PRE-AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

SOLICITUD MEDICA
Fecha de Solicitud : 01/08/2020 09:50:39 AM Número Pre-Autorización: 161596026
Fecha de Pre-autorización : 01/08/2020 09:50:41 AM Código EPS: EPS037

Afiliado: CC 27051847 - MARIA MERCEDES DE LA CRUZ DE BENAVIDES

Fecha nacimiento: 08/09/1927 Edad 92 Semanas 304
Dirección CR 16 #18-57 B/NAVARRETE Telefono 737-0628
Celular (316) 345-6302 Email NOTIENE@HOTMAIL.COM
Ciudad o Municipio: PASTO Tipo Afiliado Beneficiario
IPS Primaria: UT SURSALUD IPS

Solicitado por: UT SURSALUD IPS Telefono: CALLE 17 No. 13 - 56 BARRIO FATIMA

Direccion: 7370626 Ciudad: PASTO
NIT: 900387876 Codigo: 2
Ordenado por: JENNY LORENA MELOERAZO RM y/o CC 37087002
Especialidad: ESP_98 - MEDICINA GENERAL

Ubicacion del Paciente: Consulta Externa

Origen: Enfermedad General
Remitido a: FARMACIA ALTO COSTO AUDIFARMA NIT:
Dirección: CUALQUIER FARMACIA ALTO COSTO DE LA RED AUDIFARMA -
Telefono: Ciudad: BOGOTA, D.C. -
WWW.AUDIFARMA.COM.CO

Diagnosticos de la Solicitud
DIAGNOSTICO Código C.I.E. 10
AISLAMIENTO Z290

Procedimientos de la Solicitud
CODIGO CANTIDAD DESCRIPCION DOSIFICACION
CARVEDILOL 6.25 MG (TABLETA) - TRATAMIENTO DE HIPERTENSION ARTERIAL E
MD008750 30 TOMAR 1/2 TABLETACADA DIA VIA ORAL POR UN MES
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
MD004928 30 ACIDO ASCORBICO 500 MG (TABLETA MASTICABLE) TOMAR 1 TABLETA CADA 24 H

Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Entrega numero: TRES Valida desde 01/10/2020 hasta 31/10/2020***

**Observación:Esta es una pre autorización. La IPS debe generar la autorización definitiva por internet o a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá 3077023, a nivel
nacional 018000 94 88 ANTES de prestar el servicio.
Fecha de Impresión: 01/08/2020 09:50:44 AM