FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

CASO CLÍNICO N° 5- GASTROENTEROLOGÍA

ALUMNA:

● Alarcón Larios Gabriela Andrea

DOCENTE:

● Dr. Kevin Soraluz.

TEMA:

● 5to caso clínico de gastroenterología ()

CICLO ACADÉMICO:

● VI

Julio - 2020
 CASO CLÍNICO N° 05

Paciente varón de 66 años, comerciante, procedente de Túcume, con antecedentes

médicos de HTA hace 5 años en tratamiento con Enalapril 10mg cada 12 horas,
hipertrigliceridemia en tratamiento con Gemfibrozilo 600mg/día. Sin antecedentes
quirúrgicos. Consumo de alcohol esporádico, tabaco niega. Niega antecedentes
familiares de importancia.

Acude por consultorio externo del servicio de gastroenterología con TE: 6 meses,
caracterizado por ictericia progresiva de piel y escleras, coluria, baja de peso de
aproximadamente 12 kg de peso, dolor abdominal difuso en epigastrio con irradiación
dorsal, EVA: 3-4/10, hiporexia, astenia marcada, nota además deposiciones de color
blanquecino desde hace 3 meses; además, refiere aumento de volumen de MM.II
izquierdo, asociado a dolor. Ayer presentó fiebre de 38.5°C y escalofríos, que cede
temporalmente con Paracetamol 1gr, asociado a mayor malestar general.

Al examen físico:

Aparente regular estado general, paciente con facies hipocrática, leptosómico, mal estado
de nutrición. PA: 100/60, FC: 102/min, FR: 20/min, SaO2: 94%, Peso: 53 kg, Talla: 1.70.

 Piel: Ictericia +++/+++. Mucosas húmedas. No equimosis.

 Locomotor: Edema de MM.II izquierdo ++/+++ (pie y pierna), no flogosis. Signo de
Homans (+).
 Tórax: Simétrico, amplexación disminuida en HTD, VV abolidas en HTD. Matidez
en base de HTD. MV abolido en base de HTD, y conservado en resto de
exploración.
 CV: RCR taquicárdicos, no soplos. Pulsos simétricos.
 Abdomen: Inspección: Simétrico, plano, no cicatrices. Auscultación: RHA 20/min.
Percusión: Sonoridad conservada, altura hepática de aprox. 12cm. Palpación:
Dolor a la palpación profunda de epigastrio y mesogástrio. Se palpa “masa” de
aprox. 12 x 8cm a nivel subcostal derecho, que se desplaza con movimientos
respiratorios.
 Neurológico: lúcido, ECG: 15 pts, no focalización.

Exámenes complementarios:

 Hemograma: Hb: 9.8 gr/dl. Leuco: 12500 (Abastonados: 5%, Segmentados: 85%,
Linfocitos: 4%, Eosinófilos: 0%, Monocitos: 6%), Plaquetas: 502800
 Glucosa: 156, Urea: 45, Creatinina: 1.02.
 Perfil hepático: BT: 15, BD: 12, BI: 3, TGO: 122, TGP: 87, FA: 1265, GGTP: 668,
PT: 6.1, ALB: 2.9.
 Amilasa: 196. Ca19-9: 556, CEA: 4.1, AFP: 8
 TP: 16, INR: 1.4, TTPA: 42
 Examen de orina: Leucocitos: 4-5/campo. Hematíes: 2-3/campo. Cuerpos
cetónicos.
 Ecografía abdominal: Hígado de morfología conservada, ecotextura heterogénea,
dilatación de vías biliares intrahepáticas. Vesícula biliar distendida mide 130 x
90mm, pared de 3mm, evidenciándose litos de entre 3 y 10 mm y barro biliar.
 Colédoco proximal de 20 mm y distal de 18 mm, sin determinarse litos por este
método. Masa heterogénea de 50 x 40mm en cabeza de páncreas, vascularizada
al doppler. Bazo de 90 mm. Riñones con alteración de la diferenciación cortico-
medular. No líquido libre. Ecodoppler venoso de MM.II: signos de TVP.
 Rx tórax: radio-opacidad de concavidad superior en base de hemitórax derecho.
signo de damoisseau que indica derrame pleural
 TEM T-A-P: Resultados pendientes.

ÍTEMS A RESOLVER:

1. Datos importantes
2. Problemas de salud
3. Impresión diagnóstica
4. Exámenes complementarios
5. Plan terapéutico (farmacológico y no farmacológico).

