
cialmente como una intervención breve para las personas con proble-
mas con la bebida. Se ha aplicado a una gran variedad de problemas de
salud física y mental. Una de las primeras aplicaciones de la entrevista
motivacional con población psiquiátrica estaba dirigida a la falta de
adhesión al tratamiento. De hecho, la terapia de cumplimiento (una
combinación de terapia cognitiva y entrevista motivacional para mejo-
rar la adhesión a la medicación) fue eficaz para mejorar la adhesión al
tratamiento, el funcionamiento a nivel social, las actitudes hacia el tra-
tamiento y los niveles de insight en comparación con la condición de
control en participantes con psicosis aguda (Kemp, et al., 1998). En otro
estudio, en el que se utilizaba la entrevista motivacional para mejorar la
adhesión al tratamiento, Swanson, Pantalón y Cohen (1999) distribu-
yeron aleatoriamente 121 pacientes hospitalizados con trastornos psicó-
ticos y afectivos (77% también con trastornos por consumo de sustan-
cias) en un hospital psiquiátrico urbano dentro de dos condiciones de
tratamiento: tratamiento habitual o tratamiento habitual más entrevista
motivacional. Un número significativamente mayor de pacientes en la
condición de tratamiento habitual más entrevista motivacional mantu-
vo su condición inicial de paciente ambulatorio después del alta (47%
vs 21%) y este resultado se confirmó al examinar los resultados sólo
para los clientes con un diagnóstico doble (42% vs 16%).

Abuso de sustancias y psicosis: tendencias recientes


La revisión de las tendencias recientes en la literatura sobre el trata-
miento sugiere la existencia de dos enfoques prometedores:

• Terapia cognitivo-conductual (TCC), que ha sido aplicada tanto


en pacientes con psicosis (por ejemplo, Haddock, et al., 1998)
como en pacientes con abuso de sustancias (por ejemplo, Carrol,
et al., 1994).
• Entrevista motivacional (EM) para el tratamiento del abuso de
sustancias (Miller y Rollnick, 1991; Saunders, Wilkinson y Phillips,
1995).
260 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Estos dos enfoques de tratamiento asumen una actitud no agresiva


y de colaboración para desarrollar los objetivos de tratamiento com-
partidos y resaltan la importancia del desarrollo de la alianza terapéuti-
ca. Los estudios que se muestran más adelante explican la aplicación de
estos dos enfoques.
En un importante estudio británico (Barrowclough, et al., 2001) se
fijó como objetivo de tratamiento personas con psicosis no afectiva y
con abuso de sustancias comórbido. Al anticipar que pocos pacientes
estarían dispuestos a trabajar en cuestiones relativas al abuso de sus-
tancias, los investigadores combinaron la EM para el abuso de sustan-
cias, la TCC para la psicosis y una intervención familiar, dentro de un
programa exhaustivo de 9 meses de duración para reducir el abuso de
sustancias. El programa demostró beneficios sobre el tratamiento habi-
tual, con menos síntomas psicóticos positivos en el seguimiento inicial,
con un funcionamiento general mejor y más días de abstinencia duran-
te un período de 12 meses, aunque no aparecieron diferencias significa-
tivas en cuanto al funcionamiento social o a los días de recaída totales.
La multiplicidad de componentes de esta intervención limita la atribu-
ción de efectos positivos a la EM, ya que las intervenciones familiares
y la TCC se han mostrado igualmente efectivas para obtener unas
mejorías similares (Pilling, et al., 2002).
Diferentes programas especializados en PEP han descrito trata-
mientos para el “abuso de sustancias y la psicosis” dentro del contexto
de la salud mental (Addington, 2002; Kavanagh, et al., 2002). Las inter-
venciones son breves, ponen de relieve las iniciativas relativas al com-
promiso, adoptan estrategias consistentes con los principios y técnicas
de la EM, tienen un componente psicoeducativo centrado en la inte-
racción entre el abuso de sustancias y la psicosis e incorporan un plan
de prevención de recaídas. A pesar de los resultados alentadores, estos
programas no son específicos para el tratamiento del cannabis y las
pruebas todavía no han dado respuesta a una pregunta básica: ¿Podemos
reducir el consumo de cannabis con alguna intervención diferente al
tratamiento habitual?
CANNABIS Y PSICOSIS 261

Proyecto cannabis y psicosis (CAP)


Revisión de un estudio de control aleatorio para reducir el consumo de
cannabis en la psicosis temprana
Se llevó a cabo un estudio de control aleatorio con participantes que
habían sido derivados al EPPIC en los 12 meses anteriores y que con-
tinuaban consumiendo cannabis después de las primeras 8 semanas de
tratamiento. Se distribuyó a los consumidores en la condición de tera-
pia CAP o en una condición control, psicoeducación, y fueron evalua-
dos antes y después de la intervención por un evaluador que descono-
cía la condición de tratamiento. Todos los participantes continuaron
con la gestión de caso rutinaria en el EPPIC mientras participaban en
la intervención del CAP. El diseño y los primeros resultados se descri-
ben en otro lugar (Edwards, et al., 2002).

La intervención CAP
La intervención Cannabis y Psicosis (CAP) es una intervención indi-
vidual y ligada a la fase, dirigida a reducir el impacto negativo del con-
sumo de cannabis en jóvenes con PEP (Edwards, et al., 2002). CAP se
basa en una filosofía de minimización del daño dirigida a ayudar a los
clientes a comprender y minimizar el daño asociado al consumo conti-
nuado de cannabis. Dado que las pruebas muestran que cualquier con-
sumo de cannabis puede ser “problemático” para las personas con un
inicio reciente de la psicosis (Kavanagh, et al., 2002), el objetivo es cual-
quier consumo de cannabis en los clientes con PEP. La EM también se
considera un componente fundamental del enfoque CAP para aumen-
tar la motivación y el compromiso a la hora de cambiar el consumo, ya
que la mayoría de los clientes en las fases iniciales de la psicosis todavía
no han pensado en profundidad y son ambivalentes en relación a la
modificación de su consumo de cannabis. Los terapeutas del CAP
intentan comprometer y persuadir a los clientes de que la modificación
de su consumo hacia niveles “no problemáticos” es algo que vale la
pena. Hemos encontrado que ayudar a los clientes a comprender la
relación entre su psicosis y su consumo de cannabis les ofrece una base
sólida para desarrollar una motivación hacia el cambio. La aproxima-
262 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

ción CAP está basada en una filosofía de minimización del daño, incor-
pora componentes psicoeducativos, técnicas de la EM y de la TCC y
está descrita en detalle en el manual de tratamiento (Hinton, et al.,
2002), que también incluye un video complementario.

Contexto: EPPIC, Melbourne, Australia


El modelo EPPIC intenta reducir la morbilidad primaria y secun-
daria en clientes con psicosis temprana, con edades comprendidas entre
los 15 y los 24 años, ambos inclusive, utilizando una estrategia dual de
identificación temprana y de tratamiento intensivo específico para cada
fase durante un máximo de 18 meses (Edwards, Harris y Herman,
2002). El área de intervención del EPPIC cubre la zona metropolitana
occidental de Melbourne, una zona que cuenta con cuatro servicios de
salud mental para adultos en función de la zona geográfica y con menos
de 20 psiquiatras privados. Esta región tiene una alta proporción de per-
sonas con orígenes de habla no inglesa, con escasos ingresos, con una
tasa elevada de desempleo y con bajos niveles educativos. Entre los
componentes asistenciales del EPPIC se incluyen: una valoración
ambulante de los jóvenes y un equipo de tratamiento, actividades de
prevención, promoción y asistencia primaria, una clínica para la fase de
pródromo, una unidad con 16 camas para pacientes hospitalizados, ges-
tión de caso ambulatoria, trabajo familiar, un programa grupal y una
clínica de recuperación prolongada.
El programa EPPIC ha ido ganando experiencia en investigación a
partir del desarrollo de programas de terapia cognitivo-conductual para
la intervención temprana en psicosis y programas complementarios de
recuperación prolongada para pacientes con síntomas persistentes, en
concreto, los programas COPE y STOPP (Herrmann-Doig, Maude y
Edwards, 2003; Jackson, et al., 2001). Ho y colaboradores (1999) com-
pararon cuatro programas de tratamiento diferentes para pacientes con
un diagnóstico doble, y encontraron que el grupo con una mayor varie-
dad de componentes de tratamiento tenía unos resultados superiores al
compararlo con los grupos con intervenciones más limitadas, lo que
sugiere que el servicio asistencial del EPPIC es un contexto ideal para
poner a prueba intervenciones innovadoras.
CANNABIS Y PSICOSIS 263

Consideraciones sobre el grupo de tratamiento


El desarrollo e implementación de una intervención adecuada para
jóvenes con psicosis temprana que consumen cannabis presenta unos
desafíos muy claros. Es fundamental:

• tener en cuenta la edad y el nivel evolutivo del cliente, incluyen-


do la edad de inicio de la enfermedad;
• apoyar la consecución de las habilidades básicas necesarias (por
ejemplo, de resolución de problemas), ya que las tareas evolutivas
normales pueden verse interrumpidas por el inicio del trastorno
psicótico o por el consumo prolongado de cannabis;
• tomar en consideración la influencia del círculo familiar y social y
sus actitudes hacia el consumo de cannabis o de otras drogas;
• tener presente que la negación es una característica habitual en
ambos trastornos y que los clientes pueden no haber iniciado la bús-
queda de ayuda ni para la psicosis ni para el abuso de sustancias;
• reevaluar el consumo de drogas, estar preparado para los cambios
y las emociones, ya que la imagen clínica suele ser dinámica y
compleja;
• comprender que pueden haber muchas pérdidas asociadas al ini-
cio de la enfermedad y es necesario entender que la modificación
del consumo de cannabis puede representar nuevas pérdidas;
• ofrecer un apoyo adecuado ante otros problemas de salud o socia-
les, utilizando cualquier oportunidad para mejorar el nivel de
compromiso o para establecer relaciones entre el consumo de can-
nabis y sus dificultades actuales;
• reconocer las dificultades cognitivas que pueden derivarse del
consumo intenso de cannabis, del curso de la enfermedad y de la
medicación y, por tanto, adaptar las intervenciones;
• sacar partido de todas las oportunidades que ofrece la crisis que
trae al cliente a tratamiento, ofreciendo con convicción un trata-
miento inicial antes de que el cliente “se cierre” negando la psico-
sis y rechazando iniciar nuevas discusiones;
• trabajar para preservar los apoyos sociales y familiares y para vol-
ver a implicar al cliente en las actividades educativas/laborales, para
minimizar el impacto de la interrupción durante la recuperación.
264 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Las seis fases del CAP


La estructura de la intervención del CAP sigue las seis fases descritas
en el modelo transteórico de modificación de conducta (Prochaska y
DiClemente, 1986, 1992), es decir, precontemplación (no hay deseo para
el cambio), contemplación (ambivalencia ante el cambio), determinación,
acción (compromiso con el cambio), mantenimiento y recaída. La moti-
vación individual hacia el cambio determina la fase del tratamiento en la
que inician el programa (véase tabla 8.2). Un ajuste inadecuado entre la
fase del tratamiento y la motivación del cliente pone en peligro la rela-
ción y amenaza la continuación del compromiso con el tratamiento.
A continuación se explican las seis fases del CAP. Se describen con
detalle tres técnicas utilizadas en las dos primeras fases del CAP y se
ilustran con ejemplos: compromiso y valoración, psicoeducación y el
ejercicio de toma de decisiones equilibradas. Los ejercicios selecciona-
dos sirven para ilustrar la filosofía y la práctica de la intervención.

