Problem Solving Sin Las 5S

22-09-2020
Herramientas Lean
Análisis de Causa Raíz
Categorización de los problemas en una

empresa
1. Problemas simples (90.91%)
2. Problemas importantes (8.95%)
3. Problemas complejos (0.14%)
Daniel D. Matthews – The A3 Workbook
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22-09-2020
Mejora continua
Podemos utilizar las Rendimiento
herramientas y metodologías estándar
que veremos en este módulo
Nivel
tanto para resolver un
problema puntual como para
plantear una mejora concreta
a la situación actual de un
proceso. Rendimiento real
Tiempo
Los problemas se suelen identificar de una de

las siguientes 4 maneras:
El problema es detectado o percibido.
El problema es captado y recogido.
El problema se le transmite a usted.
El problema estalla en su cara.
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22-09-2020
¿Qué es un problema?
• Un problema es la diferencia
entre la situación actual y la
norma o situación estándar.
• Un requisito imprescindible para

la resolución de un problema es
una referencia que nos muestre
que el problema existe.
• Necesito un sistema de medición

como referencia.
KAIZEN DIARIO PARA LA MEJORA CONTINUA
KAI = Cambio
ZEN = Bueno
En la empresa / organización: En lo personal:
KAIZEN: mejora continua Mejoramiento continuo en
la vida personal, familiar,
o Todas las personas, social y de trabajo.
o todos los días, Invertir en KAIZEN significa
o y en todos los lugares. invertir en PERSONAS
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22-09-2020
KAIZEN persigue la “mejora continua” en

pequeños pasos
Mejoras innovadoras en grandes pasos Mejoras continuas en pequeños pasos
Mejora Mejora
Tiempo Tiempo
INNOVACIÓN KAIZEN
• Necesidad de un período largo de planificación • Necesidad solo de un período corto de
• Cuantiosas inversiones planificación
• Empleados no muy involucrados • Inversión pequeña (o nula)
• Grandes pasos/cambios (irreversibles) • Intensa cooperación con los empleados
• A veces no se alcanza el objetivo, pese a la • Pequeños pasos (se pueden modificar en
inversión cualquier momento)
• Necesidad de un mayor control • Avance continuo hacia el objetivo
• Capacitación a nivel local
La innovación por sí sola no es suficiente. Necesitamos Kaizen

diario además de innovación para garantizar el éxito a largo plazo
de nuestra organización.
Una de las leyes de Parkinson dice
que una organización, una vez que
Mejora construye su estructura, inicia su
declinación.
Todos los sistemas están destinados

a deteriorarse una vez que han sido
establecidos.
Tiempo
Las innovaciones se estabilizan y se mejoran
continuamente en pequeños pasos
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El Ciclo PDCA o PDSA
EL CICLO PDCA:
UN PROCESO PARA OBTENER CONOCIMIENTO
ACT PLAN
CHECK
DO
/STUDY
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22-09-2020
EL CICLO PDCA:
UN PROCESO PARA OBTENER CONOCIMIENTO
Actuar Planificar
• Objetivo
• Preguntas y
predicciones
• ¿Qué cambios deberán
• Planificar para
ser realizados?
responder las
• ¿Próximo Ciclo? preguntas (quién, qué,
cuándo , dónde)
• Concluir los análisis • Conducir el Plan

de los datos • Recolectar Datos
• Comparar los datos • Empezar el análisis
con las predicciones de los datos
Chequear
Estudiar Hacer
Objetivos del Ciclo PDCA
Obtener conocimiento.
Desarrollar un cambio.
Testear los cambios.
Implementar un cambio.
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Múltiples Ciclos PDCA
Herramientas Básicas para la Mejora
Formulario de recolección de
datos Cambios que
Histograma resultan en
mejora
Gráfico de Pareto A P
Gráfico de Tendencia
C D
Conocimiento
Gráfico de Control
Mapeo de Procesos A P
Diagrama de causa y efecto C D
A P
C D
A P
C D
Suposiciones
Teoría Tiempo
Ideas
Nuestra experiencia enseña que:
• El PDSA enfoca y organiza nuestro trabajo a través del objetivo, preguntas y predicciones. (P)
• El PDSA ayuda planificar cuáles datos responderán nuestras preguntas (estimula el trabajo con
datos). (P)
• El PDSA estimula planificar análisis de los datos antes de obtenerlos (evita desperdicios con
esfuerzos en recolectar datos innecesarios). (P)
• El PDSA estimula observación y creatividad. (D)
• El PDSA estimula los “tests” de paradigmas a través de comparaciones entre las predicciones y
los resultados. (C)
• El PDSA ayuda a aprender lo que es necesario para seguir con mejoras. (C)
• El PDSA ayuda a llevar a la práctica todos los conocimientos desarrollados en el ciclo. (A)
• El PDSA es una forma de documentar nuestros proyectos de mejora. (PDCA)
• Un PDSA lleva a otro PDSA!
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Malos usos del PDCA
• Establecer objetivos con alcance muy amplio.

• Confundir preguntas/dudas en “objetivo”
• Formular preguntas innecesarias al objetivo del PDCA
• Mezclar preguntas del PLAN (¿qué datos necesito?; ¿quien recoleta?) con las
cuestiones del PDCA
• No anticipar análisis de los datos mientras planifica
• No hacer observaciones durante el DO – solo hacer después o ninguna
• Durante el Estudiar, sacar conclusiones que no responden las cuestiones del PLAN y
ninguna conexión con el objetivo
• Abrir un PDCA y no empezar otros hasta terminar el primero
A3 Y EL CICLO PDCA
PDCA MODIFICADO
“Un problema bien

planteado es un
problema medio
resuelto”.
Charles F. Kettering.
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Ciclo PDCA
 Estandarizar  ¿Cuál es el problema?

 Ajustar Plan  Visitar GEMBA
 Conocimiento  Plan de Acción
Actuar Planificar
Estudiar Hacer
 Pilotos /experimentos
 Seguimiento a KPI  Validar hipótesis
 ¿El cambio es una mejora?  Medir desempeño
CICLO DEL
KAIZEN PARA
LA SOLUCIÓN QUÉ Definición del Problema
AL PROBLEMA
Análisis del Problema
PLAN POR QUÉ Identificación de las causas
CÓMO Planificación de las Medidas
DO Implantación
STUDY Confirmación del resultado
ACT Estandarización
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El ciclo PDSA o PDCA No hay límite para

gira y gira. Tan pronto la mejora continua
como se hace un
mejoramiento se
convierte en un
estándar que será
refutado con nuevos
planes para más
mejoramientos.
Según la filosofía
KAIZEN, cada PDCA que
realizamos se considera
como un punto de
partida para hacer un
mejor trabajo la
siguiente vez.
CICLO DEL KAIZEN PARA LA SOLUCIÓN AL

PROBLEMA
Definir problema y Identificar causa Definir y designar Evaluar y

plan de contención raíz acciones estandarizar
Designar
Comprobar
Describir el acciones para
Identificar causas efectividad
problema de la resolver el
raíz, revisar Estandarizar y
forma más problema
nuevas ideas dar por
detallada posible Revisar acciones
finalizado
en marcha
1º Proteger al cliente
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KAIZEN
A los ingenieros de las plantas
japonesas con frecuencia se les
previene, “No habrá ningún
progreso si ustedes continúan
haciendo las cosas de la misma
manera todo el tiempo”.
Masaaki Imai
PROCESO RESOLUCION DE PROBLEMAS
METODOLOGÍA ESTANDARIZACIÓN HERRAMIENTAS
A P
S D
ORGANIZACIÓN MENTALIDAD
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El objeto de la resolución de problemas es identificar las

causas raíz, emprendiendo acciones para evitar su repetición:
Soluciones temporales “Apagar el incendio”
FALLA FALLA FALLA Total horas-

Etc. durante empleado en 1
2 semanas 2 semanas
toda la año: 52 x 1 x 2 =
2 personas, 2 horas 2 personas, 2 horas operación
2 personas, 2 horas 104 horas
para “parchar” el para “parchar” el para “parchar” el
problema problema problema
Invertir tiempo y
recursos la primera
vez se traducirá en un
Solución de la causa raíz importante ahorro a
largo plazo
Total horas
FALLA
perdidas en 1 año:
El fallo no se vuelve a producir
18 horas
3 personas, 2 horas para

