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Programa Nacional de Apoyo Directo a los Más Pobres

PNADP-UOP-AFI-F-002/Rev.1

ACTA DE COMPROMISOS PARA LA EJECUCIÓN DE ASAMBLEAS COMUNALES DE


VALIDACIÓN Y DE REVISIÓN PREVIA DE NOMINAL DE HOGARES ELEGIBLES

En el Centro Poblado……………….………… del Distrito de……………..………….. Provincia de


………………………… del Departamento de………………………………, siendo las ……..horas, del
día…….. del mes de …………….........del año 20……, se reunieron las autoridades, representantes locales
y representantes de la sociedad civil de los siguientes Centros Poblados de:
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………… en presencia del representante del Programa JUNTOS, en la
asamblea presidida por el Sr.(a) …………………………………………………………, para tratar los
siguientes puntos de agenda:
1. Dar información del Programa Juntos y los criterios de elegibilidad
2. Explicar la importancia de la veracidad de la información y las sanciones de incurrir en fraude.
3. Establecer compromisos institucionales para la ejecución de la Asamblea Comunal de Validación
(ACV) y establecer las estrategias para convocar a los hogares elegibles.
4. Explicar la importancia de la identificación de hogares que pudieran ser observados por presumible no
pobreza o en el caso de comunidades nativas, no pertenecer a ellas.
5. Revisar la lista de hogares elegibles en distritos de zona urbana o en centro poblado que pertenece a
comunidad nativa, e identificar si algún hogar tuviera observación por lo siguiente:
 El hogar presumiblemente no tiene condición de pobreza o pobreza extrema por indicios
razonables o evidentes características de no pobreza.
 El hogar no pertenece a una comunidad nativa (solo para el caso de centros poblados que
pertenecen a comunidades nativas).
I. ACUERDOS Y COMPROMISOS PARA LA ORGANIZACIÓN Y EJECUCIÓN DE LAS ACV
PRIMERO.- El representante del Programa Juntos previo saludo cordial a los presentes dio inicio a la
reunión explicando el motivo de la misma y desarrolló la agenda.
SEGUNDO.- El representante del Programa Juntos procedió a proponer cada una de las sedes donde se
ejecutarán las ACV, las cuales han sido consensuadas y aprobadas de acuerdo a lo siguiente:
CANTIDAD
AUTORIDAD PARA LA
DE
SEDE N° DISTRITO/CCPP DIRECCIÓN FECHA COORDINACIÓN DE LA ACV
HOGARES
(Nombres y Apellidos)
PARA ACV
         

         

         
Programa Nacional de Apoyo Directo a los Más Pobres

TERCERO.- Las autoridades presentes manifiestan ante el representante del Programa Juntos su
compromiso para el éxito del desarrollo de la (las) ACV, según como se detalla a continuación:

SEDE N° NOMBRE DEL ACTOR CARGO N° COMPROMISOS(*)


SOCIAL TELEFÓNICO
/ CELULAR

(*)1. Difundir y convocar la participación de los hogares potenciales a la Asamblea Comunal de Validación,
2. Participar en la Asamblea Comunal de Validación,
3. Presidir la Asamblea Comunal de Validación,
4. Facilitar el local y los mobiliarios adecuados,
5. Otros. Detallar

II. REVISIÓN PREVIA DEL NOMINAL DE HOGARES ELEGIBLES


PRIMERO.- Se revisó la lista de hogares elegibles siendo un total de ……… hogares, de los cuales….…
fueron observados por tener características evidentes de no pobreza o no pertenecer a comunidades
nativas, los cuales requieren la verificación de la Clasificación Socioeconómica (según listado de hogares
observados en revisión previa que se adjunta). Anexo A
SEGUNDO.- Se toma nota de consideraciones que hicieran los participantes de la reunión, detallándose a
continuación:
1……………………………………………………………………………………………………
2……………………………………………………………………………………………………
No habiendo más asuntos a tratar, se da por concluida la reunión siendo las ………… horas del día ………
del mes …………………..del año 20……., firmando al pie de este documento las autoridades y
representantes de locales y de la sociedad civil presentes.