Fase 1: compromiso y valoración


El objetivo de la primera fase del CAP es implicar al cliente, plante-
ar la cuestión de su consumo de cannabis y suscitar su compromiso para
continuar el tratamiento. La implicación supone todo un desafío con el
grupo de pacientes con primer episodio de psicosis. Un estudio reciente
informa de una tasa de abandono del 38% después del tratamiento ini-
cial (Kavanagh, et al., 2002). Una evaluación exhaustiva es fundamen-
tal y puede llegar a ser terapéutica, ya que puede ser la primera vez que
el cliente hace una revisión de su consumo de sustancias. La evaluación
debe examinar las creencias presentes, pasadas y futuras sobre el con-
sumo de cannabis, explorar las preocupaciones personales, familiares y
clínicas y determinar la motivación del cliente hacia el cambio.
La devolución sobre el consumo de cannabis del cliente debe estar
relacionada con las posibilidades de educación. Las respuestas pueden
incluir una discusión informal sobre las pautas de consumo y de las
posibles consecuencias de este consumo. La devolución también puede
tener un carácter más formal, normalmente a través de una carta o de
un informe que muestre que se ha escuchado la historia personal del
cliente y que se da la oportunidad de corregir cualquier inexactitud
CANNABIS Y PSICOSIS 265

Tabla 8.2. Objetivos y estrategias de las seis fases


de la intervención CAP.
Fase Objetivos Estrategias
1
Ingreso Implicación Formulación del caso
Lograr el compromiso con Devolución de los resultados
el tratamiento de la valoración
Plantear la cuestión del Exploración del modelo explicativo
consumo problemático de la psicosis de cannabis
Exploración de la opinión sobre la
relación entre cannabis y psicosis
Psicoeducación
Exploración y resolución de
los obstáculos para la
asistencia en el futuro
2
Compromiso Generar un compromiso con el Entrevista motivacional
objetivo de un consumo Reducción del daño
no problemático de cannabis Psicoeducación sobre:
• Cannabis
• Psicosis
• Cannabis y psicosis
3
Establecimiento Reforzar el compromiso con el cambio Nueva EM
de objetivos Establecer un objetivo de Establecimiento de objetivos
consumo no problemático/ Psicoeducación
no consumo de cannabis
Desarrollo de estrategias de
consecución de objetivos
4
Desafíos Adopción de un enfoque sólido Asesoramiento del síndrome de abstinencia
ante cualquier posible Resolución de problemas
desafío a los objetivos de Prevención de recaídas
reducción del cannabis Psicoeducación
5
Prevención de Examen de los factores que “amenazan” Prevención de recaídas
recaídas y estilo de la consecución a corto plazo y el Habilidades de rechazo al cannabis
vida mantenimiento a largo plazo del Gestión del tiempo
consumo no problemático de cannabis Nueva EM
Consideración de un cambio positivo Psicoeducación
del estilo de vida para apoyar
los objetivos en torno al cannabis
6
Mantenimiento Mantenimiento de la motivación Prevención de recaídas
para el compromiso con un Habilidades de afrontamiento
consumo no problemático Gestión del tiempo
Continuación de las consideraciones Nueva EM
para el cambio positivo del Refuerzo de la psicoeducación
estilo de vida que apoye los
objetivos en torno al cannabis
Salida Terminación Recursos
266 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

(Prochaska, et al., 1993). También puede ser útil una devolución gráfi-
ca, por ejemplo, una gráfica simple en la que se compare el consumo
del cliente con el de la población general. Reflejar los datos que se han
reunido sobre los aspectos prácticos del consumo de cannabis, como
pueden ser los gastos y el tiempo dedicado para obtener, consumir y
permanecer intoxicado, puede ser una herramienta muy poderosa.
El lenguaje de la valoración debe ser comprensible y aceptable para
los jóvenes con psicosis y debe transmitir seguridad y colaboración.
Toda la comunicación que se produce durante la valoración debe ser lo
menos crítica posible y se deben evitar las etiquetas de valor, a menos
que sean introducidas por el cliente. Por ejemplo, se podría hacer una
reflexión del tipo: “Decías que cuando ‘vas pasado’ con el cannabis, tar-
das mucho tiempo en recuperarte”.

Caso Ejemplo: Devolución informal


Terapeuta: Recapitulemos la información que tenemos hasta ahora.
Has tomado cannabis durante muchos años, sobre todo con los amigos
de la escuela y después en tu trabajo en un videoclub. Solías tomarlo
antes de ir a una fiesta o al cine. Era una pequeña parte de lo que hacías
con esos amigos, y normalmente disfrutabas de su compañía, así como
de la relajación. ¿Es correcto hasta aquí?
Brendan: Sí.
Terapeuta: Más tarde, muchos de tus amigos redujeron su consumo,
pero tú comenzaste a consumir más y a dejar actividades sociales. En
ese momento, dejaste el trabajo. En el último año, has ido aumentando
el tiempo que pasas fumando chocolate, y, en general, ¿es algo que
haces a solas en tu habitación?
Brendan: Ajá.
Terapeuta: Hace cuatro meses visitaste a tu médico de cabecera por-
que tenías problemas de sueño y dijo que tus problemas eran “una espe-
cie de psicosis”. Además, desde que dejaste el trabajo, no tienes mucho
dinero, así que no puedes comprar lo que te gustaría, como zapatillas o
música. Estás pensando presentarte a la universidad, pero te preguntas
de dónde sacarás el dinero. Además, últimamente tienes muy poca con-
centración. Desde que dejaste el trabajo, te has aburrido y, a veces, te
CANNABIS Y PSICOSIS 267

has sentido solo, y te gustaría que eso cambiara, pero es difícil empezar
de nuevo sin dinero para hacerlo. Me gustaría saber si lo que he expli-
cado es así y qué piensas de todo ello.

En el ejemplo, se ha planteado el inicio de la psicosis en la devolu-


ción, aunque Brendan no lo identificó como algo relacionado con el
consumo de cannabis durante la fase de valoración. Al presentar estos
dos datos juntos, la persona puede establecer la asociación.
La devolución formal puede ser algo muy poderoso para los clientes
(Kreuter, Strecher y Glasman, 1999), especialmente si el cliente ayuda a
realizar los cálculos y a preparar el informe de devolución. La lectura en
voz alta del informe por parte del terapeuta enfatizará todavía más la
información y la pondrá, literalmente, “en su voz”. El informe de devo-
lución se puede utilizar en ejercicios de introspección para suscitar afir-
maciones que resulten motivadoras para el cliente, como: “Esta semana
ha sido dura económicamente y te has enfadado al no poder permitirte
un regalo para el día de la madre. A veces te quedas muy sorprendido de
ver cuánto dinero te gastas en cannabis, pero de momento no quieres
cambiar eso”. En la tabla 8.3 se muestra un ejemplo de devolución formal
utilizada para resaltar los costes económicos del consumo de cannabis.
En esta primera fase del CAP, el objetivo principal del terapeuta es
promover el compromiso del cliente para acudir a otra/s sesión/es, aun-
que, en este estadio, puedan no estar comprometidos para cambiar su
consumo. A continuación se muestra un ejemplo.

Tabla 8.3. Ejemplo de un fragmento de una devolución formal.

¿Cuánto consumes?

Preparado para Brendan 29 de marzo de 2002


Has fumado regularmente durante los últimos 6 años.
Has explicado que has consumido cannabis en el 97% del último mes (30 días).
Has explicado que has fumado 15-20 pipas por día, o 510 en un mes o más de 6100 en el último año.
Esto significa que has gastado 100$ a la semana o 5.200$ al año, utilizando tu estimación del gasto medio.
Fumabas unos 8 cigarros al día, si utilizabas una mezcla del 50%, son unos 150 paquetes al año.
Has dedicado unas tres horas diarias a actividades relacionadas con el consumo de cannabis o unas 1.100
horas este año.
268 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Caso Ejemplo: Hablar del compromiso con el tratamiento


Cliente: No estoy realmente preocupado por el dinero, sólo me que-
jo. Creo que puedo gestionarlo y la psicosis ya va mejor.
Médico: Dices que crees que no es un problema, pero me gusta-
ría estar seguro de que tienes toda la información que necesitas para
tomar una decisión sobre tu consumo de cannabis en el futuro. Lo
que decidas hacer es cosa tuya, pero ¿no crees que vale la pena hacer
unas cuantas sesiones más para estar seguros de que sabes todo lo
que hay que saber del cannabis, especialmente sobre su relación con
la psicosis?
Cliente: De acuerdo, estoy interesado en aprender lo que sabes y tú
podrías aprender alguna cosa de mí.
Médico: Será bueno escuchar tus experiencias; si te parece bien nos
veremos el mismo día y hora durante las dos semanas siguientes.

Fase 2: Establecer el compromiso


El objetivo de la segunda fase de tratamiento del CAP es generar
una declaración de intenciones para modificar el consumo de cannabis
hacia un nivel no problemático. Los clientes necesitan una información
precisa tanto sobre la psicosis como sobre el consumo de cannabis, así
como sobre los efectos de su interacción, para tomar decisiones bien
fundamentadas sobre su consumo de cannabis en el futuro. En la tabla
8.4 se muestran las áreas esenciales que deben ser tratadas.
La educación sobre la psicosis y sobre el cannabis es fundamental,
ya que los clientes con problemas de drogas asociados suelen saltarse
sesiones como pacientes ambulatorios (Swofford, et al., 2000), por lo
que se pierden mensajes relevantes. La psicoeducación proporciona
educación e información y hace responsable en cierto grado al clien-
te de la recuperación (McGorry, 1995). El conocimiento permite a la
persona ser un participante activo en el manejo de su psicosis y de su
recuperación y ayuda a los clientes a elaborar un modelo explicativo
de su psicosis y del papel del cannabis en su vida. La tarea del clien-
CANNABIS Y PSICOSIS 269

te consiste en establecer una relación significativa entre el consumo de


cannabis y las consecuencias.
Es necesaria una buena preparación para conseguir una educación
eficaz sobre el cannabis y la psicosis. Los clínicos deben elaborar un
conjunto de recursos materiales relevantes e interesantes sobre la rela-
ción entre el cannabis y la psicosis, incluyendo folletos, vídeos y pági-
nas de Internet. Es muy importante personalizar la información, ya
que los jóvenes suelen rechazar lo que perciben como “mensajes están-
dar”. El material que es relevante en función del género, la edad y el
nivel educativo de la persona, que se presenta de una forma original y
atractiva (por ejemplo, con un buen diseño, un tipo de letra atractivo

Tabla 8.4. Información sobre el cannabis que se ha de discutir


en la intervención CAP.

1. ¿Qué es una droga (legal e ilegal)?


• Diferentes tipos de drogas (depresoras, estimulantes, alucinógenas)
• Diferentes tipos de cannabis
• Cómo afecta el cannabis a la mente y al cuerpo
• Cómo el cambio en el consumo de cannabis afecta a la mente y al cuerpo
• Relación entre cannabis y psicosis
• Efectos de la mezcla de drogas ilegales y medicación antipsicótica
2. Factores que influyen en el consumo de drogas
• Dependencia, tolerancia y síndrome de abstinencia
• Aspectos personales
• Aspectos sociales y culturales
• Historia familiar y médica
3. Daño asociado y estrategias de reducción del daño en:
• La obtención del cannabis
• Consumo del cannabis
• Intoxicación
• Síndrome de abstinencia
4. Tratamiento
• Variedad de tratamientos que se le ofrecerán a la persona
• Duración del tratamiento
• Personal adicional implicado en el tratamiento (por ejemplo, búsqueda de ayuda)
270 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

y fácil de leer, dibujos atrayentes con colores que capten la atención) y


que ofrece estímulos para modificar la conducta de salud, gustan más
y tienen más éxito a la hora de ganar la atención (Bull, et al., 2001).
Cuando se adapta la información a cada persona, ésta se lee y se re-
cuerda mejor, se la considera más pertinente y/o creíble y más convin-
cente para modificar las conductas de salud (Skinner, et al., 1999). En
el CAP, todos los documentos se crean y se personalizan con el nom-
bre del cliente. Se añaden ejemplos relevantes para el cliente y se ela-
boran cuadros de texto o fichas con afirmaciones que resulten motiva-
doras y adecuadas a cada persona. El impacto que supone la psicosis y
el consumo de cannabis en el funcionamiento cognitivo, emocional y
atencional de los clientes hace que sea necesario que los clínicos sean
muy flexibles y, en ocasiones, creativos, a la hora de presentar la infor-
mación (Carey, et al., 2000).
Para aumentar el impacto de estos recursos, es fundamental com-
probar que el cliente comprende la información. Entre las estrategias
para realizar esta comprobación se incluirían la realización de resúme-
nes, la utilización de cuestionarios de pregunta-respuesta para revisar
los conocimientos y el establecimiento de relaciones entre la informa-
ción y la experiencia del cliente. Las dificultades cognitivas y los efectos
de la medicación pueden hacer que sea necesario presentar la informa-
ción varias veces y de diferentes formas.

Caso Ejemplo: Psicoeducación personalizada


Catrina disfrutaba con las sopas de letras e, incluso, había etique-
tado su folleto informativo en forma de crucigrama. Sin embargo, su
nivel de implicación con el servicio era muy pobre y hacía comenta-
rios sobre cuánto le aburría todo lo que hacía. En las primeras sesio-
nes se preparó una sopa de letras en la que tenía que localizar las res-
puestas a preguntas sobre el cannabis y la psicosis de los folletos y
vídeos que se examinaban juntos. Esta idea le pareció divertida y esti-
mulante. Más tarde, dijo que se quedó sorprendida de que alguien
pensara que ella y el material eran lo bastante importantes como para
merecer ese esfuerzo.
CANNABIS Y PSICOSIS 271

Tabla 8.5. Ejemplos de recursos educativos sobre el cannabis.

Back and Reality: Cannabis and Psychosis. Vídeo sobre psicosis temprana
Cannabis and Psychosis. Manual de tratamiento para la psicosis temprana
Psychosis Fact Sheets. 1-4 (se pueden descargar de la página Web)
Cannabis and Psychosis Fact Sheet. (Se puede descargar de la página Web)
Disponibles en: Centro de Prevención e Intervención en Psicosis Temprana (EPPIC)
Web: www.eppic.org.au

Cannabis and Psychosis: Information for Health and Welfare Professionals


Web: www.dhs.vic.gov.au/phd/hdev/cannabis/booklet/contents.htm

What’s Your Poison. Vídeo (Australian Broadcasting Corporation, 1998)


A guide to Quitting Marijuana. Folleto (Greneyer, Solowij y Peters, 1998)
Mulling it Over. Folleto (Bleeker y Malcolm, 1998)
Greening Out: A video on marijuana and its effects. Vídeo (Lion Rampant Publishing, 1999)
How Drugs Affect You: Cannabis. Folleto (ADF, 2000)
Deling with Cannabis: A Parents Guide. Folleto (ADF, 1999)
Disponibles en: Australian Drug Foundation
Web: www.adf.org.au

Quitting? Cannabis. Folleto (Copeland, Swift &Matalon, 2000)


What’s the Deal on Grass? Cannabis Facts for Young People. Folleto (NDARC)
What’s the Deal on Grass? Cannabis Facts for Parents. Folleto (NDARC)
What’s the Deal on Grass? Talking with Young Person about Cannabis. Folleto (NDARC)
Disponibles en: National Drug and Alcohol Research Centre
Web: www.med.unsw.edu.au/ndarc

En los últimos 3 ó 4 años se han desarrollado algunos recursos sobre


cannabis que ofrecen una información precisa y atractiva. En la tabla
8.5 se muestran algunos ejemplos de estos materiales.
El material psicoeducativo se explora junto con el cliente dentro del
contexto de la entrevista motivacional. Normalmente, los clientes están
de acuerdo en que la información está justificada y es importante, pero
pueden negar su relevancia a nivel personal, por ejemplo, “Sí, he oído
que el chocolate es muy malo, mi primo es esquizofrénico y se volvió
majareta al consumirlo, pero yo nunca he oído voces, así que eso a mí
no me afecta”. Dejando a un lado la procedencia de sus ideas, hay que
utilizar cualquier oportunidad para pedir su opinión sobre la informa-
ción y para ofrecer un material más creíble.
272 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

– Establecer el compromiso a través de la entrevista motivacional


Uno de los componentes principales de la EM para lograr un cam-
bio de conducta es centrarse en la ambivalencia asociada al proceso de
toma de decisiones en la modificación de conducta. La EM se inspira
en los modelos de modificación de conducta (Prochaska y DiClemente,
1992), las teorías de la autopercepción (Bem y McConnell, 1970) y la
disonancia cognitiva (Festinger y Carlsmith, 1959). A grandes rasgos,
la teoría de la disonancia cognitiva sostiene que cualquier discrepancia
entre las creencias y las conductas en una persona produce tensión. Si
la discrepancia alcanza su punto culminante, la persona intentará cam-
biar para eliminar la tensión. Normalmente, la disonancia cognitiva se
resuelve con un cambio de actitud, que consiste en minimizar, triviali-
zar o rechazar una creencia, o con la recolección de otras creencias nue-
vas y más consistentes que sean congruentes con la conducta. Otra
alternativa, aunque suele ser una estrategia más difícil para la mayoría
de las personas, es modificar la conducta disonante para hacerla con-
gruente con la creencia. La probabilidad de un cambio conductual es
mayor si existe una gran incongruencia entre las creencias y la conduc-
ta. En el CAP, una de las funciones de la EM es desarrollar y resaltar
las inconsistencias entre las creencias sobre el cannabis (por ejemplo, el
cannabis podría provocar una recaída) y la conducta (por ejemplo,
seguir fumando demasiado cannabis), incrementando de este modo la
disonancia y promoviendo la motivación hacia el cambio conductual,
es decir, modificar el posterior consumo de cannabis.
En el programa CAP se han adaptado los cuatro principios de Miller
y Rollnick (2002) para la EM.

1. Expresar empatía. El clínico busca y admite, sin crítica, la perspecti-


va del cliente sobre su consumo, pero esto no significa tolerar el
consumo de cannabis. La ambivalencia se ve como una parte nor-
mal del cambio conductual más que como una posición poco
razonable o como una falta de “fuerza de voluntad”. Se hace espe-
cial hincapié en transmitir aceptación y comprensión, proporcio-
nando una información precisa y disipando el estigma asociado a
ambos trastornos.
CANNABIS Y PSICOSIS 273

2. Desarrollar la discrepancia. El terapeuta refleja y amplifica cualquier


discrepancia entre la conducta y las creencias a través de la explo-
ración de los costes que supone para el cliente su consumo de can-
nabis y a través de la clarificación de objetivos pasados, presentes
y futuros dentro de un contexto terapéutico de apoyo. Esto crea
unos vacíos entre la autoimagen de la persona, la conducta pre-
sente y los objetivos expresados. Un ejemplo habitual es la incon-
sistencia entre el deseo del cliente de mejorar la relación con sus
padres y la ruptura continua de las normas del hogar (por ejemplo,
gastar todo el dinero en cannabis y no poder pagar la comida).
3. Extenderse con la resistencia. En general, las personas se quedan atrapa-
das, con mayor probabilidad, en sus creencias antes que cambiarlas
cuando se las desafía. Por lo tanto, la resistencia del cliente es una
señal de que está viendo la situación de una forma diferente y de
que es necesario un cambio en la aproximación. La EM se opone a
que los terapeutas aboguen directamente por el cambio, ya que se
ve como algo contraproducente para la relación. Por ejemplo, cuan-
do un cliente con un primer episodio de psicosis rechaza la etiqueta
de psicótico, el terapeuta no pone en duda esta visión y, en su lugar,
invita a la exploración de las consecuencias del consumo de canna-
bis en otras áreas diferentes a los síntomas psicóticos, por ejemplo,
el impacto en su economía, en su vida social o en sus estudios. Las
técnicas como el reflejo, la reformulación o el cambio de foco se uti-
lizan para mostrar otras perspectivas a la situación del cliente.
4. Apoyo a la auto-eficacia. El inicio de la psicosis puede tener un efecto
devastador en la seguridad en sí mismo del joven. El reflejo de los
éxitos pasados para reducir o interrumpir el consumo de cannabis
pone de relieve la existencia de habilidades y de logros y puede
ayudar a desarrollar la auto-eficacia, reforzando la idea de que este
cambio es posible. También se pueden utilizar ejercicios que desa-
rrollen una identidad imaginada futura, libre del cannabis.

– Ejercicio de tabla de decisión


El objetivo del ejercicio de toma de decisiones es descubrir en cola-
boración los costes y beneficios del consumo de cannabis o de su inte-
rrupción, lo que tiene un importante valor subjetivo para el cliente. Para
274 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

lograr este objetivo se trabaja de forma secuencial a través de cada casi-


lla de una tabla de cuatro cuadrantes (véase el ejemplo de la figura 8.1).
Los clínicos utilizan el ejercicio de la tabla para comprender los motivos
que tiene un cliente para consumir, pero, aún más importante, para
introducir al cliente en la discusión sobre el cambio. Los clientes nece-
sitan tiempo para generar datos sobre los aspectos positivos y negativos,
y la utilización cuidadosa de ejemplos elaborados por otras personas, o
elaborados por ellos mismos con las sugerencias que han aparecido en
sesiones anteriores, también puede ser de utilidad.
La información que se produce muestra una perspectiva diferente,
proporcionando con frecuencia información adicional que no ha apareci-
do en las evaluaciones anteriores. La experiencia con el grupo de primer
episodio de psicosis sugiere que, cuando se revisan los aspectos positivos
del consumo de cannabis, los clientes suelen centrarse en los beneficios a
corto plazo de la intoxicación, incluyendo la reducción de estados cogni-
tivos o emocionales negativos (por ejemplo, ansiedad, paranoia o estrés)
y el incremento de estados positivos (por ejemplo, sueño, actividades
sociales, seguridad en sí mismo, actividad o estar colocado). Los efectos
negativos que se perciben del consumo continuado ponen de relieve nor-
malmente los problemas físicos a largo plazo (por ejemplo, cáncer, bron-
quitis) o problemas biopsicológicos (por ejemplo, alteración de la psicodi-
námica de la medicación, apetencia). También se incluyen la exacerbación
de los síntomas, la culpa, el impacto en la familia, las consecuencias lega-
les y económicas y el aislamiento social (Carey, et al., 1999)
Los clientes normalmente explican que los aspectos negativos que
más les preocupan del no consumo son las dificultades con la reducción
a corto plazo, más que la abstinencia en sí misma. También suelen expli-
car preocupaciones relacionadas con el malestar del síndrome de absti-
nencia y de la apetencia, con el miedo a la sustitución de sustancias, con
la pérdida de relaciones sociales, con el aburrimiento y con las recaídas.
Los aspectos positivos de la abstinencia hacen referencia a los resulta-
dos a largo plazo, como el alivio de los problemas biofísicos (más ener-
gía, mayor eficacia de la medicación); beneficios psicológicos, como
reducción de los síntomas, aumento de la autoestima, de la concentra-
ción, de la atención y de la motivación; y beneficios a nivel social, como
unas relaciones de más calidad, la mejora de la situación económica y
el incremento de las oportunidades laborales.
CANNABIS Y PSICOSIS 275

Figura 8.1. Ejemplo de hoja de trabajo para comparar


las diferentes decisiones.

