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TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE

LAS VÍCTIMAS DE ABUSO SEXUAL


INFANTIL INTRAFAMILIAR: UN
ENFOQUE INTEGRADOR
Introducción

El abuso sexual infantil es un fenómeno que tradicionalmente se ha mantenido


oculto y que, aunque en la actualidad despierta un creciente interés y una enorme
preocupación, aún permanece invisible en la gran mayoría de los casos. Según un
reciente metaanálisis de Pereda, Guilera, Forns y Gómez-Benito (2009), la tasa de
prevalencia de algún tipo de abuso sexual en menores es de un 7,4% en el caso
de los niños y de un 19,2% en el de las niñas. Si bien el abuso sexual grave, con
contacto físico, con carácter repetido y con implicaciones negativas en el desarrollo
emocional del menor, es más reducido, estas cifras dan idea de la gravedad de este
hecho en diferentes países.
Las consecuencias de la victimización a corto plazo son, en general, muy
negativas para el funcionamiento psicológico de la víctima, sobre todo cuando
el agresor es un miembro de la misma familia y cuando se ha producido una
violación. Las consecuencias a largo plazo son más inciertas, si bien hay una cierta
correlación entre el abuso sexual sufrido en la infancia y la aparición de alteraciones
emocionales o de comportamientos sexuales inadaptados en la vida adulta. No deja
de ser significativo que un 25% de los niños abusados sexualmente se conviertan
ellos mismos en abusadores cuando llegan a ser adultos. El papel de los factores
amortiguadores -familia, relaciones sociales, autoestima, etc.- en la reducción del
impacto psicológico parece sumamente importante, pero está aún por esclarecer
(Cortés, Cantón-Cortés y Cantón, 2011; Echeburúa y Corral, 2006; Pereda,
Gallardo-Pujol y Jiménez Padilla, 2011).
No obstante, las secuelas del abuso sexual son similares a las de otro tipo de
agresiones. De este modo, más que respuestas concretas a sucesos traumáticos
específicos, los diferentes tipos de victimización (castigo físico, abuso sexual,
abandono emocional, etcétera) pueden dar lugar a síntomas y pautas de conductas
similares en niños de la misma edad. Lo único que diferencia específicamente a los
niños abusados sexualmente es una conducta sexual inapropiada, bien por exceso
(promiscuidad sexual o desarrollo sexual prematuro), bien por defecto (inhibición
sexual) (Finkelhor, 2008).
En cuanto a la intervención clínica, no todas las víctimas requieren ser tratadas
psicológicamente. La terapia puede implicar, al menos en algunos casos, una
segunda victimización. El tratamiento está indicado en los niños afectados por
síntomas psicopatológicos intensos, tales como ansiedad, depresión, pesadillas
o alteraciones sexuales, o por un grado de inadaptación significativo a la vida
cotidiana. En los demás casos, el apoyo familiar, las relaciones sociales y la
reanudación de la vida cotidiana son suficientes como factor de protección al
menor. El papel del terapeuta en estos casos puede limitarse a servir de orientación
y apoyo a la familia y a evaluar periódicamente el desarrollo psicológico del menor
(Horno, Santos y Molino, 2001).
Y en el caso de que la terapia para la víctima sea necesaria, quedan aún por
clarificar el momento adecuado de la misma y el establecimiento de unas guías de
tratamiento adaptadas a la edad y a las necesidades específicas de cada víctima.
Ya se han a comenzado a dar los primeros pasos en esta dirección (Echeburúa y
Guerricaechevarría, 2000; Echeburúa, Guerricaechevarría y Amor, 2002).
Hay una bibliografía abundante sobre la epidemiología del abuso sexual en
menores (López, 1994; Pereda et al., 2009), sobre las repercusiones psicológicas
en la estabilidad emocional del menor (Cantón y Justicia, 2008; Cortés et al.,
2011; Echeburúa y Guerricaechevarría, 2006) o sobre la credibilidad del testimonio
(Cantón y Cortés, 2000; Massip y Garrido, 2007; Vázquez Mezquita, 2004), pero
es muy escasa la bibliografía existente sobre los aspectos clínicos de intervención
(Hetzel-Riggin, Brausch y Montgomery, 2007). Por ello, el objetivo de este artículo
es establecer, de acuerdo con los conocimientos actuales, las pautas de actuación
con las familias de los menores abusados sexualmente, así como las estrategias de
intervención más adecuadas con las víctimas directas según su edad y circunstancias.

Intervención con la familia

Independientemente de la edad del menor o de las medidas urgentes


psicosociales o judiciales que deban adoptarse para proteger a la víctima, la
intervención psicológica con los familiares es imprescindible. Ellos van a tener que
afrontar una situación dolorosa, así como todas las circunstancias que se deriven de
la revelación de los abusos, y son los que deben garantizar la protección y seguridad
del menor.
Como ya se ha mencionado, la víctima no siempre requiere un tratamiento
psicológico directo. En ocasiones, la edad del menor o sus características y recursos
psicológicos dificultan e incluso impiden la intervención psicológica con la propia
víctima. Es entonces cuando sus familiares y cuidadores desempeñan un papel
fundamental en su recuperación. La intervención terapéutica debe, por tanto, ir
orientada a garantizar su capacidad para supervisar la evolución del menor, dotarle
de seguridad y enseñarle estrategias de afrontamiento adecuadas, así como a
superar los efectos psicológicos que ellos mismos padezcan.

Pautas urgentes para el afrontamiento del abuso

El objetivo inicial es garantizar la seguridad de la víctima, a efectos de que no


se produzca una revictimización. Por ello, la intervención con los cuidadores del
menor debe dirigirse en un primer momento a la adopción de estrategias urgentes
de afrontamiento, especialmente en lo que se refiere a los contactos con los Servicios
Sociales o con el sistema policial y/o legal (denuncias, declaraciones, juicios, etcétera).
El grado de confusionismo al respecto (la repetición de las declaraciones o la lentitud
y falta de claridad del proceso), suscitado a veces por los propios profesionales,
puede afectar muy negativamente al estado psicológico de los familiares del menor
(Echeburúa y Guerricaechevarría, 2000).
Estos primeros momentos tienen un valor crítico. Así, por ejemplo, una reacción
negativa de la familia ante la revelación del abuso por parte del menor, como no dar
crédito a su testimonio o culparlo de lo ocurrido, puede impedir su recuperación, al no
darle el apoyo emocional necesario, e incluso agravar su sintomatología.
Se trata, por ello, de enseñar a los padres a adoptar una actitud adecuada ante la
revelación del abuso, así como de establecer las estrategias de solución de problemas
y de toma de decisiones en relación con las medidas urgentes posibles (protección
inmediata del menor, denuncia del agresor, salida del agresor o del menor del hogar,
etcétera).
La separación del menor de su familia debe ser considerada únicamente en casos
excepcionales, en los que, tras una valoración específica, se detecten elementos claros
de desprotección en el entorno familiar, no se acepte el relato de los hechos y haya un
riesgo claro de revictimización. Serán, por tanto, los Servicios Sociales especializados
los que actúen para proporcionar a la víctima un ambiente adecuado (familia de
acogida, centro de menores o piso tutelado).
En cualquier caso, a priori, la separación no es recomendable. El menor puede
sentirse desterrado, se potencia su sentimiento de culpa y de estigmatización y, lo que
es peor, se puede reforzar la autopercepción del menor como un problema y no como
la víctima del mismo.

Asesoramiento psicoeducativo

Una vez garantizadas la seguridad y la protección del menor, el terapeuta debe


ayudar a los familiares a comprender lo sucedido, sobre todo cuando se trata de
un abuso crónico intrafamiliar que ha tenido lugar sin su conocimiento o sospecha.
Se trata de explicar la dinámica del proceso abusivo, la ambivalencia de la víctima
respecto al abusador (el pacto de silencio establecido) y las motivaciones del agresor,
a efectos de evitar los sentimientos de culpa por no haber cumplido con su función
protectora y de facilitar la toma de decisiones adecuadas.
Asimismo hay que informar a los familiares acerca de las posibles consecuencias
psicológicas del maltrato en el menor (síntomas clínicos o conductas anómalas),
con el objetivo de detectarlas de forma temprana, amortiguar su impacto con
un apoyo emocional adecuado y buscar ayuda profesional en los casos precisos.
Conviene también indicarles la necesidad de una escucha activa y respetuosa
ante las confidencias habidas (dar crédito a lo sucedido) y señalarles el tipo de
conductas apropiadas con el menor para facilitar su recuperación emocional. El
objetivo fundamental en esta fase es la normalización de la vida del menor y el
restablecimiento de las pautas habituales de conducta en la vida cotidiana, que es
uno de los mejores predictores de mejoría (Echeburúa y Guerricaechevarría, 2000).
Intervención terapéutica

La respuesta de los familiares ante la revelación del abuso puede llegar a ser
más intensa que la del propio menor, sobre todo en el caso de que la madre tenga
que afrontar el hecho de que su pareja ha abusado de su hija. Todo ello puede
generar una sintomatología ansioso-depresiva (culpa, vergüenza, miedo, cólera)
que repercuta negativamente en la víctima e impida protegerle en el futuro de una
forma eficaz.
El terapeuta debe realizar una evaluación exhaustiva del estado psicológico de
los miembros de la familia y de las estrategias de afrontamiento utilizadas. Los ejes
del tratamiento son los siguientes:

a) Negación del abuso


La negación del abuso por parte de los familiares (“esto no ha podido pasar
porque no podría soportarlo”) está asociada al carácter abyecto de lo ocurrido, al
sentimiento de culpa por haber fallado en la protección del menor y a la posible
separación del abusador (no siempre deseada), así como a la vergüenza social
experimentada y al reproche penal (Mas y Carrasco, 2005).
Por ello, hay que abordar con los familiares la utilización de la negación como
estrategia inadecuada de afrontamiento y sustituirla por otras que favorezcan la
aceptación del abuso como paso previo para adaptarse a la nueva realidad.

b) Sentimientos de culpa, de fracaso e incapacidad y de estigmatización


La sensación de fracaso como padres en su función de protección del menor y
su temor ante el futuro generan un profundo malestar emocional y una percepción
como padres defectuosos e incapaces.
Es preciso, por ello, reevaluar las ideas disfuncionales relacionadas con la culpa
y la vergüenza, hacer frente a las atribuciones internas, reatribuir la responsabilidad
de la ocurrencia de los abusos exclusivamente al abusador y reajustar su capacidad
protectora en relación con sus hijos.

c) Rabia, resentimiento y deseos de venganza


El rencor, la ira y los deseos de venganza surgen con frecuencia en estos casos
y son de difícil manejo a nivel clínico. Se trata de emociones que atormentan a
los afectados por la situación traumática en su lucha interna por controlarlos y no
dejarse llevar por ellos, ya que los consideran como propios de malas personas.
Por todo ello, es importante abordar estas emociones negativas a través de una
serie de pasos. En primer lugar, el familiar afectado debe aceptar que constituyen
emociones lógicas tras un impacto semejante y que son habituales en muchas
personas en sus mismas circunstancias. En segundo lugar, el familiar no debe
resistirse a la hostilidad y la rabia, que son reacciones esperables, sino aprender
a canalizarlas adecuadamente. Y, por último, en consonancia con lo anterior, se
debe llevar a cabo un entrenamiento específico en control de impulsos y una
reestructuración cognitiva para hacer frente a las ideas disfuncionales que el sujeto
irá poniendo en práctica de forma habitual en su vida cotidiana.
d) Ansiedad, depresión y baja autoestima
La sintomatología ansioso-depresiva es la más habitual en estos casos y tiene
como consecuencia un cambio en la autoestima, que conlleva una percepción más
negativa de sus propias capacidades y cualidades. El clínico debe considerar todas
estas variables y abordarlas a nivel terapéutico mediante técnicas de relajación y
reestructuración cognitiva, así como mediante estrategias orientadas a reforzar
la autoestima en la vida cotidiana y a recuperar un ritmo de vida adaptativo y
gratificante.

e) Deterioro de las relaciones familiares y de pareja


Las relaciones familiares pueden verse afectadas por una multitud de sentimientos
encontrados. Así, la víctima puede sentirse culpable por haber mantenido oculto el
abuso, pero al mismo tiempo responsabilizar a las figuras cercanas por no haberse
percatado de la situación abusiva y no haberla protegido. De la misma manera, los
cuidadores de la víctima pueden presentar fuertes sentimientos de culpa y fracaso
por no haber sabido proteger al menor y, sin embargo, responsabilizarlo al mismo
tiempo por su silencio. Asimismo, los posicionamientos y alianzas de los diferentes
miembros de la familia con la víctima o con el agresor pueden generar un malestar
añadido.
Por tanto, resulta fundamental abordar clínicamente la dificultad de la familia
para expresar las emociones asociadas a los abusos y a su revelación, así como las
diversas percepciones en relación con las reacciones de cada uno. Todo ello puede
llevarse a cabo en el tratamiento individual y también a través de una terapia de
pareja (en el caso de que esta se haya visto afectada tras los abusos) o de una
terapia familiar con los miembros implicados.
Es habitual en este contexto la pérdida del deseo erótico en la mujer,
especialmente cuando hay una sintomatología depresiva y/o cuando el sexo, por
asociación con el abuso, se convierte en un estímulo aversivo, lo que puede llevar a
una ausencia de contactos sexuales o a unos coitos meramente mecánicos. Como
complemento de la terapia de pareja, se puede llevar a cabo una terapia sexual
específica orientada a recuperar unas relaciones sexuales satisfactorias a través de
técnicas concretas, tales como el incremento de la propia conciencia sensorial, la
focalización sensorial con la pareja o el incremento de las fantasías eróticas.