Adjunto: Anexo A – Listado de hogares observados en revisión previa

Nota: Firman todos los participantes de la reunión


Programa Nacional de Apoyo Directo a los Más Pobres

ANEXO A
LISTADO DE HOGARES OBSERVADOS EN REVISIÓN PREVIA

        MOTIVO DE
        OBSERVACIÓN
N° APELLIDOS Y NOMBRES DEL TITULAR DNI CENTRO NO
DEL HOGAR POBLADO PERTE-
CSE
NECE A
CCNN
1          

2          

3          

4          

5          

6          

7          

8          

9          

10          

…          

n          

Firma Firma
Gestor/a Local Autoridad Local

Nombre y apellidos Nombre y apellidos

Firma Firma
Autoridad Local Autoridad Local

Nombre y apellidos Nombre y apellidos

Nota: Firman las autoridades que realizaron la revisión previa del nominal de elegibles
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PNADP-UOP-AFI-F-004/Rev.1

ACTA DE ASAMBLEA COMUNAL DE VALIDACIÓN


PROGRAMA NACIONAL DE APOYO DIRECTO A LOS MÁS POBRES

Código de Registro en el SITC: ………………………….


En el Centro Poblado……………….………… del Distrito de……………..………….. Provincia de
………………………… del Departamento de………………………………, siendo las ……..horas, del
día…….. del mes de …………….........del año 20……, se reunieron las autoridades locales, representantes
de la sociedad civil y la población en general de los siguientes Centros Poblados:…..
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………… en presencia de los representantes
del Programa JUNTOS, en la asamblea presidida por el Sr.(a)
…………………………………………………………………, para tratar la siguiente agenda:
- Informar sobre el Programa Juntos, los criterios de elegibilidad y los compromisos que debe asumir
un hogar al afiliarse.
- Explicar los requisitos para formalizar la afiliación del Hogar Validado, la importancia de la veracidad
de la información y las sanciones de incurrir en fraude.
- Dar a conocer los hogares que fueron observados en la reunión de revisión previa de hogares
elegibles, por indicios razonables de no pobreza o no pertenecer a comunidad nativa 1.
- Revisar la lista de hogares que resultaron elegibles y validar si cumplen con los criterios de
elegibilidad del Programa.
- Validar los criterios de elegibilidad de los hogares que solicitan reincorporarse al Programa o los
hogares que requieren nueva validación.
- Verificar la información del titular del hogar y todos los miembros objetivos de su hogar.
PRIMERO. El Sr. (a)……………………………………………………………………..previo saludo cordial a los
presentes, dio inicio a la Asamblea Comunal de Validación (ACV) presentando a los representantes del
Programa Juntos quienes explicaron la agenda.
SEGUNDO. El representante del Programa Juntos informó sobre el Programa, los criterios de elegibilidad
y los compromisos que asume el hogar al afiliarse. Asimismo precisó sobre los requisitos para la afiliación,
los requisitos específicos para hogares con gestantes o menores entre 04 a 36 meses, la importancia de la
veracidad de la información y las sanciones a las que se sujetarían los hogares de incurrir en fraude.
TERCERO. Se dio lectura a los hogares que fueron observados en la reunión de revisión previa del
nominal de hogares elegibles (solo para distritos de zona urbana y cuando exista hogares que pertenecen
a centros poblados de comunidades nativas).
CUARTO. Se revisó la lista de hogares elegibles siendo un total de……… hogares, de los cuales
asistieron a la ACV ……… hogares. De los que asistieron a la asamblea, ………..hogares fueron
validados y ……… hogares no fueron validados. El resultado y detalle de las validaciones se registra en el
Anexo A.
QUINTO. En la asamblea se presentaron ……… representantes de hogares que solicitaron una nueva
validación. De ellos,……… hogares fueron validados y……… hogares no fueron validados por la
asamblea. El resultado y detalle de las validaciones se registra en el Anexo B.
SEXTO. En la Asamblea también se presentaron ……… representantes de hogares desafiliados por un
periodo mayor a 12 meses que solicitaron su reincorporación. De estos,……. hogares fueron validados y
……. no fueron validados. Se listan las solicitudes en el Anexo B.
SÉTIMO. En la asamblea, …….. hogares solicitaron cambio de titular. Se listan las solicitudes en el Anexo
B.
OCTAVO. En la asamblea se identificaron hogares elegibles ausentes que ya no radican en el distrito. Se
listan a los representantes de estos hogares en el Anexo C.
1
Este punto de agenda solo se tratará en distritos de zona urbana y cuando exista hogares que pertenecen a centros
poblados de comunidad nativa.
NOVENO. El representante del Programa Juntos informó sobre la documentación que necesitan los
hogares para afiliarse, precisando el requerimiento de tamizaje de hemoglobina para los hogares con
gestantes y/o niños (as) entre los 04 y 36 meses.
DÉCIMO. A solicitud de las presentes autoridades, se detallan los siguientes temas:
1……………………………………………………………………………………………………
2……………………………………………………………………………………………………
Finalmente, se da lectura al acuerdo de compromiso de los hogares que serán afiliados al Programa.
No habiendo más asuntos a tratar, se da por concluida la Asamblea Comunal de Validación siendo las
………… horas del día ………del mes …………………..del año 20……., firmando en el Anexo D todos los
participantes de la ACV.