Consumo de cannabis Reducción del consumo

• Veo a los amigos regularmente • Tengo más dinero


• No estoy tan aburrido • Fumo menos tabaco
Aspectos positivos

• Disfruto del subidón • Me siento más en forma


• Me siento menos ansioso • Tengo la cabeza más despejada
• No disfruto con nada más • Me preocupo menos por la psicosis
• Duermo mejor • La familia/novia hacen menos críticas
• Me siento menos paranoico

• Desaprobación de amigos y familia • Aumento del estrés y la ansiedad


• Me siento mal cuando mi gestor de caso • Me siento más deprimido
Aspectos no tan positivos

me pregunta por la marihuana • Otra pérdida


• Problemas económicos • Incremento del aburrimiento
• Problemas de memoria a corto plazo • Podría perder el contacto con mis
• Recaídas de la psicosis compañeros
• Podría ser necesario volver al hospital • No tener otro lugar al que salir
• Podría perder mi trabajo
• Podría tener problemas legales

Normalmente, los clientes explican más aspectos negativos que posi-


tivos del consumo de cannabis, aunque su nivel de consumo sea alto y
se encuentren en la fase precontemplativa. Los clínicos deben ser pre-
cavidos cuando un cliente pasa rápidamente a ver el consumo como
algo perjudicial, ya que no ha tenido el tiempo suficiente para procesar
toda la información y puede que simplemente esté intentando compla-
cer o satisfacer al terapeuta.
Cuando se han explorado todos los aspectos del consumo, se pide
una valoración completa de todas las preocupaciones que han surgido
(por ejemplo, “Crees que el cannabis podría empeorar tu asma, pero
¿estás preocupado realmente por eso?”). Entonces, los clientes tratan de
defender las razones propuestas y pasan a defender esa posición de for-
ma más rotunda. Curiosamente, al terminar la tabla no todos los temas
son recíprocos, por ejemplo, la mayoría ve el “estar colocado” como un
beneficio del consumo, pero no informan del “dejar de estar colocado”
276 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

como un aspecto negativo de la modificación del consumo, por lo que


es importante completar los cuatro cuadrantes. El análisis tanto de los
costes como de los beneficios del cannabis previene la división entre el
cliente y el terapeuta y ayuda al clínico a comprender las razones del
consumo, que suelen permanecer sin examinar en las entrevistas de
evaluación estandarizadas. Por último, es importante terminar el ejerci-
cio centrándose en “los beneficios del cambio”, ya que el efecto de
recencia asegura que las afirmaciones del último cuadrante (es decir, las
ventajas de modificar el consumo de cannabis) continúen resonando en
la mente del cliente.
Los clientes suelen necesitar tiempo para pensar en la información
que se ha discutido en el ejercicio de la tabla de decisiones antes de ela-
borar una declaración de intenciones sobre su futuro consumo de can-
nabis. Cuando se ha establecido esta declaración de intenciones, se pue-
de preparar un plan de colaboración.

Fase 3: Establecimiento de objetivos


Cuando se ha realizado la tabla o un ejercicio similar y se ha llega-
do a una declaración de intenciones, el foco de atención gira hacia el
establecimiento de objetivos. En este momento, la intención a corto,
medio y largo plazo para modificar el consumo puede oscilar desde el
logro de la abstinencia hasta el consumo de cantidades idénticas, pero
de una forma menos perjudicial. Es importante tranquilizar a los clien-
tes explicando que el escepticismo y el temor son habituales cuando se
emprenden cambios. Los ejemplos de otros clientes que han superado
la inseguridad y la ambivalencia con respecto al cambio en la adicción
al cannabis pueden ser de utilidad. Es fundamental la definición de la
meta (de forma que sea cuantificable y alcanzable) y el establecimiento
de una línea del tiempo para su consecución. Se desarrollan formas de
evaluar el progreso y el establecimiento de los objetivos hace tangibles
las aspiraciones. Una vez se ha seleccionado la meta, se han identifica-
do las posibles amenazas a la consecución de esta meta y se ha anima-
do al cliente a poner en marcha el proyecto, el foco de atención se diri-
ge hacia el manejo de los desafíos.
CANNABIS Y PSICOSIS 277

Fases 4 y 5: Desafíos y estilo de vida


El foco de atención en las últimas fases gira en torno a la anticipa-
ción y manejo de los obstáculos que pueden afectar a la consecución de
la meta. La elaboración de un “cortafuegos”, similar a la elaboración de
un plan de prevención de recaídas, es una tarea muy valiosa. El “corta-
fuegos” es un recordatorio de los diferentes apoyos en momentos de cri-
sis y se presenta como un conjunto de instrucciones sencillas y concre-
tas cuando el cliente sienta que la recaída es inminente, por ejemplo, “Si
siento que necesito consumir cannabis, me distraeré haciendo ejercicio
y recordándome los motivos por los que quiero cambiar”. Se ofrece psi-
coeducación sobre el síndrome de abstinencia, el manejo de la ansiedad
asociada y sobre el incremento de la capacidad percibida para hacer
frente a la situación. Las cuestiones relativas al estilo de vida, que pue-
den contribuir a la recaída (por ejemplo, aislamiento, aburrimiento,
ansiedad, enfado) son tratadas con el entrenamiento en habilidades,
como estrategias de resolución de problemas, entrenamiento en habili-
dades sociales, técnicas de relajación, higiene del sueño, manejo de la
ira, habilidades de rechazo a las drogas y programación de actividades.
Es fundamental la identificación de los elementos de apoyo para
supervisar el bienestar del cliente y para reforzar la conducta saludable
alternativa. Establecer qué relaciones pueden suponer una amenaza a la
consecución de los objetivos que hacen referencia al consumo de can-
nabis y decidir terminar o modificar las relaciones sociales potencial-
mente problemáticas puede ser una tarea muy difícil para los clientes.
Generalmente, es preferible implicar a familiares o amigos que no ten-
gan contacto con la droga como elementos de apoyo. Sin embargo, para
algunos clientes, la pérdida de una red social significativa, aunque sea
una red social relacionada con el consumo de sustancias, puede ser más
perjudicial. En esta última situación, la valoración de la preparación de
la red para aceptar una reducción del consumo de cannabis por parte
del cliente y el entrenamiento en habilidades de rechazo pueden ser una
alternativa factible. Es necesario identificar y desarrollar un gran espec-
tro de cambios en los estilos de vida, que tengan la suficiente magnitud
y supongan un grado de satisfacción suficiente como para sustituir las
anteriores actividades relacionadas con las drogas.
278 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Fase 6 Prevención de recaídas


El mantenimiento de cualquier cambio es un desafío considerable.
El foco de atención en la última fase del CAP es reafirmar el compro-
miso para mantener las ganancias y el ímpetu para conseguir los obje-
tivos a medio y a largo plazo. El carácter dinámico del curso de la psi-
cosis temprana presenta unos desafíos considerables para la decisión
inicial de modificar el consumo de cannabis y es necesario esfuerzo
para mantener el compromiso del cliente con los objetivos de reducción
del consumo. Se ofrece una sesión de refuerzo después de una inte-
rrupción programada estratégicamente, para revisar los mensajes psi-
coeducativos, repetir las señales tempranas de alarma, revisar las posi-
bles amenazas y poner al día el “cortafuegos” para reducir la probabili-
dad de recaída.
La recaída en los patrones problemáticos de consumo de cannabis
después del tratamiento es lo habitual. En el modelo del cambio, se
entiende la vuelta al consumo de cannabis como una parte habitual
pero temporal del proceso. La respuesta clínica ante las recaídas está
guiada por la valoración de la disposición del cliente para el cambio.
Por ejemplo, si el cliente se vuelve a presentar en la fase de acción,
como suelen hacer muchos clientes después de un consumo breve pero
perjudicial, las estrategias de acción son las más adecuadas. Es necesa-
rio mostrar siempre empatía en relación a la dificultad de mantener el
cambio y poner de relieve cualquier éxito pasado para dar apoyo a la
auto-eficacia.

Conclusión

Ahora tengo una actitud muy negativa hacia la marihuana. Hace


tiempo, cuando era más joven, me encantaba. Me colocaba y tenía
mucha confianza en mí mismo; me hacía sentir realmente bien. Pero
ahora, cuando recuerdo los síntomas, lo malo que era y los problemas
que causaba en mi vida, sólo pienso que no vale la pena. Ben, 22 años
(extracto del vídeo de Cannabis y Psicosis, Back to Reality).
CANNABIS Y PSICOSIS 279

Existen pocos tratamientos para ayudar a los jóvenes con psicosis a


reducir su consumo de cannabis, pero las aproximaciones psicológicas
se muestran prometedoras. La intervención CAP ofrece un plantea-
miento estructurado del tratamiento con la meta de un consumo no
problemático de cannabis. La combinación de la educación sobre las
relaciones entre cannabis y psicosis con las técnicas para incrementar la
motivación del cliente hacia el cambio es un aspecto fundamental de
este enfoque.

Agradecimientos

En los primeros borradores de este capítulo, Henry Jackson, Simone


Pica, Darryl Wade, Leanne Hides, John Gleeson y Meter Eide ofrecie-
ron valiosos comentarios. Los autores agradecen profundamente el
apoyo del Departamento de Servicios Sociales, Victoria.

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La primera recaída psicótica:

9 comprender los riesgos


y las posibilidades de prevención
John F. M. Gleeson
Departamento de psicología, Universidad de Melbourne, Australia

Introducción

En este capítulo se integra la literatura empírica y teórica sobre la


recaída psicótica con dos ejemplos ilustrativos de casos de primer epi-
sodio. Se muestra el valor de la evaluación y de la formulación de los
riesgos de recaída para cada paciente, haciendo especial hincapié en el
período en que los síntomas del primer episodio agudo de psicosis
empiezan a disminuir. Asimismo, se describe la selección de interven-
ciones psicosociales adecuadas para la prevención de recaídas.

Casos Ejemplo: James y David


James es un joven de 20 años que ha iniciado el tercer año en la
licenciatura de ciencias. Vive con sus padres y con su hermano de 16
años. Hace diez semanas fue derivado por su médico de cabecera a un
servicio especializado en psicosis temprana. En los tres meses anterio-
res, había sufrido alucinaciones auditivas y creía que le seguían y le vigi-
laban agentes del servicio de inteligencia que intentaban implicarle en
la propagación del virus del SIDA. Tenía un pensamiento y una con-
286 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

ducta desorganizados y se sentía atemorizado y perplejo por sus expe-


riencias. Durante las fases iniciales del tratamiento, respondió bien a la
atención cuidadosa del equipo de tratamiento de la comunidad que le
visitaba en su casa, llevó a cabo la valoración psicosocial inicial, así
como las inspecciones y exámenes físicos. Se confirmó el diagnóstico y
se ofreció educación sobre el carácter de su episodio para James y su
familia. El equipo introdujo un neuroléptico atípico de dosis bajas y le
ofreció apoyo durante las primeras semanas de tratamiento. Poco des-
pués del inicio del tratamiento, James se entrevistó con su médico exter-
no y con su gestor de caso y, después de 6 semanas de tratamiento, acu-
dió a un grupo psicoeducativo para gente joven.
James, su familia y el equipo de tratamiento estaban en un momen-
to crítico en el curso de la psicosis y su tratamiento. Por un lado, James
hacía buenos progresos y tenía varios indicadores para lograr unos
resultados positivos a largo plazo: tenía un funcionamiento adecuado
antes de la enfermedad, contaba con el apoyo de su familia y compren-
día la naturaleza del episodio. Tampoco tomaba drogas. No obstante, el
equipo de tratamiento tenía presente que las recaídas ocurren con fre-
cuencia, especialmente si se interrumpe la medicación después del pri-
mer episodio (Gitlin, et al., 2001; Robinson, et al., 1999).

David también estuvo 6 semanas en tratamiento por el primer epi-


sodio de psicosis. A diferencia de James, David, un hombre soltero de
18 años, sufrió durante dos años aproximadamente síntomas psicóticos
activos antes de ser derivado a un servicio de salud mental especializa-
do. El síntoma principal era que creía que el alcalde lo mantenía bajo
vigilancia a través de un complejo sistema de cámaras. Además, tenía
creencias erotomaníacas que implicaban a profesores de su instituto.
Estas creencias estaban acompañadas por un deterioro gradual de su
cuidado personal, un descenso de su estado de ánimo, un marcado
desorden de pensamiento y agresividad hacia sus ancianos abuelos, con
los que vivía. En el año anterior a la derivación a este servicio, el con-
sumo de alcohol, cannabis y anfetaminas aumentó considerablemente,
lo que ponía en peligro su capacidad para mantener la plaza en la escue-
la de un barrio desfavorecido. La evaluación de la historia de su enfer-
medad mientras estuvo sin tratamiento puso de manifiesto problemas
LA PRIMERA RECAÍDA PSICÓTICA 287

evolutivos consistentes con las características del trastorno de persona-


lidad esquizotípico, que eran evidentes desde preescolar. El trastorno
psicótico había estado precedido por una larga fase prodrómica que
comenzó, a los 15 años, con una larga depresión que no fue tratada.
Aunque en un principio estaba enfadado con su familia por enviarle a
los servicios de salud mental, David experimentó cierto alivio cuando
se diagnosticó el problema y durante varias semanas parecía dispuesto
a participar en el tratamiento, por lo que sus síntomas psicóticos mejo-
raron significativamente.

James y David se encontraban en un momento similar en el curso de


su tratamiento. ¿Cómo debe valorar y manejar el equipo de tratamiento
el riesgo de recaída en ambos casos? De forma más general, ¿cuál es
la probabilidad de recaída después del primer episodio? ¿Quién tiene
un riesgo mayor? ¿Cuándo es más probable que suceda una recaída?
¿Cuáles son los predictores de una recaída? ¿Se puede prevenir una reca-
ída psicótica? Si es así, ¿cuál es el planteamiento más efectivo en los dos
casos? Por último, si se produce una recaída después del primer episodio,
¿cuál es la respuesta adecuada por parte del equipo de tratamiento?
El objetivo de este capítulo es dar respuesta a estas preguntas, basán-
dose en la literatura de investigación y en la práctica clínica dentro del
Centro de Prevención e Intervención en Psicosis Temprana (EPPIC):
un programa especializado en psicosis temprana para jóvenes entre 15
y 25 años, que sufren el primer episodio de psicosis (Edwards, Harris
y Herman, 2002).

Tasa de recaídas después del primer episodio de psicosis

Históricamente, el interés por las recaídas aumentó significativa-


mente dentro de la investigación sobre esquizofrenia con el cambio
hacia la desinstitucionalización en los países desarrollados (Fallon,
1983), aunque la conceptualización de la esquizofrenia como un tras-
torno episódico no fue algo totalmente nuevo (Meyer, 1922, citado en
Fallon, 1983; Ram, et al., 1992). La recaída se convirtió en un foco de
atención dentro de la investigación sobre el primer episodio desde el
288 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

comienzo de la década de los 80 (Ram, et al., 1992). Se han encontra-


do en la literatura 23 estudios de seguimiento prospectivos que infor-
man de las tasas de recaída después del primer episodio de psicosis, uti-
lizando el Medline y búsquedas manuales por título de revista.
En conjunto, estas investigaciones tienen una duración entre los 12
meses y los 15 años y evidencian una tasa de recaídas elevada en los 10-
15 años posteriores al inicio de la enfermedad, con una tasa de recaídas
que oscila entre el 60 y el 96%. El estudio de seguimiento de mayor
duración, realizado por Wiersma et al. (1998), mostró que a los 5 años
después del inicio el 70% de los pacientes había sufrido una recaída y,
a los 9 años, la tasa era del 85%, y no hubo ningún paciente que re-
cayera después de este momento, sugiriendo así que se puede alcanzar
un punto seguro. Otro estudio (Eaton, et al., 1998), con un seguimiento
de más de 10 años, encontró una tasa de recaída del 66% para la pri-
mera recaída y del 43% para la segunda, pero este estudio utilizó unos
criterios más estrictos para la remisión, lo que puede haber reducido el
recuento total de episodios.
Curiosamente, los estudios que han hecho un seguimiento de los
pacientes sólo durante 5 años encuentran unas tasas de recaída simila-
res (entre 70-80%), aunque se adoptaran de nuevo una variedad de cri-
terios. La tasa de recaídas más elevada se encontró en un estudio reali-
zado por Gitlin et al. (2001), en el que se informa de un 96% de recaí-
das en los dos años del estudio, después de un protocolo de tratamien-
to inicial de 18 meses de duración. No obstante, en este estudio, se reti-
ró la medicación a todos los pacientes y se utilizó un umbral más bajo
para estimar las recaídas.

La medición de las recaídas en la investigación sobre el primer episo-


dio y en la práctica clínica
La variabilidad en la operacionalización de la recaída en la investi-
gación de resultados contrasta con la propuesta realizada por Fallon
(1983, 1984) a favor de unas definiciones y medidas estandarizadas de
la recaída. Dentro de esta propuesta se incluía la necesidad de: (a) medir
los aspectos cualitativos y cuantitativos de los cambios en los síntomas;
(b) estipular la duración de los síntomas para determinar la recaída; (c)
LA PRIMERA RECAÍDA PSICÓTICA 289

considerar las variables sociales y de tratamiento de forma indepen-


diente a la recaída y (d) medir los síntomas a través de instrumentos
objetivos adecuados. No obstante, la falta de consenso en los criterios
sigue siendo problemática en los principales centros de investigación.
La recaída se ha confundido en muchas ocasiones con variables del tra-
tamiento, especialmente con el reingreso hospitalario (Crow, et al.,
1986; The Scottish Schizophrenia Research Group, 1992; Zhang, et al., 1994)
y otros estudios se han basado más en impresiones clínicas que en ins-
trumentos de medida objetivos (Kane, et al., 1982).
Los criterios de duración para la remisión psicótica también han va-
riado ostensiblemente, desde 8 semanas, 30 días y 3 meses respectiva-
mente (Linszen, et al., 1998; Robinson, et al., 1999; Wiersma, et al.,
1998). Otros estudios (por ejemplo, The Scottish Schizophrenia Research
Group, 1992) no incluyeron ningún criterio de duración de la remisión.
El Departamento de Psiquiatría y Ciencias Bioconductuales de la
Universidad de California, Los Ángeles (UCLA), ha desarrollado los
criterios de recaída más utilizados (Ventura, et al., 1989). Se han logra-
do unas definiciones cuantitativas y cualitativas precisas de la remisión,
la recaída, el empeoramiento psicótico significativo después de la remi-
sión y el empeoramiento psicótico significativo después de síntomas psi-
cóticos persistentes a través del análisis de los cambios en las puntua-
ciones en la Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica (BPRS 1; Overall y
Gorham, 1962). Estos criterios se han utilizado en varias investigacio-
nes sobre la recaída después del primer episodio de psicosis, incluyen-
do dos investigaciones fuera de UCLA (Linszen, et al., 1994, 1996).
Diez años después de las recomendaciones de Fallon, Linszen et al.
(1994) señalaron que las valoraciones objetivas debían tomarse en con-
sideración junto al criterio clínico. Los autores hicieron un seguimiento
de 69 pacientes con un primer episodio, diagnosticados con esquizofre-
nia u otros trastornos relacionados según los criterios del DSM-III-R
(APA, 1987), con edades comprendidas entre los 15 y los 26 años (véa-
se Linszen, et al., 1996, para los datos sobre los resultados). Aplicaron
a la misma muestra cinco sistemas de criterios para definir la recaída,

1. N. de la T. BPRS: Brief Psychiatric Rating Scale.


290 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

tal y como se muestra en la tabla 9.1. Los resultados mostraron que la


selección de criterios no es una cuestión trivial, ya que, aunque las tasas
de recaída eran similares utilizando reglas diferentes, “el desacuerdo
en casos concretos es considerable” (Linszen, et al., 1994, pág. 276).
Concluyeron que, aunque los instrumentos objetivos pueden propor-
cionar unas valoraciones fiables de los cambios, puede que esto no se
relacione directamente con cambios clínicamente significativos. En
otras palabras, puede que los clínicos, en función de unas razones clíni-
cas válidas, utilicen unas reglas o umbrales diferentes para determinar
que se ha producido una recaída, en comparación con las utilizadas por
los investigadores. Por ejemplo, el clínico puede estar interesado en
cambios mínimos que se producen en la severidad de un síntoma idio-
sincrásico específico de un paciente concreto, especialmente si puede
poner seriamente en peligro su nivel de funcionamiento. En el caso de
David, por ejemplo, el equipo de tratamiento estaba muy preocupado
por controlar cualquier reaparición de sus creencias erotomaníacas por-
que, en el pasado, el comportamiento que se derivaba de estas creencias
había causado un gran malestar en su instituto y le colocaba en una
situación de riesgo añadido de entrar en contacto con el sistema legal.

Tabla 9.1. Los cinco sistemas de criterios utilizados


por Linszen et al. (1994).

Sistema de criterios 1: Criterios de UCLAa, basados en los cambios en tres ítems del BPRS: (i) alucina-
ciones, (ii) contenido inusual del pensamiento, (iii) desorganización conceptual.
Sistema de criterios 2: Recaída clínica estricta = (1) reingreso hospitalario debido a síntomas psicóticos;
(2)recurrencia o empeoramiento de los síntomas psicóticos; (3) declaración de recaída o de exacerba-
ción de los síntomas psicóticos explícita y (4) incremento significativo de la medicación antipsicótica.
Los síntomas psicóticos tienen que tener una duración de al menos una semana.
Sistema de criterios 3: Definición clínica amplia = similar al sistema de criterios 2, pero sin la necesidad de
satisfacer el criterio de duración de una semana.
Sistema de Criterios 4: Recaída Tipo I del PSEb = cambio en el Índice de Definición del PSE, de no-caso
(4 ó menos) a caso (5 ó más).
Sistema de Criterios 5: Recaída Tipo II del PSE = incremento de la puntuación de 5 a 7 ó de 6 a 8.
a El sistema de criterios de UCLA se encuentra descrito en Ventura, et al., 1989.
b PSE: Examen del Estado Actual (Present State Examination, Wing, Cooper y Sartorius, 1974)
LA PRIMERA RECAÍDA PSICÓTICA 291

En resumen, aunque los criterios específicos para la operacionaliza-


ción de la recaída tienen implicaciones importantes para la categoriza-
ción de los resultados después de un primer episodio de psicosis, el con-
cepto de recaída ha tenido una escasa definición en la mayoría de estu-
dios de seguimiento. Además, existe una gran variabilidad en las defi-
niciones que se encuentran en las investigaciones más rigurosas.

El concepto de recaída: ¿un indicador de cronicidad?


El término recaída –como remisión, recurrencia y recuperación– denota un
cambio categorial en el curso de una enfermedad. Aunque el Diccionario
Australiano Oxford define una recaída como “el deterioro de la condición
de un paciente después de una recuperación parcial” (Hughes, Michell
y Ramson, 1992, pág. 963), recaída (y su derivado lapsus 2 ) también se
ha descrito como el empeoramiento o reincidencia en una conducta
(Bronwell, et al., 1986).
Los descriptores del curso, como recaída, han sido adoptados por la
psiquiatría a partir de la medicina general, en la que la utilización clási-
ca de la recaída denotaba no sólo un empeoramiento de los síntomas,
también la reactivación de una enfermedad o patógeno latente (por
ejemplo, tuberculosis secundaria). Por ejemplo, el diccionario médico
Butterwors define una recaída como “la recurrencia de una enfermedad
después de una recuperación aparente” (MacNalty, 1980, pág. 1458).
Esta idea de continuidad subyacente de la enfermedad es consistente
con el actual modelo neuroevolutivo que asume una progresión (evita-
ble) en la patofisiología y en la neuropatología de la esquizofrenia tem-
prana, desde la fase neuroevolutiva (premórbida) hasta el estado de
deterioro, con una supuesta coyuntura neuroplástica crítica, que sucede
durante la fase de pródromo (Lieberman, et al., 2001).
Aunque algunos investigadores han puesto en duda que el “curso
natural” de la enfermedad pueda ser observado en los contextos de tra-
tamiento actuales (véase Shepherd, et al., 1989), no se ha producido
ningún desafío a la aproximación categórica al curso de la enfermedad
(véase Lader, 1995).