Intervención psicológica con las víctimas

El tratamiento directo a las víctimas menores está indicado cuando hay una
presencia acentuada de síntomas que interfieren negativamente en su vida
cotidiana, cuando se encuentra en una situación de crisis (salida del hogar, proceso
judicial, etcétera) y cuando sus capacidades cognitivas lo permiten.
Como en cualquier otra intervención en la infancia, es imprescindible crear
una buena relación terapéutica con la víctima y favorecer un clima de confianza
en el que el menor perciba la consulta como un espacio acogedor de ayuda y
superación.
Al igual que en el caso de los familiares, en la intervención psicológica con los
menores pueden diferenciarse dos ejes fundamentales: uno, educativo-preventivo
y, otro, propiamente clínico o terapéutico.

Pautas urgentes de afrontamiento

Al margen de que antes de la intervención con el menor se haya podido tratar a


sus familiares, puede ser importante ayudar al menor a hacer frente a la situación de
estrés derivada de la revelación. Hay que dotarle de las estrategias adecuadas para
evitar posibles situaciones de agresión y, en todo caso, de las habilidades necesarias
para informar de su ocurrencia (véase tabla 1) (Echeburúa y Guerricaechevarría,
2000; Echeburúa et al., 2002).

Tabla 1
Pautas urgentes de actuación ante el abuso por parte de los familiares del menor

§ Garantizar la terminación de los abusos sexuales y la separación física entre la


víctima y el agresor.
§ Asegurar, por parte de los cuidadores del niño —la madre fundamentalmente—, la
determinación de protegerlo en adelante.
§ Capacitar a la víctima para informar de manera inmediata de ulteriores episodios de
abuso.
§ Enseñar a la víctima a identificar y comprender su propia sexualidad y la del adulto
de una forma sencilla y objetiva.
§ Darle pistas claras e inequívocas de cuándo un acercamiento de un adulto tiene
una intencionalidad erótica.
§ Adiestrar al menor en técnicas de evitación de situaciones que suponen un claro
riesgo de abusos sexuales, según las experiencias pasadas.
§ Enseñar al niño modos eficaces de asertividad para rechazar peticiones no deseadas
en el ámbito erótico.

Asimismo, el terapeuta debe tratar de clarificarle, en la medida de lo posible,


el confusionismo psicológico y el proceso psicosocial/judicial complejo en el que se
encuentra, así como proporcionarle habilidades específicas que le ayuden a recorrer
dicho proceso con eficacia y sin perder su autoestima.
De la misma manera, el terapeuta ha de considerar los cambios específicos
que se hayan derivado de la revelación y proporcionar, al menor, estrategias
específicas de afrontamiento. Se trata de facilitarle la adaptación a su nueva
situación, tanto si ha abandonado el domicilio familiar para integrarse en una
familia de acogida o en un piso tutelado como si se mantiene en un entorno
familiar que está conmocionado por el conocimiento de los sucedido y en
donde hay repercusiones a distintos niveles (conflictos y/o ruptura de relaciones
familiares, afectación emocional de los diferentes miembros o cambios en las
rutinas diarias) (Echeburúa y Corral, 2007).

Fase psicoeducativa y preventiva

El objetivo inicial en esta fase con la víctima es poner nombre a lo sucedido.


El menor debe conocer el significado de la sexualidad de una forma eficaz,
objetiva y adaptada a su nivel de edad. Se utilice o no el término abuso en
función de la edad o del nivel de comprensión de la víctima, lo que resulta
fundamental es recalcar que se trata de una experiencia impuesta, bien sea por
la fuerza o, en la mayoría de las ocasiones, por el abuso de poder y el engaño.
El terapeuta debe explicar a la víctima, de forma tranquila y sin dramatismos,
el proceso abusivo y las causas del mismo, así como los factores que han hecho
posible que lo mantenga en silencio durante un tiempo prolongado. Se debe
reforzar a la víctima, en todo momento, el hecho de haberlo revelado, así como
eliminar cualquier sentimiento de culpa o responsabilidad por las consecuencias
derivadas de esa revelación.
Asimismo es importante que la víctima atribuya la responsabilidad de lo ocurrido
al agresor y que sepa, si es el caso, que este es una persona con conflictos personales
y emocionales, necesitado de una ayuda que, gracias a sus manifestaciones, va a
poder recibir (Galiana y De Marianas, 2000).
Respecto a la prevención de posibles nuevos sucesos, es fundamental enseñar
al menor a distinguir lo que es una muestra de cariño de lo que es una conducta
sexual, así como a identificar determinadas situaciones potencialmente peligrosas
(estar a solas con un adulto en la habitación o en el baño o estar expuesto a
imágenes o conductas sexuales) y a poner en práctica las estrategias adecuadas
para evitarlas (decir no, pedir ayuda inmediatamente o contarlo).
Se trata, en definitiva, de que los menores comprendan qué son los
abusos sexuales, quiénes son los que potencialmente pueden cometerlos (no
exclusivamente los desconocidos) y cómo se puede actuar cuando alguien pretende
abusar de ellos. Aunque ellos no son culpables de lo sucedido y la responsabilidad
recae enteramente sobre el agresor, los menores disponen de estrategias eficaces
para evitar su nueva ocurrencia. Esto, además de garantizar la seguridad del menor
en el futuro, le proporciona una sensación de control y elimina el sentimiento de
indefensión e impotencia que pueden haber desarrollado durante la experiencia
abusiva.

Fase terapéutica

La fase terapéutica debe abarcar tanto el desahogo emocional y la expresión de


los sentimientos experimentados como la intervención específica sobre las secuelas
cognitivas, emocionales, conductuales y sexuales sufridas.
a) Elaboración cognitiva y emocional del abuso
Los menores tienden a utilizar la disociación o la negación de la experiencia
como mecanismos inapropiados de superación del trauma. Una y otra protegen
a la víctima de un trauma que no puede ser procesado adecuadamente en la
conciencia. Mediante la disociación, las emociones se separan del recuerdo de lo
ocurrido: el niño no niega la agresión, pero se muestra incapaz de sentir malestar
o, en todo caso, lo atribuye a una causa distinta. En otras ocasiones, la víctima
niega incluso la existencia de lo sucedido (negación total) o rebaja su importancia o
gravedad (negación parcial) y actúa como si nada hubiera ocurrido. Esta respuesta
se encuentra claramente influida por la reacción del entorno ante el descubrimiento
del abuso y se acentúa en función de las consecuencias que de ello se hayan
derivado (Daigneault, Hébert y Tourigny, 2006; Macfie, Cicchetti y Toth, 2001).
Se trata, por ello, de enseñar al menor estrategias adecuadas para superar el
malestar emocional. Relatar los abusos y, lo que es más importante, expresar los
sentimientos y pensamientos experimentados permite el desahogo emocional del
menor, lo que supone romper con el secreto y el sentimiento de aislamiento que lo
acompaña.
Por ello, en estos casos, es necesario ayudar al menor a reexperimentar las
emociones habidas, a reconocer la intensidad de las mismas y a discriminarlas
adecuadamente. Se trata de enseñarle que son reacciones normales a una
situación fuera de lo normal. El objetivo último es facilitar que el menor digiera
adecuadamente el atracón emocional que ha experimentado y que es responsable
de los síntomas existentes (Echeburúa y Guerricaechevarría, 2000).
A este respecto, el terapeuta puede recurrir a técnicas como la escucha activa,
la narración dirigida y/o cualquier estrategia que facilite la expresión emocional
del menor (dibujos, fichas, cuentos, juegos, etcétera), todo ello en función de su
desarrollo evolutivo y de sus capacidades y recursos.

b) Sentimientos de culpa y vergüenza


La culpa puede referirse a cuestiones diversas: la asunción de la responsabilidad
de los abusos (“algo malo habré hecho yo”), la ocultación y el mantenimiento del
secreto respecto a algo malo, cierto disfrute de una relación clandestina (juegos de
mayores) o la obtención de algún tipo de privilegios (mayor atención o regalos).
Asimismo, la existencia de un proceso judicial que puede conllevar una sanción
legal grave al agresor es posible que refuerce el sentimiento de culpa de la víctima,
especialmente si existía un vínculo afectivo entre ambos.
La eliminación de los sentimientos de culpa y de vergüenza del menor se
aborda mediante técnicas cognitivas encaminadas a reevaluar y modificar las ideas
distorsionadas que los producen para ajustarlas a la realidad de los hechos. El
menor debe comprender que el único responsable de lo sucedido es el agresor y
ser consciente de los motivos que le han llevado a permanecer en silencio hasta
ahora. Todo ello puede llevarse a cabo mediante la discusión racional, la exposición
a ejemplos o relatos representativos y la lectura de materiales o de cuentos
específicos y juegos. La intervención de la víctima en el proceso judicial requiere una
preparación específica.
c) Sentimiento de estigmatización, tristeza y baja autoestima
La baja autoestima deriva de los sentimientos de estigmatización y de indefensión
vinculados al abuso sexual, así como de la tristeza sufrida por la decepción habida
con el abusador. Al haber vivido el menor una situación fuera de lo normal, se
puede sentir diferente al resto, malo o sucio y con una mancha que nunca va a
poder borrar.
Se trata de mejorar esta visión negativa del menor, resultado de la distorsión
de la imagen de sí mismo. En primer lugar, el terapeuta debe hacer consciente al
menor de que el abuso sufrido constituye una experiencia negativa de su pasado
y de que, sin embargo, puede recuperarse y lograr una vida nornal. Y en segundo
lugar, hay que modificar los pensamientos distorsionados y favorecer una imagen
personal positiva y no estigmatizada de la víctima. El objetivo es integrar los
aspectos positivos y negativos que forman parte de su forma de ser, así como
potenciar la atención selectiva a las cualidades mientras se abordan las debilidades
o defectos que puedan solucionarse. Se trata, en definitiva, de ayudar a la víctima
a continuar adelante con su vida (estudios, relaciones interpersonales, vida familiar,
etcétera), proyectándola hacia el futuro con una visión positiva (Echeburúa, 2004).

d) Reexperimentación emocional y evitación cognitiva


Más allá de un mero recuerdo, los menores pueden revivir las situaciones
abusivas sufridas intensa y frecuentemente. Esta reexperimentación, acompañada
de una reacción psicofisiológica de sobresalto, puede presentarse en forma de
pesadillas o de pensamientos o imágenes recurrentes e invasivos. El malestar
emocional generado puede llevar a la víctima a tratar de eludir y a enterrar en el
olvido sus vivencias traumáticas como un mecanismo protector. Sin embargo, lo
conveniente en estos casos no es la evitación, sino lograr la integración emocional
de las experiencias vividas en la historia vital de una forma gradual (Echeburúa,
2004).
En muchos casos, el relato de las experiencias dolorosas, por parte del menor,
y la expresión de los sentimientos suele interrumpir los mecanismos de negación
o evitación, así como facilitar la digestión de la situación abusiva. Sin embargo,
cuando los síntomas de reexperimentación persisten, es necesario acompañar
este desahogo emocional de técnicas específicas de exposición en imaginación,
de manera que la víctima consiga ordenar y mantener cierto control sobre los
recuerdos e imágenes. Para ello, se elaboran jerarquías de secuencias que se
exponen al menor de manera gradual y segura en la compañía tranquilizadora del
terapeuta. Según la edad del menor, los dibujos o los muñecos pueden facilitar
esta tarea de exposición.

