Está en la página 1de 9

Técnicas diafragmáticas como apoyo

fisioterapéutico

RESUMEN
El diafragma realiza una actividad respiratoria activa continua, siendo ésta quizás
su función más conocida. Sin embargo, sus relaciones con estructuras fasciales lo
constituyen como el punto convergente y distribuidor de tensión de las cadenas
musculares, exponiéndolo a disfunción en su acción mecánica. Las técnicas
manuales aplicadas al diafragma producen liberación del tejido fascial y el
alargamiento de sus fibras, normalizan su contracción y proporcionan bienestar a
las estructuras subyacentes.
Como resultado, estas técnicas aportan salud al paciente cualquiera sea su
patología y se transforman en herramientas de trabajo fundamentales en las
manos del terapeuta.
Técnicas diafragmáticas como apoyo fisioterapéutico
Ft. Isabel María Pirona Galindez. Fisioterapeuta, Terapeuta Manual. Egresada de
la Universidad Central de Venezuela (UCV), Caracas. Adscrita a la Unidad
de Medicina Física y Rehabilitación, Departamento de Fisioterapia.
Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes (IAHULA). Mérida 5101,
Venezuela.

Adscrita a la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación, Departamento de


Fisioterapia. Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes IAHULA.
Mérida, Venezuela.

Palabras Clave: Diafragma torácico, respiración, disfunción mecánica, liberación


miofascial, técnicas manuales.
Key Words: Thoracic diaphragm, breathing, mechanic dysfunction, myofascial
release, manual techniques

Palabras Clave: Diafragma torácico, respiración, disfunción mecánica, liberación


miofascial, técnicas manuales.
ABSTRACT
The diaphragm performs a continuous active respiratory activity, being this the
most well-known function. However, its relationships with the fascial structures
make of it the converging point and the tension distributor of the muscle chains
exposing it to the dysfunction of its mechanic action. The manual techniques
applied to the diaphragm produce the release of the fascial tissue and the
lengthening of its fibers, normalize its contraction and give well-being to the
underlying structures. As a result, these techniques provide health to the patient no
matter his pathology and become a fundamental tool for the therapist.
Key Words: Thoracic diaphragm, breathing, mechanic dysfunction, myofascial
release, manual techniques.

El diafragma torácico (DT) es un músculo en forma de cúpula, cuyas fibras


musculares discurren hacia la periferia del mismo, elevándose más del lado
derecho que del izquierdo. Consta de una cara superior convexa, relacionada
directamente con tórax, corazón, pulmones y pleura; la inferior, de forma cóncava
hace el techo de la cavidad abdominal, sirviendo de separador a ambos espacios.
En su centro, las fibras fasciales se unen para formar un tendón central único, que
no posee inserción ósea, y tiene los orificios para esófago, arteria aorta y vena
cava inferior (1). Este centro,
en forma de trébol, constituye un punto estratégico de conexión para las fascias
torácicas y abdominales; inclusive, posee una prolongación hacia la fascia
perifaríngea, la aponeurosis interpterigoidea y palatina, que fijan dicha estructura a
la base del cráneo, sujetándose en sentido antero-posterior por los ligamentos
vertebropericárdicos y esternopericárdicos, haciendo una prolongación fascial
entre la base craneal, cuello, tórax y abdomen, teniendo vital importancia como
punto de relevo y amortiguación(2).
El diafragma torácico se divide en una porción esternal, anterior, compuesta de
dos cintas musculares que se insertan en la cara posterior del apéndice xifoides; la
porción costal, lateral, cuyas fibras musculares anchas van a la cara interna de las
seis últimas costillas (formando la hemicúpula derecha e izquierda); y finalmente la
porción lumbar, posterior, inserta en los ligamentos arqueados medial y lateral de
los tres primeros segmentos lumbares, con un pasaje para la porción mayor del
psoas y cuadrado lumbar, dando origen al pilar derecho e izquierdo, y ambos
ascienden al tendón central.