DESARROLLO:

1. DATOS IMPORTANTES:

Varón de 66 años.
Procedencia: Túcume
Antecedentes Personal:
o HTA hace 5 años en tratamiento con Enalapril 10mg cada 12 horas
o Hipertrigliceridemia en tratamiento con Gemfibrozilo 600mg/día.
o Consumo de alcohol esporádico,
o Hemorroidectomía por hemorroides internas sangrantes hace 10 años.

ANAMNESIS:

Tiempo de enfermedad: 6 meses

Motivo de consulta: ictericia progresiva de piel y escleras.
Baja de peso ponderal de12 kg
Dolor abdominal difuso en epigastrio con irradiación dorsal.
Escala de EVA: 3-4/10.
Hiporexia, astenia marcada, coluria
Deposiciones de color blanquecino desde hace 3 meses (acolia)
Aumento de volumen de MM.II izquierdo, asociado a dolor.
Fiebre de 38.5° C y escalofríos asociados a malestar general.

EXPLORACIÒN FISICA:

Facies hipocrática.
Termodinámicamente estable, pero con taquicardia.
Ictericia (+++/+++)
Edema de MM.II izquierdo ++/+++ (pie y pierna), no flogosis y signo de Homans
(+).
Amplexación disminuida en Hemitórax derecho (HTD), Matidez en base de HTD.
RHA 20/min en abdomen.
Dolor a la palpación profunda de epigastrio y mesogástrio.
 “Masa” de aprox. 12 x 8cm a nivel subcostal derecho y se desplaza con
movimientos respiratorios.

2. PROBLEMAS DE SALUD:

Síndrome doloroso abdominal crónico: caracterizado por dolor abdominal difuso

en epigastrio con irradiación dorsal + tiempo de enfermedad de 6 meses.
Síndrome febril: fiebre de 38.5° C + escalofríos
Síndrome ictérico a predominio directo: Ictericia (+++/+++) en piel + ictericia en
escleras + coluria
Síndrome edematoso localizado: edema de MM.II izquierdo ++/+++ (pie y pierna)
Síndrome consuntivo: baja ponderal de 12 kg
Síndrome asténico: astenia marcada
Síndrome colecciano: ictericia + coluria + acolia
Síndrome de derrame pleural: VV abolidas en HTD.
Desnutrición leve: IMC es de 18.33 + facies hipocrática.
Masa de aprox. 12 x 8cm a nivel subcostal derecho, que se desplaza con
movimientos respiratorios, puede ser signo de couvosieer terrier, compatible con
vesícula distendida producto de la colestasis u obstrucción crónica de la vía biliar.
¿Es el tumor de cabeza de páncreas o es la vesícula? El páncreas es un órgano
retroperitoneal, no se mueve con movimientos respiratorios, y las masas
retroperitoneales no se mueven con los movimientos, entonces por eso es en la
masa en vesícula porque si se desplaza.
SIGNO DE HOMANS: Px cuando se le hace la dorsiflexion, se le flexiona el pie y genera
dolor en la pantorrilla, y si se agarra la parte posterior de la misma MI, y esto indica signo
de trombosis venosa profunda en m inferior izquierdo.
En sd pleural las vibraciones vocales deben estar abolidas, por el líquido que dice el px
33, no hay trasmisión del habla por el líquido que se queda en la pared del pulmón
Neumonía: vibraciones vocales AUMENTADAS.
Soplo en e es pleuritco

Soplo en a en tubario en neumonía

Soplo en o fibrosis pulmonar avanzada

3. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: 

Colangitis aguda: Como primer diagnóstico se tiene una diverticulitis aguda, y se

piensa en este diagnóstico principalmente por sus antecedentes como, siguiendo
también con la clínica que se presenta como la fiebre y los escalofríos, la triada de
Charcot característica (dolor abdominal, ictericia y fiebre), que tienen una
 probabilidad del 90% los que presentan esta triada de padecer una colangitis
aguda

DIAGNÒSTICOS DIFERENCIALES:

NM de cabeza de páncreas: dolor, ictericia y pérdida de peso

Colangicarcinoma: Se piensa como diagnóstico diferencial en esta enfermedad

por la

4. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Hemograma completo: Se le solicita para ver si tiene una infección de fondo y

confirma la colangitis anemia o alguna alteración en las series hematológicas, en
el paciente podemos observar que el hemograma presenta anemia, leucocitosis a
predominio de

Glucosa- Urea- Creatinina: Para evaluar la función renal y, como parte de la

analítica normal, y glucosa si sospecha de un cáncer de páncreas, por el debut de
un paciente con diabetes mellitus.