e) Ansiedad, miedos y conductas de evitación


La mayoría de las víctimas reaccionan con miedo y ansiedad tras una situación
de abuso sexual. Aunque estas emociones pueden considerarse como una reacción
adaptativa normal en una situación de estrés, pueden ser también la base de futuros
comportamientos inadecuados si se generalizan a otras personas o situaciones no
peligrosas e interfieren gravemente en la vida cotidiana del niño.
Al igual que en los adultos, la autoexposición gradual y en vivo a los estímulos
evocadores de ansiedad es la modalidad más eficaz para hacer frente a las respuestas
de evitación. Las técnicas de exposición, en el caso de ser necesarias, consistirán en
exponer a la víctima a estímulos adaptativos y no peligrosos (por ejemplo, dormir
sola, salir a la calle o jugar con otros niños) que provocan respuestas de ansiedad y de
evitación en la vida cotidiana. El terapeuta elaborará, junto al menor, la graduación de
las situaciones a las que este se expondrá paulatinamente, a veces con ciertas ayudas
(la distracción cognitiva o llamar por móvil al coterapeuta, por ejemplo) y contará con
la colaboración de sus familiares para el desarrollo gradual de las tareas de exposición.
En cuanto a la reducción del nivel de ansiedad, se puede incluir una técnica
de relajación, debido, principalmente, a que, además de disminuir la ansiedad y
facilitar el sueño, favorece la sensación de control en las víctimas y propicia una
autovaloración más positiva. De hecho, se cuenta en la actualidad con un tipo
de relajación progresiva adaptado a niños de diferentes edades (cfr. Echeburúa y
Corral, 2009).
A veces la ansiedad se refiere al temor a acostarse (sobre todo cuando el
abuso tuvo lugar en la cama o en la habitación del menor), que supone soledad
y oscuridad. En estos caso se requiere una adaptación del tratamiento para esta
situación (véase tabla 2).

Tabla 2
Pautas para el tratamiento de los miedos asociados al irse a dormir
(Mas, 1995)

1. Crear un ambiente seguro para el niño: retirar detalles que generen ansiedad y
proporcionar objetos que le ayuden a ejercer un cierto control sobre el ambiente
(lámpara de noche accesible, un juguete favorito, etc.).
2. Instaurar un ritual tranquilizador a la hora de acostarse (tomar un baño caliente,
escuchar un cuento favorito, cantar una canción).
3. Proporcionar al menor una serie de conductas incompatibles con la ansiedad, con el
fin de que las ponga en marcha en el momento en que empieza a sentir desasosiego
(ejercicios de relajación, autoinstrucciones, leer un cuento, etc.).
4. Enseñar a los padres a reconocer conductas de miedo inadecuadas y a reforzar pautas
de actuación apropiadas en el niño para el control de la ansiedad.

f) Desconfianza en las relaciones afectivas e interpersonales


La víctima de una experiencia traumática pierde confianza en sí misma, pero
también en los demás. El menor puede llegar a considerar al resto de personas, en
unos casos, como potencialmente peligrosas y, en otros, como ajenas o insolidarias
con su dolor (Echeburúa, 2004). Por ello, la superación de la desconfianza de la
víctima hacia los demás requiere, en primer lugar, que el niño aprenda a discriminar
en quién puede confiar, sin llegar a establecer generalizaciones erróneas. La propia
relación terapéutica con un adulto no abusador constituye una oportunidad para el
modelado de una relación sana.
La reevaluación cognitiva desempeña un papel muy importante en este contexto.
Una vez más, se trata de normalizar los esquemas cognitivos que se producen tras
los abusos sexuales, lo que se debe llevar a cabo mediante técnicas diversas en
función de la edad, la capacidad y los recursos personales del menor. Además
de la discusión racional de estos pensamientos distorsionados, pueden utilizarse
técnicas de representación de papeles (role playing), fichas y materiales específicos
orientados a desarrollar sus habilidades sociales a fin de facilitar el éxito del menor
en sus contactos interpersonales.
Si la víctima es una adolescente e inicia una relación de pareja, puede mostrar
pensamientos disfuncionales, como ser utilizada, por su pareja, a nivel sexual o ser
engañada, algo que el terapeta debe identificar y eliminar.

g) Hostilidad, rabia y agresividad


Al igual que en el caso de sus familiares, el menor también puede desarrollar
reacciones de ira como resultado de la decepción, la frustración y la impotencia.
Estas emociones pueden dar lugar a una personalidad hostil y negativa y se pueden
manifestar hacia el exterior, con conductas agresivas y antisociales, o hacia el
interior, mediante comportamientos autodestructivos, tales como consumir drogas
o comer en exceso.

Tabla 3
Técnicas terapéuticas frecuentemente utilizadas en el control de la ira
(Echeburúa y Guerricaechevarría, 2000)

Técnicas terapéuticas Indicaciones básicas

Suspensión temporal 1. Identificar los indicios de ira.


2. Advertir a la otra persona implicada (padres, hermanos,
compañeros, etc.).
3. Alejarse física y psicológicamente de la situación.
4. Regresar una vez calmado.

Distracción cognitiva 1. No prestar atención a los indicios de ira.


2. Ocupar su mente con otra actividad. Por ejemplo:
- concentrarse en lo que ocurre a su alrededor.
- practicar un ejercicio físico o mental.
- realizar respiraciones lentas y profundas.

Autoinstrucciones 1. Enseñar a los niños a hablarse a sí mismos de otra manera.


Por ejemplo:
- “voy a estar tranquilo”
- “¿qué es lo que tengo que hacer?”
- “voy a distraerme cantando una canción”
- “lo estoy consiguiendo”
2. Ensayar y practicar las autoinstrucciones en situaciones
reales.
El terapeuta debe ayudar al menor a expresar su rabia con procedimientos
constructivos. El entrenamiento en el control de la ira consta de tres fases
secuenciales (Cantón y Cortés, 1997): a) la fase de preparación cognitiva, en la que
se informa al menor sobre la naturaleza y función de la ira y se le ayuda a entender
los factores que la originan y la mantienen; b) la fase de adquisición de habilidades,
en la que se le enseñan diferentes estrategias para hacer frente a la ira (véase tabla
3); y c) la fase de aplicación práctica, en la que se le expone al menor a estímulos
provocadores de ira, siguiendo una secuencia jerárquica, y se le insta a que utilice
las estrategias aprendidas.
Asimismo, un entrenamiento en asertividad y habilidades sociales permite al
menor desarrollar las estrategias necesarias para reducir el grado de conflictividad con
sus iguales y mejorar sus relaciones interpersonales (Flanagan, Allen y Henry, 2010).

h) Alteraciones en el área sexual


La sexualización traumática puede manifestarse en forma de inhibición
sexual, que podría llegar hasta una fobia o a la aversión al sexo, de dificultades
de identidad sexual y de hipersexualidad, que se refleja en diversas conductas
disfuncionales: sexualidad precoz, masturbación compulsiva, excesiva curiosidad
sexual, promiscuidad sexual e incluso aparición de comportamientos abusivos hacia
otros menores. En estos casos se ha aprendido a disociar el sexo del afecto y a
utilizarlo de una forma instrumental.
La intervención terapéutica requiere modificar actitudes negativas e ideas
distorsionadas sobre la sexualidad, así como abordar mitos y falsas creencias sobre
las enfermedades de transmisión sexual o la homosexualidad. Merece especial
mención este último punto, sobre todo en el caso de niños mayores o adolescentes
varones que han sido víctimas de abuso por parte de un adulto de su mismo sexo y
han experimentado algún tipo de placer en esos contactos. Lo ocurrido no denota
necesariamente una orientación homosexual ni supone un determinismo sobre su
orientación sexual futura. Asimismo, el terapeuta debe incluir, también en los casos
precisos, el entrenamiento en habilidades de comunicación con las personas del
sexo opuesto.
Si en chicas adolescentes con relaciones de pareja aparecen determinadas
disfunciones sexuales (falta de deseo sexual, anorgasmia o vaginismo) que no
remiten con la actuación terapéutica señalada anteriormente, será necesario
intervenir específicamente sobre ellas a través de técnicas concretas, tales como el
incremento de la propia conciencia sensorial, la focalización sensorial con la pareja
o el incremento de las fantasías eróticas (Carrasco, 2002).
Por último, cuando se trata de víctimas varones, el terapeuta debe llevar a cabo
una intervención psicoeducativa orientada a controlar el riesgo de que la víctima
se convierta, con el paso del tiempo, en un agresor sexual, mediante la discusión
racional de posibles distorsiones (minimizaciones o justificaciones de las conductas
de abuso), el fomento de la empatía y un entrenamiento en habilidades sociales.
Si esto ya hubiera tenido lugar y los comportamientos abusivos no hubieran
desaparecido, se debería desarrollar un programa de tratamiento específico
orientado hacia el control de la agresión sexual (Marshall y Serran, 2004).
Guía de actuación

En los casos en los que se considera adecuado tratar directamente a la víctima,


es conveniente intercalar ambas intervenciones (con el menor y con sus familiares).
La secuenciación de los tratamientos va a venir marcada inevitablemente por las
características y circunstancias propias de cada caso, así como por la toma de
decisiones derivadas de la revelación.
Una propuesta de guía de actuación a nivel clínico figura en la tabla 4. Se trata
de un programa terapéutico amplio y flexible. La amplitud del programa está en
función de la cantidad de aspectos psicopatológicos generados por la situación

Tabla 4
Guía de tratamiento propuesta

Intervención con los padres Intervención con la víctima


1ª sesión
- Evaluar la situación de abuso, las conse-
cuencias de la revelación y la reacción de
la familia
- Proporcionar pautas urgentes de actua-
ción
- Proponer un plan de intervención
2ª sesión
- Evaluar la afectación de los familiares y
sus consecuencias para la víctima
- Valorar la necesidad de tratamiento
directo a la víctima
3ª-4ª sesión 1ª sesión
- Asesoramiento psicoeducativo - Establecer una relación terapéutica positiva
- Plantear los objetivos generales de la
intervención
- Proporcionar pautas urgentes de actuación
5ª sesión 2ª-3ª sesión
- Evaluación psicológica - Fase educativa-preventiva
6ª-12ª sesión 4ª sesión
- Intervención terapéutica - Evaluación psicológica
5ª-6ª sesión
- Desahogo emocional
- Elaboración cognitivo-emocional del
abuso
7ª-14ª sesión
- Intervención sobre secuelas específicas
Sesiones conjuntas (terapia de pareja o de Sesiones conjuntas (terapia familiar)
familia)
de abuso, así como por las necesidades detectadas en las víctimas y sus familiares.
Esta guía debe ser flexible y adaptable a las dificultades y a los objetivos clínicos
marcados, de manera que se pueda aumentar o disminuir el número de sesiones
o bien intensificar o prescindir de ciertos aspectos. Lo que se propone, como un
formato estándar, es un programa de 12-20 semanas de duración, en el que en
las 3 primeras sesiones se trabaja exclusivamente con los familiares y, a partir de
ahí, en los casos precisos, se trata también a la víctima, sin dejar de hacerlo con los
familiares, lo que supone, en estos casos, la existencia de 2 sesiones semanales (una
para los familiares y otra para la víctima), según el esquema propuesto en la tabla.
Hay ocasiones en las que es preciso complementar este programa con sesiones de
terapia de pareja o de terapia familiar en función de las circunstancias del caso.
Del mismo modo, la edad del menor también va a condicionar la intervención,
tanto por el tipo de sintomatología susceptible de tratamiento como por las
estrategias y habilidades terapéuticas requeridas. Así, por ejemplo, las conductas
objetivo de la intervención terapéutica son diversas en las diferentes fases evolutivas:
las estrategias de negación y disociación en la etapa preescolar (3-6 años); los
sentimientos de culpa y vergüenza en la etapa escolar (6-12 años); y las alteraciones
de conducta en la adolescencia (consumo abusivo de alcohol y drogas, promiscuidad
sexual o aislamiento social) (12-18 años) (Echeburúa y Guerricaechevarría, 2000).
En cuanto a las estrategias terapéuticas, la metodología debe adaptarse al
nivel del desarrollo evolutivo del menor. Con niños más pequeños (o mayores
discapacitados mentales) resultan especialmente útiles los dibujos, los juegos, la
representación de papeles y los cuentos o materiales didácticos específicos. Con
menores de mayor edad y mayores recursos cognitivos puede recurrirse a estrategias
más verbales y elaboradas (discusión racional y reevaluación cognitiva, técnicas de
autoexposición, relajación, control de la ira, etcétera).