determinar la causa raíz; 2
personas, 2 horas para reparar;
1 persona, 8 horas para
eliminar la causa raíz
ALCANCE
Para determinar el alcance del problema debes hacerte las siguientes preguntas:
• ¿Cuándo sucede el problema (hora del día, los días de la semana, etc.)?
• ¿Con qué frecuencia ocurre (cada hora, cada día, cada semana, cada mes, etc.)?
• ¿Dónde está el problema (frente, atrás, arriba, abajo, proceso n º 4, turno de noche, etc.)?
• ¿Cuánto tiempo ha sido un problema (mes, día y año si es posible)?
• ¿Cómo está evolucionando el problema (se mantiene igual, está mejorando o empeorando)?
• Qué se ve afectado por el problema (personas, procesos, departamentos, etc.)?
• ¿Qué tipo de sucesos se están experimentando (desperdicios, abolladuras, faltan partes, retrasos,
etc.)?
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JUSTIFICACIÓN
Priorizar el problema en el contexto de otros problemas
Importancia ¿Cómo encaja este problema con los objetivos de gestión

en relación con el coste, calidad, seguridad,
productividad, entrega, y el personal?
Urgencia ¿Con qué rapidez debe ser abordado este problema para
evitar la creación de otros problemas?
Tendencia En base a lo que ha observado y los datos disponibles,

¿qué pasará con respecto a este problema si no se hace
nada? ¿Va a empeorar si no se actúa? (Alto) ¿Se mantendrá
al mismo nivel? (Mediano) ¿Va a mejorar por sí solo?
(Bajo).
Importancia Urgencia Tendencia

Fuerte Impacto Mayor Urgencia Si empeora
Mayor Prioridad Mayor Prioridad Mayor Prioridad
SCORING
3 3 3 27
5 1 5 25
El problema que obtenga mayor puntuación deberá resolverse

primero. En caso de duda, prevalecerá la importancia o la
urgencia.
Puntuar de 1 a 5 en base a los criterios

acordados
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HERRAMIENTAS
BÁSICAS PARA LA
RESOLUCIÓN DE
PROBLEMAS
LAS 7 HERRAMIENTAS BÁSICAS
Diagramas causa - Diagramas de Control Diagramas de Flujo Histograma

efecto (Diagrama de
Ishikawa)
Diagrama de Pareto Diagrama de dispersión Diagrama de

comportamiento
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ANÁLISIS CAUSA -
EFECTO
Diagrama de Ishikawa
DIAGRAMA DE ESPINA DE PEZ Ó CAUSA-EFECTO

Kaoru Ishikawa. Japón (1915 – 1989)
Los diagramas causa y efecto, también

conocidos como diagramas de Ishikawa
o diagramas de espina de pez, ilustran la
manera en que diversos factores pueden
estar vinculados con un problema o
efecto potencial.
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Diagrama espina de pez (Ishikawa)

 Se trata de una herramienta fácil de usar y entender por todos para la resolución de problemas sencillos
o de complejidad media.
 Se utiliza para la propuesta colectiva de ideas (brainstorming) sobre las posibles causas de un problema.
 El objetivo es mostrar el vínculo entre causas y efectos.
 Cada espina representa una posible causa.
 Para cada espina principal se suelen utilizar las 6M o alguna de sus variantes:
Personal Materiales
Método
EFECTO/PROBLEMA
¿Recuerda el video de Medición

secado de madera? Máquina Entorno
Ejemplo: El asado se quemó
Problema:
• El asado se quemó
• ¿Por qué se quemó el asado?
• No estoy seguro, hay varias posibilidades
• Realizar un Causa Efecto para organizar las posibles causas
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Categorías de posibles causas

A veces el efecto o problema en realidad no existe
Se relacionan con el conjunto de pasos y/o Se relacionan con la maquinaria o instrumentos
o no corresponde a lo “medido” pues hay un error
secuencias (el procedimiento, las de cualquier tipo (maquinaria de construcción,
en la detección y/o instrumentos para medirla
instrucciones, el estándar, etc.) electrodomésticos, computadores, etc.).
Método Máquina Medida
El asado se
quemó
Medio Mano de Material

Ambiente Obra
Causas relacionadas con el ambiente en Relacionadas con las personas Corresponde a causas relacionadas con
que ocurrió el efecto (iluminación, involucradas en el efecto estudiado. los insumos involucrados en el efecto
temperatura, humedad, otros) estudiado
Causa efecto: El asado se quemó
Método Parrilla Medida