Perfil hepático completo:

Amilasa: 196. Ca19-9: 556, CEA: 4.1, AFP: 8

TP: 16, INR: 1.4, TTPA: 42

Radiografía PA de tórax: Por sospecha de un derrame pleural con borramiento
de ángulos costofrénicos, detecta > 150 ml de líquido en placa posteroanterior.
Examen de orina: Leucocitos: 4-5/campo. Hematíes: 2-3/campo. Cuerpos
cetónicos.

Ecografía doppler venosa de miembro inferior izquierdo: Por sospecha de

una trombosis venosa profunda.

Dímero D: Para ver si se confirma o descarta la trombosis venosa profunda,

TEM T-A-P: Se le pide para completar un diagnóstico y ver el estadiaje de la

enfermedad y cuantificar el derrame pleural.

EN EL PACIENTE:

Anemia moderada, leucocitosis a predominio de PMN , trombocitosis ,

glucosa alta, creatinina normal, hiperbilirrubinemia de predominio directo,
hipertransaminasemia,

Hay anemia, leucocitosis leve, aumento de segmentados, plaquetas

aumentadas (trombocitosis). Hiperglucemia, Crea normal.
Hiperbilirrubinemia a predominio directo, hipertransaminea, fa elevada, ggt
 elevado, pt normal, hipoalbuminemia. hiperamilasemia. TP elevado, TTPA
elevado.

Perfil hepático aumentadas la Bilirrubinas y la ECO las vias biliares

distendidas

• Hb disminuida = anemia
• Leucocitosis
• Trombositosis
• Hperglicemia
• Hiperbilirrubinemia mixta
• Transaminasas elevadas
• Elevación de enzimas colestásicas
• Hipoalbuminemia
• Leucocituria
Cuerpos cetónicos en orina
TP prolongado, TTPA tambn esta aumentado.

El paciente tiene una anemia moderada con leucocitosis con desviación

izquierda, neutrofilia y trombocitosis, hiperglicemia por debut de diabetes,
hiperbilirrubinemia a predominio directo con transaminemia moderada y
signos de colestasis marcada, una hipoalbuminemia moderada,
hiperamilasemia no en rangos de pancreatitis con marcadores tumorales a
predominio del Ca19-9 muy elevado, TP ligeramente prolongado, TTPA
prolongado, en el examen de orina hay cuerpos cetónicos y en la ecografía
abdominal hay hígado con eco textura alterado, dilatación de las vías
biliares intrahepáticas y extrahepáticas; coledocolitiasis ( cálculos en las
vesícula) pero no se determina si tiene en el colédoco.
Tiene una masa heterogénea de 50 x 20 en la cabeza de páncreas
probablemente relacionado a un tumor de cabeza de páncreas vascularizada
al doppler.

5. PLAN TERAPÈUTICO:

El diagnóstico final probable sería un tumor de cabeza de páncreas que está

condicionando una colangitis aguda y está generando desnutrición al paciente, tiene una
hiperglicemia por debut de diabetes que talvez falte confirmar y una hipertensión arterial
controlada, con un derrame pleural derecho.

No farmacológico:
 Buena hidratación, soporte nutricional

Farmacológico:
 Iniciar antibióticos con metrodinazol, ciprofloxacino,
TRATAMIENTO INICIAL: Primordial para solucionar colangitis es el drenaje de la vía
biliar (CPRE), colocarle un stem de la vía biliar al paciente por dentro lo hacen los
gastroenterólogos, por fuera lo hace un radiólogo intervencionista.
Manejar el dolor del paciente

Este paciente es estadio IV, aumento su derrame pleural y se le hizo toracocentesis y

mejoro su saturación

Cual es cáncer periampular de peor pronóstico es cabeza de páncreas, mejor pronóstico

es ampuloma, de más frecuencia ca de cabeza de páncreas
Cáncer periampular que genera heces plateadas: adenocarcinoma de duodeno y el
segundo es ampuloma
¿Cuál es curativo? En Europa y Usa, un 20% son tributarios y el 15% se puede operar
con cáncer de páncreas, la cirugía de Wipple.