Conclusiones

El abuso sexual no es, en sí, un cuadro clínico ni supone necesariamente su


existencia (Ramírez y Fernández Parra, 2011). Cuando sí hay un trastorno,
las propuestas terapéuticas para menores víctimas de abuso sexual infantil son
muy variadas (terapia de procesamiento cognitivo, terapias dinámicas de juego,
psicodrama o la desensibilización y el reprocesamiento por medio de movimientos
oculares rápidos), pero solo el enfoque cognitivo-conductual ha mostrado resultados
terapéuticos eficaces, tanto con el menor como con la familia, para hacer frente a
los síntomas postraumáticos y a los problemas de conducta (Deblinger, Mannarino,
Cohen, Runyon y Steer, 2010; Harvey y Taylor, 2010; Hetzel-Riggin et al., 2007;
Silverman et al., 2008).
La intervención con víctimas de abuso sexual debe tener como objetivo
prioritario garantizar la seguridad del menor y evitar la ocurrencia de nuevos
sucesos, lo que implica actuar tanto sobre la víctima y sus familiares como
sobre el abusador, en un programa que puede oscilar entre 8 y 20 sesiones. De
este modo, la intervención con los menores se emplea, por regla general, en
conjunción con los esfuerzos para reformar al abusador y potenciar la capacidad
de la familia para apoyar al menor (Corcoran y Pillai, 2008).
El tratamiento psicológico en el abuso sexual infantil debe ser integrador con
respecto a las personas tratadas (el menor y los familiares) y las áreas abordadas
(las cogniciones, las emociones y las conductas alteradas). A su vez, el tratamiento
puede llevarse a cabo, a veces, de forma inmediata al suceso traumático, pero,
en otras circunstancias, se rompe el pacto de silencio y se solicita ayuda tiempo
después del abuso por diversos motivos (conciencia del alcance de lo ocurrido,
problemas de conducta, intento de protección de hermanos menores, etcétera).
Hay veces, incluso, en que la búsqueda de ayuda tiene lugar ya en la vida adulta,
cuando la víctima se percata de las dificultades emocionales existentes, por ejemplo
en el ámbito de la relación de pareja (Echeburúa, Corral, Zubizarreta y Sarasua,
1997; Taylor y Harvey, 2010).
Los ámbitos de intervención con las víctimas y sus familiares no se pueden
plantear como compartimentos estancos o universales ni en cuanto a su contenido
ni a su duración. No todos los casos requieren abordar todas las áreas ni estas hay
que secuenciarlas de la misma manera. Una intervención de estas características
ha de ser lo suficientemente flexible y adaptable a la idiosincrasia de cada víctima,
a las características y circunstancias de la situación, así como a las necesidades
específicas detectadas (por ejemplo, convivencia actual del agresor con el menor,
mayor o menor gravedad del abuso, protección más o menos eficaz por parte de la
madre, etcétera) (Vázquez Mezquita, 1995).
Hay veces en que la edad del menor o sus condiciones personales (una
discapacidad mental, por ejemplo) no permiten la introducción de los componentes
cognitivos del programa propuesto. En estos casos, además de la prevención de la
revictimización, algunas intervenciones sencillas en el cuidado corporal, así como la
realización de ejercicio físico y la implicación en actividades recreativas y sociales,
facilitan la recuperación del menor y, al mismo tiempo, mejoran la imagen de uno
mismo y estimulan la sensación de control.
Por último, un reto de futuro es contar con indicadores objetivos que permitan
llevar a cabo una toma de decisiones adecuada entre las distintas alternativas
posibles y no necesariamente excluyentes: el tratamiento de la víctima, la salida del
agresor del hogar, la separación del menor de los padres, el apoyo social a la familia
o la terapia del agresor. Otro reto importante es especificar el tipo de intervenciones
dirigidas a niños preescolares, muy poco estudiadas hasta la fecha (Harvey y Taylor,
2010; Silverman et al., 2008).
1. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DE MUJERES ADULTAS
VÍCTIMAS DE ABUSO SEXUAL EN LA INFANCIA:
RESULTADOS A LARGO PLAZO

El abuso sexual infantil (ASI) es un fenómeno frecuente que, sin embargo, se ha


mantenido tradicionalmente oculto. Según un reciente meta-análisis de Pereda, Guilera,
Forns y Gómez-Benito (2009), la tasa de prevalencia de algún tipo de abuso sexual en
menores en la población general de diversos países es de un 7.4% en el caso de los niños
y de un 19.2% en el de las niñas. Si bien el abuso sexual grave, con contacto físico, con
carácter repetido y con una interferencia claramente negativa en el desarrollo
emocional del menor, es bastante más reducido (Echeburúa y Guerricaechevarría,
2011), estas cifras dan idea de la gravedad de este hecho.
Los efectos de la victimización a largo plazo son, en general, muy negativos para el
funcionamiento psicológico de las víctimas, sobre todo cuando el agresor ha sido un
miembro de la misma familia y cuando se ha producido un abuso sexual con
penetración. Si bien estas consecuencias de largo alcance son variables de unos casos a
otros, hay una estrecha relación entre el ASI y la aparición de alteraciones emocionales
en la juventud y en la vida adulta. Así, las víctimas adultas de ASI pueden experimentar
un trastorno de estrés postraumático crónico, una sintomatología ansioso-depresiva,
un comportamiento sexual insatisfactorio, trastornos de personalidad (especialmente
el trastorno antisocial y el trastorno límite), alteraciones de la conducta alimentaria,
abuso de alcohol o drogas o una adaptación inadecuada a la vida cotidiana (Fergusson,
Boden y Horwood, 2008; Flitter, Elhai y Gold, 2003; Kendler, Bulik, Silberg, Hettema,
Myers y Prescott, 2000; McLean y Gallop, 2003; Pereda, Gallardo-Pujol y Jiménez
Padilla, 2011; Putnam, 2003). En otros casos pueden aparecer alteraciones
psicosomáticas en la vida adulta (por ejemplo, problemas respiratorios o
gastrointestinales, sobrepeso, dolores de cabeza persistentes, consultas frecuentes a los
Centros de Salud, etcétera) como resultado directo o indirecto de un abuso sexual
continuado en la infancia (James, 2008; Maniglio, 2009). En conjunto, las víctimas de
ASI pueden experimentar en la vida adulta una tasa de trastornos mentales 2.4 veces
mayor que las personas no expuestas al ASI (Fergusson et al., 2008).
El impacto psicológico del ASI va a depender de la frecuencia, de la duración, de la
gravedad del abuso y de la relación con el agresor, pero también de la fase del desarrollo
psicológico de la víctima en la que tuvo lugar el suceso (Briere y Elliott, 2003; Katz y
Watkins, 1998). A su vez, el papel de los factores amortiguadores -tales como las
relaciones familiares cohesionadas, la red de apoyo social o la autoestima positiva- en
la reducción del impacto psicológico parece sumamente importante, pero está aún por
esclarecer (Cortés, Cantón-Cortés y Cantón, 2011; Echeburúa, Corral y Amor, 2002;
Patró, Corbalán y Limiñana, 2008).
En general, hay una documentación abundante sobre la epidemiología del abuso sexual
en menores (Pereda et al., 2009), sobre las repercusiones psicológicas de este suceso
traumático en la estabilidad emocional de las víctimas (Cortés et al., 2011) e incluso
sobre la credibilidad del testimonio (Echeburúa y Subijana, 2008), pero, sin embargo,
todavía resulta insuficiente la bibliografía existente sobre los aspectos clínicos de la
intervención psicológica (Taylor y Harvey, 2010).
Ha habido algunos tratamientos que han mostrado ser útiles para hacer frente al
trastorno de estrés postraumático en víctimas adultas de abuso sexual en la infancia.
Entre ellos se han incluido la terapia de exposición, la reestructuración cognitiva, el
entrenamiento en inoculación de estrés y la terapia de procesamiento cognitivo. Así,
por ejemplo, Smucker, Dancu, Foa y Niederee (1995) han propuesto una "reescritura"
de imágenes, apoyada en la exposición en imaginación y la reestructuración cognitiva,
en donde se trata de sustituir las imágenes de victimización por imágenes de control en
un programa de nueve sesiones. La propuesta de Resnick y Newton (1992) se ha basado
en una combinación de la terapia de exposición con el entrenamiento en inoculación de
estrés y ha incluido, entre otras, técnicas tales como la respiración controlada, la
relajación muscular o las autoinstrucciones. A su vez, Jehu (1989) mostró que la
reestructuración cognitiva era útil para desmontar las distorsiones cognitivas de las
víctimas y para mejorar su estado de ánimo. Se trata, sin embargo, de estudios no
controlados.
Si bien se cuenta en general con terapias empíricamente validadas para el trastorno de
estrés postraumático (Foa, Keane y Friedman, 2003), el apoyo empírico a los
tratamientos psicológicos para el ASI es aún escaso (Taylor y Harvey, 2010). Los
estudios controlados en esta área, con muestras bien definidas, grupos de control
adecuados y un seguimiento a largo plazo, son casi inexistentes. Además, lo que las
víctimas adultas de abuso sexual infantil comparten es un suceso traumático común,
pero no un trastorno específico (Maniglio, 2009). De hecho, al ser los efectos del ASI a
largo plazo variados e inespecíficos, las propuestas terapéuticas han sido asimismo
muy diversas. Si bien la terapia psicológica para las víctimas adultas del ASI parece
beneficiosa para mejorar el malestar emocional, hasta la fecha ningún tratamiento ha
mostrado una clara superioridad ni tampoco ningún formato (individual o grupal) o
duración específicos (breve o prolongado) han probado ser superiores a otros (Martsolf
y Draucker, 2005; Taylor y Harvey, 2010).
El carácter poco concluyente de los resultados obtenidos hasta la fecha hace
aconsejable la presentación de nuevos estudios. Por ello, el objetivo de este artículo es
presentar los resultados sistemáticos obtenidos con un tratamiento cognitivo-
conductual aplicado a una muestra amplia de mujeres adultas víctimas de abuso sexual
en la infancia, con un seguimiento largo (1 año), y centrado en diversos objetivos
terapéuticos (trastorno de estrés postraumático, malestar emocional y evitación de
contactos sexuales deseados).

