VERSIÓN:1

LOGO FORMATO DE ASISTENCIA Y CUESTIONARIO COVID-19

FECHA:07/07/2020

ALGUNA PERSONA QUE VIVE CONTIGO

TIENEALGUN SINTOMA DEL COVID -19
PERDIDA DE GUSTO O DE OLFATO
DIFICULTAR PARA RESPIRAR

DOLOR DE GARGANTA

MALESTAR GENERAL
CONGESTIÓN NASAL

DOLOR DE CUERPO

VOMITO O DIARREA
DOLOR DE CABEZA
DURANTE LOS ULTIMOS 14 DÍAS HA ESTADO EN

MEDIO DE TRANSPORTE
DATOS DE LOS TRABAJADORES
CONTACTO ESTRECHO CON ALGUIEN CON
INFECCIÓN RESPIRATORIA GRAVE O CON UN

TOS
TEMP C°
CASO SIOSPECHOSO, PROBABLE O CONFIRMADO
DE COVID-19¿ERES CASO SOSPECHOSO O FIRMA
PROBABLE DE COVID-19?

N° NOMBRE CARGO N. CEDULA SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

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LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA EN ESTE DOCUMENTO DEBE SER VERIDICA. SU USO SERA CONFIDENCIAL , CON FIN DE ESTABLECER Y MEJORARLOS PROTOCOLOS EXISTENTES DE BIOSEGURIDAD . LAS PERSONAS QUE DILIGENCIAN ESTE FORMATO DECLARAN QUE SE LES HA DADO LA INDCUCCIÓN DE LOS PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD.