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Avances
Avances en la investigación dental
2018, vol. 29 (1) 9–14
The Evidence for Caries Management by Risk © Asociaciones internacionales y americanas para la
investigación dental 2018
journalnals.sagepub.com/home/adr
Abstracto
Un sistema para el manejo de caries por evaluación de riesgos (CAMBRA ®) ha sido desarrollado en California. El propósito de este artículo es resumir la ciencia detrás de la metodología, la
historia del desarrollo de CAMBRA y los resultados de la aplicación clínica. La herramienta CAMBRA de evaluación del riesgo de caries (CRA) desde los 6 años hasta la edad adulta se ha
utilizado en la Universidad de California, San Francisco (UCSF), durante 14 años, y se han realizado estudios de resultados con miles de pacientes. Tres evaluaciones de resultados, cada una
en diferentes cohortes de pacientes, demostraron una relación clara entre los niveles de riesgo CAMBRA-CRA de bajo, moderado, alto y extremo con cavitación o lesiones en la dentina (por
radiografía) durante el seguimiento. Esta herramienta de predicción de riesgos validada se ha actualizado con el tiempo y ahora se utiliza de forma rutinaria en la UCSF y en otros entornos en
todo el mundo como parte de la práctica clínica habitual. La herramienta CAMBRA-CRA para niños de 0 a 5 años ha demostrado una validez predictiva similar y se utiliza habitualmente. Se ha
demostrado que la adición de terapia química (antibacteriano más flúor) al plan de tratamiento restaurador tradicional, según el estado de riesgo de caries, reduce el incremento de caries en
aproximadamente un 20% a 38% en pacientes adultos con alto riesgo de caries. La terapia química utilizada para pacientes de alto riesgo es una combinación de terapia antibacteriana diaria
(enjuague bucal con gluconato de clorhexidina al 0,12% p / v) y pasta de dientes con fluoruro de alta concentración dos veces al día (5,000 ppm F), ambas para uso doméstico. Estas
evaluaciones de resultados proporcionan la evidencia para utilizar estas herramientas de CRA con confianza. La caries se puede manejar agregando terapia química, según el nivel de riesgo
de caries evaluado, junto con los procedimientos de restauración necesarios. Para pacientes de alto y extremo riesgo, es necesaria una combinación de terapia antibacteriana y fluorada. La
terapia con fluoruro debe complementarse con terapia antibacteriana para reducir el desafío bacteriano, modificar la biopelícula y proporcionar prevención en lugar de progresión continua de la
caries.
Palabras clave: caries dental, fluoruro, clorhexidina, indicadores de enfermedades, evaluación del riesgo de caries, placa dental
Mecanismo de caries y su aplicación a la Universidad de California San Francisco, San Francisco, CA, EE. UU.
5. Un nuevo análisis de los hallazgos del ensayo (Cheng et al. 2015) mostró que
Figura 1. Logaritmo medio (EE) de recuentos de estreptococos mutans en saliva (unidades formadoras de la reducción de caries fue mediada por la acción combinada de cambios en
colonias por mililitro) al inicio del estudio y en las visitas de seguimiento cada 6 meses en un ensayo clínico los niveles de bacterias salivales y la concentración de fluoruro, así como por
controlado aleatorizado que examinó el manejo de la caries mediante la evaluación de riesgos mediante la
factores adicionales no medidos.
terapia de intervención química (Featherstone et al.2012). Entre las visitas de muestreo 1 y 3, se completó
todo el trabajo de restauración. Las visitas 3 a 7 representan el período de 2 años entre “restauraciones
completas” y el examen final. La línea superior es el grupo de control (tratamiento dental y restaurador 6. Los resultados del estudio mostraron claramente la necesidad de una terapia
convencional). La línea inferior es el grupo de intervención que recibió enjuague de clorhexidina y pasta de antibacteriana así como una terapia con fluoruro para alterar el equilibrio en
dientes con flúor.
estos individuos de alto riesgo.
1. El ensayo demostró una reducción estadísticamente significativa del 24% en el 1. Tome el historial médico y dental.
incremento de caries de 2 años en pacientes con riesgo de caries inicialmente 2. Realizar un examen clínico.
alto que recibieron la intervención terapéutica combinada. 3. Detecte las lesiones de caries lo suficientemente temprano para revertir o prevenir la
progresión.
