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MANIFESTACIÓN DE INGRESOS Y BIENES PERSONALES

lugar: fecha:
filial: asociado nº:
cuenta tipo y nro.: pesos
dólar

nombre del titular / afianzado:

TITULAR FIADOR

1. DATOS PERSONALES
apellido y nombre:
DNI LE LC N° CI N° Policía
nacimiento: fecha: lugar: nacionalidad:
domicilio de la vivienda: calle N° piso depto.
localidad cód. postal provincia país
domicilio especial: calle N° piso depto.
localidad cód. postal provincia país
tel.: tel. móvil: dirección correo electrónico:
nombre del padre: nombre y apellido de la madre:
estado civil: régimen conyugal elegido:
nombre y apellido del cónyuge/conviviente inscripto:
personas a cargo: bien propio alquiler mensual: $

2. DATOS LABORALES
profesión: título: mat. N° rel.depend.: si no
empresa donde trabaja: cargo: año de ingreso:
domicilio comercial/laboral: calle N° piso depto.
localidad cód. postal provincia país
tel.: int/s: dirección correo electrónico:
ingresos mensuales NETOS: $
otros ingresos mensuales: $ concepto:
TOTAL INGRESOS MENSUALES: $ 0,00

3. OTROS DATOS PREVISIONALES – IMPOSITIVOS (suscribir form. 560 o constancia de inscripción según corresponda)
empleador: si no cant. de empleados: último aporte previsional: A.F.J.P.:
imp. ganancias: inscripto no inscripto exento Reg. Ind. de la Nación: no inscripto inscripto N°
practica ajuste por inflación: si no clave A.F.I.P.: CUIT CUIL CDI N°
situación I.V.A.: resp. inscripto exento no categorizado Res. Gral. 3337 monotributista consumidor Final

4. MANIFESTACIÓN DE BIENES
I. INMUEBLES DE VIVIENDA FAMILIAR: VALOR
1. Ubicación: calle n° piso depto. loc. prov.

m2 cubiertos sup. terreno fecha compra: presenta título de prop.: si no


Régimen de Vivienda (art. 244 CCC): si no destino: gravamen: si no
OTROS INMUEBLES QUE NO CONSTITUYEN VIVIENDA FAMILIAR:
2. Ubicación: calle n° piso depto. loc. prov.
2
m cubiertos sup. terreno fecha compra: presenta título de prop.: si no
3004-3 (06/2017) 1/2

Régimen de Vivienda (art. 244 CCC): si no destino: gravamen: si no


3. Ubicación: calle n° piso depto. loc. prov.

m2 cubiertos sup. terreno fecha compra: presenta título de prop.: si no


Régimen de Vivienda (art. 244 CCC): si no destino: gravamen: si no
4. Otros inmuebles (detallar)

TOTAL INMUEBLES 0,00


MANIFESTACIÓN DE INGRESOS Y BIENES PERSONALES

II. VEHÍCULOS VALOR


marca y modelo año patente prenda
1. si no
2. si no
3. si no
TOTAL VEHÍCULOS 0,00
III. OTROS BIENES (detallar)

TOTAL DEL ACTIVO 0,00


IV. DEUDAS
detalle n° cuotas pend. importe cuota

hipotecas inmueble

prenda sobre vehículo

deudas bancarias

Banco:

Banco:

Banco:

otras deudas:

TOTAL DE DEUDAS 0,00

PATRIMONIO NETO 0,00

GARANTÍAS OTORGADAS
a favor de: monto

TOTAL DE GARANTÍAS OTORGADAS 0,00

5. DATOS COMPLEMENTARIOS Y OBSERVACIONES

El titular de los datos personales tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a
intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite un interés legítimo al efecto conforme lo establecido en
3004-3 (06/2017) 2/2

el artículo 14, inciso 3 de la Ley Nº 25.326.


La DIRECCIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES, Órgano de Control de la Ley Nº 25.326, tiene la
atribución de atender las denuncias y reclamos que se interpongan con relación al incumplimiento de las normas
sobre protección de datos personales.
Tomo a mi cargo la obligación de notificar a ese Banco, en forma inmediata, cualquier modificación que se produzca
respecto de la información consignada en el presente. En especial, me comprometo a poner a ese Banco en
conocimiento de: (i) cualquier cambio en mi estado civil; (ii) la modificación del régimen patrimonial elegido,
cuando corresponda; (iii) cuando cualesquiera de los bienes informados dejase de ser de mi titularidad; (iv) la
inscripción de cualquiera de los inmuebles declarados bajo el Régimen de Vivienda previsto en los art. 244 y
siguientes del CCC; (v) la modificación del inmueble que será utilizado como vivienda familiar.
Asimismo, cuando corresponda, me comprometo a presentar, a la brevedad, toda la documentación que el Banco me
requiera para acreditar el cambio informado.

aclaración de firma firma del titular / fiador

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