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MANUAL DE

PSICOPATOLOGÍA
VOLUMEN I
TERCERA EDICIÓN
Indice abreviado de la obra completa

Volumen I
Parte I. Aspectos históricos, conceptuales y diagnósticos de la psicopatología

Parte 2. Psicopatología de los procesos y las funciones psicológicas

Parte 3. Trastornos asociados a necesidades básicas y adicciones

Volumen II
Parte I. Trastornos emocionales

Parte 2. Trastornos psicóticos, de personalidad y antisociales

Parte 3. Trastornos asociados al neurodesarrollo y ciclo vital


MANUAL DE
PSICOPATOLOGÍA
VOLUMEN I
TERCERA EDICIÓN

Amparo Belloch
Universidad de Valencia

Bonifacio Sandín
Universidad Nacional de Educación a Distancia

Francisco Ramos
Universidad de Salamanca

Me
Graw
Hill
MADRID • LONDRES • MÉXICO • NUEVA YORK • MILÁN • TORONTO

LISBOA • NUEVA DELHI • SAN FRANCISCO • SIDNEY •


SAN JUAN • SINGAPUR • CHICAGO • SEÚL
MANUAL DE PSICOPATOLOGÍA VOLUMEN I

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28023 Aravaca (Madrid)

ISBN: 978-84-486-1759-2
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Editora: Cristina Sánchez Sainz-Trápaga


Director General Sur de Europa: Alvaro García Tejeda
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Contenido general

RELACIÓN DE COLABORADORES [VOLUMEN l| ............................................................................ ix

Prefacio .................................................................................................................................................... xi

PARTE I. Aspectos históricos, conceptuales y diagnósticos de la psicopatología I

Capítulo I. Historia de la psicopatología


Amparo Belloch, M.a José Galdón y Belén Pascual-Vera 3

Capítulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología


Amparo Belloch, Bonifacio Bandín y Francisco Ramos 35

Capítulo 3. Clasificación y diagnóstico en psicopatología


Paloma Choro!, Rosa M. Valiente y Bonifacio Bandín................................................................................ 69

Capítulo 4. La entrevista diagnóstica


María Roncero, Gemma García-Soriano y Conxa Perpiñá......................................................................... 97

PARTE II. Psicopatología de los procesos y las funciones psicológicas........................................ 119

Capítulo 5. Psicopatología de la atención y de la conciencia


Marta Miragall, Rosa María Baños y María José Galdón .................................. 121

Capítulo 6. Psicopatología de la percepción y la imaginación


Belén Pascual Vera, Elvira Martínez-Besteiro y Amparo Belloch............................................................. 147

Capítulo 7. Psicopatología de la memoria


Margarita Diges Junco y Conxa Perpiñá Fardera 195

Capítulo 8. Psicopatología del pensamiento


Gemma García-Soriano y Amparo Belloch 231

Capítulo 9. Psicopatología del lenguaje


Francisco Ramos Campos, Israel Contador Castillo y José A. Adrián Torres 281

Capítulo 10. Psicopatología del comportamiento y la conducta motora


Gemma García-Soriano, Sandra Arnáezy María Roncero 321

Capítulo II. Regulación emocional


Rosa María Baños, María José Galdón y Azucena García-Palacios...........................................................349

Capítulo 12. El estrés


Bonifacio Bandín........................ 371

PARTE III. Trastornos asociados a necesidades básicas y adicciones 413

Capítulo 13. Trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos


María Roncero y Conxa Perpiñá'................................................................................................................. 415

Capítulo 14. Disfunciones sexuales, trastornos parafílicos y disforia de género


Rafael Ballester-Arnal..... 441

v
Manual de psicopatología. Volumen 1

Capítulo 15. Adicciones a sustancias


Ellsardo Becoña Iglesias............................. 485

Capítulo 16. Adicciones comportamentales


Mariano Chóliz y Paulina Herdoiza-Arroyo ........................................................................................ 513

Capítulo 17. Trastornos del sueño


Gualberto Buela-Casal y Alejandro Guillén-Riquelme 541

Respuestas a la autoevaluación.......................................................................................................... 557

índice analítico .................................................................................................................................... 559

vi
Relación de colaboradores (Volumen I)

José Antonio Adrián Torres Margarita Diges Junco


Catedrático de Psicopatología del Lenguaje. Catedrática de Psicología de la Memoria.
Facultad de Psicología. Facultad de Psicología.
Universidad de Málaga. Universidad Autónoma de Madrid.

Sandra Arnáez Sampedro María José Galdón Garrido


Técnico superior de investigación. Catedrática de Psicopatología.
Facultad de Psicología. Facultad de Psicología.
Universidad de Valencia. Universidad de Valencia.

Rafael Ballester-Arnal Azucena García-Palacios


Catedrático de Psicología. Catedrática de Universidad.
Facultad de Ciencias de la Salud. Facultad de Ciencias de la Salud.
Universidad Jaume I, Castellón. Universitat Jaume I, Castellón.
Rosa María Baños Rivera Gemma García-Soriano
Catedrática de Psicopatología. Profesora Titular de Psicopatología.
Facultad de Psicología. Facultad de Psicología.
Universidad de Valencia. Universidad de Valencia.
Elisardo Becoña Iglesias Alejandro Guillén-Riquelme
Catedrático de Psicología Clínica.
Doctor en Psicología.
Facultad de Psicología.
Centro de Investigación Mente, Cerebro
Universidad de Santiago de Compostela. y Comportamiento (CIMCYC).
Amparo Belloch Fuster Universidad de Granada.
Catedrática de Psicopatología. Paulina Herdoiza-Arroyo
Facultad de Psicología. Profesora Titular de Universidad.
Universidad de Valencia. Universidad Internacional del Ecuador.
Gualberto Buela-Casal Elvira Martínez-Besteiro
Catedrático de Psicología Clínica.
Profesora Contratada Doctora.
Centro de Investigación Mente, Cerebro
Facultad de Psicología.
y Comportamiento (CIMCYC).
Universidad de Valencia.
Universidad de Granada.
Marta Miragall Mantilla
Mariano Chóliz Montañés
Investigadora post-doctoral Juan
Catedrático de Universidad.
de la Cierva.
Facultad de Psicología.
Facultad de Ciencias de la Salud.
Universidad de Valencia.
Universitat Jaume I, Castellón.
Paloma Chorot Raso
Belén Pascual-Vera
Catedrática de Psicopatología.
Profesora Asociada.
Facultad de Psicología.
Facultad de Ciencias Sociales y Humanas.
Universidad Nacional de Educación
a Distancia (UNED), Madrid. Universidad de Zaragoza.

Israel Contador Castillo Conxa Perpiñá Tordera


Profesor Titular de Psicobiología. Catedrática de Psicopatología.
Facultad de Psicología. Facultad de Psicología.
Universidad de Salamanca. Universidad de Valencia.

vii
Manual de psicopatología. Volumen 1

Francisco Ramos Campos Bonifacio Sandín Ferrero


Catedrático de Psicopatología. Catedrático de Psicopatología.
Facultad de Psicología. Facultad de Psicología.
Universidad de Salamanca. Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED), Madrid.

María Roncero Sanchis Rosa María Valiente García


Profesora Contratada Doctora. Profesora Titular de Psicopatología.
Facultad de Psicología. Facultad de Psicología.
Universidad de Valencia. Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED), Madrid.

vüi
Prefacio

A principios de los años noventa del siglo pasado quienes coordinamos este manual, tres psicólogos profesores
de psicopatología, coincidimos en la creciente insatisfacción que sentíamos cuando nuestros estudiantes y nues­
tros colegas interesados en la clínica nos pedían recomendaciones y sugerencias sobre manuales que fueran no
solo comprehensivos, sino también actuales y acordes con los conocimientos disponibles sobre la psicopatología,
materia que impartíamos en nuestras respectivas universidades y sobre la que versaban tanto nuestros intereses
de investigación como nuestra práctica clínica. No quiere esto decir que no hubiera entonces textos de psicopa­
tología, algunos de ellos sin duda magníficos, aunque la denominación Manual de Psicopatología era inusual o
anecdótica. Pensábamos que todos adolecían de un problema que, para nosotros, era fundamental afrontar: no
recogían, o lo hacían muy de pasada, las muchas aportaciones que la psicología científica estaba proporcionando
a la comprensión de las alteraciones psicopatológicas. Esa, y no otra, fue la principal motivación que nos llevó a
plantear un manual de psicopatología firmemente anclado en la psicología. En el prólogo de la primera edición
del manual de 1995, hace ahora 25 años, decíamos: «Se están realizando importantes avances en áreas como las
neurociencias, la psicopatología experimental, la medicina conductual, la psicofisiología, etc., que involucran
tanto a los aspectos estrictamente teóricos o conceptuales como a los metodológicos. Así mismo, se está
produciendo un importante y necesario acercamiento, cada vez más visible, entre las ciencias biológicas, las
psicológicas y las sociales en todo lo que concierne a la salud y la enfermedad humanas. La psicopatología es,
probablemente, una de las áreas de conocimiento científico donde más se han hecho notar estos cambios y
avances. Nuestros métodos de investigación son más potentes y eficaces, lo que nos permite disponer de más y
mejores datos para comprender la naturaleza de las diversas alteraciones psicopatológicas; se están formulando
nuevas teorías, capaces de proporcionar mejores respuestas a los viejos problemas que tiene planteados nuestra
disciplina, a la vez que se han reformulado y adaptado muchas de las que ya existían». Hoy seguimos suscribiendo
esas palabras y, en coherencia con ellas, decidimos que había llegado el momento de renovar en profundidad este
manual para incluir las nuevas aportaciones que la psicología ha hecho durante estos años a la comprensión de las
psicopatologías e integrarlas, siempre que fuera posible, con las más consolidadas.
Así pues, desde el primer momento planteamos una decidida apuesta por la ciencia psicológica como marco de
referencia imprescindible para el desarrollo de la psicopatología que, desde siempre, hemos concebido como una
disciplina básica de la psicología científica, entendiendo por «básica» aquella que trata de encontrar respuestas
a los problemas e interrogantes que plantea la realidad que, en nuestro caso, es la relacionada con los trastornos
mentales y del comportamiento humano. Dicho en otros términos, lo que verdaderamente nos motiva e impulsa
es, antes que nada, tratar de entender qué le sucede a una persona cuando dice que le pasan pensamientos
«raros» por la cabeza, o que escucha voces, o que no consigue afrontar con eficacia los inevitables y necesarios
cambios en su entorno vital, o que se pregunta por qué, a pesar de que se supone que debiera ser una persona
«sana y feliz», no consigue encontrar sentido a su existencia, o que tiene miedo de perder la razón y volverse
«loco». Estamos convencidos de que si no somos capaces de entender y encontrar respuestas convincentes a esos
dilemas, difícilmente la psicopatología podría resultar de ayuda. Por eso pensamos también que la psicopatología
es la ciencia base que, partiendo de los conocimientos que aporta la psicología científica, permite establecer las
bases para diseñar nuevos y mejores modos para evaluar y diagnosticar y, como consecuencia, para intervenir
eficazmente y mejorar la vida de las personas. En este sentido, concebimos la psicopatología como una disciplina,
un conjunto de saberes, cuya finalidad última es la de servir de puente entre la psicología y la clínica psicológica;
y los puentes tienen por definición una doble dirección. En definitiva, esta y no otra ha sido desde el principio la
finalidad de este manual.
La primera parte del Volumen I está dedicada a analizar los referentes históricos fundamentales de la psico­
patología y los cambios conceptuales que ha experimentado a lo largo de los siglos, con el fin de llegar a entender
dónde se ubica actualmente y cómo todo ello se refleja en los modos de clasificar primero, y diagnosticar después,
los distintos trastornos y anomalías que pueden calificarse como psicopatológicos. Hemos intentado no caer en el
presentismo a la hora de exponer la evolución histórica y conceptual de nuestra disciplina, conscientes de que ana­
lizar el pasado desde contextos del presente no solo no contribuye a entender la realidad, sino que la distorsiona
y perturba de manera, por qué no decirlo, irresponsable y dañina. Esta parte se cierra con un capítulo dedicado a
la entrevista diagnóstica, el procedimiento ineludible que cualquier interesado en el funcionamiento humano debe
conocer y ser capaz de utilizar.

ix
Manual de psicopatología. Volumen 1

La segunda parte, psicopatología de los procesos y las funciones psicológicas, está dedicada a presentar las
anomalías y disfunciones que se producen en los procesos mentales, desde los aparentemente más simples, hasta
los más complejos, sin olvidar el hecho cierto de que todos ellos están íntima e ineludiblemente interconectados y
que, por lo tanto, las anomalías o disfunciones en uno de ellos tiene repercusiones en los demás. El estudio de los
procesos y las funciones mentales es, sin duda, uno de los fundamentos básicos de la psicología desde sus mismos
orígenes como disciplina científica. A ellos recurrimos y de ellos partimos para intentar entender cuándo esos
procesos y funciones se «desvían» de su trayectoria esperable y predecible y, sobre todo, cómo lo hacen y qué con­
secuencias tiene todo ello en la salud mental. Pero estaríamos equivocando nuestro propósito si olvidáramos incluir
aquí también las anomalías y disfunciones que se producen en otros ámbitos, tradicionalmente entendidos como
«no cognitivos», como son los comportamientos y las emociones que, como no podía ser de otro modo, actúan a
modo de bumerán sobre los procesos cognitivos, modificándolos, regulándolos, mediando en sus efectos y conse­
cuencias: produciendo, en suma, un efecto dominó de alta complejidad y de consecuencias a veces imprevisibles.
Todo ello, las relaciones de interdependencia entre funciones mentales, comportamientos, y emociones, se eviden­
cia de un modo palmario en el gran tema del estrés, que además remite a otras connotaciones de orden fisiológico.
Esta parte del manual no trata, por tanto, de un mero «regreso al síntoma», objetivo postulado y reivindicado
desde algunos enfoques de la psicopatología, sino de re-situar el objeto de la psicopatología en el lugar que nunca
debió abandonar, esto es, la investigación de los procesos y funciones mentales y comportamentales, incluyendo
las emociones, que atraviesan todos los denominados trastornos mentales y del comportamiento. En consecuencia,
se trata de procesos, funciones y comportamientos cuya naturaleza primigenia es de índole transdiagnóstica.
La tercera parte del primer volumen está dedicada a los trastornos asociados a necesidades básicas y adic­
ciones. Con ello se aborda el estudio de un grupo heterogéneo de alteraciones comportamentales y emocionales
relacionadas, en muchos casos, con necesidades y/o impulsos de naturaleza biológica, si bien es evidente que,
aunque necesaria, la perspectiva biológica dista mucho de ser suficiente para comprender la génesis y el mante­
nimiento de esos trastornos. El componente social de los mismos es imprescindible para abordarlos de un modo
cabal, especialmente en el caso de algunos de esta sección, que tienen en común, además, el carácter adjetivo y
de control del propio comportamiento por parte del individuo.
El segundo volumen está dedicado íntegramente a presentar los diferentes trastornos mentales y del compor­
tamiento siguiendo, en parte, la agrupación que de ellos se realiza actualmente en los sistemas oficiales de clasi­
ficación y diagnóstico psiquiátricos. La primera parte, dedicada a los trastornos emocionales, agrupa un conjunto
diverso de entidades que, de un modo genérico, aunque con algunas excepciones (p. ej„ los trastornos bipolares y
algunas manifestaciones depresivas), se agrupaban históricamente bajo el rótulo general de «neurosis», término
denostado desde los años ochenta por sus referentes psicoanalíticos, pero también por su incoherencia tanto eti­
mológica como conceptual -recuérdese que, en su origen, hacía referencia a «inflamación de los nervios»-. La
ansiedad es, sin duda, un componente esencial que impregna todos los trastornos que se incluyen en esta parte:
desde los estrictamente denominados como trastornos de ansiedad hasta los disociativos, pasando por los vincula­
dos con las respuestas al estrés, los obsesivo-compulsivos, o los somatoformes. Pero ese componente no es el único
ni, en algunos casos, el más importante. Entre otras razones, es la acumulación de evidencias que ponen en cuestión
el rol predominante de la ansiedad lo que ha dado lugar a la disgregación de los trastornos de ansiedad en grupos
diferenciados que, además, se configuran como «espectros» de trastornos. Esos espectros, que se postulan sobre
la base de elementos comunes (comorbilidad, edad de inicio, referentes neurobiológicos, respuesta al tratamiento,
entre otros), no siempre están justificados por evidencias sólidas. Sea como fuere, más allá de los debates sobre
la configuración concreta de cada espectro o conjunto de trastornos (es decir, sobre los trastornos concretos que
se incluyen en cada agrupación o espectro), lo cierto es que, como decíamos, la ansiedad no es el único ni el más
importante elemento aglutinador de todos ellos. Tampoco los cambios en el estado de ánimo y la modulación de los
afectos y las emociones son exclusivos de los trastornos depresivos ni responden únicamente (ni en algunos casos,
mayoritariamente) a causas psicológicas. Pero al mismo tiempo configuran el núcleo fundamental de lo que hoy
sabemos sobre los trastornos depresivos y sobre los bipolares, dos conjuntos de trastornos que hoy se consideran
diferentes y por tanto se presentan aquí en capítulos separados.
El segundo bloque del volumen está dedicado a exponer los trastornos psicóticos y de la personalidad, dos
conjuntos de problemas que, ya en la primera edición de este manual, calificábamos como los más complejos a
los que se enfrenta la psicopatología. No debemos olvidar que, de hecho, la historia misma de esta disciplina está
unida inextricablemente a la historia de las psicosis, consideradas como sinónimo de locura o, al menos, como su
más genuino expresión; y la locura era el objeto primigenio del estudio de la psicopatología. Su carácter a menudo
devastador, considerado irreversible, y su indudable impronta biológica, dejaban poco margen tanto a la investi­
gación como a la práctica clínica de los psicólogos. Afortunadamente, también aquí la psicología ha demostrado,
una vez más, que precisamente por su complejidad no pueden ser entendidos ni abordados desde una óptica
exclusivamente biológica. Por lo que se refiere a los trastornos de la personalidad, siguen siendo uno de los retos
más complicados que tiene hoy planteados la psicopatología y todas las disciplinas de ella derivadas y/o con ella
asociadas, desde la evaluación y el diagnóstico hasta las diversas orientaciones psicoterapéuticas. Una muestra de

x
Prefacio

esa complejidad es el enconado debate que han suscitado y siguen provocando entre los expertos, cuyo resultado
más evidente es la falta de acuerdo, tal y como se pone de manifiesto tanto en la actual edición del manual de
diagnóstico y estadística de los trastornos mentales propuesto por la Asociación Americana de Psiquiatría, el DSM,
como en el capítulo dedicado a los trastornos mentales de la clasificación internacional de enfermedades, la CIE,
propuesta por la QMS. Es muy probable que este conjunto de trastornos experimente cambios sustantivos en los
próximos años, aspecto en el que insisten los dos capítulos dedicados a ellos.
La tercera y última parte del Volumen 2 está dedicada a los trastornos del neurodesarrollo y a los neurocog-
nitivos, íntimamente vinculados con el ciclo vital. De nuevo nos hallamos frente a un conjunto de problemas y
trastornos altamente complejos, que están experimentado una remodelación profunda en la última década debido,
en parte, al descubrimiento de nuevos datos y hechos, pero también al elevado impacto que tienen sobre la salud
mental de las personas y al notable incremento que están experimentando en nuestras sociedades actuales.
Más allá de la organización temática seguida en el manual, queremos hacer notar algo que nos parece de la
máxima importancia y que hemos intentado poner en valor a lo largo de todo el libro. Se trata de la noción de
la dimensionalidad y, estrechamente vinculada con ella, la del transdiagnóstico, ambas subrayadas e integradas
desde los primeros capítulos del primer volumen. La dimensionalidad de las psicopatologías significa entenderlas
y abordarlas no como algo diferente de la «normalidad mental», sino como claramente vinculado con ella, hasta
el punto de que no es posible comprender las psicopatologías prescindiendo del hecho ampliamente contrastado
de la continuidad entre lo «normal» y lo psicopatológico. La psicología científica siempre reivindicó esa ¡dea y el
tiempo, la investigación, y la realidad, le han dado la razón. Baste como ejemplo la propuesta que hace el DSM-5
de dimensiones y síntomas transversales que «atraviesan», y por tanto trascienden, los diferentes trastornos men­
tales (ansiedad, depresión, ira, ideación suicida, conductas repetitivas, etc.), o la apuesta de la CIE-11 por caracte­
rizar los distintos trastornos no como conjuntos más o menos estables y definidos de síntomas (o no solo así), sino
como problemas crecientes en gravedad partiendo de lo que denominan «trastornos subumbrales». Pero, además,
la noción de dimensionalidad permite, nos parece, abordar de un modo eficaz el peligro del estigma que tan
injustamente ha recaído desde hace siglos sobre las personas que, en algún momento de sus vidas, experimentan
algún problema mental, estigma que agrava todavía más su sufrimiento. El viejo aforismo hipocrático, no existen
enfermedades sino enfermos, ocupa también un lugar de honor en el ámbito de la salud mental: no hay depresivos,
o esquizofrénicos, o hipocondríacos, sino personas con depresión, con esquizofrenia o con hipocondría. Y esas
personas, y su sufrimiento, no son tan diferentes de quienes no tienen esos problemas, porque comparten con ellas
la mayor parte de las características que configuran la vida mental humana.
Para concluir, es obligado poner de manifiesto nuestro más profundo y sincero reconocimiento y gratitud a
todas las personas que han contribuido tan generosamente a hacer realidad este nuevo proyecto. Sin su concurso y
su trabajo, hubiera sido imposible haber llegado hasta aquí, a esta tercera edición del manual. Tampoco queremos
dejar pasar la oportunidad de agradecer el apoyo y el impulso incondicional que, desde el principio, hemos reci­
bido de la editorial McGraw-Hill Interamericana de España, representado de manera notable por nuestra editora
Cristina Sánchez. Por último, no queremos dejar de mostrar nuestro agradecimiento a todas las personas que se
disponen a dedicar una parte de su tiempo a la lectura y estudio de los diferentes capítulos que conforman el
manual. A todos, muchas gracias.

En Valencia, Madrid y Salamanca, en junio de 2020.


Amparo Belloch, Bonifacio Sandín y Francisco Ramos.


PARTE I

Aspectos históricos, conceptuales


y diagnósticos de la psicopatología
CAPITUL01

HISTORIA DE LA PSICOPATOLOGÍA
Amparo Belloch, M.a José Galdón y Belén PascuaI-Vera

I. Introducción 3 D. El nacimiento de la psicología clínica 17

II. Antecedentes conceptuales ó V. Enfermedades y trastornos mentales


A. Las civilizaciones griega y romana ó y del comportamiento: el siglo xx 18

B. La Edad Media: el mundo árabe y la cristiandad 7 A. Clasificación y diagnóstico de los trastornos


y enfermedades mentales y del comportamiento:
C. El Renacimiento 8
de Kraepelin, Bleuler y Jaspers a los DSM 18
III. De la locura a la enfermedad: los siglos xvn y xvni 9 B. Diversificación de las escuelas psicológicas
A. Psicopatología y medicina 10 y su impacto en psicopatología 21
B. El descubrimiento de la mente no consciente II C. Hacia la integración de escuelas y su traslación
C. La primera gran revolución de la psiquiatría: a la práctica 28
el tratamiento moral 12 VI. Resumen de aspectos fundamentales 28
IV. La enfermedad mental en el siglo xix 13 TÉRMINOS CLAVE 30
A. Los enfoques organicistas 13
LECTURAS RECOMENDADAS 30
B. Las nuevas ciencias: el nacimiento de la psicología
científica 15 REFERENCIAS 31
C. La psicología dinámica 17 AUTOEVALUACIÓN 33

I. Introducción
La psicopatología sigue siendo hoy una ciencia relativamente mismos orígenes, el interés por el funcionamiento de la mente y el
joven. A pesar de ello, un análisis histórico permite constatar cómo comportamiento humanos -y sus alteraciones- se hallaran bajo la
muchas teorías, modelos y procedimientos técnicos hoy vigentes, influencia de dos formas diferentes de abordar la realidad que, aun
tienen una larga historia que conectan el pensamiento actual con a riesgo de simplificar, podemos catalogar como la espiritual (que
creencias y sistemas de pensamiento preexistentes, muchos de los incluye la moralista y la religiosa) y la natural, en la que se incluyen
cuales tienen sus raíces en acontecimientos fortuitos, ideologías las que hoy denominaríamos perspectivas filosóficas y científicas.
culturales y descubrimientos accidentales, pero también en inno­ Esa dualidad de abordajes entre la visión espiritual y la natura­
vaciones brillantes y creativas (Millón y Simonsen, 2010). El interés lista de las psicopatologías ha estado presente desde el inicio mis­
en nosotros mismos, en nuestras debilidades y en nuestros logros, mo de las especulaciones sobre ellas y ha marcado el desarrollo
siempre ha sido inherente a la curiosidad humana. Incluso antes de los conocimientos, hasta el punto de que aun hoy encontramos
de que cualquier registro del pensamiento humano se redactara en señales claras de ello: el estigma que, desafortunadamente, sigue
forma escrita, es muy probable que los humanos se hicieran pregun­ marcando a las personas con trastornos mentales, a pesar de los
tas fundamentales sobre ellos mismos, sus sentimientos, sus pensa­ avances científicos, es seguramente un ejemplo palmario de lo que
mientos, sus conductas, o sus relaciones con los demás, del mismo queremos decir. Las ideas de posesión demoníaca (o divina, según
modo que se las hicieron sobre el funcionamiento de los astros y de los casos), la locura como privación de la razón, entendida esta
su mundo inmediato. No es por tanto de extrañar que, ya desde sus como la esencia misma del ser humano, han convivido durante siglos

3
Manual de psicopatología. Volumen 1

con la búsqueda de explicaciones filosófico-científico-naturales, lo


que complica sobremanera la tarea de llevar a cabo una síntesis 5 Presentismo. Estudiar el pasado en atención al presente
histórica de la psicopatología. Durante siglos ambas visiones fueron en términos del análisis histórico. La mayor limitación es
complementarias, en parte porque resultaba muy difícil diferen­ dejar de lado los contextos social, cultural, político y econó­
ciarlas. Pero a medida que avanzaba el conocimiento científico, el mico en el que se enmarcan los conceptos de las diferentes
enfrentamiento entre ambas se hizo inevitable. Y, paralelamente, las
épocas históricas.
aproximaciones filosófica y científica se irán distanciando cada vez
más, con un predominio progresivo de la segunda, que alcanzará
su máxima expresión con el surgimiento de las «nuevas ciencias»,
la psicología entre ellas, a finales del siglo xix (Reisman, 1976). No
obstante, es preciso destacar que el desarrollo histórico de los cono­ II. Antecedentes conceptuales
cimientos sobre las psicopatologías corre paralelo al desarrollo de la
medicina, y solo confluirá con el desarrollo de la psicología a finales Como hemos dicho, los conceptos sobre la locura no surgen, como
del xix y, sobre todo, en el primer tercio del siglo xx. ningún concepto sobre la naturaleza humana, al margen de una
determinada visión del mundo. Y esto significa que los conceptos
En definitiva, el camino hacia el presente es cualquier cosa
no son neutros. No es lo mismo decir que la causa de la locura
menos una línea simple y recta; más bien, es el producto de líneas
es la posesión demoníaca (o, simplemente, que la locura es una
en parte desconocidas del desarrollo histórico, movimientos a menu­
forma de posesión), o que es una enfermedad, o que es un com­
do sujetos a confusiones y malentendidos de nuestro pasado remoto
portamiento anormal, o una actividad cognitiva desviada y anó­
y a la implicación con valores y costumbres de los que solo podemos
mala. Detrás de cada uno de esos términos se oculta un complejo
ser parcialmente conscientes. En este sentido, debemos reconocer
entramado de propósitos que, casi siempre, tienen como finali­
que la historia de cualquier disciplina está siempre sujeta a sesgos
dad última establecer algún tipo de puente entre las creencias
de interpretación y la historia de la Psicopatología no podía ser
(pre-juicios) dominantes en un momento dado y algunos pocos
menos. Como señalan Maher y Maher (2014), los historiadores de la
hechos. El cambio de unos a otros prejuicios se produce, algunas
psicopatología se plantean responder, básicamente, a tres interro­
veces, merced a la comprensión o incluso al descubrimiento de
gantes: ¿cuándo definían las sociedades del pasado un comporta­
hechos nuevos y diferentes. Pero esto no es lo habitual: lo más
miento como patológico?, ¿cuáles eran sus creencias sobre los orí­
común es que el cambio se produzca más bien por la concurren­
genes o las causas de esos comportamientos?, y ¿cómo se trataba
cia de (o la construcción de) explicaciones más compatibles con
a las personas que los presentaban? Los intentos por responder a
el momento social y cultural (Magaro, 1976). Si la sociedad ideali­
estas preguntas están sujetos a sesgos debido, en parte, a la escasez
za o valora positivamente un modo determinado de ser, de sentir,
o falta de precisión de las fuentes documentales. Un ejemplo de ello
de pensar o de comportarse, la ausencia de los valores implícitos
es lo que se ha dado en llamar el enfoque whig de la historia, es
en esos modos e, incluso, su puesta en entredicho será probable­
decir, la creencia de que a lo largo de la historia hemos ¡do adqui­
mente considerada como impropia e inadecuada para la imagen
riendo un conocimiento cada vez mayor de los problemas mentales
dominante de persona. La consecuencia de ello es obvia: las imá­
y de su tratamiento más adecuado. Estas falsas expectativas gene­
genes que una sociedad, o un grupo humano dominante, posean
ran percepciones que, a su vez, dan lugar a mitos que se documen­
acerca de lo que es verdaderamente humano y, por extensión, de
tan en ocasiones como hechos (Maher y Maher, 2014).
lo normal y ajustado a derecho serán imperativos inescapables a
Otro de los peligros que conlleva la elaboración de la historia la hora de construir las imágenes de lo psicopatológico (Belloch,
de una ciencia como la psicopatología es el presentismo, es decir, 1993; Coto et al., 2008).
estudiar el pasado en atención al presente (Coto et al., 2008). Las
consecuencias de este enfoque son «anacronismo, distorsión, falsa
interpretación, analogías engañosas, pérdida del contexto, simpli­ A. Las civilizaciones griega y romana
ficación del proceso» (Stocking, 1965, p. 215). El mayor peligro del
Aunque la mayor parte de los textos sobre historia de la psicopato­
presentismo es que deja de lado los contextos social, cultural, polí­
logía sitúan en la civilización griega los orígenes de nuestras con­
tico y económico en los que se enmarcan los conceptos sobre lo
cepciones actuales sobre los trastornos mentales, como señala Mora
psicopatológico de las diferentes épocas históricas. Sin embargo,
(1982), lo que denominamos civilización occidental tuvo su comienzo
las psicopatologías dependen, en gran medida, de lo que el grupo
en diversas áreas de las regiones que hoy conocemos como Oriente
social de referencia considera adecuado y adaptativo según los con­
Medio (p. ej„ Babilonia) y Extremo Oriente (p. ej„ India, China), cul­
dicionantes del contexto. Por tanto, es una empresa poco fructífera
turas entre las que se produjeron constantes relaciones e influencias
intentar comprender los conceptos implicados en el ámbito de la
mutuas. La civilización griega, por tanto, contaba con un amplio
psicopatología atendiendo solo a los que, en apariencia, son exclu­
legado cultural procedente de otras culturas con las que estuvo en
sivos de su objeto de estudio (Baños, 2007).
contacto. Millón y Simonsen (2010) recuerdan que el antiguo Impe­
En suma, si queremos abordar la historia de la psicopatología rio babilónico constituye el fundamento del pensamiento filosófico
debemos entender el contexto cultural de cada época histórica y para la mayoría de las naciones mediterráneas; de hecho, muchas
ser conscientes de las limitaciones que tenemos para ello que, entre de las tradiciones de pensamiento presentes en las culturas griega y
otras, hacen referencia tanto a la escasez de fuentes documentales romana se pueden remontar a ¡deas generadas inicialmente en esa
de determinados momentos históricos como a los sesgos de inter­ civilización. No obstante, la contribución de la civilización griega a
pretación a los que ha estado sujeto el estudio de la historia de la la síntesis y desarrollo de las aportaciones de estas distintas culturas
psicopatología. El recorrido histórico que a continuación presenta­ justifican, en cierta medida, el calificativo de «cuna de la civiliza­
mos es deudor del reconocimiento de estas limitaciones. ción» (Coto, et al., 2008).

4
Capítulo!. Historia de la psicopatología

En los primeros períodos de lo civilización griega, la locura se otros dos principios: amor vs. conflicto. Empédocles hizo hincapié
consideraba un castigo divino, un signo de culpa por transgresio­ en que el equilibrio entre los cuatro elementos podría complicarse
nes mayores o menores. La cólera de los dioses enviaba a espíritus si se combinaban de forma complementaria o contraria. El amor y
malignos personificados en las diosas Lisa y Manía que poseían al el conflicto representaban expresiones humanas de procesos mag­
enfermo. El tratamiento buscaba combatir la locura mediante diver­ néticos más elementales, como la atracción y la repulsión. Todos los
sos ritos expiatorios que eliminaran las impurezas. Los sacerdotes elementos/humores se podían combinar, pero Empédocles postuló
mediaban en las oraciones de una persona enferma para asegurar su que la fuerza de atracción (amor) probablemente produciría una
curación en los templos dedicados al dios de la medicina, Asclepios unidad armónica, mientras que la repulsión (conflicto) prepararía el
(Esculapio para los romanos). Ubicados en entornos pacíficos y atrac­ escenario para el colapso personal o social.
tivos, estos templos se establecieron para alentar a los pacientes a
Estas y otras influencias llegaron a Hipócrates (460-377 a. C.),
creer que había buenas razones para querer recuperarse. Entre los
cuyas ideas y concepciones inauguran lo que se ha denominado «la
procedimientos de lo que pudiera considerarse como tratamientos,
medicina occidental». Nacido en la isla de Cos -el centro de una
se incluían una dieta equilibrada, masaje diario, sueño tranquilo,
antigua escuela de medicina-, era hijo de un sacerdote de Escu­
sugerencias sacerdotales y baños tibios. A medida que el culto a
lapio de quien adquirió las primeras lecciones de medicina y cuya
Asclepios se extendió por todo el imperio griego, se erigieron nume­
filosofía seguiría en sus propios esfuerzos terapéuticos futuros. Here­
rosos templos en las principales ciudades de la cuenca del Medite­
dero de la tradición de su padre y de los conceptos humorales de
rráneo, incluida Roma en el 300 a. C. (Millón y Simonsen, 2010).
Pitágoras y Empédocles, con Hipócrates los trastornos mentales pro­
No obstante, también es en esa época cuando, muy lentamente, gresaron desde el ámbito mítico y mágico -y los enfoques terapéu­
comienza a gestarse lo que más tarde dará lugar a un cambio fun­ ticos demonológicos de una época anterior- a uno de observación
damental en la forma de abordar el estudio de las psicopatologías. clínica cuidadosa y teorización inductiva. Sintetizó los elementos
Para algunos pensadores griegos los agentes externos e invisibles prácticos y compasivos del culto a Esculapio con las propuestas más
ya no podían servir como base lógica para una comprensión genui­ biologicistas de Pitágoras, combinando estos elementos para ele­
no de los fenómenos mentalmente problemáticos. Para abordarlos, var los procesos mentales y sus desequilibrios a una ciencia clínica
comenzaron a plantear la necesidad de comprender cómo y por (Millón y Simonsen, 2010). El trabajo de Hipócrates puso de relieve
qué estos fenómenos se expresaban en el mundo natural, aleján­ una visión naturalista en la que la fuente de todos los trastornos,
dose así de lo sobrenatural y místico. Esta transición fue liderada
tanto mentales como físicos, debía buscarse dentro del paciente y
por una serie de pensadores en los siglos vi y v a. C., entre los que no en los fenómenos espirituales.
destacan Tales de Mileto (652-588 a. C.), Pitágoras (582-510 a. C.),
Asumiendo las propuestas de sus antecesores, Hipócrates enfa­
Alcmeón de Crotona (557-491 a. C.) y Empédocles (495-435 a. C).
tizó que el cerebro era el centro primario del pensamiento, la inte­
Tales de Mileto alejó del foco del misticismo las psicopatologías
ligencia y las emociones: «Es solo del cerebro de donde surgen
al reconocer que eran eventos naturales y que, en consecuencia,
los placeres, las alegrías y risas, así como los dolores, las penas,
debían abordarse desde una perspectiva científica. Por su parte,
y las lágrimas (...) es esta misma fuente la que nos vuelve locos o
Pitágoras reafirmó la importancia de identificar los principios cien­
tíficos subyacentes que pudieran explicar todas las formas de com­ delirantes, nos inspira terror, y trae insomnio, errores inoportunos,
portamiento humano. Fue uno de los primeros filósofos en afirmar ansiedades sin sentido, distracción y otros actos contrarios a las
que el cerebro era el órgano del intelecto humano, pero también formas habituales de la persona. Todos estos fenómenos provienen
la fuente de las perturbaciones mentales. Adoptó la noción de los del cerebro cuando no es saludable» (es decir, cuando existe un
humores biológicos (i. e., líquidos corporales naturales) y postuló el desequilibrio entre calor y frío, o entre humedad y sequedad). En
concepto de temperamento emocional para ayudar a decodificar consecuencia con este planteamiento, sugirió que lo que hoy deno­
los orígenes de pasiones y comportamientos aberrantes. Los princi­ minamos trastornos y enfermedades mentales se debían a causas
pios matemáticos de equilibrio y relación le sirvieron para explicar y procesos naturales, al igual que las enfermedades físicas. Con
las variaciones en los estilos caracterológicos humanos (p. ej., grados ello, la ¡dea de locura iba a experimentar un cambio radical, pues
de humedad o sequedad, la proporción de frío o calor, etc.), de tal pasaba de ser considerada como una maldición o imposición divi­
manera que los equilibrios y desequilibrios entre los fundamentos na a conceptualizarse como una enfermedad. Como dijo Marshall
humorales explicarían si la salud o la enfermedad estaban presentes (1982), los dioses griegos no eran para Hipócrates ni menos sagrados
(Millón y Simonsen, 2010). Alcmeón de Crotona, discípulo aventa­ ni menos verdaderos o reales que para sus antecesores y coetá­
jado de Pitágoras, centró su interés en el estudio de la naturaleza neos; la diferencia estaba en que para Hipócrates los dioses de la
humana y, especialmente, en las funciones de los sentidos. Anticipó enfermedad estaban sujetos a las leyes naturales y era misión del
la idea de que los conductos (nervios) de los sentidos confluyen en médico descubrirlas. Así, Hipócrates consideraba, por ejemplo, que
el cerebro, situando también en este órgano el centro de la razón la epilepsia no era más divina ni más sagrada que otras enferme­
y el alma. Como sus antecesores, también anticipó el trabajo de dades, sino que, como el resto de ellas, tenía una causa natural.
Empédocles e Hipócrates, pues pensaba que la salud requería un Además, las leyes naturales que postulaba se centraban en la teoría
equilibrio entre los componentes esenciales de la vida: frialdad vs. de los cuatro humores (sangre, flema, bilis negra y bilis amarilla)
calor, humedad vs. sequedad, y así sucesivamente. De hecho, la y el necesario equilibrio entre ellos para el mantenimiento de la
noción de elementos fundamentales en equilibrio se convirtió en un salud. Cuando se producía un desequilibrio en estos fluidos, ya fue­
tema central en el trabajo de los filósofos pitagóricos. Empédocles ra por influencias externas, como la alimentación o los problemas
también adoptó el modelo homeostótico de Pitágoras y Alcmeón, familiares, ya por factores internos, como la herencia, se producía la
si bien lo más significativo fue su propuesta de que los elementos enfermedad. Hipócrates también identificó cuatro temperamentos
básicos de la vida (fuego, tierra, aire y agua) interactuaban con básicos: el «colérico», el «melancólico», el «sanguíneo» y el «fle-

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Manual de psicopatología. Volumen 1

mático», que correspondían, respectivamente, a excesos en bilis El alcance de la obra de Aristóteles fue excepcionalmente
amarilla, bilis negra, sangre y flema. amplio. Describió los fundamentos de la percepción humana y el
El enfoque de Hipócrates fue esencialmente empírico, a pesar pensamiento racional, enfatizando la importancia y la validez de
de la predominancia del pensamiento filosófico característico de la las impresiones sensoriales como la fuente de una forma objeti­
época. Era lo que hoy consideraríamos un biólogo práctico que hacía va de estudio. Además, articuló una serie de propuestas sobre la
hincapié en el papel de los humores corporales y se centraba en el naturaleza del aprendizaje, basado en los principios de la asocia­
uso de tratamientos físicos (en particular dieta, masajes, música y ción, enfatizó la importancia de la experiencia temprana y edu­
remedios que promovían el sueño y el descanso) en lugar de los espi­ cación en la adquisición de habilidades y el papel del hábito y la
rituales y/o moralistas. Contrariamente al trabajo de Platón, que se práctica en la formación de actitudes psicológicas, de modo que
basó en hipótesis abstractas y en las llamadas «verdades evidentes los procesos de desarrollo eran fundamentales para comprender el
por sí mismas», Hipócrates centró su atención en lo observable (i. e„ comportamiento humano.
los síntomas), sus tratamientos y sus resultados. Así, centrales para las El sistema aristotélico había surgido en una época en que la
prácticas médicas de Hipócrates y sus seguidores, fueron la obser­ grandeza de Atenas había logrado su culminación. Las victorias
vación y la recopilación cuidadosa de datos, lo que comportaba el macedonias crearon un imperio que unió Grecia con lo que hoy
registro cuidadoso de la historia personal de cada caso, detallando conocemos como el Oriente. Después de la muerte de Alejandro
el curso y el resultado de los trastornos y anomalías que observaba. y el desplazamiento del centro del saber a Alejandría, el contacto
Esas historias proporcionan descripciones a menudo muy precisas de con el Oriente aumentó. A partir de entonces el misticismo de estas
trastornos que hoy conocemos como manía, melancolía, paranoia, culturas comenzó a dejar sentir su influencia y en los siglos siguien­
epilepsia, o histeria -término este último que él mismo acuñó-. Asi­ tes, Roma adquiriría una importancia política creciente (Zilboorg y
mismo, Hipócrates y sus seguidores de Cos fueron pioneros en enfati­ Henry, 1941).
zar la necesidad de una relación entre el diagnóstico y el tratamien­ Aunque el comienzo y el final de la época romana no se pueden
to. La mera descripción de una alteración clínica no era suficiente, a demarcar claramente, la República Romana, como organización for­
menos que proporcionara una indicación clara del curso que debería mal, suele datarse entre los siglos v a. C. y ni d. C. En el terreno de
seguir el tratamiento posterior. Por ello, prescribieron una serie de la filosofía y de la ciencia, el pueblo romano permaneció siempre
regímenes terapéuticos que incluían prácticas tan variadas como el bajo la influencia de la cultura griega. No obstante, cabe destacar
ejercicio, la tranquilidad, la dieta, o las sangrías, entre otras, que las aportaciones de pensadores como Cicerón (106-43 d. C.), quien
creían útiles para restablecer el equilibrio humoral que, según sus consideraba los trastornos mentales como enfermedades del espíri­
planteamientos, subyacía a la mayoría de las enfermedades. tu cuyo tratamiento y curación correspondía a la filosofía. Propuso
Los planteamientos hipocráticos sobre la enfermedad y los tras­ dos categorías, relativamente cercanas a los futuros conceptos de
tornos mentales, anclados en un enfoque naturalista y (pre)científi- neurosis y psicosis, la insania, ausencia de calma y equilibrio, y el
co, convivían con los filosóficos de Platón (427-347 a. C.) que, según furor, trastorno completo de la capacidad intelectual que hacía al
Zilboorg y Henry (1941), debilitaron considerablemente los supuestos afligido irresponsable de sus actos. De este modo, Cicerón fue uno
hipocráticos. Platón defendió el elemento místico en la explicación de los primeros en cuestionar la responsabilidad legal del enfermo
del comportamiento y el modo de ser de las personas. La conside­ mental. Esta ¡dea cristalizará en las leyes del derecho romano -el
ración de la existencia de dos principios (el espíritu y la materia) le Corpus luris Civilis-, que se considera una de las aportaciones más
llevó al planteamiento de la dualidad psicofísica en su concepción importantes de la civilización romana a la psicopatología: la con­
de la naturaleza del hombre, en la que concebía dos almas: la racio­ sideración de la enfermedad mental como atenuante en los actos
nal y la irracional. El trastorno mental tenía lugar cuando el alma delictivos. No obstante, la consideración «legal» de la locura no iba
irracional rompía su débil conexión con la racional. Platón distinguía acompañada de un reconocimiento paralelo de la figura del médico,
dos clases de locura: una resultaba de la enfermedad, mientras que puesto que era el juez quien dictaminaba sobre el estado mental de
la otra era de inspiración divina y dotaba a su poseedor de cuali­ los reos (Coto et al., 2008).
dades proféticas. De este modo, el misticismo platónico diluía el Entre las aportaciones naturalistas de este período a la compren­
punto de vista más naturalista de Hipócrates y su planteamiento sión de los trastornos mentales cabe destacar, entre otros, las de
ejerció una notable influencia durante varios siglos debido, en parte, Areteo de Capadocia (30-90 d. C.), Aulo Cornelio Celso (25 a. C-50 d.
a sus muchos discípulos eminentes entre los que destaca, sin duda, C.) y, muy especialmente, las de Galeno de Pérgamo (130-200 d. C.).
Aristóteles (384-322 a. C.). No obstante, Aristóteles se distanció de Las observaciones de Areteo, de origen turco-griego, sobre las con­
su maestro pues, aunque admiraba el racionalismo abstracto de diciones premórbidas de los pacientes que consideraba como for­
Platón, estaba mucho más dispuesto a tratar con el mundo tangible mas de vulnerabilidad o susceptibilidad a varios síndromes clínicos,
que con abstracciones de orden superior o principios generales. Al fomentaron la consideración de los trastornos mentales como pro­
igual que su maestro distinguió dos facetas del alma humana: la cesos normales exagerados. En este sentido, afirmó que existía una
racional y la irracional, pero, a diferencia de él, defendió que no era conexión directa entre las características normales de personalidad
posible separarlas pues obraban como una unidad. Defendía ade­ de un individuo y la expresión de los síntomas que mostraba cuando
más que el alma irracional no podía ser atacada por enfermedad estaba afligido. Así mismo, fue uno de los primeros en reconocer
alguna a causa de su naturaleza inmaterial e inmortal. Este plan­ el hecho de que los estados maníacos y depresivos se daban en un
teamiento le llevaría a negar la existencia misma de enfermedades mismo individuo. Introdujo también estudios de seguimiento a lar­
puramente psicológicas y a insistir en que toda enfermedad tiene go plazo de los pacientes, realizando cuidadosas descripciones del
sus raíces en la estructura física. Además, Aristóteles fue el primero curso, las manifestaciones periódicas de la enfermedad y su retorno
en sugerir que los trastornos nerviosos se debían a los vapores, idea a un patrón de comportamiento más normal, anticipando en cierto
que resurgiría una y otra vez hasta el siglo xvn. modo los planteamientos que, ya entrado el siglo xix, realizará Emil
Capítulo 1. Historia de la psícopatología

Kraepelin al reconocer el curso de la enfermedad como un factor interés por estudiar las psicopatologías. En todo caso, es en este
clave para diferenciar entre trastornos. Por su parte, Celso, conocido período en donde se hace más evidente la dualidad de plantea­
como el Hipócrates latino, redactó una enciclopedia De Artibusen mientos sobre los trastornos mentales a los que nos referíamos al
la que recopilaba los conocimientos sobre distintos saberes acumula­ principio, el naturalista frente al místico-religioso, si bien con un
dos hasta entonces. Dedicó un capítulo especial a los conocimientos claro predominio del segundo en donde adquiere una inusitada fuer­
médicos -De Medicina-, en el que describió los distintos tipos de za la interpretación demonológica de la enfermedad mental bajo el
locura, diferenció la locura del delirium y las ilusiones de las aluci­ auspicio de la ideología cristiana dominante. La institución religiosa
naciones. Asimismo, propuso tratamientos como el uso de drogas, la se convirtió en la fuerza unificadora de los diferentes pueblos euro­
alimentación, el descanso, las actividades de ocio y la terapia por la peos. El éxito de esa misión se debió, en gran medida, a las férreas
palabra (Maher y Maher, 2014). normas de fe que instauró la Iglesia. En esa época, conseguir que
Pero la culminación de la importancia del Imperio romano para la distintos pueblos con culturas y tradiciones diferentes se unieran
psicopatología recae en Galeno (131-201 d. C.), que reunió y coordinó solo era posible por la fuerza, tanto de las armas como de las ¡deas.
todo el conocimiento médico acumulado por sus predecesores, añadió Y esas ¡deas no estaban sujetas a dudas o discusión porque prove­
sus propias observaciones y creó un sistema médico que ejercería una nían de Dios, una fuerza superior: eran dogmas de fe. La fe estaba
profunda influencia en los siglos posteriores. Siguiendo las ¡deas de reñida con la razón, por lo que tanto los saberes filosóficos como los
Hipócrates y Aristóteles, hizo hincapié en la importancia de la obser­ científicos acabaron por ser relegados por la fe, que se convirtió en
vación y la evaluación sistemática de los procedimientos médicos, la guía todopoderosa.
argumentando en contra de las hipótesis lógicas que carecían de En este clima, la enfermedad mental fue considerada producto
evidencia objetiva. Desde su planteamiento, los síntomas mentales de la posesión del demonio. La posesión podía ser voluntaria, cuan­
se originaban a partir de la acción patogénica de un factor tóxico, do la persona hacía un pacto con el diablo a cambio de poderes
humoral, vaporoso, febril o emocional que afectaba físicamente al sobrenaturales, o involuntaria, debido a que Dios abandonaba a la
cerebro y alteraba algunas de sus funciones psíquicas. En consonan­ persona y permitía que el demonio la poseyera por haber come­
cia con las creencias de su época, Galeno creía que las actividades tido algún pecado. La locura era, pues, causada por el maligno y
de la mente eran impulsadas por espíritus animales que llevaban debía ser tratada por los eclesiásticos en los monasterios religiosos.
a cabo acciones voluntarias e involuntarias y que Galeno dividió Durante la Alta Edad Media, las prescripciones para tratar a estas
en dos grupos: por un lado, los que controlaban las percepciones personas en esos centros consistían básicamente en la oración, el
sensoriales y la motilidad, cuyos efectos dañinos causarían síntomas conjuro, el agua bendita, el contacto con alguna reliquia y algu­
neurológicos, y, por otro, los que tenían funciones más directivas, nas formas relativamente «suaves» de exorcismo. Posteriormente,
como coordinar y organizar la imaginación, la razón y la memoria. durante las epidemias de peste y las hambrunas, miles de personas
Para Galeno, la mayoría de las enfermedades mentales provenían vagaron sin rumbo fijo hasta que su aspecto demacrado y su confu­
de alteraciones del segundo grupo de funciones (Millón y Simonsen, sión justificaron el temor a que estuvieran maldecidos. La agitación
2010). Quizás su contribución más conocida fue la teoría de los tem­ prevaleciente, el miedo a la propia contaminación y el frenético
peramentos -ya iniciada por Hipócrates-, o modos de ser de las per­ deseo de demostrar la pureza espiritual llevó a amplios sectores de
sonas, origen remoto de los planteamientos biotipológicos sobre las la población a utilizar a estos indigentes como chivos expiatorios
diferencias individuales y la personalidad. Distinguió nueve combina­ (Millón y Simonsen, 2010). A medida que persistían las aterradoras
ciones básicas o tipos temperamentales, que después se reducirían a incertidumbres de la vida medieval, el miedo llevaba a una mística
cuatro fundamentales (sanguíneo, colérico, flemático y melancólico), salvaje y a una patología masiva. Una de las manifestaciones más
cuya buena mezcla daba lugar al equilibrio temperamental. conocidas es lo que se denominó el tarantismo en Italia o el baile de
Los siete siglos que median entre Hipócrates y Galeno fueron san Vito en el resto de Europa. Consistía en un peregrinaje a la deri­
testigos de una serie de cambios radicales en la cultura del mun­ va de numerosas personas que desvariaban, saltaban, o bailaban.
do grecorromano. La corriente de misticismo oriental se afirmaba Uno de los temas centrales en la historia de la Psicopatología
cada vez con más fuerza, de manera que, en la época de Galeno, es el de la brujería. En el año 1233, el papa Gregorio establece la
el derrumbamiento de la cultura clásica estaba considerablemen­ Inquisición. Esta institución tenía como misión la protección de los
te avanzado. Aunque la invasión de Roma por los bárbaros no dogmas cristianos y una de sus funciones fue la persecución de
tuvo lugar hasta la segunda mitad del siglo v, se puede decir que la herejía y la brujería. No obstante, la caza de brujas alcanzaría
la edad del oscurantismo en la historia de la medicina comienza su máxima expresión en el siglo xv, en los inicios del Renacimiento.
con la muerte de Galeno en el 200 d. C. (Zilboorg y Henry, 1941). Sin embargo, también en esta época, grandes pensadores
escolásticos, como Alberto el Grande (1193-1280) y Tomás de Aqui­
B. La Edad Media: el mundo árabe no (1225-1274), mantenían una posición marcadamente naturalista
(organicista) acerca de los trastornos mentales que, paradójicamen­
y la cristiandad
te, era deudora de la místico-religiosa pues afirmaba que el alma
En la Europa occidental, este período de la humanidad, que abarca no podía enfermar dado su origen cuasi divino, razón por la cual la
desde la caída del Imperio romano por los pueblos bárbaros en el locura era una enfermedad primariamente somática, atribuida a un
año 476 hasta la caída del Imperio bizantino (la parte oriental del uso deficiente de la razón -o bien las pasiones eran tan intensas que
Imperio romano) en el año 1453, está marcada por grandes con­ interferían con un razonamiento correcto, o bien la razón no podía
vulsiones: guerras, epidemias, y represión religiosa. Aunque se ha prevalecer debido al funcionamiento peculiar del aparato físico en
asumido históricamente que fue una época oscura para la evolución estado de intoxicación o sueño- (Mora, 1982). En cuanto a las des­
científica, hay también quienes intentan reivindicar las aportaciones cripciones de cuadros clínicos, ambos prestaron cierta atención a sín­
científicas que esta época produjo, entre las que se encuentra el tomas de tipo cognitivo y, en especial, a las alucinaciones. Tomás de

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Manual de psicopatología. Volumen 1

Aquino describió la manía («ira patológica»), las psicosis orgánicas en el centro de sus intereses al ser humano, en contrapartida con el
(«pérdida de memoria») y la epilepsia. Propugnaban tratamientos interés por la divinidad que había sido el tema de estudio predomi­
relajantes (baños, sesiones de sueño, etc.), aunque no descartaban nante durante la Edad Media. El Renacimiento supone el tránsito a
otros más violentos y agresivos ya que, pese a todo, no rechazaban la ciencia moderna. El interés por el hombre influye en un cambio
la posesión demoníaca como agente causal o desencadenante de en las concepciones sobre la enfermedad mental. Se consolidan las
las enfermedades mentales (Zilboorg y Henry, 1941). Esta época de teorías biológicas, aunque rompiendo con la tradición hipocrática,
contrastes, en la que cohabitaban la tradición demonológica con y renace el interés por el estudio de los procesos psicológicos y las
el espíritu de investigación y pensamiento científico, se ejemplifi­ pasiones (Baños, 2007).
ca también en ios escritos de Arnau de Vilanova (1240-1311) donde No obstante, no hay que olvidar que, como antes dijimos, la
armonizaba la teoría de los humores de Galeno con la demología, caza de brujas y la demonología se recrudecieron en los inicios de
señalando que cuando ciertos humores calientes se desarrollaban en esta época. En 1484 el papa Inocencio VIII proclama la bula Summis
el cuerpo, el diablo -al que «le gustaba el calor»- podía apoderar­ Desiderantes Affectibus con la que se exhorta a los eclesiásticos a
se de la víctima (o sea, el enfermo mental). También relacionaba la la persecución de la brujería. A finales del siglo xv, dos inquisidores
teoría galénica con la astrología y, así, consideraba al planeta Marte dominicos, Sprenger y Kraemer, publican el Malleus Maleficarum,
como responsable de la melancolía, debido a la supuesta relación un manual con las directrices para la identificación y condena de
que guardaban el color y el calor de este planeta con la bilis. O sos­ las brujas. En numerosos escritos sobre historia de la psicopatología
tenía que la lectura de determinados versículos del Evangelio de san (p. ej„ Alexander y Selesnik, 1970; Millón y Simonsen, 2010; Zilboorg
Juan tenía efectos beneficiosos sobre el insomnio (Coto et al., 2008). y Henry, 1941) se dice que los enfermos mentales fueron considera­
En claro contraste con todo lo anterior, el mundo árabe se con­ dos brujos, y muchos de ellos sufrieron torturas y ajusticiamientos
vierte en el depositario y transmisor de los saberes científicos acu­ por el hecho de presentar comportamientos anormales. Si bien hay
mulados durante el predominio grego-romano. Su rápida expansión razones para pensar que algunas personas catalogadas como brujas
geográfica y política estuvo acompañada por una adquisición del podían presentar trastornos mentales (p. ej„ las creencias sobre sus
conocimiento científico heredado de los pueblos conquistados. La dotes para comunicarse con seres sobrenaturales), no hay eviden­
traducción al sirio de las obras de Hipócrates, Aristóteles y Galeno cias inequívocas de que todos los ajusticiados por brujería fueran,
permitió a los árabes continuar la tradición de la medicina griega en realidad, enfermos mentales (Spanos, 1978). Es posible que el
y romana y transmitirla al resto de Occidente; así, en pocos siglos, comportamiento atribuido a las brujas fuera más un producto de la
esta disciplina alcanzó un desarrollo que no había tenido desde los imaginación de los inquisidores, que lograban poner en boca de los
tiempos helénicos. Entre los escritores médicos del mundo árabe acusados todo aquello que esperaban escuchar después de prolon­
medieval cabe destacar a Rhazes (865-925), Avenzoar (1090-1162), gadas torturas. Teniendo en cuenta el contexto social de la época,
Averroes (1126-1198) y Maimónides (1131-1204). Pero quizá sea Avicena en la que el poder de la Iglesia estaba amenazado por el desorden
(980-1037) la figura más importante de este período, destacando, en social provocado por las guerras, las epidemias y las hambrunas, es
lo que a nuestra disciplina se refiere, la dedicación de un capítulo lógico pensar que era «conveniente» encontrar culpables de esos
entero de su famoso Canon a la descripción de fenómenos mentales males. Así, la caza de brujas pudo constituir un intento de la Iglesia
anormales. El Canon se convirtió en el libro de texto médico elegido por mantener su poder, con el fin de eliminar a las personas que
en todas las universidades europeas entre los siglos x y xv. Siguiendo amenazaran su estatus económico, político y social. Como señaló

a Galeno, Avicena subrayó la conexión entre las emociones intensas Vázquez (1990), es posible que todo ello se debiera a un intento des­

y varios estados fisiológicos y asumió las explicaciones humorales de esperado por parte de la Iglesia ante su pérdida de poder debido a
Hipócrates sobre el temperamento y el trastorno mental. la imparable y progresiva secularización de la sociedad.

Por su parte, el pensamiento filosófico del mundo árabe se basaba


en el Corán, considerado como fuente y autoridad de todo conoci­
miento. En este texto, según el profeta Mahoma, Dios escoge a los
5)Demonológico. La posesión del espíritu o del alma huma­
hombres que han perdido la razón para decir la verdad y, como con­
na por parte del demonio es el origen de las llamadas enfer­
secuencia, eran frecuentes los casos de adoración a los enfermos
medades mentales.
mentales. Estas creencias dieron lugar, generalmente, a la presencia
de una actitud humanitaria hacia estas personas y a la creación de
los primeros hospitales o centros dedicados a la atención y cuidado
de aquellos considerados como locos, tanto en Bagdad (año 792) La figura de Joan Lluis Vives (1492-1540) es, por el contrario, un
como en otras ciudades importantes, donde el tratamiento consistía claro ejemplo del ideal del saber universal del Renacimiento, y en
en baños, dieta, música y descanso (Coto et al., 2008). Con el tiem­ especial, del Humanismo. En su obra El alivio de los pobres defiende
po, la civilización árabe acabaría por influir en el mundo cristiano que no hay nada más excelente en el mundo que el hombre, y nada
europeo, radicando en esta influencia su principal aportación al más importante en el hombre que su espíritu. Señala la necesidad
progreso del conocimiento (Geymonat, 1985). de atender al bienestar del espíritu manteniéndolo sano y racio­
nal, y defendiendo el trato humanitario que debía dispensarse a los
enfermos mentales (Coto et al., 2008). En el ámbito de la medicina,
C. El Renacimiento
Paracelso (1493-1541) es considerado por distintos historiadores como
Esta época histórica se extiende desde mediados del siglo xv a una figura extraña, mezcla de la mística del pasado y del enfoque
comienzos del xvn y se caracteriza, de ahí su nombre, por el resurgir pragmático de su época. Médico, astrólogo y alquimista, sus princi­
del interés por la antigüedad clásica grecorromana. Los artífices de pales contribuciones al campo de la psicopatología fueron, por un
este cambio fueron los humanistas, que quisieron recuperar y poner lado, su denuncia de las crueldades de la Inquisición, afirmando que

8
Capítulo!. Historia de la psicopatología

«hay más supersticiones en la Iglesia romana que en todas estas En definitiva, la ¡dea medieval y renacentista del «loco» fue
mujeres pobres y presuntas brujas» (Paracelso, 1567, citado en Millón paulatinamente desapareciendo. La Reforma, las nuevas tendencias
y Simonsen, 2010); y, por otro, su defensa del enfermo mental al que religiosas, una visión más crítica de los planteamientos filosóficos, el
no consideraba ni un pecador ni un criminal, sino solo una persona avance de la técnica y los nuevos postulados sobre la investigación
enferma necesitada de la ayuda del médico. Propuso que existía científica fueron desencadenantes fundamentales para la nueva
una fuerza universal que provenía de los astros y estaba relacionada visión de la enfermedad mental y su investigación (Belloch, 1987),
con la enfermedad, incluida la mental. Más adelante, esta ¡dea del que cristalizaría en los dos siglos posteriores, xvn y xvm, el Siglo de
«fluido universal» influirá en Mesmer, uno de los precursores del las Luces y la Edad de la Razón, cuyas aportaciones a la psicopato­
psicoanálisis. También el médico holandés Johan Weyer (1515-1576), logía resumimos a continuación.
considerado por algunos como el padre de la psiquiatría moderna,
fue uno de los luchadores acérrimos contra el Malleus Maleficarum.
Su obra De Praestigiis Daemonium es un alegato contra la demono- III. De la locura a la enfermedad:
logía que le costó la persecución de la Inquisición. Su interés por la
observación y las descripciones clínicas detalladas constituyen una los siglos xvn y xvm
valiosa aportación a nuestro ámbito de estudio.
El siglo xvn fue un período de crisis de todo tipo: demográfica,
Los humanistas, que combinaban explicaciones médicas y filo- económica, social y política que, si bien no se produjeron de la
sófico-psicológicas para la comprensión de la enfermedad mental, misma forma ni en los mismos momentos en todas las regiones
contribuyeron, pues, a que se tratara a los enfermos mentales como europeas, configuran un contexto generalizado de conflictos y de
tales, proporcionándoles tratamientos humanitarios. Este plantea­ tensión (Palop, 1998). Se produce un estancamiento demográfico,
miento dio lugar a centros dedicados a los enfermos mentales. La un retroceso económico y revueltas sociales debido todo ello a la
apertura de la Casa de Orates en Valencia por el padre Jotré en crisis agraria y la presión que sobre la población ejercen las clases
1409, primer centro psiquiátrico de la Europa occidental, inaugura poderosas y el absolutismo monárquico. A partir de estas crisis
la asistencia especializada para el enfermo mental. A este centro surgirán cambios profundos en la política, la sociedad y la eco­
siguieron otros en distintas ciudades de España, en el resto de Euro­ nomía, cambios que van a influir en las concepciones filosóficas
pa y, ya después, en el Nuevo Mundo, como el hospital de Bethlem y científicas de la época. De hecho, es en este siglo llamado de
en Londres en 1547, el de San Hipólito en México en 1565 y el Hospi­ las luces, donde asientan las bases del pensamiento filosófico y
tal General de París en 1656. En principio, los tratamientos consistían científico moderno.
en descanso, dietas y paseos. Sin embargo, hacia el siglo xvn, el En el campo de la filosofía dos concepciones marcarán el desa­
trato se fue deshumanizando cada vez más hasta que estos centros, rrollo de la ciencia tal y como la entendemos actualmente. Por
salvo honrosas excepciones como el santuario de Gheel en Bélgica, un lado, el racionalismo -inaugurado por Descartes (1596-1650) en
se convirtieron más en centros de custodia y reclusión forzada que Francia- pretende prescindir de los sistemas filosóficos anteriores
de curación (Baños, 2007). con el fin de encontrar un criterio metodológico nuevo más segu­
También en esta época es posible encontrar concepciones que ro que guíe el pensamiento (Palop, 1998). Las reglas del método
buscaban en el mundo de las pasiones y la moral las causas de la deductivo cartesiano, reflejadas en su Discurso del Método, tendrán
enfermedad mental (Coto et al., 2008). Un claro exponente de ello un amplio eco en la filosofía y la ciencia posteriores, así como en
es la obra de Burton (1576-1640), La Anatomía de la Melancolía la concepción del hombre y del mundo. La otra concepción filo­
(1621), considerado como el primer tratado sobre la depresión, en sófica del siglo es el empirismo, fundado por el británico Locke
el que no es la bilis, sino el desbordamiento de pasiones lo que (1632-1704) que, con los mismos objetivos que Descartes, llega a
determinan el estado melancólico. Descrito por Millón y Simonsen la conclusión de que el conocimiento proviene de la experiencia,
(2010), como un clérigo depresivo y erudito solitario, sus informes proponiendo un sistema inductivo y abierto en el que la experiencia
introspectivos sobre sus propios estados de ánimo contenían una sirve como demostración de la naturaleza. El empirismo, junto a la
gran cantidad de cuidadosas descripciones clínicas. También buscó ciencia newtoniana, que propugnaba un método empírico-mate­
registrar el comportamiento y las emociones de los demás, recono­ mático, será la guía del pensamiento del siglo xvm y se convertirá
ciendo patrones similares a su propio estado de ánimo. Todo ello, en la base del método científico actual. Estos cambios dieron como
le llevó a identificar las causas de la melancolía, entre las que des­ resultado el movimiento ideológico de la Ilustración, que tuvo por
tacó la culpa, el deterioro corporal y la vejez, las dietas inadecua­ bandera a la razón, y que, en el ámbito científico, se guiará por
das, la ociosidad, la soledad, los miedos, la vergüenza y la malicia. la observación, la experiencia y la demostración. Amparados en
Burton afirmaba que la melancolía podía ser engendrada por una la razón, los ¡lustrados llevan a cabo un ataque contra el orden
amplia gama de debilidades humanas y circunstancias de la vida. establecido en todos los ámbitos, desde la política a la ciencia
También recomendaba la alteración del curso de la vida, la música, (Baños, 2007).
y la compañía alegre, como modos de escapar de la melancolía. En el ámbito de la Psicopatología se van abandonando las con­
Además, en cierto modo anticipó también lo que siglos después cepciones demonológicas, tan contrarias a la razón. Las «cazas de
será el núcleo de la psicoterapia moderna: implicar a un paciente brujas» disminuyen de manera significativa, aunque todavía se pro­
en un diálogo con una persona extraña que le muestra confianza y ducen algunas hasta finales del siglo, como el juicio de Salem en
comprensión (Millón y Simonsen, 2010). En suma, junto a las formas 1692, en Nueva Inglaterra, en el que se ajustició a diecinueve muje­
de tratamiento que incluían sobre todo la reclusión de los enfermos res acusadas de brujería. Pese a que se ha apuntado como razón al
en centros específicos, encontramos otro tipo de prácticas en las auge de las ¡deas humanistas y racionalistas (Zilboorg y Henry, 1941)
que se proponía modificar y mejorar el ambiente y las relaciones como determinante de la desaparición de las concepciones demo­
(Coto et al., 2008). nológicas sobre la enfermedad mental, lo cierto es que también

9
Manual de psicopatología. Volumen 1

había una serie de factores económicos y sociales que explican el nica, la contracción histérica, o la agitación coreica, y encuadrar­
cambio de orientación (Vázquez, 1990). Entre ellos cabe mencionar las en su teoría sobre los espíritus de los nervios y su relación con
la prohibición de confiscar los bienes a los acusados, de manera que los músculos. En cambio, la melancolía, menos interesante desde el
ya no era lícito despojar a los ajusticiados de sus posesiones (Spa- punto de vista muscular, la enmarcaba en las teorías «químicas»
nos, 1978). Diversos autores señalan que otras figuras sociales, como tradicionales, atribuyéndola tanto a los espíritus nerviosos como al
el pobre y el loco, van sustituyendo a las brujas como «culpables» corazón. La manía, en cambio, era considerada por él como más
de los males sociales y, por tanto, como las víctimas preferentes periférica y consecuencia de otras formas. Su sistema explicativo
de persecución (Foucault, 196*4). Esta nueva visión desmitifica, aún neuropsicológico barrió las interpretaciones químico-humorales tra­
más si cabe, la ¡dea de que las brujas eran enfermas mentales. Los dicionales, heredadas del pensamiento hipocrático y galénico, de
nuevos análisis de la historia apuntan a personas que eran «incon­ forma que a partir de él las enfermedades se entenderán como
venientes», social o económicamente, como foco y motivo para su producidas por sacudidas mecánicas procedentes de objetos exter­
persecución. nos. La locura, en aquellos casos en los que no era posible detectar
Sea como fuere, lo cierto es que en estos siglos se producen daño material (físico) procedía, según Willis, de que los espíritus
avances fundamentales en diversos ámbitos científicos y aplicados, nerviosos, solo reconocibles por sus efectos, habían sido afectados.
como la astronomía, la biología, o la medicina, que tendrán una Pero, según Zilboorg y Henry (1941, p. 258), sus aportaciones al estu­
influencia capital en el cambio conceptual sobre la enfermedad dio de la neurología, su propuesta teórica y su práctica divergían
y los trastornos mentales, además de servir de caldo de cultivo notablemente, ya que creía en los demonios y se inclinaba más a
imprescindible para el surgimiento de nuevas ciencias y modos de golpear a los enfermos mentales, o a considerarlos poseídos por el
abordar la naturaleza humana y sus trastornos en los siglos posterio­ diablo, que a tratarlos como a enfermos.
res. En este punto vamos a referirnos al desarrollo de la psicopato­ Sydenham (1624-1689), amigo del filósofo Locke, sostuvo que
logía en el contexto médico, pero también al «descubrimiento» del
las hipótesis y teorías especulativas debían dejarse de lado en favor
inconsciente, un nuevo y hasta entonces desconocido aspecto del
de la observación cuidadosa de todas las formas de fenómenos
funcionamiento mental, y a los primeros movimientos médico-socia­
naturales, como las distintas enfermedades médicas. Especialmente
les que constituyen la denominada primera revolución psiquiátrica
importantes fueron sus contribuciones a la descripción de la histeria.
y buscaban modificar las condiciones en las que vivían y eran trata­
Planteó que este trastorno era una de las enfermedades crónicas
das las personas con enfermedades mentales.
más comunes y observó que los hombres exhibían el complejo sin­
tomático tanto como las mujeres. Afirmó que los síntomas histéricos
A. Psicopatología y medicina podrían simular casi todas las formas de enfermedades verdadera­
mente orgánicas, señalando que las emociones podían generar y
Como dijimos en la introducción, el devenir histórico de la psicopa­
simular trastornos físicos. También hizo hincapié en la importancia
tología corre paralelo al de las ciencias médicas hasta prácticamen­
de identificar los factores emocionales antecedentes que pueden
te finales del siglo xix. Hasta entonces, la relación entre la medicina
conducir al desarrollo de los trastornos mentales y, de forma pers­
y la psicopatología ha sido tortuosa, especialmente por el escaso
picaz, observó la interacción entre las emociones personales y las
interés que los trastornos y enfermedades mentales suscitaba entre
presiones sociales (Millón y Simonsen, 2010).
los médicos, tal y como se revela en los tratados médicos. Para
Zilboorg y Henry, resulta frustrante constatar cómo en los tratados Cullen (1710-1790) realizó un importante esfuerzo por catego-
médicos de los siglos xvn y xvm rizar todas las enfermedades conocidas, tanto mentales como físi­
cas, en línea con los síntomas que mostraban, los métodos por los
(...) la enfermedad mental solo ocupa un lugar secundario en que se podía llegar a los diagnósticos y el tipo de tratamiento que
sus sistemas de medicina (...). Parecía que la medicina se alejaba mejor se podría aplicar. Elaboró una de las primeras nosologías
deliberadamente de la enfermedad mental (...). Evidentemente la siguiendo la estela de la exitosa clasificación de las plantas del
tradición demonológica era aún fuerte en el espíritu de siglo xvn naturalista y botánico Linneo, en la que aparece por vez primera
(...). El médico del siglo xvn no era un erudito empírico: era un el término neurosis. Cullen creía que la mayoría de las afecciones
estudioso de libros. Conocía bien la atmósfera que rodeaba a las patológicas de la mente debían atribuirse a enfermedades del
camas y la digna quietud de su biblioteca o gabinete de estudio o cerebro. A pesar de ello, reconoció que las experiencias de vida
la estremecedora aspereza de la sala de disección. Pero no sabía a menudo influían en el carácter en el que se expresaban estas
nada de los calabozos y prisiones donde se mantenía a la mayoría enfermedades, biológicamente fundadas. Calificó de enfermeda­
de los enfermos mentales con esposas y cadenas (...)» (Zilboorg y des nerviosas o neurosis
Henry, 19*41, pp. 249-250).
...a todas las afecciones (...) del sentido y del movimiento,
Estos autores se refieren al hecho de que, a pesar de los intentos
(...) y a todas las que no dependen de una afección local de los
del siglo anterior ejemplificados en Weyer por «desteologizar» la
órganos, sino de una afección más general del sistema nervioso y
enfermedad mental, esa concepción siguió siendo una forma usual
de las potencias de donde dependen más especialmente el sentido
de entenderla, incluso para médicos prestigiosos como Willis (1621-
y el movimiento...» (citado en López Piñero y Morales Meseguer,
1675), precursor de los enfoques anatomo- y fisio-patológicos de
1970, p. 25-26).
la locura, que hacían de ella una enfermedad.
Willis introdujo en medicina el estudio de los procesos nerviosos Por su parte, Whytt (1714-1766) se centró las condiciones menta­
bajo la denominación de Psycheology. Estaba interesado sobre todo les menos graves categorizándolas en tres amplios síndromes: histe­
por el movimiento muscular y sus patologías, como la rigidez tetá­ ria, hipocondría y agotamiento nervioso. La teoría básica de Whytt

10
Capítulo!. Historia de la psicopatologia

era similar a la de Callen: postuló que la motilidad perturbada den­


tro del sistema nervioso producía trastornos nerviosos. 5) Anatomopatológico. Las causas de la enfermedad men­

Los planteamientos de médicos como los mencionados, que se tal residen en lesiones físicas producidas en alguna de las
ocupaban de las enfermedades mentales, proporcionaban una idea estructuras del sistema nervioso.
vaga de la enfermedad mental que, sobre todo, contrastaba con los 5 Fisiopatológico. La alteración de las relaciones entre las
hallazgos anatómicos y fisiopatológicos que se estaban descubrien­ estructuras anatómicas, o de su funcionamiento, es el ori­
do para explicar otras enfermedades. En este contexto, la frenología
gen de las enfermedades.
de Gall (1758-1828) constituye quizó el intento más significativo en la
búsqueda de alteraciones en el cerebro que expliquen la enferme­
dad mental. Sus dos supuestos básicos eran inusuales para su época:
primero, que las diferentes funciones mentales estaban ubicadas
en diferentes regiones del cerebro; y, segundo, que la topografía
B. El descubrimiento de la mente
externa del cráneo reflejaba la magnitud de estas funciones. Según no consciente
Millón y Simonsen (2010), este fue el primer esfuerzo «científico»
Cuando Franz Antón Mesmer (1734-1815) irrumpió en la escena de la
realizado para analizar la estructura cerebral subyacente a partir de medicina, aportó un método que no guardaba relación alguna con
la cual podría derivarse el carácter y la personalidad. Respecto a la los planteamientos místicos o religiosos y que satisfacía los requisi­
enfermedad mental, pensaba que esta se debía a un problema en
tos de la era ilustrada. Como ha dicho Ellenberger (1970), Mesmer
el desarrollo, por defecto o por exceso, de determinados órganos dio el paso del exorcismo a la psicoterapia y, al igual que Colón,
cerebrales. Aunque la frenología fue desacreditada, descubrimien­ descubrió un nuevo mundo, el del inconsciente; pero permaneció el
tos posteriores en el campo de la neurofisiología apoyaron la tesis resto de su vida en el error acerca de la naturaleza real de su descu­
de que las funciones psicológicas se encontraban localizadas en brimiento y, también como Colón, murió cruelmente decepcionado.
el cerebro. Si esto era así, la consecuencia era que las distintas
Su descubrimiento se produjo merced a la introducción de un
manifestaciones de la psicopatologia podrían estar causadas por
nuevo «elemento terapéutico» durante el tratamiento de una joven
lesiones cerebrales. Esta creencia se vio respaldada por el hallazgo
que presentaba crisis resistentes y recurrentes, que Mesmer había
de amplias destrucciones en el tejido cerebral en las autopsias de
intentado eliminar durante más de un año. Sabía que ciertos médi­
pacientes afectados por la paresia general (Maher y Maher, 2014).
cos ingleses trataban algunas enfermedades mediante imanes y
Sus ¡deas sufrieron el castigo de la jerarquía eclesiástica: el papa
pensó provocar una «corriente artificial» en su paciente. Le hizo
Pío VII lo excomulgó e incluyó sus obras en el famoso índice. Pese
tomar un preparado con hierro y le adhirió tres imanes: la muchacha
a ello (o puede que por ello), sus ideas alcanzaron cierto prestigio
comenzó a sentir extrañas corrientes que le recorrían el cuerpo
popular y se desató una especie de manía colectiva por la medida
hacia abajo y paulatinamente sus síntomas fueron desaparecien­
del cráneo.
do durante varias horas. Lo más importante de esta historia es la
En suma, los planteamientos anatomo-patológicos de la locura interpretación que Mesmer dio al hecho: supuso que tales efectos
se caracterizaban, ante todo, por una extremada pobreza de crite­ beneficiosos no podían ser producidos solamente por los ¡manes,
rios, tanto para definirla como para establecer posibles procesos pues habían intervenido también otros elementos; es decir, que las
etiológicos. Sus postulados centrales de localización y reducción de «corrientes magnéticas» de su paciente estaban producidas por un
la enfermedad a lo anatómico chocan con las primeras concepcio­ fluido que ella había acumulado y al que llamó «magnetismo ani­
nes sobre la neurosis y, en general, de las enfermedades nervio­ mal». El imán era, pensó, tan solo un instrumento que reforzaba ese
sas. La investigación de las bases anatómicas de las enfermedades magnetismo y le daba una dirección. Más adelante, ya en París, des­
se basaban en trabajos provenientes sobre todo de autopsias. La cubriría que podía provocar los mismos efectos sin utilizar ¡manes.
caracterización de las enfermedades nerviosas como producidas por En 1779 describió en 27 puntos lo fundamental de este nuevo
algún tipo de lesión anatómica conllevaba la ¡dea de que, a medida sistema curativo. Sucintamente, según Ellenberger (1970), pueden
que se fueran descubriendo las lesiones específicas que estaban resumirse en estos cuatro:
en el origen de las neurosis, estas acabarían por desaparecer. Pero
tanto los planteamientos anatómicos de la escuela francesa (Pinel, 1. Hay un fluido físico que llena el universo y constituye el medio
de unión entre el hombre, la tierra y los cuerpos celestiales, así
entre ellos), partidaria inicialmente de un planteamiento lesiona!
como entre hombre y hombre.
negativo, como los pertenecientes a la alemana (Schónlein, por
ejemplo), defensores de un enfoque lesional positivo, acabaron por 2. La enfermedad es la consecuencia de la distribución desigual
ser incompatibles con la ¡dea de «enfermedad nerviosa» o neurosis, de este fluido en el cuerpo humano; la recuperación se logra
ya que, a pesar de los muchos esfuerzos vertidos en el empeño, no cuando se restaura el equilibrio original,
se consiguió encontrar la ansiada alteración anatómica responsable 3. Con la ayuda de ciertas técnicas, ese fluido puede ser canaliza­
de esta especie morbosa. En otro orden de cosas, y para complicar do, adecuado y transmitido a otras personas.
aún más el panorama de las relaciones entre psicopatologia y medi­
U. De este modo se pueden provocar crisis en los pacientes y curar
cina, a finales del xvm se produjo una división entre los médicos
sus enfermedades.
especialistas de los nervios (los neurólogos) y los médicos especia­
listas de los pacientes nerviosos (los psiquiatras). Los primeros se Sus doctrinas alcanzaron una notable popularidad tanto en Vie­
orientarán definitivamente hacia el organicismo, mientras que los ne como, posteriormente, en París. No obstante, nunca fueron acep­
segundos se verán obligados a reorientar sus planteamientos sobre tadas por la medicina académica que, tras investigar la actividad
las enfermedades mentales. de Mesmer, llegó a la conclusión de que no existía ningún fluido o
Manual de psicopatología. Volumen 1

fuerza y que los resultados obtenidos eran debidos a la sugestión francesa suprimió cualquier intento de iniciar las mejoras en las ins­
que era inducida en los pacientes. De todos modos, la importancia tituciones existentes. En contraposición, la Ilustración italiana, bajo
de los planteamientos mesmerianos reside precisamente en antici­ el gobierno del Gran Duque Pedro Leopoldo (1747-1792), promulgó
par la idea de salud como equilibrio y en la posibilidad de «transfe­ la Ley de los Locos en 1774 y construyó el Hospital de San Bonifacio
rencia» de capacidades entre dos personas. en Florencia, bajo la dirección de Chiarugi. En las regulaciones de
No obstante, el marqués de Puységur (1751-1825) es reconocido ese hospital se especificaba: «...es un deber moral supremo y una
como el verdadero fundador del magnetismo y el precursor más evi­ obligación médica respetar al individuo loco en su característica
dente de lo que después se denominará el movimiento psicodinámi- de persona» (citado en Mora, 1982). En el programa de reforma de
co de la psicopatología. Como en el caso de Mesmer, Puységur basó Chiarugi se enfatizaba la importancia de tratar a los pacientes con
todos sus descubrimientos en el estudio inicial de un caso: Víctor tacto y comprensión y con un enfoque autoritario y firme que, al
Race, un joven campesino que padecía una leve enfermedad respi­ mismo tiempo, fuera agradable e individualizado. Al mismo tiempo
ratoria y al que le fue extraordinariamente sencillo «magnetizar». en Inglaterra, bajo el liderazgo de Tuke, se fundó en York el hospital
Lo peculiar de Víctor fue que no mostró convulsiones ni movimientos The Retreat, en el año 1796. Aquí también intervinieron las institu­
espasmódicos, sino que cayó en un estado similar al sueño, aunque ciones políticas. De hecho, el parlamento inglés creó una comisión
al mismo tiempo permanecía en vigilia, ya que podía responder a para investigar el trato que recibían los enfermos en los manicomios
las preguntas con normalidad e incluso con mayor claridad y bri­ ingleses, entre los que se encontraba el Hospital de St. Mary of
llantez que en un estado «normal». Una vez superada la crisis, no Bethlem, donde los pacientes llegaban a ser exhibidos como ani­
recordaba nada de lo sucedido. males de feria. La información sobre el trato deshumanizado y cruel
Como bien pudo detectar Puységur, todos los pacientes que trató que recibían estos enfermos sirvió para reformar las leyes respecto
después atravesaban dos momentos bien diferenciados: el primero a las instituciones mentales.
se caracterizaba por un estado de aparente vigilia en el que se pro­ Mientras tanto, en París, Phillipe Pinel es nombrado en 1793
ducía una relación especial con el «magnetizador» que concluía superintendente del hospital de la Bicétre y más tarde del de la
con ausencia de recuerdo. Relacionó esta especie de sueño con el Salpétriére, donde se recluía indistinta e indiscriminadamente a cri­
sonambulismo y de ahí que lo denominara «sonambulismo artifi­ minales junto a personas con retraso mental y con enfermedades
cial». Tiempo después, el neurólogo británico James Braid lo llama­ mentales. Aunque se atribuye a Pinel el mérito de la liberación de
ría hipnosis. El segundo momento se caracterizaba por la lucidez que las cadenas de los locos en la Salpétriére, tal y como se representa
mostraban algunos pacientes, en especial al hablar de su enferme­ en el conocido cuadro de Robert Fleury, en realidad, parece que el
dad. Aquí Puységur aprendió algo más: por un lado, la capacidad mérito fue de un trabajador de la Bicétre, Jean Baptiste Pussin, que
del «magnetizador» para influir sobre el curso de la enfermedad había estado internado previamente en un hospital mental, quien
de su paciente, aconsejándole sobre el camino a seguir; y por otro, asumió esa liberación. En todo caso, el movimiento alienista llevó a
la facilidad con la que el paciente podía hablar de sus problemas. cabo una reforma importante de los centros de internamiento psi­
En definitiva, se había abierto el camino hacia el descubrimiento del quiátrico de aquel entonces. Pinel, en su Tratado médico filosófico
inconsciente. El descubrimiento de este nuevo fenómeno se atribuirá de la enfermedad mental o la manía demostró ser un gran observa­
a la acción de fuerzas psicológicas aún desconocidas, que además dor clínico de las enfermedades mentales y propuso un tratamiento
de introducir una visión particular sobre el funcionamiento de la diferenciado para cada una de ellas. Clasificó las enfermedades
mente humana y sus capacidades, dará pie a las potencialidades del mentales en cuatro tipos: manía, melancolía, idiocia y demencia, y
inconsciente en la curación de ciertas formas de trastornos mentales. explicó su origen por la herencia y las influencias ambientales. Pro­
pugnó un tratamiento basado en principios morales y humanitarios
C. La primera gran revolución de la como el respeto, la firmeza y la realización de actividades al aire
libre que fomentaran relaciones interpersonales adecuadas, para lo
psiquiatría: el tratamiento moral que era necesario la atención y cuidado del personal del centro.
Uno de los hitos incontestables del siglo xvm para la psicopatología Además, propuso la creación de un cuerpo especial de médicos que,
proviene de una perspectiva más moral y social que física o natura­ convenientemente capacitados, se encargaran del cuidado de los
lista sobre la enfermedad mental: el movimiento alienista, también alienados. Esta es una de las razones por las que se considera a
llamado tratamiento moral, que buscaba modificar radicalmente Pinel el padre de la psiquiatría moderna. El continuador de la obra
la actitud de la sociedad (y de los médicos) hacia los enfermos de Pinel en Francia fue Esquirol (1772-1840), una figura simbólica en
mentales, razón por la que este movimiento es considerado como la psiquiatría por ser el primer médico que enseñó esta disciplina des­
primera gran revolución de la psiquiatría. Como antes dijimos, pese de 1817 (Vázquez, 1990). En Estados Unidos también se produjo una
a las buenas intenciones de los humanistas durante el Renacimiento, reforma asilar. La figura más influyente fue Benjamín Rush (1745-
los asilos para enfermos mentales se habían convertido en centros 1813), considerado el padre de la psiquiatría en Estados Unidos,
de custodia y reclusión, más que de tratamiento. El mérito de esta que practicó el tratamiento moral en el Hospital de Pensilvania.
revolución se debe a psiquiatras como Philippe Pinel (I745-I82Ó), Dorothea Dix (1802-1887) también participó en esta reforma, lide­
Vincenzo Chiarugi (1759-1820) y William Tuke (1732-1819), que en sus rando una campaña de recaudación de fondos y de presión sobre
respectivos países -Francia, Italia e Inglaterra— lideraron el cambio los gobernantes para la creación de hospitales mentales adecuados
de enfoque sobre el tratamiento que debían recibir las personas con (Baños, 2007).
enfermedades mentales. El tratamiento moral constituyó un avance en la consideración
Aunque en Francia el trato dispensado a los enfermos menta­ del enfermo mental como un individuo con derechos, que merece
les ya había sido abiertamente criticado por eminentes psiquiatras respeto y recibir un tratamiento adecuado para su enfermedad. El
como Cabanis o La Rochefoucauld, el advenimiento de la Revolución tratamiento moral y la reforma de los asilos en Europa ejemplifica

12
Capítulo!. Historia de la psicopatología

regreso a la clínica»- y en la búsqueda de causas psicológicas


jj) Movimiento alienista (también llamado tratamiento que expliquen el desarrollo y curso de las enfermedades. En este
moral]. Se considera como la primera gran revolución de contexto surgen y se consolidan nuevos enfoques, como el psi-
la psiquiatría. Buscaba modificar radicalmente la actitud de codinámico, y nuevas ciencias, como la Psicología que ejercerá
la sociedad hacia los enfermos mentales por medio de un una influencia considerable en el cambio de orientación sobre las
trato humanitario y mejoras en el tratamiento. psicopatologías.
También en este siglo se producen los primeros grandes movi­
mientos sociales vinculados a los profundos cambios que conlleva la
también la visión unitaria que, en la práctica clínica, se produjo instauración de la industrialización como forma primigenia de orga­
entre las perspectivas biológica y psicológica. Las figuras de este nización social, en contraste con las épocas anteriores. A media­
movimiento son médicos que creen que la enfermedad mental tiene dos de ese siglo, toda Europa estaba envuelta en una atmósfera de
una base orgánica. Sin embargo, el tratamiento que proponen es cambio, consecuente a la introducción de esos procesos de indus­
psicoterapéutico, centrándose en conseguir el bienestar psicológico trialización, que afectaban especialmente a las normas de convi­
de los pacientes. En los años posteriores, los efectos de esta reforma vencia social hasta entonces imperantes. Además, el respeto hacia
se fueron disipando, en parte debido a que constituyeron obras uni­ los otros, la libertad del individuo, la igualdad entre las personas, la
personales y, al ir desapareciendo sus creadores, fue debilitándose solidaridad y, en definitiva, los nuevos valores sociales que a finales
la fuerza de este movimiento. Relacionado con ello, está el hecho de del siglo anterior habían inspirado la Revolución francesa, habían
que esta reforma no se apoyaba en unos principios teóricos sistema­ calado hondo y se habían extendido como un reguero de pólvora
tizados (Vázquez, 1990). Otra razón fue la necesidad de la sociedad por prácticamente todo el continente (Belloch, 1997).
de aislar a sujetos «indeseables», categoría en la que entraban En esa atmósfera, la ciencia experimenta también cambios
tanto delincuentes como indigentes y locos, que produjo una masifi- notables que Reisman (1976) sintetizó en dos aspectos: primero, la
cación de los hospitales mentales y, por tanto, un tratamiento cada adopción de un cambio de mentalidad según el cual la observación
vez más deficitario y alejado de los principios éticos (y científicos) natural (al modo hipocrático) y el pensamiento reflexivo (al modo
del movimiento por el tratamiento moral. filosófico) dejan paso a la observación controlada y a la necesidad
En definitiva, los enfoques organicistas de la locura conviven, de predecir de un modo fiable el curso de los acontecimientos. El
durante estos siglos, con planteamientos moralistas. Así, mientras escepticismo, el relativismo y el mecanicismo son las características
se defiende que las causas inmediatas o próximas de la locura eran dominantes de la «nueva ciencia». La posibilidad de experimentar
de tipo orgánico, las causas lejanas incluían tanto los antecedentes con la realidad, o sea, de intervenir activamente en ella y no solo de
biográficos (p. ej., las pasiones del alma), como los sociales (p. ej„ observarla pasivamente, se convierte en la marca de contraste de la
vicios, malas compañías, lecturas perniciosas, obcecación religiosa, autentica actividad científica, contrapuesta a la reflexión filosófica.
miseria, etc.) y los ambientales (humedad, frío, calor, etc.) (Foucault, El segundo cambio tiene que ver con la implicación de los nuevos
1964). Y son precisamente estas «causas morales remotas» las que científicos en el mundo social en que viven: el científico adquiere
se encuentran en la base del tratamiento moral y, consecuentemen­ conciencia de su poder para influir en los cambios sociales. Pinel,
te, de las primeras reformas del tratamiento manicomial llevadas a Tuke, Todd, Itard, o Dix, ya habían dado las claves para ello a fina­
cabo en distintos momentos y lugares. les del siglo precedente y comienzos del presente. Pues bien: es esta
atmósfera la que hace posible el surgimiento de nuevas ciencias:
en Alemania, la psicología con Wilhelm Wundt, en Inglaterra, la
antropología con James Prichard, y en Francia la sociología, con
5) Organicista. Término genérico que se aplica a todas las
Auguste Comte.
teorías que subrayan el origen físico (orgánico) de las enfer­
Como es natural, muchos de los cambios y avances del siglo ten­
medades, incluyendo las mentales.
drán su máximo desarrollo en el siguiente. En este sentido, la sepa­
5 Moralista. Las causas de la locura hay que buscarlas en ración entre estos dos siglos para relatar la historia de la psicopa­
las condiciones sociales y/o biográficas personales de cada tología resulta bastante arbitraria. No obstante, hemos decidido
individuo. mantenerla con el fin de diferenciar lo que significa el germen del
surgimiento de la ciencia psicopatológica, que tiene su origen en
el siglo xix, con su desarrollo y consolidación que se producirán
en el siglo xx.

IV. La enfermedad mental


A. Los enfoques organicistas
en el siglo xix
Griesinger (1817-1868), que ejemplifica la perspectiva organicista
El siglo xix se caracteriza por la dualidad de perspectivas sobre durante el siglo xix, reivindicó el concepto mismo de enfermedad
las enfermedades y trastornos mentales: por un lado, se afian­ aplicado a «lo mental» en su texto Mental Pathology and The-
zan los enfoques organicistas vinculados a los avances sobre el rapeutics, publicado en 1845. Su declaración «Las enfermedades
conocimiento del cerebro y los desarrollos en fisiopatología y, por mentales son enfermedades cerebrales» no solo determinó el curso
otro, especialmente a partir del último tercio del siglo, surgen los de la psiquiatría alemana —y, por ende, del resto de la psiquiatría
primeros movimientos que reclaman la necesidad de fundamentar europea- durante los siguientes 40 años, sino que además sigue
las nociones sobre la enfermedad mental en la observación cuida­ siendo determinante en los planteamientos actuales de una par­
dosa de los pacientes -lo que Coto et al. (2008) denominan «el te importante de la psicopatología de orientación psiquiátrica.

13
Manual de psicopatología. Volumen 1

La afirmación de Griesinger se vio posteriormente apoyada por neuropática» en 1884, que reunía los trastornos mentales, sensoria­
importantes hallazgos, como la localización de la afasia sensorial les y motores del sistema nervioso. Estas enfermedades, afirmaba
por Wernicke, los correlatos fisiológicos del síndrome de Korsakoff Féré, constituían una familia indisolublemente unida por las leyes de
encontrados en 1889 y la degeneración neuronal y las placas cere­ la herencia (Dowbiggin, 1985). La «familia neuropática» justificaba
brales encontradas en un paciente con demencia por Alzheimer en la maleabilidad de los síntomas en las enfermedades del sistema
1906. Pero el hito más repetido en las historias de la psicopatología nervioso. Cada alteración era capaz de manifestarse en la progenie
es el descubrimiento de que la paresia general era consecuencia de como un trastorno completamente distinto, o incluso transformarse
la sífilis, que, a su vez, era causada por un agente biológico, una en el mismo individuo con el paso del tiempo. Se pensaba que la
bacteria. Estos hallazgos daban esperanzas a la psiquiatría para ser, herencia tenía que ser acumulada antes de poder manifestarse en
por fin, reconocida como una especialidad médica con los mismos una forma característica. Esto significó que, por ejemplo, en el caso
derechos que el resto de especialidades que habían adquirido res­ de un alcohólico, incluso si se podía comprobar que los padres y
petabilidad gracias a sus avances y su enfoque estrictamente biolo- antecesores nunca habían estado afectados por neurosis, psicosis o
gicista. El mismo Griesinger señalaba: disfunciones motoras, la causa principal de la enfermedad seguía
siendo la herencia patológica, ya que era suficiente que sus antece­
sores hubieran sido muy «excitables», «inventivos» o «entusiastas»
La psiquiatría ha sufrido una transformación en su relación
para que se pudiese deducir una causa hereditaria.
con el resto de las disciplinas médicas... Esta transformación se
basa principalmente en la constatación de que los pacientes con Se puede decir que la herencia patológica fue, en gran medida,
las llamadas enfermedades mentales son en realidad individuos el prisma a través del cual se reflejaban las imágenes de la psico­
con enfermedades de los nervios y el cerebro... La psiquiatría... patología para los psiquiatras y neurólogos franceses de finales del
debe convertirse en una parte integral de la medicina general y siglo xix. Que la evidencia de la herencia pareciera adecuada a sus
comprensible en todos los círculos médicos». (Griesinger, 1868, ojos tenía más que ver con una propensión profundamente arraiga­
p. 12; citado por Millón y Simonsen, 2010). da para aceptar las explicaciones hereditarias que con la evidencia
misma. Y no faltaron voces para proclamarlo. Incluso una figura
de la predisposición hereditaria como Wilhelm Griesinger tuvo que
a. El hereditarismo reconocer sus endebles bases epistemológicas. Aunque el heredita­
Junto a la influencia de Griesinger es preciso incluir también aquí rismo constituía una posición teórica respetable para los psiquiatras
al hereditarismo. Una de las vías para tratar de superar las dificul­ franceses, se caracterizaba por sus inconsistencias, incongruencias,
tades en la concepción de la locura desde el campo médico en el pobre definición y escasa contribución al tratamiento de la locura y
siglo xix fue otorgar un papel predominante a la herencia. Es decir, a la práctica médico-psicológica.
al no encontrar causas orgánicas claras para muchos trastornos En suma, la teoría de la degeneración también surgió, en parte,
mentales, se adoptó la ¡dea de que la herencia podía explicar la por la necesidad de dar una entidad médica a la enfermedad men­
enfermedad mental. La propuesta de autores como Morel y Foville, tal. Desde la psicopatología francesa, autores como Foville o Morel
entre otros, consistió en considerar la enfermedad mental como una propugnaron la ¡dea de que la locura era causada por una predispo­
manifestación mórbida de la inteligencia, caracterizada por una sición heredada a la progresión degenerativa del sistema nervioso.
lesión funcional difusa del sistema nervioso. Es en ese marco en el Desde la escuela inglesa, Maudsley, influenciado por el darwinis-
que se vuelve crucial el papel de la herencia patológica: mo, afirmaba que la locura podía interpretarse como una inversión
en la evolución o degeneración que se transmitía por medio de la
herencia. Las implicaciones sociales de esta teoría fueron una ¡dea
Es necesario buscar el elemento patológico, en un gran núme­
determinista sobre la locura, que contribuyó al empeoramiento de
ro de circunstancias, en otro orden de lesiones cerebrales funciona­
las condiciones de los enfermos mentales y, en algunos casos, al
les. Este elemento es nada menos que la degeneración con la cual
racismo y la eugenesia (Maher y Maher, 2014).
los individuos señalados hereditariamente están heridos invariable­
mente en el desarrollo normal del sistema nervioso... Es importante
prescindir por un instante de la noción de sentido común atribuida
a la palabra lesión, y entrar en el significado real de la palabra 2) Hereditarismo. La enfermedad mental [o la predisposición
herencia en una manera particular» (Morel, 1866; citado en Dow- a padecerla) se hereda: los miembros de una misma familia
biggin, 1985, p. 206). presentan un desarrollo anormal del sistema nervioso.

En palabras de Dowbiggin (1985, p. 207), «...la herencia llegó


a ser el nuevo punto de referencia y la base conceptual para la
interpretación modificada de la lesión psiquiátrica». Enfrentados b. Fisiología y psicopatología
con el creciente fracaso para descubrir daño cerebral estructural, En este siglo se producen los primeros contactos fructíferos entre el
y reticentes a librarse del somaticismo que les unía a la medicina y asociacionismo, como base de las funciones y procesos mentales,
aseguraba su credibilidad como médicos científicos, los psiquiatras y la fisiología. Estos contactos habían sido ya iniciados por auto­
se remitieron a los «hechos» hereditarios, lo que les permitía obviar res del último tercio del siglo anterior, como Brown (1778-1820),
el problema de las lesiones orgánicas inverificables como explica­ Hall (1790-1857), Gall (1758-1828) y Spurzheim (1776-1834), entre
ción de la enfermedad mental (Coto et al., 2008). otros. El estudio empírico de la localización cerebral y el intento
Así, en Francia, entre 1868 y 1886, la teoría de la herencia pato­ de determinar un conjunto de funciones que pudieran explicar el
lógica recibió el apoyo profesional de la Société Médico-Psychologi- pensamiento y la conducta del hombre y los animales en su entor­
que. En este contexto, Charles Féré presentó su teoría de la «familia no natural había comenzado, según Young (1970), con el trabajo

14
Capítulo i. Historia de la psicopatología

de Gall, cuando convenció a la comunidad científica de que «el c. Evolucionismo


cerebro es el órgano de la mente»; defendió que su estructura y
Es en este contexto en el que resulta necesario apelar al desarrollo
funciones podían ser analizadas por observación mejor que por
de la biología evolucionista, cuyo artífice fundamental fue Charles
especulación, rechazó el sensismo de sus contemporáneos por
Darwin (1809-1882). La obra de Darwin hizo que se impusiera una
resultar irreconciliable con el hecho de las diferencias individuales
¡dea que antes solo había sido apuntada: la de que las especies de
y especificas y puso el acento en los innumerables parecidos entre
los organismos no son constantes, sino variables, y todos los seres
los hombres y los animales.
vivos actuales pueden ser deducidos de formas anteriores, distintas.
Desde el primer cuarto de siglo xix en adelante, ese enfoque
Estos planteamientos han pasado a ser parte integrante de los ma­
fue aplicado progresivamente. Flourens (1794-1867), Magendie (1783-
nuales de Biología, hasta el punto de que para el biólogo la teoría
1855) y Mueller (1801-1858) fueron los principales exponentes de la
de la evolución es el andamiaje que sostiene su ciencia. Darwin
aplicación sistemática del método experimental a la investigación
posibilitó, además, salvar el abismo entre el «animal» y el «ser
del sistema nervioso. Destacan también los trabajos de J. Hughlings
humano», al relacionar el comportamiento humano con la propia
Jackson (1834-1911) sobre la jerarquización de las funciones cerebra­
evolución de los organismos.
les, junto a los de Broca (1824-1880) y Wernicke (1848-1905) sobre el
funcionamiento psicológico y neurofisiológico y la identificación de Las influencias de Darwin en la psicología y psicopatología son
lesiones cerebrales que explicaban ciertas modalidades de afasia, muchas y muy variadas: desde las primeras formulaciones funcio-
proporcionando así las primeras evidencias convincentes sobre la nalistas, heredadas en parte por los conductistas, hasta las ¡deas
localización cerebral de las funciones mentales, o los de Korsakov sobre la enfermedad mental como regresión a estados evolutivos
(1844-1908) sobre las alteraciones mnésicas debidas a la destruc­ anteriores, pasando por la psicología evolutiva, la motivacional o la
ción de zonas subcorticales específicas. Todos ellos aportaron datos de las diferencias individuales. Wiggins (1973) sostiene que las cua­
relacionados con alteraciones del funcionamiento psicológico, que tro perspectivas más importantes de la psicología de la personalidad
abrirán paso al conocimiento de las estructuras básicas sobre las (biológica, experimental, social y psicométrica) se sustentan en los
que se asienta una parte importantísima del funcionamiento de la postulados darwinistas de selección natural, relevancia del ambien­
mente humana. te, supervivencia del más adaptado y variaciones intra-especies,
respectivamente. Además, la obra de Darwin llega a la psicología
Al mismo tiempo los asociacionistas desarrollan un interés por
de la mano de su primo Francis Galton, verdadero artífice de la
el movimiento -y por tanto por la conducta-, con una mirada más
medida de las diferencias individuales entre las personas y, desde
atenta al sistema nervioso. Estos desarrollos se evidencian especial­
aquí, impulsor de una de las disciplinas básicas para la psicopa­
mente en el trabajo de Bain (1818-1903), quien, según Brett (1921),
tología: el psicodiagnóstico. Desde una perspectiva más general,
hizo más que ningún otro por liberar a la psicología de su contexto
el evolucionismo y sus posteriores desarrollos se hacen evidentes,
filosófico y convertirla en una ciencia natural por derecho propio.
asimismo, en la diferenciación entre causas distales o mediatas y
El énfasis en el aprendizaje como consecuencia del hacer (el movi­
causas próximas para explicar la génesis y el mantenimiento de las
miento) que desarrolló puso los cimientos para el interés por la con­
psicopatologías, es decir, en los modelos de vulnerabilidad y diáte­
ducta que se iba a producir en el cambio de siglo.
sis-estrés que impregnan hoy la explicación de la inmensa mayoría
Si Bain enriqueció la psicología de la asociación con este nuevo
de los trastornos mentales y del comportamiento.
interés por el movimiento, a la vez que proporcionó una importante
alianza con la neurofisiología experimental, Herbert Spencer (1820- Todo estaba dispuesto para que la psicología diera sus primeros
1903) suministró una nueva base para el estudio de los procesos pasos como disciplina independiente. Una disciplina que necesitaba
psicológicos con la biología evolucionista. Ambos compartieron un (¡cómo no!) los conocimientos proporcionados por la fisiología y por
interés inicial por la frenología. Bain se alejó de ella, pero Spencer la biología evolucionista, pero que, a su vez, resultaba imprescindi­
siguió utilizándola para subrayar la relación entre los fenómenos ble para el desarrollo de las investigaciones que se estaban ponien­
mentales y las necesidades del organismo con el ambiente. El apren­ do en marcha sobre las funciones mentales y su flexibilidad para
dizaje llega a entenderse como un continuo ajuste o adaptación de adaptarse y sobrevivir en diferentes nichos ecológicos.
las relaciones internas a las externas. Con Spencer, la psicología va
moviéndose hacia la presunción de que toda conducta sirve para B. Las nuevas ciencias: el nacimiento
las funciones de ajuste, adaptación y supervivencia (Young, 1970).
Las concepciones de Bain y Spencer se unen y aplican en el trabajo
de la psicología científica
clínico-neurológico de J. Hughlings Jackson sobre el córtex cerebral. La psicología como campo de reflexión filosófica tenía una larga
En opinión de Young (1970), el estudio del cerebro y sus funcio­ tradición, de la que podemos encontrar claros ejemplos en muchos
nes se convirtió en una ciencia experimental basada en la teoría de de los grandes pensadores de todas las épocas y lugares: desde
la evolución. La mente dejó de ser vista como una sustancia aislada Avicena y Maimónides, pasando por Vives, Huarte de San Juan, Fei-
dedicada a la representación de la realidad (objeto de estudio de joó, Descartes, Spinoza, hasta llegar a Leibniz y Kant. Sin embargo,
una rama de la metafísica) y empezó a investigarse su papel en la el interés de Wilhelm Wundt (1832-1920), que poseía una sólida
adaptación al entorno. formación filosófica y al mismo tiempo era médico, era el de estu­
diar los contenidos conscientes de la mente humana y escogió las
sensaciones como elementos o unidades básicas de la experiencia
J Localizacionista. Énfasis en la búsqueda de un lugar inmediata. El título mismo de su primer libro Principios de psicología
concreto en el cuerpo humano en el que ubicar (localizar) fisiológica de 1874 responde a ese interés. Este libro, considerado
la causa de las enfermedades. por muchos como el primer texto de psicología científica-experi-
mental, se constituyó en el vehículo de difusión de la nueva ciencia

15
Manual de psicopatología. Volumen 1

psicológica, con una decidida apuesta por vincularla al ámbito de tipo de aquellas a las que llamamos sentimientos, deseos, cogni­
la nueva orientación experimental de la ciencia, lo que la alejaría ciones, razonamientos, decisiones y cosas por el estilo» (James,
definitivamente de su anciana matriz filosófica. 1890; citado en Riviére, 1990, p. 116).
Pero Wundt no es el único nombre al que debemos recurrir para
James identificó la mente con la conciencia e hizo corresponder
reconstruir adecuadamente la historia de la psicología y, menos
la finalidad de la conducta con su utilidad adaptativa, siguiendo así
todavía, si queremos rastrear los orígenes de la psicopatología,
la estela del evolucionismo darwinista. Tanto sus intereses como la
Franz Brentano, Francis Galton, William James, J. McKeen Cattell,
formación médica recibida le facilitan ver el reflejo como compo­
Külpe, Pavlov, y la amplia tradición psicodinámica resultan segura­
nente de la acción, y las ¡deas darwinistas hacen que sitúe al ins­
mente mucho más importantes en este aspecto, como han señala­
tinto en un lugar central tanto para el desarrollo del hombre como
do prácticamente todos los historiadores. Si bien es cierto que una
para el de los animales (Buxton, 1985). Aceptar ese papel le llevó a
parte sustancial de las contribuciones de varios de estos autores se
incluir en la psicología no solo el estudio de las acciones conscien­
produce en la zona fronteriza entre el siglo xix y el siguiente, merece
tes, sino también de aquellas que parecen ser inconscientemente
la pena mencionarlas aquí pues constituyen ejemplos paradigmá­
seleccionadas o dirigidas; y convencido de la unidad de los procesos
ticos del rápido desarrollo que tuvo la ciencia psicológica a partir
mentales y conductuales argumentó en contra de una visión de la
de Wundt.
conciencia puramente cognitiva, en favor de otra en la que está
Al mismo tiempo que Wundt publicaba sus Principios, Brentano siempre rodeada de componentes afectivos y propositivos. Al igual
(1838-1917) publicó su Psicología desde el punto de vista empírico. que Bain o Spencer, James extendió su pensamiento motivacional
Proponía que los actos mentales debían ser netamente diferencia­
al estudiar el placer y el dolor y atribuyó al afecto un papel cau­
dos de los fenómenos físicos, teniendo en cuenta cuál era su objeto
sal en la conducta adaptativa. Según Buxton (1985), el interés que
básico de conocimiento: así como los objetos físicos eran suscep­
desarrollaron posteriormente los psicólogos americanos por el tema
tibles de experimentación, los psicológicos tenían intencionalidad de la motivación tiene más relación con esta posición de James que
y la única forma de abordarlos era mediante la intuición. Con su
con el influjo de las teorías de Freud. Los funcionalistas enfatizaron
tesis acerca de la «intencionalidad de los actos de experiencia», el interés por las observaciones objetivas y la utilidad del estudio de
Brentano buscaba situar al «sujeto psicológico» en el centro de la
grupos para la psicología (enfermos mentales, personas de distintas
teorización psicológica. Por eso no es de extrañar que se convirtiera
edades, etc.). Con ello lograron establecer un importante puente
en el auténtico inspirador de dos de los modelos más influyentes hacia el desarrollo de la psicología aplicada. Tradicionalmente son
en la historia del desarrollo de la psicopatología europea: por un
vistos como los antecesores del conductismo watsoniano y de la
lado, la psicología de la Gestalt, inspiradora de diversos tipos de psicología cognitiva: del conductismo, a través de la psicología
psicoterapia y antecesora de algunos de los postulados actuales del comparada de influencia darwiniana y las teorías sobre el apren­
modelo cognitivo; por otro, el movimiento fenomenológico liderado dizaje, y del cognitivismo a través de los estudios sobre memoria,
por Husserl, al que se vinculará posteriormente Karl Jaspers, consi­ pensamiento y resolución de problemas.
derado el fundador de la moderna psicopatología.
Külpe (1862-1918), discípulo de Wundt y máximo representante
Los planteamientos de Francis Galton (1822-1911) estaban mucho
de la escuela de Wurzburgo, se propuso estudiar procesos comple­
más cercanos a la práctica aplicada de la actividad científica y
jos como la memoria o el pensamiento utilizando la introspección.
sus repercusiones en la psicopatología van a estar ligadas a esta
Los resultados de los estudios tuvieron como consecuencia poner
perspectiva. Con su interés en la medición de las características
en entredicho al estructuralismo de Wundt por su enfoque excesi­
físicas y mentales de las personas y su reconocimiento del valor
vamente asociacionista, estático y reduccionista. De estas investi­
adaptativo de las diferencias individuales, participó decisivamente
gaciones surgieron resultados contrarios a las tesis estructuralistas
en el desarrollo de las técnicas de diagnóstico de las capacidades
como la evidencia sobre el pensamiento sin imágenes, o de la dispo­
mentales, que es, como sabemos, la primera de las actividades que
sición mental, un proceso no consciente que dirige la formación de
comenzaron a desempeñar los psicólogos clínicos. Las razones de
asociaciones. Para los wurzburgueses, el asociacionismo fracasaba
este interés hay que buscarlas en la fascinación que produjeron en
a la hora de explicar los resultados de las tareas experimentales
Galton las nuevas ideas evolucionistas de su primo Charles Darwin.
en torno al pensamiento, ya que algo debía dirigir al pensamiento
Uno de sus discípulos, James McKeen Cattell (1860-1944), que había
a través de los hilos adecuados de la red asociativa. Propusieron
realizado su doctorado en Leipzig con Wundt, acuñó el término
que era la tarea misma la que dirigía, en el sentido de que la tarea
«test mental» en uno de sus trabajos («Mental tests and measure-
establecía una «disposición mental» que dirigía adecuadamente la
ments») que publicó en 1890. Pero su contribución más importante a
utilización que hacía el individuo de su red asociativa. La acogida
la psicopatología fue, seguramente, su énfasis en «las aplicaciones
que tuvo en Estados Unidos la ¡dea de disposición mental fue mucho
prácticas que tenían los test para la selección de personas y como
mayor que la prestada al pensamiento sin imágenes. El concepto de
indicadores de enfermedad» (Reisman, 1976, p. 29).
disposición tenía sentido para los psicólogos funcionalistas ameri­
El trabajo de Wundt llegó a los Estados Unidos en la versión canos, interesados en las operaciones mentales; y los conductistas
introspeccionista de Titchener. Frente a ella reacciona el llamado se dieron cuenta de que podían reinterpretar la «disposición», de
«funcionalismo americano» iniciado por James y Dewey. Como modo que esta estableciera tendencias determinantes en la conduc­
Buxton señaló (1985) los Principios de psicología de William James ta, en vez de en la mente. Sus investigaciones sobre los procesos del
(1842-1910) publicados en 1890 fueron el trabajo académico más pensamiento les encaminaron hacia una psicología de la función,
influyente en la psicología americana durante décadas. en lugar de hacia una del contenido. Descubrieron que el trabajo
de laboratorio podía revelar cosas sobre cómo funciona la mente,
La psicología es la ciencia de la vida mental, tanto de sus además de sobre lo que contiene, razón por la que sus trabajos han
fenómenos como de sus condiciones. Los fenómenos son cosas del sido recuperados como un precedente importante de la psicología


Capítuloi. Historia de la psicopatología

cognitiva actual (Coto et al., 2008). Aunque los trabajos inspirados de un nuevo enfoque para acercarse al conocimiento de la mente
en esta escuela continuaron con posterioridad a 1909, en particular humana, que seria magistralmente desarrollado más adelante por
por parte de Otto Selz, la escuela prácticamente se disolvió cuando Sigmund Freud y Pierre Janet.
Külpe la abandonó para trasladarse a Bonn. El neurólogo francés, Charcot (1825-1893) que trabajaba en la
Una alternativa sólida al estudio de la mente y la conciencia fue Salpétriere parisina, se interesó por los llamados fenómenos histé­
el protagonizado por la denominada escuela reflexológica soviética, ricos, a los que se suponía una causalidad orgánica. Charcot utilizó
con una base fundamentalmente fisiológica. Las aportaciones de la hipnosis para estudiar estas alteraciones, llegando a la conclu­
Pavlov (18949-1936) constituyeron las bases de una psicología fuer­ sión de que solo los histéricos podían ser hipnotizados, por lo que
temente determinista en la explicación del comportamiento, que la hipnosis era un signo de anormalidad. El hecho de que Charcot
rechazaba la experiencia mental subjetiva como base aceptable considerara la alteración neurológica como causa de la histeria hizo
de investigación empírica. A diferencia de las otras escuelas psi­ que sus teorías fueran aceptadas por la comunidad médica france­
cológicas, que se preocuparon exclusivamente del comportamiento sa, fomentando el estudio de estas alteraciones, que habían sido
normal, Pavlov aplicó sus principios a la inducción experimental de muchas veces relegadas. Sin embargo, la denominada «Escuela de
trastornos mentales. En un estudio de aprendizaje por discrimina­ Nancy», representada por Liébault y Bernheim, plantearon impor­
ción realizado con perros, en los que el objetivo era entrenar a tantes objeciones al planteamiento de Charcot, señalando una inter­
los animales a diferenciar entre un círculo y una elipse, uno de los pretación alternativa sobre el papel de la sugestión en la técnica
animales presentó una conducta desorganizada al no poder realizar hipnótica. Defendieron que la hipnosis podría emplearse con una
la tarea cuando las diferencias entre los dos estímulos se reducían. variedad de dolencias, que sus efectos provenían del poder de la
Pavlov denominó a este y otros resultados no esperados «neurosis sugestión, y que todas las personas eran susceptibles a la sugestión
experimentales» y lo incluyó como parte de sus investigaciones. en diferentes grados. Bernheim avanzó la ¡dea de que la histeria era
Pavlov formuló una teoría psicopatológica en la que afirmaba que esencialmente un trastorno psicógeno y aplicó el término «psico-
los trastornos aparecían cuando se daba un conflicto entre procesos neurosis» a este y otros síndromes similares de síntomas desconcer­
neuronales opuestos de excitación, que es la respuesta normal al tantes. Al desarrollar el concepto de psiconeurosis, Bernheim trató
estímulo positivo (recompensado), e inhibición, que es la respuesta de proporcionar, paralelamente a la tradición médica de buscar
al estímulo neutro (no recompensado) (Maher y Maher, 201*4). La causas biológicas subyacentes para el trastorno, una noción compa­
aportación de Pavlov a la psicopatología ha sido fundamental, pues rable de causas psicológicas subyacentes. Por tanto, como señalan
proporcionó un marco neuropsicológico que situaba a las neurosis Millón y Simonsen (2010) el papel de Charcot en el fomento de una
en el campo de la psicobiología que, además, era accesible a la psiquiatría orientada psicoanalíticamente proviene menos de la
experimentación rigurosa (Maher y Maher, 201*1). intención o la originalidad de su trabajo que de la parte incidental
que jugó para estimular las ideas de otros, especialmente en uno de
sus discípulos, Sigmund Freud.
C. La psicología dinámica
La psicología dinámica enfatizó el potencial de las experien­
Otra influencia fundamental para la psicopatología proviene del sur­ cias no conscientes en el desarrollo de las personas y proporcionó
gimiento, a finales del siglo, del movimiento psicodinámico heredero a la psicopatología no solo una nueva concepción de la enferme­
del magnetismo animal y del hipnotismo descubiertos por Mesmer dad mental, según la cual esta podía tener, al menos en parte, una
el siglo anterior. Esta orientación de la psicología -apartada tanto naturaleza psicológica, sino además un nuevo modo de tratamiento
de las otras psicologías como de las orientaciones biologicistas— se basado en dos grandes pilares: la fuerza de la palabra y la implica­
caracterizó, entre otras cosas, por: ción del propio sujeto en su proceso de curación. El nuevo modelo
abrirá las puertas a la posibilidad de desarrollar tratamientos psico­
1. Adoptar el hipnotismo como vía principal de aproximación a la
lógicos, opuestos a los tratamientos orgánicos que eran los únicos
mente inconsciente.
disponibles hasta entonces.
2. Dedicar una especial atención a ciertos cuadros clínicos (sonam­
Pero a pesar de su decidida apuesta por la mente como objeto
bulismo espontáneo, letargía, catalepsia y, ya a finales del siglo,
primigenio de estudio, la psicología dinámica fue, al menos en sus
a la histeria).
inicios, asumida por la orientación psiquiátrica de la psicopatolo­
3. Adoptar sin reservas un modelo de mente humana basado en la gía y, por ello mismo no entró a formar parte de las «escuelas» o
dualidad consciente/inconsciente. corrientes fundadoras de la psicología, o al menos no al mismo nivel
4. Elaborar teorías de la enfermedad mental (nerviosa) basadas en que lo hicieron otras, como la reflexología, el funcionalismo ameri­
la ¡dea de un fluido desconocido primero, y de la energía mental cano, o la escuela de Wurzburgo. Solo con la posterior división de
después. la psicología en especialidades, la orientación dinámica logrará un
estatus disciplinar acorde con su importancia, especialmente en dis­
5. Permitir el desarrollo de técnicas terapéuticas basadas en el
ciplinas como el psicodiagnóstico, la psicología de la personalidad,
poder de la palabra y en las relaciones entre paciente-terapeuta
la psicoterapia y, naturalmente, la psicopatología.
(i. e„ las psicoterapias) (Ellenberger, 1970).

Hacia 1880, la psicología dinámica conseguiría despegarse del


D. El nacimiento de la psicología clínica
lastre populista que le proporcionó Mesmer (lastre que, en parte,
era el responsable del rechazo que suscitaba en los círculos oficia­ Como dijimos al inicio, todos estos acontecimientos estaban su­
les de la medicina). Tanto Charcot (1825-1893) y sus seguidores en cediendo en un lugar y un tiempo específicos: la Europa del si­
La Salpetriére como sus oponentes Bernheim (1835-1919) y Liébault glo xix. Sin embargo, el nacimiento «oficial» de la psicología
(1823-190*1) en Nancy impulsaron de forma definitiva el surgimiento clínica como disciplina aplicada de la psicopatología, se produjo

17
Manual de psicopatología. Volumen 1

en Estados Unidos. Las razones de este traslado geográfico son


muchas, pero todas guardan relación con un aspecto muy carac­
V. Enfermedades y trastornos
terístico de la cultura norteamericana: su concepción eminente­ mentales y del
mente práctica, aplicada, de la cultura y la actividad científicas,
es decir, la necesidad de poner la ciencia al servicio de la so­ comportamiento: el siglo xx
ciedad y no al contrario, como tantas veces había sucedido en
El siglo xx está unido a avances extraordinariamente importantes
Europa. Como dijo Korchin (1983, p. 5)
en todos los campos científicos. Muchas disciplinas alcanzan su
madurez epistemológica y empiezan a producir avances a una velo­
El enfogue funcionalista y pragmático de la psicología ame­ cidad hasta entonces inimaginable. La psicopatología, tanto desde
ricana proporcionaba un terreno especialmente receptivo a la su orientación psiquiátrica como desde la psicológica, desarrolla
clínica y a otras psicologías aplicadas. El americano tenía poca las primeras clasificaciones de los trastornos mentales. Las pers­
paciencia para una psicología que diseccionaba hasta en sus más pectivas organicistas adquieren importancia e impulso crecientes
mínimos detalles las estructuras de la mente (...) así como para una con el desarrollo de las teorías bioquímicas y los primeros datos
psicología que especulaba en exceso sobre la naturaleza final de sobre la eficacia de los psicofármacos. Pero también en este siglo
la mente humana». se producen críticas acérrimas al concepto mismo de «enferme­
dad mental», los excesos de la medicalización y el fracaso de las
La psicología clínica surge como una disciplina aplicada de la instituciones manicomiales para el tratamiento de las personas con
psicopatología de base psicológica y lo hace de la mano de un enfermedades mentales.
norteamericano, Lightner Witmer (I867-I95Ó), que había estudiado
En palabras de Vásquez Rocca (2006, p. 9), «la "enferme­
con J. M. Cattell y que, siguiendo sus pasos, acudió también al labo­
dad mental" se transforma (...) en el mecanismo social, regulado y
ratorio de Wundt en Leipzig. Según Joseph Collins (1931), Witmer
determinado por la psiquiatría, para patologizar la heterogeneidad
describió la PC en su conferencia ante la American Psychological
humana, su carácter antinómico y su singularidad».
Association (APA) de 1896 en los siguientes términos:
Por su parte, la psicología como ciencia independiente se desa­
rrolla con rapidez, dando lugar a distintas escuelas que influirán en
La Psicología Clínica se deriva de los resultados obtenidos en los conceptos psicopatológicos y los distintos modos de aproximarse
el examen individualizado de muchos seres humanos (...) la clínica a los trastornos mentales. Por último, aunque no por ello menos
psicológica es una institución pública, abierta al servicio de la importante, se suceden los conflictos y las guerras que impactan,
sociedad, a la investigación propia y a la formación de los estu­ como no podía ser de otro modo, en el desarrollo de los conoci­
diantes» (Collins, 1931, p. 5) mientos y conceptos sobre las psicopatologías y su abordaje. Sobre
todo ello intentaremos hacer una síntesis en este apartado.
A Witmer le debemos, pues, la creación de una profesión,
su denominación y algunas de sus características distintivas. Sin
embargo, como han dicho Bernstein y Nietzel (1980, p. 44), «Wit­ A. Clasificación y diagnóstico de los
mer puso en marcha la Psicología Clínica, pero tuvo muy poco trastornos y enfermedades mentales
que ver con su desarrollo». Las causas de la escasa relevancia
de Witmer en el desarrollo y la consolidación de la psicología
y del comportamiento: de Kraepelin,
clínica, hasta el punto de ser considerado por algunos como una Bleuler y Jaspers a los DSM
mera anécdota histórica (Watson, 1953), son variadas. Entre ellas
Dentro de la tradición médica de finales del siglo xix y principios
podemos destacar las siguientes: a) porque hizo poco o ningún del xx, se produce un retorno a la clínica que enfatiza el criterio
caso de los desarrollos que se estaban produciendo en la psico­ de utilidad práctica a la hora de decidir sobre la adecuación de
logía, especialmente en el ámbito del diagnóstico y de la terapia esta o aquella teoría etiopatogénica (Coto et al., 2008). La figura
-en especial del psicoanálisis-; b) porque quizá sus colegas no más representativa de este nuevo enfoque fue Emil Kraepelin (1855-
estaban todavía preparados para concebir y aceptar una profe- 1926), otro eminente discípulo de Wundt, que se propuso trasladar
sionalización de la psicología, a la que seguían considerando más y aplicar los métodos y principios wundtianos a la psicopatología,
como una actividad científica «pura» (Reisman, 1976); c) porque inaugurando así la psicopatología experimental. Tras pasar nueve
el casi exclusivo énfasis e interés de la clínica de Witmer estaba años colaborando en el laboratorio de Leipzig, Kraepelin volvió a
centrado en los problemas infantiles, mientras que el gran despe­ Heidelberg, donde fundó su propio laboratorio en 1889. Kraepelin
gue de la psicopatología y la psicología clínica se producen, sobre partía de la ¡dea de que los procesos mentales normales eran medí-
todo, en el ámbito de la evaluación psicológica de adultos, y d) bles y que se podían encontrar diferencias cuantificables entre el
porque es difícil admitir que un solo individuo sea el responsable funcionamiento normal y el patológico (Coto et al., 2008). En sus
de la creación de una profesión y/o de una ciencia. La historia nos experimentos estudiaba el efecto de la fatiga, las drogas, el alco­
demuestra que eso solo es posible en algunos casos de personas hol y la privación de sueño en la capacidad mental, sobre todo,
excepcionales; pero Witmer estaba seguramente bastante lejos de en la eficacia atencional, tanto en individuos sin patologías como
serlo (Belloch, 1997). en enfermos mentales que sufrían paresia o demencia precoz. Su
Al principio de este apartado decíamos que este fue un siglo objetivo era la identificación y medición de déficits psicológicos en
decisivo para el desarrollo de la psicopatología de base psicológica, distintos problemas mentales.
en la medida en que la mayoría de los desarrollos científicos que se Como discípulo de Wundt, tal vez fue la influencia de su men­
producen, si no todos, configuran el germen de nuestra disciplina, tor -en la importancia otorgada a la aguda observación y análisis
que florecerá en el siguiente siglo. del comportamiento de los sujetos que incluyó en sus investigacio-

18
Capítulo i. Historia de la psicopatología

nes- lo que le motivó a proporcionar descripciones cuidadosamente fisiología, psicología y sociología) para poder llegar a comprender
detalladas de los pacientes. Kraepelin se centró en las manifesta­ el comportamiento humano (Belloch y Baños, 1986). Los desórdenes
ciones psicológicas manifiestas de los trastornos mentales, en con­ mentales no eran sino formaciones de hábitos establecidos de un
traste con sus contemporáneos más orientados hacia la búsqueda modo progresivo; en consecuencia, el tratamiento debía consistir
de causas orgánicas, haciendo hincapié en la evolución de esos en enseñar hábitos nuevos y eliminar los anteriores: una idea seme­
trastornos para realizar el diagnóstico (Millón y Simonsen, 2010). Su jante a la que subyace en autores del tratamiento moral francés e
mayor aportación a la psicopatología es la elaboración de un sis­ inglés y en la filosofía que subyace a muchos de los procedimientos
tema de clasificación psiquiátrica cuyos principios, como veremos, técnicos de la modificación de conducta. En su libro Psicobiología
han influido hasta nuestros días en los sistemas de clasificación de de 1957, repite en varias ocasiones que diagnosticar implica una eti­
la Asociación Psiquiátrica Americana (APA). En su «Compendio de queta, y no hay etiqueta que pueda representar la complejidad de
Psiquiatría» describe distintas especies morbosas, es decir, cuadros un ser humano y su entorno. Lo importante es comprender el cómo
sintomatológicos específicos que corresponderían a causas orgáni­ y el porqué y no el nombre de la enfermedad; lo importante es el
cas determinadas. En su clasificación, Kraepelin distinguió entre la paciente y no lo que padece (Belloch y Baños, 1986). La influencia
psicosis maníaco-depresiva y la demencia precoz, que dividió a su de Meyer fue decisiva en la primera edición del Manual diagnóstico
vez en tres tipos, hebefrenia, catatonía y paranoia. Su descripción y estadístico de los trastornos mentales (DSM-I), publicado por la
de la demencia precoz por su curso crónico y degenerativo carac­ APA en 1952, que adoptó el concepto de «tipo de reacción» como
teriza la importancia que se da a la evolución del trastorno en el criterio de organización diagnóstica.
sistema clasificatorio de Kraepelin. Así, el curso evolutivo, y no la En la línea fenomenológica proveniente de la psicología del
sintomatología o la etiología, debía ser el principal criterio. Pese a acto de Brentano, el autor que desarrolló el método fenomenológico
que defendía una etiología orgánica, abogaba también por el análi­ siguiendo más la dirección filosófica de Husserl que la experimen­
sis cuidadoso del comportamiento de los pacientes y daba prioridad tal de Stumpf, fue el psiquiatra alemán Karl Jaspers (1883-1969). La
a la investigación sistemática para comprender mejor la conducta impronta de las influencias provenientes de la corriente filosófica
anormal (Belloch y Baños, 1986). fenomenológica (Husserl, Stumpf), pero también de Kant, se eviden­
Siguiendo la estela de Kraepelin se fueron delineando las bases cian en su idea de que la psicopatología solo puede estudiar el fenó­
de los sistemas de clasificación diagnóstica posteriores. Bleuler meno de la enfermedad mental, su fenomenología. Jaspers hizo una
(1857-1939), en su obra Demencia precoz o el grupo de las esqui­ fuerte apuesta por la fundamentación psicológica de la psicopato­
zofrenias, se desprende del curso evolutivo como característica logía. En la introducción de su Psicopatología general publicada por
esencial de la esquizofrenia y enfatiza una característica psicopa- primera vez en 1913, se puede constatar la tensión existente entre el
tológica, la escisión mental, como criterio diagnóstico (Coto et al., anhelo de una psicología distinta a la oficial, que se ocupaba «...solo
2008). Los principales síntomas de la esquizofrenia, en opinión de de procesos tan elementales que en las verdaderas enfermedades
Bleuler, eran alteraciones en el vínculo asociativo entre pensamien­ mentales pocas veces son perturbados, fuera de los casos de lesiones
tos, una brecha entre afecto e intelecto, la ambivalencia hacia los neurológicas, orgánicas, del cerebro...» (Jaspers 1946, p. 18), y sus
mismos objetos y un desapego autista de la realidad. Las diversas conocimientos de medicina que, aunque necesarios, no le proporcio­
variedades de pacientes que mostraban estos pensamientos, sen­ naban respuestas a las preguntas clave en psicopatología.
timientos y acciones fragmentadas llevaron a Bleuler a denominar
a sus trastornos «el grupo de las esquizofrenias». Pese a su crítica Nuestra tarea científica única no es una construcción sistemá­
hacia el modelo clasificatorio de Kraepelin, mantuvo como él la tica imitada de la neurología con la permanente visión del cerebro,
opinión de que el deterioro básico en estos trastornos derivaba de sino un desarrollo de los puntos de vista para la investigación de
un proceso de enfermedad unitaria que era atribuible a una pato­ las cuestiones y problemas, de los conceptos y relaciones, desde
logía fisiológica básica (Millón y Simonsen, 2010). los fenómenos psicopatológicos mismos» (Jaspers, 1946, p. 19).

Por su parte, Adolf Meyer (1866-1950), que simpatizó inicialmen-


Para Jaspers, el objeto de la psicopatología era
te con las teorías de Freud, asumió la opinión cada vez más com­
partida por los psicoanalistas descartando el modelo de la enfer­
(...) el acontecer psíquico realmente consciente. Queremos
medad y viendo los trastornos psiquiátricos no como condiciones
saber qué y cómo experimentan los seres humanos, queremos
fundamentalmente orgánicas, sino más bien como consecuencias de conocer la dimensión de las realidades anímicas. Y no solo el
factores ambientales y acontecimientos de la vida. Aunque Meyer vivenciar de los hombres, sino que también queremos investigar
fue el psiquiatra más prominente que introdujo el sistema kraepe-
las condiciones y las causas de las que depende, las relaciones
liniano en Estados Unidos, creía que estos trastornos no eran enti­
en que está y las maneras cómo se expresa objetivamente. Sin
dades de enfermedad, sino «reacciones psicobiológicas» al estrés embargo, no es nuestro objeto todo acontecimiento psíquico, sino
ambiental (Millón y Simonsen, 2010), hasta el punto de defender que solo el psicopatológico» (Jaspers, 1946, p. 17).
el concepto mismo de enfermedad mental debía sustituirse por el
de «tipos de reacción». Con el cambio de denominación intentaba Naturalmente, este planteamiento le alejaba del determinismo
dar relevancia a la historia individual y personal de las reacciones psicológico propugnado por el Psicoanálisis. Y para el estudio de
psicobiológicas a los múltiples problemas con los que se hubiera ese objeto, la psicopatología necesitaba de la psicología:
enfrentado el individuo. Los tipos de reacción eran conjuntos de
signos y síntomas que tenían una ocurrencia simultánea y eran La psicología estudia la llamada vida psíquica normal. Un
característicos de una determinada alteración. En la línea pragmá­ estudio de la psicología es para el psicopatólogo tan necesario en
tica norteamericana, Meyer recalcaba la importancia de hacer uso principio como un estudio de fisiología para el anatomopatólogo»
de los conocimientos procedentes de muy diversas áreas (biología, (Jaspers, 1946, p. 17).

19
Manual de psicopatología. Volumen 1

Admitió sin reservas además que la diferenciación entre lo nor­ Los esfuerzos de Kraepelin, Bleuler, Meyer, y Jaspers -entre
mal y lo patológico era difícil en muchos casos, pues el concepto otros- por sistematizar las diferentes formas que adquieren las
mismo de psicopatología (como el de enfermedad) es escurridizo. psicopatologías tienen un impacto desigual en el desarrollo de los
Su decidida apuesta por la psicología como ciencia básica de la sistemas oficiales de clasificación y diagnóstico impulsados tanto
psicopatología le permite trabajar con los mismos conceptos funda­ por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como por la APA.
mentales en ambas ciencias, psicología y psicopatología. En el caso de la OMS, no se introduce un capítulo específico para
los trastornos y enfermedades mentales hasta la 6.a edición de la
El conocimiento del hombre enfermo lo obtenía Jaspers de tres
Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de 1946. En esa
formas distintas y complementarias: la psicopatología general, que
edición se establecen tres grupos de trastornos: psicosis, desórdenes
estudia los hechos individuales de la vida psíquica; la psicopatología
psiconeuróticos, y trastornos del carácter, del comportamiento y de
comprensiva, que estudia el espíritu; y la psicopatología explicativa,
la inteligencia. No obstante, más allá de la mera clasificación, no
que estudia la conciencia en general. Anteponer la psicopatología
se ofrecían definiciones concretas de los trastornos incluidos ni se
comprensiva a la explicativa le lleva a primar la comprensión como
especificaban las razones para su ordenación y categorización. Algo
método idóneo para estudiar la vida psíquica, relegando la explica­
similar sucedió con la siguiente edición del sistema de la APA, el
ción al mundo de lo físico. La psicopatología es capaz de compren­
DSM-II de 1968, que abandona el concepto de «tipos de reacción»
der ciertos fenómenos psicopatológicos desde la estructura psíquica
y se publica bajo la enorme influencia de la corriente psicodiná-
completa de la personalidad, es decir, desde su desarrollo unitario, mica en la psiquiatría norteamericana. Sin embargo, en la década
pero otros se le presentan como absolutamente refractarios a este de los setenta se produjo un renovado interés por los planteamien­
método y deben ser considerados incomprensibles. A los primeros, tos de Kraepelin, que no era ajeno al aluvión de críticas sobre el
Jaspers los denomina «desarrollos», a los segundos, «procesos». movimiento psicodinámico, pero también a los movimientos de la
Los procesos son solo explicables, de ahí que sea inútil buscar sus antipsiquiatría y su crítica hacia los diagnósticos psiquiátricos por
motivos biográficos: solo podemos conocer sus causas somáticas o su inutilidad e ineficacia.
psíquicas (González de Pablo, 1987; Gracia y Espino, 1989).
Bajo ese clima crítico, varios psiquiatras norteamericanos
Su visión de la enfermedad mental le llevó a acercarse a la cla­ (Robins, Winokur, Guze, Klein, Spitzer, Feighner, Endicott y Fleiss,
sificación de las psicopatologías de un modo diferente al de Krae- entre otros) acuerdan publicar lo que se conocerá como los Crite­
pelin o Bleuler: buscaba describir la verdadera experiencia subjetiva rios Feighner (Feighner et al., 1972), un primer prototipo de sistema
de cada paciente y cómo se enfrentaba a la enfermedad mental, en de clasificación y diagnóstico que proporcionaba definiciones con­
lugar de simplemente describir los síndromes psicológicos manifies­ cretas de las enfermedades mentales consideradas más frecuentes
tos observados por el terapeuta. Jaspers afirmó que la profundidad (esquizofrenia, depresión, manía, trastornos afectivos secundarios,
infinita e inagotable y la naturaleza única de cualquier individuo, neurosis de ansiedad, neurosis obsesivo-compulsiva, neurosis fóbi-
ya esté mentalmente enfermo o funcione de manera saludable, no ca, histeria, trastorno de la personalidad antisocial, alcoholismo,
podía ser completamente entendida y objetivada, sino que el médi- dependencia de drogas, retraso mental, síndrome orgánico cerebral,
co/psicólogo debía esforzarse por lograr una comprensión lo más homosexualidad, transexualismo y anorexia nerviosa). Poco tiempo
cercana posible. Esta visión existencial de la humanidad fue lo que después, Spitzer, Endicott y Robins (1975, 1978) publican los Crite­
distinguió a este enfoque de los medios tradicionales de diagnóstico rios Diagnósticos de Investigación (Research Diagnostic Criterio,
y tratamiento. En contraste con los psicoanalistas, que intentaron RDC), con la definición operativo-descriptiva de 25 categorías o
investigar la superficie de los informes verbales de los pacientes trastornos, sin aludir a supuestos etiológicos y centrados en la sin-
para descubrir sus raíces inconscientes, Jaspers se centró en la tomatología, junto con criterios de exclusión para cada una de las
entidades diagnósticas que se describen. Se hace referencia tanto a
autodescripción consciente de los sentimientos y experiencias de
los síntomas como a su duración, curso y nivel de gravedad. Desde
los pacientes, creyendo que sus informes eran las mejores vías para
una perspectiva conceptual, los RDC suponen una ruptura con la
lograr la verdadera comprensión de su mundo (Millón y Simonsen,
terminología tradicional al prescindir de los conceptos de neurosis o
2010).
psicosis e introduciendo el término «trastornos» como sustituto del
Jaspers, su obra y la escuela de Heildelberg no pervivieron en la de «enfermedades».
psicopatología, inmersa en avances tan poderosos como el psicoa­
nálisis, el funcionalismo americano, el conductismo y el movimiento
gestáltico. Solo se recuperarán sus aportaciones, si bien con escasas
5 Criterios Feighner. Primer prototipo de sistema de cla­
referencias a sus trabajos, con el auge del estudio de los procesos
sificación y diagnóstico que proporcionaba definiciones
mentales de la orientación cognitiva de la psicología en el último
concretas de las enfermedades mentales consideradas
tercio del siglo xx.
más frecuentes.
El máximo continuador de la obra de Jaspers fue Kurt Schneider
(1887-1967). Otorgó un papel central al diagnóstico, que concebía 5 Criterios Diagnósticos de Investigación (Research
como atender al cómo (la forma) y no al qué (el tema o contenido). Diagnostic Criterio, RDC|. Definición operativo-descripti­
Además, son dignos de destacar sus trabajos sobre las personalida­ va de 25 categorías o trastornos. Se centran en la sinto-
des psicopáticas, sobre los delirios y sobre las psicosis endógenas. matología y no aluden a supuestos etiológicos. Incluyen la
Son precisamente sus planteamientos con respecto a estas últimas descripción de los síntomas, su duración, curso y gravedad
los que adquirieron con el tiempo una gran popularidad junto con y los criterios de exclusión de otras entidades. Introducen
la distinción que estableció, en el campo de la esquizofrenia, de los
el término «trastornos» como sustituto de «enfermedades».
«síntomas de primer orden».

20
Capítulo!. Historia de la psicopatología

Con todos estos elementos se publica en 1980 la tercera edición complejos tales como las esquizofrenias, obsesiones y compulsio­
del DSM, avalado por un buen número de investigaciones finan­ nes, depresión, ansiedad, hipocondría, o los trastornos alimentarios,
ciadas por el Instituto Nacional de Salud Mental norteamericano como se verá a lo largo de este manual. Una de las características
(National Institute of Mental Health, NIMH). La publicación de este más significativas de tales modelos es la de su profunda vinculación
manual, que pretende ser no solo de clasificación sino también de con la investigación psicológica experimental, incluida la neuro-
psicopatología, supuso una auténtica revolución en nuestro ámbito lógica, sobre procesos mentales complejos (atención, percepción,
por muchas y diversas razones. Por vez primera, no solo se tenía memoria, pensamiento, lenguaje, etc.), adoptando una perspectiva
en cuenta la sintomatología presente en un momento dado, sino dimensional, lo que, en nuestra opinión, supone una garantía para
también la historia previa del individuo, su nivel de adaptación, la la viabilidad de esos modelos, además de poner en valor el proyecto
gravedad y la presencia de un determinado patrón de caracterís­ jasperiano acerca de la necesidad de fundamentar la teorización
ticas personales y de enfermedades físicas concomitantes con el psicopatológica en la psicología (Belloch, 1997).
trastorno psiquiátrico; es decir, que a la «etiqueta» diagnóstica le En suma, la duda es si realmente estos sistemas de diagnósti­
acompañaban otros cuatro ejes: el sistema multiaxial, con lo que se co nos ayudan a comprender, desde una perspectiva psicológica,
pretendía eludir las críticas a la mera etiquetación de los trastor­ los trastornos mentales y del comportamiento, y si son útiles para
nos mentales. A su vez, se especificaban los elementos claves de la avanzar en la integración entre la investigación psicológica básica
sintomatología y su grado de relevancia para el diagnóstico final. y la práctica clínica que es, al fin y al cabo, el objetivo de la psi­
La psicopatología, y la psicología clínica, acogieron sin reservas la copatología. Conocer otros modos de enfocar la realidad es, sin
buena nueva y los libros de texto se apresuraron a reestructurarse duda, un ejercicio saludable; pero puede que no lo sea el asumir
sobre la base de los nuevos criterios clínico-diagnósticos. Por fin acríticamente esos otros modos, especialmente si convierten en un
parecía que la psicopatología, tanto la de base médico-psiquiátrica puro espejismo los conocimientos que hemos ¡do adquiriendo con
como la psicológica, disponía de un lenguaje propio y, sobre todo, tanto esfuerzo a lo largo de la historia.
común. Desde entonces hasta ahora se han publicado tres edicio­
nes más (DSM-IV, DSM-IV-TR, y DSM-5), la última en 2013. En el
B. Diversificación de las escuelas psicológicas
capítulo de este manual dedicado al diagnóstico y la clasificación
se detallan las novedades, cambios, aportaciones e inconvenientes y su impacto en psicopatología
de las sucesivas ediciones del DSM, por lo que no nos detendre­
El siglo xx es, sin duda, determinante para la psicopatología, espe­
mos aquí en ello. No obstante, nos parece importante mencionar,
cialmente, aunque no solo, por dos motivos: primero, porque se
siguiendo a Sandín (2013), uno de los aspectos que nos parece más
desarrollan y consolidan diferentes escuelas, enfoques o perspecti­
problemático por lo que se refiere a la historia de la psicopatología
vas de la nueva ciencia psicológica que, en la mayoría de los casos,
psicológica: la ausencia casi total de psicólogos expertos en nuestra
se muestran como opciones enfrentadas e incluso incompatibles
disciplina, o en su vertiente aplicada, la psicología clínica. Además, tanto por lo que hace a su objeto de estudio como a los métodos
a pesar de los intentos por establecer dimensiones transversales de para su abordaje. Segundo, porque durante este siglo la psicopato­
síntomas, el sistema sigue siendo en gran medida categorial, con lo logía se nutre de, y crece con, los desarrollos en diferentes ámbitos
que las aportaciones de la investigación psicopatológica de los últi­ de la psicología, tanto de los más «aplicados» (p. ej„ el diagnósti­
mos 50 años, basada en una perspectiva dimensional de la normali­ co, las psicoterapias, la psicología evolutiva, etc.) como de los más
dad-patología, no se han tenido en cuenta de manera adecuada. El «básicos» (p. ej„ psicología experimental, psicometría, personali­
diagnóstico psicopatológico supone una consideración dimensional, dad, etc.). Todos estos desarrollos se imbrican, inexorablemente, con
es decir, de continuidad entre lo normal y lo patológico y esto es, en un conjunto de acontecimientos sociales, entre los que cabe desta­
principio, incompatible con la caracterización categorial excluyente, car las grandes guerras que asolaron Europa hasta prácticamente
a more botánica, de los trastornos mentales que, pese a todo, sigue la mitad del siglo.
vigente.
El florecimiento de la diversidad de escuelas psicológicas, de
En definitiva, el modelo de la psiquiatría norteamericana sigue las que destacan en especial la psicodinámica, la gestaltista y la
manteniendo los principios kraepelinianos, al igual que lo hace la conductista, se produce en las tres primeras décadas del siglo, y de
QMS con las sucesivas ediciones de la CIE (la última, número 11, pen­ manera especial en el período que va desde el final de la Primera
diente aún de hacerse efectiva). La utilidad para la psicopatología Guerra Mundial (1918) hasta el comienzo de la Segunda (1939). No en
de estos sistemas psiquiátricos reside en su valor heurístico para la vano, Koch (1964) denominó este período como «la época de la teo­
investigación, además de propiciar la comunicación interprofesio­ ría» y Watson (1953) afirmaba que en esas décadas la psicopatolo­
nal, pero no debería caerse en la tentación de considerarlos como gía y la psicología clínica habían dejado atrás la infancia y entrado
la síntesis perfecta de dos de las funciones que la psicología clínica en una adolescencia, «más bien desnutrida pero también rápida
ha ¡do asumiendo, no sin esfuerzo, a lo largo de los años: el diag­ y tempestuosa». Se trata de un momento de catalización de las
nóstico de los trastornos mentales y la comprensión y explicación diversas aportaciones provenientes de ámbitos tan diversos como
de su naturaleza, es decir, de su psicopatología. Y naturalmente, la los estudios de Pavlov sobre las neurosis experimentales, junto a las
tercera de las funciones, la psicoterapia, se vería ineludiblemente de los constitucionalistas (Krestchmer, Sheldon), o los estudios de los
afectada si renunciáramos a una fundamentación prioritariamente gestaltistas sobre la percepción, sin olvidar la creciente influencia
psicológica de las otras dos. Esta fundamentación psicológica ha psicodinámica en todos los ámbitos de la psicopatología, incluyen­
experimentado notables avances a lo largo del siglo xx, y la psico­ do la infantil. Además, aunque inicialmente el conductismo había
patología ha sido probablemente una de las áreas de investigación arraigado sobre todo en EE. UU., mientras que la psicología de la
y teorización psicológicas que más ha progresado, generando un Gestalt y la psicodinámica lo habían hecho sobre todo en Europa,
número importante de modelos explicativos de trastornos mentales con la Segunda Guerra Mundial se produce, como es bien sabido,

3
Manual de psicopatología. Volumen 1

una emigración masiva de científicos europeos a Estados Unidos, represión. Este material podía recuperarse provocando una reacción
con lo que este país se convierte en el centro nuclear del desarrollo emocional intensa (catarsis), ya mediante la hipnosis, ya a través de
de la psicología científica y, por ende, de la psicopatología. otros métodos como la asociación libre o la interpretación de los
El impacto de las escuelas psicológicas en la psicopatología, sueños. Recuperar el material inconsciente y relacionarlo con los
alternativas al modelo biomédico, es extraordinariamente impor­ problemas que presentaba el paciente le llevaría, suponía Freud, a
tante. Una de las razones de esta importancia hay que buscarla la curación. El «descubrimiento» del inconsciente y la etiología psi­
en lo que algunos autores (p. ej„ Pilgrim y Treacher, 1992; Stone, cológica que se atribuye a los trastornos mentales serán la base de
1985) han relacionado con las consecuencias que tuvo la Primera la escuela psicoanalítica que tendrá una influencia muy importante
Guerra Mundial (1914-1918) en la salud mental de muchos combatien­ en la psicopatología posterior (Baños, 2007). Además de «resca­
tes. La aparición de muchos casos de «neurosis de guerra» -que tar» las neurosis (las psicopatologías «menores», por oposición a
actualmente se calificarían como trastornos por estrés postraumá­ las psicosis o «mayores») del campo de la neurología, introdujo el
tico- puso al descubierto las limitaciones de una psiquiatría mar­ estudio de las «psicopatologías de la vida cotidiana» como tema
cadamente biologicista y favoreció la búsqueda de otros marcos de propio de investigación y análisis para una nueva psicopatología
referencia alternativos, de los que el psicodinámico era, sin duda, el que, desde este enfoque, no solo se aleja de la perspectiva neta­
más importante y conocido. Téngase en cuenta que este trastorno mente organicista, sino que además permite acercar lo psicopato-
afectaba, además, a hombres jóvenes bien nutridos y anteriormente lógico a la normalidad: es decir, que deslegitima el carácter mór­
sanos, que en muchos casos habían prestado sus servicios como bido de muchas experiencias humanas que, aun siendo anómalas,
voluntarios, y que nada tenían que ver con la legión de enfermos no por ello resultan ser necesariamente indicadoras de trastorno o
mentales que eran atendidos en los manicomios, que en su mayor enfermedad mental alguna. El impacto de la obra de Freud ha sido
parte pertenecían a las clases sociales más bajas (y desprotegidas). indudable no solo en psicopatología, sino también en muchos otros
En consecuencia, no solo había que buscar nuevos modelos para ámbitos dedicados a comprender la naturaleza humana, incluyendo
explicar adecuadamente la ruptura que se había producido en las los no científicos o legos (Ferrándiz, 1989). Y ello a pesar de que,
mentes de estos grupos de gente «normal», sino que además se como dijo Pinillos (1976, pp. 25-26).
ponía seriamente en cuestión la utilidad de los recursos asistencia-
les disponibles para atenderlos adecuadamente. En todo caso, las La contextura científica del psicoanálisis es endeble, y su efi­
diversas escuelas psicológicas, con sus diferentes planteamientos cacia terapéutica, escasa. Queda, sin embargo, la vía de la herme-
sobre lo que debía ser el objeto de la psicología (y sobre lo que no neusis, por donde sí parece que el método psicoanalítico discurre
debía serlo), son el origen de los actuales modelos de la psicopa­ con paso firme y mirada sagaz».
tología que se describen con detalle en el Capítulo 2 de este libro.
El segundo gran autor de mención obligada es sin duda Pie­
a. La escuela psicodinámica rre Janet. Profundizó en el estudio de la histeria, considerándola
El psicodinámico puede considerarse como el primer modelo expli­ como una manifestación y un resultado inevitable de la herencia y
cativo de los trastornos mentales que, frente al biologicismo impe­ la «degeneración». A través de un cuidadoso examen de las his­
rante en su surgimiento a finales del siglo xix, hace una apuesta torias clínicas de sus pacientes descubrió que un gran número de
decidida por la etiología psicológica de las enfermedades y trastor­ ellos había sufrido un shock emocional antes de la aparición de la
nos mentales. Su máximo exponente es, como ya avanzamos en un enfermedad. Estos acontecimientos parecían haber sido olvidados y,
apartado anterior, Sigmund Freud (1856-1939), médico y neurólogo en su opinión, este olvido representaba una debilidad anormal y dis­
judío nacido en lo que actualmente es la República Checa, aunque tintiva de la personalidad del histérico, ya que las experiencias de
la familia se trasladó a Viena cuando Freud contaba tres años. Pero las personas normales estaban totalmente integradas y accesibles
además de Freud, hay otros autores especialmente relevantes para a la conciencia. En su trabajo L'état mental des hystériques postuló
la psicopatología dentro de este modelo, que contribuyeron deci­ que la disociación o desdoblamiento de la conciencia era uno de
sivamente a difundir en Europa los planteamientos freudianos: en los mecanismos fundamentales de los estados histéricos, a los que
Francia, Pierre Janet (1859-1947), en Austria, Alfred Adler (1870-1937) por esta razón llamó psicasténicos. La psicastenia se definía como
y en Suiza, Cari Gustav Jung (1875-1961). Los dos últimos acabaron una disociación parcial de la capacidad para mantener las ideas en
desarrollando enfoques propios, críticos con los de Freud, mientras su plena conciencia debido a la debilidad de las actividades inte-
que Janet fue en realidad contemporáneo de Freud y desarrolló una gradoras superiores. Realizó brillantes descripciones clínicas de la
obra propia a menudo contrapuesta a la freudiana. histeria, las fugas y las amnesias, entre otros síntomas y síndromes,
Bajo la influencia de las ¡deas de Bernheim sobre el papel que pero sus trabajos se vieron pronto relegados a un segundo plano, al
la autosugestión inconsciente podía tener en la base de los sín­ contrario de lo que sucedió con Freud e incluso con el maestro de
tomas de muchos trastornos mentales, Freud observó que cuando ambos, el propio Charcot. Según Pichot (1983), mientras que Janet
los pacientes hablaban de sus problemas y conflictos durante los tenía auditores, lectores y admiradores, Freud tenía una escuela y
trances hipnóticos, se producía una reacción emocional intensa y al discípulos. No obstante, lo cierto es que actualmente las ideas de
salir de la hipnosis se sentían aliviados y mejoraban, aunque no eran Janet sobre la disociación están siendo retomadas en las investiga­
conscientes de los conflictos de los que habían hablado durante la ciones sobre los trastornos disociativos o, más genéricamente, en
sesión hipnótica. Interpretó estas observaciones clínicas como que las recientes formulaciones sobre procesamiento no consciente de la
la mente estaba dividida en consciente e inconsciente, atribuyéndo­ información -véanse, por ejemplo, los textos de Dixon (1981), Bowers
le a este último un papel importante en el desarrollo de los trastor­ y Meichenbaum (1984), o Hilgard (1986)-.
nos mentales. Postuló la ¡dea de que el material conflictivo se hacía Adler, médico formado en psiquiatría, estaba interesado espe­
inconsciente gracias a un mecanismo de defensa que denominó cialmente en los aspectos psicológicos de la infancia lo que le llevó

22
Capítulo i. Historia de la psicopatología

Primera Guerra Mundial, y que Alexander, Funkestein y Masserman


^Psicastenia. Se definía como una disociación parcial de se encargarían de desarrollar en Estados Unidos.
la capacidad para mantener las ¡deas en su plena con­
ciencia debido a la debilidad de las actividades integra- b. La psicología de la Gestalt
doras superiores. Las ideas de Janet sobre la disociación En la primera década del siglo, las insuficiencias del enfoque intros-
están siendo retomadas en las investigaciones sobre los peccionista de la conciencia, iniciado por Wundt para estudiar las
trastornos disociativos y en las formulaciones sobre pro­ funciones mentales superiores, se habían hecho evidentes. En pala­
cesamiento no consciente de la información. bras de Caparros et al. (1989, p. 237),

La estructura misma de la conciencia estaba en cuestión,


tanto empírica como teóricamente. Y todo ello en unos términos
a contactar a principios del siglo con Freud del que, sin embargo,
se separó muy pronto para formar su propio grupo, la Sociedad de artificiosos y farragosos que además de no resolver científica­
Psicología Individual, que rechazaba la etiología sexual de las neu­ mente los problemas conferían a la psicología experimental una
imagen cuasi-metafísica cada vez más alejada de sus objetivos
rosis, formulada por Freud. El impacto de su obra en psicopatología
fundacionales».
cabe centrarlo especialmente en sus indagaciones sobre las causas
de la neurosis y la psicoterapia. Para Adler, toda forma de neurosis
Es en este contexto en el que surgen la psicología de la Gestalt
deriva del modo de vivir desde las etapas más tempranas de la vida.
en Europa y el conductismo en Norteamérica. Pero, a diferencia
La predisposición a las neurosis deriva, por tanto, de las experien­
de los conductistas, que atribuían el problema a considerar que el
cias infantiles: ya sea las de abandono, las de sobreprotección, o de
objeto de estudio de la psicología fuera la conciencia, los gestaltis-
la mezcla confusa de ambas. Estas experiencias dan claves erró­
tas criticaban el enfoque metodológico (la introspección) y teórico
neas al niño, de tal manera que impiden o dificultan su desarrollo
de los wundtianos. Su propuesta, claramente vinculada con la psi­
social. En consecuencia, el objetivo de la psicoterapia es ayudar a
cología de Brentano, fue el análisis fenomenológico, es decir, una
conseguir una reorganización del estilo de vida, que disminuya los
observación «ingenua», libre de concepciones teóricas previas. No
sentimientos de inseguridad y mejore las relaciones con los demás
rechazaban la cuantificación de los fenómenos ni la búsqueda de
(Ferrándiz, 1989).
explicaciones sobre lo observado, pero pensaban que la psicolo­
Jung es considerado por muchos autores psicodinámicos la per­ gía era todavía demasiado joven como ciencia para plantearse, y
sonalidad más importante de las denominadas «escuelas de psico­ encontrar, explicaciones de tipo causal y/o cuantitativo que fue­
logía profunda». Médico y psiquiatra formado en la Universidad de ran relevantes: había que centrarse primero en la observación y la
Basilea, fue ayudante de Eugen Bleuler. Bajo la influencia de este, descripción cuidadosa de los fenómenos, antes de plantear teorías
Jung propuso que la demencia precoz podría explicarse a partir de explicativas sin el suficiente fundamento. En este sentido, su pro­
la explicación freudiana sobre las neurosis. En parte por ello, y por puesta es prácticamente superponible a lo que planteó Jaspers
el gran prestigio que tenía la obra de Bleuler sobre la esquizofrenia, para la psicopatología: antes de explicar, había que observar y
Jung es considerado uno de los mayores difusores de la obra de describir.
Freud en todo el mundo, y especialmente en Estados Unidos. Aunque
En este contexto, Wertheimer (1880-19*43) publica en 1912 el
participaba de manera entusiasta de los planteamientos freudianos,
artículo «Estudios experimentales sobre la visión de movimientos»
nunca fue un ciego seguidor de su obra (Selesnick, 1968), en espe­
sobre el que asientan las bases de este modelo, especialmente inte­
cial de su teoría sexual y su interpretación de la libido. La teoría de
resado por el fenómeno perceptivo. En este y otros trabajos experi­
Jung es compleja, pues incluye nociones de naturaleza muy diversa:
mentales, Wertheimer se centró en los problemas que presentaba
desde cuestiones religiosas y filosóficas hasta otras antropológicas
la percepción del movimiento aparente (que denominó «fenómeno
y mitológicas. Sus contribuciones a la psicopatología abarcan desde
phi»), y estudió multitud de situaciones estimulares que provocaban
el desarrollo de las pruebas de asociación de palabras, hasta su
la ilusión de movimiento, es decir, la percepción de un movimiento
propuesta de una psicoterapia analítica, individualizada, en la que
que físicamente no existe, como sucedía en el recién inaugurado
resulta imprescindible atender a las reacciones de transferencia y
cinematógrafo (Caparros et al., 1989). Entre los autores más repre­
contra-transferencia, pasando por la consideración de la estructura
sentativos de este modelo, destacan sin duda Kóhler (1887-1967) y
dinámica y cambiante de la psique, en oposición a la rigidez estáti­
Koffka (1886-19*41), que ampliaron y difundieron las propuestas de
ca de la propuesta de Freud, o las distinciones entre el inconsciente
Wertheimer con el objetivo de redefinir todos los procesos mentales
personal -que incluye recuerdos olvidados, percepciones sublimi-
superiores, desde el aprendizaje y la memoria hasta el pensamien­
nales y experiencias reprimidas- y el inconsciente colectivo -que
to y la motivación, en términos gestaltistas. Introdujeron conceptos
contiene todas las experiencias acumuladas por la humanidad de un
importantes para la psicopatología y la psicología en general como
modo simbólico («arquetipos»)—.
el insight o aprendizaje «rápido, inteligente y de una sola vez», un
Además de las aportaciones de estos grandes autores psicodi­ modo de aprendizaje radicalmente opuesto al lento y acumulativo
námicos, hay que mencionar otras que se producen también desde que planteaban los conductistas (Caparros et al., 1989). Partiendo
este modelo en el ámbito de la evaluación y el psicodiagnóstico, de sus estudios sobre la percepción, llegan a la conclusión de que
como las pruebas proyectivas de Rorschach, de 1921, y el test de las experiencias tienen una cualidad de globalidad que no puede
apercepción temática de Murray, de 19*43, junto con la irrupción del encontrarse en las partes, lo que se resume en su conocido postula­
modelo en el ámbito de las enfermedades y trastornos no menta­ do «el todo es más que la suma de las partes», con la que se quiere
les, a través de la denominada medicina psicosomática, que había significar el hecho de que en el todo se incluyen no solo los elemen­
iniciado su andadura en Alemania y en Reino Unido al final de la tos que lo componen, sino también sus relaciones y las propiedades

23
Manual de pslcopatología. Volumen 1

que emergen de todo el conjunto. Otros autores importantes del Los orígenes de la escuela conductista hay que situarlos en
modelo fueron Kurt Lewin (1890-1947), con sus aportaciones a la la reflexología soviética, especialmente en los descubrimientos
comprensión de la personalidad y la motivación en los contextos de Pavlov sobre una modalidad de respuesta que se produce bajo
sociales, y Kurt Goldstein (1878-1965) con su enfoque organísmico y ciertas condiciones específicas y que constituye un modo especial
bolista de la personalidad. En suma, las aportaciones de este modelo de aprendizaje que posteriormente se conocerá como aprendizaje
al desarrollo de la psicología son múltiples y van más allá del estu­ por condicionamiento clásico. John B. Watson (1878-1958), recono­
dio del proceso perceptivo. En muchos sentidos, la moderna psicolo­ cido como fundador del conductismo, propuso bajo la influencia de
gía cognitiva es deudora y seguidora de este modelo. Pavlov que la psicología debía alejarse del método introspeccionista
wundtiano y otras metodologías no susceptibles de cuantificación y
c. El conductismo convertirse en una ciencia puramente experimental similar al resto
A pesar de las indudables aportaciones de la escuela psicodinámica de las ciencias naturales, cuyos objetivos fueran el control y la pre­
dicción del comportamiento. Su apuesta para la psicología gira en
a la psicopatología, su influencia experimenta un declive casi impa­
torno a dos conceptos fundamentales: uno de tipo metodológico, el
rable a partir de los años cincuenta. De hecho, es prácticamente eli­
minada de la escena psicológica oficial-académica y sustituida por objetivismo, otro teórico, el condicionamiento, como eje central de
el conductismo como marco de referencia para explicar las psicopa- la conducta. Watson rechazó el estructuralismo y el funcionalismo
tologías. A su vez, el predominio del psicoanálisis en el contexto de (ambas teorías empleaban la introspección como método de inves­
la psicoterapia va siendo también sustituido por la cada vez mayor tigación) y situó el conductismo como única alternativa psicológi­
aceptación de la orientación psicoterapéutica de Rogers (1951), a ca; al igual que la reflexología soviética, las unidades de análisis
la que posteriormente se unirá la terapia racional-emotiva de Ellis del conductismo son variables objetivas (observables). Así mismo,
(1958). Si indagamos un poco en las razones que dan cuenta de esa el condicionamiento (de forma similar que en la reflexología) se
paulatina sustitución del enfoque psicodinámico por el conductista convirtió, más que en un método de estudio, en un concepto cen­
en psicopatología, encontramos, entre otras, las siguientes. tral para explicar los mecanismos de la conducta compleja (Kazdin,
1983). En cierto modo, pues, Watson es el máximo responsable de
En primer lugar, la orientación dinámica había sido asumida
que se consolidase en Occidente un nuevo marco teórico, centrado
también por los psiquiatras, especialmente ingleses y norteamerica­
en la objetividad y el condicionamiento.
nos, como modelo alternativo al biomédico en psicoterapia. Como
señalan Pilgrim y Treacher (1992, p. 14): Su interés por la psicopatología era, en realidad, marginal, pero
el impacto de sus planteamientos fue enorme especialmente a tra­
vés de dos de sus estudiantes, Rosalie Rayner (esposa de Watson) y
En 1954 la Asociación Médica Americana declaró que la psi­
Mary Cover Jones, que demostraron los efectos del condicionamien­
coterapia era un procedimiento médico (...). La lógica consecuen­
to del miedo en personas: los famosos y conocidos casos de Albert
cia de esta toma de postura era que el psicólogo que practicara
y Peter, dos niños de once meses y casi tres años, respectivamente,
psicoterapia, lo haría de forma ¡legal».
fueron paradigmáticos de sus hallazgos. Demostraron que el miedo
La «guerra» entre dos profesiones afines, la psiquiatría y la podía no solo aprenderse («condicionarse»), sino además generali­
psicología clínica, estaba servida y, de momento, la primera batalla zarse a otros estímulos diferentes al que inicialmente se había con­
parecía ganada por los psiquiatras. En segundo término, la psico­ dicionado (Rayner) y que podría «desaprenderse» («descondicio­
logía había comenzado a avanzar en el desarrollo de sus propios narse») y extinguirse mediante aproximaciones sucesivas al estímulo
modelos explicativos, diferentes de los biologicistas, además de ser temido (Jones). Estos hallazgos constituyen, en muchos sentidos, los
coherentes con el programa wundtiano, que ofrecían las suficientes cimientos del futuro modelo conductual del comportamiento anor­
garantías metodológicas como para ser catalogados de «científi­ mal, en especial de la conducta neurótica.
cos». En suma, se ajustaban al programa positivista imperante en Estos y otros hallazgos llevaron a Joseph Wolpe (1915-1997),
la ciencia. El más coherente con ese programa era el conductismo psiquiatra sudafricano, a desarrollar una serie de procedimien­
que, además, era fácilmente transportable al contexto clínico: per­ tos y técnicas para tratar las fobias de sus pacientes, como la
mitía explicar, diagnosticar y tratar cualquier trastorno mental, sin desensibilización sistemática, que además de las aproximaciones
exclusión, fuera cual fuese la edad en que este se presentara, de sucesivas, introducía un elemento adicional: el entrenamiento en
forma individualizada o en grupo, dependiendo de la naturaleza del conductas incompatibles con el miedo. De mención obligada por
problema y de los objetivos del tratamiento. Y, sobre todo, permitía su impacto en la psicopatología es B. F. Skinner (1904-1990). Bajo
hacer todo eso desde dentro de la psicología. En palabras de Barlow la influencia de Watson, pero también de Thorndike y su ley del
y Durand (2001, p. 25) «El modelo conductual (...) llevó el desarrollo efecto, amplió y desarrolló las fronteras teóricas y metodológicas
sistemático del método científico a los aspectos psicológicos de la del conductismo. Su obra más conocida, La conducta de los orga­
psicopatología». Además, desde el enfoque conductista los psicólo­ nismos, publicada en 1938, proponía otra modalidad de aprendi­
gos se «permitieron» atacar a los psiquiatras a través de la crítica zaje que denominó «condicionamiento operante», según el cual
al modelo que estos sustentaban, el psicodinámico. Y lo atacaban la conducta sufre una serie de modificaciones en función de los
por «acientífico» o, en el mejor de los casos, por pseudocientífico resultados que se produzcan de ella, o lo que es igual, que la con­
y, sobre todo, por ineficaz frente al conductista, que consideraban ducta «opera» en un contexto o situación concretos que, a su vez,
el propio de la «verdadera» y moderna psicopatología. En este con­ provocan cambios en la conducta posterior. Introdujo términos y
texto hay que situar las demoledoras críticas a los postulados psico- conceptos de importancia notable en psicopatología como los de
dinámicos de H. J. Eysenck (1952, 1960, 1964), que ayudaron a con­ reforzamiento y moldeamiento, que actualmente están en la base
solidar el predominio del conductismo en Europa, o los trabajos de de la explicación de las psicopatologías en las que la ansiedad
Astin (1961) y Yates (1958), que hicieron lo propio en Norteamérica. tiene un papel central.

24
Capítulo i. Historia de la psicopatología

En definitiva, el conductismo psicológico, basado sobre todo en se hace, pues, análoga a la «psicología anormal». Según Pele-
los procesos del aprendizaje e inaugurado por Watson y desarro­ chano (1979), a partir de 1960 se constituye la «modificación de
llado, entre otros, por Thorndike (acuñó el término de «conductas conducta», con una cierta coincidencia temporal en torno a esta
instrumentales» y formuló la ley del efecto), Hull (enfatizó la impor­ constitución en tres puntos geográficamente distantes: Norteamé­
tancia de las variables intermedias motivacionales; p. ej., relevancia rica, Inglaterra y Sudáfrica. Ciertamente, como Bernstein y Nietzel
del impulso o drive), Tolman (con su interés por las conductas inter­ (1980) señalan, en Norteamérica había ya muchos «modificadores
medias intencionadas; p. ej., cogniciones), Mowrer (con su propues­ de conducta» antes de esa fecha, pero también es cierto que es
ta para integrar las dos modalidades básicas de aprendizaje por a partir de los sesenta cuando se configura como un movimiento
condicionamiento, el clásico y el operante) o Skinner, a lo largo del organizado y unitario en muchos lugares diferentes. Por otro lado,
siglo se constituye en el referente conceptual y metodológico de la hechos tan diversos como las demoledoras críticas de Szasz (1960,
«auténtica» psicología científica desde prácticamente el final de 1961) al modelo biomédico de enfermedad aplicado a los trastor­
la Segunda Guerra Mundial hasta bien entrada la década de los nos mentales, o la aparición del famoso texto de Khun (1962), se
ochenta. Su ámbito de teorización se restringe, al menos al prin­ retomaron por los modificadores de conducta como «pruebas»
cipio, a la conducta observable. A partir de aquí, la adscripción complementarias de sus argumentos que, de este modo, obtenían
de normalidad depende de que el observador decida si el compor­ un «refuerzo» extraordinario, en este caso, desde fuera incluso de
tamiento observado se ajusta o no a la norma social. Por lo tanto, la propia psicología.
el criterio de validación es externo (social) y la información que La influencia del conductismo en la psicopatología actual que­
sobre sí mismo proporcione el paciente (vía introspección) es poco da puesta de manifiesto a través de todo este libro, especialmente
relevante. en los capítulos dedicados a los trastornos emocionales (i. e„ de
Las críticas a la eficacia de la psicoterapia-psiquiátrica (el psi­ ansiedad y depresivos). Por esta razón, y también por la falta
coanálisis) se extendieron también a los modelos de diagnóstico de perspectiva histórica que es necesaria para construir un relato
y clasificación de las enfermedades mentales, frente a los que el acertado sobre la historia de la psicopatología, dejamos aquí la
conductismo ofrecía su propia alternativa (el análisis funcional de revisión que ha tenido la influencia de la escuela conductista en
la conducta? y su propio objeto conceptual (la conducta anormal). nuestra disciplina. Por otro lado, en el siguiente capítulo se presenta
Con este modelo, parecía que el proyecto wundtiano se había cum­ de manera más detallada esta escuela psicológica.
plido o estaba en vías de cumplirse. Además, quizá no es exagera­ Además de lo mencionado, el positivismo lógico y el operacio-
do afirmar que nunca hasta entonces habían estado tan próximas nalismo, respaldos epistemológicos del conductismo, estaban en
la psicología experimental (paradigma de la psicología científica) declive. En su lugar, comenzaba a abrirse paso el racionalismo, que
y la psicopatología. Frutos de esa cercanía, hubo muchos: desde sustituía al empirismo radical. La noción de «hecho psicológico»
nuevos modos de diagnosticar y conceptualizar los trastornos men­ va siendo reemplazada por la de «suceso», es decir, por una con­
tales hasta la proliferación de programas de tratamiento para muy cepción no estática de la realidad psicológica con un fuerte compo­
diversos trastornos, pasando por la ampliación de las fronteras de nente de intencionalidad, que complica enormemente el problema
la psicopatología hacia los aspectos de la salud-enfermedad física, de la objetividad en psicología. La aparición de una epistemología
con un enfoque radicalmente distinto al de la antigua psicosomática sociocultural (Khun, 1962), propiciaba la crítica del modelo natura­
de corte psicodinámico. Este último aspecto fue desarrollado por la lista urbi et orbe del conductismo (Pinillos, 1980). La investigación
inclusión de las técnicas de biofeedback en el marco más general demostraba que era posible aprender mediante la pura y simple
de la modificación de conducta que favorecieron la creación de observación, sin necesidad de apelar al contexto del refuerzo y el
la «medicina conductual» concebida como «un campo interdis- condicionamiento. Las críticas de Mischel (1968, 1973) a las teorías
ciplinar dedicado al desarrollo y la integración del conocimiento de los rasgos de la personalidad, que asumían la ¡dea de que los
científico biomédico y comportamental con las técnicas relevantes rasgos estables y altamente consistentes de la personalidad influían
para la salud y la enfermedad» (Schwartz y Weiss, 1978, p. 250). en ¡a conducta de las personas en muchas situaciones diferentes,
Casi paralelamente, surgió la «salud comportamental», inicialmente tuvieron un enorme impacto en la psicología, puesto que, entre
entendida como una subespecialidad de la anterior, cuyo objetivo otras cosas, ponían seriamente en duda la capacidad de ¡os rasgos
era el «mantenimiento de la salud y la prevención de la enfermedad (evaluados mediante test altamente fiables y válidos) para predecir
y las disfunciones de las personas actualmente sanas» (Matarazzo, la conducta por sí solos, sin tener en cuenta el contexto en el que se
¡980, p. 807). Todos estos desarrollos serían asumidos por una nueva desarrollaba el comportamiento.
rama de la investigación psicopatológica y sus aplicaciones clínicas: El conductista entusiasta de antaño se queda perplejo ante
la psicología de la salud. todos estos acontecimientos, que suponen un rudo golpe a su seguri­
En suma, el modelo de la psicología académica oficial era el dad. Todos estos elementos contribuyen a la crisis del Corpus teórico
conductista -especialmente en Norteamérica-, y es esa opción y conductista que constituía entonces el corpus básico de la psico­
no otra la que se erige como máximo exponente de garantía cien­ logía científica. En definitiva, entra en crisis la psicología misma
tífica para la psicopatología. La década de los sesenta representa y, con ella, la psicopatología, si bien, como dijo Pinillos (1980), la
la consolidación y extensión de la anterior, con una reafirmación psicología ha tenido desde su mismo nacimiento una cierta propen­
del concepto de «conducta anormal» como objeto de estudio de sión a la crisis -recordemos que, recién estrenada como disciplina
la psicopatología, ligado al de la «conducta normal». De hecho, con Wundt, Brentano presentó una psicología alternativa. Hemos
la mayor parte de los textos que se publican sobre psicopatolo­ dicho que la crisis del conductismo radical como sustento de la
gía durante todo el predominio del conductismo llevan el título psicopatología se hace clara y patente a partir de la década de
de «psicología anormal». El de H. J. Eysenck de 1960, Manual de los ochenta. Pero hay que decir también que la crisis afecta no
psicología anormal, es solo un ejemplo de ello. La psicopatología solo a la psicología, sino a la práctica totalidad de los contextos

25
Manual de psicopatología. Volumen 1

científicos y profesionales que tratan con la salud y la enfermedad para encontrar referentes empíricos y aplicaciones prácticas que,
humanas. Por ejemplo, se publican las primeras críticas sistemáti­ al cabo, permitieran considerar sus planteamientos como algo más
cas al modelo biomédico tradicional, excesivamente determinista, que meras piruetas mentalistas. A todo ello contribuyó además el
mecanicista y reduccionista, incapaz ya de explicar por sí solo la auge de la psicología conductista, que siempre se caracterizó por
complejidad de los procesos de la enfermedad humana. Se propone sus anclajes empíricos y su incansable búsqueda de soluciones útiles
un cambio radical de enfoque, que tenga en consideración no solo y practicables para los problemas que planteaba la psicopatología.
los aspectos biológicos, sino también los psicológicos y sociales Pero en la década de los cincuenta estaba listo el escenario para
para la adecuada comprensión y tratamiento de la enfermedad: el que la psicología retomase sus antiguas antorchas. Con el abandono
modelo biopsicosocial (Engel, 1977). relativo del positivismo, hasta entonces considerado como la única
vía posible para la ciencia, el énfasis en un contexto más relativo del
d. El cognitivismo descubrimiento científico y la puesta en duda de la prepotencia del
contexto de la justificación, muchos psicólogos comenzaron a consi­
Pese a la indudable influencia que ha tenido el conductismo en
derar seriamente la posibilidad de que sus observaciones no fueran
la psicopatología actual, su excesiva restricción al concepto de
tan «objetivas» como se podía pensar, sino que estaban bajo la
conducta anormal empieza a ser considerada a partir de los años
influencia de aspectos tan imprecisos como sus propias intenciones,
ochenta como insuficiente por muchos psicopatólogos, que hasta motivaciones, deseos e, incluso, teorías implícitas sobre qué era
entonces habían sido defensores entusiastas del conductismo. Dicho
digno de ser observado y qué no lo era (Seoane, 1981, 1982). Como
en otros términos, la excesiva restricción del conductismo a dos de
dijo Pinillos (1985), entre la realidad y la forma en que esta se nos
los modos posibles de aprendizaje, el clásico y el instrumental u hace presente en la observación, hay una mediación subjetiva, que
operante, como procesos explicativos fundamentales de todo com­ se convierte ya en difícilmente eludióle. En 1980, George A. Miller
portamiento humano, estaba provocando que esta psicología se ale­ escribía:
jara cada vez más de lo que la psicología científica, en su conjunto,
estaba haciendo.
Creo que la conciencia es el problema constitutivo de la psi­
La psicología había avanzado mucho en la comprensión de pro­ cología. Es decir, me deja insatisfecho un psicólogo que ignora la
cesos mentales tan diversos como la memoria, el pensamiento, la conciencia, igual que me sucedería con un biólogo que ignorase
imaginación, o el lenguaje, a la vez que disciplinas como la psico­ la vida o un físico que ignorase la materia o la energía» (Miller,
logía social o la de la personalidad (ignorada por el conductismo 1980, p. 34).
radical) estaban aportando elementos de indudable utilidad para
la psicopatología. Pero la escuela conductista no se ocupó nunca Si hacemos un pequeño recuento histórico, hay que referirse a
de otros procesos y funciones mentales diferentes a los propios del un conjunto de hitos importantes: la publicación en 1937 del famoso
aprendizaje o, en el mejor de los casos, los redujo a ese proceso. Y, artículo de Turing sobre los «números computables» y su propuesta
lo más importante, todos estos avances se estaban produciendo sin de una máquina computadora universal; el artículo de McCulloch y
menoscabo de la pureza y el rigor metodológicos, exigióles a toda Pitts de 1943, sobre la aplicación del cálculo lógico al estudio de la
actividad científica. actividad nerviosa superior; la publicación, también en 1943, del tra­
bajo de Wiener, Rosenblueth y Bigelow, en el que se aplican y/o se
Estaba entrando en escena un nuevo enfoque para el estudio
extienden las ideas de servomecanismo al sistema nervioso central;
psicológico de los procesos y funciones mentales y del comporta­
las contribuciones de Shannon y Weber a la teoría de la comunica­
miento, el cognitivo, que había comenzado a desarrollarse en los
ción y la información; el desarrollo de la teoría general de sistemas
años cincuenta con la cibernética, la teoría de la información y la
de Von Bertalanffy; la invención de los primeros ordenadores por
teoría general de sistemas, y tendría su máximo desarrollo a partir
Polya, Von Neumann, Aiken, o Minsky, entre otros. En palabras de
de la década de los ochenta. Como bien recordaba Delclaux (1982),
Delclaux (1982, p. 25)
esta orientación ha existido desde siempre en la psicología, pues
el estudio de la actividad mental y de la conciencia, temas centra­
les en la psicología cognitiva actual, fueron para Wundt y James (...) a lo largo de los años treinta y principios de los cuarenta,
los objetos constitutivos de la investigación psicológica. Del mismo se va produciendo un cambio de perspectiva desde la visión ana­
modo, científicos eminentes de esa misma época, como Ebbinghaus lítica de la ciencia, hacia una visión más sistémica e integradora
(1850-1909), con sus investigaciones pioneras sobre la memoria, Don- de los distintos componentes de cualquier proceso. Tal cambio se
ders (1818-1898), con sus estudios sobre la cronometría mental, o puede señalar en base a algunos aspectos tales como el desarrollo
Bartlett (1886-1951), considerado como el precursor de la psicología de la teoría de la información, la ¡dea de la retroalimentación
cognitiva actual, manifestaron un interés preferente por la cognición negativa, la posibilidad de manejar algoritmos, así como la teoría
y sus procesos, es decir, por los fenómenos psicológicos relacionados general de sistemas como contraposición a la ¡dea heredada del
positivismo del análisis por la síntesis».
con percibir, atender, memorizar, recordar y pensar. En definitiva,
se preocuparon por los procesos mentales superiores del individuo;
Como este mismo autor señala, en 1956 se reúnen en Dartmouth
y de ellos se ocupa hoy, en mayor medida que otras perspectivas,
un grupo de científicos para tratar sobre la posibilidad del compor­
modelos o paradigmas psicológicos, la psicología cognitiva.
tamiento inteligente en máquinas. Alien Newell y Herbert Simón, dos
Durante al menos tres décadas, desde los años veinte hasta desconocidos por aquel entonces para la psicología, acudieron a
los cincuenta, la psicología científica marginó el estudio de estos esa reunión con un programa de ordenador que simulaba operacio­
temas, debido, entre otras cosas, a la pobreza y escasez de resulta­ nes similares a las que podía realizar una persona cuando pensaba.
dos obtenidos, a las dificultades para su repetición o verificación, a Este hecho iba a cambiar radicalmente el panorama de la investi­
la imprecisión de sus métodos de investigación y a las dificultades gación en psicología, porque consiguió demostrar que era posible

26
Capítulo 1. Historia de la psicopatología

estudiar los procesos mentales (internos) a través de su simulación Por tanto, investigar cómo se registra, elabora y recupera la infor­
exterior. Frente a la analogía del comportamiento animal, defendida mación social, además del tipo y cantidad de información social a
por el conductismo, se desarrollaba aquí la analogía funcional del la que se accede, incluyendo la información acerca de uno mismo
computador, que iba a ser esgrimida como garantía de cientificidad y de los demás, constituye, sin duda, un objetivo fundamental para
por el procesamiento de información (PI), el cual, a su vez, iba a explicar el origen y el mantenimiento de las psicopatologías.
erigirse como el movimiento o paradigma más visible de la nueva Por otro lado, la ¡dea de que los procesos mentales intervienen
psicología cognitiva (De Vega, 1984). entre los estímulos y las respuestas tiene un claro referente histórico
Junto al desarrollo de las ciencias de la computación, De Vega en la psicología de la Gestalt, como ya mencionamos antes (Brewin,
(1984) señala además como antecedente importante el desarro­ 1990). Los planteamientos de este movimiento europeo de los años
llo de la moderna psicolingüística, cuyo nacimiento oficial puede veinte influyeron decisivamente no solo en el ámbito de la percep­
fecharse en 1951 en la Universidad de Cornell, en donde se desa­ ción de los objetos en el mundo físico, sino que alcanza también a
rrolló un seminario interdisciplinar sobre lenguaje con la partici­ la percepción de los objetos sociales. A partir de aquí, es posible
pación de psicólogos y lingüistas. Pero sería un poco más tarde, entender cómo, a pesar del dominio conductista, psicólogos sociales
con la publicación en 1957 de Syntactic structures, de Chomsky, como Lewin, Heider o Festinger, enfatizaban en sus investigacio­
cuando se produjo la verdadera revolución en este campo. La pro­ nes y sus modelos teóricos la importancia de la percepción cons­
puesta de una gramática transformacional, radicalmente opuesta ciente y de su evaluación a la hora de explicar el comportamiento
a la hasta entonces dominante gramática asociativa y lineal de los humano. Estos teóricos aludían a conceptos tan «mentalistas» y,
conductistas, implicaba que el lenguaje se podía estudiar «como desde luego, tan alejados del conductismo de su época, como los
un dispositivo de competencia, que incluye un conjunto de reglas de «expectativa», «nivel de aspiración», «balance», «consisten­
de reescritura de símbolos, capaz de generar todas las frases gra­ cia», «atribución causal», o «disonancia cognitiva». Ninguno de
maticales del lenguaje natural» (De Vega, 1984, p. 29). La teoría estos conceptos posee una correspondencia unívoca y directa con el
de Chomsky fue inmediatamente aceptada por la naciente psi­ comportamiento observable, pero son procesos mentales complejos
cología cognitiva y, actualmente, los lingüistas post-chomskyanos que permiten explicar ese comportamiento. Es decir, no podemos
mantienen estrechas relaciones disciplinares con los psicólogos observar directamente las expectativas que tiene una persona ante
cognitivos interesados en el estudio del lenguaje y en la inteligen­ un determinado problema social, o qué atribuciones causales está
cia artificial. realizando sobre la contestación que alguien proporciona a una pre­
Un hito especialmente significativo fue la publicación, en 1960, gunta, y, desde luego, no podemos observar estos aspectos del mis­
de Plans and the Structure of Behavior, de Miller, Galanter y Pri- mo modo que observamos si una persona tiembla o cierra los ojos
bram, un texto que se considera como el manifiesto fundacional de al enfrentarse a un problema o al mirar un cuadro. Actualmente,
la psicología cognitiva y, muy especialmente, del PI. En este libro, planteamientos clínicos tan importantes como los del aprendizaje
los autores desarrollaban la analogía mente-computador, incluyen­ social de Bandura, o las teorías sobre la indefensión de Abramson
do conceptos mentalistas como «imágenes mentales», «planes», y sus colegas, o las de Beck y su grupo sobre los trastornos emo­
«metas», «estructuras», «estrategias», etc. La analogía permitía cionales, tienen importantes deudas con todos aquellos psicólogos
plantear que el cerebro, en tanto que sustrato físico de la mente, es sociales que introdujeron ¡deas y conceptos tan nucleares como los
ante todo un dispositivo capaz de tratar con información y no una de expectativas, atribuciones, valores y creencias, sin los cuales
estructura que sirve, únicamente, para responder a ciertos tipos de sería muy difícil explicar muchos cuadros psicopatológicos, como se
estímulos. El reconocimiento de esta posibilidad abría el camino verá en posteriores capítulos de este libro.
para que los psicólogos pudieran investigar sobre las representacio­ Otra disciplina no menos importante para la psicología y la psi­
nes internas, sin necesidad de recurrir a marcos de referencia neu- copatología cognitivos es, sin duda, la psicología de la personalidad,
rológicos o bioquímicos, ya que «independientemente de su natu­ especialmente la que deriva de los planteamientos que, en los años
raleza física, esas representaciones internas podían comenzar a ser cincuenta, defendió George A. Kelly sobre los sistemas de construc-
explicadas en términos del tipo y la cantidad de información que tos personales con los que las personas categorizamos el mundo,
contenían» (Williams et al., 1988, p. 15). Con todo, la analogía, aun interpretamos los eventos que en él suceden, y elaboramos predic­
siendo solamente funcional, no dejaba de ser también formalista, ciones. A partir de aquí, y no tanto de los planteamientos derivados
por lo que se iba a enfrentar con no pocas dificultades para traducir del PI, es posible entender la consideración actual de los rasgos de
o trasladar los hallazgos e hipótesis generadas en el contexto del personalidad como categorías cognitivos, o los estudios sobre los
laboratorio y del análisis formal a la vida real. Y estas dificultades estilos y dimensiones cognitivos, los planteamientos sobre la cons­
son especialmente relevantes en ámbitos como el de la psicopato­ trucción social de la personalidad (ligados, como se puede suponer,
logía, en donde las variables motivacionales y las diferencias indi­ a los desarrollos de la psicología social cognitiva), o la revitalización
viduales no pueden ser explicadas recurriendo exclusivamente a la de las investigaciones sobre el sí mismo y los procesos cognitivos
analogía mente-ordenador, tal y como esta se planteaba desde la involucrados en su adquisición y desarrollo (Miró y Belloch, 1990).
perspectiva ingenua del PI inicial. El replanteamiento de estos temas desde la perspectiva cognitiva,
La actual psicología cognitiva ha ¡do ampliando sus marcos de tanto la derivada del PI como la heredera de Kelly, o la deudora de
referencia más allá de su casi exclusiva fijación inicial en el PI. Por los primeros psicólogos sociales, ha supuesto una verdadera revolu­
poner un ejemplo significativo: la denominada «cognición social» ción en el ámbito de la personalidad que ha tenido su reflejo en la
(o psicología social cognitiva) resulta un marco de trabajo impres­ psicopatología en temas tales como la psicopatología del sí mismo,
cindible para la psicopatología, pues si pretende comprender cómo los delirios, o en modelos y teorías tan influyentes como las de Beck
y por qué se producen los problemas y anomalías que presentan las (1967,1976) y Ellis (1962) sobre la ansiedad y la depresión, tal y como
personas, no puede obviar que estas son, ante todo, seres sociales. se verá en posteriores capítulos.

27
Manual de psicopatología. Volumen 1

El tratamiento que desde la psicología cognitlva se ha dado al «cognitivo-conductual» a una parte muy significativa de modelos
amplio y complejo campo de las emociones y los afectos, especial­ explicativos actuales de diversas psicopatologías es otro ejemplo
mente por autores como Schachter, Weiner y, sobre todo, Lazarus, revelador. Integrar no significa aunar de manera acrítica diferentes
es asimismo importante para la psicopatología. Las teorías cogni- técnicas, procedimientos o hallazgos procedentes de metodologías
tivas sobre la emoción parten del supuesto de que todo estímulo o y orientaciones teóricas dispares, sino buscar todos aquellos ele­
situación debe ser primero identificado, reconocido y clasificado mentos que explican mejor el padecimiento humano en sus múlti­
antes de que pueda ser evaluado y de que suscite o active una res­ ples formas para presentarlos de manera conjunta, de manera que
puesta emocional. En consecuencia, la cognición es una condición sea teórica y metodológicamente coherente y ajustado a la realidad
previa a la aparición de una emoción. Ahora bien: la realización clínica. La nueva explicación que surja de esa integración debe
que una persona haga de una tarea que no evoca ninguna emoción tener valor diagnóstico y utilidad clínica: es decir, debe ser útil para
particular (como por ejemplo, detectar la aparición de un estímulo establecer un pronóstico, ajustarse a los datos contrastados sobre
luminoso en una pantalla) será cualitativamente diferente de la que sus posibles causas y también facilitar la predicción de la respuesta
esa misma persona haría si la naturaleza de los estímulos involu­ a los tratamientos disponibles.
crados en la tarea conlleva o provoca algún significado emocional, Como han señalado Millón y Simonsen (2010), parece probable
previamente almacenado en la memoria (p. ej„ cuando los estímulos que los futuros desarrollos en el ámbito de la psicopatología refleja­
son rasgos de personalidad y la persona debe decidir si le describen rán los esfuerzos recientes por abarcar e integrar los enfoques bio­
o no). Este tipo de planteamientos ha recibido muchas críticas, no lógicos, psicológicos y socioculturales. Si esto es así, cabe esperar
tanto porque convierte las emociones y los afectos en un proceso que ya no será prominente ningún punto de vista único y restringido,
más de conocimiento, sino más bien porque lo relega a un lugar pues cada enfoque enriquecerá a todos los demás como un com­
secundario o consecuente a otros, tales como la atención, la per­ ponente de un todo sinérgico. Integrar las partes dispares de una
cepción, o la memoria. Sobre todo ello se tratará más extensamente ciencia clínica -teoría, nosología, diagnóstico y tratamiento- es la
en capítulos posteriores. última fase de la gran cadena de la historia que exhibe una evo­
Con todo lo dicho hasta aquí, es evidente que el ámbito de lo lución en las profesiones de la ciencia mental desde la antigüedad
que se entiende hoy por psicología cognitiva no se restringe al para­ hasta el nuevo milenio. El desafío de saber quiénes somos y las razo­
digma del PI, y menos aún a la analogía simplista mente-computa­ nes por las que enfermamos es, seguramente, interminable, debido
dor, aunque es evidente que ese sigue siendo uno de sus «pilares a la complejidad del funcionamiento humano y a nuestras propias e
fundacionales» fundamentales. En las personas, el resultado final intrínsecas limitaciones técnicas y conceptuales. Pese a ello, en el
del proceso tiene un efecto retroactivo sobre todo el sistema, de escenario de la psicopatología surgen constantemente conceptos e
manera que el output opera tanto como regulador de las diferentes hipótesis nuevas que nos hacen replantearnos las viejas preguntas y
vías y canales por las que inicialmente entra la información en el buscar nuevas respuestas que desafíen los principios establecidos. Y,
sistema (la mente) como mecanismo de ajuste de todos los tramos afortunadamente, en esto la ciencia de la psicopatología no difiere
intermedios de la secuencia del flujo informacional (Fernández-ÁI- del resto de los saberes científicos.
varez, 1992). En todo caso, las consecuencias de esta orientación
para la psicopatología son difíciles de analizar, pues todavía care­
cemos de la adecuada perspectiva histórica, habida cuenta de que VI. Resumen de aspectos
la psicopatología actual está imbuida de conceptos procedentes del
enfoque cognitivo. fundamentales
En este capítulo se presentan los principales hitos históricos que,
C. Hacia la integración de escuelas desde nuestro punto de vista, permiten comprender el origen y el
y su traslación a la práctica devenir histórico de la diversidad de conceptos que, a lo largo del
tiempo, se han incluido bajo el rótulo común de psicopatología.
La búsqueda de puntos comunes de anclaje entre las diferentes Como hemos venido comentando, ese camino no ha sido lineal, ni
propuestas psicológicas para la explicación y la comprensión de las ha estado exento de dificultades e interpretaciones, ya que estas
psicopatologías es, actualmente, uno de los temas recurrentes de dependen tanto del contexto sociocultural en el que surgen los
nuestra disciplina y de sus derivaciones y aplicaciones necesarias diversos conceptos como de los conocimientos disponibles para
(i. e., las psicoterapias, la evaluación, y el diagnóstico) (Fernández-ÁI- abordarlos y de la propia perspectiva de quien los recoge y narra.
varez, 1992). No obstante, la búsqueda de integración no es nueva: el Siendo conscientes de ello, hemos intentado evitar caer en el
texto de Dollard y Miller Personalidad y psicoterapia: un análisis en presentismo, es decir, estudiar el pasado basándonos en lo que hoy
términos de aprendizaje, pensamiento y cultura, publicado en 1950, sabemos y pensamos. El mayor peligro del presentismo es que deja
es quizá el mejor ejemplo de ello. La pretensión de estos autores era, de lado los contextos social, cultural, científico, político y económi­
según puede leerse en el prólogo, aunar tres escuelas o corrientes co en los que se enmarcan los conceptos sobre lo psicopatológico
psicológicas: el psicoanálisis freudiano, los principios reflexológicos y de las diferentes épocas históricas. Sin embargo, las psicopatolo­
conductistas, y las aportaciones de la psicología social. gías dependen, en gran medida, de lo que el grupo social de refe­
La propuesta de Dollard y Miller tuvo un escaso impacto en su rencia considera adecuado y adaptativo según los condicionantes
momento. Pero su idea sobre la necesidad de aunar conceptos y del contexto. Por tanto, es una empresa poco fructífera intentar
hallazgos en un corpus teórico unitario que diera sentido a las diver­ comprender los conceptos implicados en el ámbito de la psicopato­
sas formas que adquieren las psicopatologías ha tenido seguidores. logía atendiendo solo a los que, en apariencia, son exclusivos de su
En el ámbito de la psicoterapia, por ejemplo, los modelos integrati- objeto de estudio por una razón obvia: porque ese objeto cambia
vos o integradores son un buen ejemplo de ello. La denominación de a través del tiempo.

28
Capítulo i. Historia de la psicopatología

Teniendo, pues, en cuenta que los conceptos sobre las psico- de la sociedad y de los profesionales hacia los enfermos menta­
patologías no surgen, como ningún concepto sobre la naturaleza les, considerándolos como individuos con derechos, dignos no solo
humana, al margen de una determinada visión del mundo, comen­ de respeto, sino también de recibir un tratamiento adecuado para
zamos el relato presentando los antecedentes conceptuales de lo su enfermedad. Apostaba por la defensa de un trato humanitario
que constituye el pilar de nuestra disciplina: las ¡deas dominantes y reivindicaba un cambio de enfoque en la intervención, lo que
sobre la enfermedad mental, la locura, o las psicopatologías en las sirvió para reformar las leyes respecto a las instituciones mentales
sucesivas épocas en que habitualmente se distribuye el devenir del en muchos países de Europa. Pero, al mismo tiempo, estos hechos
pensamiento filosófico-científico de la humanidad. nos indican que, una vez más, los enfoques organicistas conviven,
Las primitivas explicaciones sobrenaturales de las psicopatolo­ también a lo largo de estos siglos, con planteamientos moralistas o
gías, que van desde las distintas formas de posesión y alienación sociales.
del ser humano por espíritus de diversa índole hasta el pago por El siglo xix significa el inicio de una orientación verdaderamente
los «pecados» cometidos, van siendo paulatinamente sustituidas científica para el estudio de las psicopatologías gracias a las apor­
por los primeros planteamientos naturalistas y organicistas de taciones sobre la herencia, la fisiología y el evolucionismo. Surgen,
Alcmeón y Pitágoras, entre otros, en los albores de la civilización además, los primeros movimientos que reclaman la búsqueda de
greco-romana. Bajo la influencia de estos pensadores, empieza a causas psicológicas que expliquen el desarrollo y curso de las enfer­
gestarse lo que se ha calificado como el nacimiento de la medicina medades mentales. En este contexto se consolidan y originan nuevos
occidental, cuyo máximo exponente será Hipócrates. Con ello, las enfoques en la psicología que ejercerán una influencia considerable
ideas sobre la locura experimentan un cambio radical, pues dejan en el cambio de orientación sobre las psicopatologías. El nacimien­
de ser consideradas como una maldición o imposición divina para to de la psicología científica y su influencia en la psicopatología
conceptualizarse como una enfermedad. No obstante, estas ideas se lo debemos tanto a Wilhelm Wundt como a otros como Franz
conviven con los planteamientos místicos y filosóficos que siguen Brentano, Francis Galton, William James, J. McKeen Cattell, Kül-
otorgando un papel irracional y sobrenatural a la locura. Ya en la pe, o Pavlov, quienes, en sus respectivas orientaciones, destacaron
época de dominio del Imperio romano, será Galeno quien reunirá y por sentar las bases de la psicología como ciencia epistemológica.
coordinará todo el conocimiento médico acumulado por sus prede­ Apostaban por un método de investigación objetivo y observable y
cesores, añadiendo sus propias observaciones y creando un sistema con un ámbito de actuación claro: el sujeto y su mente (i. e„ expe­
médico que ejercería una profunda influencia en los siglos poste­ riencia, conducta, procesos mentales superiores, etc.). Otra de las
riores. Las explicaciones organicistas de la enfermedad mental se influencias fundamentales fue el desarrollo del movimiento psicodi-
van consolidando y su influencia se deja notar en buena parte de námico que, además de proporcionar a la psicopatología una nue­
las reflexiones sobre la salud y la enfermedad de la Edad Media. va concepción de la enfermedad mental según la cual esta podía
A pesar de todo, siguen estando también presentes las nociones tener, al menos en parte, una naturaleza psicológica, propone un
sobrenaturalistas sobre la enfermedad mental, especialmente bajo nuevo modo de tratamiento basado en dos grandes pilares: la fuer­
el dominio omnímodo de la Iglesia católica, de tal modo que las za de la palabra y la implicación del propio sujeto en su proceso
¡deas demoníacas sobre la enfermedad mental prevalecen hasta de curación. Por todo ello, no es de extrañar que también en este
bien entrado el Renacimiento. siglo se produzcan los primeros intentos de aplicación de los conoci­
A pesar de todo, la idea medieval y renacentista del «loco» irá mientos propios de la psicopatología psicológica a la mejora de los
desapareciendo paulatinamente. La Reforma, las nuevas tendencias procedimientos de diagnóstico y tratamiento para las personas con
religiosas, una visión más crítica de los planteamientos filosóficos, el enfermedades y trastornos mentales, intentos que cristalizarán en la
avance de la técnica y los nuevos postulados sobre la investigación creación de una nueva profesión: la psicología clínica.
científica serán los desencadenantes fundamentales para la nueva En el siglo xx, la psicología alcanza una madurez epistemoló­
visión de la enfermedad mental y su investigación, que cristalizará gica notable que, en el ámbito de la psicopatología, se pone de
en los dos siglos posteriores, xvn y xvm, el Siglo de las Luces y la manifiesto en una diversidad de hechos entre los que destacan dos:
Edad de la Razón, cuyas aportaciones a la psicopatología resumimos por un lado, el surgimiento de los primeros intentos sistemáticos por
a continuación. organizar, clasificar y describir los trastornos mentales tal y como
En los siglos xvn y xvm destacan los avances en los conoci­ los conocemos hoy en día y, por otro, el auge de nuevas teorías
mientos anatómicos y fisiológicos del cuerpo humano. Los prime­ psicológicas que apuestan decididamente por los modos de hacer
ros caracterizaban las enfermedades mentales como producidas de la ciencia (i. e„ conductismo, cognitivismo, teorías gestálticas)
por algún tipo de lesión anatómica, mientras que los segundos las para, desde ahí, abordar la explicación y la comprensión de la etio-
ubicaban en el sistema nervioso. De aquí deviene la división pos­ patogenia de los trastornos mentales. Desde estos mismos enfoques
terior entre los médicos especialistas de los nervios y los médicos surgen también, como no podía ser de otro modo, las críticas a la
especialistas de los pacientes nerviosos, que, en términos simplistas, conceptualización en extremo biologicista del enfermo (y la enfer­
representa la diferenciación entre las especialidades de neurología y medad) mental, cuyas consecuencias son los excesos asociados a la
psiquiatría. En este escenario, surge también el magnetismo animal, patologización: estigma, aislamiento y medicalización.
con Mesmer y Puységur que, si bien no destacó precisamente por Fruto de todas estas influencias y de los cambios cíclicos que
los métodos utilizados, sí lo hizo por plantear por primera vez la suceden en toda disciplina, llegamos al punto en el que nos encon­
¡dea de salud como equilibrio (i. e„ homeostasis del individuo) y por tramos hoy en día. Como veremos en los capítulos que contiene este
sentar las bases de principios psicodinámicos, como el inconsciente manual, actualmente nos ubicamos en una época de integración,
o la transferencia. Otro de los hitos de este período, conocido como en la que predominan la búsqueda de elementos comunes para la
la primera revolución de la psiquiatría, es sin duda el tratamiento mejor explicación y comprensión de las psicopatologías. Los mode­
morolo movimiento alienista, que pretendía modificar la actitud los teóricos integrativos, los paradigmas dimensionales y los enfo-

29
Manual de psicopatología. Volumen 1

ques transdiagnósticos son algunas de estas propuestas, tanto en lo En definitiva, como dijimos al principio, el camino hacia el pre­
que se refiere a la psicopatología como al tratamiento. Estos mode­ sente es cualquier cosa menos una línea simple y recta; más bien, es
los evidencian la necesidad de un cambio de paradigma para el el producto de líneas en parte desconocidas del desarrollo histórico,
abordaje de las psicopatologías motivado, entre otras cosas, por las movimientos a menudo sujetos a confusiones y malentendidos de
limitaciones e insuficiencias manifiestas de los sistemas psiquiátricos nuestro pasado remoto y a la implicación con valores y costumbres
de clasificación para explicar las psicopatologías (p. ej„ comorbi- de los que solo podemos ser parcialmente conscientes. En este sen­
lidad, dificultades para establecer puntos de corte entre lo normal tido, debemos reconocer que la historia de cualquier disciplina está
y lo psicopatológico, etc.), a pesar de lo cual a menudo dominan y siempre sujeta a sesgos de interpretación, y la historia de la psico­
guían la práctica y la investigación. patología, tal y como aquí la hemos relatado, no podía ser menos.

Términos clave
Anatomopatológico 11 Fisiopatológico 11 Moralista 13
Criterios Feighner 20 Hereditarismo 14 Organicista 13
Criterios Diagnósticos Localizacionista 15 Presentismo 4
de Investigación ¡Research Movimiento alienista Psicastenia 23
Diagnostic Criterio, RDC| 20 (también llamado
Demonológico 8 tratamiento moral] 13

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32
Capitulo!. Historia de la psicopatología 44

Autoevaluación
1. Para Hipócrates la enfermedad mental se debía a: 6. Señala cuál de las siguientes afirmaciones es un hito de la
a) Un castigo o maldición divina. historia de la psicopatología del siglo xx:

b) Causas y procesos naturales, al igual que las enfermeda­ a) Las aportaciones sobre la herencia, la fisiología y el evo­
des físicas. lucionismo.
c) La ruptura entre el alma irracional y la racional. b) El surgimiento de la primera reforma psiquiátrica.
d) La pobreza y clase social. c) El origen de la frenología de Gall.

2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones NO fue una de las d) El surgimiento de los primeros sistemas de clasificación de
aportaciones principales del magnetismo?: los trastornos mentales.

a) Probar la eficacia del uso de ¡manes para el tratamiento 7. Según diversos autores, el fundador de la psicopatología
de los enfermos mentales.
moderna fue:
b) Plantear la ¡dea de salud como equilibrio.
a) W. Wundt.
c) Proponer la existencia de la mente no consciente.
b) K. Jaspers.
d) Sentar las bases de algunos principios psicodinámicos,
c) J. M. Cattell.
como la transferencia.
d) E. Kraepelin.
3. Señala la afirmación correcta. El tratamiento moral:
a) Se basaba en las leyes del derecho romano, que conside­ 8. La distinción entre psicosis maníaco-depresiva y demen­
raban la enfermedad mental como un atenuante en los cia precoz se la debemos a:
actos delictivos. a) Kraepelin.
b) Se basaba en los principios del darwinismo, para explicar b) Bleuler.
el aislamiento social de los enfermos mentales.
c) Schneider.
c) Buscaba modificar la actitud de la sociedad hacia los en­
d) Jaspers.
fermos mentales y sirvió para reformar las leyes respecto a
las instituciones mentales.
9. Los Criterios Feighner eran:
d) Tenía como misión la protección de los dogmas cristianos
a) Un primer prototipo de sistema de clasificación y diagnós­
y una de sus funciones fue la persecución de la brujería.
tico que proporcionaba definiciones de las enfermedades
4. Los modelos de vulnerabilidad y diátesis-estrés tienes sus mentales más frecuentes.
raíces principales en las teorías: b) Los criterios diagnósticos de investigación (Research Diag-
a) Evolucionistas. c) Hereditarias. nostic Criterio, RDC).
b) Fisiológicas. d) Anatómicas. c) Uno de los ejes diagnósticos del DSM-III.

5. La contribución más importante de James McKeen Cattell d) Los criterios que hacían referencia a los «síntomas de pri­
(1860-1944) a la psicopatología fue: mer orden».

a) Formular una teoría psicopatológica sobre las neurosis ex­ 10. El concepto de «tipo de reacción» como criterio de
perimentales. organización diagnóstica en el primer DSM se debe a la
b) El énfasis en las aplicaciones prácticas de los test (i. e„ influencia de:
selección de personas, indicadores de enfermedad).
a) S. Freud.
c) Desarrollar técnicas terapéuticas basadas en el poder de
b) K. Jaspers.
la palabra y en las relaciones entre paciente-terapeuta.
d) Escribir el primer texto de Psicología científica-experimen- c) A. Meyer.
tal (i. e„ «Principios de Psicología Fisiológica») d) E. Kraepelin.

33
CAPITULO 2

CONCEPTOS Y MODELOS EN PSICOPATOLOGÍA

Amparo Belloch, Bonifacio Bandín y Francisco Ramos

I. Introducción: precisiones conceptuales 35 IV. Modelos y realidad clínica 59

II. Conceptos y criterios de psicopatología 38 V. Resumen de aspectos fundamentales 61


A. El criterio estadístico 38
TÉRMINOS CLAVE 63
B. Los criterios sociales e interpersonales 39
C. Los criterios subjetivos o intrapsíquicos W LECTURAS RECOMENDADAS 63

D. Los criterios biológicos W


REFERENCIAS 63
E. Criterios de psicopatología: conclusiones W
AUTOEVALUACIÓN 67
III. Los modelos de la psicopatología U2

k. El modelo biomédico U3
B. El modelo conductual V9
C. El modelo cognitivo 53

(Mussó, 1970): el teórico, el experimental y el técnico. La interacción


I. Introducción: precisiones entre esos tres niveles es lo que caracteriza la actividad científica.
conceptuales Las representaciones simbólicas y el manejo de símbolos son los
elementos característicos del nivel teórico, cuyos medios de tra­
Este libro trata sobre la psicopatología, esto es, sobre una moda­ bajo básicos son, por un lado, los estrictamente conceptuales, es
lidad particular de actividades, elaboraciones mentales, emocio­ decir, el razonamiento, la imaginación, la memoria, y sus productos
nes, sensaciones, experiencias y comportamientos que, en ciertas o elaboraciones, esto es, las definiciones estipulativas, los sistemas
ocasiones, tenemos y/o hacemos las personas. Pero sucede que, en de clasificación, los modelos teóricos disponibles, etc., y, por otro,
la delimitación precisa de esa particularidad, reside la mayor difi­ los medios materialesy/o tecnológicos de los que disponemos para
cultad de la disciplina: la proliferación de modelos, conceptos y aumentar la eficacia de toda esa actividad intelectual -desde el
criterios para definir lo psicopatológico a lo largo de la historia es lápiz y el papel, hasta los libros, los archivos, o las computadoras,
un ejemplo de ello, como quedó de manifiesto en el capítulo ante­ además de los cuestionarios, los instrumentos de estimulación, de
rior. El objetivo de este capítulo es examinar las concepciones más registro de datos, o de control de variables. El tipo de trabajo cien­
influyentes que actualmente podemos encontrar sobre la naturaleza tífico que puede esperarse desde este nivel, sigue diciendo Mussó,
de las psicopatologías. Pero antes, es necesario precisar a qué nos es básicamente crear conceptos, proyectar actividades y elaborar
referimos cuando hablamos de «criterios» y «modelos», cuáles son críticas, o sea, valoraciones acerca de la oportunidad e idoneidad
sus elementos fundamentales y qué utilidad poseen para el avance de los conceptos disponibles en un momento dado.
del conocimiento científico. Los criterios y modelos de la psicopatología son ejemplos
Desde una perspectiva hegeliana del conocimiento y las praxis característicos de las herramientas conceptuales del nivel teórico.
científicas se pueden establecer tres niveles de trabajo y análisis En términos generales, un criterio es una norma, regla o propiedad,

35
Manual de psicopatología. Volumen 1

que guía el conocimiento sobre algo (Hempel, 1973). La expresión el objeto de la psicología. Por eso mismo, en todos los modelos psi­
«guiar el conocimiento» conlleva, primero, delimitar con precisión cológicos y psicopatológicos podemos encontrar aún las influencias
los hechos que constituyen datos para la comprensión y explica­ de varias escuelas de pensamiento, más o menos recientes, que en
ción del objeto, es decir, cuáles de entre la multitud de sucesos un cierto momento histórico se fueron constituyendo alrededor de
que ocurren en la realidad poseen algún valor explicativo o nos algunas personas (Wundt, Freud, Janet, James, Kraepelin, Jaspers,
permiten entender una parcela de nuestro objeto de conocimiento; Pavlov, Watson, Galton...), y en ciertos lugares (Leipzig, Viena, París,
y segundo, la ordenación de esos datos, según su mayor o menor Harvard, Heidelberg, San Petersburgo, Baltimore, Cambridge...), para
importancia respecto a la capacidad y utilidad que tienen para la acabar por extenderse, ya sin delimitación geográfica, a unas doc­
comprensión del objeto. Así pues, un criterio es una categoría, más trinas y sus seguidores. Su pervivencia es, en algunos casos, escasa
o menos genérica, una norma o conjunto de normas que designa la mientras que en otros adquiere tintes casi doctrinarios y dogmá­
propiedad o propiedades sobre cuya base se clasifican y ordenan los ticos. Finalmente, en la mayoría de los casos, se mantiene bajo la
datos que parecen relevantes para un objeto y un área concreta de apariencia de un énfasis especial en unas determinadas ¡deas, áreas
conocimiento. En consecuencia, la utilidad y la funcionalidad de los de trabajo y métodos de análisis (Ardila, 1990).
criterios que se han venido esgrimiendo a lo largo de la historia de
Otra acepción de modelo que resulta especialmente importante
la psicopatología residen, primordialmente, en su capacidad para
para la psicopatología es la de analogía: se toman ciertos concep­
delimitar el objeto y guiar su explicación y su comprensión. Esto
tos de otros campos que después se aplicarán, con mayor o menor
implica, además, que la elección de un criterio suele significar casi
fortuna, al de la psicopatología (Davison y Neale, 1978). Ejemplos
siempre la exclusión de otros, de lo que se deduce que todo aquello
de este tipo son los modelos animales, los de condicionamiento o
que no entre a formar parte de dicho criterio, no será susceptible
los de provocación experimental de experiencias anormales, tales
de explicación, ni será tampoco considerado como relevante para la
como las alucinaciones, los delirios, o las alteraciones de conciencia
investigación del objeto. Tener esto en cuenta es importante porque
(McKinney, 1988). En estos casos, además de considerar el modelo
nos permite entender, por ejemplo, la coexistencia de diversos crite­ como una herramienta conceptual, se trata de instrumentos útiles
rios a través del tiempo, así como la utilidad y el alcance explicativo
para el nivel de trabajo experimental. Los modelos constituyen pues
de cada uno de ellos, es decir, el tipo de preguntas que permiten
un modo de representación de la realidad que se quiere conocer,
formular y las respuestas que de ellos se pueden esperar.
que ayuda a seleccionar ciertos hechos como relevantes y organizar
sus relaciones y permite reproducir algunas de las propiedades del
sistema original, pero no todas. En consecuencia, es preciso tener en
3) Criterio de anormalidad. Conjunto de normas que desig­ cuenta que todo modelo es parcial y selectivo, pues en su elabora­
nan las propiedades sobre cuya base una persona puede ción se adoptan exclusivamente los aspectos que son significativos
conceptuarse o categorizarse como psicopatológica. para el uso que se pretenda hacer del mismo. Por tanto, un modelo
será útil en la medida en que permita responder a las preguntas que
interesan a quien lo utiliza.

Junto al de los criterios para definir lo psicopatológico, el La tercera acepción de modelo que queremos resaltar es la que
segundo objetivo de este capítulo hace referencia a los modelos que lo hace análogo a la noción de paradigma para indicar un modo
han servido, y siguen sirviendo, de marco de referencia para la psi­ concreto de abordar el objeto de estudio, así como el tipo de pro­
copatología. Kazdin señalaba que un modelo de psicopatología es blemas que se plantean y las clases de información y metodología
que se pueden utilizar. Este planteamiento ha permitido hablar de
«paradigmas» para cubrir contenidos idénticos a los que se inclu­
(...) una forma global de ordenar o conceptualizar el área
yen bajo el término «modelo»: se habla del modelo de aprendizaje,
de estudio. Representa una orientación para explicar la conducta
del sistémico, del social, o del cognitivo, del mismo modo que se
anormal, llevar a cabo la investigación e interpretar los hallazgos
habla del paradigma del aprendizaje, del sistémico, del social, o
experimentales (...). Una teoría tiende a ser una explicación más
del cognitivo. El término paradigma posee, a su vez, diferentes usos
específica de un fenómeno particular. Propone un conjunto par­
y acepciones de los que mencionaremos tres. Primero, el paradig­
ticular de proposiciones o afirmaciones que pueden ser probadas.
ma como metáfora de la realidad enfatiza el aspecto metafórico
Un modelo, por el contrario, es una orientación mucho más amplia
que tienen la mayoría de las teorías científicas. Los modelos no
que refleja una posición básica para conceptualizar problemas»
son descripciones isomórficas de la realidad, pues contienen ciertos
(Kazdin, 1983, p. 20).
supuestos que no son susceptibles de verificación empírica directa,
pese a lo cual sirven -o se utilizan- para definir la parcela de rea­
Desde este planteamiento de Kazdin, podemos hallar las hue­
lidad que pretenden estudiar (Ribes, 1990). Segundo, el paradigma
llas de los diversos significados que el término «modelo» contiene;
como ejemplar metodológico o, en otros términos, el consenso que
muchas veces se utilizan de modo intercambiable y, en general, no
existe en una comunidad científica sobre cuáles son los problemas
son incompatibles. Una primera acepción refiere a un modo con­
relevantes de los que debe ocuparse y cómo resolverlos. El tercer
creto de concebir el propio statu quo de la psicopatología, como
significado es el de asiento institucional de la comunidad científica,
ciencia diferente y diferenciada, incluyendo tanto la definición del
esto es, los hábitos y reglas tácitas de su actuación. Es interesante
objeto mismo (el espíritu endemoniado, la enfermedad mental, los
subrayar estos tres aspectos, ya que los modelos psicológicos de las
conflictos no conscientes, la conducta anormal, la actividad mental
psicopatologías recogen al menos alguno de ellos.
anómala...), como de los procederes técnicos y metodológicos más
adecuados para abordarlo: en términos generales, esto es lo que Un problema diferente es el de por qué conviven actualmente
solemos entender cuando hablamos de las «escuelas de la psicopa­ en la psicopatología tantas perspectivas y modelos distintos. Por qué
tología», herederas en gran parte de una cierta manera de entender han surgido y por qué se mantienen. Una primera respuesta tiene

36
Capítulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología

que ver con lo indeterminación conceptual que ha presidido histó­ copatológico». Esas imágenes cristalizan en ¡o que se suele llamar
ricamente la evolución de la propia psicopatología (y puede que, «modelos» y «criterios» de psicopatología.
también, de sus «ciencias-madre»; la psicología y la medicina). Como dijo Magaro (1976), la mayor parte del contenido de los
Como ya se ha dicho en otros lugares (Belloch, 1987,1993; Belloch e criterios y modelos que manejamos intentan crear un puente entre
Ibáñez, 1992) a las preguntas de ¿qué es la psicopatología? y ¿por nuestras creencias (valores, prejuicios) sobre la psicopatología y
qué catalogamos ciertos modos de actividad, experiencia, com­ algunos pocos hechos. El cambio de unos criterios a otros se pro­
portamiento, e incluso a ciertas personas, como psicopatológicas?, duce, en ocasiones, a causa del «descubrimiento» o la «compren­
podemos encontrar multitud de respuestas: casi tantas como estu­ sión» de nuevos hechos. Pero esto no es lo habitual. Lo normal es
diosos de la psicopatología. Semejante diversidad e incluso dispari­ que el cambio se produzca por la construcción de explicaciones
dad es probablemente el resultado bien de la ausencia de criterios más compatibles con el contexto y el momento político, económico,
ampliamente compartidos sobre el significado de «lo psicopatológi- cultural y de desarrollo técnico-metodológico. De modo que cuanto
co», esto es, del objeto mismo de la psicopatología como actividad más extraña, inusual o desviada resulten una persona, una experien­
científica propiamente dicha, bien de la relatividad de los criterios cia mental, un sentimiento, o un modo de comportarse y expresarse,
que lo definen, o bien de un grado de complejidad tan elevado más necesidad tendrá la sociedad de hacer explícitos sus conceptos
del objeto que hace inviable su abordaje desde un único modelo o sobre lo normal. De este modo, las creencias que enfatizan aspectos
criterio, dado el nivel de conocimientos y tecnologías disponibles. tales como la racionalidad, el deseo de control o el de poder como
De ser cierto este planteamiento, puede que la única solución para elementos definitorios de lo humano, tenderán a suponer que la
considerar la psicopatología como una ciencia sea concebir su larga ausencia de, o el desprecio a, esos elementos es la esencia de lo
historia de modelos, escuelas y paradigmas no como una sucesión psicopatológico. Pero si nuestras creencias sobre lo esencial de la
de problemas y soluciones aisladas, sino más bien como ramifica­ naturaleza humana enfatizan la irracionalidad y la ausencia del con­
ciones y prolongaciones de problemas antiguos, extraordinariamen­ trol de los instintos, el concepto de psicopatología será diferente del
te complejos, y como aspectos o dimensiones de una solución que anterior. La alternancia de estos modos de concebir la naturaleza
todavía no se ha logrado. La respuesta a la pregunta sobre el origen humana ha sido una de las constantes en la historia de las ¡deas
y la pervivencia de distintos modelos tendría que basarse segura­ sobre la psicopatología y la normalidad y, en cierto modo, explica
mente en una de estas dos ¡deas, o en ambas a la vez: primero, que la vigencia de algunos de los modelos y criterios actuales.
las diversas opciones encarnadas en las diferentes escuelas repre­ Pero aún habría que señalar otro problema más: sean cuales
sentan intentos de solución a los problemas constitutivos de la mis­ sean las creencias sobre la naturaleza humana patológica y sobre
ma psicología; segundo, que tales opciones representan intentos de la normal, no se suelen aplicar por igual, ni del mismo modo, a
solución de problemas nuevos, esto es, aspectos del funcionamiento todos los miembros de una misma sociedad. Los grupos dominan­
psicológico normal o psicopatológico que, hasta entonces, no se tes (intelectuales, políticos, económicos o científicos) asignan a
habían planteado o no se habían considerado como relevantes. Es sus contrarios o adversarios una «naturaleza» diferente de la suya
decir, que si en la definición misma del objeto de la psicopatolo­ propia. Y esto es aún más evidente, si cabe, cuando examinamos
gía cabe la consideración de que un determinado comportamiento los conceptos sobre la psicopatología: vamos a encontrarnos con
(por ejemplo, creer que uno es el enviado de los dioses y actuar en diferencias, a veces nada sutiles, según la clase o el grupo social
consonancia) es normal, sano o adaptado, tal comportamiento no al que pertenezca una persona, según su historia anterior, según su
será considerado susceptible de investigación, diagnóstico o trata­ nivel de instrucción cultural, y un largo etcétera. Y, naturalmente,
miento; pero si, por el contrario, se considerara como patológico, ello va a repercutir en aspectos tan cruciales como el pronóstico y el
entonces entraría sin duda alguna a formar parte del estudio de tratamiento (Hollingshead y Redlich, 1958).
nuestra disciplina. En definitiva, la diversidad de modelos y criterios de la psicopa­
Una segunda respuesta posible a la cuestión de la diversidad tología responde al hecho de que su objeto no se corresponde con
de modelos y criterios tiene que ver con la relatividad sociocultural una «verdad objetiva», en el sentido de que no puede ser explica­
de su objeto mismo de conocimiento: si una sociedad o un grupo do recurriendo exclusivamente a hechos y leyes científicas, como
cultural, valoran positivamente (o sea, como saludable y deseable) han argumentado Szasz (1972) o Braginsky y Braginsky (1974), entre
unos ciertos modos de comportarse, de ser, de pensar, de experi­ otros. Y, por su parte, las escuelas y modelos, encarnados en ins­
mentar la realidad, de sentir, o de expresarse, cualquier atisbo de tituciones y comunidades científicas, pueden ser concebidos como
rechazo, crítica, minusvaloración o, por supuesto, de contradicción el puente que une las creencias implícitas o tácitas de la sociedad,
manifiesta con tales modos, corre el riesgo de ser calificado como con el comportamiento concreto de sus actores y agentes. En cierto
psicopatológico, enfermizo, absurdo, disfuncional, o anómalo. Este sentido, su nacimiento responde a la necesidad de implementar un
planteamiento significa, además, que en muchas ocasiones la cua- sistema de creencias. Y a medida que el sistema cambia, cambian
lificación de algo como «psicopatológico» no responde a criterios también los criterios, las escuelas, los modelos y, por supuesto, las
científicos, sino más bien a otros de naturaleza ética o moral, de instituciones (Magaro, 1976).
tal manera que todo aquello que contraviene la ética dominante, Con estas ¡deas en mente, vamos a abordar ahora el tipo de
puede ser caracterizado «legítimamente» como psicopatológico. «creencias» que dominan hoy las diferentes concepciones sobre
En definitiva, las ideas sobre la salud mental que mantiene una la psicopatología, y cómo estas se han organizado en sistemas más
sociedad, resultan determinantes para la construcción de las ¡deas o menos coherentes y compactos. Comenzaremos por delimitar los
sobre su carencia o ausencia. Por lo tanto, esas ¡deas impactan de tipos de criterios que se han venido manejando para pasar después
manera crucial en los modelos y criterios de la psicopatología. Las a examinar cómo esos criterios formales han ¡do derivando hacia la
«imágenes del hombre» que una sociedad o un grupo posean van construcción de modelos o sistemas de creencias sobre la salud y el
a ser determinantes a la hora de construir las «imágenes de lo psi­ equilibrio mentales y sobre sus alteraciones.

37
Manual de psicopatología. Volumen 1

II. Conceptos y criterios A. El criterio estadístico


de psicopatología Como sugirió Ibáñez (1980), cuando la psicología y, con ella, la
psicopatología decidieron optar por homologarse a las ciencias
Luisa ingresó en el hospital con una parálisis parcial del lado naturales ya bien entrado el siglo xix y postular leyes que fueran
izquierdo de su cuerpo. Dice que no tiene ¡dea sobre cuál pue­ susceptibles de formalización, se recurrió a la cuantificación de los
de ser la causa. Su madre cree que puede tener alguna relación datos psicológicos. Esa cuantificación se produjo fundamentalmente
con el pánico que le produjo ver cómo su novio era atacado por a través de la estadística, ciencia auxiliar de una buena parte de las
un perro. Sin embargo, el síntoma se había presentado ya en ciencias naturales. En psicopatología, la estadística dejó de ser un
otras ocasiones, antes de este suceso, de forma intermitente. recurso auxiliar formal para convertirse en algo más: se transmutó
Manuel está terriblemente angustiado y sin atreverse a salir de en criterio definitorio del objeto y adquirió rango de concepto, cuya
casa porque últimamente tiene lo que él llama «ataques», que máxima ejemplificación se encuentra en el denominado criterio
consisten en sensación de pánico, palpitaciones muy intensas, visión estadístico de la psicopatología.
borrosa y como a través de un túnel, mareos, náuseas y una espe­ La buena acogida que tuvo en nuestro contexto se debe, en
cie de peso en el pecho que le impide respirar con normalidad. Le parte, a que ya había sido profusamente utilizado en ámbitos psi­
suelen suceder cuando está en el cine, o en el autobús e incluso, cológicos tan relevantes como el de las teorías constitucionalistas
últimamente, en su propio coche. Su reacción inmediata es salir sobre la personalidad o el de las investigaciones pioneras sobre la
corriendo y en varias ocasiones ha tenido que ir a urgencias porque inteligencia, que dieron paso a toda una tecnología que permitiría
pensaba que iba a morir. más adelante «medir» hechos psicológicos complejos (p. ej., la per­
Sonia, de 18 años, ha perdido más de 20 kilos en los dos últimos sonalidad, los valores, las normas, los motivos, o las creencias). El
años. Solamente come algunas verduras y, de vez en cuando, un postulado central del criterio estadístico es el de que las variables
poco de jamón de pavo y algún vaso de leche desnatada. Solo bebe que definen psicológicamente a una persona poseen una distribu­
un vasito de agua al día, y todos los días hace al menos una hora de ción normal en la población general de referencia de esa persona.
gimnasia. Es cumplidora, autoexigente y, salvo por sus manías con la Consecuentemente, psicopatológico es todo aquello que se desvía
comida, sus padres la consideran una hija modelo. Dice que empezó de la normalidad, es decir, «algo» (un rasgo de personalidad, una
a hacer dietas porque se veía «como una vaca», a pesar de que capacidad intelectual, una actividad mental, un comportamiento,
todos le decían que tenía un tipo estupendo. una emoción, un afecto, etc.) que resulta poco frecuente, que no
entra en los límites de la distribución normal de la población que
Felipe describe así sus experiencias: «Al principio era como
nos sirve de referencia. Según este criterio, hablamos, de hiper- o
si una parte de mi cerebro, que hasta entonces estaba dormido,
hipoactividad para catalogar un determinado comportamiento
empezara a despertarse... Empecé a comprender muchas cosas...,
motor alterado, o de baja versus alta inteligencia para designar la
me acordé de que, cuando tenía siete años, violé a mi hermana que
capacidad mental y cognitiva de las personas, o de hiper- versus
entonces tenía seis... Entendí por qué el portero de la oficina me
hipoestesia para calificar la capacidad y sensibilidad sensoriales, o
daba todos los días el correo cogido con una cinta ancha de goma
de baja versus alta estabilidad emocional (neuroticismo vs. estabili­
de color verde... Comprendí por qué mis padres habían puesto mi
dad), por poner algunos ejemplos conocidos.
nombre en el buzón... Las luces de los semáforos me enviaban men­
Sin embargo, la restricción al ámbito de lo infrecuente no siem­
sajes... Todo empezó a cobrar un significado que hasta entonces no
pre conlleva psicopatología (Martin, 1976). El genio creador es desde
había sido capaz de captar....»
luego poco frecuente, pero no es patológico. Creer en la existencia
Andrés, de 35 años, ha abandonado su trabajo en una empresa
de una vida después de la muerte puede ser muy frecuente, pero
multinacional porque «no podía librarme de la sensación de que
el no creer en ello no significa patología. Problemas de este esti­
todo estaba sucio... cuando llegaba a casa tenía que lavar todo
lo requieren adoptar un supuesto adicional al de frecuencia para
muchas veces, lavarme yo también, perdía mucho tiempo con todo
la definición de las psicopatologías: el supuesto de la continuidad
eso... prefiero quedarme en casa y buscar algún tipo de teletra­
y dimensionalidad, según el cual los elementos constitutivos de las
bajo..., así evito encontrarme con otras personas, darles la mano,
psicopatologías se hallan también presentes en la normalidad, si
tocar las cosas que otros han tocado... soy consciente de que lo bien constituyen una exacerbación, por exceso o por defecto, de
mío es exagerado..., pero no consigo librarme de esta sensación
esa normalidad. De modo que las diferencias entre lo normal y lo
de suciedad, todo me da asco, yo mismo me doy asco.... el asco se psicopatológico son de naturaleza cuantitativa, de grado. De aquí
apodera de mi y no puedo hacer nada hasta que me libro de él por que, además de los prefijos «hiper» o «hipo», se utilice el defectivo
completo...»
«a-» y se hable de conductas, actividades, o experiencias anorma­
Todas estas personas presentan o relatan problemas muy dife­ les, que se caracterizan no solo por ser poco frecuentes, sino además
rentes. Todos ellos serán estudiados con detalle en este libro. Pero por contener los mismos elementos de la normalidad, pero en un
también nos sirven como ejemplo de la diversidad de temas y pro­ grado ya sea excesivo, ya escaso. Así que, cuando la psicopatolo­
blemas humanos que son objeto de estudio para la psicopatología. gía se rige por un criterio estadístico, se suele emplear el término
Y, al mismo tiempo, nos sirven para explicar y comprender las razo­ anormalidad como análogo o sinónimo al de psicopatología, lo que
nes de la diversidad de criterios y modelos a los que hemos aludido significa que una conducta, rasgo, actividad, o característica, es muy
en el apartado anterior. En este vamos a examinar algunos de los poco frecuente y, por tanto, poco representativa del grupo social
criterios más influyentes que se manejan para catalogar, compren­ normativo de referencia, además de ser cuantitativamente distinta
der y explicar la multiplicidad de psicopatologías que podemos pre­ de lo que se considera normal (véase por ejemplo, Eysenck, 1970).
sentar las personas. Este salto conceptual desde la ¡dea de infrecuencia estadística a la

38
Capítulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología

de anormalidad, ha permitido, además, que el criterio estadístico del estigma social asociado a la etiqueta de «enfermo mental».
pase de ser considerado únicamente como parte del «contexto del De hecho, la lucha contra el estigma asociado a las enfermedades
descubrimiento» (por utilizar la terminología de Reichenbach, 1964), y trastornos mentales es una de las prioridades de la Organización
a ser utilizado también como parte del contexto de la explicación y Mundial de la Salud.
la justificación. Así pues, y con todas las precauciones que haya que adoptar,
La adopción del criterio estadístico en psicopatología ha no queda más remedio que admitir honestamente que esas normas
resultado ser enormemente fructífero tanto desde una perspecti­ sobre cuyas bases catalogamos a una persona como normal o psico-
va de investigación como desde la aplicada o clínica. Por ejem­ patológica, existen en nuestras mentes. La solución no está, creemos,
plo, conceptos nucleares en la explicación de un buen número de en negar su existencia, en ignorarlas, o en proclamar, ingenuamente,
síntomas psicopatológicos, como la sensibilidad a la ansiedad, el que no existen psicopatologías ni personas que las padezcan. Muy
asco, los pensamientos desagradables e intrusivos, o características al contrario, cualquier solución pasa necesariamente por estudiar
y rasgos de personalidad como el perfeccionismo, la búsqueda de y definir del modo más preciso posible esas normas y los supuestos
sensaciones, la impulsividad, o la extraversión, son conceptuados en que se fundamentan con el fin de evitar al máximo que nuestra
como dimensiones que fluctúan a lo largo de continuos de intensi­ actividad clínica se deje llevar por los prejuicios y la falsa moral, que
dad y que están presentes, en mayor o menor medida, en todas las tan malos compañeros de viaje resultan siempre. Y, sobre todo, con
personas. Este planteamiento justifica y avala el uso de análogos el de ayudar a la persona que presenta la psicopatología en cuestión
«normales», es decir, de población general sin psicopatologías, a incorporarse, en las mejores condiciones, en el contexto social al
para la investigación de psicopatologías presentes en personas con que tiene derecho a pertenecer.
una amplia variedad de trastornos y enfermedades mentales (Abra- De hecho, la adaptación a los modos de comportamiento espe­
mowitz et al., 2014). Además, la noción de dimensionalidad implícita radles, habituales y sancionados como correctos por el grupo social
en el criterio estadístico impregna hoy los modelos más avanzados al que una persona pertenece, se ha esgrimido también como un
de diagnóstico y clasificación de las psicopatologías, como se verá criterio para la presencia o ausencia de psicopatologías y por ello
a lo largo de este libro. se encuentra en la base del criterio «legal» de normalidad mental
versus psicopatología En la medida que una persona se comporte,
piense o sienta como lo hacen sus congéneres, o como estos esperan
2)Criterio estadístico. Determina la anormalidad en base que lo haga, será catalogada como normal. Así, la adecuación al rol
a una desviación de la norma estadística [distribución social y personal que se nos adscribe, o que buscamos y deseamos,
constituye muchas veces el marco de referencia imprescindible para
normal).
la catalogación de normalidad. Si, por ejemplo, ante la muerte de
un ser querido, tenemos una reacción emocional de euforia y ale­
gría incontenibles, seremos catalogados como de anormales o pato­
B. Los criterios sociales e interpersonales lógicos... ¡como mínimo! Del mismo modo, esperamos que unos pro­
genitores responsables y adaptados se comporten de acuerdo con su
De una naturaleza diferente son los criterios que podríamos deno­ rol y, por lo tanto, dediquen buena parte de su tiempo y esfuerzos
minar, genéricamente, como sociales. Uno de ellos es el que H. S. a procurar para su familia estabilidad económica y emocional. Y, a
Sullivan denominó consensual para señalar que la definición de las decir verdad, conseguir restaurar la capacidad de adaptación social
psicopatologías es una cuestión de normativa social, es decir, del suele ser objetivo fundamental de muchas estrategias y técnicas de
consenso social que se alcance al respecto en un momento y lugar tratamiento e intervención psicológicas.
determinados. De aquí a afirmar que lo psicopatológico no es más
que una «construcción social» y una «convención» que la comu­
nidad adopta en un momento, de un modo por lo general poco 5 Criterio social. Es establecido por la normativa social que
explícito, no hay más que un paso. Y solo otro más para afirmar
determina lo esperable [normal) y lo inadecuado [anormal)
que lo psicopatológico solo existe en las mentes (en las creencias)
de la conducta. Se han referido varios tipos, tales como el
de quienes lo postulan.
consensual y el legal.
Cierto es que en muchas ocasiones la investigación transcultural
ha demostrado que este modo de argumentar no es, en absoluto,
una estupidez, pues lo que, en un contexto cultural, social, o históri­ Pero no siempre es fácil determinar en qué consiste la adapta­
co, es normal, se torna patológico en otros; y, a la inversa, no lo es ción social. Y, lo que es más importante: suponer que adaptación
menos que en todas las culturas y épocas es posible detectar ciertas es sinónimo de salud mental puede llevarnos a cometer graves
normas que definen lo que es psicológicamente normal. Otra cues­ errores. Por ejemplo, para un joven que vive en un barrio marginal
tión diferente es la de que nuestra cultura occidental sea una de las o desestructurado de una gran ciudad, puede ser muy adaptativo
que, históricamente, más se ha ocupado en establecer normas de socialmente asumir la violencia y la agresión como forma de com­
ese estilo que, en muchos casos, implican juicios de valor peyorati­ portamiento habitual, ya que ello le permite no solo integrarse en
vos que tanto han criticado, y con razón, los teóricos del rotulado un grupo social importante en su contexto, sino también hace que
social, cuando afirmaban que diagnosticar implicaba poner una se comporte de acuerdo con el estereotipo que se asigna a su rol
etiqueta a lo que simplemente era un problema o un modo de vivir, y estatus («joven-marginal-urbano»). En el mismo sentido, no hay
pero que marcaba «a hierro y fuego», y para siempre, a su desti­ más que recordar algunos ejemplos recientes de nuestra historia.
natario añadiendo con ello un problema más al del sufrimiento o el Probablemente fuera más adaptativo -en el sentido de útil para la
malestar que la persona pudiera estar experimentando: el problema supervivencia personal inmediata- para la población alemana de la

39
Manual de psicopatología. Volumen 1

década de los cuarenta del siglo pasado asumir como algo normal la diagnóstico, porque si la persona no expresa de algún modo su
reclusión en zonas específicas y apartadas de la comunidad a judíos, malestar, el proceso diagnóstico puede llegar a ser imposible a
negros, gitanos, o políticamente «desafectos» con el régimen polí­ no ser que se detecten consecuencias observables del trastorno
tico dominante. Además, se esperaba de las personas bien adapta­ en diversos ámbitos de su vida; en cuanto a la gravedad, su nivel
das (i. e„ «normales») que actuaran como agentes de socialización dependerá de cuáles sean las consecuencias (i. e„ interferencia) del
detectando y denunciando la presencia de personas pertenecientes problema, incluyendo tanto las que pueda detectar un observador
a alguno de esos grupos humanos: es decir, se esperaba que cum­ externo como las que manifiesta el propio afectado. Algo similar
plieran con las leyes. Difícilmente podemos admitir que, en casos sucede con la egodistonía, es decir, la disonancia o el conflicto
como estos, la adaptación social entendida como el cumplimiento que se produce entre la autoimagen (incluyendo las propias nece­
acrítico de las leyes y normas explícitas constituya un criterio de sidades, deseos, valores, etc.) y los síntomas, su significado, o la
salud mental, o sea, de ausencia de psicopatología. En definitiva, la interferencia que provocan. Cuanto más egodistónico es un tras­
definición de qué significa adaptación social, presenta casi tantos torno, es muy probable que mayor sea la consciencia de este. Por
problemas como la de psicopatología y, lo que es más importante, el contrario, una menor egodistonía (o una mayor egosintonía) se
no puede erigirse en el criterio por excelencia para la delimitación asocia con una menor consciencia de trastorno, lo que repercute no
de lo psicopatológico ni de lo normal. solo en los procesos de evaluación y diagnóstico, sino también en el
Un modo de solucionar los problemas derivados de la indeter­ tratamiento y la respuesta al mismo (Belloch et al., 2012; Roncero et
minación de criterios de este tipo pasa por postular la existencia al., 2013). En suma, resulta obvio que, tanto en la práctica clínica
de condicionantes situacionales, que serían los responsables de la como en la investigación, es imprescindible tener en cuenta las
aparición de psicopatologías. El individuo se convierte así en un múltiples facetas de los criterios subjetivos puesto que, en muchos
mero actor, en una especie de marioneta sometida a contingencias casos, son el elemento central a través del cual se hace evidente
ambientales que representa el papel que la sociedad le adjudicó; y una psicopatología.
si ese papel no es bueno, la responsabilidad recae en la sociedad, Pero como sucede con todos los criterios, tienen limitaciones.
no en el actor. Probablemente esto es bastante cierto en muchos La principal reside, precisamente, en su carácter dimensional y fluc-
casos. Pero tiene un riesgo importante: al sustraer de la naturaleza tuante. Las personas con psicopatologías no siempre son conscientes
humana aquello que más y mejor la define, la autodeterminación y de sus problemas e incapacidades y, a lo largo de la evolución de un
la racionalidad, convierte a la persona que presenta una psicopa­ trastorno, su consciencia del problema y la egodistonía con respecto
tología en un alienado, un ser sin razón ni capacidad para decidir al mismo varían: por ejemplo, en muchos cuadros demenciales, o en
por sí mismo. Por lo tanto, lo mejor es que los demás decidan y determinadas fases de un trastorno psicótico, o en algunos estados
piensen por él. Esto no significa que los condicionantes situaciona­ disociativos, en algunos trastornos de la conducta alimentaria, o en
les no puedan explicar muchas veces la aparición de psicopatolo­ buena parte de los trastornos de la personalidad, entre otros muchos
gías, ni que deban excluirse de la investigación. Muy al contrario, casos, la persona está lejos de ser consciente de su problema e,
es preciso examinar muy a fondo el contexto social, así como el tipo incluso, de que tiene un problema. Lo mismo cabe decir de la ego­
de contingencias ambientales que modulan el comportamiento y la distonía, ya que no siempre los síntomas ni sus consecuencias resul­
actividad mentales si queremos llegar a comprender la génesis y/o tan disonantes con lo que la persona desea y valora para sí misma
el mantenimiento de muchos comportamientos y experiencias men­ (p. ej„ en la anorexia nerviosa, en el trastorno dismórfico corporal,
tales perturbadas. Pero no hay que perder de vista que un énfasis en el trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo, o en las fases
exclusivo en esos condicionantes puede llevarnos hacia atrás en el maníacas agudas de un trastorno bipolar). Y cuando esto sucede, es
túnel del tiempo, cuando al alienado se le robaba la condición de improbable que decida por sí misma buscar ayuda especializada y
ser humano. acepte involucrarse en un programa de tratamiento (Belloch et al„
2009; Del Valle et al., 2017, 2018).

C. Los criterios subjetivos o intrapsíquicos Un problema adicional es el de que no todas las personas que
manifiestan quejas de infelicidad o angustia personal, que tienen pro­
De un orden diferente son los criterios subjetivos, intrapsíquicos, o blemas para entablar y/o mantener relaciones sociales, que se com­
personales, según los cuales es el propio individuo el que dictami­ portan de un modo poco eficaz o que son poco realistas, presentan
na sobre su estado o situación, lo que se suele traducir en quejas una psicopatología diagnosticable, aun cuando recurran a un especia­
y manifestaciones verbales o comportamentales: quejas sobre la lista en salud mental. Lo mismo sucede con las personas que acuden
propia infelicidad o disgusto, sobre la incapacidad para afrontar al médico: el hecho de ir al médico no significa necesariamente que
un problema o buscar una solución razonable, retraimiento social, se tenga una enfermedad o que se requiera tratamiento. El criterio
comportamientos poco eficaces y/o incapacitantes, contacto defi­ subjetivo o personal no tiene tampoco en cuenta los efectos que un
ciente con la realidad, malestar físico e, incluso, búsqueda de ayu­ comportamiento anormal produce en el contexto social inmediato de
da especializada (Maher, 1976). Una variante de este criterio es el la persona que lo exhibe (mientras que sí lo haría el alguedónico). Y
denominado alguedónico, propuesto por Schneíder (1959), que hace ninguno de los dos permite distinguir entre, por ejemplo, psicopatolo­
referencia al sufrimiento personal, propio o ajeno, como elemento gías y reacciones normales de adaptación al estrés.
definitorio de la presencia de una psicopatología. En síntesis, este tipo de criterios resulta insuficiente tanto al
En términos generales los criterios subjetivos aluden a dos nivel explicativo -aunque en realidad, ni siquiera se plantean la
aspectos nucleares de la clínica: la conciencia de enfermedad y la génesis de las psicopatologías- como a la hora de analizar sus con­
egodistonía. La primera fluctúa desde su práctica ausencia hasta secuencias. De todos modos, como hemos dicho, no hay que olvidar
un grado máximo, constituyendo así uno de los aspectos crucia­ que en la práctica constituyen criterios muy a tener en cuenta, pues
les para establecer un diagnóstico y su gravedad: en el caso del es cierto que en muchos casos es el propio individuo quien detecta

40
Capítulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología

una anomalía que supera sus recursos normales de afrontamiento pero no todas las personas que tienen esos síntomas los padecen
y, sobre todo, es capaz de comunicarla e incluso de determinar su con la misma intensidad ni manifiestan el mismo grado de deterioro
origen o su causa. Y, en todo caso, tanto si se da un auto-recono­ en su funcionamiento social y personal. Y desde el punto de vista de
cimiento del problema como si no, la información que una persona la intervención terapéutica, resulta evidente la necesidad de tener
nos proporciona sobre sí misma y sobre su estado es una fuente de en cuenta todos estos aspectos. En definitiva, los planos psicoló­
datos irrenunciable e imprescindible para la psicopatología. gico y biológico están lejos de ser incompatibles; antes bien, son
complementarios e igualmente necesarios para la comprensión de
las psicopatologías. De hecho, el modelo bio-psico-social, que es el
3) Criterio subjetivo. Es un criterio propuesto por el propio adoptado por la mayoría de los científicos de la salud para la expli­
individuo. Se basa en la conciencia que tiene el sujeto de cación de la naturaleza humana y sus alteraciones y enfermedades,
mentales o médicas, significa el reconocimiento de esa complemen-
su situación psicopatológica ¡sufrimiento, conducta inde­
tariedad necesaria e inevitable (Belloch y Olabarría, 1993). En esta
seable, etc.).
misma línea se sitúa la moderna biología de sistemas que asume los
denominados modelos de redes y constituye un reto muy importante
para los criterios biológicos reduccionistas no solo en el ámbito de
la salud mental, sino también en el de la salud «física». Un aspecto
D. Los criterios biológicos
nuclear de esos modelos es la ¡dea de que los síntomas de cualquier
Por último, es preciso hacer referencia a un conjunto de criterios trastorno o enfermedad están conectados entre sí de forma causal
de naturaleza no psicológica que enfatizan, sobre todo, la natura­ a través de una amplia variedad de mecanismos biológicos, psico­
leza biológica, física, de las personas. La variedad de este grupo de lógicos y sociales. Si esas relaciones causales son lo suficientemente
criterios es muy amplia, puesto que son muchas y muy diferentes potentes y estables, los síntomas pueden provocar a su vez un alto
las disciplinas que se encuadran en las perspectivas biologistas o grado de retroalimentación que los hace autónomos (Borsboom,
fisicalistas de la psicopatología: genética, neurología, bioquímica, 2017; Borsboom y Cramer, 2013).
inmunología, fisiología, etc. Todas estas disciplinas mantienen un
mismo supuesto básico: el de que las diferentes psicopatologías son,
fundamentalmente, la expresión de alteraciones y/o disfunciones en 2) Criterio biológico. Mantiene que la «enfermedad men­
el modo normal de funcionamiento, bien de las estructuras, bien de tal» se produce por una alteración del sistema nervioso.
los procesos biológicos, en los que se sustentan. Esas alteraciones
pueden estar causadas a su vez por la acción de agentes patógenos
externos (y entonces se califican con el prefijo dis-), o por carencia
de determinados elementos constituyentes (y entonces se aplica el E. Criterios de psicopatología: conclusiones
prefijo a-), o por una ruptura en el equilibrio normal de los diferen­
tes procesos, elementos, o estructuras involucradas (en este caso, se Después de todo lo expuesto, podría pensarse que ninguno de los
suelen aplicar los prefijos hiper- o hipo-) (Canguilhem, 1971). criterios mencionados es útil para explicar y describir las psicopato­
logías. Nada más lejos de la realidad. Todos y cada uno de ellos son
Asumir una etiología orgánica como explicación última y exclu­
necesarios, pero ninguno es suficiente, por sí mismo, para la psico­
siva de la aparición de las psicopatologías conlleva adoptar el tér­
patología. Uno de los objetivos de nuestra disciplina consiste, entre
mino genérico de «enfermedad mental» para caracterizar estos
otras cosas, en delimitar el peso relativo de cada uno de los criterios
trastornos. Evidentemente, la irrupción de esta clase de criterios
aquí comentados a la hora de clasificar, explicar, y/o predecir la
en psicopatología supuso tanto una ruptura radical con las hasta
aparición de comportamientos y experiencias anormales, activida­
entonces dominantes perspectivas mágico-míticas y religiosas, como
des mentales anómalas, o enfermedades mentales. Y, en otro plano
la adopción de planteamientos científicos para la explicación y el
diferente, no debemos olvidar que la elección en exclusiva de un
tratamiento de las psicopatologías, como se vio en el capítulo pre­
criterio significa optar por una teoría y un modelo concretos en
cedente. El avance ha sido desde entonces incuestionable. Nadie
detrimento de otros.
puede dudar pues de su importancia ni debería permitirse la arbi­
trariedad de ignorar su existencia o de despreciarla. Lo que ya no A modo de conclusión, y antes de examinar cómo estos criterios
está tan claro es que el hecho de que se descubra una etiología toman cuerpo en los modelos o escuelas actuales de la psicopato­
orgánica signifique descartar sin más la intervención de factores logía, será útil establecer algunos postulados o principios generales
estrictamente psicológicos y sociales, o sea, de naturaleza no pri­ sobre los que podemos basarnos para caracterizar y catalogar un
mariamente biológica, bien sea en la etiología misma, bien en su determinado modo de pensar, actuar o sentir como anormal o psi-
mantenimiento, bien en las consecuencias que una causa orgánica copatológico:
tenga en el funcionamiento psicológico del individuo afectado. Primero: no hay ningún criterio que, por sí mismo o aisladamen­
Las personas somos, además de organismos biológicamen­ te, sea suficiente para definir un comportamiento, un sentimiento
te determinados, individuos sociales, con una historia personal de o una actividad mentales como desviada, anormal y/o psicopato­
aprendizajes, de memorias y de modos de conocimiento del mundo, lógica.
que no son meros epifenómenos de nuestra condición de organismo, Segundo: ningún comportamiento, sentimiento, experiencia o
ni son tampoco explicables recurriendo única y exclusivamente a actividad mental son por sí mismos psicopatológicos. Para califi­
esa condición. Un delirio o una alucinación pueden estar ocasiona­ carlos como tales, es necesario apelar a una relativamente amplia
dos por factores biológicos (desde una intoxicación alcohólica, has­ gama de condicionantes contextúales, (Mahoney, 1980), así como
ta un deterioro cerebral, pasando por otras muchas posibilidades), examinar su posible utilidad adaptativa y estratégica. Y aquí se
Manual de psicopatología. Volumen 1

incluyen las «ganancias secundarias», tácitas o explícitas, que la y emocionalmente, etc., constituyen parámetros en los que debemos
persona que los exhibe, o sus allegados, o la sociedad obtienen fijarnos cuando de lo que se trata es de diagnosticar o calificar el
con ellos. grado de salud mental de una persona (Belloch e Ibáñez, 1992).
Tercero: la presencia de psicopatologías representa un obs­ La dimensión positiva de la salud mental es enfatizada también
táculo importante para el desarrollo individual de la persona que por la OMS en su documento constitutivo y en todos los documentos
las mantiene, o para su grupo social más cercano, es decir, no tie­ posteriores (p. ej„ OMS, 2013): «La salud es un estado de comple­
nen utilidad estratégica, o esta es menor que la conducta contraria to bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de
(Martin, 1976). afecciones o enfermedades». El estado de bienestar se define a
Cuarto: las dificultades que tienen las personas con psicopa­ su vez como la capacidad que permite a las personas reconocer
tologías les impiden lograr sus niveles óptimos de desarrollo social, sus habilidades y capacidades para hacer frente a los estresores
afectivo, intelectual y/o físico. Y esas dificultades no son exclusiva­ normales de la vida, trabajar de forma productiva y contribuir a
sus comunidades. Salud mental hace pues referencia también a la
mente el resultado de condicionantes socioculturales insuperables
posibilidad de acrecentar la competencia de los individuos y comu­
para un individuo particular, puesto que en ellas intervienen ano­
nidades y permitirles alcanzar sus propios objetivos. Paralelamente
malías y disfunciones en sus actividades, procesos, funciones y/o
se afirma que la salud mental es materia de interés para todos, y no
estructuras, ya sean cognitivas, afectivo/emocionales, sociales, bio­
solo para quienes se hallen afectados por un trastorno mental. En
lógicas y/o comportamentales.
efecto, los problemas de la salud mental afectan a la sociedad en
Quinto: los elementos que definen un comportamiento o una acti­
su totalidad, y no solo a un segmento limitado o aislado de la misma
vidad mental como psicopatológica no difieren de los que definen la
y, por lo tanto, constituyen un desafío importante para el desarrollo
normalidad más que en términos de grado, extensión y repercusiones,
general de la sociedad misma. Los estudios epidemiológicos mues­
lo que significa que es más correcto adoptar criterios dimensionales
tran que no hay grupo o colectividad inmune a padecer trastornos
que categoriales o discontinuos para caracterizar a las diversas psico­
mentales, pero también revelan que hay ciertos grupos humanos en
patologías (Cattell, 1970; Eysenck, 1970; Mahoney, 1980).
donde el riesgo se incrementa de manera notable: personas pobres,
Sexto: la presencia de psicopatologías no conlleva necesaria­ sin techo, desempleadas, con bajo nivel de escolarización, victimas
mente ausencia de salud mental. En psicopatología nos encontra­ de violencia, migrantes, refugiados, poblaciones indígenas, mujeres
mos a menudo con anomalías de la actividad mental, tales como los maltratadas y ancianos abandonados son especialmente vulnerables
lapsus linguae, o despertarnos antes de que suene el despertador a experimentar todo tipo de psicopatologías (y enfermedades médi­
creyendo que ya ha sonado (imagen hipnagógica), o, incluso, con cas). Por último, se recalca que los tres dominios o ámbitos básicos
experiencias alucinatorias relacionadas con la ingestión (voluntaria en los que se manifiesta la salud, i. e„ el mental, el físico y el social,
o no) de ciertas sustancias, por no hablar de hechos tan cotidianos están íntimamente imbricados, en mutua interdependencia. Como
como que, en un examen, olvidemos cómo se llamaba ese autor tan consecuencia de ello, resulta evidente que la salud mental es uno
importante que desarrolló el concepto de neuroticismo, o no consi­ de los pilares fundamentales en los que asienta el bienestar de los
gamos recordar el nombre de nuestra mejor amiga de la infancia o individuos y las sociedades, a pesar de lo cual suele recibir mucha
de qué color estaba pintada la clase del colegio al que fuimos duran­ menor atención de la que se presta a la salud física en nuestras
te años. Sigmund Freud ya habló de esto en su Psicopatología de la sociedades.
vida cotidiana. Así pues, todas estas anomalías son tremendamente
corrientes en la vida y todos alguna vez las hemos experimentado
en pleno estado de salud. Y también son objeto de estudio para la III. Los modelos de la
psicopatología, precisamente porque representan anomalías que se
producen en el curso de una actividad mental normal y porque en psicopatología
muchos casos, como sucede sobre todo con el estudio del olvido,
Hemos visto en los apartados precedentes la diversidad de criterios
sirven de ayuda para entender el funcionamiento de otros procesos y
o «creencias» acerca de lo que se considera anormal o psicopa-
actividades mentales anómalos, como la amnesia. Existen, pues, gra­
tológico. Si bien los criterios no deben identificarse con los gran­
dos de anomalía o alteración mental, y no todos implican ausencia
des sistemas o modelos sobre la psicopatología, lo cierto es que
de salud mental, tal y como ya argumentamos en el punto anterior.
las diferentes perspectivas teóricas se basan en tales criterios y,
Séptimo: del mismo modo sucede que salud no implica simple­ en principio, se diferencian entre sí según el mayor o menor énfa­
mente ausencia de enfermedad. Como señalaba la OMS ya en 19*46, sis que pongan en cada uno de ellos. No debe extrañarnos, por
salud no es solo ausencia de enfermedad sino también presencia tanto, que las perspectivas o modelos en psicopatología sean tam­
de bienestar. En el ámbito de la salud mental, la Federación Mun­ bién múltiples. Así, en el cuerpo de literatura sobre esta cuestión
dial para la Salud Mental la definió en 1962 como «un estado que se han referido modelos como el biomédico, el psicodinámico, el
permite el desarrollo óptimo físico, intelectual y afectivo del sujeto socio-biológico, el conductual, el cultural, el humanista, el cognitivo,
en la medida en que no perturbe el desarrollo de sus semejantes». el existencial, el social (de «etiquetación social»), el evolucionista,
En definitiva, tampoco la salud mental es un concepto monolíti­ o el constitucional, entre otros, cuyas principales características se
co, definible simplemente en función de, o sobre la base de un solo resumen en la Tabla 2.1.
criterio. Parámetros tales como autonomía funcional, percepción Esta proliferación de modelos o perspectivas refleja una realidad
correcta de la realidad., adaptación eficaz y respuesta competente más ficticia que real, ya que algunos de ellos, más que constituir
a las demandas del entorno, relaciones interpersonales adecuadas, un sistema teórico original y propio sobre la concepción de lo nor­
percepción de auto-eficacia, buen auto-concepto, estrategias ade­ mal y lo psicopatológico, se limitan a destacar algunos aspectos de
cuadas para afrontar el estrés y para desarrollarse intelectual, social los fenómenos psicopatológicos. Por ejemplo, los enfoques sociales,

42
Capítulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología

humanistas y existenciales, más que aportar paradigmas innovado­ se vio en el capítulo anterior, el inicio mismo de la psicopatolo­
res sobre la psicopatología, se limitan a criticar ciertos aspectos de gía y sus primeros desarrollos estuvieron íntimamente vinculados
los modelos más influyentes en un momento dado (básicamente el con los desarrollos propios de la medicina y los saberes científicos
biomédico, el conductual y el psicodinámico), o en enfatizar ciertos con ella asociados (biología, bioquímica, genética, etc.). La enorme
aspectos que no se contemplan en tales modelos (p. ej., conceptos influencia e impacto que ha seguido teniendo el modelo médico en
como el sí-mismo, la autorrealización, el relativismo cultural, etc.). la psicopatología hasta bien entrado el siglo xx, y particularmente
Además de la propia debilidad teórica y técnica (metodológica) a partir de los años cincuenta, guarda una estrecha relación con el
asociada a estos enfoques, se han argumentado problemas relativos desarrollo de diferentes clases de drogas psicotrópicas que mos­
a la eficacia de las técnicas terapéuticas derivadas de ellos, ya que, traron una eficacia hasta entonces desconocida para tratar diver­
o no se ha estudiado, o cuando se ha investigado, ha resultado sos trastornos mentales: ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos
ser muy baja (p. ej., Rosenhan y Seligman, 1984). A nuestro juicio, y otros psicofármacos que cambiaron la imagen que se tenía del
muchos de estos enfoques teóricos -que dicho sea de paso, tuvieron tratamiento de la enfermedad mental (Comer, 1992), aunque el
su mayor apogeo en momentos de menor desarrollo científico de la cambio no siempre se ha producido, como veremos después, en una
psicopatología y mayor auge de cambios sociales (i. e„ movimiento dirección positiva.
anti-psiquiátrico)—, tienen el valor de haber denunciado aspectos
críticos de los modelos dominantes (en especial, el modelo biomé­ a. Bases biológicas de la psicopatología
dico) y de haber enfatizado cuestiones de indudable relevancia para Los defensores del modelo entienden las psicopatologías como
la psicopatología, como los factores psicosociales, el estigma aso­ enfermedades producidas por el funcionamiento patológico de
ciado a las enfermedades mentales, las características individuales, alguna parte o función del organismo. Se presupone que la alte­
o las de los grupos de referencia para una persona particular. ración del cerebro (estructural o funcional) es la causa primaria
Partiendo por tanto de este punto de vista, no vamos a dete­ de las psicopatologías (Rosen, 1991; Rosenzweig y Leiman, 1989) o
nernos en la descripción de toda esta variedad de modelos sobre la enfermedades mentales. Así como desde este modelo se postula
psicopatología. Nos centraremos únicamente en tres grandes orien­ que los trastornos cardiovasculares están causados por alteracio­
taciones teóricas que cubren adecuadamente el panorama de la nes celulares en esos órganos, también las enfermedades mentales
psicopatología científica actual, es decir, las perspectivas biomédi- estarían relacionadas con alteraciones del cerebro y/o del sistema
ca, conductual y cognitiva. No obstante, al tratar sobre los proce­ nervioso. Las alteraciones pueden ser anatómicas (p. ej., el tamaño
sos y trastornos psicopatológicos en los diferentes capítulos de este o la forma de ciertas regiones cerebrales) o bioquímicas (i. e„ los
manual, se hace referencia explícita a cualquiera de los modelos elementos bioquímicos que contribuyen al funcionamiento neuronal
disponibles cuando su aportación al conocimiento psicopatológico pueden tener alterada su función, por exceso o por defecto). Dichas
es, o ha sido, suficientemente relevante. alteraciones pueden ser adquiridas o «innatas», vinculadas con
variables genéticas, trastornos metabólicos, infecciones, alergias,
tumores, trastornos cardiovasculares, traumas físicos, estrés, y un
largo etcétera (Haroutunian, 1991; Murphy y Deutsch, 1991).
5 Conductual. Se utiliza en este capítulo para designar
Según Buss (1962), pueden distinguirse hasta tres tipos diferentes
que el objeto de estudio se centra en la conducta, no en
de enfermedad atendiendo a sus mecanismos causales primarios:
la mente o el cerebro. Aunque con este término se asu­
las infecciosas, las sistémicas y las traumáticas. La gripe, la pul­
me que el aprendizaje es el principal componente de la
monía y la hepatitis, son ejemplos del primer tipo en el que un
conducta, incluye también otros principios derivados del microorganismo (virus) ataca a un órgano o a un sistema orgánico.
estudio científico del comportamiento (p. ej., asociados a La diabetes, causada por un mal funcionamiento de las células pan­
componentes psicobiológicos o cognitivos] y no se reduce, creáticas encargadas de secretar insulina, es un ejemplo de enfer­
como el conductismo radical (o en general conductismo] a medad sistémica. La fractura de un brazo, o la condición producida
lo directamente observable. por la ingestión de una sustancia tóxica, son ejemplos de trastornos
traumáticos.
A partir de los años cincuenta, se intensificó el interés por apli­
car el modelo sistémico de enfermedad a la psicopatología. La
A. El modelo biomédico concepción sistémica se vio reforzada por el descubrimiento de sus­
tancias neurotransmisoras (noradrenalina, serotonina, etc.) y de una
La perspectiva biomédico, denominada también biológica, fisioló­
amplia gama de fármacos psicoactivos, como mencionamos antes.
gica o neurofisiológica, asume como principio fundamental que el
Las psicopatologías se concibieron como el resultado de problemas
trastorno mental es una enfermedad de igual naturaleza que cual­
neuro-bio-químicos y se explicaban, por tanto, a través de las deno­
quier enfermedad física. En consecuencia, las psicopatologías se
minadas «teorías del desequilibrio bioquímico». Estas teorías se
producen porque existen anormalidades biológicas subyacentes
erigieron como el enfoque más prometedor del modelo biomédico
(genéticas, bioquímicas, neurológicas, etc.). Por tanto, según este
de enfermedad mental, considerándose desde entonces que algunas
modelo el tratamiento deberá centrarse en corregir tales anorma­
formas de psicopatología podían deberse a desequilibrios en la bio­
lidades orgánicas. química del sistema nervioso. Actualmente, existe abundante evi­
Los orígenes del modelo médico hunden sus raíces en la propia dencia empírica de que un buen número de sustancias bioquímicas
historia de la humanidad, fiel reflejo de la lucha del hombre por intervienen en muchos trastornos mentales y del comportamiento,
su supervivencia a través de los obstáculos más variados, entre los si bien no son los únicos factores causantes de ellos (ni, en muchos
cuales las enfermedades ocupan un lugar predominante. Y, como casos, los más importantes).

43
Manual de psicopatología. Volumen 1

Ejemplos relevantes de las teorías del desequilibrio bioquímico, una psicopatología son escasos y, además, no se conocen todavía
en especial de ciertos neurotransmisores, son la actividad insuficien­ las mutuas influencias entre el ambiente y la estructura genética a
te del ácido gamma aminobutírico (GABA) en el caso de los tras­ la hora de explicar la aparición (o no) de una psicopatología. Por
tornos de ansiedad (Braestrup et al., 1982; Costa, 1983), o el exceso esta razón Plomin y McGuffin argumentan que el futuro de este
de actividad dopaminérgica en la esquizofrenia (Angrist et al., 1974; ámbito de investigación para la psicopatología reside en averiguar
Sandín, 1984; Snyder, 1981), los déficit en la actividad de las cateco- cómo trabajan los genes y cómo se produce su interacción con el
laminas y serotonina en la depresión (Sandín, 1986; Siever et al., 1991; medio, es decir, la «genómica funcional». Su propuesta pasa, por
Schildkraut, 1965), y los desequilibrios del sistema serotoninérgico en tanto, por analizar las trayectorias y conexiones entre los genes y
el trastorno obsesivo-compulsivo (Zohar et al., 2004). Junto a estos el comportamiento tanto al nivel de análisis psicológico «de arriba
enfoques, la investigación biomédica ha avanzado también en la a abajo» (genómica conductual) como al nivel molecular biológico
comprensión de las alteraciones estructurales que subyacen a enfer­ celular que va de lo general a lo particular («bottom-up»).
medades como la corea de Huntington, un trastorno degenerativo En suma, los seguidores del modelo biomédico estricto buscan
marcado por profundas crisis emocionales, delirios, ideas de suicidio ciertos tipos de indicios cuando evalúan las causas de una psicopa­
y movimientos motores involuntarios, cuyo factor responsable es la tología específica. ¿Existen antecedentes familiares de ella y, por
pérdida de neuronas en los ganglios basóles. Las causas biológicas, tanto, una probable predisposición genética? ¿El trastorno está cau­
como factor causal necesario, son asimismo evidentes en las demen­ sado por alguna enfermedad anterior o accidente, o sigue su propio
cias, las denominadas «amnesias puras», las afasias, o las enfer­ curso con independencia de los cambios situacionales? ¿Se ha exa­
medades mentales adquiridas como consecuencia de la ingestión cerbado por eventos, que pueden interpretarse como productores
de tóxicos, traumatismos craneoencefálicos, y un amplio etcétera. de efectos fisiológicos? Cuando se presupone una vulnerabilidad
Así, en términos generales, los trastornos y enfermedades men­ orgánica, asociada al efecto de agentes externos patógenos, se ha
tales cuyas causas físicas son evidentes se denominan «trastornos explicado en términos de una interacción denominada «predispo­
mentales orgánicos», para diferenciarlos de los «trastornos menta­ sición-estrés» (también entendida como modelos de «diátesis-es­
les funcionales» en los que, o bien no hay evidencias de alteracio­ trés»). Siguiendo pues el planteamiento del modelo biomédico, una
nes orgánicas estructurales ni funcionales (incluyendo desequilibrios vez que se han precisado las áreas concretas afectadas de una pro­
bioquímicos), o bien los datos no son lo bastante relevantes como bable disfunción orgánica, el clínico estará en una mejor posición
para permitir una explicación estrictamente (exclusivamente) bioló­ para prescribir el tratamiento biológico a seguir.
gica del trastorno o enfermedad.
b. Postulados del modelo biomédico
Otro de los enfoques en los que se sustenta el modelo biomédico
actual refiere a la genética, a partir de los estudios que constatan Asumiendo que el modelo médico de las psicopatologías se ha
un aumento significativo de la frecuencia con que ocurren ciertos desarrollado básicamente en el campo de la medicina (psiquiatría),
trastornos mentales entre parientes biológicos de primera genera­ este se fundamenta en una serie de conceptos centrales que contri­
ción. Desde este enfoque se plantea que si un determinado trastorno buyen a configurar los componentes básicos de su estructura. Estos
(o algunos de sus síntomas nucleares) ocurre con una relativa mayor conceptos son los siguientes:
frecuencia en una familia en comparación con su ocurrencia en la
población general, quizás sea porque alguno/s de los miembros de 1. Signo. Indicador objetivo de un proceso orgánico anómalo
esa familia ha heredado una «predisposición genética» a padecer­ (p. ej„ la fiebre puede ser un signo de un proceso inflamatorio).
lo. Se habla así de las bases genéticas de la esquizofrenia, de la 2. Síntoma. Indicador subjetivo de un proceso orgánico y/o fun­
depresión, de la manía, de la enfermedad de Alzheimer, intentando cional (p. ej„ sensación de tener fiebre). De hecho, el síntoma
averiguar si se debe a un gen dominante o recesivo. También desde aislado, considerado en sí mismo, no resulta anormal o morboso.
este modelo se ha enfatizado la importancia de la investigación epi­ Se considera que el síntoma es la unidad mínima descriptible
demiológica sobre los denominados «grupos de riesgo», observando en psicopatología. Por otra parte, se diferencia entre síntomas
casos de parientes biológicos de un paciente diagnosticado de una primarios (rectores, nucleares o patognomónicos), es decir, que
psicopatología específica que presenten el mismo trastorno u otro orientan hacia un diagnóstico determinado, y síntomas secun­
que se considere similar por sus características sintomatológicas. darios cuando no cumplen los criterios etiológicos o descrip­
Una extensión reciente del enfoque genetista a la comprensión tivos de la entidad nosológica en la que se han identificado.
de las psicopatologías proviene de los descubrimientos derivados de 3. Síndrome. Conjunto de signos y síntomas que aparecen en for­
la demostración de la estructura en doble hélice del ADN: el código ma de cuadro clínico. O, dicho en otros términos, un agrupa-
y secuenciación genética del ADN que culmina en el Proyecto sobre miento o patrón recurrente de signos y síntomas.
el Genoma Humano (International Human Genome Sequencing Con- 4. Enfermedad mental (entidad nosológica?. Estructura totalizante
sortium, 2001). En palabras de Plomin y McGuffin (2003), los avan­ en la que adquieren sentido los fenómenos particulares y, por
ces en este proyecto van a permitir identificar con éxito las influen­ tanto, dota de recursos explicativos al médico para compren­
cias que determinados genes (y secuencias genéticas) tienen sobre der desde los factores etiológicos del trastorno hasta la validez
el desarrollo de ciertas psicopatologías. No obstante, los mismos del pronóstico, aumentando, por supuesto, la eficacia del tra­
autores reconocen que el progreso en esta dirección está siendo tamiento. Sin embargo, de por sí, este constructo no agota en
menor y más lento de lo que cabía esperar, en gran medida porque, ningún caso el nivel explicativo de los trastornos mentales.
en contra de lo que inicialmente pensaron ingenuamente los entu­ 5. Discontinuidad entre lo normal y lo anormal. El trastorno men­
siastas de este campo, hay muchos genes involucrados en cada uno tal, al ser considerado como una enfermedad («enfermedad
de los posibles fenotipos o manifestaciones psicopatológicas, lo que mental»), se clasifica y diagnostica sobre la base de criterios
implica que los efectos aislados de los genes sobre la aparición de categoriales (en contraste con las orientaciones dimensionales).

