Historia clínica

*Datos de filiación
Nombres y apellidos : Maria Eduarda Palomino Diaz
Edad : 50 años
Sexo: Femenino
Dni : 70748083
Fecha de nacimiento : 28/03/84
Procedencia : andres avelino caceres 660- Chincha Alta
Residencia actual : andres avelino caceres 660- Chincha Alta
Raza : mestiza
Religión : Católico
Grado de instrucción : universitaria
Ocupación : administración (modulo )
Estado civil : soltera
*anamnesis : directa
*Motivo de consulta : dificultad para respirar de noche ,
ansiedad ,hinchazón(tobillos y pies )
*Enfermedad actual
Tiempo de enfermedad : 3 semanas
Forma de inicio : brusco
Curso : progresivo
*Relato : Paciente refiere tener dificultad respiratoria hace
3 semanas presentadose mayormente en la noche
,agotamiento , sudoración y hinchazón (pies y tobillos)
*Antecedentes
Alimentación : dieta alta en grasa , consumo de
carbohidratos
Hospitalizaciones previas : niega
Antecedentes Familiares : Madre (70años) con
Hipertension desde hace 25 años )
Accidente Laboral : niega
Vacunas : completo
Alergias : ninguna
Transfusiones : ninguna
Radiografía : 3 años
Hábitos nocivos :
Alcohol : no
Tabaco : no
Drogas : no
Café : si (3 veces por semana )
*funciones biológicas
Orina : conservado
Deposiciones : conservado
Apetito : conservado
Sed : conservado
Sueño : interrumpido
Funciones vitales :
FC : 75 Lat/min
FR : 15 resp/min
SPO : 90%
PA : 150/90 mm/hg
Peso 70kg
Talla : 1.60 m
Imc :27.3
*Examen físico :
Ectoscopia : paciente femenino de 50 años de edad , de
constitución endomorfo ,nutrición adecuada , marcha
adecuada , lucido orientado en persona tiempo y espacio
Piel :
Temperatura : tibia
humedad : conservada
hallazgo anormales: edema
Corazón : ritmico , ruidos( 3 galope )
Pulmones : crepitantes y sibilantes