2. N. de la T. En inglés, la palabra “recaída” es “relapse”, de ahí el derivado “lapse”, que


significa lapsus, fallo.
292 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Este hecho resulta sorprendente, ya que el diagnóstico de recaída pue-


de implicar erróneamente, para algunos clínicos, usuarios y cuidadores,
que la progresión del trastorno es un hecho inevitable. Cuando se produ-
ce la recaída, cualquier recuperación previa puede ser minimizada debi-
do a que este término implica que el proceso de la enfermedad ha esta-
do presente sistemáticamente, aunque en un estado de inactividad.
Asimismo, implica que cualquier remisión o progreso será siempre pre-
cario. En este sentido, el diagnóstico de recaída puede ser un indicador
involuntario de cronicidad y desesperanza, que puede reducir el control
percibido del paciente sobre la enfermedad, precipitando así la depre-
sión (Birchwood, et al., 1993). Aunque, para algunos pacientes, este tér-
mino pueda facilitar la conciencia del problema, puede generar ansie-
dad en los pacientes jóvenes, provocando el cierre excesivo de la curiosi-
dad y preocupación obsesiva por uno mismo, así como desimplicación
con el tratamiento (McGlashan, Levy y Carpenter, 1975).
Esta idea es especialmente pertinente con los pacientes en un primer
episodio, que experimentan una remisión en el 90% de los casos duran-
te el primer año de enfermedad (Lieberman, Jody y Geisler, 1993). Si
se produce un empeoramiento de los síntomas después de esta remisión
inicial, la utilización de unos términos menos categóricos (por ejemplo,
“revés”) y un enfoque más dimensional para la medición del cambio de
síntomas concretos pueden suponen una amenaza menor para la visión
del paciente, aunque todavía favorecen en cierta medida la preocupa-
ción perjudicial por uno mismo (McGorry y McConville, 1999).
A pesar de estas advertencias con respecto al concepto de recaída y
su medición, el empeoramiento de los síntomas psicóticos después de
una mejoría inicial es sin duda frecuente durante los 2-5 años siguientes
al primer episodio y es prácticamente universal si se interrumpe la
medicación. No obstante, sigue siendo necesario para el clínico que se
dedica el tratamiento, sopesar los costes y beneficios de la recomenda-
ción de profilaxis continua a largo plazo en cada caso concreto de pri-
mer episodio.
En la valoración y formulación de los riesgos de recaída en los
casos de James y David, el equipo de tratamiento podría haberse remi-
tido a los factores de riesgo conocidos, que pueden dividirse en in-
dicadores distales y proximales. Estos factores ayudan en la discrimi-
LA PRIMERA RECAÍDA PSICÓTICA 293

nación de quién se encuentra en un riesgo de recaída mayor y guían al


clínico sobre cuándo es más probable que suceda la recaída.

Factores de riesgo de recaída en el primer episodio de psicosis


Factores distales
Los factores distales son factores duraderos estables en la historia o
circunstancias de la persona. Estos factores pueden dividirse en factores
del paciente (por ejemplo, personalidad, ajuste premórbido, genética) y
factores ambientales (por ejemplo, trauma).
Últimamente, se ha reavivado el interés por la relación entre perso-
nalidad y psicosis, aunque la mayor parte de este trabajo se ha centra-
do en la identificación de indicadores de vulnerabilidad más que en la
patoplástica o relaciones bidireccionales entre la personalidad y la psico-
sis (véase Hulbert, jackson y McGorry, 1996). Algunas investigaciones
recientes realizadas en el EPPIC, dentro del marco del modelo de los
Cinco Factores de personalidad (McCrea y Costa, 1997), han sugerido
que los pacientes con niveles bajos de afabilidad tienen una probabili-
dad mayor de sufrir una vuelta de los síntomas psicóticos positivos des-
pués de la remisión (Gleeson, 2001).
También se ha investigado el ajuste previo en la esquizofrenia como
predictor de los resultados, incluyendo la tasa de recaídas. Un estudio
realizado por Kane et al. (1982) informó de un ajuste premórbido sig-
nificativamente peor (referente especialmente al aislamiento durante la
preadolescencia y adolescencia) en el subgrupo de pacientes que han
recaído en comparación con los que han permanecido estables durante
el año posterior al primer episodio. Este hecho obtuvo un apoyo mayor
en un estudio de seguimiento de 5 años con pacientes con primer epi-
sodio (Robinson, et al., 1999).
Un paradigma relacionado con el funcionamiento premórbido es el
referente a las habilidades de afrontamiento. Por ejemplo, Pallanti, Quer-
cioli y Pazzagli (1997) mostraron los datos de 41 pacientes ambulatorios
con inicio reciente de la enfermedad, que cumplían los criterios del DSM-
III-R (APA, 1987) y los criterios diagnósticos de investigación (RDC)
para la esquizofrenia (Spitzer, Endicott y Robins, 1978). El 39% de los
294 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

pacientes que sufrió una recaída, sin ningún acontecimiento vital grave en
el mes anterior, tuvo unas puntuaciones mayores en la escala Frankfurt
(Süllwold y Huber, 1996), sugiriendo que los recursos de afrontamiento,
incluidas las habilidades de resolución de problemas y los recursos socia-
les, eran factores de protección importantes en el curso de la recaída.
En resumen, el ajuste premórbido ha surgido en la literatura como
un predictor sólido para las recaídas, aunque es necesario un trabajo
adicional de análisis de la relación entre recaída y ajuste premórbido,
que seleccione muestras de primer episodio para reducir los efectos dis-
torsionadores del tratamiento y para minimizar los sesgos muestrales.

Factores ambientales distales: abuso en la infancia


Se ha encontrado que la tasa tanto de abuso físico como sexual en
la infancia de la población psiquiátrica adulta es aproximadamente dos
veces mayor que la estimada para la población general (Read, 1997). En
una revisión de 15 estudios, Read (1997) mostró que el abuso en la
infancia estaba asociado a hospitalizaciones más largas y frecuentes, a
períodos de aislamiento más largos, a una probabilidad mayor de inten-
tos de suicidio y de autolesión y a recaídas más frecuentes, así como
otros indicadores de psicopatología más grave.
Sin embargo, es difícil concluir a partir de estos estudios si el abuso es
un factor perjudicial en el resultado clínico o si, por el contrario, hay ses-
gos en el muestreo que producen un índice mayor de abuso informado.
Para abordar esta limitación, Greenfield et al. (1994) hicieron un segui-
miento de 38 pacientes en un primer episodio, con trastorno psicótico
según los criterios del DSM-III-R (APA, 1987). Veinte pacientes infor-
maron de abuso en la infancia; una tasa de prevalencia consistente con
los estudios con muestras de pacientes más crónicos. Aunque los pacien-
tes que informaron de abuso tenían unas puntuaciones mayores en los
síntomas disociativos y tendían a tener unos ingresos más largos en com-
paración con los pacientes que no informaron de abuso, no hay diferen-
cias en las tasas de recuperación y tampoco hay diferencias en la pun-
tuación total en psicopatología. No obstante, los autores no especificaron
el período de seguimiento y el estudio tenía limitaciones en torno a la ele-
vada tasa de abandono y a una representación excesiva de psicosis afec-
LA PRIMERA RECAÍDA PSICÓTICA 295

tivas. Los autores concluyen que el abuso sexual puede contribuir a una
constelación atípica de síntomas, que podría no tener influencia en el pro-
ceso de recuperación inicial, pero que influye en los resultados a largo
plazo, incluida la recaída. Sin duda, una historia de abuso sexual en la
infancia puede estar relacionada con, y explicar, un ajuste premórbido
más deficitario y unas habilidades de afrontamiento más pobres.
En función de los factores distales que se conocen, David parece que
se encuentra en una situación de riesgo de recaída elevado. Tiene una
larga historia de funcionamiento premórbido deficitario y tiene un esti-
lo de personalidad consistente con una baja afabilidad. En concreto,
hace frente a los problemas a través de la externalización de la culpa y
de reacciones impulsivas cuando los otros no pueden o no están dis-
puestos a ayudarle. Desafortunadamente, esto provoca la crítica de los
otros, especialmente de sus abuelos, lo que incrementa sin querer su
ansiedad y su frustración. Se enfrenta a ello aislándose, bebiendo alco-
hol y consumiendo cannabis. Parece muy probable una recurrencia de
los síntomas a corto plazo.
En el caso de James, parece, en función de sus factores distales, que
se encuentra en una situación de riesgo de recaída relativamente bajo. Sin
embargo, forma parte de una población de pacientes que, en conjunto,
tiene una riesgo elevado de recaída a largo plazo (es decir, entre los 3-5
años). Será necesario que el equipo de tratamiento tome decisiones, den-
tro de las limitaciones de los recursos, sobre la frecuencia y duración del
seguimiento y sobre los posibles indicadores de una recaída inminente,
aunque el riesgo global de James sea relativamente bajo. Asimismo, será
necesario que el equipo tenga en consideración los factores proximales
en el diseño de un programa de recaídas para David y James, tomando
también en consideración los indicadores de pronóstico positivo.

Factores proximales
Los factores proximales facilitan la estimación del riesgo de recaída
en un momento concreto en el curso de la psicosis. Los factores proxi-
males se pueden dividir en conductas del paciente (abuso de sustan-
cias), señales tempranas de alarma y factores ambientales (aconteci-
mientos vitales).
296 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Abuso de sustancias
A pesar del supuesto clínico habitual sobre la relación entre recaída
y consumo de cannabis, existen pocos estudios empíricos que investi-
guen esta cuestión en muestras de pacientes en un primer episodio. La
única excepción publicada en la literatura hasta el momento fue infor-
mada por Linszen, Dingemans y Lenior (1994). El estudio se llevó a
cabo durante la fase ambulatoria del tratamiento que seguía a un ingre-
so hospitalario de 3 meses. Se establecieron categorías del consumo de
cannabis, medido a través de autoinforme, en consumo moderado
(entre un consumo a la semana y uno al día) y consumo intenso (más
de un cigarro de marihuana al día). De los 93 pacientes, el 26% cum-
plía los criterios para abuso de cannabis según el DSM-III-R y el 54%
de ellos tenían un consumo intenso. Todos los pacientes menos uno
comenzaron a fumar antes del inicio de la psicosis. De los que tenían
abuso, el 42% sufrió una recaída durante los 12 meses de seguimiento
del estudio, frente al 17% de los que no tenían abuso. Los que abusa-
ban también tardaban menos tiempo en recaer. Además, el 61% de los
pacientes con consumo intenso sufrían una recaída frente al 18% de los
que tenían un consumo moderado y existía un riesgo mayor de recaída
con el consumo previo prolongado.
Más recientemente, se ha asociado el consumo constante de canna-
bis durante los primeros 9-12 meses de tratamiento en una muestra de
pacientes en primer episodio en el EPPIC con un riesgo cinco veces
mayor de recaída, que fue definida como la vuelta de los síntomas a un
nivel moderado o mayor. Esta asociación persistía después de controlar
a través de autoinforme la adherencia a la medicación (Gleeson, 2001).
En el caso de James, el equipo de tratamiento no tenía evidencia de
que consumiera cannabis o cualquier otra sustancia ilegal. Sin embar-
go, el gestor de caso tenía presente la elevada prevalencia de la experi-
mentación con cannabis en los jóvenes de su grupo de edad. Por ejem-
plo, un estudio nacional sobre el abuso de sustancias en la población
general australiana, que incluía 14.490 adolescentes con edades com-
prendidas entre los 15 y los 17 años, mostró que el 45% informaba de
haber consumido cannabis en los doce meses anteriores (Reid, Lynskey
y Copeland, 2000). Por tanto, era importante incluir psicoeducación
LA PRIMERA RECAÍDA PSICÓTICA 297

interactiva de carácter preventivo para James, utilizando preferiblemen-


te una variedad de recursos como material de vídeo, de Internet
(EPPIC, 2002) y hojas informativas (EPPIC, 1994) para ayudarle a
comprender los riesgos de iniciar el consumo de cannabis en el futuro,
y prepararle para responder a las normas de los compañeros y a la pro-
paganda positiva sobre el cannabis (Edwards, et al., 2002; véase Edwards
y McGorry, 2002, para una lista de recursos psicoeducativos).
En el caso de David, había una necesidad urgente de abordar el con-
sumo de cannabis. Afortunadamente, David habló abiertamente con su
gestor de caso sobre su consumo de drogas. Era necesario evaluar la
motivación para el consumo e identificar cualquier posible disonancia
entre su conducta y sus objetivos, así como introducir lo antes posible
un material psicoeducativo adecuado (véase Elkins, Hinton y Edwards,
capítulo 8 de este libro).