2. El estudio también mostró que la colocación de restauraciones no tuvo un efecto 4. Evalúe el riesgo de caries como bajo, alto, moderado o extremo
estadísticamente significativo sobre los niveles promedio de bacterias en toda la boca, utilizando datos de 1, 2 y 3 y un breve cuestionario.
ya sea inicialmente o durante un período de seguimiento de 2 años después de que se
completó el trabajo de restauración. En el grupo de control, aproximadamente el 70% 5. Elaborar un plan de tratamiento que incluya la terapia química adecuada
de los sujetos regresaron dentro de los 2 años con nuevas caries. al nivel de riesgo de caries.
6. Utilice una terapia química que incluya fluoruro y / o agentes
3. Un alto número de superficies deterioradas al inicio del estudio se relacionó antibacterianos según el nivel de riesgo.
fuertemente con una combinación de altos niveles de estreptococos mutans y 7. Utilice procedimientos de restauración mínimamente invasivos para conservar la
Mesa. Tabulación cruzada de indicadores de enfermedad, factores de riesgo de caries y factores de protección con cavitación o caries en dentina por radiografía al inicio del estudio para 2 estudios
(Doméjean-Orliaguet et al. 2006; Doméjean et al. 2011).
Razón de probabilidades
Indicadores de enfermedad
un Las razones de probabilidad son para la relación de cada artículo individual. Todos los elementos que se muestran aquí estaban relacionados de forma estadísticamente significativa. Las razones de probabilidades superiores
a 1.0 indican una relación positiva y las razones de probabilidades menores de 1.0 una relación negativa.
8. Recordar y revisar a intervalos adecuados al estado de riesgo de caries. Los estudios demostraron que en nuestras clínicas, aproximadamente el 5% de nuestros pacientes
9. Reevalúe el nivel de riesgo de caries en el momento del retiro y modifique el plan de Un ejemplo de un paciente en riesgo extremo sería el siguiente:
tratamiento según sea necesario.
Tras la introducción piloto de los procedimientos de evaluación del riesgo de caries en bocadillos frecuentes, flujo inadecuado de saliva por medición y signos de
nuestras clínicas a principios de 2003, tomamos la decisión de realizar evaluaciones del boca seca, más de 1 medicamento que tiene efectos secundarios
riesgo de caries en todos los pacientes nuevos de UCSF a partir de julio de 2003. A medida hiposalivatorios.
que pasaba el tiempo, los elementos de evaluación del riesgo de caries incluidos en el Factores protectores: Uso de pasta dental con flúor una vez al día.
formulario se emparejaron con el objetivo de retener solo los elementos de riesgo que fueran
los predictores más fuertes de los resultados de la caries y clínicamente relevantes para la En este caso, la evaluación serían 7 indicadores de enfermedad y factores
progresión y el tratamiento de la enfermedad (Doméjean-Orliaguet et al. 2006). Los estudios patológicos, incluida la hiposalivación y solo 1 factor protector, lo que conduciría a
de resultados relacionados específicamente con la validez predictiva del formulario de una evaluación definitiva del paciente de riesgo extremo.
evaluación del riesgo de caries se realizaron y publicaron en 2006 y 2011
(Doméjean-Orliaguet et al. 2006; Doméjean et al. 2011). Como resultado de estos estudios de La evaluación de resultados de 2011 (Doméjean et al. 2011) mostró claramente una
resultados, Los elementos utilizados en la evaluación del riesgo de caries para pacientes de 6 relación entre el nivel de riesgo evaluado y la aparición de nuevas caries en el seguimiento,
años hasta la edad adulta se agruparon en (1) indicadores de enfermedad (observaciones como se ilustra en la Figura 2 para 2.571 pacientes que regresaron. Aunque el 24% de los
clínicas), (2) factores de riesgo biológicos (expandidos a factores patológicos) y (3) factores pacientes clasificados como de bajo riesgo tenían caries durante el seguimiento, el 76% no. El
protectores. Estos se muestran en la tabla, junto con las razones de probabilidad que refinamiento de la herramienta, como la adición de una evaluación microbiológica precisa en
relacionan cada factor de riesgo con caries visibles o caries en la dentina por radiografía para el consultorio en el futuro, puede mejorar aún más el valor predictivo negativo de una
los estudios de 2006 y 2011. El número de registros de pacientes utilizados fue designación de bajo riesgo de caries. Cerca del 70% en alto riesgo tenía nuevas caries en el
seguimiento y el 88% en riesgo extremo tenía nuevas caries, lo que demuestra una muy
buena validez predictiva. Estos números fueron similares a los observados en una cohorte de
Figura 2. Porcentaje de pacientes adultos con cavitación evidente o caries en la dentina (por radiografía)
durante el seguimiento, estratificado por nivel de riesgo evaluado al inicio del estudio: n = 12,954 al inicio
y n = 2.571 en el examen de seguimiento.