46
Capítulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología

Cada enfermedad mental constituye una entidad clínica (noso- modelo biopsicosocial, para conducir al científico hacia una apro­
lógica) discreta, con características clínicas (sintomatología), ximación a la forma de interpretar los actos del comportamiento
etiología, curso, pronóstico y tratamiento específicos. Según el humano en función del hombre como totalidad y aprehender y estu­
modelo biomédico, por tanto, cada categoría clínica se diferen­ diar sus mecanismos conductuales como integración de elementos
cia cualitativamente de las demás enfermedades mentales, así y determinantes biológicos, psicológicos y sociales (Belloch y Ola-
como también de lo «no clínico». Contrasta con la concepción barría, 1993).
dimensional de la psicopatología, punto de vista más enraizado
en la tradición psicológica, donde la diferencia entre lo normal
y lo patológico es, sobre todo, una cuestión de grado (no discon­
2> Enfermedad mental. Trasvase del concepto de enferme­
tinuidad). Son reflejo de esta orientación médica los sistemas de
dad física a los fenómenos mentales.
clasificación categorial establecidos en los sistemas de diagnós­
tico de la American Psychiatric Association (APA) y de la Orga­ 2) Signo. Indicador objetivo de un proceso orgánico (como,
nización Mundial de la Salud (OMS) (véase el Capítulo 3). No por ejemplo, la fiebre].
obstante, en estos mismos sistemas se plantea la posibilidad de
2) Síndrome. Conjunto de signos y síntomas que aparecen
adoptar una perspectiva dimensional, en especial con respecto
en forma de cuadro clínico. O dicho en otros términos, es
a ciertos grupos de trastornos, como los de personalidad (ver
el capítulo correspondiente a estos trastornos en este manual), un agrupamiento o patrón recurrente de signos y síntomas.
que no se ajustan a planteamientos categoriales dicotómicos 2) Síntoma. Indicador subjetivo de un proceso orgánico
(i. e„ presencia vs. ausencia de un trastorno). y/o funcional (vivencia de la fiebre). De hecho, el síntoma,
aislado, considerado en sí mismo, no resulta anormal o
c. Evaluación del modelo biomédico
morboso. Se considera que el síntoma es la unidad mínima
El modelo biomédico goza de un considerable prestigio en amplios descriptible en Psicopatología. Por otra parte, se pueden
sectores de la psicología clínica y la psicopatología, y las investiga­
clasificar los síntomas como primarios (rectores, nuclea­
ciones sobre las bases biológicas de las psicopatologías son cada
res o patognomónicos] es decir, que nos orientan hacia un
vez más numerosas. Los nuevos fármacos son, además de elementos
terapéuticos por sí mismos, instrumentos relevantes de investigación diagnóstico determinado, y síntomas secundarios cuando
sobre las posibles causas biológicas de las psicopatologías. no cumplen los criterios etiológicos o descriptivos de la

Se ha sugerido que el modelo biomédico tiene bastantes virtu­ entidad nosológica en la que se han identificado.
des. Primero, sirve para recordarnos que los problemas psicológicos,
aunque complejos y específicos, pueden tener causas o concomi­
tantes biológicos dignos de evaluación y estudio. Segundo, gracias Un segundo problema con el que se encuentra el modelo bio­
al desarrollo de sofisticadas técnicas biomédicas, la investigación lógico es la validez explicativa de sus teorías que a menudo son
sobre los aspectos neurofisiológicos de las psicopatologías a menu­ incompletas y poco concluyentes. Muchos estudios bioquímicos y
do progresa con rapidez, produciendo nueva y valiosa información neurológicos, por ejemplo, se realizan con animales que aparen­
en períodos de tiempo relativamente cortos. Tercero, los tratamien­ temente presentan síntomas de depresión, ansiedad, o algún otro
tos biológicos (en especial, los psicofarmacológicos) han proporcio­ comportamiento anormal inducido mediante drogas, cirugía o
nado aportaciones significativas para la terapia de las enfermeda­ manipulación conductual. Los investigadores tienen a menudo
des mentales, ya sea cuando otras estrategias de intervención se muchas dificultades para generalizar la validez de sus conclusiones
han mostrado ineficaces, ya como tratamientos complementarios a al comportamiento humano y sus alteraciones. Igualmente, los estu­
las estrategias de intervención psicológicas. dios genealógicos y genéticos, citados a menudo para apoyar los
El modelo biológico, no obstante, adolece de problemas y limi­ argumentos biológicos, están abiertos a sucesivas interpretaciones
taciones. En su ambición explicativa más extrema parece hipotetizar y reinterpretaciones en función de los avances en las neurociencias.
que toda la conducta humana puede explicarse en términos bioló­ Por otra parte, la aceptación rígida de los postulados anterior­
gicos y, por tanto, que todo problema psicológico puede ser tratado mente descritos acarrea diversos problemas que reflejamos a con­
mediante técnicas biológicas. Este reduccionismo puede limitar más tinuación:
que potenciar nuestro conocimiento de las psicopatologías. Aunque
es cierto que los procesos biológicos afectan a nuestros pensamien­ I. Tiende a considerar al individuo («enfermo mental») como algo
tos y emociones, también lo es que ellos mismos están influenciados pasivo. Si aceptamos el concepto de enfermedad, hemos de
por variables psicológicas (intrapsíquicas), sociales, y ambientales. considerar al sujeto enfermo con todas sus implicaciones, positi­
Cuando percibimos un evento negativo que está fuera de nuestro vas y negativas, que conlleva. Haciéndonos eco de las palabras
control, la actividad de la noradrenalina o la serotonina de nuestro de Kraepelin (1913), el sujeto enfermo, se acepta y es aceptado
cerebro desciende, propiciando la aparición de un trastorno depre­ como tal, lo que conlleva asumir un papel pasivo al no ser el
sivo. Nuestra vida mental es una interacción de factores biológicos y agente responsable del inicio y posterior curación del trastorno
no biológicos (psicológicos, sociales, culturales, ambientales, etc.), o enfermedad: es decir, el enfermo es un mero intermediario
por lo que es más importante poder explicar esa interacción que entre el médico y la enfermedad. Por contra, el papel del médi­
centrarse exclusivamente en un tipo de variables (en este caso, las co es activo ya que cuenta con la capacidad y medios ade­
biológicas). Una consecuencia obvia de los hallazgos y datos que cuados para solucionar el problema. Este planteamiento tiene
viene proporcionando el modelo biomédico es la comprensión más efectos claramente nocivos, pues limita y reduce la capacidad
integrada y holista de los trastornos mentales bajo el paradigma del de decidir y asumir un rol activo en el proceso de recuperación

47
Manual de psicopatología. Volumen 1

de cualquier persona sobre la que recaiga un diagnóstico de cupaciones sobre la naturaleza crónica e «intratable» de las enfer­
enfermedad (mental o no), con los consiguientes riesgos que medades mentales (Lam y Salkovskis, 2006) y/o sobre la peligrosi­
ello conlleva tanto a nivel individual como social y colectivo. dad y lo impredecible del comportamiento de los enfermos (Read
et al., 2006). La falta de innovación en farmacoterapia (asociada
2. El trastorno mental es una enfermedad y como tal tiene una
con una escasa rentabilidad coste-beneficio) y los pobres resultados
etiología (causa) de tipo orgánico (defecto genético, alteración
asociados con la medicación (en especial los antipsicóticos atípicos,
metabólica, desregulación endocrina, etc.). Sin embargo, existe
los estabilizadores del ánimo y los inhibidores de la recaptación de
amplia evidencia de que muchos trastornos psicológicos no obe­
serotonina o ISRS), son otras de las razones que argumenta Deacon
decen a causas orgánicas, así como que en la inmensa mayo­
para criticar la prevalencia del modelo biomédico en psicopato­
ría de los procesos psicopatológicos se produce un intercambio
logía. Junto a todo ello, o como consecuencia, menciona la tasa
constante de causas biológicas, psicológicas y sociales, tanto en
imparablemente ascendente de personas con trastornos mentales y
su génesis como en su mantenimiento.
la tendencia a la cronificación de los problemas debido a la preva­
3. Como indicamos atrás, el diagnóstico se establece sobre la base lencia e ineficacia de los tratamientos psiquiátricos basados en un
de la existencia de una serie de síntomas («criterios de diagnós­ enfoque exclusivamente biologista (i. e., farmacoterapia).
tico»), Sin embargo, resulta cuanto menos problemático reducir
el diagnóstico a un mero etiquetado, ya que en muchas ocasiones A estas insuficiencias añadiremos una más: según el modelo
este procedimiento ha resultado ser contraproducente además de médico, la presencia de dos o más enfermedades -i. e„ trastornos
inadecuado desde una perspectiva científica. Si bien el diagnósti­ coexistentes o comórbidos- en una persona no resulta concep­
co se ha basado con frecuencia, siguiendo este modelo, en crite­ tualmente problemática. En muchos casos se considera que tales
rios etiológicos, actualmente se tiende a evitar la implicación de co-ocurrencias son aleatorias (p. ej., una persona con una hernia
asunciones teóricas empleándose con preferencia criterios pura­ discal también puede tener apendicitis). En otros casos, las enfer­
mente descriptivos (sintomáticos), tal y como ha ocurrido en los medades comórbidas pueden estar vinculadas sin dejar de ser enti­
sistemas de diagnóstico categorial psiquiátrico más influyentes de dades diagnósticas claramente distintas: en estos casos se asume
los últimos cuarenta años (i. e., los DSM de la APA). que estos fenómenos son «complicaciones de» o «secundarios a» el
trastorno primario (p. ej., la enfermedad renal, como una complica­
Además de estos problemas, Deacon (2013) ha señalado otros ción común de la diabetes), pero cada una representa una condición
que merece la pena comentar. En primer lugar, alude al fracaso de salud distinta que requiere un tratamiento distinto. Sin embargo,
del modelo en ofrecer causas biológicas inequívocas y, sobre todo, estos planteamientos no son fácilmente trasladables al ámbito de las
únicas de las enfermedades mentales, a pesar de los indudables psicopatologías. En primer lugar, porque la comorbilidad en los tras­
avances de las neurociencias, de la genómica y de las nuevas tec­ tornos mentales es la regla y no la excepción; segundo, porque las
nologías (p. ej., técnicas de neuroimagen, génetica molecular, entre presentaciones de trastornos «puros» y sin complicaciones «secun­
otras). Como prueba de ello, remite a la falta de pruebas biológicas darias» son relativamente raras; de hecho, diversas investigaciones
(marcadores) como criterios diagnósticos en el DSM-5 y, citando han demostrado que algunos trastornos presumiblemente distintos
a Insel (2010, 2011), hace referencia a la ausencia de innovaciones se describen (y se entienden) mejor como diferentes aspectos de un
importantes en la farmacoterapia de los trastornos mentales como único trastorno (p. ej., Maj, 2005; Mineka et al., 1998). Por otro lado,
consecuencia de la ausencia de biomarcadores, la escasa validez de tanto la heterogeneidad dentro de un mismo diagnóstico como la
las categorías diagnósticas y el (todavía) muy limitado conocimiento homogeneidad entre diagnósticos diferentes impiden la validez de
sobre las causas biológicas de las enfermedades mentales. constructo (o validez de la teoría), debido a la ausencia de validez
discriminante (o capacidad para diferenciar constructos diferentes)
En segundo término, Deacon hace referencia a la popularidad
y de validez convergente (o capacidad para relacionar constructos
de ciertas teorías estrictamente biologistas supuestamente expli­
semejantes) (Galdón, 2018).
cativas de trastornos mentales, con las consiguientes implicaciones
terapéuticas: buscar (y utilizar) fármacos u otros procedimientos Las investigaciones también revelan que gran parte de la
«físicos» (cirugía, implantación de electrodos, etc.) para el trata­ comorbilidad entre los trastornos mentales no se debe a co-ocurren-
miento. El ejemplo más notorio remite a la popularidad de la teoría cias aleatorias, sino que hay patrones sistemáticos de comorbilidad.
del desequilibrio bioquímico que antes mencionamos para explicar Por ejemplo, un análisis de casi una docena de conjuntos de datos
la depresión, uno de los trastornos mentales más prevalentes, con la distintos con un tamaño muestral combinado de casi 100.000 indi­
consiguiente implicación de tratar tal desequilibrio con fármacos diri­ viduos de edades comprendidas entre seis y 65 años muestra que
gidos a restaurarlo. Sin embargo, esa teoría no está sustentada en los diagnósticos del DSM y la CIE pueden organizarse jerárquica­
datos lo suficientemente importantes y definitorios; y, lo que es más mente (Kotov et al., 2017). Esta estructura tiene en su vértice un
importante, los psicofármacos desarrollados a su amparo no han factor general de psicopatología, seguido al menos de tres amplias
demostrado su eficacia con la suficiente solidez como para avalarla. dimensiones de trastornos en el siguiente nivel, que se corresponden
Un tercer problema es el relativo a la incapacidad del modelo para con tres de las cuatro dimensiones de síntomas identificadas por
reducir el estigma asociado a las enfermedades mentales. Pescoso- Markon (2010): trastornos interiorizados, en los que la experiencia
lido et al. (2010) concluyeron que promocionar una visión biológica subjetiva de distrés o malestar emocional es un componente princi­
de las enfermedades mentales para reducir el estigma asociado a pal (p. ej., trastornos depresivos, ansiedad generalizada); trastornos
ellas no solo es ineficaz, sino que, además, supone aumentar su exteriorizados, en los que las manifestaciones primarias son típica­
importancia entre la población general. El estigma tiene muchas mente comportamientos observables (p. ej., dependencia del alcohol
facetas y el intento por reducirlo apelando a anormalidades bio- y drogas, trastornos de la conducta), y trastornos del pensamiento
genéticas puede, de hecho, aumentar los deseos de distanciarse o cognitivos (p. ej., trastornos del espectro de la esquizofrenia, tras­
socialmente de los enfermos, a la vez que reforzar las dudas y preo­ tornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos). A su vez, cada
Capítulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología

dimensión de nivel superior se divide en dimensiones más concretas dinámico y, en principio, más explicativo y útil. El auge expe­
que se basan en subconjuntos de trastornos que ocurren con mayor rimentado por la psicología del aprendizaje y su adhesión a las
frecuencia, lo que conduce a niveles más bajos de la jerarquía. La normas científicas imperantes jugaron un papel decisivo en el
investigación genética también ha mostrado que la comorbilidad cambio de paradigma. Los dos factores primarios que determi­
entre determinados trastornos, como la depresión mayor y el tras­ naron el surgimiento del modelo conductual en psicopatología
torno de ansiedad generalizada, puede explicarse por los genes fueron la madurez alcanzada por la psicología del aprendizaje
compartidos y que las diferencias entre estos trastornos pueden (aplicación de principios del condicionamiento clásico y ope­
deberse a las experiencias de vida de los individuos, así como a rante al control de la conducta anormal) y la insatisfacción con
diversos factores socioculturales. La evidencia de estas dimensio­ el estatus científico y modus operandi de los modelos médico y
nes jerárquicas puede tener importantes implicaciones para la psicodinámico respecto a la conducta anormal, término que se
comprensión, clasificación, tratamiento e incluso prevención de los postula desde este enfoque para identificar las psicopatologías
trastornos mentales. Por lo tanto, puede ser más fructífero buscar y/o las enfermedades y trastornos mentales. El modelo conduc­
causas comunes de los principales grupos de trastornos mentales tual, si bien se perfiló como una alternativa teórica fascinante en
que utilizar los principios de Robins y Guze (1970) para establecer psicopatología, pronto comenzó a sufrir críticas internas, sobre
la validez de distintos síndromes clínicos. Este planteamiento cons­ todo procedentes de autores insatisfechos con la extrema rigidez
tituye la base de los enfoques transdiagnósticos que se comentan del esquema estímulo-respuesta propuesto inicialmente. La propia
en los diferentes capítulos de este texto, que constituyen, junto con evolución histórica de la perspectiva conductual ha dado lugar a
los modelos de redes, una alternativa útil y prometedora al modelo diferentes orientaciones o submodelos que se asumen y aplican
biomédico tradicional aplicado a las psicopatologías. alternativamente en la actualidad, tanto desde la concepción de
Por último, autores relevantes en el ámbito de la psiquiatría actual la propia conducta anormal como en el campo aplicado de la
(p. ej., Stein et al., 2010), muestran descontento con el concepto mis­ modificación de conducta.
mo de enfermedad mental, tal y como se plantea en los sistemas de
diagnóstico psiquiátrico y, especialmente, en el DSM. Proponen un
cambio conceptual y una redefinición del término, de manera que
5 Condicionamiento clásico. Proceso de aprendizaje
se ajuste mejor a la realidad clínica y permita el avance del conoci­
mediante el cual un organismo establece una asociación
miento en este ámbito. Su propuesta se reproduce en la Tabla 2.2.
entre un estímulo condicionado (EC) y un estímulo incon-
dicionado (El), siendo el EC capaz de elicitar una respues­
B. El modelo conductual ta condicionada (RC). Experimentalmente se obtiene esta
Como se vio en el capítulo anterior, a principios de la década forma de condicionamiento exponiendo el organismo a un
de los sesenta el modelo conductual se perfila en Estados Uni­ EC y un El en repetidas ocasiones. También se denomina
dos y en Europa como el nuevo paradigma de la psicopatología,
condicionamiento pavloviano.
alternativo a las insuficiencias de los modelos médico y psico-

2)5 Tabla 2.2. Propuestas para re-definir el trastorno mental o psiquiátrico (Stein et al., 2010)

CRITERIOS

A. Síndrome o patrón, conductual o psicológico, que se produce en un individuo particular.


B. Las consecuencias del síndrome son malestar clínicamente significativo (p. ej., dolor) o discapacidad (p. ej., deterioro en una o más áreas
importantes de funcionamiento).
C. No debe constituir una respuesta esperable a estresores y pérdidas normales (p. ej., la pérdida de un ser querido), o una respuesta
culturalmente aceptada ante un hecho concreto (p. ej., estados de trance en rituales religiosos).
D. El síndrome es el resultado de una disfunción psico-biológica subyacente.
E. No es el resultado de una desviación social o de conflictos con la sociedad.

Otras consideraciones

F. El síndrome tiene validez diagnóstica, sobre la base de diferentes factores de validación (p. ej., significado pronóstico, alteración psico-
biológica, respuesta al tratamiento).
G. Tiene utilidad clínica (contribuye a conceptuar mejor el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento).
H. Ninguna definición especifica a la perfección los límites precisos para el concepto de «trastorno médico» o «trastorno mental/psiquiátrico».
I. Los factores de validación del diagnóstico y la utilidad clínica deben ser útiles para distinguir un trastorno del diagnóstico de sus «vecinos
más cercanos».
J. Cuando se plantee ya sea añadir ya sea eliminar de la nomenclatura una condición mental/psiquiátrica, los beneficios potenciales de
hacerlo (p. ej., proporcionar una mejor atención a los pacientes, estimular nueva investigación) deben ser superiores a los potenciales daños
o inconvenientes (p. ej., resultar dañino para individuos concretos, ser susceptible de un mal uso).

49
Capítulo 2. Conceptos y modelos en psícopatología

reflejos condicionados; también es capaz de pensar. Gran parte de son reacios a identificar los factores cognitivos como componentes
lo que observamos, dice Beach (1974), en la conducta de los pacien­ centrales del modelo conductual del comportamiento anormal. Sin
tes y mucho de lo que ellos dicen, parece abogar por un énfasis embargo, no pocos autores han invocado la necesidad de incluir tal
mayor sobre «cogniciones» que sobre su conducta manifiesta. Por tipo de factores ya que muchos trastornos psicológicos consisten, en
otra parte, si bien los cambios conductuales pueden originar cam­ sí mismos, en problemas cognitivos, tales como las obsesiones, las
bios cognitivos, también parece ser cierto que hay muchos cambios interpretaciones inapropiadas de la realidad, los pensamientos iló­
conductuales inducidos por cambios en los procesos cognitivos. La gicos, o los trastornos de la percepción y la imaginación (p. ej., alu­
conducta humana (tanto la normal como la anormal) resulta ser cinaciones).
demasiado compleja como para poder ser explicada únicamente
Pese a sus inconvenientes y limitaciones, la irrupción del mode­
sobre la base de estímulos y respuestas.
lo conductual en psícopatología supuso un avance importantísimo
Un problema adicional hace referencia a aspectos más prácticos en muchos sentidos: desde la consideración de la evaluación y el
o aplicados: muy a menudo la práctica de la modificación de con­ diagnóstico como la búsqueda de relaciones funcionales entre los
ducta no suele aplicar, en sentido estricto, lo que la teoría predica; síntomas (conductas anormales) y las experiencias de aprendizaje,
por ejemplo, mientras que los defensores de la modificación de con­ que permite comprender qué es lo que realmente le sucede a un
ducta tendían a rechazar los factores internos, a la hora de la prác­ individuo particular (misión casi imposible desde una concepción
tica muchos hacían alusión a cusas subyacentes (p. ej„ la ansiedad de los trastornos mentales como categorías diagnósticas aisladas
como factor inductor de síntomas motores). Cuando el modelo con- o discretas), hasta la planificación de una estrategia de tratamien­
ductual apenas llevaba poco más de media década de existencia, to adaptada a los problemas y necesidades de ese individuo y su
surgió la primera gran crítica dentro de la propia perspectiva con- valoración en términos de eficacia y efectividad. A lo largo de
ductual por medio de la publicación de Breger y McGaugh (1965). En este libro podrán valorarse con mayor profundidad las muchas e
el fondo, la crítica de estos autores vino a reflejar las discrepancias importantes aportaciones del modelo conductual a la comprensión
teóricas existentes dentro de la entonces nueva teoría. de las psicopatologías.
Aparte de otras críticas vertidas sobre la modificación de con­
ducta, el artículo de Breger y McGaugh enfatizaba la necesidad de
una teoría que explicara la conducta compleja que implica facto­ 5) Variables encubiertas. Variables mediacionales, no
res internos («cognitivos», en un sentido amplio) no reductibles a
observables directamente. Se refieren a variables de tipo
relaciones de estímulo-respuesta (E-R). Los autores sugerían que la
cognitivo, tales como la imaginación o los procesos de pen­
teoría E-R aportaba una base irreal para la terapia de conducta,
ya que los terapeutas debían hacer uso de constructos no clara­ samiento. Se supone, desde la teoría conductual, que están
mente definidos por la teoría como la imaginación, el pensamiento, sometidas a leyes de aprendizaje semejantes a las que rigen
o la memoria, entre otros. Llamar respuestas a estos constructos, para las variables directamente observables.
decían los autores, supone forzar la realidad para que concuerde
con una teoría del aprendizaje y propusieron como alternativa una
«teoría de estrategia central». En ella afirman que en la neurosis
se aprenden una serie de estrategias centrales que guían la adap­ b. Apertura del modelo conductual a la cognición:
tación del individuo a su medio. Tal formulación, que fue duramente el enfogue cognitivo-conductual
rechazada por algunos autores (p. ej., Rachman y Eysenck, 1966), fue
Tal vez nos gustaría contar con un único enfoque conductual que
aceptada parcialmente por otros (p. ej., Beach, 1974). Ajuicio de
fuese capaz de articular las bases psicopatológicas de los diferentes
este último autor, la orientación cognitiva de Breger y McGaugh, sin
trastornos psicológicos. La realidad, no obstante, es algo diferente.
que supusiera un enfoque alternativo dentro de la teoría conductual
Actualmente conviven varias orientaciones conductuales. Tres de
de las neurosis, sí poseía interés por enfatizar las deficiencias de
ellas ocupan un lugar prominente:
los modelos más convencionales de la teoría del aprendizaje como
explicaciones completas de la psícopatología, obligándonos a bus­ 1. Enfoque mediacional (clásico o clásico/operante).
car explicaciones que se sustentaran en procesos más complejos, 2. Enfoque operante o análisis experimental de la conducta.
como el pensamiento. 3. Enfoque cognitivo.
Lo cierto es que ya desde sus comienzos se observa que el
Las dos primeras se centran prioritariamente en facetas obser­
modelo conductual no es un fenómeno uniforme. Algo semejante,
vables de la conducta, por ejemplo, las relaciones entre estímulos
diría Kazdin (1991), ocurre con la modificación de conducta. Más
y respuestas, mientras que la tercera lo hace explícitamente en los
bien parece tratarse de diversos enfoques conceptuales y metodo­
procesos cognitivos como por ejemplo, la percepción e interpreta­
lógicos que valoran de forma diferente los conceptos mediacionales
ción de los eventos externos e internos. A veces, la teoría del apren­
y las variables intervinientes. Sin embargo, la necesidad de incluir
dizaje social (Bandura, 1977) ha sido conceptuada como intermedia
variables mediacionales o encubiertas parece insalvable (Pele-
chano, 1979). Aun asumiendo la existencia de planteamientos dis­ e ¡ntegradora de las posiciones mediacional/operante y de la cogni­
tiva (véase Franks, 1991), ya que considera como elementos centrales
tantes, como el mediacional de autores como Mowrer o Eysenck y el
análisis experimental de la conducta de Skinner, la principal fuente tanto las respuestas observables como los procesos cognitivos.
de desestabilización del modelo conductual como algo monolítico La explicación de la conducta anormal en términos del aprendi­
ya fue apuntada por Breger y McGaugh: es la necesidad de incluir zaje no puede considerarse como algo estático ya que con el paso
los procesos cognitivos como elementos esenciales del modelo. Los del tiempo ha experimentado actualizaciones y reformulaciones. La
propios representantes del sector mediacional (p. ej., Eysenck, 1979) teoría de la preparación (Óhman, 1986; Seligman, 1971), la inclusión

51
Manual de psicopatología. Volumen 1

de la ley de incubación (Eysenck, 1985; Sandín, Chorot y Fernán- misma (p. ej., Abramson, Seligman y Teasdale, 1978; Bandura, 1969;
dez-Trespalacios, 1989), la teoría pavloviana de expectativas del Breger y McGaugh, 1965; Reiss, 1980; Seligman y Johnston, 1973). No
miedo (Reiss, 1980), la implicación psicopatológica del denominado obstante, en el momento presente el modelo conductual atraviesa
«condicionamiento evaluativo» (p. ej., Levey y Martin, 1987), la ree­ un estado de expansión cognitivista. Esto no significa un cambio de
valuación cognitiva del estímulo incondicionado (Davey, 1989), o paradigma radical, ya que la base en la que se apoya, el neo-con­
la consideración específica de las diferencias individuales de vulne­ dicionamiento, sirve como marco teórico apropiado para dar cuen­
rabilidad (Eysenck, 1979), son ejemplos de mejoras o actualizaciones ta de las nuevas exigencias cognitivistas (inclusión de conceptos
del modelo que, en algunos casos, conllevan además procesos de mediacionales cognitivos y privados; p. ej., expectativas, memoria,
re-conceptuación del mismo. En términos generales, el marco teórico atención, imaginación, pensamientos, percepción, evaluación, etc.)
y metodológico actual del modelo conductual, al menos en la ver­ (Rachman, 1991; Rescorla, 1988; Rescorla y Wagner, 1972). Como
tiente que implica de algún modo al condicionamiento pavloviano, es sugiere Rachman (1991), la nueva orientación del condicionamiento
entendido en términos más complejos y de menor rigidez, tal y como (el neo-condicionamiento) no consiste en un mero ejercicio de des­
se desprende del moderno neo-condicionamiento (Rachman, 1991). crédito de las explicaciones clásicas, sino que se trata de integrar
nuevos fenómenos que han sido descubiertos y que permiten, a su
vez, nuevas predicciones y explicaciones que no son posibles des­
J Estímulo condicionado (EC|. Estímulo neutro que, tras de el mero aprendizaje asociativo. La simple contigüidad es insu­
su asociación con un estímulo no neutro o incondiciona- ficiente; la información es esencial (el condicionamiento implica
do [provoca de forma natural una respuesta incondicio­ aprender relaciones de información entre estímulos). Como diría
nada), elicita una respuesta particular [respuesta condi­ Rescorla (1988), el condicionamiento pavloviano no es un proceso
cionada, RC). estúpido mediante el cual el organismo establece asociaciones «a
la fuerza» entre estímulos que tienden a concurrir en el espacio y
JEstímulo incondicionado (El|. Estímulo que provoca una
el tiempo, sino que más bien es un buscador de información, que
respuesta natural o ¡acondicionada [respuesta incondicio­ usa relaciones lógicas y perceptivas entre los eventos para formar
nada, Rl] sin necesidad de condicionamiento previo. Por una representación sofisticada del mundo.
ejemplo, un ruido muy fuerte provoca una respuesta de La evolución del modelo hacia una integración de los elemen­
susto. tos más cognitivos de la mente y el comportamiento humanos con
los más estrictamente conductuales da lugar a lo que actualmente
conocemos como modelo o enfoque «cognitivo-conductual». Dos
La tendencia actual dominante en la perspectiva conductual es ejemplos de lo que significa esa integración para el avance de la
un reconocimiento creciente de la relevancia de los procesos cogni- psicopatología y otras disciplinas con ella relacionadas (diagnóstico,
tivos, relevancia que ya fue significada previamente por los propios evaluación, psicología clínica, psicoterapias) lo constituyen, prime­
teóricos del aprendizaje (p. ej., Mackintosh, 1983; Rescorla, 1988). El ro, el papel del aprendizaje inhibitorio en el proceso de extinción
camino recorrido por el condicionamiento pavloviano es largo, y su de la ansiedad y el miedo. El enfoque basado en el aprendizaje
rango y flexibilidad es muy superior al que se supuso en principio. El inhibitorio, en contraste con el clásico enfoque basado en la habi­
condicionamiento puede ocurrir incluso cuando los estímulos están tuación, establece que durante la extinción del miedo no se produ­
separados en el espacio y en el tiempo; se puede producir condi­ ce un borrado de la asociación entre el EC y el El, sino un nuevo
cionamiento no solo a estímulos discretos, sino también a relaciones aprendizaje, i. e„ una nueva asociación en la que el El no ocurre
abstractas entre dos o más estímulos. El condicionamiento es un tras la presentación del EC; es decir, se produce un nuevo apren­
proceso altamente flexible y funcional (Rachman, 1991). Progresiva­ dizaje que se sobrepone a la asociación excitatoria original EC-EI.
mente se ha ¡do modificando en direcciones que le unen cada vez En términos de implicaciones para la terapia cognitivo-conductual,
de forma más estrecha con la psicología cognitiva. Más que centrar­ según este nuevo enfoque es más importante la desconfirmación
se en asociaciones de contigüidad entre estímulos, enfatiza relacio­ de la expectativa señalada por el El (constructo cognitiva) que la
nes de información (p. ej., aprendizaje de relaciones entre eventos). reducción de la ansiedad (habituación) durante el proceso de expo­
La asunción de que el condicionamiento pavloviano implica la sición del estímulo fóbico (para una exposición detallada de esta
presencia de factores cognitivos no es nueva en absoluto (también nueva teoría, véase Torrents-Rodas et al., 2015). El segundo ejemplo
en el condicionamiento operante se han reconocido los fenó­ al que queremos referirnos es la inclusión de constructos estricta­
menos cognitivos, tal como ocurre, por ejemplo, en el concepto mente cognitivos, tales como las valoraciones, las expectativas y las
de «autocontrol»). Recordemos que ya E. C. Tolman reconoció la creencias, especialmente para comprender y explicar los trastornos
importancia de la cognición en el aprendizaje al sugerir que lo que emocionales (véase McNally, 2001; Rachman, 2015). Los avances
se aprende son estrategias cognitivos; también Pavlov postuló el en la investigación del papel etiopatogénico nuclear que juegan
denominado segundo sistema de señales para referirse al condicio­ variables como las mencionadas fueron iniciados en la década de
namiento semántico, i. e., al condicionamiento sin contacto directo los setenta del siglo pasado por Beck (1976), autor de referencia
con el estímulo incondicionado, o a lo que actualmente se entiende indiscutible de la reorientación cognitiva del modelo conductual y,
en términos de paradigmas E-E (asociaciones estímulo-estímulo) por tanto, del moderno modelo cognitivo-conductual de la psicopa­
en lugar del clásico E-R (asociaciones estímulo-respuesta) (véase tología. Un ejemplo de este nuevo enfoque puede apreciarse en el
Rescorla y Wagner, 1972). Tampoco son nuevas las orientaciones reciente modelo cognitivo trifactorial sobre el trastorno de pánico
teóricas conductuales sobre el comportamiento anormal que inclu­ desarrollado por Sandín et al. (2015), según el cual los constructos
yen conceptos cognitivos diversos como elementos centrales de la cognitivos de sensibilidad a la ansiedad, autoeficacia hacia el páni-

52
Capítulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología

co, e interpretaciones catastrofistas de las sensaciones corporales Un ser que busca activamente conocimiento y que, por lo tanto, se
desempeñan un papel clave en la gravedad del trastorno de pánico. halla en un proceso constante de autoconstrucción, que hace pla­
En definitiva, el rechazo de los fenómenos cognitivos al más nes, tiene objetivos, tiene recuerdos, y no puede librarse de ciertos
puro estilo watsoniano o skinneriano conduciría a un modelo sesgos y prejuicios a la hora de realizar su propia elaboración de la
obsoleto incapaz de explicar los problemas psicológicos comple­ realidad. Implica, por tanto, también la aceptación del supuesto de
jos. El hecho de que el modelo conductual incorpore elementos que los procesos de búsqueda y transformación de la información,
cognitivos en sus formulaciones sobre el aprendizaje, no significa operan sobre representaciones internas de la realidad. Conlleva la
otra cosa que seguir la tradición de la psicología científica. Es en ¡dea de que es posible elaborar modelos que expliquen la organi­
este marco en el que cabe considerar la denominada perspectiva zación estructural y funcional de las diferentes fases y momentos
cognitivo-conductual de la psicopatología, que, a partir de los implicados en el procesamiento y su vinculación con las estructuras
avances en la comprensión de los fenómenos psicopatológicos neurológicas en las que se sustentan.
que han proporcionado los desarrollos de la psicología conduc­ Desde el punto de vista técnico, la psicología cognitiva recurre
tual, permite conectar los procesos de aprendizaje con otros no a la utilización preferente de la metodología propia de la denomina­
menos importantes (i. e., atención, imaginación, memoria, pen­ da psicología experimental como base para establecer inferencias
samiento). sobre los procesos de conocimiento, partiendo de datos compor-
Pero, además de esta integración, cuyo resultado más visible es, tamentales, informes introspectivos, registros psicofisiológicos y,
como hemos dicho, el enfoque cognitivo-conductual, la tradición en fin, todo el arsenal de datos de que se puede hoy disponer en
cognitiva (en sentido estricto) de la psicología científica aporta sus psicología (véanse, p. ej„ De Vega, 1984; Eysenck, 1988; Eysenck y
propias hipótesis y marcos teóricos y metodológicos a la compren­ Keane, 1990, para una exposición más detallada). No obstante, por
sión de las psicopatologías. Desde esta perspectiva, la investigación lo que respecta a la psicopatología, ello no implica renunciar al uso
sobre los procesos mentales, incluyendo su estructura, contenidos, de metodologías más «blandas», tales como las que proporciona la
y productos, se configura como un paradigma diferente, aunque psicología social o la psicología de la personalidad.
complementario, del conductual (y de su extensión cognitivista),
tanto desde el punto de vista teórico como desde el metodológico. a. Procesamiento de la información (PI)
Es necesario, por tanto, que veamos los aspectos más relevantes de A continuación, examinaremos algunos conceptos de frecuente uti­
la perspectiva cognitiva. lización en psicología cognitiva, vinculados sobre todo al PI, que
resultan de especial interés para la investigación psicopatológica.
Seguiremos para ello el esquema propuesto por Williams et al. (1988).
J Condicionamiento operante. Proceso a través del cual
un organismo aprende a asociar ciertos actos con deter­ I. Limitaciones en la capacidad de procesamiento
minadas consecuencias. El organismo aprende a efectuar
El cerebro humano es un sistema de capacidad limitada. Las limita­
ciertas respuestas instrumentales para obtener un refuerzo
ciones de capacidad han sido a su vez, definidas según diferentes
o escapar de un castigo. También se denomina condiciona­ conceptos, entre los cuales destaca la opción de que los procesos
miento instrumental. cognitivos necesitan disponer de ciertos recursos para funcionar o,
si se prefiere, requieren «esfuerzo» (Kahneman, 1973; Kahneman y
Treisman, 1984; Shiffrin, 1976). Tanto las características de la perso­
na, como las de la tarea a realizar, o la situación a resolver, deter­
C. El modelo cognitivo minan la cantidad de esfuerzo o los recursos que serán necesarios
para una adecuada ejecución. Así pues, normalmente consumimos
El actual modelo cognitivo de la psicología no es, desde luego, nue­
menos recursos cognitivos, necesitamos menos capacidad, para
vo en la historia psicológica, como ya se vio en el capítulo ante­
contar las x que aparecen en una hoja escrita, que para resolver
rior. En las décadas de los cincuenta y sesenta del siglo pasado se
un problema de estadística. Algunos investigadores han definido
desarrollaron dos modelos que utilizaban dos analogías diferentes
las limitaciones de capacidad como una consecuencia o resultado
para explicar y entender el comportamiento humano: la del com­
de nuestras dificultades para coordinar, o para ejecutar al mismo
portamiento animal, defendida por el conductismo, y la analogía
tiempo, procesos cognitivos diferentes (Hirst y Kalmar, 1987; Spelke,
funcional del computador con la consiguiente visión de la mente
et al., 1976). En el ámbito psicopatológico, se ha apelado a este
humana como un dispositivo que procesa o elabora información.
supuesto para explicar la deficiente actuación de algunos pacientes
Es precisamente esta analogía, sustentada por el enfoque del pro­
en la realización de tareas sencillas, tales como la tarea de detec­
cesamiento de información (PI), la que inicialmente se erige como
ción de señales simples del ejemplo anterior (contar x). Para realizar
paradigma visible de la nueva psicología cognitiva (De Vega, 1984).
esta tarea es preciso prestar atención (consciente) y concentrarse,
En un sentido genérico, el término psicología cognitiva implica
lo que implica, entre otras cosas, desatender a otras fuentes de
un conjunto de contenidos y procedimientos técnicos que son los
que guían la investigación. Esos contenidos hacen referencia, como
es lógico, a la cognición, es decir, la actividad mental humana y sus
productos, o sea, al conocimiento. Implica la consideración del hom­ 5 Esquema cognitivo. Representación mental estereotipa­
bre como ser autoconsciente, activo, y responsable que no se haya da [típica] más o menos estable asociada a ciertas situacio­
inexorablemente ligado a los condicionantes ambientales ni a la
nes o actividades.
lucha por la mera adaptación pasiva al medio, por la supervivencia.

53
Manual de psicopatología. Volumen 1

estimulación diferentes, que actuarían como distractores; asimismo, información de la anterior, realizará ciertas transformaciones sobre
la presencia de ciertos síntomas (p. ej„ las dificultades para concen­ ella, y dará lugar a un output, que será recogido por la subsiguien­
trarse en algo concreto, o para seguir el curso del propio pensa­ te etapa, que a su vez reobrará sobre la información recogida, y
miento), se explicarían aludiendo a la existencia de una limitación así sucesivamente. Uno de los atractivos más importantes de estos
básica en la capacidad disponible para procesar información. Esa modelos es el de que permiten averiguar cuáles son los subproce­
limitación tendría, a su vez, origen en muy diversas fuentes, entre sos básicos, y cuáles sus invariantes, de los procesos más complejos
las cuales caben desde las alteraciones neurológicas hasta la exis­ que componen o forman la actividad mental. Se supone que, si se
tencia de una especie de «saturación» de la capacidad cognitiva, pudieran identificar exhaustivamente todos y cada uno de los sub­
relacionada con conflictos emocionales, problemas personales, etc. componentes de cada proceso, resultaría factible elaborar modelos
más complejos cuya misión sería, en el fondo, la de «montar» o unir
2. Procesamiento selectivo unos elementos con otros, del mismo modo que se construye un cir­
Ligado al hecho de que nuestra mente tiene una capacidad limita­ cuito eléctrico complejo partiendo de elementos eléctricos simples.
da, sabemos que selecciona ciertos estímulos, situaciones, o tareas Como explican Williams et al. (1988) a partir de los años seten­
y, a la vez, elimina o ignora otras que, de ser tenidas en cuen­ ta, una gran parte de la investigación se dedicó a identificar las
ta, podrían perturbar la correcta realización de las «elegidas», al etapas que componen el procesamiento, y que se suponía estaban
entrar en competición unas con otras. Por ejemplo, el tipo y canti­ por debajo de las operaciones y procesos cognitivos más complejos.
dad de información que seleccionamos para resolver un problema Surgieron así dos tipos de modelos complementarios: los modelos
complejo de estadística es diferente al que seleccionamos cuando que postulaban preferentemente una metodología aditiva, y los
estamos manteniendo una conversación intranscendente en una que utilizaban otra basada en la sustracción. Más tarde, Sternberg
cafetería. Este estilo de procesamiento se ha rotulado con el térmi­ (1977) incluyó, además de la metodología sustractiva, mediciones
no de «atención selectiva», y se han propuesto bastantes modelos sobre las diferencias individuales que se producen en el tiempo que
experimentales que proporcionan explicaciones de cómo se produce cada persona consume para realizar una tarea. Este tipo de modelos
la selección. Las razones por las cuales una persona selecciona cier­ ha recibido multitud de críticas, centradas, sobre todo, en su exce­
tas informaciones y, al mismo tiempo, no selecciona otras, al menos siva simplicidad a la hora de caracterizar al «procesador humano».
de modo consciente, son de muy diversa índole y constituyen una Actualmente, los teóricos que siguen investigando sobre los supues­
fuente importante de datos para la psicopatología, como se verá tos de las etapas de procesamiento, plantean el sistema cognitivo
en los capítulos dedicados a los trastornos afectivos y emocionales como un conjunto de módulos de procesamiento, cada uno de los
y a las esquizofrenias. Otra cosa diferente, como veremos también cuales está dedicado, sobre todo, a realizar un tipo especial de
más adelante, es que la ausencia de selección consciente implique transformaciones. Algunos módulos reciben información directamen­
siempre que no se registre información: la existencia de un estilo de te del entorno, del ambiente, mientras que otros la reciben de otros
procesamiento no consciente de información, que en muchos casos módulos. Algunos de ellos son «cognitivamente impenetrables»,
actüa paralelamente al procesamiento y/o selección consciente, es decir, están de algún modo involucrados con la estructura del
indica que nuestra mente es capaz de registrar y elaborar mucha sí-mismo, mientras que otros podrían estar bajo control voluntario
más información de la que, aparentemente, cabría esperar. y/o intencional. Además, el modo en que esos módulos se organizan
a la hora de realizar una tarea específica es bastante más complejo
3. Etapas de procesamiento que el que se postulaba en los primeros modelos lineales. De todos
De lo dicho hasta aquí se deduce que la mente humana es un siste­ modos, y a pesar de que siguen siendo modelos útiles a la hora de
ma de capacidad limitada, diseñada para procesar únicamente (o explorar los diferentes componentes y subprocesos involucrados en
fundamentalmente) los aspectos más relevantes de la información una actividad mental determinada, plantean serias limitaciones a la
que le es accesible. Pero nada se ha dicho de cómo se produce ese hora de explicar la complejidad de la organización mental humana.
procesamiento. Es decir, hemos hablado de aspectos estructurales En parte, estas limitaciones son las que dieron pie a la aparición de
(i. e„ la mente como un sistema de capacidad limitada que se ve otro tipo de supuestos como el que vemos a continuación.
«obligada» a seleccionar), pero no de los procesuales (i. e., cómo y
ú. Procesamiento en paralelo
qué se selecciona). Desde el PI se han propuesto distintos modelos
procesuales para explicar los muy diversos tipos de actividad cogni­ Es indudable que la mente humana es capaz de realizar varias
tiva. A pesar de sus diferencias, todos comparten algunas caracte­ tareas a la vez y, además, hacerlas correctamente. En los modelos
rísticas como las que vamos a comentar. anteriores se partía del supuesto de la serialidad, es decir, que la
Todos los modelos intentan identificar cuales son los subproce­ realización de algo depende de lo que antes se hizo, y no es posible
sos más simples en los que se puede descomponer un proceso com­ «saltarse» pasos (algo similar a lo que se postulaba en algunas teo­
plejo: por ejemplo, cuáles son los pasos o actividades cognitivas que rías conductistas sobre el aprendizaje). Este modo de funcionamiento
se producen para que podamos recordar algún suceso, o para cons­ puede ser cierto para muchas tareas, tales como contar letras, hacer
truir la imagen mental de un centauro. El paso siguiente suele con­ cálculos matemáticos, e incluso, solucionar un problema. Pero no es
sistir en elaborar hipótesis plausibles y verificables acerca de cómo menos cierto que, en muchos otros casos, la solución de un problema,
están organizados esos subprocesos. Y es aquí donde casi siempre o el afrontamiento adecuado de una situación, no exige su descom­
aparecen las mayores diferencias entre los diversos modelos: los más posición en pasos más pequeños, y sobre todo, no exige que todos
sencillos postulan que los mencionados subprocesos son en realidad y cada uno de los componentes se hayan realizado correctamente
etapas o fases de procesamiento, independientes entre sí, linea­ para alcanzar una solución final adecuada. En realidad, la solución se
les y secuenciales, es decir, que una vez acabada una, comienza alcanza de un modo más globalizado, en el sentido de que se analizan
la siguiente. Según estos modelos, cada una de las etapas recibirá varios aspectos a la vez, o sea, simultáneamente o en paralelo. Esta es

54
Capítulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología

la visión más aceptada actualmente acerca de cómo funciona habi­ desde los niveles inferiores hasta los superiores suelen denominarse
tualmente la mente humana, excepto en aquellos casos en los que «modelos de abajo-arriba» o «de lo particular a lo general» (bot-
la propia naturaleza de la tarea exija un procesamiento secuencial. tom-up), mientras que los dedicados a analizar el flujo de infor­
En consecuencia, quizá la pregunta importante aquí es: ¿y cómo se mación desde los niveles superiores hasta los inferiores reciben el
produce ese procesamiento en paralelo? La respuesta implica tener nombre de «modelos de arriba-abajo» (top-down) (Sanford, 1985).
en cuenta al menos tres características básicas del procesamiento Un elemento importante relacionado con el funcionamiento de
humano de la información: (a) la presencia de un procesamiento los modelos top-down es que se ven en cierto modo obligados a
paralelo contingente; (b) la existencia de jerarquías y estructuras de postular la existencia de representaciones mentales de orden supe­
control, y (c) la puesta en marcha de procesos y estrategias automá­ rior, sin las cuales sería difícil o imposible entender tales modelos.
ticas versus controladas. Vamos a examinar estos conceptos. Estas representaciones reciben diversos nombres, entre los que des­
taca el de esquemas, originalmente propuesto por Bartlett (1932) y
que alude a la existencia de representaciones estereotipadas, típi­
Procesamiento en paralelo. Forma de procesamiento de cas, de situaciones o actividades. Los esquemas contienen informa­
la información en la que dos o más actividades se procesan ción que, por lo general, es válida para una situación o momento
de forma simultánea. específicos, pero que es modificadle por los nuevos inputs. El pro­
ceso de comprensión requiere, inicialmente, identificar cuál es el
módulo más apropiado para alojar la información, probablemente
mediante un análisis inicial del tipo bottom-up. Posteriormente, ese
5. Procesamiento paralelo contingente, modelos bottom-up módulo ejercerá una influencia del tipo top-down puesto que deci­
y top-down. y el papel de los esquemas en la organización dirá cómo debe organizarse e interpretarse la información, a fin
del conocimiento de que sea incorporada del modo más eficaz posible. Por lo tanto,
Desde una perspectiva de etapas de procesamiento, la eficacia en la comprensión e integración final del input está en gran medida
la realización de las tareas de las últimas fases depende, como ya pre-determinada por estructuras de conocimiento ya existentes, y
hemos comentado, de que se hayan completado con éxito las tareas estas estructuras suplirán la información adicional que permite la
de las fases anteriores. Es decir, que las fases o etapas son contin­ realización de inferencias.
gentes unas con otras. Sin embargo, varios teóricos cuestionaron Entre los aspectos más importantes relacionados con el papel de
que la realización completa de una fase fuera condición necesaria los esquemas está el siguiente: el modo en que una situación com­
para que se iniciara otra. Plantearon como posibilidad alternativa la pleja va a ser interpretada y/o recordada depende en gran medida
de que los resultados -el output- de un proceso concreto, de una del abanico de esquemas prototípicos que se encuentren almace­
etapa, eran continuamente accesibles para los demás (Norman y nados en la memoria a largo plazo, ya que son esos esquemas los
Bobrow, 1975; Posner y McLeod, 1982). Si esto fuera así, significa­ que facilitarán la incorporación de los detalles. Estas representacio­
ría que una etapa de procesamiento comenzaría antes de que la nes se adquieren, probablemente, a través del aprendizaje (vicario
anterior hubiera finalizado y, lo que es más importante, utilizando o directo). Por lo tanto, es más que probable que existan amplias
o teniendo en cuenta el oufput que, hasta ese momento, hubiera diferencias individuales en cuanto a la naturaleza de los esquemas
producido la anterior. Esto implicaría, además, que todas las etapas que se encuentran en la memoria así como en cuanto a su relativa
serían operativas, estarían funcionando, simultáneamente. accesibilidad. Una parte importante de las investigaciones sobre
En definitiva, las operaciones que se realizan en diferentes eta­ la organización de los contenidos de memoria en personas depri­
pas de procesamiento están bajo la influencia cualitativa-y no solo midas y en ansiosas muestra la utilidad de estos planteamientos,
cuantitativa, como proponían la metodología sustractiva y la de especialmente porque parece que la tendencia de estas personas
factores aditivos— de los resultados que se están produciendo en a interpretar la información de un modo amenazador, en el caso
otras etapas anteriores o previas. Pero, además, esto nos lleva a otra de los ansiosos, o negativo en el caso de los deprimidos, tendría
consideración: puesto que la actividad cognitiva no consiste en una que ver con una mayor accesibilidad a los esquemas de amenaza/
respuesta simplemente pasiva a un input, parece más oportuno pen­ tristeza, lo que a su vez intensificaría el estado de ánimo ansioso o
sar que también se producirá un efecto de retroalimentación entre el deprimido (Beck, 1976; Beck, et al., 1986).
las etapas últimas y las primeras. Es decir, que la actividad cognitiva
tiene unas metas que alcanzar, está guiada por esas metas u obje­
tivos y, tanto si el resultado final de todo un proceso es satisfactorio 2) Procesamiento en serie. Procesamiento de la informa­
como si no lo es, podemos suponer que se producirá un retorno ción de forma lineal, donde al procesamiento de una etapa
de la información (algo así como: «objetivo conseguido satisfac­ le sigue el procesamiento de otra de forma secuencial.
toriamente» versus «objetivo no conseguido») hacia las primeras
etapas, con lo que en el segundo caso (i. e„ fracaso), será necesario
reiniciar el proceso bajo otros parámetros. Dicho con otras palabras:
el feedback procedente de las últimas etapas de procesamiento, 6. Jerarquías de control
puede modificar a las primeras o, incluso, provocar una reorganiza­ Parece poco realista concebir el cerebro y la mente humanas como
ción total de las mismas. una especie de «colección de sistemas de procesamiento» poco
Así pues, la mente y el cerebro humanos, funcionan con ciertos o nada relacionados entre sí. Por lo que acabamos de comentar,
bucles y circuitos, gracias a los cuales la información sigue un flujo más bien parece que los distintos tipos de actividad cognitiva están
continuo entre todas las etapas y en ambas direcciones: los mode­ continuamente interactuando unos con otros. El aprendizaje de
los que intentan desvelar cómo se produce el flujo de información habilidades y destrezas motoras está íntimamente relacionado con

55
Manual de psicopatologia. Volumen 1

el procesamiento perceptivo; solucionar un problema requiere casi siguiente: una misma tarea o actividad cognitivo puede realizarse
siempre la recuperación de datos desde la memoria. Uno de los de un modo cualitativamente distinto por distintas personas, o por
recursos teóricos más utilizados para explicar este modo de actuar la misma persona en diferentes situaciones. Los datos a favor de
de la mente humana es el de apelar a estructuras de control. Esta este planteamiento son muy numerosos (para una revisión pueden
hipótesis supone que las actividades cognitivas están organizadas consultarse Eysenck y Keane, I990; Williams et al, I988) y la conse­
de un modo jerárquico, y en el vértice de la jerarquía estaría situa­ cuencia inmediata de todas estas diferencias Ínter- e mfra-individua-
da la estructura que controlaría todo el proceso de organización. A les, es la de que el sistema cognitivo es extremadamente flexible, o
su vez, las estructuras situadas inmediatamente debajo controlarían mejor, estratégicamente flexible, en el sentido de que es capaz de
otras inferiores y así sucesivamente. Es importante no confundir este adaptarse a las modificaciones ambientales, así como de lograr un
planteamiento de niveles con el de etapas que antes mencionamos. mismo objetivo siguiendo diferentes rutas o empleando mecanismos
Aquí no se habla de secuencialidad ni de linealidad, sino de control distintos (Broadbent, I984; Dillon, I985).
jerárquico. En este contexto surge la distinción entre procesos automáticos
Uno de los ejemplos más utilizados para explicar, metafórica­ o rígidos, y procesos controlados o flexibles (Schneider y Shiffrin,
mente, este modo de operar del sistema cognitivo es el de la con­ I977; Shiffrin y Schneider, I977). Los procesos automáticos implican
ducción de vehículos. Los procesos y estructuras de nivel superior secuencias de operaciones mentales, que se activan como respues­
son los encargados de determinar el rumbo y el destino al que que­ ta a una configuración especial o concreta de inputs externos o
remos dirigirnos cuando conducimos un automóvil. Las estructuras internos, que no requieren atención o esfuerzo consciente (y, por
inferiores son las encargadas de ejecutar las maniobras precisas lo tanto, no consumen capacidad atencional), que una vez han sido
para lograr el objetivo deseado y cualquier error será, en principio, activados, funcionan de manera independiente de los procesos de
detectado por las estructuras inmediatamente superiores y, en últi­ control, que pueden actuar en paralelo unos con otros (y con otros
ma instancia, por la superior a todas ellas. Ahora bien: ¿cuál es esa controlados), y que son posibles gracias a la existencia de un con­
estructura superior? Para muchos autores sería la conciencia (p. ej., junto relativamente permanente de redes y conexiones asociativas,
Frith, I979; Hilgard, I980; Kihlstrom, I984; Meichenbaum y Gilmore, que, a su vez, pueden ser el resultado de un entrenamiento intensivo
previo o, incluso, estar genéticamente determinadas.
I984-; Rozin, I976), que, de este modo, retornaría a la psicología
después de muchos años de ausencia. En el capítulo dedicado a Por su parte, los procesos controlados consisten en secuencias
los trastornos disociativos se comentan más a fondo estos aspectos. temporales o momentáneas de operaciones cognitivas que una
persona activa de manera consciente y/o intencional. Consumen
recursos atencionales y, por lo tanto, están limitados por las propias
5)Procesamiento jerárquico. Denota la existencia de inte­ limitaciones de la capacidad y el esfuerzo atencional. Difícilmente
pueden darse en el mismo momento dos procesos de este tipo, a no
racción entre el procesamiento de unas tareas y otras, pro­
ser que su ejecución sea tan lenta (o sus características tan fáciles)
duciéndose entre ellas diferentes niveles de control jerár­
que permita la actuación en paralelo. Su gran ventaja reside en su
quico [el procesamiento de unas actividades depende del
extrema flexibilidad para adaptarse a situaciones nuevas, al contra­
procesamiento de otras de orden jerárquico superior], rio de lo que sucede con los procesos automáticos. En la Tabla 2.3
se resumen las diferencias entre estos dos tipos de procesos. La
distinción entre procesos automáticos y controlados está siendo
muy útil para explicar la presencia de ciertos déficits básicos de
7. Procesos automáticos vs. estratégicos o controlados
la psicopatologia de la atención, especialmente en el ámbito de la
El planteamiento de que el sistema cognitivo puede ser concebido psicopatologia atencional en las esquizofrenias (p. ej., Frith, I979,
como una organización compleja y jerárquica de procedimientos de I98I). Por otro lado, actualmente se plantea también la existencia
control da lugar a la introducción de otra posibilidad alternativa, de déficits de procesamiento automático en los trastornos afectivos
aunque no excluyente con respecto a la anterior. Nos referimos a lo y por ansiedad, que se analizan en los capítulos correspondientes.

3) Tabla 2.3. Procesos automáticos versus procesos controlados o estratégicos

r AUTOMÁTICOS CONTROLADOS 1

• Son rígidos. ■ Son flexibles.


• Implican secuencias fijas de operaciones mentales. • Implican secuencias momentáneas de operaciones mentales.
• Se activan ante una configuración específica del mundo estimular. • Se activan de forma consciente y/o intencionada.
• Requieren (consumen) atención consciente.
• No requieren atención consciente (no consumen recursos
atencionales). • Su funcionamiento, una vez puestos en marcha, requiere del control
del individuo.
■ Una vez activados, funcionan por sí solos.
• No pueden actuar varios a la vez (a no ser que uno de ellos sea
■ Pueden actuar simultáneamente a otros procesos (en paralelo).
muy sencillo o que su ejecución sea muy lenta).
• Se producen gracias a la existencia de redes asociativas ya • No dependen de redes asociativas previas, por lo que facilitan
establecidas (aprendidas o determinadas genéticamente). la adaptación a nuevos ambientes.