Método
Participantes
La muestra total de este estudio consta de 131 víctimas adultas que han sufrido abusos
sexuales en la infancia y que han acudido en busca de un tratamiento psicológico al
Centro de Asistencia Psicológica para Víctimas de Violencia de Género. En dicho centro
se desarrolla un programa de tratamiento específico para víctimas de agresiones
sexuales y la atención es gratuita para las pacientes.
Los criterios de selección han sido los siguientes: a) ser mujer mayor de 18 años y haber
sido víctima de abusos sexuales en la infancia; b) no sufrir actualmente un proceso de
victimización ni un trastorno mental grave; y c) acceder voluntariamente a la
participación en el estudio tras haber sido ampliamente informada, con la firma de una
hoja de consentimiento.
La muestra preseleccionada abarcó a las 150 mujeres que habían acudido al programa.
Sin embargo, 7 (el 4.7%) fueron excluidas por sufrir violencia por parte de la pareja y
12 (el 8%) por padecer un trastorno mental grave (trastorno bipolar y límite
fundamentalmente). La muestra seleccionada finalmente fue, por tanto, de 131
mujeres.
Respecto a las características demográficas, las víctimas eran mujeres jóvenes, con una
edad media de 27.8 años (DT=9.2; rango: 18-54), no tenían pareja en una mayoría de
los casos (n=80; el 61.1%), eran de nacionalidad extranjera (n=118; 90.1%) y
pertenecían a un nivel socioeconómico medio (n=67; 51.1%) o bajo (n=56; 42.7%).
Diseño
Es un estudio unicéntrico en el que se ha utilizado un diseño de grupo único de medidas
repetidas antes-después. La evaluación de todas las participantes se ha efectuado en el
pretratamiento, en el postratamiento y en los seguimientos de 1, 3, 6 y 12 meses.
En esta investigación no se ha recurrido a un grupo de control sin tratamiento o de lista
de espera porque en las víctimas adultas de abuso sexual en la infancia los síntomas
tienden a cronificarse y la probabilidad de una recuperación espontánea es escasa
(Kilpatrick y Cahoun, 1988; Echeburúa, Corral, Zubizarreta y Sarasua, 1995, 1997) y
porque se ha llevado a cabo en un Centro Público en donde se presta atención
psicológica de forma inmediata a las víctimas de agresiones sexuales.
Instrumentos
a) Variables sociodemográficas, circunstancias del proceso de victimización y apoyo
familiar y social
La Entrevista Semiestructurada para Víctimas de Agresiones Sexuales (Echeburúa et al.,
1995) es un instrumento que evalúa la historia de victimización sexual, la percepción
de amenaza a la vida y las consecuencias jurídico-penales. Asimismo permite identificar
la reacción del entorno familiar, los recursos de apoyo existentes, la victimización
secundaria y el sentimiento de culpa. Por último, se reflejan las características
sociodemográficas, los antecedentes psicopatológicos, la existencia de sucesos
estresantes en el último año y el estado de salud de las víctimas.
b) Variables psicopatológicas
La Escala de Gravedad de Síntomas del Trastorno de Estrés Pos-traumático (EGS)
(Echeburúa, Corral, Amor, Zubizarreta y Sarasua, 1997) es una escala heteroaplicada
que evalúa la gravedad e intensidad de los síntomas de este trastorno según los criterios
diagnósticos del DSM-IV-TR (APA, 2000) en víctimas de diferentes sucesos traumáticos.
Esta escala está estructurada en un formato de tipo Likert, de 0 a 3, según la frecuencia
e intensidad de los síntomas y consta de 17 ítems que corresponden a los criterios
diagnósticos (5 hacen referencia a los síntomas de reexperimentación; 7 a los de
evitación; y 5 a los de activación). El rango oscila de 0 a 51 en la escala global; de 0 a 15,
en la subescala de reexperimentación; de 0 a 21, en la de evitación; y de 0 a 15, en la de
activación.
Es una escala con una eficacia diagnóstica muy alta (95.45%) si se establece un punto
de corte global de 15 y unos puntos de corte parciales de 5 (con 2 puntos, al menos, en
un síntoma), 6 (con 2 puntos, al menos, en tres síntomas) y 4 (con dos puntos, al menos,
en dos síntomas) en la subescalas de reexperimentación, evitación y activación,
respectivamente. Las propiedades psicométricas son muy satisfactorias (Echeburúa et
al., 1997).
El Inventario de Ansiedad-Estado (STAI) (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1970) es un
autoinforme que consta de 20 ítems relacionados con la ansiedad-rasgo y de otros 20
relacionados con la ansiedad-estado. El rango de puntuaciones oscila de 0 a 60 en cada
escala. El punto de corte elegido para la población femenina en el STAI-Estado es de 31
(correspondiente al percentil 75). La fiabilidad test-retest es de .81 en la escala de
ansiedad-rasgo, bastante más alta, como es lógico, que en la de ansiedad-estado (r=.40).
La consistencia interna varía de .83 a .92. Por otra parte, la validez convergente con
otras medidas de ansiedad oscila entre .58 y .79.
El Inventario de Depresión de Beck (BDI) (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979 version de
Vázquez y Sanz, 1997) es un autoinforme de 21 ítems (rango: 0-63 puntos) que mide la
intensidad de los síntomas depresivos y da más importancia a los componentes
cognitivos de la depresión que a los conductuales y somáticos. El punto de corte más
utilizado para discriminar entre población sana y aquejada de sintomatología depresiva
es de 18 (Beck, Brown y Steer, 1996). El coeficiente de fiabilidad por el método de las
dos mitades es de .93. Desde la perspectiva de la validez convergente, la correlación con
la evaluación clínica de la depresión oscila entre .62 y .66.
La Escala de Valoración de la Depresión (HDRS) (Hamilton, 1960) es un instrumento
heteroaplicado que evalúa la sintomatología depresiva, especialmente en los
componentes somáticos y conductuales. Se suele utilizar como medida complementaria
al BDI. El punto de corte establecido es de 18 puntos. Las propiedades psicométricas
son satisfactorias -tiene una fiabilidad entre observadores de .90 y el coeficiente de
validez convergente es de .60- y, además, es muy sensible a los cambios terapéuticos.
El Cuestionario de Miedos Modificado (MFS-III) (Veronen y Kilpatrick, 1980), basado en
el Cuestionario de Miedosde Wolpe y Lang (1964), cuenta con una subescala específica
de 45 ítems de miedos referidos a la agresión sexual, que es la que se ha utilizado en
esta investigación y que está estructurada en un formato de tipo Likert (de 1 a 5) en
función del nivel de malestar que produce cada situación. El rango total de esta
subescala es de 45 a 225. La fiabilidad test-retest es de .60 a .74. La consistencia interna
oscila entre .81 y .94. Desde la perspectiva de la validez discriminante, este instrumento
discrimina adecuadamente entre las víctimas y las no víctimas durante, al menos, 3
años después de la agresión sexual. La versión de este cuestionario se puede encontrar
en Echeburúa et al., 1995.
La Escala de Autoestima (EAE) (Rosenberg, 1965) tiene por objetivo evaluar el grado de
satisfacción que tiene una persona consigo misma. Este autoinforme consta de 10 ítems
generales que puntúan de 1 a 4 en una escala de tipo Likert (rango: 10-40 puntos). El
punto de corte en la población adulta es de 29, con una puntuación tanto mayor cuanto
mayor es la autoestima. La fiabilidad test-retest es de .85 y el coeficiente alfa de
consistencia interna es de .92. La validez convergente y la validez discriminante son
asimismo satisfactorias

La Escala de Inadaptación (IG) (Echeburúa, Corral y Fernández-Montalvo, 2000) es un


autoinforme que consta de 6 ítems (rango: 0-30) y mide el grado en que la situación de
maltrato afecta a diferentes áreas de la vida cotidiana (trabajo, vida social, tiempo libre,
relación de pareja o posibilidad de tenerla y relación familiar), así como también a nivel
global. El punto de corte establecido es de 12 en la escala total y de 2 en cada uno de los
ítems, con una puntuación tanto mayor cuanto mayor es la inadaptación. En esta
investigación se ha utilizado el ítem que refleja el grado de inadaptación global a la vida
cotidiana (rango: 0-5 puntos). Las propiedades psicométricas de fiabilidad y validez
han resultado satisfactorias y están descritas en Echeburúa et al., 2000.
Modalidad terapéutica
La modalidad terapéutica aplicada en esta investigación ha sido un tratamiento
cognitivo-conductual en formato individual que consta de 12 sesiones de una hora de
duración con una periodicidad semanal y que tiene una duración aproximada de 3
meses.
Se trata de un programa que consta de 2 partes. La primera se centra en los aspectos
motivacionales; y la segunda está más referida a las consecuencias psicopatológicas
derivadas de los sucesos traumáticos vividos.
La intervención motivacional orientada a transmitir empatía y apoyo emocional a la
víctima comprende las dos primeras sesiones. La segunda parte está dedicada
específicamente al tratamiento de los síntomas psicopatológicos detectados, con tres
niveles de intervención de 2, 3 y 5 sesiones cada uno. Los componentes del programa
inicial, con la distribución de sesiones correspondiente y su articulación en el conjunto
del tratamiento, figuran descritos en otro lugar (Echeburúa et al., 1995) y están
resumidos en la Tabla 1.
Aunque el tratamiento psicológico tiene una estructura flexible, en función de la
intensidad de los síntomas psicológicos detectados, cabe destacar que, excepto el
último aspecto de la intervención del tercer nivel, se ha aplicado siempre en toda su
extensión.
Procedimiento
El programa de evaluación y tratamiento descrito, elaborado conjuntamente por los
cuatro firmantes del trabajo, se puso a prueba por primera vez en un estudio-piloto con
20 víctimas de agresiones sexuales aquejadas de un trastorno de estrés postraumático
crónico (Echeburúa et al., 1997).
Las víctimas participantes en esta investigación fueron evaluadas en 2 sesiones.
Asimismo se les explicó el contenido del programa y firmaron la hoja de consentimiento
informado. En la primera sesión se obtuvieron los datos relacionados con las
características biográficas y las circunstancias del proceso de victimización sexual y del
apoyo familiar. En la segunda se evaluaron los síntomas psicopatológicos. Las
siguientes evaluaciones se realizaron en el postratamiento y en los seguimientos de 1,
3, 6 y 12 meses.
La evaluación y el tratamiento se llevaron a cabo por un equipo de psicólogas clínicas
con formación en violencia de género y con, al menos, tres años de experiencia clínica
en terapia cognitivo-conductual. Además, se realizó una supervisión por las directoras
del programa, que cuentan con una dilatada experiencia en el tratamiento de las
víctimas de agresiones sexuales.
Análisis de datos
Los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS y se utilizó la versión 15.0
para Windows. Para describir las características de la muestra (las variables biográficas
e historia de victimización y las variables psicopatológicas) se ha llevado a cabo un
análisis de carácter descriptivo (medias, desviaciones típicas y porcentajes). Y para
analizar los resultados del tratamiento se utilizó un análisis de frecuencias y de
comparación de medias y se recurrió como prueba de contraste a un análisis de
varianza de un factor con medidas repetidas (valores de F y t).