Su irrigación está dada por las arterias pericardicofrénicas y musculofrénicas,


ramas de la arteria torácica interna, y de las arterias frénicas superiores,
provenientes de la aorta, para la cara superior. Para la cara inferior, se perfunde
por las arterias frénicas inferiores, ramas de la aorta abdominal. El drenaje venoso
de la porción superior está dado por las venas pericardicofrénicas y
musculofrénicas, y las frénicas inferiores para la porción inferior (1).
El diafragma torácico está inervado por los nervios frénicos, originados en C3, C4
y C5, para cada hemidiafragma, tanto para el componente motor como para el
sensitivo. Las porciones más periféricas están inervadas sensitivamente por los 6
o 7 últimos nervios intercostales y subcostales (3).
Actúa como motor principal inspiratorio: Su contracción desciende el centro frénico
y eleva la presión negativa intratorácica, aumentando la presión en la cavidad
abdominal por el empuje inferior de las vísceras. En la espiración, el proceso es
pasivo, la jaula costal se retrae por el retroceso elástico de los pulmones, la cúpula
asciende, aumenta la presión en tórax y disminuye la abdominal (4).
La relevancia del diafragma torácico no se limita sólo a la acción respiratoria como
tal. En la Osteopatía, autores como Still afirman que es de vital importancia el flujo
de líquidos y el equilibrio adecuado de los productos de la respiración tisular, para
mantener una función adecuada. Los nervios conducen el estímulo para que el
flujo sanguíneo arterial llegue sin falta a los tejidos, a la par de las venas y
colectores linfáticos que participan en la recolección y retorno de los líquidos
extracelulares para su purificación; y cualquier interrupción en este circuito puede
ser el inicio de la enfermedad o disfunción. Entendiendo este proceso como un
principio fundamental en la respiración y limpieza tisular, al aplanarse la cúpula
diafragmática por sobrecarga o tono asimétrico de las cúpulas, se disminuye la
eficiencia de la respiración y drenado linfático en cualquier parte del organismo (5).
Por otra parte, por sus inserciones y relaciones directas con musculatura postural,
su retracción puede alterar la postura del raquis lumbar, llevando a las vértebras
de T12 a L2 a hiperlordosis, o lordosis del diafragma torácico. Encaso de
acortamiento o disfunción, se produce desajuste de la cadena muscular estática
inspiratoria, en conjunto con los músculos escalenos, pectoral menor e
intercostales, con bloqueo del tórax inferior en fase inspiratoria. Su acción de
amortiguación antes mencionada, radica en la convergencia de las tensiones de
las cadenas musculares flexora, extensora, anterior cruzada y posterior cruzada
en el centro frénico, a través de la fascia superior e inferior para ser dispersas, lo
que hace que sea vulnerable a lesiones (6). Las articulaciones posturales tensas
conducen a disfunción del raquis, caderas, rodillas y pies, aumentando la carga y
desgaste en éstos (7).
A todo ello se adicionan los desajustes emocionales producto de los cambios de
ritmo y patrón ventilatorio dados en situaciones de estrés y angustia, preocupación
o miedo y dolor, como factores precursores de exceso de tensión muscular, con
posterior “bloqueo diafragmático”, debido a la activación simpática que es común
al ritmo cardíaco y respiratorio, con evidente afectación diafragmática (6).
Goldthwaite y colaboradores describieron lo frecuentes que eran los cambios
asociados a la pérdida de eficiencia en la acción diafragmática, con
ptosisabdominal resultante, ya que se genera estasis venosa en los órganos
pélvicos por disminución del bombeo, que disminuye o se inhibe, produciendo
venas varicosas y hemorroides. El esófago se estira, el estómago se torna fláccido
y deprimido, afectando su eficiencia mecánica; se evidencia fatiga por pérdida de
energía, por la ineficaz captación de oxígeno con pobre eliminación de detritus
celulares (7).
Las técnicas para abordar diafragma torácico tienen como objetivo elongar las
fibras musculares tensas , aliviar el dolor referido por trigger point activos del
diafragma e intercostales inferiores, y corrección de las asimetrías de la jaula
costal inferior. Adicionalmente, mejora el patrón respiratorio y la circulación en
general, así como el drenado de linfa en los tejidos, restableciendo
el equilibriofuncional de los tejidos adyacentes. Las técnicas de abordaje manual
permiten fácil acceso a la estructura muscular con resultado óptimo y bajo riesgo
en comparación con técnica invasiva de infiltración de puntos gatillo, para la cual
se requiere gran experiencia por parte del examinador y extrema cooperación
del paciente; con peligro de producir un neumotórax al introducir la aguja en dicha
zona lo cual es osado, tomando en cuenta que se puede accesar sólo a los puntos
insercionales del diafragma torácico (3). Es posible la integración de tórax y pelvis
con el diafragma torácico como punto de enlace entre ambos, producto de las
conexiones miofasciales y sus relaciones e influencia en los tejidos y órganos
abdominales. La utilidad de las técnicas abarca patologías agudas, subagudas y
crónicas, así como trastornos simples o complejos (8).
Las técnicas empleadas como tratamiento son:

Para tejido fascial: Tienen el objetivo de eliminar la restricción fascial del


diafragma torácico.
Inducción de diafragma torácico con deslizamiento transverso: Se efectúa con
el paciente en sedente, relajado, el terapeuta detrás del paciente. La maniobra
consiste en que el paciente se recuesta en el pecho del terapeuta, a la vez que
éste toma ambos rebordes costales suavemente con sus dedos y realiza
deslizamiento de adentro hacia afuera, al fin del movimiento el paciente respira
profundo y se endereza paulatinamente. Se repite 3 veces (9).

Plano Transverso Diafragmático: Paciente en supino, brazos a los lados del


cuerpo. Terapeuta sentado, una mano en región dorsolumbar y la otra sobre
apéndice xifoides del esternón. Aplica una ligera presión sobre el tejido con mano
dominante, a la vez que siente el movimiento de los planos musculares y fasciales
entre sus manos. Se mantiene por 5 a 10 minutos, separando al final lentamente
la mano del esternón, y luego de 2 minutos, se retira la otra mano (9).

Liberación miofascial de Charnela toracolumbar y diafragma torácico


posterior: Paciente en prono con cabeza girada al lado más cómodo, brazos en
abducción, colgados, y pies fuera del borde inferior de la camilla. Terapeuta de
pie, a un lado y orientado hacia la cabeza del paciente, coloca sus manos a cada
lado de las últimas costillas con los pulgares en las vértebras torácicas
correspondientes; hace compresión en sentido horario con la mano izquierda, y
antihorario con la derecha, buscando restricciones fasciales superficiales o
profundas, y se espera la o las liberaciones del tejido, evaluando al final si mejoró
la movilidad y equilibrio tisular (8).

Para tejido muscular:
Liberación del diafragma torácico en decúbito supino: Paciente en supino y el
terapeuta del lado opuesto al lado a tratar, coloca una mano sobre reborde costal,
y la otra introduce suavemente la punta de los dedos en la superficie inferior del
diafragma. Se realiza compresión hacia la cabeza en inspiración, y se introducen
más los dedos en espiración. Se repite en ambos hemidiafragmas hasta obtener la
liberación (8).
Liberación de diafragma torácico en sedestación: Se emplea la misma para
paciente y terapeuta de la inducción con deslizamiento transverso, con la variación
que el paciente flexiona el tronco, y el terapeuta mantiene sus dedos en los
rebordes costales, presionando hacia la cabeza en inspiración y ganando amplitud
en espiración. Como variante, para pacientes de gran tamaño y peso, o con
limitación para flexionar el tronco, el terapeuta se sienta delante del paciente, y
toma con sus pulgares bajo arcos costales el borde inferior del diafragma, el
paciente se deja caer un poco sobre los dedos del operador apoyando sus brazos
en hombros del terapeuta, y se lleva a cabo la técnica con la descripción
anterior (8).

Técnica para Tendón Central: Paciente decúbito supino, con las piernas


flexionadas y pies apoyados, el terapeuta situado del lado opuesto a tratar, coloca
una mano sobre el abdomen lateralmente, por debajo del reborde costal,
apoyando el pulgar en apéndice xifoides y la otra por encima del reborde. Se pide
al paciente que respire profundamente, a la vez que la mano abdominal se hunde
en el tejido, y se la va llevando poco a poco hacia arriba en dirección cefálica,
haciendo suaves movimientos en forma de 8 para estimular la relajación de las
fibras del diafragma torácico, y la mano superior induce el tejido hacia los pies. Se
repite la técnica de ambos lados, haciendo las oscilaciones de adentro hacia
afuera.

Manipulación para Centro Frénico: Paciente en supino, piernas dobladas y pies


apoyados, el terapeuta a un lado, orientado hacia los pies del paciente. Con una
mano toma la nuca del paciente, efectuando ligera flexión y tracción del raquis
cervical, para normalizar luego la región pélvica (se coloca la mano bajo el sacro y
se tracciona hacia abajo, sacando la mano). Luego, se orienta hacia los pies
nuevamente, tomando la parte inferior de las costillas con ambas manos, se le
pide al paciente que respire profundo, a la vez que se lleva el tejido de ambos
lados en dirección al ombligo en la espiración.

Manipulación para expansión de cúpula del diafragma torácico: Paciente en


supino, se realiza normalización pélvica. Terapeuta ubicado a un lado, orientado
hacia la cabeza del paciente. Coloca las manos ampliamente sobre ambas
parrillas costales en su región media – inferior, mientras pide al dos paciente
respiraciones profundas, para descender las costillas en espiración; a la tercera
inspiración le indica que la haga más profunda y espasmódica que las dos
anteriores retirando abruptamente las manos antes de la espiración. Este acto
genera bombeo costal, con un estímulo de efecto neuro-reflejo que relaja la cúpula
diafragmática.
Pilares del diafragma torácico: Paciente decúbito prono, con los miembros
inferiores en rotación interna. Terapeuta de pie a la cabeza delpaciente, coloca
sus manos a cada lado de los últimos arcos costales, le pide que respire profundo
mientras desliza el tejido hacia la cabeza en espiración, ganando elongación de
las fibras musculares posteriores del diafragma torácico y de la estructura fascial y
muscular dorsolumbar.
Para reforzar positivamente el tratamiento aplicado por el terapeuta, el paciente se
entrena para efectuar en casa autoliberación del diafragma torácico, en supino,
con las piernas dobladas y los pies apoyados sobre la cama, el paciente introduce
sus dedos bajo las costillas respirando profundamente, y al hacer la espiración
lenta, sus dedos van en dirección a la cabeza con ligera tracción hacia arriba de
las costillas para obtener mejor resultado. Para lograr el estiramiento pasivo
máximo del diafragma torácico durante la espiración, se puede realizar contracción
de los abdominales (3).
Para evitar la perpetuación de la disfunción del diafragma torácico en el tiempo, se
explica al paciente la importancia de mejorar la postura, evitando posiciones que
estimulen el adelanto de la cabeza y aumento de la cifosis del dorso, tomando
conciencia voluntaria de su situación postural (3).
Para prolongar el efecto terapéutico de las técnicas, se entrena a paciente para la
realización de respiraciones diafragmáticas, que mejoran el volumen ventilatorio
en inspiración y el patrón respiratorio con un movimiento costal sincronizado,
fomentan la relajación de los tejidos fatigados, haciendo posible la toma de
conciencia de sí mismo por parte del paciente, siendo capaz de identificar zonas
de tensión en su cuerpo que pueden predisponerle a lesiones. El paciente se
coloca en decúbito supino sobre una superficie recta, con las piernas dobladas y
apoyadas, los brazos relajados al lado del cuerpo; se le indica que tome aire
profundamente, llenando por completo el abdomen en toda dirección, y que al final
espire lentamente, abriendo la boca, como si tratase de un suspiro. Puede
aumentar la acción espiratoria colocando una de sus manos en el abdomen para
empujar al final de la espiración, para un vaciado total, estimulando el ascenso
diafragmático (10).
Seguidamente, realiza respiraciones con la misma mecánica en decúbito lateral
derecho e izquierdo, para incorporarse lentamente a posición sedente y efectuar el
mismo ciclo. Si el objetivo es mejorar la postura de cuadrante superior (Cabeza,
raquis cervical y dorsal alto, hombros), puede colocarse en sedente, con una
mano cobre el abdomen mientras mantiene cabeza y tronco flexionados, hace la
inspiración profunda inflando abdomen, para luego en espiración, ir estirándose
hacia atrás a la vez que el aire se expulsa por la boca, y el paciente queda
mirando hacia el techo.