56
Capitulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología

8. Del procesamiento de información a la psicología cognitiva 3) Tabla 2.4. Procesamiento de información: conceptos

En definitiva, conceptos como los que acabamos de comentar, deri­ básicos


vados en su mayor parte de las investigaciones sobre PI, constituyen
r ' a
una fuente importantísima para la explicación de muchas psicopa- 1. La mente y el cerebro humanos tienen una capacidad limitada
tologías, tal y como se verá a lo largo de diversos capítulos de este para procesar información.
libro. En la Tabla 2.4 se resumen las principales ¡deas comentadas
hasta aquí. Es evidente que la actividad humana y las experiencias 2. Procesar información requiere:
subjetivas están mediatizadas por el tipo de información a la que a) Esfuerzo (consume recursos o capacidad).
se tenga acceso, así como por la capacidad para elaborarla y los b) Seleccionar.
modos en que se utiliza. También parece claro que están modu­
c) Secuenciar los pasos a seguir (establecer etapas).
ladas por la naturaleza y la eficacia de las diferentes etapas de
d) Especializarse (distintos módulos, distintas funciones,
procesamiento encargadas de analizar la información, y bajo las
distintos modos de procesar).
restricciones que imponen los distintos tipos de esquemas que se
encuentran accesibles. Estos esquemas ejercen, a su vez, un control e) Poder procesar varias cosas a la vez (en paralelo):
de arriba-abajo sobre la percepción, la comprensión, la memoria procesar algunas de forma «automática» y otras de forma
y el resto de operaciones y procesos cognitivos. La organización controlada (secuencialmente).
que imponen las estructuras de control, y las metas u objetivos que
3. Los procesos y operaciones mentales (cognitivos) están
se plantean en cada nivel, serán más o menos idiosincrásicas, en
organizados de forma jerárquica.
la medida en que algunas de las secuencias de procesamiento se
vuelvan automáticas (Williams, et al., 1988). 4. El sistema cognitivo es extremadamente flexible.

b. Otros desarrollos y aportaciones del modelo


cognitivo a la psicopatología
La importancia de los conceptos que acabamos de comentar es sin comprender, investigar, ni explicar sin recurrir a los constructos
duda crucial en la actual psicología cognitiva. Sin embargo, todos psicológicos que las sustentan y que no son otros que los men­
estos conceptos nos dicen muy poco acerca de qué es lo que se cionados.
elabora en la mente humana, es decir, cuáles son en definitiva los En consecuencia, contenidos psicológicos tan diversos como las
contenidos sobre los que operan todos los procesos comentados. Por atribuciones y explicaciones, las metas y valores, las creencias, las
poner un ejemplo: si el PI se interesa por conocer cómo funciona predicciones, las emociones y los sentimientos, y un largo etcétera
la atención, la psicopatología se interesa, además, por saber a qué de temas centrales para la psicología social cognitiva y la re-con-
se atiende y por qué. En psicopatología nos interesa saber no solo ceptuación cognitiva de la personalidad, son aspectos de la vida
cómo funciona la mente, sino también cuáles son los contenidos mental cuya Investigación resulta obligada para la psicopatología.
mentales sobre los que trabaja o, dicho de otro modo, en qué tra­ A partir de aquí es posible alejarse de la metáfora hombre-compu­
baja y si se produce alguna relación entre el cómo y el qué. Por tador y dibujar un cuadro del ser humano mucho menos racional y
ejemplo, si cuando recordamos algo desagradable nuestra mente más realista o cercano a la realidad. Un ser humano que muchas
funciona igual (se activan los mismos procesos y operaciones) que veces explica, describe, predice, juzga y decide modos de com­
cuando lo que recordamos es agradable. portamiento mediante reglas de inferencia intuitivas, utilizando
sobre todo modos de razonamiento inductivo, dejándose guiar por
Como decíamos antes, la psicología cognitiva actual y, con­
intuiciones a veces nada razonables (o racionales), que no tiene
secuentemente, la psicopatología tienen también Importantes
en cuenta las evidencias en contra, o simplemente no las considera
raíces en los ámbitos de la psicología social y la psicología de
como evidencias, sometido pues a múltiples sesgos de interpretación
la personalidad. Así, mientras que el PI se ha ocupado tradicio­
que, inevitablemente, producen errores y disfunciones de compren­
nalmente de estudiar tanto los procesos mentales (i. e„ atención,
sión y de explicación. Son muchas las aportaciones que esta «otra»
memoria, etc.) como sus estructuras y operaciones (i. e„ esque­
psicología cognitiva ha hecho a la investigación psicopatológica
mas, redes asociativas, reglas de inferencia, etc.), la psicología
actual, la mayoría de las cuales se irán viendo a lo largo del libro.
social cognitiva se ha ocupado de investigar lo que en un sentido
A modo de resumen, expondremos a continuación los elementos
genérico podríamos denominar «contenidos mentales» (Brewin,
centrales que, desde el punto de vista conceptual, definen lo que
1990), es decir, atribuciones, actitudes, expectativas, creencias,
podría catalogarse como el modelo cognitivo de la psicopatología.
valores, etc., que pueden ser o no accesibles a la conciencia,
y cómo todo ello modula y da sentido al comportamiento y la
c. Concepto de psicopatología desde el modelo
actividad humanas. Por su parte, la psicología de la personalidad,
cognitivo
con su énfasis en el estudio de cuestiones tan centrales como la
identidad personal, la autoconciencia o el sí-mismo, resulta de La influencia que han tenido los planteamientos cognitivos, como los
especial e Ineludible interés para la psicopatología. Como hemos que acabamos de comentar, sobre la psicopatología ha sido enorme
dicho en ocasiones, se puede dudar de la utilidad científica de y ha permitido que los psicólogos-psicopatólogos recuperen un con­
constructos tales como el sí-mismo o la identidad personal; pero junto nuclear de temas, tales como alucinaciones, delirios, concien­
no queda más remedio que reconocer que ciertas psicopatolo- cia o amnesias, dándoles un tratamiento metodológico diferente del
gías, tales como la pérdida de la identidad personal, la difusión que hasta entonces se les había dado, que opera desde, y se fun­
del sí-mismo, o la pérdida de atribución personal, no se podrían damenta en los supuestos experimentales de la psicología cognitiva

57
Manual de psicopatología. Volumen 1

que le sirve de base. En un primer momento, puede afirmarse, pues, otras disciplinas, la psicopatología se mueve también en el ámbito
que el objetivo básico de la psicopatología cognitiva es el análisis de los problemas humanos y, por ello mismo, su principal objetivo
de las estructuras y los procesos de conocimiento que controlan es buscar las mejores respuestas a esos problemas teniendo como
la aparición de los comportamientos y las experiencias extrañas, marco de referencia la investigación rigurosa, sistemática, y ética.
anómalas, y no tanto las conductas anormales en y por sí mismas La aplicación en la práctica de los modelos y técnicas procedentes
(Ibáñez, 1982). Paralelamente a ese objetivo, el énfasis se sitúa en el de la investigación debe servir, a su vez, para replantear, ajustar,
concepto de experiencia anómala, que se hace equivalente a los de modificar y explorar la viabilidad y utilidad de las respuestas inicia­
disfunción y psicopatología, y no tanto en el de conducta anormal, les. En suma, cualquier disociación entre investigación y aplicación,
en la medida en que este último parece restringirse excesivamente está condenada al fracaso de ambas. Pero cada una de ellas debe,
a un solo ámbito: la conducta. a la vez, restringir su ámbito de interés y sus expectativas a sus
Como explicamos en otro lugar (Belloch, 1987), esta perspecti­ posibilidades y objetivos en aras de la eficacia y la utilidad.
va critica las concepciones reflejas, automáticas y predetermina­ Para resumir, los principales postulados del modelo cognitivo en
das que subyacen en otros modelos o perspectivas, tales como el el contexto de la psicopatología son los siguientes (Belloch, 1987):
conductista radical (skinneriano), el biomédico, o el psicodinámico,
sobre la base de argumentos de este tipo (Giora, 1975): el sistema 1. El objeto de estudio propio de la psicopatología son las expe­
nervioso central es, fundamentalmente, un sistema que procesa riencias, sentimientos y/o actividades mentales o comportamen-
información, esto es, que la recibe, la selecciona, la transforma, la tales, que resultan: (a) inusuales o anómalas (Reed, 1988), (b)
almacena y la recupera. Incluso los reflejos incondicionados más disfuncionales y dañinas (Wakefield, 1992, 1997), (c) inadapta­
sencillos, como la respuesta de orientación (RO) -una respuesta das y fuera del control (o la voluntad) personal (Widiger y Trull,
inespecífica a un cambio producido en el medio, que se extingue 1991; Widiger y Sankis, 2000) y (d) que provocan interferencias
cuando el cambio que inicialmente la produjo se repite y, por tan­ o deterioro en el desarrollo personal, en el comportamiento y en
to, deja de ser un cambio, algo nuevo- implican cognición. ¿Qué las relaciones sociales.
significa aquí cognición? La respuesta es sencilla: la RO es la con­ 2. Las experiencias, sentimientos y actividades mentales o com-
secuencia de una reacción al cambio o a la novedad que conlleva portamentales psicopatológicas se conceptúan en términos
la activación de procesos complejos de juicio y comparación, no dimensionales, lo que implica que: (a) es necesario considerar
siempre conscientes, que son los que en última instancia conducen en qué grado se presentan en un momento dado y a lo largo del
a una toma de decisión, que finalmente se traducirá en una con­ tiempo (estabilidad), (b) qué variables median en su incremento
ducta o modo de comportamiento específico (huida, acercamiento, y en su atenuación y (c) en qué grado difieren de la normalidad.
exploración, etc.), dependiendo de las características del estímu­
3. Las diferencias entre la normalidad (i. e„ salud mental) y la
lo, la situación del organismo, la elaboración que este realiza de
psicopatología son cuantitativas (de grado). No obstante, las
aquel, etc.
diferencias de grado conllevan diferencias cualitativas en el
Por lo que se refiere a postulados como el psicodinámico de procesamiento de la información y, como es natural, en la for­
la transmisión de la energía, se argumenta aquí que lo que se ma de experimentar la realidad. Por ejemplo, cuando se dice
transfiere no es energía, sino más propiamente señales o indi­ que bajo estados de ansiedad se produce un procesamiento
cios -o sea, información-, que son los que activan los procesos preferente de estímulos amenazantes, se está indicando a la
de conocimiento (selección, categorización, memoria, etc.). Y son vez que la persona que se halla en ese estado está experimen­
estos procesos los que, en definitiva, proporcionarán un sentido, un tando la realidad de un modo cualitativamente distinto a como
significado, a la señal. Solo cuando este proceso se ha completado, lo haría si su estilo de procesamiento fuera diferente (v. gr„ no
se producirá lo que llamamos respuesta o comportamiento obser­ ansioso). Desde esta perspectiva, las experiencias, sentimien­
vable (Belloch, 1987). tos o actividades anómalas o inusuales no deben considerarse
A nivel metodológico, ya hemos dicho que propugna la utili­ necesariamente mórbidas (i. e„ indicadoras de trastorno mental
zación preferente de las técnicas y modos propios de la psicología o del comportamiento).
cognitiva (tanto de la experimental como de la social y la persona­ 4. El objetivo preferente de la investigación psicopatológica es el
lidad), cuyos hallazgos, teorías, y conclusiones se van a tomar como funcionamiento de los procesos de conocimiento anómalos. Los
punto de partida y como referente último de las anomalías. En este procesos de conocimiento incluyen no solo los típicamente con­
sentido, la psicopatología se configura como un área de investiga­ siderados como procesos cognitivos (i. e., atención, percepción,
ción básica cuyo objetivo es estudiar, primero, cómo funcionan los pensamiento, memoria), sino también las emociones, motivos,
procesos cognitivos anómalos o, si se prefiere, las anomalías que afectos, y sentimientos, ya que unos y otros forman parte del
se producen en los procesos de conocimiento de las personas. Y, «aparato» del conocimiento y, por tanto, inciden por igual en
segundo, cuáles son los contenidos de esos procesos anómalos, qué el cómo experimentamos la realidad.
información manejan.
5. La investigación de las psicopatologías puede llevarse a cabo
Hemos dicho que, desde el modelo cognitivo, la psicopatología tanto en situaciones naturales como en condiciones artificiales
se puede caracterizar como una disciplina de investigación bási­ (i. e, de laboratorio o experimentales). En el segundo caso, es
ca y es preciso aclarar qué entendemos por ello: significa que su necesario que se reproduzcan con la máxima fidelidad posible
objetivo no es, primordialmente, la aplicación inmediata o práctica los contextos en los que se produce de forma natural el fenó­
de sus resultados (p. ej„ diseñar una técnica concreta de terapia, o meno a estudiar. Se consideran como fuentes de datos útiles
elaborar un método específico de evaluación o diagnóstico de tal tanto los procedentes de la información subjetiva (por ejemplo,
o cual trastorno). De ello se ocupan otras áreas o especialidades de informes introspectivos, incluyendo cuestionarios estandariza­
la psicología. Pero es evidente que, al igual que sucede con esas dos), como los directamente observables por parte del experi-

58
Capítulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología

mentador (por ejemplo, latencias de respuesta, comportamiento más dramáticos, es lo que ocurre con la aplicación de la terapia de
motor, rendimiento en una tarea, verbalizaciones, etc.), y sus conducta. Como sabemos, en teoría este tipo de tratamiento debe
concomitantes neurológicos. Desde esta perspectiva, interesa basarse en la aplicación de los principios del modelo conductual. Sin
tanto el cómo se elabora la información (forma), como el tipo embargo, la realidad es muy diferente; los terapeutas de conducta,
de esta (contenido) y las mutuas interacciones entre forma y como cualquier otro terapeuta, utilizan todos aquellos elementos que
contenido. consideran de utilidad en un momento o caso particular, es decir,
tienden a ajustar la teoría a la práctica clínica en lugar de hacerlo al
6. La salud mental se define sobre la base de tres parámetros
revés. Tal vez el enorme distanciamiento entre la teoría y la práctica
interrelacionados e inseparables: (a) habilidad para adaptarse a
se debe a lo que Lazarus (1981) definía como eclecticismo técnico
los cambios y demandas externas y/o internas; (b) esfuerzos de
(citado por Franks, 1991); en línea con lo defendido por Lazarus, si bien
auto-actualización, es decir, búsqueda de novedades y cambios
un científico no debe ser un ecléctico, un clínico no debe permitirse
que supongan retos; y (c) sentimientos de autonomía funcional
el lujo de no ser ecléctico. Bien es cierto que la terapia de conducta
y capacidad de autodeterminación (Giora, 1975).
no procede de un cuerpo homogéneo de doctrina, sino más bien de
Pese a lo expuesto, sería erróneo pensar que existe un plantea­ múltiples escuelas del pensamiento, de sistemas filosóficos y teóricos
miento unitario sobre los postulados que acabamos de enunciar. Entre diversos e, incluso, de metodologías contrapuestas (Franks, 1991). No
otras cosas porque, como antes dijimos, tampoco existen plantea­ obstante, esto no justifica la extravagante proliferación de métodos
mientos unitarios sobre la psicología cognitiva. Esta perspectiva ha ¡do diferentes, a veces contradictorios, de terapia de conducta que se
ampliando progresivamente sus marcos de referencia hasta tal punto practican en la actualidad, muchas veces sin base teórica alguna.
que bajo el apellido «cognitivo» es posible hoy encontrar modelos y Tal vez por esta razón, algunos autores como Franks (1991) reconocen
explicaciones tan diferentes como los derivados de la inteligencia arti­ cosas como las siguientes:
ficial y el PI, los neuropsicológicos, los conductuales-cognitivos, o los
sociales-constructivistas. De lo que se deduce que es realmente difícil, Parecería que hubiéramos entrado en un dique seco en lo
y puede que hasta equívoco, hablar de la existencia de un mode­ que a la innovación teórica se refiere, incluso aunque sigan ocu­
lo cognitivo de la psicopatología (Ibáñez, 1980, 1982). Lo que hasta rriendo avances tecnológicos. El comienzo de la cuarta década
ahora tenemos son modelos cognitivos sobre determinados trastornos de la terapia de conducta trae consigo desarrollos alentadores.
o grupos de trastornos (depresión, ansiedad, esquizofrenia), sobre En primer lugar se encuentra el progresivo interés en una vuelta
experiencias anómalas específicas (alucinaciones, delirios) o sobre a nuestras bases teóricas y conceptuales. Hasta ahora, quizás
anomalías en algunos de los procesos de conocimiento (atención, porque los reforzadores del éxito profesional son más potentes
percepción, memoria) o en sus contenidos (atribuciones, categorías), que los que conlleva el progreso del conocimiento, la mayoría
y/o en las estructuras superiores de control (conciencia, sí-mismo). de los terapeutas de conducta se encuentran intelectual y emo­
Esos modelos se basan en datos, obtenidos mediante procedimientos cionalmente comprometidos con el aspecto profesional» (p. 23).
experimentales y de observación de muy variada naturaleza y validez.
En la actualidad se habla de orientaciones conductuales (más
Quizá sea pronto para hablar pues de «un» modelo cognitivo de la
o menos radicales) y cognitivas como paradigmas diferenciales.
psicopatología. Quizá sea, además, poco útil. Pero probablemente no
Muchos autores, no obstante, asumen que todas las técnicas de
lo sea para hablar con razonable seguridad de una psicopatología
terapia de conducta utilizan en mayor o menor medida los fenó­
cognitiva, tal y como queda patente en muchos capítulos de este
menos cognitivos; o, dicho en otros términos, que toda terapia
libro.
de conducta es simultáneamente conductual y cognitiva. Muchos
autores que se definen a sí mismos como cognitivistas emplean en
mayor o menor grado procedimientos comportamentales. Vemos,
IV. Modelos y realidad clínica por tanto, que la realidad con que se aplica la psicopatología, esto
es, la psicología clínica, no se ajusta a un modelo teórico concreto,
Como hemos señalado anteriormente, las perspectivas teóricas sobre
diferenciado y más o menos coherente.
la psicopatología son múltiples. Modelos y más modelos han sido la
tónica teórica dominante en psicopatología. Modelos médicos, de
estrés-afrontamiento, humanistas, existenciales, sociales, culturales,
cognitivos, conductuales, etc. Da la impresión de que cada variante J Terapia de conducta. Tipo de tratamiento psicológico
de la psicología se ha permitido el lujo de formular «su propia psi­ que, mediante la aplicación de los principios de la teoría del
copatología». Esta multiplicad de enfoques en general ha servido aprendizaje, pretende reemplazar la conducta desadaptada
más para crear confusión dentro de la propia psicopatología que o indeseable por formas adaptativas y modos constructivos
para formar una ¡dea coherente sobre el concepto de esta disci­ de afrontamiento.
plina. En nuestro análisis hemos pretendido huir de esta tradición
centrándonos únicamente en las tres perspectivas más relevantes en
el momento presente, esto es, la conductual, la cognitiva y la fisio­ Un primer acercamiento crítico a esta problemática podría
lógica (médica). Algunos autores, no obstante, opinan no sin razón basarse en la necesidad de una aproximación multidisciplinar en lo
que las psicopatologías son tan complejas que difícilmente pueden que concierne a los problemas psicopatológicos. A este respecto, tal
ser explicadas con un solo modelo, sea este cual sea. vez tengan razón autores como Willerman y Cohén (1990) cuando
Un primer problema que surge ante cualquier planteamiento afirman que cada modelo teórico de la psicopatología en realidad
teórico es que la realidad clínica no parece ajustarse muy bien a es un conjunto de enunciados que explican algunos pero no todos
los modelos que le respaldan. Un claro ejemplo, por no poner otros los aspectos de la anormalidad. Usar un solo modelo para explicar

59
Manual de psicopatología. Volumen 1

la psicopatología, dicen estos autores, es como tratar de explicar conductismo metodológico). Si la «revolución cognitiva» consis­
un cilindro basándose únicamente en una de las sombras que puede tiera solo en introducir el uso de las variables intervinientes, tales
proyectar. Cuando la luz se envía desde un extremo del cilindro, la como el pensamiento, más que en un cambio de paradigma, en
sombra que este proyecta es circular. Cuando la luz se arroja desde realidad sería un retorno al conductismo metodológico (si quien
un lado del cilindro, este proyecta una sombra rectangular. Cual­ hace el cambio es un psicólogo conductual), un retorno a Tolman
quier inferencia sobre la naturaleza del cilindro basada en un tipo (Matzman, 1987). Como afirma este autor, un psicólogo cognitivista
de sombra proyectada es solo parcialmente correcta. Claramente, la puede ser conductista o mentalista, todo depende del estatus de
naturaleza cilindrica del objeto es algo más que su aspecto circular los términos «intencionales»1 dentro de su psicología, que sean
o rectangular, e incluso más que la suma de los dos. En conclusión, trasladados en términos conductuales o no. En el primer caso se
si damos por válido el símil del cilindro, cabría decir que ningún trata de un conductismo de corte cognitivo; en el segundo caso es
modelo particular de psicopatología captura todas las formas de una psicología cognitiva centrada en la conciencia. Lo caracterís­
psicopatología. tico del modelo conductual es explicar la conducta en cuestión;
Tal vez la necesidad de una aproximación multidisciplinar es para ello se vale tanto de eventos observables como de conceptos
más metodológica que epistemológica. Prácticamente todos los teóricos no observables directamente (cogniciones, atención, gené­
manuales de psicopatología describen una serie de modelos o pers­ tica, neurotransmisores, etc.). La revolución de Watson consistió
pectivas teóricas más o menos irreconciliables. Cuando se aboga, en trasladar el objeto de la psicología de la mente a la conducta.
cosa que es frecuente, por la necesidad de un enfoque multidiscipli- La revolución cognitiva hace lo contrario, volver a los contenidos
nario para abordar los problemas psicopatológicos, no suele quedar de la mente como finalidad (p. ej„ cómo trabaja la mente). Sin
claro qué se pretende con ello, lo cual tiende a incrementar la pro­ embargo, un problema referido por Maltzman (1987) es que, mien­
pia confusión del lector. Puede significar que cualquier modelo de tras que un psicólogo mentalista tiende a inferir procesos mentales
psicopatología debe incluir variables de análisis menos propias, es a partir de la conducta del individuo, un psicólogo conductual defi­
decir, más características de otros modelos. Por ejemplo, el modelo ne tales procesos en términos conductuales (p. ej„ conducta propo­
conductual debe considerar, aparte de estímulos y respuestas, varia­ sitiva, conducta de expectativa, etc.; lo que interesa es explicar la
bles cognitivas (p. ej„ atención, memoria, imaginación, etc.) y fisio­ conducta definida con estos términos).
lógicas (herencia, actividad neuroendocrina, etc.); esto es, variables Como hemos indicado en el apartado anterior, existe actual­
propias del modelo cognitivo y del modelo biomédico, respectiva­ mente un importante cuerpo de evidencia científica en psicopato­
mente. En la actualidad tanto los psicopatólogos conductuales como logía que en principio podría englobarse en lo que hemos deno­
los cognitivos emplean frecuentemente y sin sonrojo en investigación minado modelo cognitivo. Sin embargo, una de las principales
el sistema categorial vigente de clasificación y diagnóstico de la dificultades con que nos encontramos en el momento presente para
American Psychiatric Association. Bien es cierto que este sistema asumir que este modelo de psicopatología tiene un estatus cientí­
dista mucho de sus primeras ediciones. Pero también lo es que este fico claramente diferente del conductual es el gran solapamiento
sistema es fruto del modelo médico. Esto no plantearía problemas conceptual que existe entre ambos; en concreto entre los concep­
graves al modelo teórico, ni implicaría consideraciones adiciona­ tos de cognición y condicionamiento. Asimismo, el socorrido recur­
les aparte de las propiamente metodológicas. Los cognitivistas, por so a la etiquetación «conductual-cognitivo» contiene información
ejemplo, conceden gran importancia a los factores neurológicos y a redundante (Zinbarg, 1993). Muchas de las teorías psicopatológicos
la simulación por ordenador. Los conductistas, salvo algunos secto­ que se han propuesto como cognitivas son igualmente conductua­
res, siempre han reconocido y asimilado la relevancia de los factores les, o al menos incluyen conceptos conductuales fundamentales
fisiológicos (véase, por ejemplo, la historia del aprendizaje pavlovia- (p. ej„ Bandura, 1969, 1977; Lang, 1985). Existe, igualmente, una
no). El problema surge cuando se trata de hacer una aproximación inextricable interrelación entre los procesos conductuales y los
multidisciplinaria epistemológica de sistemas teóricos irreconcilia­ denominados cognitivos. Por ejemplo, la evidencia demuestra que
bles. En este caso, tal vez no sería aceptable afirmar que todos los la exposición, uno de los principales procedimientos empleados en
modelos son igualmente válidos. terapia de conducta (y desde luego el más eficaz para eliminar la
Esta última cuestión, al aplicarla a la psicopatología, presenta ansiedad), induce cambios conductuales mediados por mecanismos
un problema particularmente delicado a la luz del desarrollo cien­ del procesamiento de la información (Lang, 1985). Otro ejemplo
tífico actual. Desde el punto de vista psicológico, la cuestión se diferente: tan cierto como que las cogniciones y la evaluación cog­
centra en la aparente incompatibilidad entre los dos principales nitiva afectan al condicionamiento, lo es que el condicionamiento
modelos de la psicopatología, i. e„ el conductual y el cognitivo. Si genera cogniciones que, a su vez, afectan al curso del condiciona­
bien desde ciertos sectores se aboga por dos paradigmas diferencia­ miento (Davey, 1987). Los avances recientes en la teoría del con-
les, lo cierto es que, al menos en psicopatología, esto no parece ser
tan claro. A nuestro juicio, tal separación parece reflejar más bien
equipos de trabajo metodológicamente diferentes, en lugar de dos
sistemas científicos diferentes con objeto, explicación, descripción I Asumimos, siguiendo la ¡dea de Brentano (1874-1973), que un concep­
y predicciones psicopatológicos independientes. to mental es intencional, siempre se refiere a un objeto y consiste en
La historia reciente parece decirnos que en estos últimos años actos (p. ej„ «espero el El»), La presencia de términos intencionales
hemos pasado de un extremo al otro; de posiciones E-R más o en una teoría psicológica caracteriza la teoría como cognitiva. Es­
tos términos, no obstante, no suelen ser definidos o explicados; son
menos radicales a enfoques cognitivos (analogía con el computa­
empleados de forma que el autor asume que todos conocemos su
dor) más o menos radicales. Un error que se ha estado cometiendo
significado. Usar los términos intencionales de esta forma es nocivo y
es que las críticas dirigidas al conductismo radical se han toma­
perjudicial para el avance del conocimiento científico, independien­
do como críticas al modelo conductual como un todo (incluido el
temente de su estatus en filosofía (Maltzman, 1987).

60
Capitulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología

dicionamiento, particularmente el condicionamiento pavloviano,


podría aportar una estructura teórica coherente para integrar los 5) Aprendizaje vicario. Aprendizaje obtenido por medio de
enfoques conductual y cognitivo. la imitación de la conducta de otros. También denomina­
Como venimos resaltando, el condicionamiento pavloviano do aprendizaje observacional, modelado, o aprendizaje
(neo-condicionamiento) se entiende actualmente en términos de social.
procesamiento de la información (Rescorla, 1988; Rescorla y Wag-
ner, 1972; Wagner, 1981; Zinbarg, 1993). Por ejemplo, el modelo
SOP (standard operating procedures) de Wagner (1981) enfatiza los
mecanismos estándar de operación de la memoria a corto pla­
zo, y la representación cognitiva de los estímulos como unidades
V. Resumen de aspectos
de información (EC y El). Esta idea de que el estímulo conlleva fundamentales
información que es procesada, está en línea con el desarrollo de
los recientes modelos de condicionamiento definidos en térmi­ El primer problema que se plantea en la psicopatología como cien­
nos E-E en lugar de E-R (p. ej., Rescorla, 1988); una aplicación de cia es la definición de su propio campo de estudio. En la actualidad,
estos modelos en psicopatología es, por ejemplo, el concepto de como ha sucedió en épocas anteriores, siguen coexistiendo diversos
«expectativa de ansiedad». Tales reconceptuaciones también han criterios para delimitar lo que se entiende por psicopatológico y,
sido aplicadas al condicionamiento operante (conductas dirigidas por tanto, para definir el objeto y el campo de estudio propios de la
a metas). disciplina. Entre los principales criterios que se manejan actualmen­
te los más importantes son el estadístico (que postula el concepto
A veces se han separado los procesos del condicionamiento
de conducta anormal), los sociales e interpersonales (que hacen
y los cognitivos sobre la base de conceptos como no consciente y
referencia a los determinantes y consensos sociales para delimitar lo
consciente, automático y controlado, involuntario y voluntario, etc.
normal y lo patológico), los intrapsíquicos o subjetivos (que aluden
Sin embargo, este tipo de diferencias no solo han resultado inútiles
al sufrimiento personal propio o ajeno) y los biológicos (que remiten
en este sentido, sino, sobre todo, irreales (Rapee, 1991). Ni el condi­
al concepto de enfermedad mental). Entre las razones que justifican
cionamiento se limita a lo involuntario, inconsciente y automático,
tal diversidad de criterios, se encuentran la propia indeterminación
ni lo cognitivo a lo consciente, controlado y voluntario. Este autor
histórico-conceptual de la psicopatología, la relatividad de los
concluye que los términos cognición y condicionamiento no están
propios criterios (según el momento histórico y el contexto socio-
bien definidos y generalmente se refieren a fenómenos altamente
cultural) y la propia complejidad de las psicopatologías. Teniendo
solapados que incluyen tanto los procesos automáticos como los
en cuenta este último aspecto, lo cierto es que ningún criterio es
que implican esfuerzo. Tal vez, como sugiere Rapee, no sea muy pro­
suficiente, por sí mismo, para definir el objeto de la psicopatología.
ductivo ni científicamente válido, establecer tal dicotomía. Por usar
Un aspecto adicional de suma relevancia futura en psicopatología
erróneamente tales conceptos, actualmente se está produciendo un
es la necesidad de considerar no solo lo negativo, i. e„ la anormali­
enorme e innecesario debate donde muchas veces se confunden los
dad o enfermedad, sino también la faceta positiva, la salud, la cual
procesos con los procedimientos. Sabemos desde hace bastantes
no es únicamente ausencia de trastorno, sino también presencia de
años, por ejemplo, que las fobias pueden adquirirse, aparte de por
bienestar.
condicionamiento directo, por aprendizaje vicario. La adquisición
de una fobia por este procedimiento ¿es condicionada (no requiere Los diversos criterios de anormalidad se han venido plasman­
la verbalización) o es cognitivo (no requiere la experiencia direc­ do de forma más o menos consistente en modelos generales que
ta)? Las señales interoceptivas de miedo en los ataques de páni­ tratan de dar cuenta sobre los diferentes problemas que plantea
co ¿son condicionadas o son cognitivas? (ambos aspectos han sido la psicopatología. No todos los modelos revisten el mismo grado de
señalados). Nos gustaría terminar este apartado con las siguientes cientificidad, coherencia y poder predictivo y explicativo sobre la
psicopatología. Hemos hecho hincapié en tres de estos modelos por
palabras de Rapee (pp. 200-201): «Los términos cognitivo y con­
su particular relevancia actual: el biomédico (biológico), el conduc­
dicionado han sido utilizados durante muchos años con un sentido
eminentemente político. Mientras que las connotaciones políticas tual y el cognitivo.

pueden tener un papel en algunas esferas, presumiblemente este Los defensores del modelo biológico entienden el comporta­
no es el caso en la escena científica. La investigación conductual miento anormal como una enfermedad producida por el funcio­
(tal como la naturaleza de la formación de asociaciones) tiene namiento patológico de alguna parte del organismo. Se presupone
mucho que ofrecer al conocimiento futuro de la psicopatología. que la alteración del cerebro (orgánica o funcional) o, en última
Ciertamente, si abandonamos las inclinaciones políticas respecto al instancia, del SNC es la causa primaria de la enfermedad men­
condicionamiento versus cognición y utilizamos orientaciones (E-E) tal. Los clínicos han distinguido tradicionalmente los trastornos
más contemporáneas, entonces ciertos fenómenos psicopatológicos mentales orgánicos de los trastornos mentales funcionales, que
pueden comenzar a ser comprendidos desde la perspectiva del con­ son patrones de psicopatología sin claros indicios de alteraciones
dicionamiento. Es probable que la futura investigación conductual orgánicas cerebrales. Se ha puesto de relieve la frecuencia con que
pueda avanzar nuestro conocimiento sobre la psicopatología una ocurren los trastornos mentales entre parientes biológicos. Desde
vez que sea adoptado un marco de referencia menos emocional». este modelo se plantea que si un determinado trastorno ocurre con
Esperemos (y esto lo decimos nosotros), que en los próximos años una relativa frecuencia en una familia en relación a la población
se perfile con mayor precisión el estatus y alcance científico que general, quizás sea porque alguno de los miembros de esa familia
corresponde a cada una de estas perspectivas de la psicopatología, ha heredado una predisposición genética a padecerlo.
así como también sus legítimas propiedades, incompatibilidades, y No obstante, el modelo biológico adolece de diversos proble­
convergencias. mas y limitaciones. En su ambición explicativa más extrema, parece

61
Manual de pslcopatologia. Volumen 1

hipotetizar que toda la conducta humana se explique en términos neurociencias, pero también en las aportaciones de otras disciplinas
biológicos y, por tanto, sea tratada con técnicas biológicas. Este psicológicas como la social, la experimental, o la personalidad. En
reduccionismo puede limitar más que potenciar nuestro conocimien­ consecuencia, sus fuentes son más heterogéneas que las de la psico­
to del comportamiento anormal. Aunque es cierto que los procesos logía conductual. Por lo tanto, deben tenerse en cuenta al menos los
biológicos afectan a nuestros pensamientos y emociones, también siguientes antecedentes recientes de la psicología cognitiva: (I) Teo­
lo es que ellos mismos están influenciados por variables psicológicas ría del procesamiento de la información; desde esta línea ha influido
y sociales. Nuestra vida mental es una interacción de factores bio­ de forma decisiva el desarrollo de las ciencias de la computación
lógicos y no biológicos (psicológicos, sociales, culturales, ambienta­ y, a su vez, la simulación del procesamiento de la información del
les, etc.), por lo que es más relevante explicar esa interacción que cerebro humano a partir de su analogía con el funcionamiento del
centrarse exclusivamente en las variables biológicas. ordenador (se trata de estudiar los fenómenos mentales a partir de
Entre los modelos psicológicos más importantes y relevantes procedimientos externos de simulación). (2) psicología social cogni­
para la psicopatología destaca, en primer lugar, el modelo con- tiva, con aportaciones esenciales como las de expectativa, atribu­
ductual que surgió a comienzos de la década de los sesenta como ción, valores, creencias, etc. (3) Psicología de la personalidad: con
una reacción a las inadecuaciones del modelo médico y a los plan­ aportaciones como la teoría de los constructos personales de Kelly.
teamientos especulativos, subjetivos e intuitivos de la época, como Todas estas fuentes, cada una a su modo, han influido y están influ­
un intento de aplicar los principios de la psicología experimental al yendo de forma fundamental en la psicopatología cognitiva. Así,
campo del comportamiento anormal. El modelo conductual se for­ mientras que la teoría del procesamiento de la información se ha
mula de forma prioritaria en relación con los trastornos neuróticos, aplicado más a los procesos y estructuras mentales, la influencia
y sus principios fundamentales son la objetividad y el aprendizaje de la psicología social ha sido en general más patente sobre los
de los trastornos del comportamiento (principios del condiciona­ contenidos mentales.
miento clásico y operante). Entiende los problemas psicopatológicos La psicología cognitiva ha delimitado algunos conceptos bási­
como conductas desadaptativas aprendidas a través de la historia cos relacionados principalmente con el procesamiento de la infor­
del individuo (importancia del ambiente). Rechaza el concepto de mación. La consideración teórica de muchos de estos principios, así
enfermedad por considerar que, aunque puede ser apropiado para como su operativización experimental, han resultado ser de enorme
las enfermedades físicas, no se ajusta a los problemas de conducta. interés en la investigación de los problemas psicopatológicos. Así
El modelo ha sido criticado por ser excesivamente reduccionista por ejemplo, es precisa y útil la delimitación del procesamiento
(limitarse a relaciones entre estímulos y respuestas) y ser excesi­ automático en contraposición a controlado o estratégico, o la sepa­
vamente ambientalista. Estas críticas, no obstante, son válidas en ración entre procesamiento secuencial y procesamiento en paralelo,
relación con las versiones radicales del modelo (p. ej., orientación amén de la consideración de otros conceptos como las jerarquías de
skinneriana), ya que el conductismo metodológico asume diversas control o las contingencias en el procesamiento.
formas de variables subjetivas y no observables directamente (cog­ La psicopatología cognitiva, o perspectiva cognitiva de la psico­
niciones, atención, imaginación, imitación, etc.). En particular, los patología, al igual que la propia psicología cognitiva, se caracteriza
enfoques modernos, tales como los basados en el neo-condicio­ por una multiplicidad de contenidos y opciones, que hace difícil su
namiento pavloviano, permiten un acercamiento más complejo y consideración como un paradigma o modelo unitario. No obstante,
realista sobre la conducta anormal ya que entienden el aprendizaje el enfoque cognitivo de la psicopatología maneja ciertos conceptos
en términos del procesamiento de la información, y no únicamente que lo identifican. Su objeto de estudio no se centra únicamen­
en términos de relaciones de contigüidad entre los estímulos y las te en el comportamiento observable, sino también en los procesos
respuestas. Asimismo, las asociaciones según esta forma de aprendi­ y estrategias (manifiestos y encubiertos) que las personas utilizan
zaje son asociaciones del tipo E-E, y no únicamente del tipo E-R. Se para comportarse del modo en que lo hacen, así como en sus emo­
incluyen, por tanto, las variables cognitivas como elementos meto­ ciones y experiencias subjetivas.
dológicos y conceptuales del aprendizaje implicado en el desarrollo
A partir del análisis de los diferentes modelos de la psicopato­
de la conducta anormal.
logía se podría concluir la importancia que reviste un acercamiento
El modelo conductual cumple los requisitos de una teoría cien­ metodológico multidisciplinar. Cada uno de los tres modelos (bio­
tífica. Sus hipótesis han sido probadas experimentalmente, y como lógico, conductual y cognitivo) tiende a enfatizar un aspecto de la
tal el modelo ha servido para explicar y predecir eficazmente la problemática psicopatológica (mecanismos fisiológicos, conducta
conducta desadaptada. La aplicación de los principios del mode­ y procesos mentales, respectivamente). A veces se ha sugerido la
lo conductual, mediante la denominada terapia de conducta, ha necesidad de contemplar las aportaciones de los diferentes enfo­
resultado ser superior a otros procedimientos de intervención tera­ ques teóricos, en lugar de encerrarse en una sola orientación, en
péutica conocidos. En la actualidad, el modelo evoluciona hacia una orden a poder abordar las distintas facetas que implica la psicopa­
mayor consideración de los componentes cognitivos relacionados tología. Por otra parte, se ha indicado también la posibilidad de que
con la psicopatología (modelo cognitivo-conductual). ciertos modelos sean más apropiados para determinados trastor­
El segundo gran modelo psicológico de interés para la psicopa­ nos; por ejemplo, el modelo conductual para la conducta neurótica,
tología, cuyos desarrollos y aportaciones para la disciplina se han el modelo cognitivo para los fenómenos mentales (alucinaciones,
producido en épocas más recientes que las de los dos anteriores, es obsesiones, etc.) y el biológico para los trastornos neuropsicológi-
el modelo cognitivo. La perspectiva cognitiva de la psicopatología cos (demencias, esquizofrenia, etc.). El futuro decidirá, no obstante,
se basa en el desarrollo de la propia psicología cognitiva, basada sobre la validez y utilidad de estas u otras formas de eclecticismo,
a su vez en los desarrollos del procesamiento de información, las así como de su coherencia epistemológica.

62
Capítulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología «

Términos clave
Aprendizaje vicario 61 Criterio social 39 Procesamiento en serie 55
Condicionamiento clásico 49 Criterio subjetivo 41 Procesamiento jerárquico 56
Condicionamiento operante 53 Enfermedad mental 47 Signo 47
Conductual 43 Esquema cognitivo 53 Síndrome 47
Criterio de anormalidad 36 Estímulo condicionado (EC| 52 Síntoma 47
Criterio biológico 41 Estímulo incondicionado (El| 52 Terapia de conducta 59
Criterio estadístico 39 Procesamiento en paralelo 55 Variables encubiertas 57

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66
Capítulo 2. Conceptos y modelos en psicopatología a

Autoevaluación
1. ¿Cuál de los principios que se enumeran es característico 6. Cuando un paciente afirma que ha perdido el apetito, está
de la psicopatología basada en modelos de condiciona­ haciendo referencia a:
miento? a) Un signo.
a) El origen de las psicopatologías radica en conflictos que b) Un síntoma.
permanecen en el inconsciente.
c) Una experiencia subjetiva.
b) Las conductas anormales se producen como consecuencia
d) Un estresor.
del aprendizaje de, y la exposición a, estímulos y situacio­
nes específicas.
7. Observamos que un paciente ha perdido peso desde la
c) La investigación de procesos internos, incluyendo la ex­ última vez que lo vimos, hace un mes. Cuando indagamos
periencia subjetiva, es clave para entender las psicopa­ sobre ello nos dice que no está haciendo dieta alguna. La
tologías. pérdida de peso en este caso es:
d) La familia y/o el grupo social de referencia son los princi­ a) Un signo.
pales productores de psicopatologías. b) Un síntoma.

2. ¿Cuál de los criterios que se enumeran es más necesario c) Una experiencia subjetiva.
para entender y abordar las psicopatologías? d) Un estresor.
a) El biológico.
8. La egodistonía con respecto a un síntoma o un trastorno
b) El estadístico.
hace referencia a:
c) El interpersonal o social. a) El malestar ¡nter-subjetivo que provocan los síntomas.
d) Todos los anteriores de forma conjunta. b) La interferencia que provocan los síntomas en la vida co­
tidiana.
3. Indique cuál de los principios que se enumeran es carac­
terístico de la psicopatología de orientación cognitiva: c) Un estado de disonancia o conflicto entre la autoimagen y
lo que representa el síntoma para el individuo.
a) El origen de las psicopatologías radica en conflictos que
permanecen en el inconsciente. d) Una escasa o nula consciencia del problema que puede
representar el síntoma o el trastorno.
b) Las conductas anormales se producen como consecuencia
de estímulos específicos.
9. Una «variable encubierta» es:
c) La investigación de procesos internos, incluyendo la expe­ a) Una variable mediacional, no observable directamente.
riencia subjetiva, es clave para entender las psicopatologías.
b) Una variable mediacional que se manifiesta y, por tanto,
d) La familia y/o el grupo social de referencia son los princi­ se observa directamente cuando el individuo interactúa
pales productores de psicopatologías.
con otras personas o realiza una tarea experimental con­
trolada.
4. «Psicopatológico es todo comportamiento o experiencia
mental que se desvía de la normalidad». Esta afirmación c) Un estado del organismo que solo es cuantificable a través
se corresponde bien con el criterio: de la introspección.

a) Médico o biológico. a) Una variable que no es cuantificable.

b) Psicodinámico. 10. En las personas, los procesos de condicionamiento se cir­


c) Conductual. cunscriben o limitan a:
d) Estadístico. a) Los aspectos más involuntarios y automáticos del compor­
tamiento.
5. En Psicopatología, el énfasis en el estudio de los proce­
b) Los contenidos conscientes y controlados del procesa­
sos y funciones mentales anómalos es característico del
miento.
modelo:
c) Los elementos voluntarios, aunque no conscientes, del
a) Biomédico.
comportamiento.
b) Conductual.
d) Ninguna de las respuestas anteriores describe correcta­
c) Psicodinámico. mente los procesos de condicionamiento.
d) Cognitivo.

67
CAPITULO 3

CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO
EN PSICOPATOLOGÍA
Paloma Chorot, Rosa M. Valiente y Bonifacio Sandín

I. Introducción: delimitaciones conceptuales 69 VI. Enfoques de clasificación dimensional:


HiTOP y RDoC 8U
II. Relevancia de la clasificación y diagnóstico
en psicopatología 7/ A. Enfoques psicológicos dimensionales: el HiTOP 84

III. Modelos de clasificación 72 B. Un enfoque dimensional desde el modelo médico:


los RDoC 86
IV. Hitos en la clasificación de la conducta anormal 73
VII. El transdiagnóstico: un nuevo enfoque desde
V. Enfoques de clasificación categorial:
la psicología 89
sistemas DSM y CIE 76
A. Primeros intentos de clasificación de la conducta VIII. Resumen de aspectos fundamentales y tendencias
anormal 76 futuras 92

B. DSM-III: revolución en la clasificación de TÉRMINOS CLAVE 93


los trastornos mentales 77
C. DSM-IV y CIE-IO: refinamiento del enfoque LECTURAS RECOMENDADAS 93
basado en síntomas 78
REFERENCIAS 9U
D. El DSM-5: hacia un nuevo paradigma 78
E. LA CIE-11: ¿acercamiento al DSM-5? 82 AUTOEVALUACIÓN 96

I. Introducción: delimitaciones
conceptuales
Un sistema de clasificación de la conducta anormal basado en cri­ fiestan dichos patrones, la identificación se denomina diagnóstico.
terios empíricos es algo absolutamente necesario para el progreso La clasificación, por tanto, concierne a la formación de clases o
de la psicopatología, la psiquiatría y en general la psicología clí­ entidades; determinar, por ejemplo, si algo es un trastorno mental
nica, entendidas estas como disciplinas científicas (Sandín, 2013). o si un trastorno mental puede ser dividido en subcategorías, tales
La clasificación es un procedimiento dirigido a construir grupos o como los distintos tipos de trastornos de ansiedad, constituye un
categorías homogéneas, mediante la asignación de «entidades» acto de clasificación.
(trastornos, personas, etc.) a tales categorías en base a sus rela­ Un aspecto relacionado con los conceptos de clasificación y
ciones o a los atributos compartidos; el proceso de clasificación diagnóstico es la asignación de diagnósticos. Por ejemplo, referido
se basa en organizar de forma sistemática las entidades en fun­ a un individuo concreto, un diagnóstico psicopatológico (o diag­
ción de sus semejanzas y diferencias (Millón, 1987; Schmidt et al., nóstico psiquiátrico) consiste en situar correctamente al individuo
2004). El producto de este procedimiento consiste en un conjunto en un sistema de diagnóstico (o sistema de clasificación). Este pro­
no arbitrario de categorías denominado sistema de clasificación. En ceso de asignación de diagnósticos a individuos se conoce como
el contexto clínico cuando las entidades comprenden patrones de «identificación». En este capítulo nos referiremos a los procesos de
atributos clínicos (p. ej„ un síndrome), o bien pacientes que mani­ clasificación y diagnóstico de los trastornos como aspecto central

69
Manual de psicopatología. Volumen 1

de la psicopatología, y no tanto a los procesos de identificación de este término: (a) Un significado que se refiere a términos familiares
los diagnósticos, aspecto este último más propio de las disciplinas que se utilizan en el ámbito científico, tales como «especies», «sín­
aplicadas de la psicología clínica. drome», «enfermedad», «tipo», «categoría», y «clase latente»;
El concepto de nosología hace referencia a la clasificación de en todos estos casos el término se refiere a clases no arbitrarias, es
las enfermedades. Aunque se ha producido mucho debate en tor­ decir, a tipos naturales, (b) Una segunda acepción hace referencia
no a la posibilidad de conceptualizar los trastornos mentales como al origen causal del tipo natural o clase no arbitraria; algunas dispu­
enfermedades (i. e„ como «enfermedades mentales»), en el ámbito tas en la taxonomía de plantas y animales se han abordado a partir
de la psiquiatría las distintas condiciones psiquiátricas suelen ser del origen filético del árbol evolutivo. Por ejemplo, aplicado a la
consideradas como enfermedades mentales. Por tanto, si se asu­ psicopatología, se ha sugerido que el trastorno de identidad diso­
me este supuesto de la psiquiatría, los conceptos de clasificación y ciativo es un verdadero taxón, es decir, es un «tipo» de condición
nosología podrían utilizarse de forma equivalente. mental con una etiología específica que consiste en haber sufrido
abuso sexual durante la infancia.
La taxonomía es una forma particular de clasificación, y se refie­
re a la ordenación de las entidades en «categorías naturales» en Los taxones pueden ser descritos en términos de conjuntos de
base a sus características similares. Dicho término hace referencia al objetos, como las especies biológicas (perros, lagartijas, etc.) o
ordenamiento de entidades de interés científico o clínico en catego­ como las enfermedades orgánicas (enfermedad arterial coronaria,
rías «naturales» sobre la base de las características clave que ellos viruela, etc.). Representan, por tanto, elementos significativos de
comparten. Incluye estudiar la lógica, los principios y los métodos la naturaleza que pueden ser discriminados; son algo que existen
de construcción de sistemas categóricos, así como también los pro­ con independencia de que seamos capaces o no de identificarlos.
cedimientos y reglas mediante los cuales se llevan a cabo las identi­ Cuando se trata de una categoría arbitraria no sería un taxón sino
ficaciones y la adscripción a las diferentes categorías. El término de algo dimensional. Por ejemplo, el afecto negativo o neuroticismo
taxonomía suele aplicarse a los sistemas científicos de clasificación, es un rasgo dimensional de la personalidad. Por tanto, el hecho de
habiéndose utilizado tanto para referirse al proceso de clasifica­ clasificar a alguien como «neurótico» o «no neurótico» es algo
ción como, de forma más genérica, al estudio de la clasificación. arbitrario ya que no existe una categoría «real» (natural) subya­
cente al neuroticismo. Dicho en otros términos, no se trata de que
Algunos autores han subrayado la distinción entre taxonomía y
una persona sea neurótica o no neurótica, sino de que una persona
clasificación sobre la base de que las categorías formadas sean o
pueda tener un mayor o menor nivel de neuroticismo a lo largo
no entidades naturales, respectivamente (Schmidt et al., 2004). Este
de este rasgo (es decir, puede ser más o menos neurótica). En psi­
es un aspecto fundamental que es necesario considerar en rela­
copatología resulta de gran interés poder determinar cuándo los
ción con las clasificaciones psicopatológicas. En esencia consiste
fenómenos psicopatológicos son de naturaleza taxónica (i. e„ cate-
en asumir que la clasificación de los trastornos mentales sea algo
gorial) y cuándo son de naturaleza dimensional (i. e„ no taxónica o
arbitrario o bien que sea un reflejo de algo natural que subyace a
arbitraria), lo cual puede llevarse a cabo a través de la taxometría'.
las entidades. Por ejemplo, podemos clasificar a las personas en
altas y bajas según que su estatura sea superior o inferior a 170 cm. Existen diversos tipos de métodos para llevar a cabo la clasifica­
Esta clasificación sería arbitraria ya que no partimos (de hecho lo ción psicopatológica. Los dos principales enfoques son el categorial
desconocemos) de que «alto» y «bajo» reflejen de forma preci­ y el dimensional. El enfogue categorial es el método dominante en
sa categorías reales que ocurren en la naturaleza. Los sistemas de la psiquiatría, y las clasificaciones de la conducta anormal se han
diagnóstico psiquiátrico (p. ej„ el sistema DSM) suelen asumir que realizado básicamente desde la psiquiatría. Este enfoque se basa en
las entidades diagnósticas reflejan categorías naturales, y por tanto la presencia de signos y síntomas, los cuales caracterizan la enfer­
no consisten en categorías arbitrarias. medad mental. Esta se define a partir de sus características esencia­
les (signos y/o síntomas) que se toman como referencia para esta­
blecer el diagnóstico. Implica un proceso dicotómico, pues se tiene
o no la enfermedad (según se reúnan o no los criterios). Por tanto, se
2) Nosología. Se refiere a la clasificación de las enferme­
asume implícita o explícitamente que se clasifican taxones (catego­
dades y asume el conocimiento etiológico de las mismas.
rías naturales). En contraste, el enfogue dimensional asume que no
Cuando se aplica a los trastornos mentales, se entiende existen dicotomías o tipos de conductas a clasificar cualitativamen­
que estos son enfermedades médicas [i. e„ causados orgá­ te diferentes. Las conductas se entienden como dimensiones o con-
nicamente).
J Taxonomía. Es una forma de clasificación consistente en
ordenar las entidades en categorías en base a sus caracterís­ I La taxometría es un enfoque metodológico que posibilita poder
identificar la naturaleza de las entidades diagnósticas, pudiendo
ticas naturales. Implica el estudio de la lógica, los principios
diferenciar la existencia de taxones (clases naturales) de los fenó­
y los métodos de construcción de sistemas categóricos, y la menos continuos (dimensiones, rasgos latentes, factores). Dicho en
aplicación de las reglas pertinentes. otros términos, la metodología taxométrica nos permite diferenciar
empíricamente las variables categóricas de las variables dimensio­
nales. Como tal es mucho más que un conjunto de procedimientos
Más recientemente ha adquirido especial relevancia en el ámbi­ estadísticos, pues se trata de un enfoque complejo para la inves­
to de la clasificación y diagnóstico de los trastornos mentales el tigación de estructuras de la realidad objetiva. Desde el punto de
concepto de taxón (véase Schmidt et al„ 2004; Waller y Meehl, vista metodológico, cualquier procedimiento de análisis que pueda
1998). El término de taxón generalmente se utiliza para referirse a identificar taxones puede ser considerado como taxométrico. Para
las categorías que son naturales (no a las categorías arbitrarias). obtener información detallada sobre los procedimientos de análisis
Waller y Meehl (1998) diferenciaron dos significados comunes de taxométricos, véase Schmidt et al. (2004) y Waller y Meehl (1998).

70
Capítulo 3. Clasificación y diagnóstico en psicopatología

tinuos que reflejan desviaciones cuantitativas respecto a los niveles ron una actitud negativa frente a la tarea diagnóstica, consideran­
considerados normales. Por ejemplo, una puntuación patológica en do inadecuada la función de etiquetar a los sujetos en base a los
ansiedad indica únicamente una manifestación elevada de este sín­ principios de los sistemas de clasificación. De hecho, en la primera
toma de acuerdo con la curva de distribución normal en la pobla­ versión del Diagnostic and statistical manual of mental disorders
ción. Cualquier punto de corte que se establezca al respecto (algo (DSM-I; APA, 1952) se llevó a cabo una agrupación muy simplista de
muy común en psicología) es por definición un proceso arbitrario. los trastornos mentales, estableciéndose únicamente tres grandes
grupos de trastornos, incluyendo las psicosis orgánicas (p. ej„ reac­
ciones esquizofrénicas), las neurosis psicógenas (p. ej., ansiedad y
J Categoría. El término «categoría» se identifica con térmi­ depresión), y los trastornos del carácter (trastornos de la persona­
nos como especie, clase, tipo y síndrome. Implica que las lidad y adicciones). Cabe subrayar que tanto el DSM-I (APA, 1952)
entidades que forman la categoría son homogéneas entre sí como el DSM-II (APA, 1968) carecían de una descripción de criterios
formales y únicamente proporcionaron descripciones globales de los
y que la categoría posee unos límites claros. Se aplica ordi­
trastornos mentales. Basándonos en ambos manuales, era práctica­
nariamente a categorías naturales (no a las categorías arbi­
mente imposible determinar la fiabilidad de los diagnósticos, lo cual
trarias], y coinciden con el término de «taxón» (la especie
no planteaba ningún inconveniente a los psiquiatras de la época
de gatos, por ejemplo, es una categoría natural). Implica un (generalmente de orientación psicoanalítica), ya que no considera­
proceso dicotómico (i. e., se pertenece o no a la categoría), ban tan relevante la delimitación de los síntomas como la dinámica
jj) Taxón. Un taxón es una categoría natural [no arbitraria]. de los conflictos subyacentes que generalmente no se expresaban de
forma directa. De hecho, la mayoría de los psiquiatras de corte psi-
Categorías como perros, gatos, delfines, etc., son ejemplos
coanalítico apenas utilizaban el DSM-II con fines diagnósticos.
de taxones.
Desde el ámbito de la psicología, la noción del diagnóstico
psiquiátrico también fue rechazada por autores que defendían
En los sistemas de clasificación categorial pueden aplicarse una aproximación conductual de los trastornos psicológicos. Por
métodos monotéticos y politéticos. El enfoque monotético, o enfo­ ejemplo, en esta línea Mischel (1968) denunció que los sistemas de
que categorial clásico, requiere que deben cumplirse todos los cri­ diagnóstico psiquiátrico en curso, particularmente el DSM-I y el
terios de la categoría para que un individuo pueda ser diagnostica­ DSM-II, adolecían de serias dificultades metodológicas en cuan­
do en ella. Por ejemplo, el trastorno de la Tourette es definido por to a su validez y fiabilidad. Así mismo, la orientación conductual
cuatro criterios (DSM-5) que deben cumplirse en su totalidad: (I) inicial se oponía al diagnóstico psiquiátrico básicamente porque
presencia de fies motores múltiples; (2) persistencia durante más de este se basaba en el modelo médico de enfermedad y asumía la
un año desde la aparición del primer tic; (3) comienzo antes de los existencia de causas subyacentes a las categorías sindrómicas. Una
18 años, y (4) no deberse a los efectos fisiológicos de una sustancia aplicación relevante del enfoque conductual fue el desarrollo del
o una condición médica. El resultado de este enfoque es que no análisis funcional de la conducta, el cual enfatizó la falta de utilidad
mucha gente reúne los criterios para un trastorno dado, y que estas del diagnóstico psiquiátrico al evidenciar ciertas carencias, como
personas parecerán muy similares. no aportar información sobre el sujeto individual, no permitir llevar
a cabo un análisis operativo de la conducta problema, y no prestar
El enfoque politético se basa en conjuntos de características y
atención a los elementos funcionales de dicha conducta (situaciones
variantes para definir los criterios, de tal forma que únicamente se
requiere que se cumplan algunas para ser incluido en la categoría. antecedentes y consecuentes).
Por tanto, sistema politético puede definir la categoría del tras­ Una consecuencia razonable que podría derivarse de las múlti­
torno sobre la base de un subconjunto de síntomas perteneciente ples críticas a los sistemas de clasificación tradicionales (de corte
a un conjunto más amplio de síntomas y posibilidades. Por ejem­ médico) sería el rechazo al uso de los mismos, tanto en el ámbito
plo, el DSM-5 especifica que para el tercer criterio del trastorno clínico como de investigación. Sin embargo, como señalaron Car-
de ansiedad generalizada deben cumplirse al menos tres síntomas son et al. (1988), cualquier ciencia necesita disponer de un sistema
entre un conjunto de seis síntomas. Por tanto, pueden darse grandes comprensivo de clasificación, ya que los sistemas de clasificación
variaciones entre unos y otros individuos con el mismo diagnóstico. constituyen un elemento necesario para la descripción de la psico­
Los sistemas de diagnóstico categorial actuales suelen aplicar un patología. Dado que los sistemas de clasificación ayudan a ordenar
enfoque mixto, integrando los enfoques nomotético y categorial. y organizar los conocimientos de una disciplina, aplicándolos a la
psicopatología cabría afirmar que favorecen la construcción de un
marco de referencia conceptual sistemático para esta disciplina.
II. Relevancia de la clasificación Se ha señalado que la clasificación y diagnóstico cumplen
y el diagnóstico en numerosas funciones relacionadas tanto con la teoría como con
la práctica de la disciplina de que se trate. En lo que concierne
psicopatología a la psicopatología, algunos autores (Blashfield, 1984; Millón et al.,
2011; Sandín, 2013; Santed y Olmedo, 2003; Schmidt et al., 2004;
Uno de los aspectos más relevantes del nivel descriptivo de la psi­
Vázquez et al., 2017) han enfatizado diversas ventajas que puede
copatología está asociado al fenómeno de la clasificación y el
proporcionar la clasificación de la conducta anormal, entre las cua­
diagnóstico. Sin embargo, la psicología de las décadas de los años
les podrían citarse las siguientes:
cincuenta y sesenta se significó por una actitud general antidiag­
nóstica. De hecho, no pocos psicólogos y psiquiatras influidos bien I. Facilitar la comunicación entre profesionales, posibilitando el
por el psicoanálisis o bien por la corriente antipsiquiátrica, adopta­ uso de un lenguaje común entre los investigadores y los terapeu-

71
Manual de psicopatología. Volumen 1

tas para describir la psicopatología, facilitando la replicación ejemplo de ello fue la inclusión del sistema multiaxial a partir del
de trabajos de investigación, las acciones interdisciplinares, la DSM-III. Mediante este sistema podían establecerse las categorías
homologación de los tratamientos, los estudios epidemiológicos, de los trastornos (primeros tres ejes) y la descripción de las carac­
y el análisis de la efectividad de las terapias basadas en la evi­ terísticas psicosociales y funcionales del paciente (dos últimos ejes),
dencia. Un sistema de clasificación representa el desarrollo de pudiendo llevarse a cabo, por tanto, un diagnóstico dual (categórico
un lenguaje común que permite una comunicación consistente y y dimensional). Una integración más reciente de ambos enfoques
progresiva entre los clínicos e investigadores. se ha plasmado en la psicopatología a través del nuevo enfoque
2. Los sistemas de clasificación facilitan la recuperación de la conocido como transdiagnóstico (Belloch, 2012; Sandín et al., 2012).
información. Posibilitan que la información fragmentada sea
recuperada más fácilmente por la memoria. La sintomatología
de los pacientes puede ser recordada con más facilidad desde J Transdiagnóstico. Enfoque consistente en formalizar la
el contexto sistemático y organizado que proporcionan los siste­ psicopatología desde un conjunto de procesos cognitivos y
mas de clasificación y diagnóstico, haciendo que los diagnósti­ conductuales etiopatogénicos causales y/o de mantenimien­
cos sean más ágiles y fáciles de recordar por los clínicos. Esta es
to, los cuales constituyen la base sobre la que se pueden
una de las características responsables del éxito de los sistemas
organizar los trastornos mentales en grupos o espectros.
categoriales.
3. Una de las funciones más relevantes de la clasificación es que
contribuye de forma relevante en la construcción de la teoría,
siendo en cierto modo la base de dicha teoría. Algunos auto­ III. Modelos de clasificación
res han sugerido que la teoría y la clasificación se encuentran
inextricablemente unidas (Schmidt et al., 2004) De acuerdo con Clásicamente se ha venido señalando (p. ej., Skinner, 1981; Blash-
estos autores, la validación de un constructo asume que la cla­ field, 1984) que el desarrollo de los enfoques de clasificación podría
sificación es un fenómeno central e indispensable en la teoría; configurarse a partir de cinco modelos estructurales básicos que
la clasificación de un trastorno forma una representación del corresponden específicamente a: (I) modelos jerárquicos; (2) mode­
constructo teórico necesario para establecer la base con la que los categoriales; (3) modelos dimensionales; (4) modelos circumple-
se elabora y prueba la teoría. Por ejemplo, el DSM proporcio­ jos, y (5) modelos híbridos. Estos tipos diferentes de modelos no son
na un medio para interpretar y operativizar las ¡deas teóricas necesariamente excluyentes entre sí. Por ejemplo, existe una clara
abstractas en definiciones más concretas (generalmente com­ relación entre los modelos categoriales y los jerárquicos, por una
portamientos). Una integración fundamental entre la teoría y la parte, y entre los modelos dimensionales y circumplejos, por otra; de
clasificación puede apreciarse en el enfoque transdiagnóstico hecho, los modelos circumplejos no son otra cosa que una variante
(véase el epígrafe VI). de los modelos dimensionales clásicos (Belloch y Baños, 1986). Como
4. Una implicación importante de la relación entre la clasificación indican estas autoras, el modelo circumplejo parte del supuesto
y la teoría es que los sistemas de clasificación definen e impul­ según el cual una determinada dimensión adopta una ordenación
san la investigación. Una prueba de esto es el enorme impulso circular, constituyendo la mitad del círculo la parte opuesta de la
que generó el DSM-III promoviendo y estimulando la investiga­ otra mitad. A su vez, el modelo híbrido representa una combina­
ción de los diferentes trastornos mentales (muchos descritos por ción de los modelos categorial y dimensional, siendo descrito por
primera vez en este manual), tanto en el ámbito psiquiátrico Degerman (1972; citado por Blashfield, 1984) como un «radex». Una
como en el psicológico. ilustración de este modelo podría entenderse al combinar un tipo
específico de trastorno (enfoque categorial) con su correspondiente
5. Algunas ventajas específicas de la clasificación incluyen:
nivel de gravedad (componente dimensional).
(a) acumular información y documentación sobre cada catego­
ría clínica; (b) permitir hacer predicciones desde una perspecti­ Un sistema categorial agrupa los trastornos mentales en diver­
va longitudinal; (c) clarificar la etiología de los trastornos, pues sos tipos o categorías en base a una serie de criterios como rasgos
la posibilidad de seleccionar grupos de individuos homogéneos definitorios. A nivel teórico, emplear un sistema de tipo categorial
con el mismo trastorno posibilita incrementar la eficacia de la exige el cumplimiento de una serie de requisitos a destacar: (I) la
investigación sobre los factores etiopatogénicos. existencia de límites claros entre las distintas categorías; (2) las
diferentes categorías son mutuamente excluyentes, y (3) debe darse
6. Entre las ventajas de la clasificación aplicadas al campo de la
la homogeneidad entre los miembros de una categoría. Ahora bien,
psicología clínica podrían mencionarse las siguientes: (a) poder
desde la psicopatología es difícil apoyar dichos supuestos, funda­
realizar un diagnóstico más preciso, válido y fiable; (b) determi­
mentalmente como consecuencia de la presencia de altas tasas de
nar el tratamiento más adecuado aplicable a cada categoría
comorbilidad entre diferentes trastornos (Lilienfeld et al., 2013), tal
clínica; (c) predecir el curso clínico del paciente y la respuesta
y como se ha puesto de manifiesto a través de los estudios epide­
al tratamiento; (d) determinar el estatus legal del paciente en
miológicos a gran escala donde se comprueba que la coexistencia
base a su funcionamiento y competencia; (e) proporcionar infor­
de dos o más categorías diagnósticas del DSM en la misma persona
mación fiable para la elaboración de la historia clínica y, en su
es la regla y no la excepción (Kessler et al., 2012), o la evidencia
caso, de los informes preceptivos.
de heterogeneidad dentro de un mismo trastorno en términos de
Algunos autores (p. ej., Mezzich, 1984) han señalado que un gravedad y sintomatología (First y Tasman, 2004; citado por Gar-
aspecto importante a considerar es que los sistemas de clasificación cía-Soriano, 2016), por lo que ambos fenómenos podrían reflejar
y diagnóstico maximizan sus ventajas cuando integran los aspectos ciertas limitaciones del modelo categorial. Según esta última auto­
categoriales y los dimensionales. Como ha indicado este autor, un ra, la dificultad de emplear sistemas de clasificación categoriales

72
Capítulo 3. Clasificación y diagnóstico en psicopatología

se hace patente en el caso de la ansiedad y la depresión, donde


es complejo determinar dónde está el umbral para decidir si un 2) DSM. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor-
paciente manifiesta o no el trastorno. ders. Es el sistema de clasificación y diagnóstico oficial de
En contraposición, un sistema dimensional clasifica los casos la American Psychiatric Association. En 1952 se publica la
clínicos basándose en la cuantificación de atributos más que en la primera edición de este manual (DSM-I); la última edición se
asignación de categorías. Se centra, por tanto, en el grado en el que publicó en 2013 [DSM-5). Desde la publicación de la tercera
se puede clasificar a un individuo en función de la gravedad con la edición [DSM-III] en 1980 se ha convertido en el manual de
que se presentan determinadas dimensiones y, por tanto, propor­ referencia a nivel mundial.
ciona una descripción de fenómenos que se distribuyen de forma
continua y que no poseen límites definidos, lo cual resulta más con­
gruente con el enfoque de la psicopatología, al menos desde una
perspectiva psicológica (Belloch, 1987). A pesar de que mayoritaria-
mente los enfoques categoriales han dominado y dominan los princi­ IV. Hitos en la clasificación
pales sistemas de clasificación (Sandín et al., 2012), se ha planteado
que la distinción entre los sistemas categoriales (cualitativos) y los
de la conducta anormal
dimensionales (cuantitativos) a la hora de elaborar las clasificacio­ La historia de la clasificación de la conducta anormal es relativa­
nes psicopatológicas no tienen por qué ser excluyentes, de tal modo mente nueva y su desarrollo es aún limitado. Básicamente ha estado
que se puede utilizar un sistema o el otro, o bien un modelo híbrido siempre liderada desde la psiquiatría y desde el modelo médico
dependiendo de la alteración que se desee estudiar. Tanto algunos categorial, aunque actualmente se está produciendo un interés
aspectos del DSM-5 como el enfoque multiaxial del DSM-III [Ejes I y renovado hacia enfoque dimensional. En la Tabla 3.1 hacemos una
II como representativos de tipos específicos de trastornos (enfoque breve presentación sobre algunas de las principales contribuciones
categorial) y el Eje V como escala de evaluación de la gravedad del al desarrollo de la clasificación en psicopatología. Las contribucio­
trastorno (enfoque dimensional)] podrían corresponder a ejemplos nes de Pinel, Cuiten, Kraepelin, QMS, y DSM-III fueron previamente
de modelo híbrido tal y como expondremos más adelante. señaladas por García-Soriano (2016).
Desde la psicología conductual se han sugerido algunas opciones Los antecedentes de las clasificaciones psiquiátricas actuales
de clasificación como alternativas a los sistemas de diagnóstico clá­ habría que buscarlos fundamentalmente en Alemania (Kalhbaum,
sicos, ofreciendo criterios de conducta operativos. En este contexto Kraepelin, etc.). El primer autor representa la vertiente clínica y es
se presentó hace ya algunas décadas el sistema psicológico de clasi­ un antecesor directo de Kraepelin. Este último encarna un proceso
ficación Psychological Response Classification System (PRCS), elabo­ de evolución hacia un modelo en el que se distingue entre altera­
rado por Adams et al. (1977). En él se clasifican las conductas, no los ciones constitucionales y adquiridas, y en el que particularmente se
individuos, en base a seis sistemas de respuesta (motor, perceptivo, sientan las bases de los grandes síndromes psicóticos funcionales,
biológico, cognitivo, emocional y social) definidos operativamente base de los que se manejan actualmente. Además, Kraepelin define
a través de categorías de respuesta. En cierto sentido, este sistema las alteraciones en términos de complejos sintomáticos en lugar de
de clasificación supuso un avance con respecto a las clasificaciones enfermedades. Así mismo, también parece constatarse que, hasta el
psiquiátricas al uso existentes hasta ese momento ya que: (I) clasifica momento actual sigue imperando un enfoque de clasificación cate­
conductas, no individuos; (2) las conductas están definidas operativa­ gorial, que asume un modelo médico (actualmente representado
mente, y (3) está basado en datos objetivos más que en inferencias por el DSM-5). Se evidencia, no obstante, la incursión de modelos
(Chorot, 1990). Este sistema, a pesar de su potencial interés, ha tenido dimensionales desde el ámbito de la psicología, como el propuesto
escasa aceptación en el campo de la psicopatología, tal vez debido inicialmente por Eysenck basado en las dimensiones de la persona­
al enorme impacto que supuso el DSM-III (APA, 1980). lidad. También se aprecia en la tabla cómo en los principios de la
En el reverso de los modelos dimensionales se sitúan los modelos psicopatología, la enfermedad mental se basaba en la existencia
categoriales, típicos de la tradición clínico-médica. En este marco de alteraciones orgánicas, y que hasta Kraepelin, e incluso poste­
se ubican los principales sistemas de clasificación oficiales en la riormente, se ha dado relevancia al estudio de las psicosis frente a
actualidad (CIE y DSM), a pesar de que en la construcción de las las neurosis.
últimas versiones del DSM se pueden encontrar matices dimensio­
nales, referentes al peso de las investigaciones psicométricas en su
elaboración, a la inclusión de un sistema de diagnóstico multiaxial, ^Síndrome. Conjunto de signos y síntomas que configuran
a la irrupción de los espectros clínicamente relevantes (p. ej„ en la
un cuadro clínico.
clasificación del autismo y la esquizofrenia), así como a la inclusión
de medidas de síntomas transversales y de gravedad, cuya valora­
ción es dimensional. Sin embargo, a partir de la teoría de Freud sobre las neurosis
parece que el panorama cambia en cierta forma. Este autor con-
ceptualiza definitivamente las neurosis como trastornos de origen
5) CIE. Clasificación Internacional de las Enfermedades. Es el no orgánico (psicológico) en contra de los supuestos originales de
sistema de clasificación y diagnóstico de las enfermedades Cullen, y establece dos grandes tipos de neurosis (psiconeurosis)
oficial de la Organización Mundial de la Salud. A partir de la según que la ansiedad fuera experimentada o inferida. En el primer
publicación en 1948 de su sexta edición [CIE-6], incluye un tipo (ansiedad sentida) incluyó las neurosis fóbicas y las neurosis
capítulo dedicado a la clasificación de los trastornos mentales. de ansiedad, y en el segundo tipo (ansiedad inferida) las neurosis
obsesivo-compulsivas y la histeria. Una diferencia fundamental entre

73
Manual de psicopatología. Volumen 1

Tabla 3.1. Principales hitos en el desarrollo de la clasificación de la conducta anormal

1
AUTOR CONTRIBUCIÓN

Philippe Pinel En 1789 publica su libro Nosographie philosophique, donde lleva a cabo una clasificación de las
(1745-1826) enfermedades mentales.

William Cullen Clasifica los trastornos mentales usando un enfoque basado en los sistemas biológicos utilizados para
(1710-1790) clasificar a las plantas y animales.

Karl L. Kahlbaum Incorporó a la nosología la evaluación del curso de la enfermedad.


(1828-1899)

Henry Maudsley Sugirió clasificar los trastornos mentales sobre la base de síntomas identificadles.
(1835-1918)

Emil Kraepelin En 1883 publica el Compendio de psiquiatría, en el cual clasifica los trastornos mentales como complejos
(1856-1926) sintomáticos, no como enfermedades.
Diferencia las entidades nosológicas asociadas a la demencia precoz (hebefrenia, catatonía, y demencia
paranoidel de la psicosis maníaco-depresiva (trastorno afectivo).
En su obra introduce ciertos conceptos dimensionales comunes a las psicosis (demencia precoz), al referirse
a trastornos del pensamiento, la atención, las emociones, y el negativismo.

Sigmund Freud Clasifica los trastornos mentales en neurosis, psicosis y perversiones.


(1856-1939) Clasifica las neurosis en neurosis experimentadas (neurosis fóbicas y neurosis de ansiedad) y neurosis
inferidas (neurosis obsesivo-compulsiva e histeria).

Organización Mundial Publica la sexta edición de la Clasificación internacional de las enfermedades, traumatismos y causas
de la Salud (OMS) de defunción (CIE-6), incluyendo un capítulo dedicado a la clasificación de los trastornos mentales.
(1948)

American Psychiatric Publica la primera edición del DSM (Diagnostic and statistical manual of mental disorders). Incluye tres
Association (APA) grandes grupos de trastornos (psicosis orgánicas, neurosis psicógenas, y trastornos del carácter).
(1952)

Hans Eysenck Delimita las dimensiones de neuroticismo, extraversión y psicoticismo, y clasifica los trastornos mentales
(1916-1997) sobre la base de dichas dimensiones.

American Psychiatric Con la publicación de la tercera edición del DSM (DSM-III) se produce la primera gran revolución en la
Association clasificación de los trastornos mentales.
(1980) Incluye (a) criterios específicos para el diagnóstico de los trastornos mentales (basados en elementos
externos de validación), y (b) el sistema multiaxial.

Lee A. Clark y David Watson Publican el modelo tripartito sobre el afecto, la ansiedad y la depresión.
(1991)

Christopher G. Fairburn, Zafra Establecen la primera clasificación transdiagnóstica de los trastornos mentales (aplicada a los trastornos
Cooper y Roz Shafran alimentarios).
(2003)

American Psychiatric Publica el primer enfoque híbrido para la clasificación de los trastornos mentales (aplicado a los trastornos
Association de la personalidad).
(2013) Integra parcialmente aspectos del enfoque dimensional en estructuras de base categorial.