Resultados
En este apartado se incluyen las características y las variables psicopatológicas de la
muestra, así como los resultados del tratamiento.
Características de la muestra
A continuación se describen las circunstancias del proceso de victimización y las
variables más significativas relacionadas con la víctima y con el apoyo familiar de las
personas seleccionadas en el estudio (n=131).
Respecto a la historia de victimización sexual, la inmensa mayoría sufrió abusos
repetidos (n=120; 91.6%) por parte de un familiar (n=108; 82.4%) durante, al menos,
más de un año, excepto en unos pocos casos en que hubo un solo episodio (n=11; 8.4%).
El intervalo de edad más frecuente en el que se produjo el último episodio oscila entre
los 9 y 13 años (n=61; 46.6%), siendo la media de edad de 12.7 años (rango: 5-20 años).
Por lo que al tipo de agresión se refiere, el abuso sexual con penetración se consumó en
casi la mitad de las víctimas (n=53; 40.5%). Sin embargo, la mayoría no sufrió lesiones
(n=122; 93.1%) ni tuvo percepción de amenaza a la vida (n=117; 89.3%).
En cuanto a las variables más significativas relacionadas con la víctima y con el apoyo
familiar, la mayoría no tenía otra historia de victimización (n=88; 67.2%) ni problemas
de consumo abusivo de alcohol u otras drogas (n=120; 91.6%), pero más de la mitad de
las víctimas estuvieron expuestas a sucesos estresantes en el último año (n=66; 50.4%).
Por otro lado, la mayor parte de ellas disponían de una red de apoyo social (n=82;
62.6%).
Las víctimas revelaron mayoritariamente los sucesos a la familia (n=109; 83.2%), pero
casi la mitad no se sintieron creídas (n=44; 40.4%) ni recibieron un apoyo adecuado
dentro del contexto familiar (n=74; 67.9%) ni tampoco denunciaron los abusos
sexuales (n=114; 87%).
Por tanto, no es de extrañar que el tiempo medio transcurrido desde la última agresión
hasta el momento de iniciar el proceso terapéutico haya sido de 15 años, aunque el
rango era amplio y oscilaba entre las 2 semanas y los 44 años.
Síntomas psicopatológicos
Las variables psicopatológicas medidas en la evaluación pretratamiento, que abarcó a
121 víctimas (10 no se incorporaron al tratamiento), son el trastorno de estrés
postraumático y el malestar emocional (sintomatología ansioso-depresiva,
inadaptación a la vida cotidiana y conductas de evitación sexual).
Las víctimas de abuso sexual en la infancia padecían un trastorno de estrés
postraumático en el 44.6% (n=54) de los casos evaluados y, desde una perspectiva
dimensional, presentaron un alto nivel de gravedad, con una puntuación global
(X=29.81; DT=7.00) claramente por encima del punto de corte establecido. A efectos de
comprobar la fiabilidad entre observadores del diagnóstico del TEPT con la EGS, se
calculó el coeficiente kappa, que fue más bien alto (.91).
En cuanto al malestar emocional, el nivel de ansiedad era muy alto (STAI-
E X=37.17; DT=11.20), con bastantes miedos asociados al abuso sexual
(MFS III X=110.43; DT=31.61) y con temores perturbadores relacionados con
estímulos asociados directamente a la experiencia de la agresión y a indicadores de
vulnerabilidad (tabla 2). Además, las víctimas que tenían pareja en el momento de la
evaluación psicopatológica (n=47; 38.8%) evitaban mantener relaciones sexuales en el
44.7% (n=21) de los casos.
Asimismo las víctimas mostraban una sintomatología depresiva moderada tanto en los
componente cognitivos (BDI X=21.86; DT=10.71) como conductuales y
psicofisiológicos (HDRS X=24.62; DT=12.14), con sentimientos de culpa por los abusos
sufridos en la mayoría de los casos (n=68; 56.2%), con baja autoestima
(EAE X=25.85; DT=5.96) y con dificultades globales de adaptación a la vida cotidiana
(IG X=3.5; DT=1.31).
Por último, el 66.9% (n=81) de las víctimas presentaron un grado de malestar
clínicamente significativo cuando se valoraba conjuntamente el nivel de ansiedad, de
depresión e inadaptación, atendiendo a los puntos de corte de los instrumentos
utilizados (>24 en el STAI-E; >18 en el BDI; y >3 en la IG).
Resultados del tratamiento
En relación con los rechazos y abandonos, hubo 10 pacientes (el 7.6%) que rechazaron
el tratamiento propuesto, después de habérselo explicado. De las víctimas que iniciaron
el programa de intervención (n=121), hubo 87 (el 71.9%) que lo completaron y 34 (el
28.1%) que lo abandonaron prematuramente.
Respecto al éxito con el tratamiento, en este estudio se ha utilizado un indicador
múltiple de éxito terapéutico: desaparición del TEPT (puntuación <15 en la EGS),
superación del malestar emocional clínicamente significativo (según los puntos de
corte de las siguientes medidas: puntuación <24 en el STAI-E, <18 en el BDI y <3 en la
IG) y normalización de la conducta sexual.
La tasa de éxitos en la evaluación postratamiento en relación con el TEPT es del 90.7%
(es decir, de las 43 víctimas que sufrían TEPT al comienzo de la terapia 39 lo
superaron). Si bien hay una pérdida de 11 sujetos (el 25.58% sobre el total de los casos
tratados con TEPT) en los diversos controles de seguimiento, la tasa de éxitos se
mantiene relativamente constante en los diferentes momentos de la evaluación y llega
hasta un 74.42% (n=32) en el último seguimiento de los 12 meses (Tabla 3).
A su vez, la tasa de éxitos en la evaluación postratamiento respecto al malestar
emocional es del 64.52% (es decir, de las 62 víctimas que sufrían malestar emocional
al comienzo de la terapia 40 lo superaron). Estos resultados se consolidan e incluso
aumentan ligeramente en los distintos controles de seguimiento (una tasa del 70.97%
a los 12 meses), a pesar de los 15 casos (el 24.19%) perdidos en los seguimientos (Tabla
4)

Por último, en cuanto a la normalización de la conducta sexual, la tasa de éxitos ha sido


alta, tanto en la evaluación postratamiento (n=14; 87.50%) como en los diversos
controles de seguimiento (n=12, 75%, a los 12 meses). El tamaño de la muestra en esta
variable ha sido reducido (n=16) porque muchas de las víctimas o no tenían pareja
(n=74; 61.1%) o no presentaban este problema en la evaluación pretratamiento (n=26;
55.3%) (Tabla 5).

Desde una perspectiva dimensional, en la tabla 6 se muestran las medias y las


desviaciones típicas de todas las medidas utilizadas en las diversas evaluaciones, así
como los valores de F y t en el Anova de medidas repetidas. En todas las variables
estudiadas se pone de manifiesto una gran mejoría entre las evaluaciones pre y
postratamiento, que se mantiene constante e incluso aumenta hasta el seguimiento de
los 12 meses.
Discusión y conclusiones
En esta investigación se ha estudiado a 131 víctimas adultas de abuso sexual en la
infancia que han buscado ayuda terapéutica más de 15 años después de haber sufrido
unos abusos sexuales graves y repetidos a manos de un familiar. Se trata, por tanto, de
una muestra amplia y representativa de mujeres jóvenes (en torno a 25-30 años) que
presentaban un malestar emocional crónico que desbordaba sus recursos psicológicos
de afrontamiento y que interfería negativamente en su vida cotidiana, tal y como se
muestra también en otros trabajos (por ejemplo, Cortés et al., 2011; Fergusson et al.,
2008). La búsqueda tardía de tratamiento se debe a la cronicidad de los síntomas, a los
problemas afectivos y sexuales en las relaciones de pareja o a los cambios adaptativos
frecuentes en personas en esta fase evolutiva de la vida (Echeburúa et al., 1997).
Por lo que se refiere a las características psicopatológicas de la muestra, las víctimas
presentaban cuadros clínicos diversos porque el abuso sexual es un suceso traumático,
no un diagnóstico clínico (Maniglio, 2009). Los trastornos más frecuentes en la muestra
estudiada eran el malestar emocional (un 66.9% del total), el trastorno de estrés
postraumático (un 44.6% del total) y las conductas de evitación sexual (un 44.7% del
total). Los cuadros clínicos podían ser razonablemente atribuidos a los efectos del
abuso sexual porque en dos de cada tres casos no presentaban otra vía de victimización
ni las víctimas eran consumidoras abusivas de alcohol o drogas. En las víctimas había
dos factores de agravamiento de los síntomas: casi la mitad de ellas sufrieron un abuso
sexual con penetración y también casi la mitad no se sintieron creídas por la familia
cuando revelaron la existencia de los abusos.
El programa de tratamiento expuesto se ha llevado a cabo en un centro especializado
en un medio comunitario, en donde las víctimas han acudido al programa por iniciativa
propia, por los Servicios Sociales o por derivación de los Centros de Salud Mental. La
intervención propuesta, de 12 sesiones, ha sido estructurada en diversos módulos
(aspectos motivacionales y de empatía, psicoeducación, reevaluación cognitiva y
habilidades de afrontamiento), se ha aplicado en un formato individual a una muestra
más bien grande (131 mujeres) y se ha llevado a cabo un seguimiento suficientemente
amplio (1 año, con controles periódicos). El tratamiento propuesto en esta
investigación, tanto en el enfoque teórico como en el formato y la duración propuestos,
es coherente con las recientes revisiones meta-analíticas de Peleikis y Dahl (2005) y de
Taylor y Harvey (2010).
A diferencia de otros estudios previos centrados exclusivamente en el trastorno de
estrés postraumático (Echeburúa et al., 1997; Foa y Rothbaum, 1998; Resnick y
Newton, 1992; Smucker et al., 1995), el objetivo de esta investigación ha sido la mejoría
terapéutica de las víctimas en un espectro de conductas más amplio (trastorno de estrés
postraumático, malestar emocional y conductas de evitación sexual), tal como se ha
manifestado también en otros estudios (Martsolf y Draucker, 2005; Pearson, 1994;
Peleikis y Dahl, 2005; y Taylor y Harvey, 2010).
Respecto al balance de la terapia, cabe señalar, en primer lugar, que ha habido una tasa
de rechazos (7.6%) y de abandonos (28.1%) del programa relativamente alta. Al
margen de ciertas variables coyunturales, como enfermedades o cambios de residencia,
una circunstancia explicativa de este hecho puede ser la dureza de una terapia que
obliga a la víctima a confrontar cogniciones y emociones negativas (vergüenza, culpa,
odio o repugnancia) que, además, están relacionadas con personas de su propia familia.
En las víctimas que han completado el tratamiento (71.9%) los resultados obtenidos
han sido muy positivos, si bien variables en los distintos objetivos terapéuticos. Es
decir, en el postratamiento ha habido una desaparición del trastorno de estrés
postraumático y de las conductas de evitación sexual en el 90.7% y el 81.2% de los
casos, respectivamente, pero la desaparición del malestar emocional ha sido algo más
reducida (64.5%), quizá porque esta última variable es más resistente al cambio. Un
aspecto destacable es que las tasas de éxito terapéutico se mantienen relativamente
constantes (e incluso aumentan en el caso del malestar emocional) hasta el seguimiento
de los 12 meses. Esta respuesta favorable al tratamiento ha aparecido también en las
revisiones de Peleikis y Dahl (2005) y de Taylor y Harvey (2010).
Los resultados encontrados en este estudio son muy positivos si se tiene en cuenta que
las víctimas presentaban un cuadro clínico severo y crónico ligado a un abuso sexual
sufrido hacía más de 15 años, que el programa de tratamiento ofertado fue breve (12
sesiones con una periodicidad semanal) y que el éxito terapéutico obtenido se mantuvo
en el seguimiento de 1 año. Este último dato es meritorio porque en la mayor parte de
los estudios realizados no se han controlado los efectos del tratamiento más allá de los
6 meses (Taylor y Harvey, 2010). Se trata, por tanto, de un estudio que ha mostrado la
existencia de un tratamiento efectivo, pero también eficiente porque se puede
implementar en la práctica habitual de los Centros de Atención a la Víctima sin
necesidad de grandes inversiones económicas o en recursos humanos (Echeburúa y
Corral, 2007; Echeburúa, Corral, Sarasua y Zubizarreta, 1996).
Algunas limitaciones de este estudio son que carece de un grupo de control (difícil de
obtener en este tipo de investigaciones) y que, al tratarse de un programa con muchos
componentes, resulta difícil establecer el peso específico de cada uno de ellos. Además
de depurar el contenido del tratamiento, resultaría de interés en el futuro conocer el
perfil de las víctimas que completan el tratamiento en relación con el de las que no lo
hacen o lo rechazan, así como poner a prueba distintos formatos de tratamiento
(individual/grupal) (Echeburúa, Sarasua, Zubizarreta y Corral, 2009; Sarasua,
Zubizarreta, Corral y Echeburúa, 2012). Una limitación adicional es que en este estudio,
a efectos de homogeneizar la muestra, se han excluido víctimas con trastornos mentales
graves (trastorno bipolar y límite, fundamentalmente) y que, por tanto, las conclusiones
acerca de la eficacia de la terapia no se pueden generalizar a este tipo de víctimas.
Parece de interés abordar este tema en estudios futuros. Por último, un reto prioritario
es diseñar estrategias motivacionales para el tratamiento, a efectos de reducir la tasa
de rechazos y abandonos, y adaptar el programa de tratamiento a las necesidades
específicas de cada víctima (Echeburúa, Fernández-Montalvo y Corral, 2008;
Echeburúa, Sarasua, Zubizarreta, Amor y Corral, 2010).
ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS
PERSONAS AFECTADAS POR
LA VIOLENCIA BASADA EN
GENERO
Descripción del Proceso de Atención Integral
Promocion de la Salud

El responsable de promoción de la salud del establecimiento, en coordinación con el médico jefe


y el equipo técnico de salud, será el facilitador de procesos, en los Programas de Familias y Viviendas
Saludables, Promoción de la Salud en Instituciones Educativas y Municipios y Comunidades
Saludables: para ello, deberá realizar acciones relacionadas a:

Acciones Intra e intersectoriales:

Se promoverá y/o fortalecerá la gestión intrasectorial, identificando aliados, con miras a coordinar
acciones conjuntas de promoción de una cultura de buen trato y prevención de la violencia en:

1. El nivel Regional:

a. Promoverá espacios para el diálogo e intercambio de información, avances y cuestiones


de interés interinstitucional con el fin de fortalecer alianzas estratégicas frente a la violencia
basada en género.

b. Recopilará, sistematizará y actualizará semestralmente la información sobre incidencia


y prevalencia de la VBG, incluyendo la información de los otros sectores.

c. Planificará y ejecutará campañas multisectoriales coordinadamente actividades y campañas


dirigidas a sensibilizar a la comunidad en torno a las consecuencias de la VBG y la promoción
de los diferentes servicios que brindan las instituciones que conforman el tejido social local
eXistente.

d. Fortalecerá las competencias técnicas del personal en accion,~s de promoción de la


salud.

e. Formalizará compromisos mediante la firma de convenios o acuerdos


interinstitucionales que expresen formalmente la voluntad institucional para el trabajo
cctl;unto.

f. Ct,ntribuirá con la creación de Observatorios Municipales para todo tipo de violencia.

g. Estdblecerán políticas específicas orientadas a la protección de las personas en


situación de vulnerabilidad frente a la VBG (niñas, nínos, adoles~r1tes, gestantes,
adultas y adultas mayores).