Las intervenciones preventivas intensivas están dirigidas a pacientes de alto riesgo y riesgo
nuevas relacionadas con caries en los últimos 12 meses ”. Esto permite que el paciente Durante la primera década de la implementación de CAMBRA en UCSF,
cumplidor salga "de la caja de penalización" en el sentido de que un paciente bajo cuidado acumulamos datos significativos sobre la evaluación del riesgo de caries y el manejo de
continuo no es relegado a un estado de alto riesgo durante 3 años después de la colocación de la caries basados en la evaluación del riesgo. Se confirmó que la herramienta de
la restauración si el equilibrio de factores de riesgo y protección es favorable. El hecho de que el evaluación de riesgo de caries CAMBRA multicomponente de 6 años a adultos, descrita
nivel de riesgo de caries pueda reducirse con un cambio de comportamiento y una intervención anteriormente, estaba fuertemente asociada con las necesidades de tratamiento futuras
terapéutica puede ser motivador para los pacientes. La viabilidad de reducir el riesgo de caries (Chaffee et al. 2015a), y el primer ensayo clínico CAMBRA había arrojado resultados
se ilustró en un estudio de investigación basado en la práctica informado por Rechmann et al., prometedores (Featherstone et al. 2012). Se disponía de menos información sobre la
Como se informa en la presente publicación (Rechmann et al.2017), donde los autores eficacia del tratamiento de caries basado en el riesgo en la práctica. Recientemente
demostraron reducciones drásticas en el estado de riesgo de caries en 18 a 24 mes. realizamos una evaluación de resultados (Chaffee et al. 2015b) basada en los registros
de pacientes
Se desarrolló una segunda herramienta CAMBRA de evaluación del riesgo de caries 18.004 pacientes elegibles de 2007 a 2012 en nuestra clínica de enseñanza predoctoral. La
(RamosGomez et al. 2007) en paralelo con la versión de 6 años a adultos para su uso con niños evaluación del riesgo de caries se realizó al inicio del estudio como parte rutinaria de la
pequeños de 0 a 5 años. Este formulario se introdujo en las clínicas de enseñanza pediátrica de atención clínica utilizando la metodología CRA resumida anteriormente (Featherstone et al.
posgrado de la UCSF en 2009 y se llevó a cabo una evaluación de resultados (Chaffee et al. 2007). En su visita inicial, 11,900 pacientes adultos fueron evaluados como de alto riesgo por
2016) para evaluar la validez predictiva de esta herramienta adicional de CRA. Se identificaron estudiantes proveedores bajo la supervisión de dentistas de la facultad. De estos pacientes,
muy pocos niños de riesgo extremo, por lo que esta evaluación se limitó a los pacientes de 2.724 fueron examinados durante el seguimiento después de un promedio de 18 meses. Los
riesgo bajo, moderado y alto. Se encontraron resultados muy similares a los de los estudios en detalles completos de la metodología, las características de los pacientes, los análisis
adultos descritos anteriormente y se resumen en la Figura 3. Al igual que en el caso de los estadísticos, etc. se proporcionan en otra parte (Chaffee et al. 2015b).
pacientes mayores, aproximadamente el 70% de los pacientes evaluados como de alto riesgo
La terapia química recomendada para estos pacientes con alto riesgo de caries
consistió en (1) barniz de flúor en la visita inicial, (2) uso dos veces al día de pasta
dental con flúor recetada (5000 ppm F), (3) gluconato de clorhexidina al 0,12%
enjuague bucal (una vez al día durante 1 semana cada mes) y (4) chicles o mentas de
Resultados del manejo de la caries
xilitol al día. A todos los pacientes se les ofreció esta terapia, pero muchos optaron por
Según la filosofía CAMBRA, la odontología de mínima intervención se lleva a cabo no recibir ni utilizar los productos anticaries.
según sea necesario, y los tratamientos restauradores invasivos pueden retrasarse y
realizarse en etapas más avanzadas de la lesión de caries si se desarrollan con el Para evaluar la eficacia del régimen, se compararon los resultados de caries en 3
tiempo (Vidnes-Kopperud et al.2011; Doméjean et al.2015; Rechmann et al.2016). Un grupos de pacientes, a saber, (1) nunca recibieron los productos anticaries ( n = 1,501),
aspecto central de CAMBRA es que los niveles de evaluación del riesgo del paciente (2) tomó los productos una vez y nunca regresó para recargas ( n = 900), (3) tomó los
dictan una terapia no invasiva adecuada y adaptada al paciente: lo más productos anticaries y regresó al menos una vez por más ( n = 323). A pesar de que
Featherstone y Chaffee 13
Este fue un estudio retrospectivo y no un ensayo clínico aleatorizado controlado, (Doméjean-Orliaguet et al. 2006; Doméjean et al. 2011; Chaffee et al. 2015a). Estas
estos 3 grupos proporcionan evidencia de si el régimen funcionó o no para reducir el 3 evaluaciones de resultados, cada una en diferentes cohortes de miles de
incremento de caries. pacientes, demostraron una relación clara entre los niveles de riesgo CAMBRA-CRA
Los resultados de esta evaluación de resultados, informados como incremento ajustado de de bajo, moderado, alto y extremo con cavitación o lesiones en la dentina (por
dientes obturados cariados (DFT), después de 18 meses de seguimiento, fueron los siguientes: radiografía) durante el seguimiento. Esta herramienta de predicción de riesgos se ha
actualizado con el tiempo y ahora se utiliza de forma rutinaria en estas clínicas como
parte de la práctica clínica habitual. La herramienta CAMBRA-CRA para niños de 0 a
1. Nunca tomó los productos: incremento de DFT = 1,82. * 5 años (Ramos-Gomez et al.
2. Tomó los productos solo una vez: incremento de DFT = 1,78. *
3. Tomó los productos dos veces o más: Incremento de DFT = 2007) ha demostrado una validez predictiva similar (Chaffee et al. 2016) y se utiliza de
1,47. ** forma rutinaria en las clínicas de odontología pediátrica de posgrado de la UCSF. Estas
herramientas de CRA se pueden utilizar con confianza. No se deben realizar adiciones ni
Los grupos 1 y 2 * no fueron estadísticamente significativamente diferentes, pero el grupo 3 fue modificaciones a menos que exista evidencia que respalde dichos cambios.
estadísticamente significativo ** menos que los grupos 1 y 2 en aproximadamente un 20%. Este
incremento menor de DFT representa un cambio importante en el incremento de caries para una
clínica universitaria que atiende a una población con muchas caries altas, en su mayoría con poco
Reducción de caries
cumplimiento y en su mayoría con un nivel socioeconómico bajo.
Herramientas de evaluación del riesgo de caries cambiar el equilibrio de la caries (Featherstone 2000) para brindar prevención en lugar
de progresión de la caries.
El CAMBRA ( California ries METRO gestión segundo y R isk UN evaluación) El
procedimiento de CRA para el grupo de edad de 6 años hasta el adulto (Featherstone et al.
2007) se desarrolló durante un período de años y siguió las sugerencias de una
conferencia de consenso. Estos procedimientos de CRA se han utilizado en las clínicas de
Contribuciones de autor
enseñanza predoctorales en UCSF durante 14 años, y varios estudios de resultados han JDB Featherstone, contribuyó a la concepción, diseño, análisis de datos e
interpretación y redactó y revisó críticamente el
14 Avances en la investigación dental 29 (1)
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