Asimismo, se emplean los estímulos propioceptivos para prolongar en el tiempo


el efecto terapéutico de las técnicas, involucrando aún más al paciente hacia la
auto-conciencia de la función respiratoria y del trabajo muscular del diafragma
torácico y el resto de músculos accesorios en inspiración y espiración. Este
entrenamiento resulta útil en pacientes con patología respiratoria obstructiva y
restrictiva, así como en la reeducación funcional costal posterior a lesiones en
inspiración o espiración, fracturas y luxaciones costales, respiración paradójica,
entre otras, al limitarse la función respiratoria y disminuir la distensibilidad de la
pared torácica (4).
El terapeuta aplica diversos estímulos a lo largo y ancho de la parrilla costal, con
el paciente en supino, o decúbito lateral, con el brazo relajado y apoyado a un lado
de la cabeza y las piernas dobladas, mientras se indica verbalmente que siga la
dirección “hacia arriba” o “hacia abajo”, según sea en inspiración o espiración. Al
mejorar el patrón respiratorio, aumenta la coordinación del movimiento intercostal,
el trabajo correctivo aumenta la eficiencia del proceso disminuyendo el esfuerzo
que se realiza para ventilar (4).
La unión de técnicas diafragmáticas como apoyo y complemento al manejo
deFisioterapia es vital, por su efecto favorable (general y específico) en el
tratamiento de tejidos afectos por diversas patologías. Resulta interesante su
abordaje por parte del terapeuta, que interviene de modo directo e indirecto no
solo la estructura diafragmática, sino al conjunto de estructuras asociadas a través
de sus conexiones fasciales y biomecánicas (9).
Su aplicación es única para mejorar los factores simpáticos y parasimpáticos
estimulando su excursión, optimizar la mecánica general del raquis y costillas, y
potenciar el flujo vascular y linfático, que mejora la respiración (5). Sin embargo, su
empleo en el campo de la Medicina Física se limita por: Desconocimiento y
desestima de sus bondades como elemento clave en la recuperación del sujeto
afecto; poca comprensión de las relaciones anatómicas de la estructura para su
correcta manipulación, poca destreza para la aplicación del estímulo adecuado por
parte del terapeuta, entre otras.
En contraste, para los que muestran interés y desean emplearlas como elemento
enriquecedor de su práctica profesional, presentan beneficios al ser ligeras de
aprender y aplicar, ofreciendo diversas opciones de posicionamiento para accesar
a diferentes estructuras según sea el objetivo dado.