2. El nivel Local.

a. Promoverá el fortalecimiento del tejido social local para la promoción de estilos de


vida no violentos con la finalidad de disminuir la «permisividad sociah de la violencia
en la comunidad.

b. Promoverá y/o fortalecerá la articulación y la gestión multisectorial contra la Violencia


Basada en Género con énfasis en el nivel local, identificando las instituciones y
organizaciones públicas y privadas que operan en su comunidad y promoviendo la
participación de miembros voluntarios, conformándose alianzas con las instituciones
de los diversos sectores del Estado (Educación, Interior, Justicia¡ y Ministerio de la Mujer
y Desarrollo Social).
c. Elaborará un directorio que contenga los nombres de las instituciones, sus
representantes, funciones y servicios así como sus teléfonos y otros datos pertinentes
para la coordinación intrasectorial e interinstitucional.

d. Sensibilizará a las instituciones locales (instituciones educativas, Comisaría, Centros de


Emergencia Mujer, Defensorías de Niños Niñas y Adolescentes, Fiscalía, Módulo de
Atención Integral del Niño entre otras), para asumir compromisos en la promoción y
atención de las personas afectas por la VBG identificando responsabilidades,
compromisos y modalidades de trabajo conjunto.

3. Acciones en la Familia.

a. ~e,prindará
pautas de crianza respecto al fortalecimiento de una cultura de buen trato entre
sus miembros.

b. Se favorecerá la implementación del eje temático de cultura de paz y buen trato, salud
sexual y reproductiva y de habilidades para la vida a través del Programa de Familias
y Viviendas Saludables.

c. Se fomentará relaciones horizontales, basadas en la equidad, la tolerancia y valores


intrafamiliares como responsabilidad, solidaridad, equidad de género y respeto por
el otro, orientadas al ejercicio de sus derechos sexuales y reproductivos.

d. Se rescatará el rol de la familia como institución que fomenta el compromiso de sus


miembros en el ejercicio de sus derechos y responsabilidades y formación de valores.

e. Se favorecerá la eliminación de todas las formas de violencia doméstica y violencia


basada en género al interior de la familia.

4. Acciones en las Instituciones Educativas.

a. Se coordinará con las instituciones educativas de la comunidad, la implementación


de acciones del temático de cultura de paz y buen trato y de habilidades para la
vida y salud sexual y reproductiva.

b. Se coordinará con las instituciones educativas la generación de alianzas con otras


instituciones y dependencias para reforzar el sistema educativo conducente a la eliminación
de la VBG en los educandos.

c. Se desarrollarán capacidades técnicas en las y los trabajadores de salud para la


implementación del temático de cultura de paz y buen trato en las instituciones
educativas que desarrollan el programa de promoción de la salud en las instituciones
educativas.

5. Acciones en la Comunidad

a. Se sensibilizará a los líderes y tomadores de decisiones locales en la importancia de


fomentar la salud mental, el buen trato y la cultura de paz.

b. Se desarrollará acciones de información, educación y comunicación en promoción de


la salud mental, buen trato y cultura de paz a nivel comunitario.

c. Se abogará y dará asistencia técnica para la incorporación de acciones contra la VBG


en el plan de acción comunitario.
d. Se promoverá la conformación e integración de grupos juveniles, promotores
comunitarios y redes sociales para el diseño de propuestas para la eliminación de la
VBG en la comunidad.

e. Se fortalecerá la vigilancia ciudadana y comunitaria sobre la VBG en la comunidad.

f. Se fortalecerán las habilidades de los agentes comunitarios de salud, para su rol en


la detección y referencia de las personas víctimas de VBG de la comunidad.

g. Se sensibilizará sobre los derechos de las niñas y los ninos, las/los adolescentes, las/
los adultas/os y las/los adultas/os mayores al conjunto de la población.

h. Se involucrará a las autoridades locales en las actividades dirigidas a disminuir la VBG.

6. Acciones en los Centros laborales

a. Se sensibilizará en la promoción y fortalecimiento de una cultura de buen trato entre


los trabajadores.

b. Se identificará y eliminará las manifestaciones de violencia y hostigamiento sexual al


interior de los centros laborales.

c. Se fomentará la vinculación de los trabajadores y empleadores con los otros escenarios


de intervención de la promoción de la salud.

7. Acciones por Etapas de Vida:

La o el responsable de promoción de la salud deberá coordinar sobre el desarrollo de estas


acciones con las y los responsables de las diferentes etapas de vida, así como con las y los
responsables de las Estrategias Sanitarias Nacionales.

En la niña y niño de O a 9 años

a. Se promoverá las expresiones de cariño del padre y la madre durante la lactancia.

b. Se informará y educará a los padres y a las madres sobre pautas de crianza y expresión
de afectos en los niños y las niñas.

c. Se realizarán sesiones de estimulación temprana, incentivando la p~rticipación del


varon.

d. Se promoverá en los padres y las madres la adopción de criterios de disciplina por ambos

En las y los adolescentes (de 10 a 19 años)

a. Se promoverá la participación activa de las y los adolescentes en los aspectos relacionados


al ejercicio de sus derechos sexuales y reproductivos incluida la expresión de una sexualidad
saludable libre de coacción y violencia. Fomentando el retraso del inicio de las relaciones
sexuales.

b. Se brindará orientación y consejería sobre las manifestaciones de la violencia y las redes


de apoyo existentes.
c. Se fortalecerán las habilidades para la autoestima, pensamiento crítico, el manejo
de emociones, la comunicación asertiva, la empatía y la resolución de conflictos.

d. Se orientará a las y los adolescentes para la construcción de un proyecto de vida.

e. Se promoverá la toma de decisiones que conduzcan a la no aceptación de ningún


tipo de violencia.

En las y los Adultos (de 20 a 59 años):

a. Se promoverá la expresión de afectos y la convivencia armoniosa de la pareja.

b. Se promoverá la práctica de una sexualidad saludable libre de cualquier manifestación de


"violencia.

c. Se fo¡nentará en los padres y las madres el respeto a la intimidad de sus hijas e hijos,
así como la generación de valores familiares.

d. Se fomentará el interés por los asuntos públicos, la participación comunitaria y el


empoderamiento social, relacionados al tema de la VBG.

e. Se orientará en el control de las emociones, la comunicación asertiva, la empatía y


la solución pacífica y con equidad de los conflictos.

f. Se incluirá la presencia del varón en las sesiones educativas para adultos.

Acciones durante la gestación:

a. Se incentivará la participación de la pareja en el proceso reproductivo de la gestante.

b. Se fortalecerá el vínculo afectivo y la convivencia armoniosa entre la pareja.

c. Se promoverán acciones de estimulación pre-natal que fortalezcan el vínculo afectivo


padre-madre e hijo/hija.

d. Se promoverá la formación de redes sociales de apoyo a las madres gestantes

RECUPERACiÓN

Detección de las Personas Afectadas por la VBG.

Para la detección de las personas afectadas por la violencia basada en género, se realizará el siguiente
procedimiento:

Pautas para realizar la Detección de la VBG:

a. El personal de TRIAJE, será preparado y estará en alerta a la presencia de los signos de VBG,
en las personas que solicitan atención, y los orientará al consultorio en el cual pueda recibir
atención adecuada y oportuna.

b. Las historias clínicas incluirán las preguntas de detección como procedimiento de rutina de
todas las pacientes nuevas y continuadoras.

c. El personal de salud de los consultorios realizaran las siguientes acciones:


Asegurar una buena comunicación con la persona usuaria de los servicios de salud
y especialmente con las que pertenecen a comunidades étnico culturales que no
hablan el castellano.

Saludar respetuosamente y llamar a la persona usuaria por su nombre.

Identificarse indicando nombre, cargo y función dentro del establecimiento de salud.

Asegurar confidencialidad y privacidad.

Mostrar una actitud de respeto y escucha.

Realizar preguntas sobre el contexto familiar y sociodemográfíco.

Permitir a la persona que se exprese sin interrupciones, evitar actitudes críticas o

valorativas.

Preguntar el motivo de la consulta.

~Jo criticar, regañar, ni desautorizar a la persona.

No hacer gestos, burla o ni juicios de valor sobre lo que la persona usuaria expresa.

Mostrar empatía, preguntar cómo le afecta el problema o necesidad que la trae a

consulta utilizando un lenguaje fácil de entender.

Usar un lenguaje no verbal amable y no permitir que haya dominio de ninguna de

las partes.

Demostrar interés y compromiso de ayudarla a resolver el problema o necesidad.

En el caso que la persona usuaria no manifieste espontáneamente una situación de

violencia, llevar a cabo las preguntas del Cuestionario de Detección evitando la


brusquedad y tratando de ser progresivos en el abordaje del tema l6 Ver anexo 3.

Detección de signos y síntomas de la violencia basada en género:

Cuando se atiende a una persona en cualquiera de los servicios se deberá estar atento (al para
la detección de los siguientes signos y síntomas de la Violencia Basada en Género. 17

a. En relación la Violencia física:


..
Hematomas y contusiones.

Cicatrices, quemaduras, fracturas.

Lesiones notificadas como accidentales.

Retraso entre la ocurrencia de la lesión y la fecha de la consulta.

Marca de mordeduras de adulto.

Lesiones en la vulva¡ perineo¡ recto o infecciones urinarias.

Lesiones durante el embarazo sobre todo en mamas y abdomen.

• Laceraciones inexplicables en bocal mejilla¡ ojos.

Quejas crónicas sin causa física: cefalea, trastornos del sueño y trastornos gastro

intestina les.

• Dolores crónicos sin motivos claros.

Dolor pélvico crónico.

As1T1a.

• Disfunciones sexuales (anorgasmia¡ vaginismo¡ dispareunia).

• Uso frecuente del servicio de emergencia.

• Heridas abiertas por armas de fuego¡ objetos contundentes o armas punzo cortantes.

• Dolor al miccionar.

• Consulta reiterada por sospecha presencia de ITS.

b. En relación a la Violencia psicológica

• Extrema desconfianza en el personal del establecimiento de salud.

• Exagerada necesidad de ganar o sobresalir.

• Demandas excesivas de atención.

• Marcada agresividad o pasividad.

Marcada ansiedad y depresión.

• Uso de sedantes.

• Aislamiento, retraimiento.

• Perturbaciones del apetito y del sueño

Consumo de alcoholo drogas.

• Temor de llegar al hogar o temor a los padres.

• Intento de suicidio.

• Tristeza o a~gustia marcada.

• Llanto frecuente.

• Bajo rendimiento académico.

• Tartamudeo en niños.
Problemas de conducta (robo, fuga del hogar, rebeldía, mentiras).

• Cambios bruscos en la conducta escolar.

Ausentismo escolar.

Enuresis y encopresis.

c. Algunos signos del compañero violento:

Compañero con lesiones en las manos, brazos o cara.

El compañero se muestra agresivo, alarmado o se niega a dejarla sola.

El compañero no deja hablar a la mujer en consulta.

Se niega a que se le brinde atención.

Atención a la persona afectada

En los puestos de salud del primer nivel de atención, se designará él uno o más miembros del
personal como {(consejera o consejero» en situaciones de VBG a las personas usuarias.

• Según la complejidad del problema, el personal de los puestos de salud referirá los casos
a un Centro de Sal ud, de acuerdo a los criterios de referencia: 8 (capacidad resolutiva,
accesibilidad y oportunidad).

En los centros de salud y los hospitales, la responsabilidad del proceso de identificación,


atención, registro, referencia y seguimiento en materia de VBG recae en el personal de los
servicios de psicología, psiquiatría o sus simílares de salud mental o de ginecología, obstetricia
o similares de salud sexual y reproductiva y al personal capacitado en procesos de consejería
en VBG.

Los casos de VBG serán atendidos como emergencia, por las consecuencias físicas y
psicologicas en la persona. La atención de la VBG es responsabilidad de todo el personal de
salud y de preferencia del personal que atiende durante los fines de semana y en las guardias
diurnas y nocturnas, independientemente del perfil profesional. En caso de niños, niñas y
adolescentes, la responsabilidad recae sobre los servicios del programa MAMIS, cuando lo
hubiere, o en su defecto al hospital de referencia más cercano. lit

El responsable del establecimiento de salud debe velar por resguardar la salud mental del
personal involucrado en la atención de la VBG. Para ello promoverá la existencia de espacios
de escucha, grupos de ayuda y otros, entre el personal asignado a su cargo.

• El personal de salud encargado de los procesos de atención debe considerar los siguientes
aspectos esenciales:

a. Tendrá en cuenta sus propias emociones, creencias y actitudes sobre la VBG.

b. Debe mostrar honestidad, conocer los derechos y mostrar una actitud de respeto hacia
la persona usuaria.
c. Estar capacitado e informado para brindar orientación acerca de las redes de apoyo
y atención a la VBG en su comunidad.

d. Garantizar un espacio físico que provea de privacidad y comodidad para las personas
usuarias.

e. Debe tener a la mano y ser capacitado(a) en el manejo de los siguientes instrumentos:


Guía de AtenCión Integral a las personas afectadas por la VBG, Protocolo de atención
de la violencia sexual, Guías Nacionales de Atención de la Salud Sexual y Reproductiva,
Ficha de Tamizaje de la VBG, Historia Clínica, Ficha de Referencia y Contrarreferencia.

f. Tener un listado actualizado de recursos institucionales y locales de atención a la VBG.


considerando instituciones, direcciones, teléfonos, horarios, tipo de servicio que
.C
brindan, requisitos para la atención y nombres de las personas que atienden.

g. Contar con material educativo o informativo (folletos, cartillas, trípticos,

h. Realizar coordinaciones previas con los servicios intra-institucionales y de otros sectores


para establecer mecanismos de referencia y contra referencia.

i. Conocer horariOS de atención de los servicios de psicología, psiquiatría o sus similares


de salud mental, de los servicios de ginecología, obstetricia o similares de salud sexual
y reproductiva y del personal capacitado en procesos de consejería en VBG, que se
brinden en su propio establecimiento de salud y en los establecimientos cercanos.

Pautas del Proceso de Atención

a. Propicie un diálogo que permita hacer saber que las decisiones de la persona afectada serán
consideradas por el oersonal de salud y que se respetará su autonomía.

b. Dé mensajes positivos, como: «Nosotros(as) nos preocupamos por su bienestar», «Usted no


está sola (sólo), por eso buscamos apoyarla(o)>>, «La situación no es fácil y a veces toma tiempo
resolverla, pero nosotros(as) podemos ayudarla(o)>>.

c. Brinde apoyo emocional y fortalecerá su autoestima.

d. Evalúe el riesgo en el que se encuentra la persona y sus hijos e hijas si los tuviera. Identifique
la necesidad de apoyo legal o psicológico. Realice Consejería de acuerdo a anexo 4). Siga
los f1ujogramas de la guía de acuerdo al tipo de establecimiento.

e. Presente alternativas y un plan de emergencia para ella (él) y sus hijos e hijas:

Pregunte qué es lo quiere hacer.

Menciónele la necesidad de tener un lugar donde ir ella (él) y sus hijos o hijas.

Dígale que procure disponer de algún dinero o ropa para situaciones de emergencia.

Proporcione información sobre centros o instituciones de apoyo a las víctimas de


violencia.
Identifique a las personas que le puedan prestar ayuda, posibles salidas de la vivienda,
preparación de un maletín, retiro de armas, preparación de los hijos, dejar constancia
en la comisaría (si abandona el hogar), información y referencia de albergues o casas
refugio, evitar regresar mientras dure la crisis.

f. Deje que la persona usuaria tome sus propias decisiones. Infórmele sobre el proceso de
realización de una denuncia.

g. Si es el caso de persona afectada por violencia sexual, siga de acuerdo a Anexo 5.

h. Previa a la administración de exámenes y evaluaciones se deberá contar con el


consentimiento informado de la paciente, sobre la intervención a seguir.

i. Aliente a que regrese al servicio y establezca la ínterconsulta de ser necesaria.

j. Si es necesario refiera a la paciente a los servicios que el caso lo requiera.

k. Haga el seguimiento correspondiente del caso.

Valoración integral de la persona afectada por VBG

El personal de salud que asuma el caso de acuerdo a sus competencias deberá realizar una
valoración integral de la situación o derivarla a un servicio que reúna las condiciones para atender
el caso, encaminado a lograr un buen diagnóstico y evaluar el actual nivel de riesgo de la persona.
Para ello deberá garantizar la realización de un examen integral que considere los siguientes
aspectos:

1. Exámen Frsico.- Realizado por una médica o médico, registrando en la Historia Clínica los
signos correspondientes a los hematomas, cicatrices, laceraciones, quemaduras, fracturas,
luxaciones, hemorragias, rrs, lesiones a nivel genital, etc.

2. Anamnesis.- Se registrará los antecedentes médicos, personales, sociales y económicos de


la persona usuaria, la composición y dinámica familiar, educativa, laboral y todos los ámbitos
de interacción del individuo. También abarca la dinámica y evolución del maltrato, sus
características, las supuestas causas, el momento en que se dan, el tiempo, los testigos, las
actitudes del agresor y de la víctima y todo tipo de antecedentes al respecto.

3. Evaluación del riesgo. Implica evaluar si el comportamiento de la persona agresora


representa una amenaza para la seguridad y la vida de la persona usuaria. Debe realizarse
siempre, aún cuando la persona no aparente estar en peligro. Para ello se debe preguntar
sobre:

• Los medios que utiliza la persona agresora durante los hechos violentos, por ejemplo
si utiliza armas, sustancias, objetos.

• La presencia de armas o sustancias peligrosas en la vivienda.

• Amenazas de muerte.

• Consumo de alcohol y otras drogas, su frecuencia y comportamiento en estas


circunstancias.

• La historia de un ataque potencialmente mortal con arma de fuego, punzo cortantes,


sustancias venenosas, o sustancias cáusticas.
• Aumento en la frecuencia e intensidad de los episodios violentos.

Aumento en la gravedad de las lesiones producto del incidente de violencia.

Existencia de abuso sexual a algún miembro del grupo familiar.

Agresión durante el embarazo.

Historia de aborto.

Antecedentes de historia criminal.

fV1tecedentes psiquiátricos.

• Amenaza y agresión a los familiares, amigos y vecinos.

• Temor por su vida o integridad personal y sí hay amenazas al respecto.

Accidentes frecuentes con consultas a emergencia.

Ideas de fatalismo y desesperanza. Atentados contra su propia vida (pérdidas


frecuentes de seres significativos en su vida).

Alcoholismo.

Rechazo de otros miembros de la familia, amigos.

• Aislamiento.

• Antecedentes de suicidio o ideación suicida.

La respuesta positiva a uno o más de estos criterios significa la existencia de riesgo para la
integridad personal o la vida. Si el nivel de peligro para la vida es alto o si la persona usuaria teme
por su vida, se debe diseñar conjuntamente con ella un plan de seguridad y debe ponerse en
contacto con la fiscalía u otras instituciones que adopten medidas de protección.

5. Conclusión diagnóstica.- Terminada la valoración integral. el profesional de salud formulará


su diagnóstico utilizando los códigos referentes al síndrome del maltrato especificados en la décima
Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la salud (elE 10) en donde
se establecen las siguientes categorías:

T74 O Negligencia o abandono

T741 Riesgo de abuso físico y/o emocional y/o sexual

T7411 Abuso físico a esposa (o)

T7412 Abuso físico a niño o bebé

T742 Abuso sexual

T743 Abuso psicológico

T748 Otros síndromes de maltrato forma mixta

T7480 Riesgo de abuso físico y /0 emocional y/o sexual

T749 Síndrome del maltrato no especificado

Seguidamente el personal de salud especificará los principales problemas y riesgos, así como
cualquier otro diagnóstico presente o asociado.

Los hallazgos y la conclusión diagnóstica deberán ser registradas en la Historia Clínica de la persona
usuaria del servicio y en la Ficha de Tamizaje de la VBG.

• El profesional de salud determinará la gravedad de las lesiones y el grado de riesgo para


la vida e integridad física y psicosocial de las personas,

El profesional de salud deberá registrar en la Historia Clínica la naturaleza de la lesión, los


antecedentes, la fecha de ocurrencia, la ubicación de acuerdo al mapa del cuerpo, ete. Aquí
también se prestará atención a pruebas físicas de los hechos violentos y se actuará según
la sugerencia que diéramos en el ítem sobre pruebas físicas en los procesos de detección.

El profesional de salud brindará tratamiento físico y emocional según lo requiera el caso.

• Para el tratamiento físico se realizará la coordinación y la derivación al servicio cuya


complejidad pueda resolver el problema presentado.

Para el soporte emocional se brindarán procesos de orientación y consejería y tratamiento


psicológico, de acuerdo con las características básicas de la intervención psicológica.

REHABILITACiÓN

a. Para reestablecer la salud integral de las personas en situación de VBG, el personal de salud'
brindará tratamiento físico, soporte emocional y tratamiento psicológico según lo requiera
el caso.

b. Se debe tener en cuenta que hay que evitar prescribir medicamentos que alteren el estado
de ánimo de la persona usuaria (sobre todo cuando hay una alta valoración de riesgo) ya
que podría ponerse en peligro la capacidad de predicción y reacción ante un eventual ataque
de la persona agresora.

e. Los establecimientos de salud, utilizarán el Protocolo sobre violencia contra la mujer.


lIo

REFERENCIAl CONTRARREFERENCIA Y SEGUIMIENTO

a. Luego de haber atendido a la/el usuaria/o, el personal de salud realizará acciones de


seguimiento brindando citas para las consejerías en el establecimiento de salud, o si fuera
el caso, de tratamiento en el hospital.

b. La referencia generalmente se hace desde los Puestos, Centros de Salud y desde la


comunidad, a fin de realizar la evaluación integral, la atención correspondiente y la emisión
de certificado médico si el caso lo requiere o es solicitado expresamente.

e. El personal de salud utilízará para los registros de los casos de VBG, la Ficha de Tamizaje y
la Historia Clínica.

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d. En caso de inasistencias a sus citas se hará la visita domiciliaria, preguntándole si es posible
que reciba las visitas domiciliarias.

e. Al considerar la gravedad de las lesiones y la valoración del riesgo para la vida o la integridad
física, el personal de salud debe tener en cuenta la referencia a una instancia de mayor nivel
resolutivo, o a los Hospitales de Tercer Nivel, si el caso lo amerita. Para ello se tendrá en cuenta
los criterios de capacidad resolutiva, accesibilidad y oportunidad.

f. Si existieran problemas de salud mental, deberá brindarse la atención correspondiente en


los consultorios de salud mental de los centros de referencia u hospitales, utilizando los
procedimientos pertinentes.

g. Si hubieta necesidad de preservar la integridad de la persona usuaria deberá referirse a las


Defensorías, Fiscalías, delegaciones policiales o casas refugio que existan en el ámbito local.
Esta acción tendrá que ser voluntaria y deberá guardarse absoluta reserva,

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