Consorcio HiTOP (Román Primera clasificación dimensional de la psicopatología, como alternativa a las nosologías categóricas
Kotov et al., 2017) tradicionales.
__ y

Nota: HiTOP = Hierarchical Taxonomy of Psychopathology.

74
Capítulo 3. Clasificación y diagnóstico en psicopatologia

la descripción de las neurosis que hacen Eysenck y Freud (ambos trastornos; es decir, nos permite saber si un trastorno es categorial,
comparten modelos dimensionales), aparte de las notables diferen­ dimensional o mixto.
cias en cuanto a los supuestos etiológicos, se refiere a que mientras
que el primero entiende las neurosis y las psicosis según dimen­
siones independientes (asociadas a las dimensiones de personali­ 3 Taxometría. Enfoque metodológico dirigido a identificar
dad, neuroticismo y psicoticismo respectivamente), Freud considera la naturaleza de las entidades objeto de clasificación (o
que las categorías de neurosis y psicosis se sitúan sobre una única
entidades diagnósticas). Permite detectar la existencia de
dimensión de «funcionamiento del yo». Este último autor separa
taxones [clases naturales), y diferenciarlo de los fenómenos
las neurosis de las psicosis en base a que las psicosis poseen mayor
continuos [dimensiones).
grado de regresión del yo que las neurosis, y estas mayor que la
normalidad (i. e„ las personas no clínicas). La influencia de la clasi­
ficación de Freud desde un modelo psicoanalítico, durante el último
Algunos estudios han puesto de relieve de forma consistente
tramo del siglo xix y principios del xx, ha marcado las clasificacio­
la naturaleza taxónica de algunos dominios psicopatológicos, entre
nes contemporáneas en la psicopatologia. Con pequeños retoques,
los que se incluyen la esquizotipia, la disociación, el consumo de
esta clasificación es seguida por algunos autores recientes (p. ej„
sustancias (alcohol y nicotina), el autismo, el juego patológico, el
Rosenhan y Seligman, 1984) que categorizan, de forma similar a los
riesgo de suicidio, la paidofilia y la psicopatía (Haslam et al., 2012,
postulados de Freud, las fobias, pánico, ansiedad generalizada y
2020; Schmídt et al., 2004; Waller y Meehl, 1998). La esquizotipia
trastorno de estrés postraumático (TEPT) en el grupo de la ansiedad
se solapa con síntomas de la esquizofrenia y del trastorno de perso­
observada, y la histeria (trastornos somatomorfos) y la disociación
nalidad esquizotípico, y se caracteriza por el «deslizamiento cogni-
(trastornos disociativos) en el grupo de la ansiedad inferida. Se asu­
tivo» (percepciones inusuales, creencias mágicas; se ha asociado a
me, por tanto, que estos trastornos poseen como elemento central pérdida de asociaciones y pensamiento tangencial) y la anhedonia
común la ansiedad, si bien esta puede entenderse de dos formas
(no disfrutar de las interacciones sociales, etc.); se han constatado
diferentes (observada vs. no observada).
ambos taxones, i. e., de deslizamiento cognitivo y de anhedonia,
asociados a la esquizotipia. También se ha demostrado un taxón
de la disociación, aspecto nuclear de los trastornos disociativos,
5 Dimensión. Una dimensión psicológica es un continuo a especialmente del trastorno de identidad disociativo (la disociación
lo largo del cual pueden distribuirse las puntuaciones. Por implica una falta de integración de las funciones de la conciencia, la
ejemplo, el neuroticismo es un continuo, pues un individuo memoria, la identidad, o de la percepción del medio). La evidencia
sobre la naturaleza taxónica de la psicopatía es menos consisten­
puede puntuar más o menos en el mismo. La clasificación
te, aunque existen datos que la avalan (la psicopatía se relaciona
de un individuo como «neurótico» o «no neurótico» es algo
estrechamente con el trastorno de personalidad antisocial, el cual
arbitrario, ya que no existe una categoría real (natural) de se asocia a la conducta criminal). Más recientemente se ha sugerido
neurótico. que otros trastornos como el autismo, la paidofilia, el juego patoló­
gico, y el riesgo de suicidio parecen tener también una naturaleza
taxónica (i. e„ categorial, no arbitraria) (Haslam et al., 2020).
Finalmente, en la tabla subrayamos nuevos intentos de clasifi­
Respecto a otros trastornos (trastornos alimentarios, depresión,
car la conducta anormal desde los avances de la propia psicología,
trastornos de ansiedad, trastornos de la personalidad, etc.) existe
entre los que incluyen las aportaciones del modelo tripartito sobre
evidencia preliminar sobre su naturaleza no taxónica (i. e„ dimen­
el afecto positivo, la ansiedad y la depresión (Clark y Watson, 1991),
sional). Por ejemplo, aunque es posible que existan taxones rela­
la emergencia de los nuevos sistemas de clasificación transdiagnós­
cionados con subtipos específicos de depresión (p. ej., la depresión
ticos (Fairburn et al., 2003), y la reciente propuesta de clasificación
melancólica), no se ha demostrado que exista un taxón general de
dimensional de la conducta anormal llevada a cabo por el Consorcio depresión, siendo esta más bien de naturaleza dimensional (p. ej.,
HiTOP (Hierarchical Taxonomy of Psychopathology; Kotov et al., 2017).
Liu, 2016). Tampoco parece que el trastorno de ansiedad genera­
Un tema de gran controversia en la historia de la clasificación lizada, el trastorno de estrés postraumático u otros trastornos de
de la conducta anormal concierne a la disputa en la preponderancia ansiedad sean de naturaleza taxónica (Haslam et al., 2012, 2020).
entre los enfoques categorial y dimensional, y su aplicación en el No obstante, un aspecto relevante sugerido por algunos autores
diagnóstico. El primero es un enfoque práctico, intuitivo, y fácil de (p. ej., Schmídt et al., 2004) consiste en que un trastorno general
aplicar. El enfoque dimensional es más complejo, más laborioso y puede ser de naturaleza dimensional, pero ciertas facetas o subtipos
menos familiar. Sin embargo, ambos poseen ventajas e inconvenien­ pueden ser taxones (p. ej., ciertos subtipos del trastorno depresivo
tes y ambos son necesarios. Aunque históricamente se han presenta­ mayor como la depresión melancólica, o un taxón de vulnerabili­
do como dos alternativas irreconciliables, debiendo optar por uno u dad cognitiva al trastorno de pánico -similar a la sensibilidad a
otro en función de la orientación teórica (desde la psicología se ha la ansiedad)-. Parece claro, por tanto, que las diferentes variantes
presentado siempre como más apropiado el enfoque dimensional), psicopatológicos pueden ser de naturaleza taxónica, dimensional o
lo cierto es que ambos enfoques parecen necesarios (véase Sandín de ambas. Los sistemas de clasificación y diagnóstico deberían con­
et al., 2012). Por otra parte, no tiene mucho sentido actualmente templar e integrar dichas condiciones. Resulta cuanto menos cho­
plantear el tema como una cuestión de mera elección, optando por cante que los psicólogos clínicos defiendan a toda costa el modelo
uno u otro enfoque en función de las preferencias teóricas pues, dimensional obviando esta evidencia. Y lo que es más llamativo,
como indicamos atrás, disponemos de una herramienta metodo­ muchos de los psicólogos que defienden el enfoque dimensional no
lógica (la taxometría) que posibilita conocer la naturaleza de los se ruborizan aplicando indiscriminadamente puntos de corte sobre

75
Manual de psicopatología. Volumen 1

los resultados de escalas dimensionales, con objeto de establecer (Widiger et al., 1991). Durante la Segunda Guerra Mundial, el 10% de
categorías diagnósticas sobre constructos no taxónicos. las exclusiones del ejército de Estados Unidos se debieron a causas
psicopatológicas y, por entonces, no se disponía de un sistema de
clasificación consensuado.
V. Enfoques de clasificación En 1948, se dio un importante paso cuando la OMS, en su sexta
edición de la CIE (la CIE-6), dedicó por primera vez un capítulo a
categorial: sistemas la clasificación de los trastornos psiquiátricos (Capítulo V), como
DSMyCIE parte de la clasificación de las enfermedades, con el objetivo de
proporcionar criterios consensuados que permitieran establecer
A partir del siglo xx, el influjo del psicoanálisis en la psiquiatría y la índices de morbilidad y mortalidad comparables internacionalmen­
psicología clínica fomentó una atmósfera de rechazo hacia la activi­ te. Las enfermedades mentales se organizaron en tres grupos de
dad clasificatoria. Desde esta perspectiva, el diagnóstico tradicional trastornos: (I) psicosis, (2) trastornos psiconeuróticos, y (3) trastornos
no resultaba esencial para la práctica terapéutica; ocurriendo ade­ del carácter, del comportamiento y de la inteligencia. Aunque este
más que diversos síntomas pueden deberse a la misma causa, y un capítulo fue mejorando con las sucesivas ediciones de la CIE, hasta
mismo tipo de síntoma puede estar producido por causas múltiples. su novena edición (CIE-9; WHO, 1979) las clasificaciones eran poco
Por otro lado, los psicólogos con tendencias conductuales critica­ descriptivas y nada operativas, ya que se limitaban básicamente a
ban el diagnóstico tradicional por su escasa consideración de la meros listados de trastornos, glosarios y rótulos. La CIE-9 (WHO,
variación individual y por hacer énfasis en el concepto de «enferme­ 1979) mantiene en el Capítulo V (Trastornos mentales, del compor­
dad». A su vez, los psicólogos con tendencias humanistas mostraban tamiento y del desarrollo neurológico) los tres grupos generales de
cierto rechazo al diagnóstico por su carácter «deshumanizador», clasificación de las enfermedades mentales presentes en la versión
por los efectos sociales negativos de la «etiquetación social» y por previa [i. e., (a) psicosis, (b) trastornos neuróticos, trastornos de la
su escaso valor en el desarrollo del tratamiento. Por otra parte, este personalidad y otros trastornos mentales no psicóticos, y (c) retraso
panorama estaba también en cierto modo justificado por la escasa mental].
fiabilidad que mostraban los sistemas diagnósticos existentes en la La APA publicó en 1952 el primer manual de diagnóstico de los
época. Sin embargo, en las últimas décadas, la actividad clasificato­ trastornos mentales (DSM-I), muy influido por la doctrina de Meyer
ria en psicopatología ha tenido un franco crecimiento. Entre los fac­ (1866-1959). Este autor rechazó el reduccionismo biológico de Grie-
tores que han potenciado este renovado interés por la clasificación singer y Kraepelin y se inclinó por identificar los trastornos mentales
cabe destacar el desarrollo de nuevos procedimientos terapéuticos como patrones de reacciones psicobiológicas de la personalidad,
de terapia cognitivo-conductual diseñados para trastornos específi­ y no como enfermedades, lo cual le sitúa en una posición próxima
cos, así como también de los tratamientos psicofarmacológicos, al al psicoanálisis desde el momento en que este acentúa el carácter
igual que el desarrollo y utilización de nuevos instrumentos psico- individual de los problemas mentales y su determinación por fac­
métricos para la evaluación de síntomas, conductas y características tores situacionales o por estresores psicológicos, sociales o físicos.
de personalidad. La influencia de Freud en el DSM-I fue particularmente importante,
Los sistemas de clasificación imperantes son los establecidos poniéndose de manifiesto a través del uso frecuente de concep­
por la American Psychiatric Association (APA) y la Organización tos psicoanalíticos como «mecanismos de defensa», «neurosis» o
Mundial de la Salud (OMS). El primero corresponde a las diversas «conflicto neurótico». No obstante, en el manual predominó la idea
versiones del DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental de Meyer de que los trastornos mentales son reacciones de la perso­
Disorders), y el segundo a las respectivas versiones de la CIE (Cla­ nalidad a los factores sociales, y se organizaron los trastornos en tres
sificación Internacional de las Enfermedades). En general se trata grupos generales, que fueron denominados como psicosis orgánicas,
de dos sistemas paralelos con categorías diagnósticas equiparables neurosis psicógenas, y trastornos del carácter.
(existe una correspondencia entre los códigos de diagnóstico de la La segunda edición del DSM-II (APA, 1968) fue homologada con
CIE y las categorías del DSM). De este modo, existe una gran com­ el CIE-8, elevando a diez los grupos de trastornos. El DSM-II aban­
patibilidad y equivalencia entre los diagnósticos de ambos sistemas. dona el concepto de «reacción» y su orientación gravita en gran
No obstante, hasta el momento actual las principales pautas en la medida sobre el concepto de neurosis, asumiendo en este sentido la
clasificación de los trastornos mentales han estado marcadas por ¡dea psicoanalítica de que las neurosis son defensas contra la ansie­
la psiquiatría norteamericana a través del sistema DSM, especial­ dad; al asumir este concepto, el DSM-II acepta también el supuesto
mente desde la publicación del DSM-III. de que en todos estos trastornos existe un mecanismo subyacente
supuestamente patológico (ya que se entendía que este mecanismo
A. Primeros intentos de clasificación estaba directamente relacionado con la ansiedad, y básicamente se
asume que todas las neurosis son trastornos de ansiedad).
de la conducta anormal
Estas dos primeras ediciones del DSM carecían de una descrip­
En 1934, en colaboración con la New York Academy of Medicine, ción de criterios formales que sirvieran para determinar los límites
la American Psychiatric Association (APA) desarrolló una nomencla­ de cada trastorno, incluyendo la ausencia de (a) una definición de
tura conocida como Standard Classified Nomenclature of Disease, los síntomas y síndromes, (b) una lista de los síntomas requeridos
creada principalmente para pacientes crónicos internos, la cual no para efectuar el diagnóstico y (c) unos criterios objetivos para eva­
resultó útil para el elevado número de veteranos que, al final de luar los síntomas. Estos manuales únicamente proporcionaban des­
la Segunda Guerra Mundial, necesitaban ayuda psicológica al no cripciones globales de los trastornos mentales, tal y como se ha
estar representados en dicha clasificación los trastornos agudos, hecho en la CIE, por lo que era prácticamente imposible determinar
los trastornos psicofisiológicos o los trastornos de la personalidad la fiabilidad de los diagnósticos. Algunos estudios sobre la fiabilidad

76
Capítulo 3. Clasificación y diagnóstico en psicopatología

de estas versiones del DSM realizados entre los años 1950 y 1970 (Eje I), los trastornos de personalidad y trastornos específicos del
indicaron que esta era inferior a 0,50 (Spitzer y Wilson, 1975). De desarrollo (Eje II), y los trastornos somáticos o físicos (Eje III). Los
hecho, la mayoría de los psiquiatras, generalmente de corte psicoa- ejes cuarto y quinto, introducidos en parte con fines de investiga­
nalítico, apenas utilizaban estos sistemas con fines diagnósticos, ya ción, determinan la gravedad de los estresores psicológicos (Eje IV)
que no necesitaban hacer diagnósticos por no ser relevantes en su y el nivel de funcionamiento adaptativo del sujeto (Eje V). Con la
enfoque clínico; para ellos no era tan relevante la delimitación de utilización del enfoque multiaxial, el DSM-III refleja que se pueden
los síntomas que pudieran configurar un diagnóstico cuanto la diná­ integrar las aproximaciones categorial y dimensional en un mismo
mica de los conflictos subyacentes que generalmente no se expre­ sistema clasif¡cotona. De esta forma, mientras los Ejes I, II y III son
saban de forma directa. de naturaleza categorial, los Ejes IV y V forman una escala dimen­
sional donde se valora cuantitativamente el papel de los estresores
B. DSIVl-lll: revolución en la clasificación psicosociales y el funcionamiento adaptativo. La decisión de incluir
estos últimos ejes supone una concepción más adecuada y global
de los trastornos mentales de los trastornos mentales, además de dotar a la clasificación de un
De acuerdo con Sandín (2013), la publicación del DSM-III en 1980 enfoque más bio-psico-social.
por la APA supuso la primera gran revolución en la clasificación de El notable incremento del número de trastornos que se produjo
los trastornos mentales. Como señalaron Mayes y Horoitz (2005), en el DSM-III con respecto al DSM-II se ha interpretado como evi­
«En 1980, de un solo golpe, el sistema de diagnóstico basado en el dencia de la superior capacidad del DSM-III para definir y clasificar
DSM-III transformó radicalmente la naturaleza de la enfermedad un elevado número de problemas psicológicos. La descripción pre­
mental». En poco tiempo, la psiquiatría se deshizo de un paradigma cisa de muchos «nuevos» trastornos mentales supuso dar un nuevo
intelectual y adoptó un sistema de clasificación totalmente nuevo. El impulso a nuevos desarrollos de investigación y tratamiento en la
DSM-III importó un modelo de diagnóstico de la medicina donde el psicopatología y la psicología clínica. No pocos trastornos fueron
diagnóstico es «la piedra angular de la práctica médica y la inves­ descritos y/o establecidos por primera vez en este manual, inclu­
tigación clínica». La psiquiatría se reorganizó a sí misma pasando yendo trastornos tan relevantes actualmente como el trastorno de
de una disciplina donde el diagnóstico desempeñaba un papel mar­ estrés postraumático, el trastorno de pánico, el autismo infantil, el
ginal a otra en la que se convertía en la base de la especialidad. trastorno de déficit de atención/hiperactividad, el trastorno de per­
El DSM-III enfatizó las categorías de enfermedad en lugar de los sonalidad múltiple, la fuga y la amnesia psicógenas, el trastorno de
límites imprecisos entre la conducta normal y anormal, dicotomías ansiedad de separación, y la fobia social. Sin duda cabría afirmar
en lugar de dimensiones, y síntomas manifiestos en lugar de meca­ que hay un antes y un después del DSM-III en la clasificación cate­
nismos etiológicos subyacentes» (p. 250, citado por Sandín, 2013). gorial de los trastornos mentales.
El efecto revolucionario producido por el DSM-III se ha expli­
cado por el uso de un nuevo paradigma (categorial) basado en sín­
tomas para definir los trastornos mentales. Este nuevo paradigma 5 Trastorno mental. Síndrome caracterizado por una
no se basó en un nuevo conocimiento científico ya que, aunque perturbación clínicamente significativa en la cognición, la
incrementó el número de trastornos, no incrementó el número de regulación emocional, o la conducta del individuo que refle­
conductas tratadas en psiquiatría. Tampoco supuso un incremento ja una disfunción en los procesos psicológicos, biológicos
de la medicalización, pues la psiquiatría ya se había encargado de
o del desarrollo que subyacen al funcionamiento mental
hacerlo mucho antes. Otras explicaciones que se han sugerido son el
(DSM-5).
triunfo de la ciencia sobre la ideología, y la capacidad del DSM-III
para clasificar un elevado número de problemas médicos y legitimar
a la psiquiatría como profesión que debe tratar tales problemas. El El éxito del DSM-III no se debe únicamente al cambio revolucio­
DSM-III significó el triunfo de Kraepelin sobre Freud (Sandín, 2013), nario que produjo sobre la psiquiatría en sí misma, sino también por
es decir, un cambio de un paradigma psicosocial (dimensional) a las características del manual y sus repercusiones sobre otros cam­
un paradigma basado en los síntomas (categorial). Robert Spitzer, pos afines a la psiquiatría. Una propiedad importante del DSM-III
máximo responsable de este manual, aplicó el enfoque de Krae­ es su carácter ateórico (neutral en cuanto a posibles causas o teo­
pelin, según el cual debían especificarse de forma rigurosa y bien rías etiológicos), lo cual ha facilitado su utilización por los clínicos
definida los criterios para el diagnóstico de cada trastorno mental. de cualquier orientación y formación (p. ej., médica o psicológica).
Esta orientación, basada en el innovador trabajo de Robins y Guze Este manual ha sido utilizado con frecuencia en contextos clínicos
(1970) sobre criterios externos de validación diagnóstica, ya había y de investigación (especialmente por psiquiatras y psicólogos), en
sido utilizada con éxito a través de los Feighner criterio(Feighner et medicina y psicología forense, en tribunales de justicia, en las com­
al., 1972) y los Research Diagnostic Criterio (Spitzer et al., 1975). Este pañías de seguros, y en general en organizaciones e instituciones
nuevo modelo de clasificación de los trastornos mentales fue apro­ relacionadas con la salud. Aunque en su concepción y desarrollo
bado por las principales instituciones sanitarias norteamericanas, y subyace el modelo biomédico, la precisión y estandarización de los
se utilizó para la construcción del DSM-III. criterios diagnósticos referidos a los diferentes trastornos mentales
Una innovación importante del DSM-III fue la introducción del enriqueció enormemente las descripciones de la psicopatología clí­
sistema de diagnóstico multiaxial. Mediante cinco ejes, el sistema nica, fomentando, así mismo, la creación de nuevos instrumentos
multiaxial puede mejorar la claridad conceptual en la descripción para la evaluación psicológica de los trastornos mentales, favore­
de los casos y facilitar la organización de la información clínica, per­ ciendo con ello la investigación y la práctica de la psicología clí­
mitiendo elaborar un plan comprensivo más útil para el manejo de nica. La revolución del DSM-III no solo afectó a la psiquiatría sino
cada caso. Los tres primeros ejes se refieren a los síndromes clínicos también, y especialmente, a la psicología clínica.

71
Manual de psicopatología. Volumen 1

C. DSM-IV y CIE-1O: refinamiento del El DSM-5 incluyó aspectos como la incorporación de los avan­
ces neurocientíficos en psicopatología y psiquiatría, la posibilidad
enfoque basado en síntomas de añadir criterios dimensionales a los trastornos, y la necesi­
Al igual que ocurrió con los sistemas DSM-III y CIE-9, las nuevas dad de delimitar los trastornos según el ciclo vital, el género y las
ediciones de estos dos grandes sistemas de diagnóstico, i. e„ el características culturales. El proceso de elaboración, desde 1999, fue
DSM-IV y la CIE-IO, caminarán paralelas con evidencia de impor­ complejo y minucioso mediante la participación de múltiples grupos
tantes correspondencias entre ambas. Aunque las clasificaciones de de trabajo que revisaron (a) la evidencia de la literatura validada
la CIE nunca han alcanzado los niveles de precisión en las descrip­ empíricamente (desde la publicación del DSM-IV); (b) la realización
ciones clínicas que reflejan las versiones del DSM, lo cierto es que de ensayos de campo; (c) la apertura de la información a la opinión
ambos sistemas han tenido que convivir desde hace años, y aún lo pública de profesionales, y (d) la revisión de los criterios de diag­
hacen ahora, debido fundamentalmente al carácter oficial que se nóstico. El DSM-5 incluye 22 grupos generales de trastornos (en la
ha dado a la primera a nivel internacional (en algunos países es Tabla 3.2 se presenta una comparativa de los grupos del DSM-5 con
obligatorio aplicar los criterios de la CIE en muchos centros de las los del DSM-IV y CIE-IO).
redes sanitarias públicas, incluida España). Este nuevo sistema de clasificación no consistió simplemente en
Esto ha llevado a que el DSM adopte los códigos de diagnós­ un intento de mejora del modelo anterior (como ocurrió con el DSM-
tico establecidos por la CIE, homogeneizando de este modo los IV respecto a la versión anterior), sino que inicialmente pretendió
diagnósticos. Así, mientras que el DSM-III incluye los códigos de la llevar a cabo un cambio de paradigma, i. e„ un cambio desde un
CIE-9, el DSM-IV (APA, 1994) incluye los códigos de la CIE-9 y CIE-IO sistema categorial clásico basado en la coherencia de conjuntos de
(OMS, 1993) debido a que esta última incluye nuevos códigos para síntomas hacia un sistema dimensional basado en circuitos cere­
la identificación de los diagnósticos). Los responsables de la CIE-IO, brales y evidencia neuroquímica. Lógicamente, una pretensión de
conscientes de las deficiencias de este sistema en la clasificación de este tipo estaba, hoy por hoy, condenada al fracaso (véase Sandín,
los trastornos mentales, mejoraron significativamente esta versión 2013). Finalmente, el DSM-5 optó por una posición intermedia, esto
dotándola de mejores descripciones de los trastornos; pero aun así, es, no renunciar al enfoque categorial de base, si bien introducien­
están muy lejos de las descripciones, tanto en precisión como en do conceptos psicológicos dimensionales. El resultado ha sido un
extensión, que aparecen en el DSM-IV. De este modo, la clasifica­ manual que refleja cambios generales y conceptuales importantes,
ción de la CIE se acerca al modelo clasificatorio del DSM puesto en modificaciones sustantivas en las definiciones categoriales de algu­
práctica a partir de su tercera edición. nos trastornos, y una tímida incursión en las clasificaciones mix­
El DSM-IV, aparte de incrementar el número de trastornos men­ tas categoriales-dimensionales. Los principales cambios afectan a
tales, mejoró significativamente los criterios y la descripción de las múltiples aspectos de la clasificación de los trastornos mentales, e
diferentes categorías diagnósticas. De hecho, los criterios diagnósti­ incluyen (I) cambios en la estructura organizativa de los trastornos
cos son mucho más precisos, claros y descriptivos que en el DSM-III. mentales; (2) cambios en los grupos de trastornos mentales, y (3)
Otra aportación importante del DSM-IV consistió en incluir de forma cambios en categorías específicas de trastornos mentales.
explícita y específica los criterios de significación clínica, i. e„ el
/. Cambios en la estructura organizativa de los trastornos
requerimiento de que estuviera presente un deterioro o malestar
mentales (dimensiones y espectros)
clínicamente significativo. Este criterio debía darse para poder efec­
tuar el diagnóstico respectivo, en adición a los criterios que definen Tal vez uno de los cambios más significativos que introduce el
las características propias del síndrome específico. El DSM-IV no DSM-5 en relación con su antecesor el DSM-IV se refiere a cam­
modificó sustancialmente la esencia del modelo que subyacía al bios conceptuales y organizativos generales, plasmados fundamen­
DSM-III, sino que significó el éxito y el esplendor del modelo cate­ talmente a través de la inclusión de dimensiones y espectros, así
gorial, limitándose a perfeccionar dicho manual mejorando la des­ como también mediante la incorporación de medidas de sínto­
cripción y caracterización de los trastornos mentales. Así mismo, y al mas transversales y de gravedad clínica. Sin duda, la inclusión de
igual que su antecesor, los responsables del desarrollo del DSM-IV dimensiones/espectros ha sido una de las principales aportaciones
se esforzaron por minimizar las inconsistencias lingüísticas con la del DSM-5, aun cuando no pudiera plasmarse en la extensión y/o
CIE-IO, así como también por potenciar la colaboración y maximizar términos previstos inicialmente. Según los propios responsables, la
las correspondencias diagnósticas. El DSM-IV ha tenido una amplia principal diferencia entre el DSM-5 y el DSM-IV debía ser el uso
aceptación por parte de la comunidad científica, y ha ejercido una más prominente de parámetros dimensionales en el primero, aun­
enorme influencia sobre el desarrollo reciente de la psiquiatría, la que finalmente el DSM-5 debió conformarse con establecer un mar­
psicopatología y la psicología clínica. co estructural abierto que posibilite una nueva conceptualización y
reorganización de los síndromes y las categorías diagnósticas sobre
la base de dimensiones psicopatológicas relevantes (Sandín, 2013).
D. El DSM-5: hacia un nuevo paradigma
Esta ¡dea de integrar dimensiones psicológicas con categorías y
Tras una larga espera por la comunidad científica, en 2013 se produ­ síndromes diagnósticos es consistente con los nuevos avances de la
ce la publicación del DSM-5 (APA, 2013), la cual ocurrió rodeada de psicología clínica en el campo del transdiagnóstico (Sandín et al.,
una expectación y críticas sin precedentes. A pesar de las múltiples 2012). Aunque, de hecho, el único ejemplo de clasificación dimen­
críticas que envolvieron su publicación, consideramos que el DSM-5 sional propiamente dicha se intentó con los trastornos de persona­
ha proporcionado importantes aportaciones; en este apartado nos lidad, cuyo fruto finalmente quedó relegado a la Sección III del
referiremos brevemente a algunos de los cambios y aportaciones manual, como modelo emergente que debe investigarse en el futu­
más relevantes (para una presentación más detallada, véase Sandín, ro, en lugar de aparecer en la Sección II (Criterios diagnósticos y
2013; Sandín et al., 2016; Echeburúa et al., 2014). códigos).

78
Capítulo 3. Clasificación y diagnóstico en psicopatología

Tabla 3.2. Grupos [clases] de trastornos mentales descritos en el DSM-5, y sus correspondencias con los grupos
del DSM-IV y la CIE-1O
r DSM-IV 1
CIE-IO DSM-5

• Retraso mental. • Trastornos del neurodesarrollo. • Trastornos de inicio en la infancia, la niñez


• Trastornos del desarrollo psicológico. o la adolescencia.
• Trastornos del comportamiento y de las
emociones de comienzo en la infancia
y la adolescencia.

• Esquizofrenia, trastorno esquizotípico • Espectro de la esquizofrenia y otros • Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
y trastornos de ¡deas delirantes. trastornos psicóticos.

• Trastornos del humor. • Trastornos bipolares y trastornos • Trastornos del estado de ánimo.
relacionados.
• Trastornos depresivos.

• Trastornos neuróticos, secundarios • Trastornos de ansiedad. • Trastornos de ansiedad.


a situaciones estresantes y somatomorfos. • Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos
relacionados.
■ Trastornos relacionados con traumas
y estresores.

• Trastornos disociativos. • Trastornos disociativos.

• Trastorno de síntomas somáticos • Trastornos somatomorfos.


y trastornos relacionados.

• Trastornos del comportamiento asociados • Trastornos de la conducta alimentaria • Trastornos de la conducta alimentaria.
a disfunciones fisiológicas y factores y de la ingestión de alimentos.
somáticos.
• Trastornos de la eliminación.

• Trastornos del sueño-vigilia. • Trastornos del sueño.

• Disfunciones sexuales. • Trastornos sexuales y de la identidad


• Distaría de género. sexual.
• Trastornos parafílicos.

• Trastornos disruptivos, del control de • Trastornos del control de impulsos no


impulsos y de la conducta. clasificados en otros apartados.

• Trastornos mentales y del comportamiento • Trastornos relacionados con sustancias • Trastornos relacionados con sustancias.
debidos al consumo de sustancias y trastornos adjetivos.
psicoactivas.

• Trastornos mentales orgánicos, incluidos los • Trastornos neurocognitivos. • Delirium, demencia, trastornos amnésicos
sintomáticos. y otros trastornos cognoscitivos.

• Trastornos de la personalidad y del • Trastornos de la personalidad. • Trastornos de la personalidad.


comportamiento del adulto.

• Trastornos facticios.

• Trastornos adaptativos.

• Otros trastornos mentales. • Trastornos mentales debidos a enfermedad.

• Trastornos motores inducidos por


medicamentos y otros efectos adversos
de la medicación.

• Otros problemas que pueden ser objeto ■ Otros problemas que pueden ser objeto
de atención clínica. de atención clínica.

79
Manual de psicopatología. Volumen 1

Por otra parte, el intento de incorporar parámetros dimensionales cíficas para cada trastorno mental). Como ocurre con el resto de
para agrupar los trastornos mentales se tradujo básicamente en agre­ escalas de evaluación, la mayor parte de ellas se encuentran fuera
gar especificadores de gravedad acompañados de las correspondien­ del manual (ambos tipos pueden obtenerse a través del siguiente
tes dimensiones subyacentes. La delimitación de las dimensiones clí­ enlace: www.psychiatry.org/dsm5).
nicamente relevantes para las diferentes agrupaciones de trastornos Otros cambios generales asociados al DSM-5 incluyen modifica­
se estableció partiendo de once elementos externos de validación ciones referidas a descripciones de los trastornos según las etapas
(véase la Tabla 3.3). Algunos de estos elementos, tales como la del ciclo vital, y a la supresión del sistema multiaxial. El primero se
similitud de síntomas, los factores genéticos y neurofisiológicos, la refiere a modificaciones que afectan a algunas de las descripciones
evolución de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, ya fueron clínicas de los criterios para un mejor ajuste al ciclo vital, espe­
utilizados por Robins y Guze (I970), aunque con una finalidad muy cialmente a las etapas más tempranas (p. ej„ se incluyen criterios
diferente, i. e„ definir trastornos categoriales en lugar de agrupar del TEPT específicos para los niños que no superan los seis años de
trastornos sobre la base de un espectro común (Sandín, 2OI3). edad). En una línea similar, el DSM-5 establece un nuevo grupo
de trastornos asociados al proceso del desarrollo del ciclo vital (i. e„
grupo de «Trastornos del neurodesarrollo»). Como colofón de este
J2) Tabla 3.3. Criterios externos de validación compartidos,
posicionamiento de integración de variantes del proceso evolutivo,
sugeridos para la agrupación de trastornos en se refleja un cambio formal en la organización de la presentación
dimensiones/espectros propuestos por el grupo de trabajo de los trastornos en el manual (el orden de los trastornos con que
de Diagnóstico de Espectros del DSM-5 aparecen en el manual se relaciona con el ciclo vital, es decir, con
la edad en que suele manifestarse de forma más típica; en las ante­
CRITERIOS EXTERNOS DE VALIDACIÓN riores ediciones del manual no parecía existir ningún criterio al
respecto). Un cambio aparentemente negativo es la supresión del
• Sustratos neurológicos (p. ej„ circuitos de temor o recompensa).
sistema multiaxial. Los responsables del DSM-5 no ha aportado nin­
• Biomarcadores. guna justificación sobre ello, más allá de insinuar que la naturaleza
• Antecedentes comportamentales. biológica de todos los trastornos mentales justifica la no inclusión
• Procesos cognitivos y emocionales. de este sistema (a pesar de haber demostrado sobradamente su
• Factores de riesgo genético. utilidad clínica).
• Familiaridad (p. ej„ factores relacionados con interacciones
2. Cambios en los grupos de trastornos
familiares).
• Factores de riesgo ambientales causales. Un segundo tipo de cambios que pueden observarse en el nuevo
• Similitud de síntomas. manual tiene que ver con la reorganización general de los trastor­
■ Altas tasas de comorbilidad entre trastornos según definiciones nos mentales, con el consiguiente efecto sobre los grupos (clases)
actuales. de trastornos. Como puede apreciarse en la Tabla 3.2, el DSM-5
clasifica los trastornos mentales sobre la base de 22 grupos o clases
• Evolución de la enfermedad.
generales de trastornos. Contrasta con los 17 grupos del DSM-IV y,
• Respuesta al tratamiento.
más aun, con los 10 grupos de la CIE-IO (en dicha tabla se estable­
cen, de forma aproximada, las correspondencias entre los grupos
Nota: Adaptado de Hyman (2012, p. 12). correspondientes a estos tres sistemas de clasificación).
Un cambio importante con respecto al DSM-IV es la sustitución
del grupo clásico dedicado a la infancia y a adolescencia por el
Desafortunadamente, los conceptos de clasificación dimensional
actual grupo de «Trastornos del neurodesarrollo». Llama la aten­
han quedado tímidamente plasmados en el nuevo DSM-5, afectan­
ción la creación de este grupo con pretensiones de estar fundamen­
do principalmente a los criterios de diagnóstico de la discapacidad
tado etiológicamente, lo que en consecuencia obliga a dejar fuera
intelectual (trastorno del desarrollo intelectual; dimensiones con­
de él a diversos trastornos descritos anteriormente en el grupo de
ceptual, social y práctica), el trastorno del espectro del autismo
trastornos de la infancia/adolescencia. Con este nuevo grupo se evi­
(dimensiones de comunicación social y conductas restrictivas/repe-
dencia el énfasis que hace DSM-5 en el modelo biomédico, al igual
titivas), el espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
que ocurre con la nueva denominación de grupo de «Trastornos
(dimensiones de delirios, alucinaciones, pensamiento/lenguqje des­
neurocognitivos» (estos trastornos se definen en el DSM-IV como
organizado, conducta psicomotora anormal, y síntomas negativos),
«trastornos cognoscitivos»). Otros cambios relevantes incluyen:
y los trastornos neurocognitivos (dimensiones de atención compleja,
(a) la fragmentación del grupo de los trastornos de ansiedad en
función ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguajes, perceptivo-mo-
tres grupos («Trastornos de ansiedad», «Trastorno obsesivo-com­
tora, y cognición social).
pulsivo y trastornos relacionados» y «Trastornos relacionados con
El pretendido enfoque dimensional del DSM-5 se reflejó tam­ traumas y estresores»); (b) la división del grupo de trastornos del
bién en la inclusión de medidas transversales (cross-cutting) y de estado de ánimo en dos grupos («Trastornos bipolares y trastornos
gravedad clínica. Las primeras se encuentran en su mayoría fuera relacionados» y «Trastornos depresivos»), y (c) la creación de tres
del propio manual, y consisten en instrumentos dirigidos a efectuar grupos («Disfunciones sexuales», «Disforia de género», y «Trastor­
evaluaciones diversas sobre síntomas transversales, para identificar nos parafílicos») a partir del grupo genérico anterior de trastornos
áreas adicionales de estudio que puedan favorecer el diagnóstico sexuales y de la identidad sexual. Aparte de la desagrupación de los
y tratamiento del trastorno. La segundas consisten en instrumentos trastornos sexuales, justificada por la diferente naturaleza de cada
varios de evaluación de la gravedad del trastorno (medidas espe­ uno de los tres nuevos grupos, el resto de desagrupaciones podría

80
Capítulo 3. Clasificación y diagnóstico en psicopatología

justificarse por el intento de asumir dimensiones (o espectros) dife­ justificado por la escasa validez de estos tipos. Finalmente, merece
renciales para cada uno de estos grupos, que de por sí podrían la pena subrayar la oposición de gran parte del colectivo científico
resultar excesivamente heterogéneos. a la supresión de algunos tipos de trastornos que en el DSM-5 han
quedado englobados en la categoría de «Trastorno del espectro
3. Cambios en categorías específicas de trastornos mentales del autismo», tales como el trastorno de Asperger, o el síndrome
Este tipo de cambios afecta a múltiples categorías y subtipos de de Rett. La inclusión de estos trastornos en el espectro del autismo
trastornos mentales. Los cambios pueden referirse a la descripción implica incrementar de facto el número de autistas diagnosticados
de nuevos tipos de trastornos mentales, a cambios en la denomina­ (al incluirse como tal el síndrome de Asperger), así como la pérdida
ción de trastornos mentales recogidos en el DSM-IV, o a la supresión de un diagnóstico válido aplicado previamente al síndrome de Rett
de algunos trastornos. Entre los nuevos tipos de trastornos mentales (Rutter, 2013).
sugeridos por el DSM-5 caben destacarse el trastorno de síntomas
d. Comentario sobre las aportaciones, limitaciones y críticas
somáticos (sustituye principalmente a los trastornos de somatiza-
relacionadas con el DSM-5
ción y de dolor), el trastorno neurocognitivo leve, el trastorno de
desregulación del ánimo disruptivo, el trastorno de atracones, y el A modo de comentario final desearíamos hacer alusión a algunas
trastorno de ansiedad hacia la enfermedad. Salvo los dos primeros de las principales limitaciones o críticas que se han vertido en rela­
(el trastorno de atracones ya estaba predefinido en el DSM-IV, y el ción con el DSM-5. Estas han procedido desde múltiples y diferentes
trastorno de ansiedad a la enfermedad es una mera «renovación» ámbitos de la psicología y la psiquiatría, incluyendo sociedades o
de la hipocondría), los demás trastornos han sido duramente critica­ instituciones de prestigio como la SHP (Society for Humanistic Psy-
dos. Los tres primeros implican una inflación innecesaria del núme­ chology, División 32 de la American Psychological Association), el
ro de diagnósticos, ya que, de acuerdo con los criterios de estos National Institute of Mental Health (NIMH), a través de su director
nuevos trastornos, (a) es factible diagnosticar un trastorno mental Thomas Insel, la British Psychological Society (BPS), o incluso desde
(trastorno de síntomas somáticos) en cualquier paciente médico por el coordinador del DSM-IV (Alien Francés). Los puntos más críticos
el mero hecho de tener una enfermedad con elevada sintomatolo- del nuevo sistema han sido la expansión del sistema diagnóstico
gía somática (un porcentaje muy elevado de pacientes con cáncer (creación de nuevos trastornos) y la reducción de los umbrales en
tendrían también este trastorno mental, especialmente al haberse algunas categorías diagnósticas existentes, que podrían dar lugar a
excluido el criterio de la no explicación médica de los síntomas); una inflación de diagnósticos creando falsas epidemias de trastornos
(b) un porcentaje elevado de niños exhiben síntomas de cambios mentales.
en el estado de ánimo (desregulación) disruptivos por «comportar­ El NIMH, a través de su director Thomas Insel, manifiesta que
se como niños», sin que necesariamente presuponga que se trata este sistema de diagnóstico no es válido por basarse en síntomas
de un trastorno mental, y (c) el declive cognitivo natural (p. ej„ clínicos en lugar de hacerlo en la biología como el resto de la medi­
pérdida de memoria) que se produce durante la vejez puede ser cina. Este autor, como sustitución del DSM-5 apuesta por una clasi­
erróneamente diagnosticado como trastorno mental (i. e„ trastorno ficación dimensional, el sistema Research Domains Criterio (RDoC),
neurocognitivo leve). que pretende mejorar el diagnóstico psiquiátrico por una «medici­
Los cambios referidos a las nuevas denominaciones de los na de precisión». Desde otra perspectiva, la Asociación Británica de
trastornos mentales son menos relevantes, aunque pueden supo­ Psicología (British Psychological Society, BPS) defiende dar menos
ner implicaciones importantes si afectan a la conceptualización importancia al diagnóstico psiquiátrico y más a otro tipo de análisis
del trastorno. Por ejemplo, algunas nuevas denominaciones como más biopsicosocial. También ha sido criticada la desaparición de la
las del trastorno del desarrollo intelectual (antes retraso mental), evaluación multiaxial introducida en el DSM-III. En el DSM-5 los tres
trastorno depresivo persistente (antes distimia), o disforia de género primeros ejes se funden en uno ya que se asume que no hay dife­
(antes trastorno de la identidad sexual), no suelen implicar cam­ rencias entre los conceptos asociados a cada eje (trastorno mental,
bios sustantivos relevantes en la definición y/o caracterización del trastorno de personalidad, y enfermedad médica). La desaparición
trastorno. Otras modificaciones, en cambio, sí tienen implicaciones del Eje IV ha sido criticada desde diversos campos de la psicología
clínico-diagnósticas, tales como las relacionadas con la separación (especialmente desde los tratamientos de corte sistémico y familiar)
entre los diagnósticos de trastorno de pánico y agorafobia o, en los y la psiquiatría. Por otra parte, la ausencia del Eje V supone perder
trastornos disociativos, la integración de la fuga disociativa en la una evaluación dimensional del caso integrada en el diagnóstico
amnesia disociativa. clínico.
Una consideración especial merecen los trastornos que, estando La mayor frustración de Kupfer (coordinador del DSM-5) no fue
presentes en el DSM-IV, han sido suprimidos en el DSM-5. No obs­ tanto el no haber podido implementar un cambio de paradigma
tante, tal vez ocurra algo similar a lo indicado para los cambios de cuanto que el anhelado cambio no pudiera plasmarse y sustentarse
denominación evidenciados en algunos trastornos; es decir, mien­ en la biología y la neurociencia (genética, biomarcadores, circuitos
tras que en algunos casos es asumible y posiblemente apropiado cerebrales, neuroquímica, etc.), es decir, en lo que Bracken et al.
el hecho de suprimir entidades obsoletas, en otros puede resultar (2012) han enfatizado como paradigma tecnológico de la psiquia­
al menos polémico. Por ejemplo, en lo que concierne a los larga­ tría. No obstante, ya desde la propia psiquiatría científica algunos
mente consolidados trastornos somatoformes, la supresión de los autores han alertado de este peligro, subrayando que una defini­
trastornos de somatización y de dolor puede ser razonable, dada ción de la psiquiatría como neurociencia aplicada revaloriza el
la ambigüedad diagnóstica que les caracterizaba; sin embargo, no cerebro pero la conduce a una disciplina sin mente, sin sociedad
resulta tan clara la supresión de la hipocondría. Por otra parte, ha y sin cultura (Bracken et al., 2012). Aparte de los problemas que
llamado la atención la supresión de los tipos clásicos de esquizofre­ puede suponer el diagnóstico de nuevos trastornos, como el tras­
nia (paranoide, desorganizada y catatónica), aunque el DSM-5 lo ha torno neurocognitivo leve o el trastorno de síntomas somáticos, y

81
Manual de psicopatología. Volumen 1

aunque se reafirme su carácter ateórico, no pocos autores consi­ tornos mentales o del comportamiento asociados al embarazo, el
deran que el DSM-5 sigue impregnado del modelo médico, o bien parto o el puerperio. Este grupo se refiere a síndromes en la mujer
es un intento artificial de explicar los trastornos desde la biología asociados a los periodos de gestación, parto y puerperio (durante las
(Sandín, 2013). De hecho, desde ambos contextos (el psicológico y seis semanas tras el parto), los cuales implican aspectos mentales y
el médico) podría afirmarse que el DSM-5 supone una evolución, comportamentales significativos. En el caso de que también se cum­
pero no una revolución. plieran los criterios para el diagnóstico de algún trastorno mental
A nuestro juicio, los puntos fuertes del DSM-5 parecen estar específico, también debería asignarse este último trastorno.
determinados por la integración, aunque tímida, de conceptos En segundo lugar, se propone la independencia de algunos
dimensionales en la clasificación psicopatológica. Aunque ini­ grupos (catatonía, trastornos del control de impulsos, y trastornos
cialmente solo haya conseguido introducir algunos espectros o facticios) que en el DSM-5 son subsumidos por grupos más amplios;
dimensiones en el marco general clasificatorio (autismo, esqui­ i. e„ la catatonía se integra en el grupo del espectro de la esqui­
zofrenia, etc.), además de un nuevo enfoque híbrido (categorial/ zofrenia y otros trastornos psicóticos; los trastornos del control de
dimensional) para clasificar los trastornos de personalidad (en la impulsos se integran en el grupo de trastornos disruptivos, del con­
sección III del DSM-5), así como también un esquema de evalua­ trol de impulsos y de la conducta; y los trastornos facticios son inte­
ción dimensional (evaluaciones transversales y sobre gravedad), grados por DSM-5 en el grupo de trastorno de síntomas somáticos y
todo ello supone un avance importante hacia una clasificación más trastornos relacionados.
válida de la psicopatología. En suma, entre las aportaciones del Por otra parte, el borrador actual de la CIE-11 refleja algunos
DSM-5 se encuentra, sin duda, el hecho de llevar a cabo un cierto cambios que podrían ser de gran relevancia, ya que implican cam­
acercamiento entre los modelos categorial y dimensional, combi­ bios de ubicación en algunos trastornos y su salida del grupo de los
nando síndromes clínicos (categorial) con dimensiones psicopatoló- trastornos mentales. En concreto, según esta nueva versión de la QMS,
gicas psicológicas clínicamente relevantes (dimensional). los trastornos del sueño, el trastorno de estrés agudo, y los trastor­
nos sexuales dejan de ser considerados como trastornos mentales.
E. La CIE-11: ¿acercamiento al DSM-5? Más específicamente, los trastornos del sueño-vigilia, que siempre
han sido considerados como trastornos mentales, se codifican ahora
Aunque la 11.a edición de la CIE aün no se ha publicado; desde hace en un nuevo capítulo (Capítulo 7) de la CIE-11 relacionado única­
más de dos años circulan borradores sobre sus posibles caracte­ mente con este tipo de trastornos (incluye los clásicos trastornos
rísticas (su publicación estaba prevista para 2018). Lo que refleja del sueño: insomnio, hipersomnolencia, parasomnias, relacionados
este periodo de borradores no solo no presupone ningún cambio de con la respiración, etc.). Llama la atención que la CIE-11 dedique
paradigma, pues ni siquiera parece implicar mejoras especialmente un capítulo entero a los trastornos del sueño-vigilia (pues un único
relevantes con respecto al DSM-5. El salto a un nuevo paradigma capítulo se dedica, así mismo, a todos los trastornos mentales).
desde el marco categorial parece inviable en estos momentos, y lo
De modo similar, dejan de ser considerados como trastornos
más que puede hacer la CIE-11 es continuar con el enfoque catego­
mentales las reacciones de estrés agudo (conocido en el DSM-5
rial y la adición de un pequeño «lavado de cara» con ingredientes
como «Trastorno de estrés agudo»). Estos trastornos se clasifican
dimensionales (i. e„ adición de algunos espectros o dimensiones).
en el Capítulo 24 («Factores que afectan el estado de salud o el
La CIE-11 clasifica los trastornos mentales en el grupo de Trastornos
contacto con los servicios de salud») de la CIE-11 como reacción
mentales, del comportamiento o del neurodesarrollo. Estos trastor­
de estrés aguda, en el subgrupo de «Factores que afectan el estado
nos son definidos como síndromes caracterizados por perturbacio­
de salud, Problemas asociados con sucesos de daño o traumáticos».
nes significativas cognitivas, de la regulación emocional o conduc-
El TEPT, no obstante, se mantiene en el grupo de «Trastornos aso­
tuales en el individuo, que reflejan una disfunción en los procesos
ciados específicamente con el estrés». En este grupo de trastornos
psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen al funciona­
mentales, la CIE-11 incluye como novedad, además de otros trastor­
miento mental o conductual. La CIE-11 clasifica 21 grupos generales
nos, el trastorno de estrés postraumático complejo y el trastorno de
de trastornos mentales en el Capítulo 6 (Tabla 3.4).
duelo prolongado. El TEPT-complejo, además de cumplir los criterios
Un primer aspecto que llama la atención en esta nueva clasi­ para el diagnóstico del TEPT, se caracteriza por: (I) problemas gra­
ficación es su semejanza con la categorización establecida recien­ ves y generalizados en la regulación del afecto; (2) creencias per­
temente por el DSM-5, existiendo una correspondencia casi per­ sistentes sobre uno mismo como disminuido, abatido o inútil, acom­
fecta con este en los grupos de trastornos establecidos (véase la pañado de sentimientos profundos y generalizados de vergüenza,
Tabla 3.4). Este acercamiento al sistema DSM ha supuesto que culpa o fracaso relacionados con el suceso traumático, y (3) difi­
la CIE haya incrementado significativamente el número de grupos cultades persistentes para mantener relaciones y sentirse cerca de
de trastornos (ha duplicado el número de grupos de la CIE-IO). otras personas. Estas perturbaciones deben causar un deterioro
Aunque aún no se ha publicado la versión definitiva, comentamos significativo en las diferentes áreas de funcionamiento (personales,
a continuación algunos de los cambios generales que supone esta sociales, etc.). El diagnóstico de este trastorno excluye el diagnóstico
nueva edición de la CIE. de TEPT. El TEPT-complejo suele asociarse a personas que han vivido
En primer lugar parece que los principales grupos de trastornos múltiples sucesos traumáticos, un trauma prolongado, o un trauma
vigentes actualmente en el DSM-5 se reproducen bastante fielmen­ especialmente grave (p. ej„ personas que han estado expuestas a
te en el sistema de la CIE-11. No obstante, se aprecian algunos condiciones estresantes muy graves durante gran parte de su vida,
cambios importantes que merece la pena comentar, aunque solo tales como las que se dan en veteranos de guerra, niños menores
sea brevemente. Una primera diferencia que apreciamos en relación expuestos a abuso físico o sexual, etc.).
con la clasificación del DSM-5 es la presencia de un nuevo grupo En lo que concierne a la inclusión de la categoría de «Trastor­
no presente en este último, el cual ha sido denominado como Tras­ no de duelo prolongado», podría ser entendido como un avance

82
Capitulo 3. Clasificación y diagnóstico en psicopatología

Tabla 3.4. Grupos (clases] de trastornos mentales descritos en la CIE-11, y sus correspondencias con los grupos del DSM-5

r cie-11 DSM-5

• Trastornos del neurodesarrollo. • Trastornos del neurodesarrollo.

• Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos primarios. • Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

• Catatonía.

• Trastornos del estado de ánimo. • Trastornos bipolares y trastornos relacionados.


• Trastornos depresivos.

• Trastornos de ansiedad o relacionados con el miedo. • Trastornos de ansiedad.

• Trastorno obsesivo-compulsivo o trastornos relacionados. • Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados.

• Trastornos asociados específicamente con el estrés. • Trastornos relacionados con traumas y estresores.

• Trastornos disociativos. • Trastornos disociativos.

• Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingestión de alimentos. • Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingestión de alimentos.

• Trastornos de la eliminación. • Trastornos de la eliminación.

• Trastornos de distrés corporal o experiencia corporal. • Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados.

• Trastornos por consumo de sustancias o conductas adjetivas. • Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos.

• Trastornos de control de impulsos.

• Conducta disruptiva o trastornos disocíales. • Trastornos disruptivos, del control de impulsos y de la conducta.

• Trastornos de la personalidad y rasgos relacionados. • Trastornos de la personalidad.

• Trastornos parafílicos. • Trastornos parafílicos.

• Trastornos facticios.

• Trastornos neurocognitivos. • Trastornos neurocognitivos.

• Trastornos mentales o del comportamiento asociados


al embarazo, el parto y el puerperio.

• 6E40 Factores psicológicos o comportamentales que afectan


a trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar.

• Síndromes mentales o comportamentales secundarios asociados


a trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar.

• Trastornos del sueño-vigilia.

• Disfunciones sexuales.

• Disforia de género.

• Otros trastornos mentales.

• Trastornos motores inducidos por medicamentos y otros efectos


adversos de la medicación.

• Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica. y


\.__

Nota. Los grupos CIE-11 se basan en el borrador de esta edición recuperado el 18 de mayo de 2020 de: https://icd.who.int/en .
En negrita se indican los grupos de la CIE-11 no recogidos como tales en el DSM-5 (excluyendo los dos grupos residuales).

clarificador de los trastornos asociados a pérdidas afectivas que lo no complicado» se codifique fuera del subgrupo de trastornos
se mantienen durante un tiempo prolongado (más de seis meses). asociados específicamente con el estrés, y fuera del Capítulo 6.
Así mismo, podría servir para esclarecer la controversia suscitada El duelo no complicado es categorizado por la CIE-11 en el Capí­
a partir del DSM-5 sobre la conveniencia o no de la inclusión de tulo 24, en el subgrupo de «Factores que afectan el estado de
las reacciones depresivas como un trastorno depresivo mayor o salud, Problemas asociados con la ausencia, pérdida o muerte de
como un trastorno de duelo. Sorprende, no obstante, que el «due­ otras personas.

83
Manual de psicopatología. Volumen 1

Merece la pena subrayar la exclusión de los trastornos sexuales neamiento con un sistema dimensional se justificó por considerar a
(disfunciones sexuales y distaría de género) como trastornos men­ este con serias limitaciones y menos útil para la práctica clínica y la
tales. Las disfunciones sexuales son codificadas por la CIE-11 en investigación, ya que (a) las descripciones dimensionales numéricas
el Capítulo 17 («Condiciones relacionadas con la salud sexual»), resultan menos familiares y claras que los nombres de las categorías
por tanto, fuera del capítulo dedicado a los trastornos mentales. de los trastornos mentales, y (b) aún no existe acuerdo para la elec­
Así mismo, se vuelve a la tradicional separación entre disfunción y ción de las dimensiones óptimas que deben usarse para clasificar
dolor sexuales, superada en el DSM-5, al diferenciar los trastornos (APA, 2002). Y concluye diciendo que «es posible que el aumento
de dolor sexual de las disfunciones sexuales. También sale del Capí­ de la investigación y la familiaridad con los sistemas dimensionales
tulo 6 la denominada aquí como incongruencia de género, conoci­ conduzca a una mayor aceptación tanto como método de transmi­
da tradicionalmente como trastorno de la identidad sexual, y en el sión de la información como herramienta de investigación» (p. xxx).
DSM-5 como disforia de género, ubicándose ahora en el Capítulo 17. Bien es cierto que el DSM-5 abordó directamente este proble­
Esta nueva denominación va en línea con las actuales reivindica­ ma, aunque desde un enfoque tal vez errado desde el comienzo
ciones de los grupos LGTB (lesbianas-gais-transexuales-bisexuales). al pretender delimitar dimensiones psicopatológicas fundamen­
Merece la pena resaltar también la consideración como trastor­ tadas biológicamente (marcadores biológicos, circuitos cerebra­
no mental del trastorno de adicción a los juegos (juegos digitales o les, etc.).
videojuegos) (.gaming disorder), bien a través de internet (online) o Recientemente se han producido diversos intentos de clasifica­
de forma offline. Este trastorno no debe confundirse con el trastor­ ción de la conducta anormal basados en enfoques dimensionales. La
no de juego (o juego patológico; gambling disorder), el cual hace mayor parte de estos intentos se basan en la psicología, destacando
alusión a jugar dinero (apuestas, etc.). Este último trastorno ya fue entre ellos el Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP).
incluido como conducta adictiva en el DSM-5. La adicción a los Desde la medicina, así mismo, se está desarrollando otro sistema
juegos también fue propuesta inicialmente por el DSM-5, pero fue dimensional conocido como Research Domain Criterio (RDoC), aun­
eliminada posteriormente debido a las críticas sufridas desde distin­ que principalmente fundamentado en conceptos biológicos y médi­
tos ámbitos de la comunidad científica y no científica. cos. En este apartado nos centraremos fundamentalmente en estas
Un cambio llamativo es la ubicación de la hipocondría en el gru­ dos propuestas, aunque haremos un breve recorrido por algunas
po de «Trastorno obsesivo-compulsivo o trastornos relacionados», sugerencias de clasificación dimensional procedentes de la psicolo­
separándola del grupo de los trastornos somatomorfos o trastornos gía que en cierto modo son antecedentes del sistema HiTOP.
relacionados con la sintomatología somática. Esto supone mantener
en el sistema nosológico este clásico trastorno (parcialmente equi­
valente al «trastorno de ansiedad a la enfermedad del DSM-5»), j) HiTOP. Hierarchical Taxonomy of Psychopathology. Clasi­
nombre más que arraigado en la psiquiatría y psicología clínica ficación dimensional de la psicopatología desde un enfoque
occidentales (aunque eliminado en el DSM-5), y organizar este tras­
psicológico empírico. Se basa en una estructura jerárqui­
torno, por primera vez, como un trastorno emparentado con el tras­
ca con diversos niveles de generalización, entre los que
torno obsesivo-compulsivo.
se incluyen espectros, subfactores, síndromes/trastornos,
En suma, aunque solo nos hemos referido a algunos aspectos
componentes y síntomas.
generales del borrador de la CIE-11, no parece que esta nueva clasi­
ficación vaya a suponer grandes cambios respecto al DSM-5. A gran­ 2) RDoC. Research Domain Gritería. Sistema de clasifica­
des rasgos, el principal cambio parece suponer un alejamiento de la ción psiquiátrica basado en dimensiones sustentadas bio­
antigua filosofía de la CIE hacia el estilo de las actuales versiones lógicamente. Incluye sistemas psicológicos (procesos cog-
del DSM, especialmente del DSM-5. No se vislumbra que se intente
nitivos, motivación, etc.) y unidades de análisis biológicas
un posible cambio de paradigma en la clasificación de los trastor­
(genes, moléculas, etc.).
nos mentales, ni siquiera un intento de integración transdiagnóstica.
La congruencia y adecuación respecto a la no consideración de
los trastornos del sueño-vigilia, el trastorno de estrés agudo y los
trastornos sexuales como trastornos mentales es algo que deberá
ser valorado en los próximos años. También habrá que valorar la A. Enfoques psicológicos dimensionales:
validez y utilidad clínica de los nuevos trastornos mentales, incluidos el HiTOP
el TEPT-complejo y el duelo prolongado.
/. Enfoques dimensionales iniciales

El interés por la organización dimensional de la conducta anor­


VI. Enfoques de clasificación mal sobre la base de métodos cuantitativos (p. ej„ análisis facto­

dimensional: HiTOP y RDoC rial) siempre ha estado presente de algún modo en la psicología.
Eysenck (1967), basándose en las dimensiones de personalidad de
Un aspecto importante que merece ser resaltado fue el reconoci­ neuroticismo y extraversión, diferencia entre diversos grupos de
miento manifiesto desde el propio DSM-IV de la insuficiencia del trastornos mentales, incluidos los grupos de neuróticos, distímicos,
enfoque categorial y la necesidad de una aproximación más dimen­ histéricos, psicosomáticos, y psicópatas. Posteriormente, diferenció
sional para la clasificación de los trastornos mentales. Por otra entre pacientes neuróticos y psicóticos a partir de las dimensiones
parte, es cierto que el DSM-IV incluye explícitamente un concepto de neuroticismo y psicoticismo (Eysenck y Eysenck, 1976). Este mode­
dimensional a través del Eje V, pero esto es únicamente algo adi­ lo de los «Tres Grandes» (neuroticismo, extraversión y psicoticismo)
cional y secundario a la propia clasificación. No obstante, su no ali­ fue seguido por el modelo de los «Cinco Grandes», el cual incluye

84
Capítulo 3. Clasificación y diagnóstico en psicopatología

las dimensiones de neuroticismo, extraversión, apertura, afabilidad depresión formulado por Clark y Watson (1991). Estos autores esta­
y tesón (escrupulosidad) (Wiggins, 1996). blecieron que los síntomas de ansiedad y depresión tenían aspectos
El modelo de los Cinco Grandes ha tenido una gran influencia comunes (i. e„ la elevada afectividad negativa) y aspectos espe­
en el intento de clasificación dimensional de los trastornos de la cíficos (el bajo afecto positivo es característico de la depresión,
personalidad llevado a cabo por el DSM-5. Aunque finalmente no mientras que la elevada activación fisiológica es una característica
fue aceptada esta clasificación (quedó relegada a la Sección III de los síntomas de ansiedad).
del manual, como modelo alternativo del DSM-5 para los trastor­ Aunque Clark y Watson únicamente pretendían diferenciar
nos de la personalidad), ha supuesto el primer esfuerzo serio por entre los síntomas de ansiedad y depresión sobre la base de la com­
clasificar y diagnosticar los trastornos mentales desde una óptica binación de afectividad (positiva y negativa) y activación fisiológica,
dimensional. Este nuevo modelo parte de que los trastornos de la establecieron las bases para clasificar los trastornos emocionales.
personalidad se caracterizan por dificultades en el funcionamiento Clasificaron la ansiedad y la depresión en tres subtipos básicos:
de la personalidad y por rasgos de personalidad patológicos. Los (I) un síndrome de ansiedad, caracterizado por presentar alto afecto
trastornos de la personalidad específicos que parecen derivarse de negativo y elevada activación fisiológica; (2) un síndrome depresivo,
este modelo son los seis trastornos siguientes: antisocial, evitativo, caracterizado por presentar alto afecto negativo y bajo afecto posi­
límite, narcisista, obsesivo-compulsivo, y esquizotípico (quedan fue­ tivo, y (3) un tipo mixto ansioso-depresivo caracterizado por presen­
ra de la clasificación las categorías clásicas de trastorno paranoide, tar las tres características (alto afecto negativo, bajo afecto positivo
esquizoide, histriónico y dependiente). y elevada activación fisiológica). Aparte de la diferenciación entre
Así pues, en contraste con el modelo clásico que se basa en los síntomas de ansiedad y depresivos, este modelo sirvió también
criterios politéticos referidos a conjuntos de síntomas, este nuevo para explicar el controvertido síndrome ansioso-depresivo.
modelo se fundamenta en la existencia de deterioro moderado o Brown et al. (1998) ampliaron este modelo extendiéndolo a los
grave en cuatro áreas del funcionamiento de la personalidad (identi­ trastornos de ansiedad y depresivos descritos en el DSM-IV, no
dad, autodirección, empatia e intimidad), y en la presencia de cinco únicamente a los síntomas de ansiedad y depresión. Estos autores
rasgos de personalidad desadaptativos: afectividad negativa (frente enfatizaron que los trastornos de ansiedad y del estado del áni­
a estabilidad emocional), desapego (frente a extraversión), antago­ mo son fundamentalmente trastornos de la emoción, y, por tanto,
nismo (frente a la afabilidad), la desinhibición (frente a escrupulo­ relacionaron estos trastornos con procesos asociados a estas tres
sidad) y psicoticismo (frente a lucidez o apertura). Estos rasgos de emociones básicas (i. e„ ansiedad, miedo y depresión). Sugirieron
personalidad constituyen una extensión del modelo de personalidad una correspondencia con el modelo tripartito de Clark y Watson
de cinco factores (Widiger y Costa, 2002; Widiger et al., 2002) refe­ (1991), de tal modo que la combinación de alto afecto negativo y
rido a las variantes de personalidad más extremas y desadaptativos, elevada activación autónoma se asociaba a los diferentes trastornos
y comprenden 25 facetas específicas de rasgos de la personalidad. de ansiedad, mientras que la combinación de alto afecto negativo
Por ejemplo, son facetas específicas la hostilidad (de la afectividad y bajo afecto positivo se vinculaba con los trastornos depresivos. Así
negativa), la evitación (del desapego), la manipulación (del anta­ mismo, propusieron que la fobia social, a semejanza de la depresión,
gonismo), la impulsividad (de la desinhibición), y la excentricidad se asociaba también con el bajo afecto positivo.
(del psicoticismo).
Posteriormente Watson et al. (2008) extendieron el modelo
Un modelo dimensional basado en métodos cuantitativos que enfatizando la estructura jerárquica y la necesidad de establecer
ha tenido cierta repercusión en el ámbito de la infancia y la adoles­ una superclase de trastornos emocionales. Los autores partieron
cencia ha clasificado la psicopatología en síndromes interiorizados de la elevada comorbilidad que suele darse entre los síntomas
(p. ej„ síntomas de ansiedad) y síndromes exteriorizados (p. ej„ con­ depresivos (tristeza, depresión) y los síntomas de ansiedad y miedo
ductas perturbadoras) (Achenbach, 1966). Este enfoque establece entre los pacientes diagnosticados de algún trastorno de ansiedad
dos grandes dimensiones «de banda ancha» que este autor deno­ o depresivo. Por tanto, concluyeron que se trataba de una separa­
mina como interiorizada y exteriorizada. Cada una de estas bandas ción artificial entre los trastornos del estado de ánimo y los tras­
incluye síndromes más específicos que denomina «de banda estre­ tornos de ansiedad, que deberían categorizarse conjuntamente en
cha». La banda o agrupación de tipo interiorizado está constitui­ una superclase de trastornos emocionales. Basándose en evidencia
da por problemas o síndromes (banda estrecha) etiquetados como empírica, sugieren que esta superclase debería estar constituida por
ansioso/depresivo, sintomatología somática, y retraimiento. La agru­ las tres subclases siguientes de trastornos: (a) La primera subclase
pación de tipo exteriorizado consta de problemas (banda estrecha) incluiría los trastornos que definen el factor de ansiedad-sufrimien­
que implican conflicto con otras personas y con las normas sociales, to (anxious-misery), que denominan como «trastornos de distrés»,
como se describe en los síndromes de conducta agresiva, síndromes los cuales son la depresión mayor, la distimia, y el trastorno de
de problemas sociales y conducta de ruptura de reglas. No obstante, ansiedad generalizada; todos ellos se caracterizan por implicar la
las conductas correspondientes a los problemas de banda ancha experiencia de malestar subjetivo generalizado, y contienen en gran
interiorizados y exteriorizados no son mutuamente excluyentes y la medida el componente no específico de afectividad negativa, (b) La
comorbilidad entre las conductas que caracterizan ambas dimen­ segunda subclase consiste en los trastornos que definen el factor
siones es elevada (Liu, 2004). Por otra parte, cabe afirmar que los de miedo en los análisis estructurales; incluye el trastorno de páni­
síndromes de problemas atencionales y de pensamiento en principio co, la agorafobia, la fobia social, y la fobia específica. Finalmente,
no se vinculan con ninguna de las dos grandes dimensiones (interio­ sugieren un tercer grupo (tercera subclase) más especulativo que
rización vs. exteriorización). incluiría los trastornos bipolares (bipolar I, bipolar II, y ciclotimia).
Un avance importante en la conceptualización dimensional de En lo que concierne al trastorno obsesivo-compulsivo, estos autores
los trastornos de ansiedad y la depresión se inició a partir del mode­ sugieren que comparte características con un abanico de síndromes
lo tripartito sobre el afecto negativo y positivo, la ansiedad y la que se sitúan fuera de los trastornos de ansiedad y del estado del