Acontecimientos vitales y estrés interpersonal


El estrés ha sido un factor muy relevante en los estudios sobre esqui-
zofrenia. Existen tres tipos principales de estudios: (a) comparaciones
entre el estrés en la esquizofrenia y en otras condiciones psiquiátricas;
(b) una comparación del estrés en la esquizofrenia y en sujetos control
normales y (c) estudios correlacionales que examinan la relación entre
estrés previo y recaída. En la investigación sobre esquizofrenia, el estrés
se ha operacionalizado en la mayoría de las ocasiones como aconteci-
mientos vitales estresantes, que se han estimado habitualmente de for-
ma retrospectiva, utilizando listas ponderadas de acontecimientos espe-
cíficos (Brown y Harris, 1978) o a través de la “Emoción Expresada”
(EE) en los contextos familiares.
En la esquizofrenia establecida, los estudios de correlación han ofre-
cido el mayor número de resultados significativos, normalmente con
índices de estrés elevados en las tres semanas anteriores a la recaída
(Norman y Malla, 1993), aunque algunos estudios han señalado un
marco temporal más amplio (por ejemplo, Das, Kulhara y Verma,
1997). También se ha analizado recientemente el papel mediador de los
patrones conductuales de afrontamiento en la esquizofrenia. En otro
estudio, se encontró que los pacientes aislados socialmente y más reacios
298 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

a buscar ayuda, tenían más probabilidades de sufrir una recaída después


de acontecimientos estresantes (Hultman, Weiselgren y Ohman, 1997).
Un pequeño número de estudios ha mostrado datos sobre los acon-
tecimientos vitales en muestras de pacientes en primer episodio o con
inicio reciente de la enfermedad. Por ejemplo, Ventura et al. (1989) rea-
lizaron un estudio prospectivo de un año con pacientes ambulatorios
con inicio reciente de la enfermedad, con un diagnóstico de esquizofre-
nia. Los autores encontraron un número significativamente mayor de
acontecimientos vitales independientes en el mes anterior a la recaída al
compararlo con otros períodos de tiempo. Un estudio de seguimiento
demostró que la media de acontecimientos vitales independientes pre-
vios a la recaída era mayor en los sujetos medicados (12,5 mg. intra-
muscular de decanoato de flufenazina quincenalmente) que en los
pacientes sin medicación, lo que sugiere que la medicación juega un
papel relevante en el incremento del umbral para la recaída (Nuechterlein,
et al., 1992; Ventura, et al., 1992).
El concepto de EE se divide normalmente en tres componentes:
hostilidad expresada, sobreimplicación emocional y número de obser-
vaciones críticas dirigidas al paciente. Las tasas de recaída en pacien-
tes con esquizofrenia, durante períodos de seguimiento de 9 meses,
han sido aproximadamente del 50% para pacientes que provienen
de familias con niveles elevados de EE, frente al 21% de los pacientes
que provienen de entornos con niveles bajos de EE (Bebbington y
Kuipers, 1994).
La relevancia de estos resultados en la población de primer episodio
es menos clara, ya que se ha publicado un número mucho menor de
estudios con muestras de pacientes en primer episodio y los resultados
permanecen ambiguos (para una revisión, véase Gleeson, et al., 1994).
Asimismo, existe la posibilidad de que la respuesta emocional de las
familias en, por ejemplo, 3 años después del inicio, pueda reflejar unas
dinámicas y procesos familiares diferentes al compararlo con la respues-
ta de crisis inicial ante un cambio conductual tan ambiguo, a menudo
con múltiples e infructuosos intentos de búsqueda de ayuda. (Lincoln y
McGorry, 1995). Los elementos que pueden ser interpretados de forma
más amplia, como el afrontamiento, el malestar, la sobrecarga o el burn-
out pueden ser elementos más adecuados para examinar. Por último, son
LA PRIMERA RECAÍDA PSICÓTICA 299

necesarios estudios de seguimiento prospectivos de mayor duración y


estudios sobre el riesgo premórbido para incluir a las familias.
Ni David ni James han experimentado ningún acontecimiento vital
“independiente”. Sin embargo, el conflicto interpersonal continuo entre
David y su familia supone una fuente de estrés considerable. Se requi-
rió de forma urgente una intervención emocional de apoyo para la fami-
lia, para darles la oportunidad de expresar el enfado, la ansiedad y los
sentimientos de culpabilidad. Además, se les proporcionó psicoeduca-
ción para ayudarles a dar sentido a su conducta impredecible, así como
sesiones de resolución de problemas centradas en el manejo de su
expresión impulsiva de la frustración de forma que no perpetuaran
involuntariamente el estrés de David o de ellos mismos. También se le
ofreció ayuda a David en lo referente a la valoración y respuesta ante
la percepción de la crítica y el consiguiente problema de abuso de sus-
tancias. El equipo de tratamiento decidió que el “círculo vicioso” de
problemas e intentos de solucionar estos problemas se podía resumir
esquemáticamente en las sesiones y animarles a poner a prueba estra-
tegias alternativas.

Formulación del riesgo de recaída

Una formulación, realizada a ser posible junto con el paciente, debe


relacionar su experiencia vivida de la psicosis con una comprensión
desestigmatizante del trastorno. De esta forma, se puede desarrollar el
conocimiento de la psicosis, el malestar puede ser contenido aunque no
minimizado y el compromiso con los esfuerzos terapéuticos puede ser
mejorado con empatía y con un optimismo adecuado. Otros autores
han puesto de relieve la necesidad de modelos globales, como el mode-
lo de vulnerabilidad-estrés, para incorporarlos a la formulación del
paciente, de forma que se pueda introducir el fundamento biopsicoso-
cial del tratamiento (Fowler, 2000). Por último, una formulación debe
promover la elección informada de tratamientos individualizados y de
intervenciones preventivas.
Teniendo en cuenta estos aspectos, se puede elaborar un modelo de pre-
vención de recaídas o formulación con el paciente y con sus cuidadores cuan-
300 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

do se ha alcanzado la remisión, lo que, para la mayoría de los jóvenes,


sucede entre los 2 y los 6 meses después de iniciar el tratamiento (Lie-
berman, et al., 2001). Para el subgrupo de pacientes con síntomas per-
sistentes, serán necesarios unos planteamientos alternativos (véase
Herrmann-Doig, Maude y Edwards, 2003). La formulación de la recaí-
da debe integrar información relativa al riesgo de recaída después del
primer episodio, incluyendo las variables que se resumen en la tabla 9.2.
En el caso de James, su gestor de caso, él mismo y su familia admi-
tían que estaba realizando un buen progreso y que se encontraba en
una situación de “recuperación inicial”. El funcionamiento premórbido
positivo y el período relativamente breve de psicosis sin tratamiento
eran indicadores de un riego de recaída bajo, así como el contexto fami-
liar que era flexible y ofrecía apoyo. En relación al futuro, James estaba
impaciente por volver a la universidad y finalizar sus estudios, a pesar
del considerable estrés académico e interpersonal de su tercer año de
estudios. Seguía experimentando sentimientos de pérdida y tristeza en
relación a la ruptura con su novia y se había esforzado desde el inicio
de la adolescencia por afirmarse con los amigos, lo que estaba asociado
con sentimientos de ligero resentimiento. En el período previo a su pri-
mer episodio, se observaron que las primeras señales eran insomnio,
preocupación y tensión generalizadas, seguidas de una suspicacia vaga
que se consolidó en ideas delirantes más evidentes.

Tabla 9.2. Resumen de la variables incorporadas en el modelo


de recaída individual.

Variables distales • Ajuste premórbido


• Duración de la enfermedad sin tratamiento
• Aspectos de personalidad relevantes y estilos de afrontamiento
(por ejemplo, trastorno de personalidad comórbido).
Proximales • Valoración de la adherencia
• Abuso de sustancias
• Implicación en el tratamiento
• Estrés
• Recursos y apoyos disponibles
Indicadores personales • Aproximación a las señales tempranas de alarma a partir de los
específicos rasgos prodrómicos
LA PRIMERA RECAÍDA PSICÓTICA 301

James, el equipo de tratamiento y sus padres estaban de acuerdo en


que terminar la universidad era importante para él, pero volver dema-
siado pronto a un contexto de ansiedad residual suponía un riesgo con-
siderable para la recaída. James accedió a trabajar durante unos meses
con su gestor de caso para aprender más sobre su estilo personal de
comprensión, de afrontamiento, sobre el estrés interpersonal y para
ampliar su repertorio de respuestas. Comprendía que controlar sus
señales tempranas de alarma sería importante para cuando fuera más
activo a nivel social, especialmente cuando se enfrentara a la situación
de explicar su psicosis a sus amigos y a su ex-novia. El gestor de caso
también accedió a programar unas sesiones con él para hablar con dete-
nimiento de su ambivalencia con respecto a seguir con la medicación
durante más de 4-6 meses.
En el caso de David, el riesgo de recaída percibido era muy alto debi-
do a la interacción persistente y estable de los factores distales (por ejem-
plo, problemas relacionados con los otros) y los factores proximales (por
ejemplo, consumo de cannabis como respuesta al estrés interpersonal).
Estos factores también suponían un riesgo específico para la alianza tera-
péutica. El equipo de tratamiento anticipó que el período de “luna de
miel” del tratamiento terminaría pronto y que David podía comenzar a
sentirse resentido y abandonar el tratamiento. Dado el riesgo de que la
relación pudiera deteriorarse de forma predecible, poniendo en peligro el
bienestar de David, se tomaron medidas activas para mantener su impli-
cación a través de ayudas prácticas en relación a la vivienda y negocian-
do el control del tratamiento en la medida de lo posible. Se trabajaron
temas relacionados con el “sentirse controlado” en las discusiones sobre
cómo hacer frente a las relaciones que generan estrés.

¿Se puede prevenir la recaída?


La prevención exitosa de la recaída está basada en los supuestos de
que (a) se puede predecir de forma precisa y (b) se pueden incorporar
intervenciones preventivas en los sistemas asistenciales.
Las revisiones recientes han mostrado que, aunque hay pocos estu-
dios con un diseño adecuado que aborden directamente la cuestión de
si se puede predecir la recaída en esquizofrenia, el objetivo de la pre-
302 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

dicción de la recaída es un objetivo realista, especialmente si la medición


objetiva de las señales tempranas de alarma se combina con el criterio
de los clínicos, los cuidadores y los pacientes (Fitzgerald, 2001).

Intervenciones en prevención de recaídas


Las intervenciones para reducir la tasa de recaídas han incluido: (a)
control de las señales prodrómicas para facilitar la intervención tem-
prana; (b) terapia de cumplimiento para maximizar la adherencia a la
medicación de mantenimiento; (c) psicoeducación familiar y entrena-
miento en comunicación para reducir el estrés interpersonal; (d) plan-
teamientos diversos para intentar mejorar las habilidades de afronta-
miento del paciente ante posibles precipitadores de la recaída y (e) inter-
venciones cognitivas.