TABLA DE VALIDACIONES
HOGAR VALIDADO (apto para continuar afiliación) CÓDIGO
Validado 01
HOGAR NO VALIDADO (no apto para afiliación) CÓDIGO
Renuncia voluntaria 02
Por clasificación socioeconómica 03
Hogar elegible formó o forma parte de Juntos 04
Hogar no radica en el distrito 05
Titular propuesto fallecido. No hay quién asuma la titularidad del hogar. 06
El hogar no cuenta con miembro objetivo 07
Hogar no pertenece a una comunidad nativa2 08
Observado en revisión previa (por CSE o no pertenecer a CCNN) 09
HOGAR AUSENTE CÓDIGO
No asistió 10

RESUMEN DE LA ASAMBLEA COMUNAL DE VALIDACIÓN


N° RESULTADO DE LA VALIDACIÓN TOTAL
1 Hogares elegibles (total)
2 Hogares elegibles asistentes a la ACV
3 Hogares observados en revisión previa
4 Hogares validados
5 Hogares no validados
6 Hogares pendientes (no asistieron)
7 Hogares con solicitud de nueva validación
8 Hogares con solicitud de reincorporación
9 Hogares con solicitud de cambio de titular

N° PARTICIPANTES DE LA ACV CONVOCADOS ASISTENTES


1 Participantes de Centros Poblados
2 Unidad Local de Empadronamiento (Sisfoh)
3 Comité de Transparencia y Vigilancia Ciudadana
4 Autoridades
5 Otros-
6 Otros-
7 Otros-
TOTAL

Adjunto: Anexo A – Listado de hogares programados para la validación en asamblea


Anexo B – Listado de hogares que solicitan cambio de titular, nueva validación y reincorporación
Anexo C – Hogares elegibles que ya no radican en el distrito / centro poblado
Anexo D – Participantes de la Asamblea Comunal de Validación

ANEXO A
2
Solo para hogares de centros poblados que pertenecen a comunidades nativas (en distritos nivel menor al 40% de
pobreza).
LISTADO DE HOGARES PROGRAMADOS PARA LA VALIDACIÓN EN ASAMBLEA
RESULTADOS*
N° APELLIDOS Y NOMBRES DEL DNI CENTRO VALIDADO NO NO
TITULAR DEL HOGAR POBLADO VALIDADO ASISTIÓ
1

10

11

12

13

14

15

* Registrar el código que corresponde de acuerdo a la tabla de validaciones.

Firma Firma
Gestor/a Local Autoridad Local

Nombre y apellidos Nombre y apellidos

Firma Firma
Autoridad Local Autoridad Local

Nombre y apellidos Nombre y apellidos

Nota: Firman las autoridades que participaron de la ACV

ANEXO A
LISTADO DE HOGARES PROGRAMADOS PARA LA VALIDACIÓN EN ASAMBLEA
RESULTADOS*
N° APELLIDOS Y NOMBRES DEL DNI CENTRO VALIDADO NO NO
TITULAR DEL HOGAR POBLADO VALIDADO ASISTIÓ

* Registrar el código que corresponde de acuerdo a la tabla de validaciones.