Colocación de carne Defectuosa
Falta patrón visual para detectar “quemado”
en la parrilla
Rejilla muy baja
Termómetro defectuoso
Tiempo de cocción
Muy pequeña
El asado se
quemó
Seco y Caluroso No sabía hacer asados
Carne muy seca
Baja visibilidad por humo
No prestó atención
Carbón inadecuado
Partido de Fútbol
Medio Parrillero Materiales

Ambiente
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Colocación de carne Defectuosa
No está quemado
en la parrilla
Rejilla muy baja
Tiempo de cocción
Muy pequeña
El asado se
quemó
Seco y Caluroso No sabía hacer asados
Carne muy seca
Baja visibilidad por humo
Carbón inadecuado
Partido de Fútbol

Ambiente
Tiempo de cocción
El asado se
quemó
No sabía hacer asados
Carne muy seca
Carbón inadecuado
Partido de Fútbol

Ambiente
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Ejemplo - Situación Observada

Actividad: Albañilería
• Ritmo real: 4,5 casas/semana
• Ritmo programado: 6 casas/semana.
9:35
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Observaciones
• Se observa que la albañilería de 1er piso tiene varias casas disponibles.
• Capataz de albañilería menciona que han tenido problemas de despacho de ladrillos.
• Con respecto a los silos se observan 2 problemas:

 Silos han tenido fallas de funcionamiento.
 Silos se quedan sin mezcla.
• Escalerillas: Despacho oportuno a terreno.
• Se presentan cortes de agua y electricidad.
• Se observa pérdida de material.
• Maestros ejecutando trabajo re-hecho.
Diagrama Causa Efecto
Método Máquina Medida

-Trabajos re-hecho
- Planificación de
actividad -Falla de Silo
- Pérdida de material - Ubicación Silo
Ritmo de trabajo
de cuadrilla
albañiles menor
al deseado
- Falta de
-Cortes de agua -Falla de M.O. ladrillos
-Cortes de luz -Falta M.O. - Falta de mezcla
- Escalerillas en
terreno
Medio ambiente Mano de obra Material
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Algunos datos
N° Cuadrillas 3
Días x casa 2
Casas x semana 7,5
Ritmo Ritmo
Ritmo Real* % dif % dif
Potencial** Programado***
4,5 7,5 40% 6 25%
* En base a producción real.

** de acuerdo a SC de albañilería.
*** de acuerdo a programa
Ritmos
• Ritmo real: 4,5 casas/semana

• Ritmo potencial: 7,5 casas/semana
Plazo estimado: 65 casas / 4,5 casas x semana = 15 semanas
Plazo potencial: 65 / 7.5 =9

semanas
Plazo programado: 65 / 6 = 11
semanas
¿Cuánto nos cuesta 1 semana de atraso?

¿Necesitamos otra cuadrilla?
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Favor comente Qué le parece este Ishikawa del equipo Abastecimiento
M.O.
Herramienta
5 PQ
Los 5 Por qué
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Causa Raíz – Los 5 porqués
¿POR QUÉ el computador no está funcionando?
Causa Raíz – Los 5 porqués
¿POR QUÉ el computador no está funcionando?

Porque no está enchufado.
¿ POR QUÉ no está enchufado?
Porque el cable fue tirado.
¿ POR QUÉ el cable fue tirado?
Porque el cable está en el suelo y al camino.
¿ POR QUÉ el cable está al camino?
Porque el cable es muy largo.
¿ POR QUÉ es muy largo?
Ah?... No se...
Solución:
•SOLUCIÓN a: Enrollar el cable
•SOLUCIÓN b: Fijar el cable en la pared enchufarlo!!!
•SOLUCIÓN c: Colocar el computador cerca del enchufe
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Causas de No Cumplimiento
• ¿Por qué no realizamos avanzamos en la frente de
trabajo X?
• ¿Por qué no realizamos avanzamos en la frente x?
 Porque no llegó el material
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 Porque no llegó el material Compras
• ¿Por qué no llegó el material?
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 Porque el proveedor no lo despachó

 Porque el proveedor no lo despachó Proveedores
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• ¿Por qué el proveedor no lo despachó?