85
Manual de psicopatología. Volumen 1

ánimo desde diferentes puntos de vista (sintomatológico, etiológico, Aunque Kotov et al. sugieren que el sistema de clasificación
farmacológico, etc.), los cuales podrían denominarse como «sín­ HiTOP proporciona una guía más útil para la investigación y la prác­
dromes del espectro obsesivo-compulsivo»; por lo cual, tal vez este tica clínica que los sistemas taxonómicos tradicionales, aún no exis­
trastorno o conjunto de síndromes debería clasificarse fuera de la te evidencia en este sentido. No obstante, la HiTOP constituye sin
clase de los trastornos de ansiedad (Sandín et al., 2012). duda un planteamiento actual ambicioso sobre clasificación dimen­
sional de la psicopatología. Tiene el mérito de haber integrado dife­
2 La clasificación HiTOP rentes enfoques empíricos que se han sugerido recientemente, tales
Una nueva clasificación dimensional de la psicopatología ha sido como los derivados del modelo tripartito del afecto la ansiedad
propuesta por el Consorcio HiTOP (40 psicólogos coordinados por R. y la depresión, las propuestas sobre los síndromes interiorizados y
Kotov, entre los que se encuentran autores conocidos en el campo exteriorizados, y el moderno enfoque de clasificación de las dimen­
de la clasificación de la conducta anormal como T. M. Achenbach, siones y trastornos de la personalidad. Se aprecia, así mismo, una
R. F. Krueger, L. A. Clark, D. Watson y T. A. Widiger, entre otros clara consistencia con clasificaciones tradicionales, como la sepa­
(Kotov et al., 2017). En este trabajo los autores introducen una nue­ ración entre los trastornos neuróticos, los trastornos psicóticos, y los
va clasificación de los trastornos mentales basada empíricamente, trastornos de conducta y de la personalidad. Aunque se aprecian
que denominan como Hierarchical Taxonomy of Psychopathology algunos aspectos novedosos, por ejemplo, la ubicación de los tras­
(HiTOP). Con ella se pretende solucionar algunos de los problemas tornos relacionados con el consumo de sustancias y la integración
básicos que aquejan a las clasificaciones tradicionales (categoria- y diversificación del espectro de conducta exteriorizada con las
les), incluida la discontinuidad en lo normal y lo anormal, la hete­ dimensiones de personalidad patológica, el nuevo sistema refleja
rogeneidad dentro de cada trastorno, la comorbilidad entre tras­ mucho de los viejos sistemas de clasificación, lo cual no tiene por
tornos, y la baja estabilidad de los trastornos. La HiTOP parte de qué ser necesariamente negativo.
la construcción de síndromes psicopatológicos y sus componentes/
subtipos sobre la base de la covariación empírica de los síntomas, B. Un enfoque dimensional desde el modelo
reduciendo de este modo la heterogeneidad. Combina los trastor­
nos (síndromes) en espectros partiendo de la covariación entre ellos
médico: los RDoC
(síndromes que se dan conjuntamente), controlando así la comorbi­ Los Research Domain Criterio (RDoC) constituyen un proyecto
lidad. Al caracterizar estos fenómenos de forma dimensional, reduce ambicioso dirigido a transformar la actual estructura de clasifica­
los problemas de separación entre los síndromes y la inestabilidad ción psiquiátrica de los trastornos mentales en un sistema de base
de los diagnósticos. explícitamente biológica (Cuthbert, 2014; Cuthbert e Insel, 2013;
La clasificación es de tipo jerárquico, y está constituida por Insel, 2014). El proyecto está patrocinado por el NIMH (Estados
dimensiones de orden superior (super espectros; estas no identi­ Unidos) con el propósito de desarrollar un sistema de clasificación
fican, aunque se sugiere un factor general de psicopatología), y dimensional de la psicopatología fundamentado biológicamente, y
seis espectros, denominados interiorizado (o afectividad negativa), con fines dirigidos fundamentalmente a la investigación (para un
trastorno del pensamiento (o psicoticismo), desinhibido/exteriori- análisis crítico sobre los RDoC, véase Lilienfeld, 2014; Lilienfeld y
zado, antagonista/exteriorizado, desapego, y somatomorfo (véase Treadway, 2016). El objetivo primordial en que se basan los RDoC
la Figura 3.1). El espectro de afectividad negativa es relevante para se fundamenta en promover investigaciones que puedan validar
los subfactores de distrés, miedo, manía, patología de conducta ali­ dimensiones definidas mediante medidas neuro-biológicas y con-
mentaria, y problemas sexuales. Tanto el afecto negativo como el ductuales en relación con las categorías diagnósticas vigentes y
psicoticismo contribuyen en el subfactor de manía, el cual se aso­ permitan posiblemente el desarrollo de revisiones de los sistemas
cia a los trastornos bipolares. La desinhibición es particularmente de diagnóstico en el futuro.
prominente en los trastornos relacionados con sustancias. El anta­ Como puede apreciarse en la Figura 3.2, el modelo clasifica-
gonismo es especialmente significativo en los trastornos de perso­ torio propone una matriz de dos dimensiones (unidades de análi­
nalidad narcisista, histriónico, paranoide y límite. La desinhibición sis y dominios/constructos). La dimensión horizontal incluye siete
y el antagonismo contribuyen ambos en el trastorno de déficit de unidades de análisis que se organizan desde el nivel más básico
atención/hiperactividad, la conducta antisocial, la agresión, y otros hasta el menos básico e incluye, por este orden, genes, molécu­
trastornos del comportamiento perturbador. (Para una descripción las, células, circuitos (cerebrales), fisiología, conducta, y auto-in­
más detallada, véase la figura). formes. También se incluye una columna para los paradigmas,
Los autores aportan pruebas sobre la existencia de evidencia de posibilitando a los investigadores indicar las tareas útiles para el
validez externa de los diferentes espectros y subespectros, incluyen­ problema de investigación de que se trate. En el eje vertical hay
do diferentes criterios de validación como la existencia de vulnera­ cinco dominios/constructos amplios que corresponden a circuitos
bilidad genética compartida (p. ej., estudios genéticos molecula­ cerebrales que han sido estimados relevantes para la psicopa­
res), los factores de riesgo ambientales comunes (p. ej., estudios de tología: sistemas de valencia negativa (pérdida, amenaza, etc.),
gemelos), las anormalidades neurobiológicas (p. ej., diferenciando sistemas de valencia positiva (respuesta sostenida al refuerzo,
entre los subfactores de distress y miedo), el curso de la enfermedad motivación de aproximación, etc.), sistemas cognitivos (control
(p. ej., fenómenos de recuperación), el deterioro funcional (p. ej., la cognitivo, atención, etc.), sistemas de procesos sociales (domi­
dimensión de afecto negativo explica el deterioro asociado a los nancia social, imitación, etc.) y sistemas de activación/regulación
síntomas de ansiedad y depresión), y la eficacia del tratamiento (activación, descanso).
para muchas formas de psicopatología (p. ej., la terapia cogniti- Los RDoC se apoyan en varios supuestos que configuran su filo­
vo-conductual transdiagnóstica podría implementarse para espec­ sofía y metodología; estos podrían resumirse del siguiente modo:
tros o subfactores). (I) Los RDoC enfatizan la aplicación de la ciencia básica de los siste-

86
Manual de psicopatología. Volumen 1

UNIDADES DE ANÁLISIS
Dominios/constructos Genes Moléculas Células Circuitos Fisiología Conducta Autoinformes Paradigmas
Sistemas de valencia negativa
Amenaza aguda (miedo)
Miedo potencial (ansiedad)
Miedo mantenido
Pérdida
Frustración por no reforzamiento
Sistemas de valencia positiva
Motivación de aproximación
Responsividad inicial al reforzamiento
Responsividad mantenida al reforzamiento
Aprendizaje por reforzamiento
Hábito
Sistemas cognitivos
Atención
Percepción
Memoria operativa
Memoria declarativa
Lenguaje
Control cognitivo (esfuerzo)
Sistemas para los procesos sociales
Imitación; teoría de la mente
Dominancia social
Identificación de la expresión social
Miedo de apego/separación
Áreas de autorepresentación

Sistemas de arousa//regulatorios
Arousaly regulación (múltiple)
Actividad de estado de reposo

Figura 3.2. Matriz de los Research Domain Gritería (RDoC). Adaptado de Cuthbert, 2014, World Psychiatry, 13,
p. 30 [reproducido con permiso].

mas cerebrales y la conducta para entender los trastornos mentales. ficación de la psicopatología es el excesivo énfasis que se atribuye
(2) Adoptan una estructura claramente dimensional, en línea con la a los factores biológicos.
evidencia de que la mayor parte de los circuitos cerebrales se dis­
Aunque el modelo incluye unidades de análisis de tipo psicológi­
tribuyen de forma continua (p. ej., los implicados en el refuerzo y la co, de las siete unidades propuestas cinco son de tipo biológico. Pero
amenaza). (3) Los RDoC intentan otorgar de partida un peso similar tal vez el mayor problema, previamente señalado por Sandín (2013),
a las diferentes unidades de análisis.
es el intento de hacer una clasificación de «medicina de precisión»
Los RDoC poseen muchos aspectos positivos, por suponer una centrada esencialmente en un modelo puramente médico, así como
alternativa seria a los sistemas clásicos de clasificación (DSM/CIE), también en la asunción básica de que los trastornos mentales son
por adoptar una enfoque dimensional de la psicopatología, por ser trastornos del cerebro (De León, 2014). Supone en cierto modo una
consistentes con los principios del transdiagnóstico, y por pretender vuelta a épocas pasadas de la psiquiatría biológica disfrazada de
incorporar los avances de la neurociencia cognitiva. No obstante, una nueva tecnología. A no ser que se modifique sustancialmente la
como han subrayado algunos autores (De León, 2014; Lilienfeld, estructura básica de este modelo de clasificación, suponemos que los
2014; Lilienfeld y Treadway 2016; Sandín, 2013), aun considerando el RDoC a lo sumo nos proporcionarán una visión muy completa sobre el
estado de desarrollo todavía provisional de este nuevo sistema, los papel del cerebro en las dimensiones de la conducta humana, pero no
RDoC presentan algunos problemas importantes. Aparte de proble­ mucho para la clasificación y diagnóstico de la psicopatología. Si
mas metodológicos básicos, como, por ejemplo, la limitada validez no se produce alguna corrección sobre este aspecto, es posible que
y fiabilidad de los actuales métodos de neuroimagen (Bennett y el pretendido cambio de paradigma fracase de forma similar a como
Miller, 2010), un problema principal de este nuevo sistema de clasi­ ocurrió el «cambio de paradigma» en la elaboración del DSM-5.

88
Capítulo 3. Clasificación y diagnóstico en psicopatología

Vil. El transdiagnóstico: dietas y otras conductas relacionadas con el control del peso) y
ciertos procesos psicopatológicos genéricos (perfeccionismo, baja
un nuevo enfoque desde autoestima, intolerancia emocional, y dificultades interpersonales).
El aspecto central que confiere la característica transdiagnóstica
la psicología consiste en que los distintos síndromes de la conducta alimentaria
están mantenidos por procesos psicopatológicos comunes al espec­
Los clásicos enfrentamientos entre los enfoques categoriales y los
tro de los trastornos alimentarios sugiriendo, igualmente, una TCC
dimensionales no parecen tener mucho sentido en estos momentos.
común para todos estos trastornos (i. e., una TCC transdiagnóstica;
La polémica categorial vs. dimensional tal vez resulte estéril, no
TCC-T) (véanse las Tablas 3.5 y 3.6).
solo porque parece más lógica una integración que una separación
entre ambos enfoques, sino porque, de acuerdo con los modernos Posteriormente, Barlow et al. (2004) desarrollaron este nuevo
conceptos y métodos de análisis taxométricos, parece demostrarse enfoque aplicándolo a la clasificación de los trastornos emocionales
que ni todos los trastornos son dimensionales, ni tampoco muchos (trastornos de ansiedad y depresión). Para ello elaboraron un mode­
dejan de ser categoriales (véanse, por ejemplo, Haslam et al., 2012, lo psicopatológico transdiagnóstico de los trastornos emocionales y
2020; Schmidt et al., 2004). Por otra parte, la cuestión parecer ser un programa de TCC-T unificado para abordar conjuntamente estos
más compleja si asumimos que algunos constructos psicopatológicos trastornos (Barlow et al., 2018), el cual ha sido aplicado con ciertas
pueden ser categoriales y dimensionales a la vez, ya que podrían variantes en formato online (p. ej., Botella et al„ 2015). Así mismo,
compartir características categoriales y dimensionales. este programa se ha adaptado a población infantojuvenil (Ehren-
reich-May et al., 2018), y ha sido adaptado recientemente para su
El transdiagnóstico constituye un nuevo enfoque de la psicopa­
aplicación online (Sandín et al., 2019). Actualmente existe evidencia
tología y la psicología clínica (para una presentación comprensiva
sobre la eficacia de los protocolos de TCC-T en el ámbito de los
y detallada de esta nueva perspectiva, véase Sandín et al. (2012).
trastornos emocionales, tanto en población adulta como en niños y
Desde el punto de vista psicopatológico, el transdiagnóstico consiste
adolescentes (véase García-Escalera et al., 2016).
en entender los trastornos mentales sobre la base de un rango de
procesos cognitivos y conductuales etiopatogénicos causales y/o de Barlow et al. (2004, 2018) parten de la existencia de un espec­
mantenimiento de la mayor parte de los trastornos mentales o tro amplio basado en el neuroticismo (o afecto negativo), el cual
de grupos de trastornos mentales (Sandín et al„ 2012). En este sen­ es propuesto como dimensión latente de vulnerabilidad general
tido, aunque el transdiagnóstico se basa en una conceptualización hacia los trastornos emocionales. Estos autores han sugerido que
dimensional de la psicopatología, consiste más en una integración este factor general también podría ser aplicado a otros trastornos
entre ambos enfoques (dimensional y categorial) que en un rechazo donde el afecto negativo juegue un papel funcional, tales como
de la clasificación categorial. Un enfoque transdiagnóstico de la psi­ los trastornos alimentarios, los trastornos bipolares, y los trastornos
copatología debe proporcionar una base para entender, clasificar somatomorfos y disociativos. Los autores se apoyan también en los
e integrar los diferentes síntomas y diagnósticos desde procesos y desarrollos dimensionales derivados del modelo tripartito sobre el
factores (dimensiones) comunes más o menos generales. Dicho en afecto, la ansiedad y la depresión (comentados atrás), enfatizando
otros términos, un objetivo del transdiagnóstico consiste en determi­ la elevada comunalidad fenomenológica que se da entre la ansie­
nar hasta qué punto un conjunto dimensional (procesos y/o factores dad y la depresión.
o dimensiones) apoya o refuta un conjunto de trastornos comunes; Así mismo, subrayan cuatro constructos psicopatológicos trans­
por ello el transdiagnóstico representa una aproximación científi­ diagnósticos nucleares en los trastornos emocionales, los cuales
ca convergente e integradora pues, aunque se basa en un enfoque consisten en (I) atención autofocalizada (auto-preocupación neu­
dimensional de base, supone asumir la existencia de algún sistema rótica); (2) percepción de incontrolabilidad e impredecibilidad;
de diagnóstico (Sandín et al., 2012). Aunque aquí únicamente vamos (3) tendencias a la acción y conductas impulsadas por la emoción, y
a referirnos a las implicaciones del transdiagnóstico sobre la clasi­ (4) evitación emocional (situacional, interoceptiva y cognitiva). Los
ficación de la psicopatología, sus implicaciones afectan a múltiples dos primeros procesos (atención autofocalizada e incontrolabilidad/
áreas de la psicopatología, incluidos los procesos psicopatológicos impredecibilidad} están implicados en las evaluaciones negativas
etiopatogénicos y el tratamiento (terapia cognitivo-conductual antecedentes que suelen ser características en los pacientes con
transdiagnóstica) (véanse, p. ej., Belloch, 2012; García-Escalera et trastornos de ansiedad y/o depresión, tales como las relaciona­
al., 2016; Sandín et al., 2012). La Revista de Psicopatología y Psi­ das con las señales de peligro internas (p. ej., sensaciones físicas)
cología Clínica dedicó en 2012 un número monográfico al análisis o externas, y suelen expresarse como evaluaciones erróneas de
del transdiagnóstico como nuevo enfoque emergente en psicología sobre-estimación o catastrofismo (p. ej., interpretaciones catastro-
clínica, en el cual colaboraron algunos de los principales especialis­ fistos en el trastorno de pánico). Tales procesos pueden llevar a la
tas internacionales (vol. 18, n.° 3; http://revistas.uned.es/index.php/ adopción de diversas formas de evitación emocional comunes a los
RPPC/issue/view/769). pacientes con ansiedad o depresión, como la distracción, la racio­
Si bien los conceptos transdiagnósticos se inician desde los nalización, los rituales cognitivos, la supresión emocional, la preo-
primeros desarrollos relevantes de la psicología científica a tra­ cupación/rumiación, y la búsqueda de señales de seguridad. Otras
vés de las aportaciones sobre los procesos de condicionamiento formas de evitación más específicas (p. ej., rituales comportamenta-
y la personalidad, su formalización no se inicia hasta el presente les, evitación de una situación específica, etc.) pueden ser caracte­
siglo con la publicación del trabajo de Fairburn et al. (2003). Estos rísticas de ciertos trastornos más que constructos transdiagnósticos.
autores partieron de que los pacientes con trastornos alimentarios, Las conductas impulsadas por la emoción (CIE) son respuestas que
con independencia del tipo de trastorno de que se trate, suelen reducen la intensidad de las sensaciones que tenemos cuando esta­
compartir ciertos síntomas nucleares (p. ej., sobrevaloración de la mos experimentando emociones demasiado intensas. Pueden ser
silueta y peso corporales, y preocupación excesiva por el peso, las adaptativas (p. ej., si nos protegen de un peligro real inminente) o

89
Manual de psicopatología. Volumen 1

y) Tabla 3.5. Aportaciones de la psicopatología antecedentes al desarrollo del transdiagnóstico

r AUTOR(ES) . i
CONCEPTO TRANSDIAGNÓSTICO PROCESOS TRANSDIAGNÓSTICOS TRASTORNOS IMPLICADOS

Mowrer (1939) Principios de condicionamiento. Reforzamiento. Trastornos mentales.


Skinner (1957) Extinción.
Wolpe (1969)

Eysenck (1967) Neuroticismo. Hiperactivación autónoma. Trastornos neuróticos.


Eysenck y Eysenck (1976) Extraversión. Activación cortical. Trastornos psicóticos.
Psicoticismo. Impulsividad. Conducta antisocial.

Ellis (1962) Pensamiento irracional. Exigencia (demandingness). Trastornos emocionales.


Catastrofismo.
Baja tolerancia a la frustración.

Beck (1967) Esquemas cognitivos Sesgos cognitivos (procesamiento Trastornos depresivos.


Beck y Emery (1985) Actitudes disfuncionales. de la información). Trastornos de ansiedad.
Creencias disfuncionales.

Reiss y McNally (1985) Sensibilidad a la ansiedad. Physical concerns. Trastornos de ansiedad.


Cognitive concerns. Trastornos depresivos.
Social concerns. Adicciones.

Barlow (1988) Atención autofocalizada. Trastornos de ansiedad.


Incontrolabilidad/impredecibilidad.
Tendencias a la acción.

Achenbach (1966) Interiorizado. Trastornos emocionales.


Exteriorizado. Trastornos de conducta.

Tyrer (1989) Síndrome neurótico general. Trastornos neuróticos.

Ingram (1990) Atención autofocalizada. Auto-absorción. Trastornos mentales.

Wulfert et al. (1996) Principios de condicionamiento. Reforzamiento. Alcoholismo.


Paidofilia.

Purdon (1999) Supresión del pensamiento. Depresión.


TEPT, TOC, TAG.

Clark y Watson (1991) Afecto negativo. Trastornos depresivos.


Afecto positivo. Trastornos de ansiedad.
Hiperactivación autónoma.

Widiger y Clark (2000) Anhedonia. Depresión.


Esquizofrenia.
Fobia social.

Barlow (2002) Vulnerabilidad biológica general. Afecto negativo. Trastornos emocionales.


Vulnerabilidad psicológica general. Neuroticismo.
Inhibición conductual.
Incontrolabilidad.

Nota. TEPT = trastorno de estrés postraumático, TOC = trastorno obsesivo-compulsivo, TAG = trastorno de ansiedad generalizada.
Adaptado de Sandín, Chorot y Valiente (2012, p. 190].

desadaptativas (p. ej., la tendencia a aislarse ante la emoción de que denominaron como (I) atención, (2) memoria, (3) razonamien­
depresión elevada). to, (*4) pensamiento y (5) conducta. Para determinar los procesos
correspondientes a cada dominio (p. ej., sesgos interpretativos en
Paralelamente al trabajo original de Barlow et al. (2004), Har-
el dominio de razonamiento), Harvey et al. (2004) aislaron 14 pro­
vey et al. (200*4) llevaron a cabo una sistematización de los procesos
cesos transdiagnósticos. Los autores asumen que algunos procesos
psicológicos básicos que podrían etiquetarse como transdiagnós­ podrían solaparse en cierto modo. Por ejemplo, la evitación aten-
ticos (i. e., que estuvieran implicados ecológicamente en más de cional (p. ej., evitar el contacto con la mirada) puede ser consi­
un trastorno). Categorizaron cinco dominios psicológicos amplios derada también como una conducta de seguridad (i. e., evitar el

90
Capítulo 3. Clasificación y diagnóstico en psicopatología

y) Tabla 3.6. Conceptos y procesos psicopatológicos transdiagnósticos

r TRASTORNOS IMPLICADOS 1
AUTOR(ES) CONCEPTO TRANSDIAGNÓSTICO PROCESOS TRANSDIAGNÓSTICOS

Fairburn et al. (2003) Perfeccionismo clínico. Trastornos alimentarios.


Baja autoestima.
Intolerancia emocional.
Dificultades interpersonales.

Barlow et al. (2004) Afectividad negativa. Atención autofocalizada. Trastornos emocionales


Afectividad positiva. Incontrolabilidad/impredecibilidad. (trastornos de ansiedad
Hiperactivación fisiológica. Tendencias a la acción. y trastornos depresivos).
Evitación
Distracción.
Racionalización.
Rituales cognitivos.
Supresión emocional.
Señales de seguridad.
Preocupación/rumiación.

Harvey et al. (2004) Atención. Atención selectiva. Cualquier trastorno.


Evitación atencional.
Memoria. Memoria selectiva.
Memorias recurrentes.
Memoria sobregeneralizada.
Razonamiento. Sesgos interpretativos.
Sesgos de expectativa.
Razonamiento emocional.
Pensamiento. Pensamiento negativo repetitivo.
Creencias metacognitivas.
Supresión del pensamiento.
Conducta. Evitación.
Conductas de seguridad.

Aldao et al. (2010) Estrategias de regulación Reevaluación. Trastornos de ansiedad.


emocional. Solución de problemas. Trastornos depresivos.
Aceptación. Trastornos alimentarios.
Supresión. Adicciones.
Evitación emocional.
Rumiación.

Egan et al. (2011) Perfeccionismo. Comprobación del rendimiento. Trastornos de ansiedad.


Evitación. Trastornos depresivos.
Dilación («procrastinación»). Trastornos alimentarios.
Conductas contraproducentes.

Naragon-Gainey (2010) Sensibilidad a la ansiedad. Expectativas físicas. Trastornos emocionales.


Wheaton et al., (2012) Expectativas cognitivas. Trastornos depresivos.
Expectativas sociales.

Carleton et al. (2012) Intolerancia a la incertidumbre. Prospectiva. Trastornos de ansiedad.


Pineda (2018) Inhibitoria. Trastornos depresivos.
Trastornos alimentarios.

Nota. Adaptado de Sandín, Chorot y Valiente (2012, p. 193).

rechazo social). De los 14 procesos aislados, dos de ellos (memoria Se han sugerido otros constructos y/o procesos transdiagnós­
sobregeneralizada y supresión del pensamiento) no cumplían todos ticos que podrían ser relevantes en los trastornos emocionales, así
los criterios requeridos pues, aunque eran compartidos por muchos como en otros grupos de trastornos mentales, entre los que se inclu­
trastornos, no resultaron ser tan universales como el resto de proce­ yen las estrategias de regulación emocional (reevaluación, evitación
sos indicados arriba. emocional, resolución de problemas, supresión, aceptación, etc.),

91
Manual de psicopatología. Volumen 1

la sensibilidad a la ansiedad, la Intolerancia a la incertidumbre y el productivo para la construcción de la psicopatología descriptiva, así
perfeccionismo (véase la Tabla 3.6). Una característica importante como también para la investigación y tratamiento de los trastornos
del transdiagnóstico es que no presupone la ausencia de diagnósti­ mentales.
co, lo cual significa que una contribución importante de este nuevo Tras la publicación del DSM-5 se produce un cierto cambio en la
enfoque es la integración de facetas categoriales en un esquema de perspectiva categorial que se había venido consolidando durante las
base dimensional. Tal aspecto es consistente con la evidencia de la décadas precedentes. Por primera vez, el sistema categorial incluye,
literatura, basada en estudios de taxometría (Schmidt et al„ 2004;
aunque muy tenuemente, conceptos y contenidos de tipo dimensio­
Haslam et al., 2012, 2020), la cual sugiere que los conceptos psico-
nal, tales como las ¡deas de espectros o grupos de trastornos basa­
patológicos no son únicamente dimensionales, pudiendo algunos ser
dos dimensionalmente, o mediante la incorporación explícita de
categoriales o poseer características de tipo categorial.
medidas de evaluación clínica a través de pruebas de autoinforme o
El transdiagnóstico posibilita una nueva orientación en la clasi­ estimaciones clínicas. Aunque fracasó la pretensión inicial de cons­
ficación de los trastornos mentales, en la cual las diferentes super- truir un manual de clasificación de los trastornos mentales basado
clases de trastornos (p. ej., los trastornos emocionales) y las clases en dimensiones sustentadas biológicamente (circuitos cerebrales,
de trastornos (p. ej., los trastornos de ansiedad) pueden articularse información neuroquímica, etc.), al menos se inició una nueva ruta
con dimensiones transdiagnósticas genéricas (p. ej., el neuroticismo) de reconocimiento del papel relevante de las dimensiones psicopa­
o más circunscritas (p. ej., la sensibilidad a la ansiedad), respecti­ tológicas y de integración de estas con las categorías de trastornos
vamente (p. ej., Pineda, 2018), que sirva de base para integrar los mentales, sirviendo de guía integrativa para organizar grupos con­
diferentes trastornos en grupos o espectros basados etiológicamen- sistentes de síndromes clínicos. Aunque no se llega a producir un
te. No se trata, por tanto, de que el transdiagnóstico, al centrarse cambio de paradigma, al menos teóricamente este nuevo manual
en un enfoque dimensional, rechace la clasificación categorial. El
asimila algunos de los avances de constructos psicopatológicos de
transdiagnóstico debe posibilitar una clasificación de los trastor­
naturaleza dimensional. A nivel práctico el manual sigue siendo un
nos mentales basada en criterios teóricos y empíricos, y no tanto
sistema de diagnóstico categorial, diferenciándose poco a este res­
basada en criterios de consenso o de política científica. En dicha
pecto de sus antecesores. Uno de los mayores errores del DSM-5 ha
clasificación deben establecerse las relaciones funcionales entre
sido el exceso con que transpira a lo largo del mismo la ¡dea de que
los procesos transdiagnósticos más genéricos y los procesos inter­
los trastornos mentales son enfermedades médicas, es decir, trastor­
medios o más específicos (p. ej., la evitación interoceptiva, etc.),
nos de naturaleza biológica. Esto crea a veces confusión cuando se
que expliquen tanto las manifestaciones psicopatológicos generales
describen los criterios de diagnóstico, y posiblemente es una de las
(p. ej., los síntomas comunes a los trastornos emocionales) como los
causas principales de la supresión del sistema multiaxial.
relativos a cada trastorno o subgrupos de trastornos. También sería
necesario determinar las bases etiológicas de los diversos conceptos Tanto desde la psicología como desde la medicina, se han pro­
transdiagnósticos, su papel en el desarrollo y/o mantenimiento de ducido recientemente algunos intentos dirigidos a establecer clasi­
los trastornos (p. ej., su papel mediador en la conducta anormal), y ficaciones basadas dimensionalmente. Dese la psicología científica
su naturaleza taxónica o dimensional. se ha propuesto el sistema de clasificación HÍTOP, el cual ha sido
elaborado por un grupo amplio de psicólogos con la finalidad de
proporcionar una taxonomía de la psicopatología alternativa a los

VIII. Resumen de aspectos clásicos sistemas categoriales. Para su construcción se parte de la


covariación empírica de los síntomas, llegando a la construcción
fundamentales de los diferentes síndromes psicopatológicos. De este modo, se pre­
tende reducir al máximo la heterogeneidad entre los síndromes,
y tendencias futuras pudiendo construirse grupos de síndromes o trastornos en espectros
La clasificación es un fenómeno imprescindible en la construcción (dimensiones), controlando de este modo la comorbilidad que suele
científica de cualquier disciplina del conocimiento. Aparte del valor darse entre los trastornos mentales en las clasificaciones categó­
intrínseco que posee para toda ciencia, el disponer de una clasi­ ricas clásicas. Al organizarse de forma dimensional, se minimizan
ficación de la conducta anormal posibilita el uso de un lenguaje los problemas de separación entre los síndromes y la inestabilidad
común entre los investigadores y terapeutas para describir la psi­ de los diagnósticos. Se trata, por tanto, de una estructura jerárqui­
copatología, siendo múltiples sus ventajas. En este capítulo se des­ ca que incluye niveles de mayor a menor grado de generalización,
criben algunos de los aspectos más relevantes relacionados con la entre los que se incluyen los espectros (p. ej., el afecto negativo),
clasificación de la conducta anormal, incluyendo algunas de las los subfactores (p. ej., el miedo), los síndromes o trastornos (p. ej., la
primeras aproximaciones y una descripción pormenorizada de fobia social), los componentes (p. ej., los grupos de síntomas), y los
la evolución conceptual de los dos grandes sistemas de clasifica­ síntomas (i. e„ signos y síntomas). Desde el marco de la medicina se
ción, i. e„ el DSM y la CIE. Se hace más énfasis en las aportaciones ha propuesto un nuevo sistema de clasificación (los RDoC) basado
del sistema DSM ya que hasta estos momentos ha ofrecido unas fundamentalmente en la medicina de precisión (y parcialmente en
descripciones más rigurosas de los trastornos mentales, así como la psicología). Incluye ocho tipos de unidades de análisis (cinco de
también de los criterios de diagnóstico, que su homologa la CIE. ellas son de tipo biológico) y cinco sistemas o constructos generales
El sistema DSM ha venido clasificando las diferentes conductas psi­ (sistemas de valencia positiva y negativa, sistemas cognitivos, siste­
copatológicas desde un enfoque claramente categorial, y ha pro­ mas sobre procesos sociales, y sistemas de activación y regulación).
porcionado un marco de referencia útil para el diagnóstico de los El sistema se ha propuesto con fines de investigación más que de
trastornos mentales, especialmente desde la publicación en 1980 de diagnóstico clínico y, aunque la idea de base es aceptable, refleja
su tercera edición (DSM-III). Este marco de referencia ha sido muy el riesgo de biologización de la psicopatología.

92
Capítulo 3. Clasificación y diagnóstico en psicopatología

Finalmente, en los últimos años hemos visto emerger un nuevo tratamiento debe basarse en este principio fundamental, pues de lo
enfoque de naturaleza dimensional, aunque con cualidades inte- contrario se trataría de un mero tratamiento de tipo genérico.
grativas: el transdiagnóstico. Este nuevo enfoque tiene el potencial Entre las principales líneas futuras de investigación se encuen­
de poder acabar con las clásicas polémicas entre las perspecti­ tran las relacionadas con el desarrollo de estos nuevos frentes abier­
vas categorial y dimensional. Aunque se trata de una concepción tos en los últimos años, incluyendo la necesidad de examinar la
dimensional de la psicopatología, consiste más en una integración validez y el papel de las nuevas propuestas de clasificación dimen­
entre los enfoques categorial y dimensional que en un rechazo de sional (tanto de la HiTOP como de los RDoC). Otra nueva frontera
la clasificación categorial. Este enfoque posibilita la determinación es la integración de los modelos de clasificación dimensional con
de conjuntos dimensionales (basados en procesos y/factores) para los modelos categoriales, constituyendo los primeros una base para
entender, clasificar e integrar los diferentes síndromes y trastornos. la ordenación de las diferentes categorías. Este enfoque, que se ha
Por ello, el transdiagnóstico representa una aproximación científica iniciado tímidamente con el DSM-5 y la CIE-11, constituye la esen­
convergente e integradora. Un aspecto esencial es la consideración cia del transdiagnóstico. Finalmente, un reto ineludible es la deli­
de que los procesos o factores que constituyen la base de los gru­ mitación de la naturaleza taxónica, no taxónica (dimensional) o
pos o espectros de trastornos deben tener una relación etiológica mixta de los diferentes conceptos y trastornos mentales, mejorando
común con los síndromes que conforman el espectro. Al aplicarlo en y ampliando la información de la que se dispone al respecto en
terapia, para que esta sea de tipo transdiagnóstico, el protocolo de estos momentos.

Términos clave
Categoría 71 Nosología 70 Taxonomía 70
CIE 73 RDoC 84 Transdiagnóstico 72
Dimensión 75 Síndrome 73 Trastorno mental 77
DSM 73 Taxometría 75
HiTOP 84 Taxón 71

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Capítulo 3. Clasificación y diagnóstico en psicopatología

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95
)) Manual de psicopatología. Volumen 1

Autoevaluación
1. El sistema de diagnóstico multiaxial fue eliminado del sis­ 6. Indique cuál de los siguientes sistemas de clasificación y
tema de diagnóstico y estadística de los trastornos men­ diagnóstico posee una mayor fundamentación en procesos
tales (sistema DSM) por: neurofisiológicos:
a) El DSM-III. a) El sistema dimensional RDoC.
b) El DSM-IV. b) El sistema categorial DSM-III.
c) El DSM-5. c) El sistema dimensional HiTOP.
d) No ha sido eliminado.
d) La última edición del DSM (i. e„ el DSM-5).
2. En el sistema jerárquico de clasificación psicopatológica
7. Por favor indique cuál de los siguientes grupos generales
propuesto por la taxonomía HiTOP ¿cuál de los siguientes
(clases) de trastornos mentales está incluido en la CIE-11
conceptos ocupa una posición más general?
pero no en el DSM-5:
a) El subfactor de miedo.
a) Trastornos parafílicos.
b) El espectro somatomorfo.
b) Trastornos facticios.
c) Los componentes de síntomas y rasgos desadaptativos.
c) Trastornos del neurodesarrollo.
d) El subfactor de dlstrés.
d) Trastornos asociados al estrés o estresores.
3. El DSM-5 aplica criterios de clasificación y diagnóstico
fundamentalmente de tipo: 8. Para la construcción de los espectros del DSM-5 se utili­
zaron varios criterios externos de validación. Por favor,
a) Circumplejo.
señale cuál de los que se indican a continuación no
b) Multidimensional.
corresponde a tales criterios:
c) Jerárquico.
a) Nivel de gravedad de la enfermedad.
d) Politético.
b) Similitud de síntomas.
4. Una de las grandes aportaciones en 1948 de la 6.a edición
c) Factores de riesgo genético.
(CIE-6) de Clasificación Internacional de las Enfermeda­
des (CIE) a la clasificación de la conducta anormal fue: d) Respuesta al tratamiento.

a) Introducir el sistema multiaxial. 9. Uno de los siguientes tipos de trastornos no es contempla­


b) Constituir los códigos de diagnóstico internacionales. do como tipo de trastornos mentales en la CIE-1L a pesar
de ser considerado como tal en la tradición de la clasifi­
c) Establecer la correspondencia diagnóstica con el sistema
cación psiquiátrica, incluido el DSM-5. ¿De qué trastornos
DSM.
se trata?
d) Incluir un capítulo para la clasificación de los trastornos
mentales. a) Trastornos disociativos.
b) Trastornos neurocognitivos.
5. En relación con el enfoque del transdiagnóstico cabría
afirmar lo siguiente: c) Trastornos del sueño-vigilia.
a) Los constructos transdiagnósticos deben relacionarse etio- d) Trastornos de estrés postraumático.
lógicamente con los trastornos.
10. Un nuevo tipo de trastorno descrito en la CIE-11 pero no
b) Un constructo que se relacione con múltiples trastornos es en el DSM-5 es:
por definición un constructo transdiagnóstico.
a) El trastorno de disforia de género.
c) El transdiagnóstico es un enfoque dimensional incompati­
ble con las clasificaciones categoriales. b) El trastorno de estrés postraumático complejo.

d) Una terapia es transdiagnóstica por el hecho de abordar c) La catatonía.


simultáneamente múltiples trastornos. d) Los trastornos del control de impulsos.


CAPITULO 4

LA ENTREVISTA DIAGNÓSTICA
María Roncero, Gemma García-Soriano y Conxa Perpiñá

I. Introducción 97 B. El examen del estado mental o psicopatograma III

II. Medios y estrategias de recogida de información C. Diagnóstico clínico II1/


e interaccción 98
IV. Resumen de aspectos fundamentales
A. Habilidades de comunicación e interacción. 98 y tendencias futuras lió

B. Proceso de la entrevista. Fases TÉRMINOS CLAVE lió


de la entrevista I0U
LECTURAS RECOMENDADAS 117
III. Información a explorar en las entrevistas
diagnósticas 106 REFERENCIAS 117

A. La historia del problema y anamnesis 107 AUTOEVALUACIÓN 1168

I. Introducción
Los pacientes son los mejores profesores, pero es necesario saber las hipótesis; (3) así como en el análisis de los datos recogidos y la
lo que se busca, los aspectos prácticos y clínicos por los que el formulación de las conclusiones en base a las hipótesis plantea­
paciente se describe a sí mismo, a sus sentimientos y a su mundo. das, es decir, en qué medida el problema del paciente se ajusta a
los criterios diagnósticos planteados por los manuales diagnósticos
A. Sims (2008, p. 19).
oficiales. Estos tres niveles de análisis se alternarán continuamente
durante el proceso de la entrevista (Muñoz, 2003), y en el análi­
La entrevista diagnóstica es el paso previo a cualquier tipo de sis de los mismos intervendrán datos recogidos a través de otros
intervención terapéutica. Es el proceso a través del cual el clíni­ procedimientos o técnicas de evaluación como la observación, las
co conoce las dificultades del paciente y establece las bases de la medidas psicofisiológicas, los autoinformes estandarizados (p. ej„
relación terapéutica. Tiene una función evaluadora y diagnóstica, y cuestionarios psicométricos) o personalizados (p. ej„ autorregistros),
podría ubicarse en la primera y segunda fase descritas por la Aso­ o datos facilitados por otros especialistas. Toda esta información
ciación Europea de Evaluación Psicológica (European Association oí permitirá contrastar y completar lo recogido durante de la entrevis­
Psychological Assessmenfí en la Guía para orientar el Proceso de ta. Pero además de la función evaluadora y diagnóstica, la entrevista
Evaluación Psicológica en general (GAP). Por tanto, los objetivos de diagnóstica tiene otro objetivo que resulta igualmente relevante,
la entrevista se relacionan con el análisis del caso y organización el de establecer los cimientos de la relación con el paciente -o
(e información) de los resultados, concretamente con: (I) el análisis rapport-, fomentando la empatia y comprensión, de forma que la
descriptivo detallado y preciso de la queja o demanda de la perso­ persona se sienta cómoda, algo que, por un lado, facilitará la explo­
na; (2) el desarrollo de hipótesis de evaluación contrastables y eva­ ración de la información requerida, y por otro, la implicación en el
luabas, y la recogida de la información necesaria para contrastar proceso terapéutico (García-Soriano y Roncero, 2012).

97
Manual de psicopatología. Volumen 1

El proceso de evaluación puede llevar varias sesiones, pero será resulta imprescindible en las sesiones clínicas, al contener la infor­
necesario para poder proponer un tratamiento que se ajuste a la mación necesaria, suficiente e imprescindible para comprender el
realidad de los problemas del paciente. Algunos entrevistadores problema del paciente en su contexto.
sienten el impulso de «hacer algo» para demostrar al paciente su En los siguientes apartados nos centraremos en los medios y
competencia y ayudarlo en la primera sesión, de hecho esta suele estrategias que nos servirán para realizar una entrevista diagnós­
ser en parte la demanda del paciente que puede considerar irre- tica, así como en aquellas variables en las que debemos focalizar
levantes gran parte de las preguntas del entrevistador sintiéndose nuestra atención a la hora de realizar la evaluación, y que con pos­
impaciente por recibir una ayuda inmediata. Sin embargo, es con­ terioridad incluiremos en la historia clínica.
veniente resistir el impulso y esforzarse por realizar una evaluación
cuidadosa. Un diagnóstico precipitado e incorrecto, como mínimo
retrasaría el tratamiento más indicado (Morrison, 2014). Además,
2) Entrevista diagnóstica. Proceso a través del cual el clí­
conviene recordar que la escucha activa y empática por sí sola es
nico conoce las dificultades del paciente y establece las
beneficiosa y ayuda a una comprensión del problema y estableci­
miento del diagnóstico adecuado (García-Soriano y Roncero, 2012). bases de la relación terapéutica. Tiene una función eva­
luadora, diagnóstica, así como de establecimiento de los
La información recogida a lo largo del proceso de evaluación,
elaborada y analizada por el clínico, se recogerá en un documento cimientos de la relación con el paciente.
o archivo al que se suele denominar historia clínica. Este documento, 3 Historia clínica. Documento o archivo donde se recoge
además de recoger aquellos datos de relevancia para e/los proble- la información relacionada con la evaluación y seguimiento
ma/s a tratar, fruto de la entrevista diagnóstica, y de otros procedi­
de un paciente: información relativa al problema, a la his­
mientos de evaluación, incluye información sobre la formulación del
toria de su problema, historia personal, examen del estado
caso, pautas de tratamiento y la evolución del problema. Por tanto,
recoge información tanto a nivel longitudinal, por ejemplo, aquella mental, diagnóstico, formulación clínica del caso, resulta­
referida a la evolución del problema a lo largo de la vida del pacien­ dos de estudios adicionales, informes psicológicos, propues­
te, como trasversal, por ejemplo, la que proviene del examen del ta de tratamiento, notas del progreso y de seguimiento.
estado mental en el momento actual de evaluación; y además está
en continuo cambio, al recoger información relativa a la respuesta
al tratamiento, o a los seguimientos una vez se haya dado el alta.
Es importante tener en cuenta que la historia no incluye únicamente 11. Medios y estrategias de
información recogida del usuario (o familiares), sino que es fruto de
un proceso de interpretación y evaluación de la situación por parte recogida de información
del clínico, al incluir la información relativa a las hipótesis diagnós­
ticas, diagnóstico, y plan terapéutico. En la Tabla 4.1 se listan los
e interaccción
elementos que puede reunir la historia clínica. Realizar una entrevista no es una tarea sencilla, requiere que el
entrevistador posea una serie de habilidades de comunicación para
lograr el objetivo de la entrevista, i. e„ obtener la información precisa
3 5 Tabla 4.1. Elementos que recoge la historia clínica
para ser capaces de hacer un diagnóstico, así como de adquirir una
visión global de la persona que permita entenderla mejor en su con­
1. Historia del problema y anamnesis. junto, lo cual facilitará su posterior abordaje terapéutico, si fuera el
2. Examen del estado mental. caso. Es por ello que, en primer lugar, en este apartado se describen
los aspectos básicos a tener en cuenta respecto a la comunicación e
3. Otros estudios adicionales.
interacción entre clínico y paciente, definiendo técnicas concretas y
4. Formulación clínica del caso.
aportando algunas claves esenciales que resultarán de gran utilidad.
5. Informes psicológicos (en su caso).
A continuación, se definen las fases en las que se puede descompo­
6. Notas del progreso. ner la entrevista, puesto que su conocimiento y manejo eficaz serán
7. Notas de los seguimientos tras el alta. cruciales para obtener la cantidad justa de información, que esta sea
válida y fiable, y llevarlo a cabo en el menor tiempo posible.

En general, aunque la información que se considera relevante A. Habilidades de comunicación


diferirá en función de la orientación del evaluador, la información e interacción
recogida en la historia clínica debería ser suficiente para poder
establecer hipótesis desde cualquier modelo, y poder justificar la En este apartado se describen las habilidades esenciales que debe
recomendación terapéutica, así como la intervención realizada (o poseer el entrevistador para llevar a cabo de manera exitosa la
propuesta); y para que a través de ella los pacientes estén ubicados entrevista diagnóstica, saber escuchar y saber preguntar, y junto a
en su momento preciso del proceso terapéutico (Pérez et al., 2006; ellas, las principales técnicas y estrategias de comunicación direc­
Sommers-Flanagan y Sommers-Flanagan, 2017). Por todo lo dicho tivas y no directivas.
hasta aquí, podemos concluir que la historia clínica cumple diversas
funciones, entre ellas permite describir y comprender el problema, a. Saber escuchar
valorar la gravedad del mismo, formular el caso y tomar decisio­ El entrevistador deberá disponer de una buena capacidad para la
nes clínicas. También facilita la comunicación entre profesionales y escucha que le permita plantear preguntas adecuadas, estable-

98
Capitulo 4. La entrevista diagnóstica

ciendo un buen hilo conductor, facilitando la expresión de ¡deas, paciente está desbordado emocionalmente o se centra excesiva­
haciendo que la persona se sienta escuchada, y no se sienta abru­ mente en sus emociones, ignorando los hechos.
mada con las preguntas. Esta habilidad es conocida como escucha
activa, y se puede -y debe- aprender y trabajar. La escucha activa Paciente: Cuando tuve a mis dos hijas solicité una reducción de
implica realizar un esfuerzo mental y físico por parte del entrevis­ jornada en mi trabajo y mis jefes me cambiaron a otro depar­
tador no solo para percibir los mensajes verbales y no verbales tamento donde las condiciones eran mucho peores que las que
de la persona, sino también para transmitir que la escuchamos, yo tenía. Creo que lo hicieron como castigo. Me sentó muy
atendemos y comprendemos (Perpiñá, 2012). Gracias a la escucha mal. i Yo que siempre había dado todo por la empresa! y cuan­
activa se logrará una mejor exploración y comprensión del pacien­ do pedí algo, mira cómo me trataron.
te, haciendo que la persona se sienta respetada y valorada desde
Clínico (paráfrasis): Entonces, parece que el hecho de reducir tu jorna­
su marco de referencia, lo cual favorecerá el establecimiento del
da laboral hizo que te empeoraran las condiciones en el trabajo.
rapport, y a su vez el deseo del paciente a expresar y aceptar sus
emociones y pensamientos. El proceso de la escucha activa implica,
2. Reflejo
en primer lugar, recibir los mensajes verbales y no verbales de la
persona con actitud de respeto, colaboración y empatia para, a En la técnica del reflejo, el entrevistador se centra en el contenido
continuación, procesarlos y comprenderlos desde la perspectiva de emocional del mensaje. Se trata de enfatizar la parte emocional que
la persona, y, finalmente, emitir un mensaje para hacerle ver que transmite el paciente, sin interpretar ni especular (Sommers-Flana-
ha sido escuchada y entendida. Para ello serán necesarias una serie gan y Sommers-Flanagan, 2017). De esta manera la persona siente
de estrategias verbales (p. ej„ paráfrasis, reflejo, clarificación, y que sus sentimientos se han comprendido.
resumen) y no verbales (p. ej„ manteniendo el contacto visual y una
postura abierta, asentir con la cabeza, con interjecciones de inte­ Entiendo que eso hizo que te sintieras defraudada con tus jefes.
rés del tipo «mm», «ajá», entre otros) que exponemos a continua­
ción (Perpiñá, 2012). 3. Resumen

Durante la entrevista, el clínico puede encontrarse algunas Cuando se emplea el resumen o recapitulación se realiza una síntesis
barreras o dificultades que interfieren en la escucha activa, como de los aspectos más relevantes que se han tratado durante la entre­
estar pendiente excesivamente de su propio turno para hablar, o vista o en una parte de ella, atendiendo tanto a la parte cognitivo
centrarse en exceso en el contenido del mensaje para llegar al diag­ como a la emocional del mensaje. Como se recoge en la Tabla 4.2, el
nóstico, pasando por alto mensajes no verbales o matices verbales resumen puede servir para cubrir diferentes objetivos, desde demos­
que pueden ser muy relevantes para comprender a la persona. Otro trarle al paciente que está siendo escuchado, hasta para hacer un
aspecto a evitar es «leer la mente» del paciente, o dar por supues­ descanso con la ¡dea de dar un respiro emocional a la persona. En
to lo que está pensando o lo que nos contestará a una pregunta. Así función del objetivo, podremos emplear el resumen en un momento
mismo, se ha de evitar la distracción con factores externos o con u otro de la entrevista: al inicio, para recordar lo que se vio en la
los propios pensamientos. Por el contrario, estrategias positivas que sesión anterior, a mitad, para facilitar la transición de un tema a
favorecen la escucha activa son preparar previamente la entrevista, otro, o al final, como cierre. Algunos ejemplos de colaboración en el
respetar y no confundir a la persona con sus problemas, y ser cons­ resumen serían los siguientes (García-Soriano y Roncero, 2012):
ciente de las propias emociones.
1. Pedir que el paciente resuma él mismo lo comentado: «¿Cómo
A continuación, se exponen una serie de técnicas verbales de
resumirías los aspectos más relevantes de los que has hablado?».
escucha activa, que animan al paciente a expresarse y con las que
se le demuestra que está siendo escuchado y comprendido. Estas 2. Emplear pausas durante el resumen para que el paciente corrija
técnicas también son llamadas no directivas, porque se realizan des­ si es necesario «(....)».
de el marco de referencia del entrevistado (Rojí, 1994), o también 3. Emplear expresiones informales para introducir el resumen: «A
facilitadoras de la narrativa del paciente, porque invitan a que sea ver si he comprendido los aspectos principales de los que has
el cliente quien explore en su propio discurso (Fernández-Liria y hablado,...»; «Si no he entendido mal,...»; «A ver si te he enten­
Rodríguez-Vega, 2008). Describiremos las características y princi­ dido correctamente,...».
pales usos de las técnicas de paráfrasis, reflejo, resumen, y clarifi­
cación. También haremos referencia aquí a la autorrevelación y la 4. Clarificación
inmediatez, aunque algunos autores consideran estas últimas como
Cuando el clínico está confuso en un momento dado de la entrevis­
técnicas directivas o mixtas. En la Tabla 4.2 se exponen de mane­
ta, y trata de comprobar de manera explícita que ha comprendido
ra resumida los objetivos que persiguen cada una de las técnicas
correctamente el mensaje del paciente, está empleando la técnica
descritas.
de clarificación. Más vale evidenciar la confusión a tiempo, y no
I. Paráfrasis quedar en evidencia más adelante cuando el paciente se dé cuen­
ta de que no ha sido entendido/escuchado adecuadamente. Esto
La técnica de la paráfrasis, o reflejo del contenido, trata de repetir
puede tener consecuencias negativas en la relación, por lo que se
el contenido cognitivo que acaba de transmitir el cliente, pero en
empleará esta técnica si se valora que la información en cuestión es
palabras del entrevistador, sin alterar el contenido. Ayuda a que la
importante. A continuación se presentan los tres tipos de clarifica­
persona se sienta entendida y escuchada, por lo que resulta una
ciones que pueden emplearse:
herramienta muy útil para establecer o fortalecer la alianza tera­
péutica. Puede utilizarse para poner el foco en el aspecto cognitivo, I. Se pide una aclaración o repetición de lo dicho: «Lo siento, no
«retirando» o reduciendo el lado emocional, sobre todo cuando el te he escuchado bien, ¿puedes repetirlo?».

99
Manual de psicopatología. Volumen 1

3) Tabla 4.2 Objetivos de las técnicas de escucha activa (no directivas]

r TÉCNICA OBJETIVOS 1

Paráfrasis - Transmitir que se ha entendido el significado central del mensaje.


- Facilitar la ordenación y expresión del pensamiento de la persona.
- Centrar la atención sobre el contenido cognitivo del mensaje.
- Ayudar a comprender el mensaje y comprobar si se le ha entendido bien.

Reflejo - Comunicar que se ha captado la parte emocional del mensaje verbal.


- Facilitar el conocimiento y expresión emocional por parte de la persona.

Resumen - Demostrar que la persona está siendo escuchada.


- Enlazar y ordenar los diferentes aspectos tratados a lo largo de la entrevista.
- Realzar los temas centrales de la entrevista poniendo el foco en los mismos.
- Identificar comunalidades entre mensajes o entre diferentes sesiones.
- Facilitar una transición suave entre diferentes temas.
- Disminuir la intensidad emocional del entrevistado dando un «respiro» psicológico.

Clarificación - Aclarar el mensaje cuando existe una confusión por parte del clínico.

Autorrevelación - Hacer que se considere al entrevistador como un ser humano más para equilibrar en cierta medida los niveles
de «poder» y así facilitar la colaboración por parte del paciente.
- Hacer que la persona se sienta comprendida.
- Facilitar la apertura y autorrevelación de la persona.
- Compartir información que puede resultarle útil a la persona.
- Modelar nuevas conductas.
- Puede emplearse como estrategia directiva, como un modo de hacer sugerencias.

Inmediatez - Discutir algo que el entrevistador siente sobre sí mismo, sobre el entrevistado o sobre la relación, y que no se ha
expresado de forma directa.
- Proporcionar retroalimentación sobre un momento concreto de la entrevista.
- Ayudar a la autoexploración del entrevistado dado que es frecuente que se relacione con el clínico del mismo modo
que lo hace con otras personas significativas.

Basado en Cormier et al., (2017) y Roncero y García-Soriano (2012).

2. Planteamos un resumen seguido de una pregunta: «Lo que te unos meses; la documentación hay que entregarla en la Sub­
molestó de la actitud de tus jefes fue que te cambiaran a otro delegación del Gobierno.
departamento, ¿me equivoco?».
6. Inmediatez
3. Presentamos alternativas de respuesta esperando la aclaración:
«Entonces, ¿lo que te molestó fue que te cambiaran de depar­ Finalmente, la técnica de inmediatez consiste en hacer explícito en
tamento, o que te enteraras por tus compañeras?». un determinado momento lo que está ocurriendo respecto a sí mis­
mo (el clínico), la situación, o la relación entre clínico y paciente, en
5. Autorrevelación
ese preciso instante. La inmediatez puede cubrir diversos objetivos
La autorrevelación es una técnica en la que el clínico expresa (véase la Tabla 4.2), pero en general se trata de poner el foco en
alguna información personal, demográfica o experiencia propia. Su lo que el clínico está sintiendo aquí y ahora para poder trabajarlo
empleo puede servir para lograr distintos objetivos, desde nivelar en ese mismo instante y así evitar que el rapport se vea afectado
la posición del entrevistador con la del paciente, hasta tratar de
negativamente. A la hora de su empleo, es aconsejable tener en
hacer sugerencias (véase Tabla 4.2). En función de la influencia que
cuenta algunas consideraciones (Cormier et al., 2017):
se pretenda lograr, esta técnica será más o menos directiva. Antes
de emplearla, el clínico tendrá que estar seguro de que su uso ayu­ 1. Emplear la inmediatez en el momento preciso en el que ocu­
dará a la relación y que no se emplea como respuesta a las propias rre el problema: «me siento incómoda» en lugar de «me sentí
necesidades (Cormier et al., 2017). Un ejemplo de autorrevelación incómoda», o «me he sentido incómoda».
podría ser el siguiente:
2. Proporcionar una descripción no evaluativa de la situación:
Clínico: Entiendo perfectamente lo que dices, yo odio toda esa «he notado que las últimas sesiones has llegado tarde a las
burocracia. Yo también tuve que hacer todo ese papeleo hace citas».

100
Capítulo 4. La entrevista diagnóstica

Tabla 4.3 Objetivos de las técnicas de escucha activa (directivas)

Técnica Objetivos

Indagación o sondeo - Conocer a la persona en su conjunto, aspectos de su problema, gravedad de la sintomatología, frecuencia, duración,
así como su contexto.

Interpretación - Contribuir al desarrollo de una relación positiva reforzando la autorrevelación del entrevistado y la credibilidad
del clínico.
- Identificar patrones entre mensajes y conductas.
- Explicitar los mensajes del paciente.
- Contribuir a que el paciente comprenda mejor su problema desde un marco de referencia distinto al suyo.
- Promover el autoconocimiento del paciente.

Encuadre - Ayudar a comprender los objetivos del tratamiento.


- Cambiar el modo de interpretar la conducta de otra persona o situación para que responda de modo diferente.

Confrontación - Animar a explorar maneras alternativas de percibir algún suceso o situación.


- Hacer consciente al paciente de discrepancias o incongruencias en sus pensamientos, sentimientos o conductas.

Afirmación de la - Ayudar a la toma de conciencia de su propia capacidad.


capacidad - Motivar al paciente a realizar una determinada actividad.
- Enfatizar los beneficios que tendría implicarse en la actividad.

Información - Explicar la estructura y objetivos que tendrá la propia entrevista.


- Mostrar al paciente información de cualquier tipo.
- Plantear las consecuencias o implicaciones de las alternativas de acción que tiene el paciente.
- Corregir información no exacta o disipar mitos.
- Motivar al paciente a considerar conductas o decisiones que puede haber estado evitando.

Instrucciones - Proporcionar la información necesaria para que el paciente sea capaz de realizar -o dejar de realizar- una
determinada tarea o conducta.

Basado en Cormier et al., (2017), Roncero y García-Soriano (2012), y Sommers-Flanagan y Sommers-Flanagan, 2017.

3. Elaborar el mensaje en voz activa, en primera persona: «yo me en esta tarea, existen una serie de técnicas de intervención ver­
siento incómoda por esta situación», en lugar de en voz pasiva bal directivas que se exponen a continuación (i. e„ indagación,
«me estás haciendo sentir incómoda por esta situación». interpretación, encuadre, confrontación, validación de capacidad,
información e instrucciones). Se les llama técnicas directivas por­
que el entrevistador ejerce una influencia directa sobre el cliente
JTécnicas verbales no directivas. Aquellas que animan al y, a diferencia de las técnicas no directivas, estas parten del marco
paciente a expresarse y con las que se le demuestra que de referencia del entrevistador. Es por ello que la recomendación
será no comenzar a emplear estas técnicas hasta asegurarnos que
está siendo escuchado y comprendido. Se realizan desde
hemos establecido el rapport con el cliente en los primeros minu­
el marco de referencia del entrevistado. También llamadas
tos de la entrevista. Excepto la técnica de indagación, el resto son
facilitadoras de la narrativa del paciente, porque invitan a más empleadas en entrevistas terapéuticas o motivacionales, pero
que sea el cliente quien explore en su propio discurso. Des­ es interesante conocerlas porque en momentos puntuales pueden
taca la importancia de la escucha activa en la entrevista ser de utilidad también en la entrevista diagnóstica. En la Tabla 4.3
diagnóstica. se presentan los objetivos de las técnicas directivas que exponemos
a continuación.

/. Indagación o sondeo
b. Saber preguntar
Al empleo de preguntas para obtener información se conoce como
Para poder lograr el objetivo de la entrevista, además de saber técnica de indagación o sondeo. Los aspectos clave a manejar son
escuchar, se requiere la habilidad de saber preguntar, esto es, la qué, cómo y cuándo preguntar. Por otra parte, es necesario saber
capacidad de formular la pregunta exacta en el momento adecua­ combinar la indagación con técnicas no directivas para lograr la
do, ya que en función del tipo de pregunta que hagamos obten­ información justa sin que la persona tenga la sensación de que está
dremos un tipo y cantidad de información u otro. Para ayudarnos siendo sometido a un interrogatorio.

101
Manual de psicopatología. Volumen 1

Antes de comenzar con las preguntas, es interesante hacer El empleo de las preguntas cerradas es también aconsejable
explícito al paciente que se le va a hacer varias preguntas, con cuando se acerca el final de la entrevista, con objeto de ir limitando
algún mensaje de tipo: «Para poder conocerte mejor y hacerme el discurso y favorecer la transición a la fase final. Algunos ejemplos
una ¡dea de lo que te ocurre, voy a hacerte varias preguntas, ¿te de preguntas cerradas serían los siguientes:
parece bien?» Tras esto, habitualmente se comenzará a recabar
En esos momentos, ¿también sientes que se te acelera el pulso o
datos con una pregunta abierta. Las preguntas abiertas son aquellas
que pierdes el control?, ¿sueles pedir ayuda a alguien cuando
que empiezan por los adverbios interrogativos qué, cómo y por qué.
tienes esos ataques de nervios que describes?
La ventaja de formular este tipo de preguntas es que anima a la
persona a responder libremente favoreciendo respuestas elaboradas. Como norma general, a lo largo de la entrevista se organizarán
Como decíamos, aportan información general útil al inicio de la las preguntas por áreas temáticas, para asegurarse de no hacer
sesión, y también cuando empezamos un tema nuevo en la entrevis­ una transición a otro tema hasta haber conseguido la información
ta. Algunos ejemplos de preguntas abiertas al inicio de la entrevista necesaria sobre el anterior. En la Tabla 4.4 se presentan algunas
para valorar el motivo de consulta serían los siguientes: indicaciones o directrices adicionales a la hora de saber cómo pre­
guntar en la entrevista diagnóstica.
Si te parece, cuéntame, qué te traído hasta aquí.
¿Qué te ha motivado a pedir ayuda? 2. Interpretación

Una vez el paciente haya comenzado su relato, se emplearán las Esta técnica consiste en proporcionar explicaciones alternativas a
técnicas no directivas oportunas expuestas en el punto anterior para los problemas del paciente desde el marco de referencia del clínico,
favorecer el rapport, haciendo que la persona se sienta escucha­ por tanto, dependerá de su perspectiva teórica. Para ello el clínico
da y comprendida. A continuación, se puede seguir con la técnica interpreta los mensajes implícitos del paciente, en los que expresa
del embudo, que trata de ir acotando las respuestas del pacien­ conductas, patrones, objetivos, deseos y sentimientos no conscien­
te por medio de preguntas cada vez más cerradas para averiguar tes. La aplicación de esta técnica es compleja, y se recomienda su
exactamente qué le ocurre y cuáles son los síntomas. Para ello se uso de manera muy respetuosa y tentativa, y solo cuando la relación
emplearán las preguntas cerradas, que son aquellas que ayudan a con el paciente está bien establecida. Se recomienda emplearla
obtener información concreta y breve, evitando que la persona se cuando estemos seguros de que el paciente podría llegar por sí
extienda en su discurso. Son preguntas que empiezan por ¿cuándo?, mismo a esa misma interpretación, está en condiciones de asumir
¿dónde?, ¿cuánto?, ¿con qué?, entre otras, o también pueden ser el nuevo significado, y solo si se cuenta con suficiente tiempo en la
preguntas disyuntivas. Estas preguntas son muy necesarias en las entrevista para manejar la ansiedad o resistencia que puede oca­
entrevistas diagnósticas porque ayudan a concretar sobre síntomas sionar en el paciente.
que presenta el paciente y que puede resultarle difícil especificar, y
Puede que me equivoque, pero escuchando lo que me cuentas me
pueden ser importantes para poder establecer si se cumplen ciertos
parece que... ¿estoy en lo cierto?
criterios diagnósticos o no. En este sentido, es frecuente que los
pacientes se expresen en términos psicológicos, con un significado
3. Encuadre
lego o que no se ajuste a la descripción científica del término, por
ejemplo, describiéndose como una persona «obsesiva» o «depresi­ El encuadre es una técnica similar a la interpretación, puesto que
va», o que ha tenido un «ataque de nervios». Será labor del clínico su objetivo principal es que el paciente vea el mundo desde una
determinar la exactitud de estas afirmaciones para ver a qué se perspectiva más adaptativa. La diferencia es que esta técnica trata
refiere exactamente y si se ajusta su descripción a la alteración que de ofrecer significados alternativos a determinadas situaciones que
presenta. Con preguntas del tipo: el paciente interpreta de manera negativa, abriendo así un posible
camino al cambio. Aunque esta técnica es fundamental en la entre­
¿Qué quieres decir cuando indicas que has tenido... (p. ej„ un ataque
vista terapéutica, también puede ser de utilidad en la entrevista
de ansiedad, o un atracón, o que se siente mal, o que no duer­
diagnóstica para motivarlo a que continúe con la entrevista o para
me, o que no come nada, o que se obsesiona)? ¿Podrías poner­
que acepte recibir tratamiento. Un ejemplo de encuadre sería el
me un ejemplo? ¿podrías describirme la última vez que te pasó?
siguiente:
O preguntas más específicas dirigidas a clarificar la forma, fre­
Paciente: Mi hijo pequeño es insoportable, cuando llego a casa
cuencia y características de la sintomatología descrita para deter­
y me siento en el sofá comienza a gritar, a hacer el bestia,
minar si se ajusta a la descripción psicopatológica del concepto.
tirarse por los sofás... Busca ponerme al límite, ¡y lo consigue!
Por ejemplo:
Clínico: Quizá tu hijo, después de todo el día sin verte, quiere tu
Paciente: No pego ojo en toda la noche. atención, y la única manera que encuentra de conseguir que
Clínico: Veo que pasas malas noches, ¿cuántas horas has dormido le hagas caso es comportándose de esa manera.
esta noche?, ¿suele ser así todas las noches?, ¿cuántas veces
sueles despertarte por las noches?, ¿tardas en conciliar el sue­ 4. Confrontación
ño?, ¿te despiertas antes de tiempo?
Se trata de hacer explícita una contradicción que observamos a
Paciente: Después de aquella discusión llegué a casa muy angus­ nivel de discurso y/o conducta del paciente. El objetivo final es pro­
tiada y perdí el control, tuve un atracón, luego me sentí fatal, mover el cambio de manera constructiva, poniendo de manifiesto
fui corriendo al baño y vomité. una incongruencia que percibimos. Para que la confrontación no
Clínico: ¿Podrías decirme cuánto tiempo duró el atracón?, ¿qué se transmita en tono de crítica, es necesario que nos limitemos a
ingeriste exactamente? exponer la contradicción de manera descriptiva, evitando el tono

102
Capítulo 4. La entrevista diagnóstica

3) Tabla 4.4. Directrices sobre cómo formular las preguntas

- Empleando un lenguaje adecuado al paciente.


- En sentido positivo, evitando preguntas del tipo «no fumas mucho, ¿no?».
- En tono agradable para animar a contestar de manera honesta y abierta.
- Sobre conocimientos que la persona sea capaz de contestar.
- Sin abusar de términos técnicos, y, en caso de ser necesario, se definirán.
- Sobre temas menos íntimos al inicio de la sesión. Se irá cambiando progresivamente cuando se perciba que la persona está
preparada y cómoda para contestar.
- Personalizando la pregunta de manera que la persona se sienta más identificada.
- Secuenciando las preguntas de una en una para evitar la sensación de interrogatorio obombardeo, ydejando tiempo
para pensar.
- Realizar solo preguntas justificadas de cara al objetivo de la entrevista.
- Permitir -o no evitar- los silencios, ya que son útiles para que la persona ponga en orden suspensamientos y da la
oportunidad de hablar con libertad al entrevistado.
- No deben sugerir nunca una respuesta.
- Evitar, en la medida que se pueda, preguntas disyuntivas.
- Explicar al paciente por qué las preguntas que formulamos son importantes para conocer su caso.

Basado en García-Soriano y Roncero (2012).

recriminatorio y el juicio de valor. Solo se recomienda su uso cuando algunas recomendaciones a la hora de emplear esta estrategia
esté asegurada la relación de confianza con el paciente, y cuando (Cornier et al., 2009; Rojí, 199*4):
se perciba que está preparado para recibir el mensaje positiva­