Firma Firma
Gestor/a Local Autoridad Local

Nombre y apellidos Nombre y apellidos

Firma Firma
Autoridad Local Autoridad Local

Nombre y apellidos Nombre y apellidos

Nota: Firman las autoridades que participaron de la ACV


ANEXO B

LISTADO DE HOGARES QUE SOLICITAN CAMBIO DE TITULAR, NUEVA VALIDACIÓN Y REINCORPORACIÓN


RESUL- PARA
TADO REINCORPORA PARA CAMBIO DE TITULAR
APELLIDOS Y NOMBRES DEL CENTRO TIPO DE CIÓN
N° DNI
TITULAR DEL HOGAR (VIGENTE) POBLADO SOLICITUD
MOTIVO DE APELLIDOS Y NOMBRES DEL
DNI MOTIVO
DESAFILIACIÓN TITULAR PROPUESTO
1                 
2                 
3                 
4                 
5                 
…                 
N                 
TOTAL                
Toda solicitud procederá, en tanto se verifique la CSE de pobre o pobre extremo vigente. En caso de cambio de titular, el titular propuesto, debe formar parte de la composición del hogar en el
PGH vigente.
- Tipo de solicitud: Nueva validación (01), Reincorporación (02), Cambio de Titular (03).
- Resultado: Validado (01), No validado (02).
- Motivo de desafiliación: Renuncia voluntaria(01), Pérdida de criterio de permanencia por CSE(02), No cuenta con MO(03), Han consignado información inexacta en documentos de
Afiliación(04), Se ha incorporado a otro hogar afiliado 05), Cambio de residencia fuera del ámbito Juntos(06), Fallecimiento del Titular y no cuenta con titular que lo reemplace(07),
Incumplimiento de VCC consecutivo(08), Hogar dejó de pertenecer a comunidad nativa(09), Hogar con MO sin tamizaje de anemia (10).
- Motivo de cambio de titular: Solicitud del titular(01), Incapacidad física o mental(02), Desplazamiento no reside en el hogar(03), No asume cuidado de los MO(04), Fallecimiento(05), Otros -
Especificar(06).

Firma V°B° V°B°


Gestor/a Local Autoridad Local Autoridad Local

Nombre y apellidos Nombre y apellidos Nombre y apellidos

Nota: Firman las autoridades que participaron de la ACV


ANEXO C

HOGARES ELEGIBLES QUE YA NO RADICAN EN EL DISTRITO / CENTRO POBLADO

N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI DISTRITO / CENTRO


POBLADO
1

10

11

12

13

14

15

Firma Firma
Gestor/a Local Autoridad Local

Nombre y apellidos Nombre y apellidos

Firma Firma
Autoridad Local Autoridad Local

Nombre y apellidos Nombre y apellidos


Nota: Firman las autoridades que participaron de la ACV
ANEXO D

PARTICIPANTES DE LA ASAMBLEA COMUNAL DE VALIDACIÓN

N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI CENTRO FIRMA


POBLADO
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

* Para autoridades y representantes de la sociedad civil: Registrar debajo del nombre y entre paréntesis el
cargo y la institución a la que representa.

Nota: Firman todos los participantes de la ACV. Se utilizará cuantos formatos sean necesarios, según la cantidad de
participantes.
ANEXO D

PARTICIPANTES DE LA ASAMBLEA COMUNAL DE VALIDACIÓN

N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI CENTRO FIRMA


POBLADO

* Para autoridades y representantes de la sociedad civil: Registrar debajo del nombre y entre paréntesis el
cargo y la institución a la que representa.

Nota: Firman todos los participantes de la ACV. Se utilizará cuantos formatos sean necesarios, según la cantidad de
participantes.
Programa Nacional de Apoyo Directo a los Más Pobres
PNADP-UOP-AFI-F-005/Rev1

ACUERDO DE COMPROMISO
Conste por el presente documento, el Acuerdo de Compromiso entre el Programa Nacional de
Apoyo Directo a los Más Pobres-JUNTOS (en adelante Programa JUNTOS); y el representante del
hogar Sra. (Sr.) _______________________________________________________________, de
Nacionalidad peruana, identificada(o) con DNI N° ________________, nacido (a) el ____/___ / ____,
y con domicilio actual en:
_______________________ _____________________ ________________________
(Departamento) (Provincia) (Distrito)
________________________ _______________________ _______________________________
(Centro Poblado) (Caserío/Anexo) (Referencia)
N° de celular ______________________________, (en adelante LA/EL TITULAR), quien manifiesta
su decisión de participar de manera voluntaria del Programa y acepta suscribir el presente acuerdo de
compromiso en los siguientes términos:

A. Compromisos de la/el TITULAR


1. Contar con miembro objetivo y declarar a todos los miembros objetivos que hubieran en el hogar.
Un miembro objetivo es un miembro del hogar que cumple con cualquiera de las características o
ambas: ser niña (o), adolescente o joven hasta que culminen la educación secundaria o antes que
cumpla diecinueve (19) años (lo que ocurra primero), o ser gestante.
2. Asegurar que todos los miembros objetivos del hogar, asistan obligatoriamente a los servicios de
salud y educación, según la Directiva N° 03-2017-MIDIS/PNADP-DE y cumplan las siguientes
corresponsabilidades:
a) La gestante, debe asistir a todos los controles pre-natales y realizar su tamizaje de
hemoglobina, según las normas del sector salud y se compromete a seguir las acciones
preventivas contra la anemia y cumplir con el tratamiento que indique el establecimiento de
salud.
b) Las niñas(os) de 0 a 3 años, deben ser llevados al establecimiento de salud para sus controles
de Crecimiento y Desarrollo y se les realice el tamizaje de hemoglobina según las normas de
salud. Asimismo deben seguir las acciones preventivas contra la anemia y cumplir con el
tratamiento que indique el establecimiento de salud.
c) Las niñas (os) de 3 a 5 años, deben asistir a una institución educativa de nivel inicial o
Programa No Escolarizado de Nivel Inicial (PRONOEI). De no existir oferta educativa, debe
cumplir con la corresponsabilidad en salud.
d) Las niñas (os) a partir de los 6 años, deben asistir a una Institución Educativa hasta que
culminen la educación secundaria.
3. Autorizar al Programa JUNTOS para efectuar visitas a su hogar y/o solicitar información a las
instituciones públicas o privadas, para comprobar la información proporcionada por el hogar.
4. Autorizar al Programa JUNTOS, el uso de los datos personales de los miembros del hogar que
representa y forma parte, para que sean incorporados al Mecanismo de Intercambio de
Información Social y puedan ser utilizados por las demás Intervenciones Públicas que los
requieran, con el objetivo de mejorar los procesos de focalización y de diseño de políticas públicas.
5. Actualizar oportunamente los datos del hogar a través del/de la Gestor/a Local del Programa
JUNTOS, o de la plataforma de atención al usuario o línea 1880. Los datos que deberá actualizar
son: 1) Traslado del hogar a otro distrito, 2) Modificación de datos personales de algún miembro
objetivo o cambio del lugar donde cumplirá corresponsabilidad, 3) Fallecimiento del titular, 4)
Nacimiento o ingreso de un nuevo miembro objetivo, 5) Actualización de la condición de una
gestante, 6) Salida de un miembro objetivo por fallecimiento o no residir en el hogar.
6. Autorizar al Programa JUNTOS la apertura de una cuenta de ahorros a su nombre, en una entidad
financiera, para poder depositar el incentivo monetario y mantenerla hasta que el hogar se desafilie
y presente saldo cero.
7. Mantener en reserva la clave secreta de su cuenta de ahorros personal y no entregarla a ninguna
persona.
8. Autorizar a la entidad financiera a vigilar su cuenta de ahorros y/o revertir a favor del Programa
JUNTOS, aquellas transferencias monetarias que hubiesen sido abonadas a su favor en caso que
no le corresponda.
9. Autorizar al Programa JUNTOS el envío de mensajes de texto y/o de voz a su celular relacionado a
temas de salud, educación, nutrición, identidad, pagos y otros relacionados con el programa.
10.Acudir al/a la Gestor/a Local de JUNTOS de su localidad, a la Unidad Territorial de JUNTOS de su
Región o a las oficinas de Orienta MIDIS, o comunicarse al teléfono a la Línea gratuita 1880, en
caso tuviera alguna duda, consulta o queja sobre el Programa JUNTOS.
B. Compromisos del Programa JUNTOS
1. Realizar la transferencia del incentivo monetario al hogar que cumpla con sus compromisos en
salud y educación y tenga la información actualizada de su hogar y sus miembros que la
componen.
2. Realizar la transferencia del incentivo monetario por única vez, al momento del ingreso del hogar al
Programa.
3. No solicitar al TITULAR dar cuenta del abono, por ser este de libre disponibilidad del hogar.
4. Actualizar la Clasificación Socioeconómica (CSE) del Hogar en base a la información que provee el
Sistema de Focalización de Hogares (Sisfoh), para comprobar la condición de pobreza del hogar y
determinar su permanencia en el Programa.
5. Solicitar la verificación de la CSE del hogar cuando se presuma que la CSE no corresponda a lo
observado.
6. Dar por finalizado el presente acuerdo de compromiso con la/el TITULAR, cuando el hogar hubiere
dejado de cumplir con los criterios de elegibilidad y requisitos establecidos por el Programa.
DECLARACIÓN JURADA
La/el TITULAR declara bajo juramento lo siguiente:
 Su hogar no percibe incentivo económico por parte del Programa JUNTOS.
 Existe veracidad y exactitud de los datos consignados en el presente documento y en los
documentos que son parte de la afiliación o reincorporación de su hogar y es responsable de ello.
De comprobarse falsedad en lo declarado, se someterá a las acciones respectivas por la
vulneración del principio de veracidad y buena fe establecido en los numerales 1.7 y 1.8 del
Texto Único Ordenado (TUO) de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo
General, aprobado con el Decreto Supremo N° 006-2017-JUS, concordante con el artículo 33.3
del mismo cuerpo.
 Existe veracidad en la información consignada en los documentos de afiliación, no se ha ocultado
información y no se ha presentado información falsa para resultar elegible o ser beneficiario del
Programa Juntos. Caso contrario, se someterá al régimen de sanciones establecido en la Ley N°
30435, Ley que crea el Sistema Nacional de Focalización (Sinafo) y su reglamento aprobado con
Decreto Supremo N° 007-2916-MIDIS y a las acciones penales por delitos contra la Fe Pública
previstos en el código penal y otras que hubiera a lugar
El representante del hogar declara que antes de firmar este acuerdo de compromiso, un intérprete o
trabajador del Programa JUNTOS le ha explicado las condiciones Generales en su lengua materna.
Firman abajo ambas partes en señal de conformidad.