 Porque se lo solicitamos hace 3 días solamente
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 Porque se lo solicitamos hace 3 días Producción


• ¿Porque se lo solicitamos hace 3 días?
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 Porque no estaba clara la especificación



 Porque no estaba clara la especificación Diseño
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TÉCNICA DE LOS 5 “POR QUÉ”
Repetir “por qué” cinco veces, nos ayudará a

descubrir la raíz del problema y a corregirlo.
“Cuando surge un problema, si nuestra

búsqueda de la causa no es minuciosa, las
acciones que tomemos pueden no ser la
solución. Por ello nos preguntamos
repetidamente “por qué”. Esta es la base
científica del sistema de Toyota”
Taiichi Ohno
Descomponer el problema
Percepción del problema
presente
Comprender la situación
Clarificar el problema
¿Cuál es el problema real en
Problema “real”
la realización de la tarea?
Comprender cómo se
Descomponer el problema
hace el trabajo
Ir al genba, obtener datos de
Gemba primera mano y analizarlos
cuidadosa y objetivamente
¿Por qué? Causa directa
¿Por qué? Causa Investigación de la causa
¿Por qué? Causa Determinar la causa raíz de por
¿Por qué? Causa qué está ocurriendo el problema
Fuente: Shook, J. (2010). Dirigir para Aprender.
¿Por qué? Causa Raíz (1.1 Ed.). Cambridge, MA, USA: Lean Enterprise
Institute
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TÉCNICA DE LOS 5 “POR QUÉ”

1.Fijar el problema que el equipo quiere evaluar y escribirlo en un área visible.
2.Organizar pequeños grupos y repartir 5 postits a cada uno, numerarlos del 1 al 5.
3.Pedir a los miembros de cada equipo que se pregunten a sí mismos porqué eso es un problema y
que lo escriban en el postit nº 1.
4.Pedir de nuevo a los miembros de cada equipo que se pregunten porqué sucede la respuesta del
postit nº 1 y la escriban en el postit nº 2.
5.Repetir el paso 4 sucesivamente hasta llegar a la causa raíz, normalmente al 5º por qué.
6.Pedir a cada grupo que se acerque a pegar los postits en una columna, en orden del 1 al 5.
7.Revisar cada columna con el grupo y encontrar cosas en común y diferencias. Fomentar la
discusión.
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15 %
60 %
10 % 5%
10 %
Los 5 porqués que salvaron al Monumento
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Los 5 porqués que salvaron al Mount Rushmore

Q. ¿Por qué se está deteriorando Mount Rushmore?
A. Porque se lava con demasiada frecuencia
Q. ¿Por qué se lava con tanta frecuencia Mount Rushmore?

A. Porque se acumulan allí muchas cagadas de pájaro
Q. ¿Por qué hay tantas cagadas de pájaro?

A . Porque hay aves que viven en Mount Rushmore
Q. ¿Por qué hay aves que viven en Mount Rushmore?

A. Porque hay abundancia de arañas para comer.
Q. ¿Por qué hay tantas arañas?

A. Porque hay millones de mosquitos por la noche.
Q. ¿Por qué hay tantos mosquitos por la noche?

A. Porque Mount Rushmore está iluminado toda la noche (incluso
cuando no hay turistas)
HERRAMIENTAS LEAN
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Algunas Herramientas Lean

Last Planner System
Target Value Design Visual Management
Value Stream Mapping Estandarización
Las 5S Poka-Yokes
Kanban Yamazumi
TPM Hoshin Kanri
TAKT Time Informe A3
7 Herram. de Calidad
RESOLUCIÓN DE
PROBLEMAS CON LA
TÉCNICA DEL A3 DE
TOYOTA
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POR QUÉ USAR EL A3 DE TOYOTA
• El proceso de A3 pueden ser fácilmente enseñado y

practicado por todos los niveles de la organización.
• Esto crea una organización de solucionadores de problemas
que pueden abordar más del 90% de todos los problemas.
• Gracias al uso del A3 las organizaciones obtendrán mayores
ahorros, así como la mejora de las capacidades cognitivas de
todos los empleados.
QUÉ ES EL A3 DE TOYOTA
• A3 es el tamaño de papel (297 por 420 milímetros, según la ISO) que se

ha convertido en el estándar por el cual se comunican en Toyota los
proyectos de mejora continua.
• La idea detrás del A3 es simple: comunicar tu idea propuesta y proyecto
de mejora continua, en una sola hoja de papel, ni más ni menos.
• El A3 condensa una gran cantidad de datos en un formato fácil de leer y
entender. Haciéndolo simple y de manera que seamos menos propensos a
perder la atención del lector y, posiblemente, su apoyo.
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LA TÉCNICA DEL A3 SE DIVIDE EN 7