Intervención farmacológica inicial


El primer grupo de intervenciones ha procurado intervenir con la
medicación en el momento en que un clínico, un miembro de la fami-
lia o el paciente identificaban señales tempranas de alarma.
En dos revisiones diferentes (Birchwood y Spencer, 2001; Herz y
Lamberti, 1995), se concluyó que las pruebas controladas con medica-
ción neuroléptica, dirigida al momento en que se identificaban las seña-
les prodrómicas, parecían reducir la tasa de recaída en comparación con
el placebo. Sin embargo, las mayores reducciones en la tasa de recaída
(entre 12 y 23% después de 2 años) se encontraron en estudios que
combinaban la medicación de mantenimiento (incluso a dosis bajas)
con dosis adicionales en respuesta a las supuestas señales prodrómicas.
No obstante, estos estudios no contaban con muestras extensas de
pacientes en primer episodio, y Birchwood y Spencer (2001) señalaron
que era difícil determinar claramente las señales tempranas de alarma
antes de que sucediera una recaída. Por otro lado, no se ha establecido
ninguna evidencia para indicar que el pródromo previo al primer epi-
sodio pueda ser utilizado de forma fiable para predecir las señales tem-
pranas de alarma idiosincrásicas de las recaídas subsecuentes.
LA PRIMERA RECAÍDA PSICÓTICA 303

Intervenciones de cumplimiento
A pesar de las reducciones significativas en las tasas de recaída aso-
ciadas a la medicación neuroléptica (Gilbert, et al., 1995; Marder, 1999),
las revisiones han señalado las bajas tasas de cumplimiento como obs-
táculo fundamental para maximizar su potencial profiláctico (Gray,
Wykes y Gournay, 2002; Pinikahana, et al., 2002). La falta de cumpli-
miento con la medicación en la esquizofrenia se ha estimado en torno
al 40-50% (Cramer y Rosenheck, 1998). Las estimaciones realizadas
para la población más joven en primer episodio han sido incluso más
altas: aproximadamente un 75% de no cumplimiento durante los pri-
meros 1 ó 2 años de tratamiento (Corrigan, Liberman y Ángel, 1990;
Gray, Wykes y Gournay, 2002; Kissling, 1992).
Los correlatos del no cumplimiento han incluido hospitalizaciones
más largas, tratamiento coercitivos más frecuentes, más efectos secun-
darios (especialmente reacciones disfóricas), peor conciencia de la enfer-
medad y actitudes más negativas hacia el tratamiento como predictores
de la falta de cumplimiento (Agarwal, et al., 1998; Day y Bentall, 1996).
En la fase aguda, se ha encontrado que la falta de cumplimiento con la
medicación está asociada con la severidad de los síntomas y con la fal-
ta de insight, aunque estos factores son menos significativos en la pre-
dicción del cumplimiento continuo (McPhillips y Sensky, 1998).
Es de especial relevancia para el grupo de primer episodio el que la
edad más joven y la menor duración de la enfermedad también hayan
sido asociadas al no cumplimiento (Agarwal, et al., 1998; Day y Bentall,
1996), así como el abuso de sustancias, habitual en los pacientes de sexo
masculino más jóvenes (McPhillips y Sensky, 1998). Sin duda, los
pacientes en un primer episodio tienen menos experiencia sobre la efi-
cacia de la medicación y niegan la enfermedad con mayor frecuencia
como defensa propia de esta fase para proteger la autoestima (Kempt,
et al., 1998).
Para resolver la disonancia cognitiva que puede suscitar la misma
prescripción de los antipsicóticos, consideramos que el paciente re-
queriría una estructura asistencial desestigmatizante y específica para
jóvenes, con una “validez aparente” terapéutica desde el comienzo
(Corrigan, Liberman y Ángel, 1990; McGorry, 1996).
304 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Las intervenciones terapéuticas específicas para mejorar las tasas de


adherencia han descansado en disposiciones legales, en la simplifica-
ción de los regímenes de medicación, en los depósitos de medicación,
en nuevos antipsicóticos con menos efectos secundarios y en las inter-
venciones conductuales (Healey, et al., 1998). Aunque pueda ser nece-
sario en una porción muy pequeña de pacientes en primer episodio,
las estrategias más coercitivas no pueden sustituir el establecimiento
inicial de la confianza (Parashos et al.,2000) y los resultados de las
estrategias psicoeducativas y conductuales han sido asimismo algo
ambiguos (McPhillips y Sensky, 1998). Los resultados más alentado-
res se han mostrado a través de la integración de la terapia cognitiva
y la entrevista motivacional (véase Miller y Rollnick, 1991) en una
intervención breve, que produjo diferencias significativas, a los 18
meses de seguimiento, en las medidas de insight, actitud hacia el trata-
miento y cumplimiento estimado por un observador en el grupo expe-
rimental en comparación con un grupo que recibía asesoramiento ines-
pecífico (Kempt, et al., 1998). La muestra, extraída de los pacientes
con ingresos agudos consecutivos, consistía en 74 sujetos diagnostica-
dos con trastorno psicótico (principalmente esquizofrenia) según los
criterios del DSM-II-R (APA, 1987). Es importante destacar que los
pacientes que se encontraban en primer ingreso tendían a mostrar
unas tasas de cumplimiento más bajas que los pacientes con ingresos
múltiples. Esta intervención se mostró muy prometedora en la pre-
vención de recaídas. Sin embargo, todavía es necesario perfeccionarla
para satisfacer las necesidades del grupo de primer episodio, quizás
programando esta intervención para la fase post-aguda, cuando los
pacientes se pueden enfrentar por primera vez al asesoramiento con
respecto a la necesidad de medicación continua por razones profilácti-
cas, e implicando a las familias como parte del “equipo de tratamien-
to” del primer episodio. (Gleeson, et al., 1999).
En el caso de David, el riesgo de incumplimiento es elevado, pero hay
que tener cuidado para evitar perpetuar las soluciones coercitivas que pon-
drían en peligro el cumplimiento a plazo más largo. Al inicio del trata-
miento, David pudo asociar el tener una mayor “claridad de pensamien-
to” con el tomar la medicación. Después de examinar cuidadosamente sus
problemas percibidos con la medicación, su gestor de caso relacionó esta
LA PRIMERA RECAÍDA PSICÓTICA 305

ventaja con sus objetivos a medio plazo, como volver a los estudios, y con
su deseo de tener un piso para sentirse “menos controlado”.

Educación y entrenamiento en comunicación para la familia


Las intervenciones familiares que han incorporado la psicoeducación
con habilidades de comunicación y de resolución de problemas se han
mostrado efectivas en la disminución de la emoción expresada y han
reducido significativamente las tasas de recaída (Mari y Streiner, 1994).
Sin embargo, sólo unos pocos de los estudios que se han publicado
han incorporado estas estrategias en muestras exclusivamente de primer
episodio. Los resultados de estos estudios son variados en relación a la
reducción de las tasas de recaídas. Un estudio sugiere que los esfuerzos
por modificar los procesos familiares de afrontamiento durante las fases
iniciales de la enfermedad conducen a unos resultados peores cuando la
línea base de EE era baja (Linszen, et al., 1996). Más recientemente, los
investigadores han mostrado que la EE es un proceso dinámico en los
primeros momentos del curso de la enfermedad y que se puede com-
prender este proceso como una respuesta adaptativa inicial ante la pérdi-
da y la sobrecarga percibidas (Patterson, Birchwood y Cochrane, 2000).

Otros “paquetes” psicosociales


Las intervenciones psicosociales complementarias para la preven-
ción de recaídas en la esquizofrenia han comenzado normalmente en la
hospitalización, con terapia continuada después del alta, incluyendo
habilidades sociales, educación sobre la enfermedad y actividades labo-
rales y sociales.
Este grupo de intervenciones psicosociales se sustenta en el modelo
biopsicosocial (Glazer, 1993) de la recaída, que ha generado un paquete
de intervenciones ecléctico. Hogarty et al. (1995), por ejemplo, descri-
bieron una terapia personal que pretendía adaptar la intervención psi-
cosocial a los estresores específicos y a los recursos de pacientes diag-
nosticados con esquizofrenia. Su paquete de intervenciones incluía evi-
tación, relajación, entrenamiento en habilidades sociales y manejo de la
crítica. No obstante, estos paquetes se han dirigido siempre ha pacientes
306 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

con esquizofrenia crónica y no hay en la literatura ningún paquete espe-


cífico para la prevención de la primera recaída. En el EPPIC se está ini-
ciando la propuesta de un paquete de prevención de recaídas denomi-
nado “EPISODIO II”, con componentes activos que incluyen terapia
cognitiva individual, psicoeducación en grupo y terapia familiar. Se rea-
lizará una comparación con el tratamiento habitual en pacientes que han
experimentado una remisión después de su primer episodio de psicosis.

Intervenciones cognitivas
La prevención de recaídas también ha sido incluida dentro de los
objetivos de las terapias cognitivo-conductuales para los síntomas posi-
tivos de la psicosis (Birchwood y Spencer, 2001). Se han desarrollado
modelos cognitivos, que suponen una interacción entre el esquema
de uno mismo y las creencias concretas que surgen de las experiencias
anómalas prepsicóticas, con el objetivo de evaluar las intervenciones
cognitivas dirigidas a las señales tempranas de alarma idiosincrásicas
(Gumley y Power, 2000).
Gumley y colaboradores realizaron recientemente un seguimiento
de 144 participantes valorados como “propensos a la recaída” y con
diagnóstico de esquizofrenia o trastorno relacionado. Estos participan-
tes fueron distribuidos aleatoriamente en un grupo de tratamiento habi-
tual o en un grupo de terapia cognitivo-conductual (TCC), que incluía
una fase dirigida a la detección de señales tempranas de alarma (Gumley,
et al., 2003). Describieron unas ventajas significativas a favor de la TCC
en relación a las tasas de recaída y reingreso, así como una mejoría
global de los síntomas positivos, los síntomas negativos, la psicopatolo-
gía en general y el funcionamiento psicosocial.
Los autores sostienen que los primeros años de psicosis podrían ser
críticos en la consolidación de las creencias problemáticas, que teórica-
mente se “entrelazan” para provocar un proceso interaccional repetido
que constituye un “mecanismo” psicológico de recaída (Gumley, White
y Power, 1999).
Este paradigma puede ser particularmente útil para comprender la
auto-perpetuación de los problemas en el caso de David, relacionando
su esquema de sí mismo y sus esquemas interpersonales, con la “impo-
LA PRIMERA RECAÍDA PSICÓTICA 307

tencia” y con su tendencia a “saltar a las conclusiones” de forma para-


noide, especialmente cuando su consumo de cannabis ponía en peligro
su comprobación de la realidad. El esquema de sí mismo se veía con-
firmado al suscitar la crítica y el control de los otros en respuesta a sus
esfuerzos impulsivos y desesperados para reafirmarse a él mismo. No
obstante, la hipervigilancia de David en torno al control siguió siendo
un desafío para el equipo de tratamiento, para mantener un compro-
miso consistente con él.
Durante varios meses, James y su gestor de caso pudieron generar la
formulación inicial de su riesgo de recaída. Identificaron su tendencia a
examinar el mundo interpersonal para encontrar “pistas de su éxito o
fracaso en las relaciones”. James y su gestor de caso examinaron su ten-
dencia a etiquetar los cambios sutiles en las relaciones como indicadores
de su “falta de habilidades sociales”, lo que precedía a un aislamiento
“automático” y a la preocupación sobre cómo le verían los otros. Esto
condujo a una discusión sobre los límites en la medición de su propio
“éxito” en las relaciones y abrió el camino para la discusión sobre cómo
poner más atención en su propia “satisfacción” dentro de las relaciones.
Se programaron experimentos conductuales que implicaban la aproxi-
mación a los otros, más que la evitación, en los momentos en que perci-
bía tensión. La medicación de mantenimiento a dosis bajas se relacionó
con la percepción de un incremento de su soltura a nivel social, aunque
también se planificó un período de prueba sin medicación después de
varios meses de estabilización, ya que se consideró que, en ese momen-
to, James se sentiría libre para hablar de los cambios en el equilibrio per-
cibido de costes/beneficios de la medicación de mantenimiento.
El equipo de tratamiento siguió prestando atención a la posibilidad
de recaída en el caso de James. Se habló abiertamente con él sobre las
tasas de recaída después del primer episodio de psicosis para evitar que
se viera la recaída como una “catástrofe” y para facilitar el “permiso”
para revelar cualquier cambio en su estado mental. Un esquema por
escrito detallaba sus posibles señales tempranas de alarma idiosincrási-
cas y también se especificaron en este esquema los posibles cambios en
el tratamiento ante una recaída. Esta circunstancia hizo que la relación
se hiciera más profunda y se relacionó con una disminución del miedo
a la enfermedad y con un aumento del optimismo en relación al futuro.
308 INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA

Resumen y conclusiones

En resumen, existe un conjunto de intervenciones que ha demostra-


do significativamente su eficacia para reducir la tasa de recaídas en la
esquizofrenia establecida. Sin embargo, el número de estudios que se
han centrado específicamente en la prevención de la primera recaída
sigue siendo pequeño, aunque los resultados disponibles sugieren que
los paquetes de prevención de la primera recaída deben tener en cuenta
la edad y el estadio de la enfermedad y deben contar con la educación
y con las intervenciones familiares. Asimismo, en el grupo de primer
episodio, es necesario prestar una atención especial al abuso de sustan-
cias y al cumplimiento con la medicación, aunque todavía no están dis-
ponibles los datos sobre los resultados de estos tratamientos. Por último,
las estrategias de prevención en la primera recaída deben englobarse,
siempre que sea posible, dentro de un contexto asistencial propio para
los jóvenes, que estimule la creación de relaciones de colaboración entre
los terapeutas y los jóvenes (McGorry, 1996).

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