Jefe (a) de Unidad Territorial Representante del Hogar


Programa Nacional de Apoyo Directo DNI: …….…………………………………
a los más Pobres - JUNTOS Huella Digital
Fecha: ………/…………/ 20……….
PNADP-UOP-AFI-F-006/Rev.1

SOLICITUD DE NUEVA VALIDACIÓN


1. Datos del Titular:

N° DNI del Titular:……………………….………………….....

Nombres Completos: …………………………………………………………..

Apellidos completos: …………………………………………………………

2. Información sobre validación:

Hogar validado en ACV: ( ) Si ( ) No Acta de ACV N°……………………………

Si es No validado, motivo por el cual la asamblea No Validó: ……………………………………...

Requiere Cambio de Ubigeo: ( ) SI ( ) NO Nuevo Ubigeo: ………………………………

Firma Firma
Titular solicitante Autoridad Local

Nombre y apellidos Nombre y apellidos

3. Información complementaria (para ser completada por el/la Gestor/a Local en la UT):

Clasificación Socioeconómica (CSE) del Hogar3: ( ) Pobre ( ) Pobre extremo ( ) No Pobre

CSE en ubigeo que solicita nueva validación: ( ) Si ( ) No

El hogar del PGH corresponde al mismo hogar del formato de afiliación 4: ( ) Si ( ) No

Documentación que se adjunta a la solicitud:( ) Acta de ACV


( ) Acuerdo de compromiso
( ) Formato de afiliación
( ) Reporte de CSE

Firma V°B°
Gestor/a Local Coordinador Técnico Zonal

Nombre y apellidos Nombre y apellidos

3
Clasificación Socioeconómica según PGH vigente, revisar CSE en web service o ruta FTP.
4
El hogar debe mantener al mismo jefe (a) de hogar. De haber fallecido, deben encontrarse los demás miembros
del hogar. La salida del jefe (a) de hogar determinaría que es otro hogar y requiere actualización de CSE.
Programa Nacional de Apoyo Directo a los Más Pobres

PNADP-UOP-AFI-F-007/Rev.1

CONSTANCIA DE TAMIZAJE DE HEMOGLOBINA

Establecimiento de salud: Micro red: Sector:


Departamento :   Provincia :  
Distrito :   Centro Poblado :  
Madre/padre o apoderado del menor
Nombres y Apellidos :  
DNI N° :
Niña/niño/gestante
Nombres y Apellidos :
DNI N° :
Fecha de nacimiento : 
Sexo : ( )Femenino ( )Masculino
Gestante : ( )Sí ( )No
N° Historia Clínica :   Código de SIS :  
¿Tiene tamizaje de hemoglobina?
( )Sí ( )No
Fecha último tamizaje : / / ( )EESS carece del servicio
Indicar motivo :
Resultado tamizaje (g/dL) :   ( ) No corresponde tamizaje
 
( )Leve ( )Moderada ( ) No tiene
Tipo anemia :
( )Severa ( )Sin Anemia
5
Fecha próximo tamizaje : / /

Fecha:…………………………………………………….

……………………………………………………………………..

Nombre y firma del Jefe o Responsable del EESS y


Sello institucional

5
La fecha a programar para el próximo control debe ser según lo establecido por las normas técnicas del Ministerio de Salud.