BLOQUES
SITUACIÓN DEL
IMPLEMENTACIÓN SEGUIMIENTO
PROBLEMA
OBJETIVO CONTRAMEDIDAS
ANÁLISIS DE LA
TEMA
CAUSA
TEMA
SITUACIÓN DEL PROBLEMA CONTRAMEDIDAS

(definición del problema)
PLAN DE IMPLEMENTACIÓN
OBJETIVO (TARGET)
SEGUIMIENTO
ANÁLISIS CAUSA-EFECTO
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TEMA
SITUACIÓN DEL PROBLEMA CONTRAMEDIDAS

(definición del problema)
PLAN DE IMPLEMENTACIÓN
ESTADO
ESTADO FUTURO
ACTUAL
OBJETIVO (TARGET)
SEGUIMIENTO
ANÁLISIS CAUSA-EFECTO
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BENEFICIOS DEL A3 DE TOYOTA
Formato breve para Documenta un

Enfoque metódico a
la presentación de camino que otros
la resolución de
informes a los pueden seguir y
problemas
demás utilizar
Proporciona un Crea una cultura Proporciona una

lenguaje común y tendiente a base y sienta las
un método dentro mantener los bases para cambios
de la organización conceptos Lean futuros
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39
22-09-2020
Muchas Gracias
40

Problem Solving Sin Las 5S

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Categorización de los problemas en una

1. Problemas simples (90.91%)

2. Problemas importantes (8.95%)

3. Problemas complejos (0.14%)

Daniel D. Matthews – The A3 Workbook

Los problemas se suelen identificar de una de

El problema es detectado o percibido.

El problema es captado y recogido.

El problema se le transmite a usted.

El problema estalla en su cara.

• Un requisito imprescindible para

• Necesito un sistema de medición

KAIZEN DIARIO PARA LA MEJORA CONTINUA

KAIZEN persigue la “mejora continua” en

La innovación por sí sola no es suficiente. Necesitamos Kaizen

Todos los sistemas están destinados

El Ciclo PDCA o PDSA

• Concluir los análisis • Conducir el Plan

Objetivos del Ciclo PDCA

Múltiples Ciclos PDCA

Herramientas Básicas para la Mejora

Nuestra experiencia enseña que:

Malos usos del PDCA

• Establecer objetivos con alcance muy amplio.

“Un problema bien

 Estandarizar  ¿Cuál es el problema?

PLAN POR QUÉ Identificación de las causas

CÓMO Planificación de las Medidas

STUDY Confirmación del resultado

El ciclo PDSA o PDCA No hay límite para

CICLO DEL KAIZEN PARA LA SOLUCIÓN AL

Definir problema y Identificar causa Definir y designar Evaluar y

PROCESO RESOLUCION DE PROBLEMAS

METODOLOGÍA ESTANDARIZACIÓN HERRAMIENTAS

El objeto de la resolución de problemas es identificar las

Soluciones temporales “Apagar el incendio”

FALLA FALLA FALLA Total horas-

3 personas, 2 horas para

• ¿Cuánto tiempo ha sido un problema (mes, día y año si es posible)?

• Qué se ve afectado por el problema (personas, procesos, departamentos, etc.)?

Importancia ¿Cómo encaja este problema con los objetivos de gestión

Tendencia En base a lo que ha observado y los datos disponibles,

Importancia Urgencia Tendencia

El problema que obtenga mayor puntuación deberá resolverse

Puntuar de 1 a 5 en base a los criterios

LAS 7 HERRAMIENTAS BÁSICAS

Diagramas causa - Diagramas de Control Diagramas de Flujo Histograma

Diagrama de Pareto Diagrama de dispersión Diagrama de

DIAGRAMA DE ESPINA DE PEZ Ó CAUSA-EFECTO

Los diagramas causa y efecto, también

Diagrama espina de pez (Ishikawa)

¿Recuerda el video de Medición

Ejemplo: El asado se quemó

• ¿Por qué se quemó el asado?

• No estoy seguro, hay varias posibilidades

• Realizar un Causa Efecto para organizar las posibles causas

Categorías de posibles causas

Método Máquina Medida

Medio Mano de Material

Causa efecto: El asado se quemó

Método Parrilla Medida

Medio Parrillero Materiales