Previa evaluación, se indican como apoyo terapéutico al plan de rehabilitación,


reafirmando su efecto con el entrenamiento domiciliario del paciente, (previo
adiestramiento), para establecer hábitos posturales y de relajación diaria, con una
mínima inversión de tiempo y libertad de practicarlos cuando guste; incluso, sin
supervisión por su practicidad y sencillez. El terapeuta capacitado en la materia
está presto a responder cualquier interrogante, explicando los beneficios y
describiendo el procedimiento, para que el paciente se sienta cómodo y dispuesto
a cooperar en el proceso rehabilitador. La confianza y participación son útiles para
contrarrestar la ansiedad y miedo que el paciente pueda tener (4).
El conocimiento de la relajación muscular espiratoria se torna en una necesidad
terapéutica que el paciente debe controlar una vez que ha sido formado, como
arma en contra de acortamientos musculo – aponeuróticos causantes de
restricciones, debido a estados de defensa o inestabilidad, por factores estáticos o
psíquicos (11). La relajación produce una reducción del consumo de oxígeno de los
músculos esqueléticos, con incremento de elasticidad de la pared torácica afirma
Kendall’s (4). Por ello, las inspiraciones durante los ejercicios terapéuticos deben
continuarse de espiraciones conscientes y controladas, en búsqueda de
elongación de tejidos y relajación de fibras musculares.
Se proporciona al paciente una sensación de control sobre la respiración,
reduciendo el trabajo respiratorio y disminuyendo la tensión de músculos
accesorios del cuello y porción torácica superior. El equilibrio postural óptimo
incrementa la eficiencia del gasto energético (4).
Finalmente, se hace el llamado a fisioterapeutas y personal relacionado con la
rehabilitación física, para la ampliación de conocimiento y aplicación clínica de
estas maniobras, que respalda y complementa cualquier otro medio de tratamiento
que se esté empleando, adicionado al entrenamiento diafragmático que
el paciente realice por su cuenta. Se multiplican los beneficios positivos restando
los síntomas y causas de las afecciones que a diario son rutina en los centros
de rehabilitación, facilitando la recuperación de los pacientes para su reinserción
favorable al campo laboral y vida productiva de la sociedad, con menor índice de
reincidencia. Los efectos globales y locales obtenidos deben ser el impulso que
convierta el manejo del diafragma torácico en nuestra mejor estrategia detrabajo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Moore K, Dalley A, Agur A, Moore M. Anatomía: Con orientación clínica.
5°ed. Madrid: Medica Panamericana; 2007.
2. Paoletti S. Fascias: El papel de los tejidos en la mecánica humana.
Barcelona: Paidotribo; 2004.
3. Travell J, Simons D, Simons L. Dolor y disfunción miofascial: El manual
de los puntos de gatillo. Vol 1. Mitad superior del cuerpo. 2° ed. Madrid: Médica
Panamericana; 2007.
4. Kendall F, Kendall E, Provance P. Músculos, pruebas, funciones y dolor
postural. 4° ed. Madrid: Marbán SL; 2005.
5. Ward R. Fundamentos de la medicina osteopática. 2° ed. Buenos Aires:
Médica Panamericana; 2006.
6. Basso N, Carusso A, Coradini N, Paz E, Valdivieso G. Técnicas
kinésicas III: Tema Diafragma. Buenos Aires: Universidad de Buenos Aires,
Escuela de Kinesiología y Fisiatría. s/f. [citado 26 Abr 2013]. Disponible en:
www.xa.yimg.com/kq/groups/…/name/Monografia+TKIII+-+Diafragma.docx
7. Chaitow L. Terapia manual: Valoración y diagnóstico. Madrid: Mc Graw
Hill; 2002.
8. Greenman P. Principios y práctica de la medicina manual. 3° ed. Buenos
Aires: Medica Panamericana; 2005.
9. Pilat A. Terapias miofasciales: Inducción miofascial. Madrid: Mc Graw
Hill; 2003.
10. Mosca U. Stretching: Técnicas de estiramiento muscular. Barcelona:
Océano Ambar; 2007.
11. Bienfait M. La reeducación postural por medio de las terapias manuales.
3° ed. Barcelona. Paidotribo; 2005.